Dalvani Machado Amaral Daniella Soares G. Maciel

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1 Dalvani Machado Amaral Daniella Soares G. Maciel Análise dos gases expirados e do padrão respiratório de pacientes com DPOC durante o repouso e o exercício com respiração freno-labial. Juiz de Fora 2009

2 2 Dalvani Machado Amaral Daniella Soares G. Maciel Análise dos gases expirados e do padrão respiratório de pacientes com DPOC durante o repouso e o exercício com respiração freno-labial. Trabalho de Conclusao de Curso com a finalidade de obter o diploma de bacharelado em Fisioterapia pela Universidade Federal de Juiz de Fora. Orientador: Professor Leandro Ferracini Cabral Co-orientador: Professor João Vitor Durães Pereira Duarte. Juiz de Fora 2009

3 2 RESUMO Introdução: A respiração freno-labial (RFL) é utilizada para melhorar o padrão respiratório e aliviar a dispnéia na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). No entanto, a influência da RFL no consumo de oxigênio destes pacientes ainda é desconhecida. Objetivos: Analisar os gases expirados e o padrão respiratório de pacientes com DPOC realizando RFL. Métodos: Oito pacientes com DPOC foram submetidos à avaliação do padrão respiratório e consumo de oxigênio do através do VO2000 no repouso e durante exercício submáximo em bicicleta ergométrica, realizando respiração controle (RC) e RFL. Resultados: Comparando a RFL com a RC no repouso, observou-se aumento do volume corrente (VC) e redução dos equivalentes ventilatórios com RFL. Durante o exercício, houve aumento do VC e redução da freqüência respiratória com a RFL, sem alterações no consumo de oxigênio dos pacientes. Conclusão: A RFL produziu alterações benéficas no padrão respiratório, sem promover alteração no consumo de oxigênio durante o exercício. Palavras chaves: DPOC. Respiração freno-labial. Consumo de oxigênio.

4 3 Abstract Introduction: The pursed lips breathing (RFL) is used to improve the breathing pattern and relieve dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease (COPD). However, the influence of the RFL in oxygen consumption of these patients is still unknown. Objectives: To evaluate the respiratory pattern and oxygen consumption in patients with COPD performing RFL. Methods: Eight patients with COPD were submitted to evaluation of breathing pattern and consumption of oxygen by VO2000 at rest and during submaximal exercise in ergometric bicycle, making breathing control (RC) and RFL. Results: Comparing the RFL with the RC at home, there was an increase in tidal volume (VT) and reduction in ventilatory equivalents with RFL. During the year, an increase of VC and reduction of respiratory frequency with the RFL, without changes in oxygen consumption of patients. Conclusion: The RFL produced beneficial changes in breathing pattern, without promoting changes in oxygen consumption during exercise. Key words: COPD. Pursed-lip breathing. Oxygen consumption.

5 4 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS AQ20 CI Airways Questionnaire Capacidade Inspiratória CO 2 Dióxido de Carbono CPT Capacidade Pulmonar Total CRF Capacidade Residual Funcional CV Capacidade Vital CVF Capacidade Vital Forçada DAC Doença Arterial Coronariana DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica FC Freqüência Cardíaca FR Freqüência Respiratória GOLD Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica HD Hiperinsuflação Dinâmica MMII Membros Inferiores PA Pressão Arterial PaCO 2 Pressão Arterial de Dióxido de Carbono PaO 2 Pressão Arterial de Oxigênio

6 5 Pemáx Pressão Expiratória Máxima PFE Pico de Fluxo Expiratório Pimáx Pressão Inspiratória Máxima RC Respiração Controle RFL rpm SGRQ SpO 2 Ti/ Ttot VC VCO 2 VE VEF1 VEF1/CVF VO 2 VVM VE/VCO 2 VE/VCO 2 Wmax Respiração Freno-labial Rotações por minuto Saint George s Respiratory Questionnaire Saturação de pulso de Oxigênio Relação entre o Tempo Inspiratório e Tempo Total do Ciclo respiratório Volume Corrente Produção de Dióxido de Carbono Volume Minuto Volume expiratório forçado no primeiro segundo Relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada Consumo de Oxigênio Ventilação Voluntária Máxima Equivalente Ventilatório do Dióxido de Carbono Equivalente Ventilatório do Oxigênio Carga Máxima Tolerada

