UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA FACULDADE DE FISIOTERAPIA CLARISSA SOUZA MENDONÇA LAURIANE JUNQUEIRA RIBEIRO

Transcrição

1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA FACULDADE DE FISIOTERAPIA CLARISSA SOUZA MENDONÇA LAURIANE JUNQUEIRA RIBEIRO ANÁLISE DOS GASES EXPIRADOS E DO PADRÃO RESPIRATÓRIO DE PACIENTES COM DPOC REALIZANDO RESPIRAÇÃO FRENO-LABIAL. JUIZ DE FORA 2010

2 2 CLARISSA SOUZA MENDONÇA LAURIANE JUNQUEIRA RIBEIRO ANÁLISE DOS GASES EXPIRADOS E DO PADRÃO RESPIRATÓRIO DE PACIENTES COM DPOC REALIZANDO RESPIRAÇÃO FRENO-LABIAL. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora, área de concentração: Fisioterapia Respiratória, da Universidade Federal de Juiz de Fora como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Orientador: Prof. Ms. Leandro Ferracini Cabral. JUIZ DE FORA 2010

3 3 CLARISSA SOUZA MENDONÇA LAURIANE JUNQUEIRA RIBEIRO ANÁLISE DOS GASES EXPIRADOS E DO PADRÃO RESPIRATÓRIO DE PACIENTES COM DPOC REALIZANDO RESPIRAÇÃO FRENO-LABIAL. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora, na área de concentração em Fisioterapia Respiratória, como requisito à obtenção de título de Bacharel em Fisioterapia. Aprovado em: / / Professor Mestre Leandro Ferracini Cabral (Orientador) - UFJF Professora Doutor Mateus Camaroti Laterza - UFJF Professora Mestra Rosa Maria de Carvalho - UFJF

4 4 RESUMO Introdução: Atualmente, a respiração freno-labial (RFL) é utilizada em programas de reabilitação pulmonar parar melhorar o padrão respiratório e aliviar a dispnéia em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). No entanto, ainda não está bem definido se a melhora do padrão respiratório é capaz de reduzir o consumo de oxigênio nestes pacientes. Objetivo: Analisar o padrão respiratório e os gases expirados de pacientes com DPOC realizando a RFL. Métodos: Em estudo cruzado e randomizado, foram avaliados 17 pacientes com DPOC estável. Todos os pacientes realizaram RFL e respiração controle (RC) durante o exercício com carga constante de 60% da carga máxima de exercício obtida no teste incremental realizado em bicicleta ergométrica por 8 minutos. A avaliação do padrão respiratório e dos gases expirados foi realizada por meio do VO2000 no repouso e durante o exercício. Foi utilizado o teste t-pareado para comparar as diferenças entre RC e RFL com nível de significância de p<0,05. Resultados: Ao comparar a RC com a RFL no repouso, foi observada redução da freqüência respiratória (19,91±4,71 para 11,76±3,33; p<0,05) e aumento do volume corrente (721,07±178,83 para 1242,54±384,48; p<0,05). Não houve alteração significativa do consumo de oxigênio, porém ocorreu aumento na produção de dióxido de carbono (293,22±37,84 para 340,48±47,93; p<0,05). No exercício, foi observada redução da freqüência respiratória (26,58±6,85 para 20,24±5,89; p<0,05) e do volume minuto (28,57±5,61 para 24,90±4,86; p<0,05) e aumento do volume corrente (1127,83±292,13 para 1293,57±268,48; p<0,05). Não houve alteração significativa do consumo de oxigênio e na produção de dióxido de carbono. Conclusão: A RFL promoveu melhora do padrão respiratório no repouso e no exercício, porém esta melhora não refletiu na redução do consumo de oxigênio. Palavras chave: Respiração freno-labial. Exercício. Consumo de oxigênio.

5 5 ABSTRACT Introduction: Currently, the pursed-lips breathing (PLB) is used in pulmonary rehabilitation programs to improve the breathing pattern and relieve dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients. However, controversies still exist about its ability to reduce oxygen consumption in these patients. Objective: To analyze the respiratory pattern and expired gases in COPD patients performing PLB. Methods: In a randomized cross-over study, seventeen patients with stable COPD were enrolled. All patients performed PLB and normal breathing (NB) during constant-work-rate exercise at 60% of their maximum exercise workload in an electrically braked cycloergometer for eight minutes. Breathing pattern and oxygen consumption was assessed by VO2000 at rest and during exercise. Statistical analysis used paired t-test to compare differences among NB and PLB. The differences were considered significant when p < Results: At rest, PLB promote reduction in respiratory rate (19.91±4.71 to 11.76±3.33; p<0.05) and increase in tidal volume (721.07± to ±384.48; p<0.05). There was no significant change in oxygen consumption, but carbon dioxide production was increased (293.22±37.84 to ±47.93; p<0.05). In the exercise, PLB promote reduction in respiratory rate (26.58±6.85 to 20.24±5.89; p<0.05) and minute ventilation (28.57±5.61 to 24.90±4.86; p<0.05) and increase in tidal volume ( ± to ±268.48; p<0.05). There was no significant change in the oxygen consumption and carbon dioxide production. Conclusion: PLB improved breathing pattern at rest and during exercise, but this improvement was not reflected in the reduction of oxygen consumption. Key Words: Pursed-lip breathing. Exercise. Oxygen consumption.

6 6 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AQ-20 Airways Questionnaire-20 CI Capacidade Inspiratória CO 2 Dióxido de Carbono CPT Capacidade Pulmonar Total CRF Capacidade Residual Funcional CV Capacidade Vital CVF Capacidade Vital Forçada DAC Doença Arterial Coronariana DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica FC Freqüência Cardíaca FEF Fluxo expiratório forçado médio entre 25% e 75% FR Freqüência Respiratória GOLD Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica HD Hiperinsuflação Dinâmica MMII Membros Inferiores PA Pressão Arterial PaCO 2 Pressão Arterial de Dióxido de Carbono PaO 2 Pressão Arterial de Oxigênio Pemax Pressão Expiratória Máxima PFE Pico de Fluxo Expiratório Pimax Pressão Inspiratória Máxima RC Respiração Controle RFL Respiração Freno-Labial Rpm Rotações por Minuto SGRQ Saint George s Respiratory Questionnaire SaO 2 Saturação Arterial de Oxigênio SpO 2 Saturação Pulso de Oxigênio Ti/ Ttot Relação entre o Tempo Inspiratório e Tempo total do ciclo respiratório V CO 2 Produção de Dióxido de Carbono V CO 2 max Produção de Dióxido de Carbono Máxima V O 2 Consumo de Oxigênio V O 2 max Consumo de Oxigênio Máximo VC Volume Corrente