7 6 Sumário 1 INTRODUÇÃO DOENÇA PULMONAR OBSTRITIVA CRÔNICA O PAPEL DA HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR NA LIMITAÇÃO AO EXERCÍCIO EM PACIENTES COM DPOC RESPIRAÇÃO FRENO-LABIAL JUSTIFICATIVA DO ESTUDO OBJETIVOS GERAL ESPECÍFICOS PACIENTES E MÉTODOS DELINEAMENTO DO ESTUDO CRITÉRIOS DE INCLUSÃO CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO INSTRUMENTAÇÃO E PROTOCOLO EXPERIMENTAL AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA ESPIROMETRIA MANOVACUOMETRIA AVALIAÇÃO DO GRAU DE DISPNÉIA TESTE INCREMENTAL... 21

8 TREINAMENTO DA RESPIRAÇÃO FRENO-LABIAL (RFL) TESTE DE ENDURANCE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA ANÁLISE ESTATÍSTICA RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERENCIAS ANEXO A ANEXO B ANEXO C ANEXO D ANEXO E... 60

9 8 1 INTRODUÇÃO 1.1 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença prevenível e tratável, com vários efeitos extra-pulmonares significantes que podem contribuir para a gravidade da mesma em cada paciente. Seu componente pulmonar é caracterizado por obstrução ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível. Esta obstrução é usualmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão ocasionada pela exposição a partículas ou gases nocivos (GOLD, 2007). A DPOC é uma associação de bronquite crônica e enfisema pulmonar, sendo a bronquite crônica caracterizada por uma síndrome clínica na qual o indivíduo apresenta tosse crônica com expectoração mucosa ou mucopurulenta, com duração mínima de 3 meses, durante dois anos consecutivos, não resultante de outra causa aparente (tuberculose, bronquiectasia, etc). O enfisema pulmonar é caracterizado por aumento anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhado por alterações destrutivas das paredes alveolares, sem a presença de fibrose. De um modo simplista, pode-se dizer que na bronquite crônica predominam os fenômenos inflamatórios e, no enfisema, as alterações destrutivas (Tarantino et al., 2002). O principal fator de risco para o desenvolvimento da DPOC é o tabagismo, porém outros fatores como a poluição ocupacional, a poluição atmosférica e a deficiência de α 1 -antiprotease podem estar envolvidos. A inalação prolongada de substâncias nocivas provoca inflamação pulmonar que ocasiona hipertrofia das glândulas mucosas e das células caliciformes, gerando hipersecreção mucosa, assim contribuindo para a limitação ao fluxo aéreo (GOLD, 2007). Como conseqüência da doença respiratória, o paciente começa a apresentar morbidades secundárias comprometendo outros sistemas do organismo. Um exemplo é a disfunção muscular representada por diminuição da força muscular periférica, atrofia muscular nos membros inferiores, diminuição da concentração de enzimas oxidativas e redução do número de capilares por área muscular (ATS/ERS, 1999). Bernard et al. (1998) encontraram correlação positiva entre a gravidade da obstrução pulmonar e a força muscular do quadríceps, sugerindo que o aumento da

10 9 gravidade leva o paciente à diminuição do nível de atividade física com conseqüente redução da força muscular periférica e atrofia nos membros inferiores. Com o objetivo de sistematizar, padronizar e orientar o diagnóstico e o tratamento da DPOC, foi elaborado um programa conhecido pela sigla GOLD que corresponde a Global Initiative for Chronic Obstrutive Lung Disease (Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), organizado pelo Instituto do Coração, Pulmão e Sangue dos EUA (NHLBI) e pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Este programa foi criado em 1997, reunindo especialistas em DPOC do mundo inteiro e vem, ultimamente, divulgando uma série de documentos relacionados a essa afecção, procurando fornecer, sempre que possível, informações baseadas em evidências (GOLD, 2007). Segundo a GOLD, por meio da avaliação da espirometria após a broncodilatação do paciente, pode-se realizar o estadiamento da DPOC da seguinte forma: Quadro I Estadiamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica ESTÁDIO DENOMINAÇÃO CARACTERÍSTICAS I DPOC leve VEF 1 /CVF < 70% e VEF 1 > 80% do previsto II DPOC moderado VEF 1 /CVF < 70% e 50% < VEF 1 < 80% do previsto III DPOC grave VEF 1 /CVF < 70% e 30% <VEF 1 < 50% do previsto IV DPOC muito grave VEF 1 /CVF < 70% VEF 1 < 30% do previsto ou VEF 1 < 50% do previsto e insuficiência respiratória crônica VEF 1 = volume expiratório forçado no primeiro segundo, CVF = capacidade vital forçada, VEF 1 /CVF = relação entre o VEF 1 e a CVF (GOLD 2007). A DPOC é a quarta maior causa de morte no mundo. No Brasil, estima-se que 7 milhões de pessoas tenham DPOC e, em 2007, o gasto anual gerado pelas internações por DPOC no Sistema Único de Saúde foi de aproximadamente 86 milhões de reais (Brasil, 2008). Menezes et al. (2005) publicaram um estudo denominado PLATINO (Projeto Latino Americano de Investigação de Doenças

11 10 Obstrutivas) no qual avaliaram a prevalência da DPOC em 5 países da América Latina. No Brasil, este estudo foi realizado no estado de São Paulo com a avaliação espirométrica de 963 indivíduos com idade maior ou igual a 40 anos. Os autores desta pesquisa verificaram que 24% da população brasileira analisada era tabagista e 6% apresentava DPOC classificada entre os níveis II e IV de estadiamento pelo programa GOLD. Do total de indivíduos diagnosticados no estudo PLATINO entre os níveis II a IV, só 20,6 % possuíam o diagnóstico de DPOC, demonstrando que grande parte da população de pacientes com DPOC não é diagnosticada. A DPOC é uma doença de grande impacto econômico no Brasil e no mundo. Em 2004, aproximadamente 191 mil pacientes com o diagnóstico de DPOC foram internados no Sistema Único de Saúde (SUS) (Brasil, 2008). A mortalidade por DPOC no Brasil alcança 30 mil pacientes por ano, classificando-a como a 5ª causa de morte no país. Entre os anos de 1980 e 1999 a doença apresentou um aumento de 301% nas causas de óbito e atualmente, a DPOC é considerada uma doença respiratória com custo bastante elevado para o Sistema Único de Saúde (Brasil, 2007). 1.2 O PAPEL DA HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR NA LIMITAÇÃO AO EXERCÍCIO EM PACIENTES COM DPOC Com a limitação ao fluxo aéreo pulmonar, o paciente começa a apresentar aprisionamento de ar e hiperinsuflação. A hiperinsuflação pulmonar é definida como um aumento anormal da capacidade residual funcional (CRF) e está presente na DPOC devido aos efeitos do aumento da complacência pulmonar (resultante das alterações destrutivas do enfisema) e da limitação ao fluxo expiratório (O Donnell, 2006). Essa alteração promove uma reconfiguração da parede torácica para acomodar os pulmões mais distendidos. Por outro lado, o diafragma, apesar de encontrar-se mais encurtado, preserva parcialmente sua capacidade de gerar pressões durante a respiração basal (Gorman et al., 2002; Similowski et al., 1991; Cassart et al., 1997). Os mecanismos compensatórios, todavia, são rapidamente comprometidos quando a ventilação é aumentada agudamente, como por exemplo, durante o exercício (O Donnell, 2006). Em indivíduos saudáveis, verifica-se que tanto a freqüência quanto a amplitude dos ciclos respiratórios normalmente se elevam para suprir o aumento da