7 7 VE VE/V CO 2 VE/V O 2 VEF 1 VEF 1 /CVF VVM Wmax Volume Minuto Equivalente Ventilatório do Dióxido de Carbono Equivalente Ventilatório do Oxigênio Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo Relação entre o Volume expiratório Forçado no Primeiro Segundo e a Capacidade Vital Forçada Ventilação Voluntária Máxima Carga Máxima Tolerada

8 8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA O PAPEL DA HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR NA LIMITAÇÃO AO EXERCÍCIO EM PACIENTES COM DPOC RESPIRAÇÃO FRENO-LABIAL JUSTIFICATIVA DO ESTUDO OBJETIVOS GERAL ESPECÍFICOS PACIENTES E MÉTODOS DELINEAMENTO DO ESTUDO CRITÉRIOS DE INCLUSÃO CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO INSTRUMENTAÇÃO E PROTOCOLO EXPERIMENTAL Avaliação da Função Respiratória Espirometria Manovacuometria Avaliação da Qualidade de Vida Teste Incremental Treinamento da Respiração Freno-Labial (RFL) Teste de Endurance Análise Estatística RESULTADOS... 30

9 9 6 DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS... 41

10 10 1 INTRODUÇÃO 1.1 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma associação de bronquite crônica e enfisema pulmonar, sendo que a primeira caracteriza-se por síndrome clínica onde o indivíduo apresenta tosse crônica com expectoração mucosa ou mucopurulenta, com duração mínima de 3 meses, durante dois anos consecutivos, não resultante de outra causa aparente, nos quais predominam os fenômenos inflamatórios; enquanto a segunda, consubstancia-se no aumento anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhado por alterações destrutivas das paredes alveolares, sem a presença de fibrose (Tarantino et al., 2002). A DPOC é uma doença tratável, cujo componente pulmonar é caracterizado por obstrução ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível com broncodilatadores, possuindo inúmeros efeitos extra-pulmonares significativos que podem contribuir para a gravidade da mesma em cada paciente. O tabagismo constitui o principal fator de risco para o seu desenvolvimento, porém outros fatores como a poluição ocupacional, a poluição atmosférica e a deficiência de α 1 -antiprotease podem estar relacionados com o seu aparecimento. A obstrução ao fluxo aéreo gerada pela DPOC é usualmente progressiva e associada à resposta inflamatória anormal do pulmão induzida pela exposição a partículas ou gases nocivos. A inflamação pulmonar ocasiona hipertrofia das glândulas mucosas e das células caliciformes, gerando hipersecreção mucosa, assim contribuindo para a limitação ao fluxo aéreo. Associado ao quadro de inflamação pulmonar, ocorre o estresse oxidativo e o desequilíbrio entre proteases e antiproteases levando à destruição das paredes alveolares e perda da retração elástica, que contribuem para o colapso das vias respiratórias, limitação ao fluxo aéreo e hiperinsuflação pulmonar (Rabe et al., 2007). Como conseqüência da doença respiratória, o paciente começa a apresentar morbidades secundárias comprometendo outros sistemas do organismo. Neste sentido, ATS/ERS (1999), cita como exemplo, a disfunção muscular representada por diminuição da força muscular periférica, atrofia muscular nos membros inferiores, diminuição da concentração de enzimas oxidativas e redução do número de capilares por área muscular. Bernard et al. (1998) demonstraram correlação positiva entre a gravidade da obstrução pulmonar e a força muscular do quadríceps, sugerindo que o aumento da gravidade leva o

11 11 paciente a uma diminuição do nível de atividade com conseqüente redução da força muscular periférica e atrofia nos membros inferiores. Com o objetivo de sistematizar, padronizar e orientar o diagnóstico e o tratamento da DPOC, foi elaborado um programa conhecido pela sigla GOLD que corresponde a Global Initiative for Chronic Obstrutive Lung Disease (Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), organizado pelo Instituto do Coração, Pulmão e Sangue dos EUA (NHLBI) e pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Criado em 1997, reúne especialistas em DPOC do mundo inteiro, e desde então divulga uma série de documentos relacionados a essa afecção, procurando fornecer, sempre que possível, informações baseadas em evidências. Segundo Rabe et al. (2007), por meio da avaliação da espirometria após a broncodilatação do paciente, podemos realizar o estadiamento da DPOC da seguinte forma: Quadro I Estadiamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica ESTÁDIO DENOMINAÇÃO CARACTERÍSTICAS VEF 1 /CVF < 70% E I II III IV DPOC leve DPOC moderado DPOC grave DPOC muito grave VEF 1 80% do previsto VEF 1 /CVF < 70% E 50% VEF 1 < 80% do previsto VEF 1 /CVF < 70% E 30% VEF 1 < 50% do previsto VEF 1 /CVF < 70% VEF 1 < 30% do previsto Ou VEF 1 < 50% do previsto E insuficiência respiratória crônica VEF 1 = volume expiratório forçado no primeiro segundo, CVF = capacidade vital forçada, VEF 1 /CVF = relação entre o VEF 1 e a CVF (GOLD 2007). Menezes et al (2005) em seu estudo denominado PLATINO (Projeto Latino Americano de Investigação de Doenças Obstrutivas) avaliou a prevalência da DPOC em 5 países da América Latina, incluindo o Brasil. Tal estudo foi realizado no estado de São Paulo com a avaliação espirométrica de 963 indivíduos com 40 anos ou mais e concluiu que 24% da

12 12 população brasileira analisada era tabagista e 6% apresentava DPOC classificada entre os níveis II e IV de estadiamento pela GOLD. Do total de indivíduos diagnosticados pelo estudo entre os níveis II a IV, só 20,6 % possuíam o diagnóstico de DPOC, o que demonstrou que grande parte da população de pacientes com DPOC até então não estava devidamente diagnosticada. Atualmente a DPOC corresponde a quarta maior causa de morte no mundo. No Brasil, estima-se que 7 milhões de pessoas tenham DPOC e em 2008, o gasto anual gerado pelas internações por DPOC no Sistema Único de Saúde foi de aproximadamente 77 milhões de reais. É uma doença de grande impacto econômico em nosso país e no mundo. Em 2008, aproximadamente 129 mil pacientes acima de 40 anos com o diagnóstico de DPOC foram internados no Sistema Único de Saúde (SUS) (Ministério da Saúde. Informações em saúde: Morbidade. Disponível em: A mortalidade por DPOC no Brasil em 2005 alcançou 36 mil pacientes por ano, classificando-a como a 6ª maior causa de morte no país. 1.2 A Hiperinsuflação Pulmonar e a Limitação ao Exercício em Pacientes com DPOC A hiperinsuflação pulmonar é caracterizada como um aumento anormal da capacidade residual funcional (CRF) e está presente na DPOC devido aos efeitos do aumento da complacência pulmonar (resultante das alterações destrutivas do enfisema) e da limitação ao fluxo expiratório (O Donnell, 2006). A hiperinsuflação pulmonar promove a reconfiguração da parede torácica para acomodar os pulmões mais distendidos, mas o diafragma, apesar de encontrar-se mais encurtado, preserva parcialmente sua capacidade de gerar pressões durante a respiração basal (Gorman et al., 2002; Similowski et al., 1991; Cassart et al., 1997). Os mecanismos compensatórios, todavia, são rapidamente comprometidos quando a ventilação é aumentada agudamente, por exemplo, durante o exercício. Em indivíduos saudáveis, verifica-se que tanto a freqüência quanto a amplitude dos ciclos respiratórios normalmente se elevam para suprir o aumento da demanda metabólica durante o exercício. Todavia, a capacidade residual funcional (CRF) e a capacidade inspiratória (CI) são mantidas. Nos pacientes com DPOC, a constante de tempo (caracterizada pelo produto da complacência pela resistência) é substancialmente aumentada. Em muitos pacientes, o tempo disponível para a expiração no repouso é insuficiente para permitir que a CRF diminua ao seu volume de relaxamento, resultando em hiperinsuflação pulmonar. Esta