12 11 demanda metabólica durante o exercício. Todavia, a capacidade residual funcional (CRF) e a capacidade inspiratória (CI) são mantidas. Nos pacientes com DPOC, a constante de tempo (caracterizada pelo produto da complacência pulmonar pela resistência) é substancialmente aumentada. Em muitos pacientes, o tempo disponível para a expiração no repouso é insuficiente para permitir que a CRF diminua ao seu volume de relaxamento, resultando em hiperinsuflação pulmonar. Esta situação agrava-se quando o tempo expiratório diminui durante o exercício. Este fenômeno é descrito como air trapping ou hiperinsuflação dinâmica (HD), e se refere ao aumento temporal e variável da CRF acima da sua linha de base (O Donnell, 2006). Devido à HD durante o exercício, o aumento do volume corrente (VC) ocorre de forma limitada nos pacientes com DPOC, alcançando um platô. Neste ponto, aumentos adicionais na ventilação só podem ser alcançados por incrementos na freqüência respiratória (FR), o que reduz ainda mais o tempo expiratório e aumenta a hiperinsuflação, formando-se um ciclo vicioso. Observe na figura 1, que o indivíduo saudável aumenta o seu volume corrente sem alterar a sua linha de base. Já o paciente DPOC, em virtude de sua limitação ao fluxo aéreo, não consegue expirar todo o ar e por isso não atinge sua linha de base gerando a hiperinsuflação dinâmica durante o exercício. Além disso, a HD faz com que o paciente respire na parte superior da curva pressão-volume (Figura 2), fazendo com que o mesmo necessite gerar um delta de pressão maior que o indivíduo saudável para obter o mesmo volume. Isso coloca os músculos inspiratórios em desvantagem mecânica, uma vez que eles passam a trabalhar próximo da CPT, o que contribui para a intensidade e qualidade da dispnéia (O Donnell e Laveneziana, 2006).

13 12 Hiperinsuflação Dinâmica Saudável em repouso Saudável no exercício DPOC no exercício Figura1 Representação da hiperinsuflação dinâmica durante o exercício em paciente com DPOC. DPOC SAUDÁVEL Figura 2 Comparação entre as curvas pressão-volume de um paciente portador de DPOC e uma pessoa saudável durante o exercício. A hiperinsuflação também resulta em alterações na ventilação pulmonar, nas trocas gasosas e na mecânica muscular respiratória. Estas alterações reduzem a reserva ventilatória e a HD gerada, durante a atividade física, pode acarretar desequilíbrio entre a demanda e a reserva ventilatória. Segundo O Donnell e Laveneziana (2006), as conseqüências da HD são: (1) aumento da carga para os músculos inspiratórios, aumentando o trabalho respiratório e o consumo de oxigênio

14 13 para a ventilação; (2) redução da força diafragmática devido ao encurtamento das fibras musculares; (3) redução da capacidade de expansão do VC, levando à limitação mecânica da ventilação e (4) comprometimento da função cardíaca. Sassi-Dambron et al. (1995) relataram que a dispnéia gerada por determinada atividade faz com que os pacientes evitem a realização da mesma, favorecendo o descondicionamento físico e ocasionando um círculo vicioso, no qual cada vez que o paciente deixa de realizar determinada atividade devido à dispnéia, maior descondicionamento ocorrerá e maior será a dispnéia para atividades cada vez mais leves. Em estágios avançados da DPOC, o paciente pode estar comprometido, inclusive, na sua capacidade de realizar as atividades de vida diária. Existem diversas estratégias com o objetivo de reduzir a sensação de dispnéia e aumentar a tolerância ao exercício nos indivíduos portadores de DPOC. Dentre elas, pode-se destacar a utilização de oxigenoterapia (O Donnell et al., 2001; Somfay et al., 2001), o condicionamento físico obtido por meio da participação nos programas de reabilitação pulmonar (Porszasz et al. 2005) e a utilização de broncodilatadores (O Donnell et al., 1999; Liesker et al., 2002; O Donnell et al., 2004). Outra estratégia que tem sido relatada na melhora da sensação de dispnéia é a realização da respiração freno-labial. 1.3 RESPIRAÇÃO FRENO-LABIAL A respiração freno-labial (RFL) consiste em uma inspiração nasal seguida de uma expiração oral lenta com os lábios semicerrados, evitando a exalação forçada e a presença de fluxo aéreo expiratório pelo nariz (ATS, 1999). Vários autores têm pesquisado a propriedade da RFL em alterar o padrão respiratório (Thoman et al., 1966; Mueller et al., 1970; Tiep et al., 1986; Roa et al., 1991; Breslin, 1992). Dentre as principais modificações observadas com a RFL, pode-se destacar a redução da FR e o aumento do VC. Com a redução da FR, os pacientes apresentam maior tempo expiratório e tempo total do ciclo respiratório favorecendo o esvaziamento dos pulmões. Breslin (1992) e Spahija et al. (1993) encontraram redução da relação do tempo inspiratório pelo tempo total do ciclo respiratório (Ti/Ttot) durante o repouso. Esta redução sugere que os músculos inspiratórios possuem um período mais longo de repouso entre as contrações musculares, podendo contribuir, portanto, para a