13 13 situação agrava-se quando o tempo expiratório diminui durante o exercício. Este fenômeno é descrito como air trapping ou hiperinsuflação dinâmica (HD), e se refere ao aumento temporal e variável da CRF acima da sua linha de base. Mudanças na CRF refletem-se em mudanças na CI (CRF= CPT CI), uma vez que a capacidade pulmonar total (CPT) permanece a mesma durante o exercício. Nesta situação, podemos observar a redução da CI. (O Donnell 2006). Devido à HD durante o exercício, o aumento do volume corrente (VC) ocorre de forma limitada nos pacientes com DPOC, alcançando um platô. Neste ponto, aumentos adicionais na ventilação só podem ser alcançados por incrementos na freqüência respiratória (FR), o que reduz ainda mais o tempo expiratório e aumenta a hiperinsuflação, formando-se um ciclo vicioso. A figura 1 representa um indivíduo saudável e um com DPOC durante o exercício. Pode-se observar que indivíduo saudável aumenta o seu VC sem alterar a sua linha de base. Já o portador de DPOC, em virtude de sua limitação ao fluxo aéreo, não consegue expirar todo ar e por isso, não atinge sua linha de base gerando a HD durante o exercício. Hiperinsuflação Dinâmica Saudável em Repouso Saudável no exercício DPOC no exercício Figura 1: Representação da hiperinsuflação dinâmica durante o exercício em paciente com DPOC. Além disso, a HD faz com que o paciente respire na parte superior da curva pressão-volume (figura 2), colocando os músculos inspiratórios em desvantagem mecânica, uma vez que eles passam a trabalhar próximo da CPT. Isto contribui para maior esforço inspiratório e aumento na intensidade da dispnéia.

14 14 DPOC SAUDÁVEL Figura 2: Comparação entre as curvas pressão-volume de um paciente portador de DPOC e um indivíduo saudável durante o exercício. A hiperinsuflação também resulta em alterações na ventilação pulmonar, nas trocas gasosas e na mecânica muscular respiratória. Segundo O Donnell e Laveneziana (2006), as conseqüências da HD são: (1) aumento da carga para os músculos inspiratórios, aumentando o trabalho respiratório e o consumo de oxigênio da ventilação; (2) redução da força diafragmática devido ao encurtamento das fibras musculares; (3) redução da capacidade de expansão do VC, levando à limitação mecânica da ventilação e (4) comprometimento da função cardíaca. A dispnéia gerada por determinada atividade faz com que os pacientes evitem a realização da mesma, favorecendo o descondicionamento físico e ocasionando um círculo vicioso, no qual, cada vez que o paciente deixa de realizar determinada atividade devido à dispnéia, fomentará o descondicionamento que levará ao aumento da dispnéia para atividades de menor intensidade (Sassi-Dambron et al., 1995). Em estágios avançados da DPOC, o paciente pode estar comprometido, inclusive, na sua capacidade de realizar as atividades de vida diária. Existem diversas estratégias com o objetivo de reduzir o grau de HD, resultando em melhora no grau de dispnéia e na tolerância ao exercício nos indivíduos portadores de DPOC. Dentre elas, podemos destacar a utilização de oxigenoterapia (O Donnell et al., 2001; Somfay et al., 2001), o condicionamento físico obtido através da participação nos programas de reabilitação pulmonar (Porszasz et al. 2005) e a utilização de broncodilatadores (O Donnell et al., 1999; Liesker et al., 2002; O Donnell et al., 2004; O Donnell et al., 2006). Outra estratégia com o potencial de reduzir a HD por prolongar o tempo expiratório é a utilização da respiração freno-labial (RFL), porém poucos estudos investigaram este efeito.

15 Respiração Freno-Labial A RFL consiste em uma inspiração nasal seguida de uma expiração oral lenta com os lábios semicerrados, evitando a exalação forçada e a presença de fluxo aéreo expiratório pelo nariz (ATS, 1999). Frequentemente, esta manobra é ensinada à pacientes com DPOC nos programas de reabilitação pulmonar para aumentar a eficiência da respiração e reduzir a dispnéia durante as atividades de vida diária. Os primeiros estudos a respeito dessa técnica surgiram da observação de pacientes enfisematosos que realizavam RFL instintivamente e apresentavam melhora da dispnéia. Embora tenha sido descrita e recomendada a partir da metade da década de 50, os primeiros estudos estabelecendo os benefícios e os efeitos fisiológicos da RFL só foram publicados na metade da década de 60 (Fregonezi et al., 2004). Entretanto, nos dias atuais, muitos efeitos da utilização RFL durante a realização de exercícios ainda permanecem inconclusivos. A eficiência da RFL em regular o padrão respiratório, diminuindo a FR e aumentando o VC, tem sido estudada por vários autores (Motley,1963; Thoman et al., 1966; Mueller et al., 1970; Tiep et al., 1986; Roa et al., 1991; Breslin, 1992). Esse padrão gerado pela RFL demonstra ser mais efetivo em relação à respiração espontânea nos pacientes com DPOC, pois possibilita através da diminuição da FR, o prolongamento do tempo expiratório. O tempo expiratório maior favorece o esvaziamento pulmonar. Alguns autores estudaram o padrão temporal de recrutamento dos músculos respiratórios durante a realização da RFL. Breslin (1992) e Spahija et al. (1993) encontraram redução significativa no índice tensão-tempo diafragmático e na relação do tempo inspiratório pelo tempo total do ciclo respiratório (Ti/Ttot). A redução do índice tensão-tempo significa uma redução do grau de fadiga do diafragma e a redução do Ti/Ttot sugere que os músculos inspiratórios possuem um período mais longo de repouso entre as contrações musculares. Estes resultados podem explicar a diminuição da sensação de dispnéia relatada por alguns pacientes quando realizam a RFL. As alterações no padrão respiratório também foram relatadas quando se utilizou determinada resistência expiratória para simular os efeitos da RFL nos pacientes com DPOC (Gothe e Cherniack, 1980; Thompson et al., 2000) ou em indivíduos saudáveis (Spahija e Grassino, 1996). Segundo Fregonezi et al. (2004), a RFL gera mudanças no padrão de recrutamento dos músculos respiratórios, aumentando o recrutamento da musculatura acessória da parede torácica e dos abdominais ao mesmo tempo em que diminui o recrutamento do diafragma. Essas alterações tornam a respiração dos pacientes com