15 14 redução da sensação de dispnéia. Estas alterações no padrão respiratório também foram relatadas quando se utilizou determinada resistência expiratória para simular os efeitos da RFL nos pacientes com DPOC (Gothe e Cherniack, 1980; Thompson et al., 2000) ou em indivíduos saudáveis (Spahija e Grassino, 1996). Com relação aos efeitos da RFL durante o exercício em pacientes com DPOC, Mueller et al. (1970) relataram redução da FR e aumento do VC com a utilização da RFL durante a realização de 6 minutos de exercício na esteira em uma intensidade suficiente para gerar dispnéia moderada, ou seja, mimetizando a sensação de dispnéia vigente durante a realização das atividades de vida diária. Spahija et al. (2005) ao acompanharem pacientes durante 8 minutos de exercício em bicicleta ergométrica, com intensidade de 60% da carga máxima obtida no teste incremental, observaram redução da FR e aumento do VC com a RFL. Garrod et al. (2005) mostraram uma redução da FR após a realização do teste de marcha controlada (Shuttle Walk Test), porém, sem redução da sensação de dispnéia ou aumento na distância percorrida durante o teste. Segundo Garrod et al., os indivíduos que apresentaram maior redução da FR após o exercício com RFL também tinham maior sensação de dispnéia (avaliada pela escala de Borg modificada) antes da realização do teste. Os efeitos da RFL no padrão respiratório parecem ser positivos por prolongar a expiração, podendo resultar na redução da capacidade residual funcional e melhora da eficiência ventilatória. Desta forma, os trabalhos descritos na literatura indicam que os benefícios encontrados no padrão respiratório com a utilização da RFL são mantidos durante o exercício. Em relação ao impacto da RFL na dispnéia, Breslin et al. (1996), utilizando a escala de Borg para avaliar a sensação de dispnéia nos pacientes com DPOC, observaram que a RFL não reduz este sintoma e em alguns pacientes ocorre aumento do mesmo, quando comparada à respiração controle (RC). A RC caracteriza-se pela respiração do paciente com a boca um pouco aberta, sem a presença de qualquer resistência dos lábios ao fluxo aéreo durante a expiração. Spahija et al. (2005) avaliaram a sensação de dispnéia em oito pacientes com DPOC durante a realização da RFL e RC no exercício submáximo. Com a RFL, a sensação de dispnéia aumentou em 4 pacientes, reduziu em 2 e permaneceu inalterado nos outros 2 indivíduos quando comparado à RC. Garrod et al. (2005) relataram que a RFL foi capaz de reduzir a FR durante o teste de marcha controlada