16 16 DPOC mais eficiente e podem diminuir o consumo de oxigênio. Consequentemente, a possibilidade de o diafragma fadigar nas crises e durante o exercício físico diminui. Os efeitos da RFL no exercício foram estudados inicialmente por Mueller et al (1970), que relataram redução da FR e aumento do VC durante a realização de 6 minutos de exercício na esteira em uma intensidade suficiente para gerar dispnéia moderada, ou seja, mimetizando a sensação de dispnéia vigente durante a realização das atividades de vida diária. Garrod et al (2005) obteve resultados semelhantes em relação ao padrão respiratório analisando pacientes com DPOC que não realizavam RFL espontaneamente. Através do teste de marcha controlada (Shuttle Walk Test), concluíram existir redução significativa da FR. O mesmo não foi observado em relação à distância percorrida e ao grau de dispnéia que não demonstraram diferença significativa. Segundo Garrod et al., os indivíduos que apresentaram maior redução da FR após o exercício com RFL também tinham maior grau de dispnéia (avaliada pela escala de Borg modificada) antes da realização do teste. Para avaliar o grau de dispnéia, Breslin et al. (1996) utilizaram a escala de Borg em pacientes com DPOC, comparando a respiração espontânea com a RFL. Os resultados mostraram que a RFL não foi capaz de reduzir a dispnéia, sendo a mesma intensificada significativamente em alguns pacientes. Spahija et al. (2005) estudaram os efeitos da RFL e da RC em uma amostra de oito pacientes com DPOC durante oito minutos de exercício em bicicleta ergométrica com intensidade de 60% da carga máxima obtida no teste incremental. Foi observado que a RFL agravou o grau de dispnéia em quatro pacientes, manteve inalterado em dois e melhorou em dois em relação à RC. Fagger et al. (2008) e Garrod et al. (2005) avaliaram o grau de dispnéia em pacientes com DPOC através do teste de marcha controlada (Shuttle Walk Test) e concluíram não haver diferença significativa no grau de dispnéia utilizando a RFL ou a RC. De forma contrária, Nield et al. (2007) avaliaram os efeitos de um treinamento de 12 semanas com os indivíduos realizando a RFL, o qual foi realizado com visitas semanais ao laboratório para acompanhamento da utilização correta da técnica. Assim, após 12 semanas os indivíduos apresentaram redução significativa do grau de dispnéia (avaliada pela escala de Borg modificada) no final da realização do teste de caminhada de 6 minutos e melhora da função física avaliada pelo questionário Medical Outcomes Study Short Form -36 (SF-36). Em relação ao grau de dispnéia, os trabalhos apontaram que os efeitos da RFL durante o repouso e o exercício variam entre os pacientes avaliados. Estudos demonstraram haver melhora nas pressões parciais dos gases sangüíneos. Thoman et al. (1966) comparou os efeitos da RFL em relação à respiração controle (RC) no repouso e observou redução significativa na pressão arterial de CO 2. Mueller

17 17 et al. (1970) observaram aumento significativo na pressão arterial de oxigênio (PaO 2 ) e na saturação arterial de oxigênio (SaO 2 ) e redução significativa na pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO 2 ) estudando os indivíduos no repouso. Além disso, foi observado que os resultados foram os mesmos para todos os pacientes, independentemente da percepção ou não de benefícios com a RFL. Motley (1963), Tiep et al. (1986) e Breslin (1992) relataram aumento significativo na SpO 2 durante a RFL com os indivíduos em repouso. No entanto, Roa et al. (1991) encontraram um aumento mínimo na SpO 2, que não foi estatisticamente significativo. Faager et al. (2008) desenvolveram um estudo com 32 pacientes com DPOC moderada a grave que realizavam a RFL espontaneamente e submeteu-os ao teste de endurance (Endurace Shuttle Walking Test) com 85% da velocidade atingida no teste incremental (Incremental Shuttle Walking Test). Dos 32 pacientes avaliados, 25 caminharam por mais tempo quando usaram a RFL e a saturação de oxigênio após o exercício se elevou em média 1.2% com a RFL. Segundo os autores, mesmo um pequeno aumento na saturação de oxigênio pode ter relevância clínica nos quadros de DPOC. Poucos autores analisaram os gases expirados com o uso da RFL. Jones et al. (2003) estudaram o consumo de oxigênio (V O 2 ) e suas implicações clínicas em pacientes com DPOC realizando exercícios respiratórios no repouso: RFL, respiração diafragmática (RD), combinação entre RFL e RD. Os resultados apontaram para redução significativa do consumo de oxigênio em todas as modalidades avaliadas em relação à RC. Porém, estes resultados não estão de acordo com o trabalho de Mueller et al. (1970), que não encontraram variação do V O 2 com a RFL. Até o momento, poucos estudos avaliaram o consumo de oxigênio e a produção de CO 2 nos pacientes com DPOC realizando RFL e seus resultados permanecem controversos. Além disso, somente o estudo de Mueller et al (1970) avaliou os gases expirados de pacientes com DPOC realizando a RFL durante o exercício, não encontrando diferença em relação à RC. Entretanto, este trabalho não descreveu a carga utilizada durante o exercício e seus resultados ainda não foram confirmados por outros estudos.

18 18 2 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO Tendo em vista o impacto da DPOC na redução da qualidade de vida dos indivíduos e no aumento do custo para os sistemas de saúde de diversos países, o estudo de estratégias com o potencial de reduzir os sintomas e melhorar a tolerância ao exercício tornase cada vez mais importante. Embora a RFL seja uma técnica empregada frequentemente nos programas de reabilitação pulmonar, seus benefícios durante o exercício ainda são controversos na literatura. Diante disso, foi realizado um estudo piloto (segundo semestre de 2008 e primeiro semestre de 2009) com a avaliação de sete pacientes com DPOC na tentativa de elucidar algumas questões sobre a utilização da RFL durante o repouso e exercício. Neste estudo piloto, foi observada alteração do padrão respiratório dos indivíduos no repouso e durante o exercício quando comparamos a RC com RFL (diminuição da FR e aumento do VC com RFL), porém não houve diferença na análise dos gases expirados no repouso e durante o exercício quando comparamos a RC com RFL (consumo de oxigênio e produção de CO 2 ). No entanto, como os resultados dos estudos encontrados na literatura envolvendo a análise dos gases expirados são controversos e devido à pequena amostra avaliada no nosso estudo piloto, fez-se necessário a continuação da coleta dos dados buscando a obtenção de resultados mais consistentes para posterior publicação. O aumento da amostra com a continuação do estudo propiciará maior poder de detecção das diferenças nas variáveis analisadas.

19 19 3 OBJETIVOS 3.1 Geral Analisar os gases expirados e o padrão respiratório de pacientes com DPOC realizando RFL no repouso e durante o exercício físico. 3.2 Específicos a) Analisar as alterações do volume corrente e da freqüência respiratória comparando a respiração freno-labial com a respiração controle no repouso e no exercício de moderada intensidade; b) Caracterizar o efeito da respiração freno-labial no consumo de oxigênio e na produção de CO 2 ; c) Avaliar a sensação de dispnéia e o nível de oxigenação sanguínea durante o exercício com respiração controle e respiração freno-labial; d) Avaliar a correlação entre a carga máxima obtida no teste incremental (Wmax) e as demais variáveis analisadas.

20 20 4 PACIENTES E MÉTODOS Todos os pacientes foram esclarecidos e orientados a respeito de suas participações voluntárias e quanto aos procedimentos utilizados para a coleta dos dados e após concordarem, assinaram termo de consentimento livre esclarecido (Anexo A) elaborado conforme a resolução n.º 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora - CEP/UFJF pelo parecer n 387/2008 (Anexo B), sendo posteriormente encaminhada ao CEP/UFJF a solicitação de prorrogação do prazo para coleta dos dados, para ampliação do número de pacientes avaliados garantindo continuidade da pesquisa, através do adendo ao Parecer n.º 387/2008 (Anexo C). Esclarece-se ainda, que todas as imagens que ilustradas no presente trabalho foram autorizadas pelos pacientes por meio da assinatura do Termo de consentimento para filmagem fotografia e estudo de caso clínico (Anexo D).

21 Delineamento do Estudo Estudo experimental de intervenção em seres humanos do tipo transversal, unicego, cruzado e randomizado Critérios de Inclusão a) Pacientes com diagnóstico clínico de DPOC classificada como moderada a muito grave segundo a classificação de GOLD; b) Estar em tratamento regular no Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora (HU-UFJF); c) Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido Critérios de Exclusão a) Presença de infecção respiratória nas últimas 4 semanas precedentes ao estudo; b) Pacientes que desenvolverem dessaturação grave durante o teste incremental (SpO 2 <85%); c) Diagnóstico de doenças pulmonares ou extra-pulmonares que contribuam para dispnéia e limitação ao exercício, excetuando-se DPOC; d) História de doença arterial coronariana (DAC); e) Disfunções do sistema músculo-esquelético que impeçam a realização do exercício; f) Déficit cognitivo ou incapacidade para realizar os testes propostos no protocolo Instrumentação e Protocolo Experimental O protocolo experimental foi realizado em duas etapas, em dias diferentes, com intervalos de, no máximo, duas semanas entre cada etapa. Ambas foram realizadas no mesmo horário do dia, no período da tarde, e nas dependências do Hospital Universitário/CAS.

22 22 ETAPA I 1- Anamnese (Anexo E) 2- Avaliação da função respiratória; 3- Realização do teste incremental; 4- Treinamento da RFL. ETAPA II 1- Realização de dois testes de endurance (RC e RFL). 2- Avaliação da qualidade de vida (Anexos F e G) Avaliação da Função Respiratória A avaliação da função respiratória foi realizada de acordo com as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia - Pereira e colaboradores (2002) Espirometria Quinze minutos antes de iniciar o teste foram feitas quatro inalações de 100 mcg de Salbutamol, permanecendo o paciente em repouso, período em que foi orientado sobre os procedimentos a serem realizados. Durante o exame o paciente permaneceu na posição sentada com a cabeça mantida em posição neutra, utilizando um clipe nasal e o bocal encaixado sobre a língua, entre os dentes e os lábios cerrados, evitando-se vazamentos de ar durante as manobras. Foram realizadas as manobras para aferição da capacidade vital forçada (CVF) e da ventilação voluntária máxima (VVM). Na manobra de CVF, o paciente realizou alguns ciclos basais de respiração e foi incentivado a inspirar completamente, seguido por uma expiração forçada máxima com duração mínima de seis segundos, a menos que um platô evidente tenha sido observado na curva volume-tempo. O teste foi classificado como nível A de qualidade quando os dois maiores valores de volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF 1 ) e CVF diferiram menos de 0,15 L e a diferença entre o pico de fluxo expiratório (PFE) for menor do que 10% ou 0,5 L (o que for maior). O nível B foi classificado quando foram obtidas pelo menos duas

23 23 manobras aceitáveis, com os dois maiores valores da CVF e VEF 1 diferindo entre si não mais do que 0,15 a 0,20 L ou quando a diferença entre o PFE foi maior do que 15%. Considerando, que a VVM é o maior volume de ar que o indivíduo pode mobilizar em um minuto com esforço voluntário máximo, afirma-se que, em geral, esta manobra de VVM foi realizada por um período de 10 a 15 segundos. O volume neste período de tempo foi extrapolado para o valor de 1 minuto, e a unidade utilizada foi L/min. Durante a manobra, o indivíduo foi estimulado a respirar tão rápida e profundamente quanto possível. Os volumes da VVM deveriam ser maiores que o volume corrente, porém menores que a CV. O padrão simulou a respiração em uma corrida. O paciente foi estimulado pelo avaliador a manter um ritmo constante e regular. A VVM foi determinada a partir de, pelo menos, duas manobras aceitáveis. Aceitou-se o teste para VVM quando o traçado de volume-tempo indicou que o padrão ventilatório permaneceu regular em volume ou em freqüência respiratória e a linha de base no final da expiração no traçado volume-tempo se manteve razoavelmente constante. O valor da VVM foi no mínimo, igual ao VEF 1 do indivíduo multiplicado por 35, refletindo esforço adequado. O maior e o segundo maior valor deveriam diferir menos que 10%. Os testes foram realizados no espirômetro computadorizado SP7 Pulmowin2 (MRS/DATALINK, Montepellier, França) Manovacuometria Este teste avaliou a força muscular respiratória através da realização de manobra para a aferição da pressão inspiratória máxima (Pimax) e da pressão expiratória máxima (Pemax). O paciente foi avaliado em repouso, na posição sentada e com clipe nasal e bocal. Foram realizadas três medições para cada manobra, considerando um platô de dois segundos para seleção dos valores. Para mensuração da Pimax, o paciente realizou esforço inspiratório máximo partindo do volume residual. Já para mensuração da Pemax, o paciente realizou esforço expiratório máximo, partindo da capacidade pulmonar total. O valor selecionado foi o maior encontrado na análise de três medidas com variação menor que 10% entre elas. (Neder et al. 1999). Teste realizado em manovacuômetro eletrônico (EMG System do Brasil Ltda., São Paulo, Brasil) modelo EMG_ECG_1.