16 15 (Shuttle Walk Test), porém não houve melhora da sensação de dispnéia. Nield et al. (2007) avaliaram os efeitos de um treinamento de 12 semanas com os indivíduos realizando a RFL, o qual foi realizado com visitas semanais ao laboratório para acompanhamento da utilização correta da técnica. Assim, após 12 semanas os indivíduos apresentaram redução significativa da sensação de dispnéia (avaliada pela escala de Borg modificada) após a realização do teste de caminhada de 6 minutos e melhora da função física avaliada pelo questionário Medical Outcomes Study Short Form -36 (SF-36). Faager et al. (2008) realizaram um estudo com 32 pacientes portadores de DPOC moderada a grave e não observaram diferença significativa na sensação de dispnéia durante o teste de marcha controlada (Shuttle Walk Test). Neste estudo, apenas 4 pacientes relataram alívio, 20 não observaram diferença e oito relataram aumento na sensação de dispnéia. De forma geral, os estudos descritos na literatura indicam que nem todos os pacientes com DPOC apresentam redução da sensação de dispnéia com a utilização da RFL no repouso ou durante o exercício. Avaliando os efeitos da RFL nas pressões parciais dos gases arteriais, Mueller et al. (1970) observaram aumento significativo na pressão arterial de oxigênio (PaO 2 ) e na saturação arterial de oxigênio (SpO 2 ) e redução significativa na pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO 2 ) estudando os indivíduos no repouso. Além disso, foi observado que os resultados foram os mesmos para todos os pacientes, independentemente da percepção, ou não, de benefícios com a RFL. Tiep et al. (1986) e Breslin (1992) relataram aumento significativo na SpO 2 durante a RFL com os indivíduos em repouso. No entanto, Roa et al. (1991) encontraram um aumento discreto na SpO 2, que não foi estatisticamente significativo. Já Faager et al. (2008) relataram menor queda na saturação dos pacientes durante o teste de marcha controlada (Shuttle Walk Test) com o uso da RFL. Alguns autores avaliaram o gasto energético, com o uso da RFL. Jones et al. (2003) avaliaram o consumo de oxigênio (VO 2 ) em pacientes com DPOC realizando exercícios respiratórios. O consumo de oxigênio foi significativamente reduzido em todos os padrões respiratórios estudados, em relação à RC: respiração diafragmática, RFL e uma combinação de respiração diafragmática e RFL. Porém, estes resultados não estão de acordo com o trabalho de Mueller et al. (1970), que não encontrou variação do VO 2 com a RFL. Até o momento, poucos estudos avaliaram o consumo de oxigênio nos pacientes com DPOC realizando RFL no

17 16 repouso e seus resultados permanecem controversos. Além disso, não existem estudos que avaliem o consumo de oxigênio de pacientes com DPOC, realizando a RFL durante o exercício. 2 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO Esperamos que a RFL possa reduzir o consumo de oxigênio dos pacientes com DPOC no repouso e durante o exercício. Esperamos ainda que a RFL reduza a hiperinsuflação dinâmica desses pacientes, durante o exercício, por alterar o padrão respiratório. 3 OBJETIVOS 3.1 GERAL Avaliar o consumo de oxigênio (VO 2 pico) e o padrão respiratório de pacientes com DPOC realizando RFL no repouso e durante o exercício físico. 3.2 ESPECÍFICOS A) Avaliar as alterações do padrão respiratório (FR e VC) comparando a respiração controle com a respiração freno-labial; B) Caracterizar o efeito da respiração freno-labial no consumo de oxigênio e na produção de CO 2 ; C) Avaliar a sensação de dispnéia durante o exercício com respiração controle e respiração freno-labial; D) Avaliar a correlação entre o consumo de oxigênio (VO 2 pico) e as demais variáveis analisadas. 4 PACIENTES E MÉTODOS Todos os pacientes foram esclarecidos e orientados a respeito de suas participações voluntárias e quanto aos procedimentos utilizados para a coleta dos dados e, após concordarem, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido

18 17 elaborado de acordo com a resolução n o. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (Anexo A) e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFJF (Anexo B) DELINEAMENTO DO ESTUDO Estudo experimental de intervenção em seres humanos do tipo transversal, cruzado e randomizado CRITÉRIOS DE INCLUSÃO A) Pacientes com diagnóstico clínico de DPOC com VEF 1 <70%; B) Tratamento regular para acompanhamento da doença no Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora (HU-UFJF); C) Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo A) CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO A) Presença de infecção respiratória nas últimas 4 semanas precedentes ao estudo; B) Pacientes que desenvolverem dessaturação grave durante o teste incremental (SpO 2 <80%); C) Diagnóstico de doenças pulmonares ou extra-pulmonares que contribuam para dispnéia e limitação ao exercício, excetuando-se a DPOC; D) História de doença arterial coronariana (DAC); E) Disfunções do sistema músculo-esquelético que impeçam a realização do exercício; F) Déficit cognitivo ou incapacidade para realizar os testes propostos no protocolo experimental INSTRUMENTAÇÃO E PROTOCOLO EXPERIMENTAL O protocolo experimental foi realizado em duas etapas, em dias diferentes, com intervalos de, no máximo, duas semanas entre cada etapa. As duas etapas foram realizadas no mesmo horário do dia.