24 Avaliação da Qualidade de Vida Para a avaliação da qualidade de vida foram utilizados dois questionários padronizados, específicos para pacientes com DPOC e validados para a língua portuguesa (Souza et al., 2000; Camelier et al., 2005). Um questionário foi o Saint George s Respiratory Questionnaire (SGRQ, ANEXO F). Este instrumento é auto administrado e possui 76 itens abordando os aspectos relacionados a três domínios: sintomas, atividades (distúrbio das atividades físicas) e o impacto psicossocial infringido ao paciente pela doença respiratória. O escore pode ser calculado para cada domínio ou para todo o questionário, e seus valores variam de zero (sem redução da qualidade de vida) a 100% (redução máxima da qualidade de vida). O outro questionário utilizado foi o Airways Questionnaire 20 (AQ-20, ANEXO G). O AQ-20 é composto por 20 questões com respostas simples (sim, não e não se aplica) que avaliam o efeito da doença respiratória nas atividades de vida diária do paciente. O paciente respondeu os questionários de qualidade de vida (SGRQ e AQ-20) durante o intervalo de 60 minutos entre a realização do primeiro teste de endurance e o segundo. Os dois questionários foram aplicados pelo mesmo avaliador, de forma aleatória, em ambiente silencioso (figura 3). Figura 3 Representação do paciente respondendo os questionários de qualidade de vida.

25 Teste Incremental Os pacientes realizaram 2 inalações de 100 mcg de salbutamol 15 minutos antes do teste, segundo prescrição médica. Posteriormente, foi acoplada uma máscara facial de silicone com espaço morto de aproximadamente 95 ml. Esta máscara foi posicionada de forma a não apresentar vazamento e permaneceu acoplada ao paciente durante todo o teste. Conforme figuras 4 e 5. Figura 4 - Representação do paciente com o uso da máscara para a coleta dos gases expirados. Figura 5 Interface do programa Breeze Suíte.

26 26 O paciente permaneceu em repouso na bicicleta ergométrica (ERGO-FIT, modelo Ergo cicle 167, Pirmasens, Alemanha) durante 3 minutos para adaptação. Após este período, se iniciou o teste com a carga mínima (15 W) durante 3 minutos para aquecimento, com subseqüentes incrementos sistemáticos de carga de 5 ou 10 W a cada minuto, objetivando a duração total do teste entre 8 a 12 minutos. Durante todo o teste, o paciente manteve o ritmo constante de 60 rotações por minuto (rpm). A carga máxima tolerada (Wmax) foi a maior carga que o paciente conseguiu manter por um período igual a 1 minuto. Este teste foi limitado pela sintomatologia do paciente (dispnéia e esforço nos membros inferiores). Durante o teste, foram avaliadas as seguintes variáveis: 1- Os dados de consumo de oxigênio (V O 2 ), produção de CO 2 (V CO 2 ) foram obtidos no repouso e continuamente durante o exercício por meio do pneumotacógrafo de baixo fluxo e analisador de gases marca Medgraph VO2000 (Medical Graphics Corporation, St. Paul, MN, USA) e do programa BreezeSuite, versão 6.4 (Medgraphics Cardiorespiratory Diagnostics, St. Paul, MN, USA); 2- Pressão arterial (PA): monitorizada no repouso e a cada 2 minutos durante o exercício para fins de segurança do paciente; 3- Monitorização da freqüência cardíaca com uso do Polar (modelo S810i) e do ritmo cardíaco no repouso e durante o exercício pelo registro no monitor multiparamétrico Dixtal (Dixtal Biomédica Indústria e Comércio Ltda, Brasil) modelo DX2020; 4- Saturação de pulso de oxigênio (SpO 2 ): monitorizada no repouso e continuamente durante o exercício com oxímetro de pulso acoplado ao monitor multiparamétrico Dixtal (Dixtal Biomédica Indústria e Comércio Ltda, Brasil) modelo DX2020; 5- Escala de Borg modificada (ANEXO H) para avaliar a dispnéia e a esforço dos MMII: Monitorizada no repouso e a cada 2 minutos durante o exercício. O teste incremental objetivou o reconhecimento de pacientes que poderiam apresentar dessaturação grave durante o exercício e, também, determinar a Wmax a ser utilizada posteriormente para cálculo da carga do teste de endurance.

27 27 Figura 6 Representação do paciente realizando o teste incremental Treinamento da Respiração Freno-Labial (RFL) Para o treinamento da RFL, o avaliador explicava e demonstrava ao paciente que ele deveria puxar o ar pelo nariz e soltar pela boca com os lábios semi-cerrados, evitando a expiração forçada. Posteriormente, o avaliador pedia para o paciente reproduzir a respiração quantas vezes fossem necessárias até ter a certeza que o mesmo havia compreendido a forma correta de realização da referida respiração. Figura 7: Representa o paciente no treino da RFL, sob a supervisão do avaliador.

28 Teste de Endurance Os pacientes realizaram 2 inalações de 100 mcg de salbutamol 15 minutos antes do teste, segundo prescrição médica. Antes de iniciar o teste, foi acoplada uma máscara facial de silicone com espaço morto de aproximadamente 95 ml à face do paciente. Esta máscara foi posicionada de forma a não apresentar vazamento e permaneceu acoplada ao paciente durante todo o período de exercício. Ressalta-se que a máscara era transparente para que o avaliador pudesse observar a realização correta da RC ou RFL. Os dados eram então fornecidos aos examinadores pelo programa Breeze Suite da mesma forma que o exemplificado no teste incremental. O paciente permaneceu em repouso na bicicleta ergométrica (ERGO-FIT, modelo Ergo cicle 167, Pirmasens, Alemanha) durante 5 minutos para coleta dos dados basais. Após este período, se iniciou o teste com a carga mínima (15 W) durante 1 minuto para aquecimento, com aumento imediato da carga para 60% da Wmax obtida no teste incremental realizado na primeira etapa do protocolo. O ritmo permaneceu constante (60 rpm) durante todo o teste e os pacientes permaneceram em exercício na carga alvo por 8 minutos. Durante o teste, foram avaliadas as seguintes variáveis: 1- Os dados de consumo de oxigênio (V O 2 ), produção de CO 2 (V CO 2 ), volume corrente (VC), freqüência respiratória (FR), volume minuto (VE) e os equivalentes ventilatórios foram obtidos no repouso e continuamente durante o exercício por meio do pneumotacógrafo de baixo fluxo e do analisador de gases marca Medgraph VO2000 (Medical Graphics Corporation, St. Paul, MN, USA) e do programa BreezeSuite, versão 6.4 (Medgraphics Cardiorespiratory Diagnostics, St. Paul, MN, USA); 2- Pressão arterial (PA): monitorizada no repouso e a cada 2 minutos durante o exercício para fins de segurança do paciente; 3- Monitorização da freqüência cardíaca com uso do Polar (modelo S810i) e do ritmo cardíaco no repouso e durante o exercício pelo registro no monitor multiparamétrico Dixtal (Dixtal Biomédica Indústria e Comércio Ltda, Brasil) modelo DX2020; 4- Saturação de pulso de oxigênio (SpO 2 ): monitorizada no repouso e continuamente durante o exercício com oxímetro de pulso acoplado ao monitor multiparamétrico Dixtal (Dixtal Biomédica Indústria e Comércio Ltda, Brasil) modelo DX2020; 5- Escala de Borg modificada (ANEXO G) para avaliar a dispnéia e a esforço dos MMII: Monitorizada no repouso e a cada 2 minutos durante o exercício.

29 29 Neste estudo, todos os pacientes realizaram o teste de endurance com a RC e a RFL, de forma aleatória. A randomização foi realizada em blocos de 7 e 10 pacientes. A escolha da intervenção foi conhecida pelo examinador no momento da realização do teste, após a inclusão do paciente de acordo com os critérios de seleção (ocultamento da randomização). O segundo teste de endurance foi realizado após um intervalo de 60 minutos, tempo suficiente para recuperação dos pacientes (Somfay et al., 2001; O Donnell et al., 2001) Análise Estatística Os dados foram avaliados para normalidade com o teste de Kolmogorov-Smirnov. De acordo com o resultado do teste de normalidade, foi realizado o teste t pareado ou o teste de wilcoxon para comparação das variáveis com os indivíduos realizando RC e RFL. O coeficiente de correlação de Spearman foi utilizado para avaliar as correlações. O programa SigmaStat (versão 3.11, Systat Software, Inc., San José, CA, EUA) foi utilizado para análise estatística e as diferenças foram consideradas significativas quando p<0,05.

30 30 5 RESULTADOS Foram recrutados para o estudo 20 pacientes portadores de DPOC submetidos à tratamento regular no Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora (HU- UFJF). No entanto, apenas 17 desses terminaram todas as etapas de avaliação. Três pacientes não compareceram a segunda etapa de avaliação. A avaliação de 7 dos 17 pacientes foi realizada no período de novembro de 2008 a maio de 2009 em projeto piloto (Amaral e Maciel, 2009). Os demais pacientes tiveram suas avaliações realizadas no período de dezembro de 2009 a maio de Neste estudo, foram avaliados pacientes portadores de DPOC moderada a grave, de ambos os sexos, com VEF 1 médio de 56,08 % do predito. As características dos pacientes estão representadas na tabela 1. Tabela 1 Caracterização dos pacientes Idade (anos) 67,94±8,58 Pemax (%pred) 101,43±35,72 Sexo (% M/F) 88,24 / 11,76 VVM (%pred) 58,89±21,37 IMC (Kg/m 2 ) 25,98±4,08 Wmax (%pred) 53,37% ±20,05 VEF 1 (%pred) 56,08±15,76 SGRQ (%) 48,84±14,87 Sintomas CVF (%pred) 83,61±24,51 SGRQ (%) 58,58±15,86 Atividades VEF 1 /CVF (%) 54,36±13,08 SGRQ (%) 39,79±17,50 Impacto PFE (%pred) 53,03±17,16 SGRQ (%) 47,01±12,21 Total Pimax (%pred) 80,22±43,94 AQ 20 52,35±24,44 Dados representados em média ± desvio padrão. %pred porcentagem do valor predito, VEF 1 - volume expiratório forçado no primeiro segundo, CVF capacidade vital forçada, VEF 1 /CVF - relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada, PFE pico de fluxo expiratório. Estes dados estão representados de acordo com os valores de referência de Knudson. Pimax - pressão inspiratória máxima (valor em módulo), Pemax - pressão expiratória máxima, VVM - ventilação voluntária máxima, Wmax carga máxima tolerada, SGRQ pontuação do Saint George s Respiratory Questionnaire, AQ-20 pontuação do Airways Questionnaire. Em relação à manovacuometria, 9 pacientes (52,9% da amostra) apresentaram valores de Pimax menores que 75% do predito e 5 pacientes (29,4% da amostra) apresentaram valores de Pemax menores que 75% do predito. Em relação à VVM, 14 pacientes (82,3% da amostra) apresentaram valores menores que 75% do predito.

31 31 O valor médio da carga máxima atingida durante o teste incremental foi de 53,37% do predito, porém 9 pacientes (52,9% da amostra) apresentaram valores de Wmax inferiores a 50% do predito. Em relação à avaliação da qualidade de vida, 8 pacientes (47% da amostra) apresentaram a pontuação do SGRQ maior ou igual a 50% e 9 pacientes (52,9% da amostra) apresentaram a pontuação do AQ-20 maior ou igual a 50%. É importante salientar que quanto maior a pontuação do questionário, pior é a qualidade de vida dos pacientes. Neste estudo, foi observado, no repouso, aumento significativo do VC, V CO 2 e diminuição significativa da FR e do VE/V CO 2 comparando a RFL com a RC (tabela 2 e figura 8). Não houve alteração no V O 2 e no VE dos pacientes. No exercício (teste de endurance com 60% da Wmax do teste incremental), houve aumento significativo do VC e redução significativa da FR, do VE e dos equivalentes ventilatórios VE/V O 2, VE/V CO 2 comparando a RFL com a RC. No entanto, não houve alterações significativas no V O 2 e V CO 2. ( Tabela 2 e Figura 9). Tabela 2 - Padrão Respiratório e Gases Expirados com RC e RFL Repouso Exercício RC RFL RC RFL V O 2 (ml/min) 311,60 ±47,34 325,67±46,69 911,26±226,10 870,39±188,18 V CO 2 (ml/min) 293,22±37,84 340,48±47,93* 862,72±203,59 804,50±188,24 FR (ipm) 19,91±4,71 11,76±3,33* 26,58±6,85 20,24±5,89* VC (ml) 721,07±178, ,54±384,48* 1127,83±292, ,57±268,48* VE (L/min) 13,60±2,42 13,42±2,13 28,57±5,61 24,90±4,86* VE/VO 2 44,41±9,53 41,82±7,03 31,88±4,40 28,81±3,19* VE/VCO 2 46,71±7,63 39,88±6,01* 33,62±4,40 31,41±4,09* Valores representados em média ± desvio padrão. V O 2 (ml/min) consumo de oxigênio, V CO 2 (ml/min) produção de dióxido de carbono, FR (ipm) freqüência respiratória, VC (ml) volume corrente, VE (ml) volume minuto, VE/V O 2 equivalente ventilatório do oxigênio, VE/V CO 2 equivalente ventilatório do dióxido de carbono. * diferença estatisticamente significativa entre RC e RFL (p<0,05).