19 18 ETAPA I 1- Anamnese 2- Avaliação da função respiratória; 3- Avaliação da sensação de dispnéia; 4- Realização do teste incremental; 5- Treinamento da RFL. ETAPA II 1- Realização de dois testes de endurance (RC e RFL); 2- Avaliação da qualidade de vida (ANEXO C e D) AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA A avaliação da função respiratória foi realizada de acordo com as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia - Pereira e colaboradores (2002) ESPIROMETRIA Antes de iniciar os testes, os indivíduos permaneceram em repouso durante cinco a dez minutos e receberam orientações sobre os procedimentos a serem realizados. Os testes foram realizados no espirômetro computadorizado SP7 Pulmowin2 (MRS/DATALINK, Montepellier, França). Quinze minutos antes do teste, foram feitas 4 inalações de 100 mcg de salbutamol e durante o exame, o paciente permaneceu na posição sentada com a cabeça mantida em posição neutra. O paciente utilizou uma pinça nasal e o bocal foi colocado sobre a língua, entre os dentes e os lábios cerrados, evitando-se vazamentos de ar durante as manobras. Foram realizadas as manobras de capacidade vital forçada (CVF) e ventilação voluntária máxima (VVM). Na manobra de CVF, o paciente realizou alguns ciclos basais de respiração e foi incentivado a inspirar completamente, seguido por uma expiração forçada máxima por um período mínimo de seis segundos, a menos que um platô evidente fosse observado na curva volume-tempo. O teste foi classificado como nível A de

20 19 qualidade quando os dois maiores valores de volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF 1 ) e CVF diferiram menos de 0,15 L e a diferença entre o pico de fluxo expiratório (PFE) foi menor do que 10% ou 0,5 L (o que for maior). O nível B foi classificado quando foram obtidas pelo menos duas manobras aceitáveis, com os dois maiores valores da CVF e VEF 1 diferindo entre si em não mais do que 0,15 a 0,20 L ou quando a diferença entre o PFE foi maior do que 15%. Na VVM, que é o maior volume de ar que o indivíduo pode mobilizar em um minuto com esforço voluntário máximo, geralmente, a manobra foi realizada por um período de 10 a 15 segundos. O volume neste período de tempo foi extrapolado para o valor em 1 minuto, e a unidade utilizada foi L/min. Durante a manobra, o indivíduo foi estimulado a respirar tão rápido e profundamente quanto possível. Os volumes obtidos deveriam ser maiores que o volume corrente, porém menores que a CV. O padrão deveria simular a respiração em uma corrida. O paciente foi estimulado pelo avaliador a manter um ritmo constante e regular. A VVM foi determinada a partir de, pelo menos, duas manobras aceitáveis. Aceitou-se o teste para VVM quando o traçado de volume-tempo indicou que o padrão ventilatório permaneceu regular em volume ou em freqüência respiratória e a linha de base no final da expiração no traçado volume-tempo se manteve razoavelmente constante. O valor da VVM foi no mínimo, igual ao VEF 1 do indivíduo multiplicado por 35, refletindo esforço adequado. O maior e o segundo maior valor deveriam diferir menos que 10%.

21 20 Figura 3 Representação do paciente realizando o exame de espirometria. O paciente assinou o termo de consentimento para filmagem, fotografia e estudo de caso clínico MANOVACUOMETRIA A manovacuometria foi realizada através do manovacuômetro eletrônico (EMG System do Brasil Ltda., São Paulo, Brasil) modelo EMG_ECG_1. Este teste teve como objetivo avaliar a força muscular respiratória por meio da avaliação da pressão inspiratória máxima (Pimax) e pressão expiratória máxima (Pemax). O indivíduo foi avaliado em repouso, na posição sentada e com clipe nasal e bocal. Foram realizadas três medidas, considerando um platô de dois segundos para seleção dos valores. Para mensuração da Pimax, o paciente realizou um esforço inspiratório máximo partindo do volume residual. Para mensuração da Pemax, o paciente realizou um esforço expiratório máximo, partindo da capacidade pulmonar total. O valor selecionado foi o maior encontrado na análise de três medidas com variação menor que 10% entre elas (Neder et al. 1999) AVALIAÇÃO DO GRAU DE DISPNÉIA O grau de dispnéia dos pacientes foi avaliado por meio da escala de dispnéia denominada Modified Medical Research Council (MMRC). Esta escala foi desenvolvida pelo Task Group on Surveillance for Respiratory Hazards in the Occupational Setting em 1982 e citada no trabalho de Mahler e Wells (1988).