32 32 V O2 e V CO2 (ml/min) Análise dos Gases Expirados Repouso * RC RFL V O 2 V CO 2 Figura 8- Consumo de oxigênio (V O 2 ) e produção de dióxido de carbono (V CO 2 ) durante o repouso com RC e RFL. As barras representam as médias dos dezessete voluntários acrescidas do desvio padrão. * diferença estatisticamente significativa (p<0,05). V O2 E V CO2 (ml/min) Análise dos Gases Expirados Exercício RC RFL V O 2 V CO 2 Figura 9 - Consumo de oxigênio (V O 2 ) e produção de dióxido de carbono (V CO 2 ) durante o exercício com RC e RFL. As barras representam as médias dos dezessete voluntários acrescidas do desvio padrão. Houve aumento estatisticamente significativo da FC comparando a RFL com RC no repouso, porém não há diferença desta variável no exercício. Não houve diferença significativa na SpO 2, no grau de dispnéia e no grau de esforço de membros inferiores (escala de Borg) no repouso e no exercício quando comparamos a RFL com a RC (Tabela 3).

33 33 Tabela 3 Análise da FC, SpO 2, Borg dispnéia e Borg esforço com RC e RFL Repouso Exercício RC RFL RC RFL FC (bpm) 83,41±14,08 87,12±15,62* 107,59±16,09 107,88±16,16 SpO 2 (%) 94,71±2,26 95,0±2,94 91,88±3,76 91,29±3,65 Borg dispnéia 0,29±0,53 0,59±0,99 3,97±2,86 3,91±2,98 Borg Esforço 0,53±1,04 0,35±0,58 3,71±2,87 4,29±3,75 Valores representados em média ± desvio padrão. FC (bpm) freqüência cardíaca (batimentos por minuto), SpO 2 Saturação de pulso de oxigênio (porcentagem), Borg dispnéia pontuação da escala de Borg para o grau de dispnéia, Borg Esforço pontuação da escala de Borg para o grau de esforço dos membros inferiores. * diferença estatisticamente significativa entre RC e RFL (p<0,05). Na tabela 4 está representado o grau de correlação das diversas variáveis analisadas com a carga máxima obtida no teste incremental dos pacientes com DPOC. Podemos observar que as variáveis espirométricas VEF 1 e PFE se correlacionaram de forma significativa com a Wmax. Tabela 4 Correlação entre Wmax e as variáveis analisadas Variáveis R Valor de p V O 2 máx 0,432 0,081 V CO 2 máx 0,471 0,055 CVF (%pred) 0,470 0,055 VEF 1 (%pred) 0,509 0,036 VEF 1 /CVF (%) 0,272 0,284 FEF25-75 (%pred) 0,381 0,126 PFE (%pred) 0,568 0,017 SGRQ síntomas 0,047 0,854 SGRQ atividades -0,216 0,398 SGRQ impacto -0,072 0,780 AQ 20-0,067 0,795 VVM (%pred) 0,363 0,148 Pimax (%pred) -0,165 0,533 Pemax (%pred) -0,424 0,099 Wmax carga máxima tolerada no teste incremental, r coeficiente de correlação de Spearman, p valor estatístico, %pred porcentagem do predito, V O 2 máx consumo máximo de oxigênio, V CO 2 máx produção máxima de dióxido de carbono, CVF capacidade vital forçada, VEF 1 /CVF (%) - relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada, FEF25-75 fluxo expiratório forçado médio entre 25% e 75% da CVF, PFE pico de fluxo expiratório, SGRQ pontuação do Saint George s Respiratory Questionnaire, AQ-20 pontuação do Airways Questionnaire, VVM ventilação voluntária máxima, Pimax pressão inspiratória máxima, Pemax pressão expiratória máxima.

34 34 6 DISCUSSÃO Foi observado, em grande parte da amostra de pacientes com DPOC estudada, redução da força muscular inspiratória representada pela Pimax e redução da VVM, que representa o maior volume de ar que o indivíduo pode mobilizar em um minuto com esforço voluntário máximo. Valores de VVM baixos indicam que os pacientes podem apresentar limitação ventilatória durante o exercício. Além disso, os pacientes avaliados neste estudo apresentaram redução da tolerância ao exercício e da qualidade de vida relacionada à saúde. As alterações do padrão respiratório encontradas neste estudo se manifestaram por aumento do VC e redução da FR no repouso e aumento do VC, redução da FR e redução do VE no exercício. Estas alterações no padrão respiratório haviam sido descritas por Thoman et al., 1966; Mueller et al., 1970; Tiep et al., 1986; Roa et al., 1991; Breslin, 1992; Spahija et al., O padrão respiratório apresentado com a realização da RFL foi mais lento e profundo, o que proporcionou maior tempo expiratório durante o ciclo da respiração. Sabemos que pacientes com DPOC, por apresentarem alterações da mecânica do sistema respiratório possuem aumento da constante de tempo (representada pelo produto da complacência e da resistência), necessitando de mais tempo para expirar todo o volume pulmonar inspirado quando comparado com os indivíduos saudáveis. Esta dificuldade para expirar todo o volume inspirado pode levar ao surgimento da hiperinsuflação dinâmica que é uma das principais causas de limitação ao exercício em pacientes com DPOC. A HD faz com que os pacientes tenham que realizar maior esforço inspiratório para mobilizar determinado volume de ar, uma vez que estão respirando na parte superior da curva pressão-volume. Além disso, quando o paciente respira muito próximo da CPT, o esforço inspiratório nem sempre é associado ao aumento do volume inspirado, situação denominada dissociação neuromecânica (O Donnell e Laveneziana, 2006). Nesta situação, o paciente apresenta dispnéia muito intensa que limita a progressão do exercício. A alteração do padrão respiratório promovida pela RFL permite que os pacientes aumentem o tempo expiratório, o que pode reduzir o grau de HD e aumentar a tolerância ao exercício. Em relação à análise dos gases expirados, este estudo demonstrou aumento da V CO 2 durante o repouso quando a RFL foi comparada com a RC. Segundo Breslin et al. (1992), durante a RFL ocorre aumento da pressão pleural e da pressão gástrica durante a expiração. Isto representa maior contração dos músculos da caixa torácica e dos músculos abdominais durante a RFL e este aumento do esforço muscular expiratório durante a RFL pode ter contribuído para o aumento do V CO 2. Em conseqüência da elevação do V CO 2 sem