22 21 Consiste na diferenciação de atividades que podem provocar dispnéia, conforme o quadro abaixo: Escala de Dispnéia Modified Medical Research Council Classificação Características Falta de ar surge quando realiza atividade física intensa (correr, Grau 0 nadar, praticar esporte). Grau I Falta de ar surge quando caminha de maneira apressada no plano ou quando sobe morro. Grau II Anda mais devagar do que pessoas da mesma idade devido à falta de ar; ou quando caminha no plano, no próprio passo, tem que parar para respirar. Grau III Após andar alguns metros ou alguns minutos no plano tem que parar para respirar. Grau IV Falta de ar impede que saia de sua casa ou surge falta de ar quando troca de roupa TESTE INCREMENTAL Os pacientes realizaram 2 inalações de 100 mcg de Salbutamol 15 minutos antes do teste, segundo prescrição médica. Posteriormente foi acoplada uma máscara facial de silicone com espaço morto de aproximadamente 95 ml à face do paciente. Esta máscara foi posicionada de forma a não apresentar vazamento e permaneceu acoplada ao paciente durante todo o período de exercício. A máscara era acoplada ao pneumotacógrafo de baixo fluxo e este era conectado ao analisador de gases VO2000. Os dados eram transmitidos para o computador e adquiridos pelo programa Breeze Suite em tempo real (Figura 2 e 3).

23 22 Figura 2 Representação do paciente com uso da máscara para a coleta dos gases expirados. Figura 3 Interface do programa Breeze Suite.

24 23 O paciente permaneceu em repouso na bicicleta ergométrica (ERGO-FIT, modelo Ergo cicle 167, Pirmasens, Alemanha) durante 3 minutos (adaptação). Após este período, iniciou-se o teste com a carga mínima (15 W) durante 3 minutos para aquecimento, com subseqüentes incrementos sistemáticos de carga de 5 ou 10 W a cada minuto, objetivando a duração total do teste entre 8 a 12 minutos. Durante todo o teste, o paciente manteve o ritmo constante de 60 rotações por minuto (rpm). A carga máxima tolerada (Wmax) foi a maior carga que o paciente conseguiu manter por um período igual a 1 minuto (Figura 4). Este teste foi limitado pela sintomatologia do paciente (dispnéia e fadiga nos membros inferiores). Durante o teste, foram avaliadas as seguintes variáveis: 1- Consumo de oxigênio (VO 2 ), produção de CO 2 (VCO 2 ), volume minuto (VE), freqüência respiratória (FR), volume corrente (VC) e os equivalentes ventilatórios de oxigênio e dióxido de carbono (VE/VO2 e VE/VCO2) no repouso e continuamente durante o exercício utilizando-se um analisador de gases marca Medgraph VO2000 (Medical Graphics Corporation, St. Paul, MN, USA); 2- Pressão arterial (PA): verificada no repouso e a cada 2 minutos durante o exercício, pelo método auscultatório com um esfigmomanômetro de mercúrio (Takaoka) devidamente calibrado; 3- Monitorização da freqüência cardíaca com uso do monitor de freqüência cardíaca da marca Polar (modelo S810i) e do ritmo cardíaco no repouso e durante o exercício pela monitorização eletrocardiográfica no monitor multiparamétrico Dixtal (Dixtal Biomédica Indústria e Comércio Ltda, Brasil) modelo DX2020; 4- Saturação de pulso de oxigênio (SpO 2 ): monitorizada no repouso e continuamente durante o exercício com oxímetro de pulso acoplado ao monitor multiparamétrico Dixtal (Dixtal Biomédica Indústria e Comércio Ltda, Brasil) modelo DX2020; 5- Escala de Borg modificada (ANEXO E) para avaliar a sensação de dispnéia e de fadiga dos MMII: Aplicada no repouso e a cada 2 minutos durante o exercício. O teste incremental teve como objetivo reconhecer os pacientes que poderiam apresentar dessaturação grave durante o exercício; determinar a Wmax a ser utilizada posteriormente para cálculo da carga do teste de endurance e de determinar o VO 2 pico alcançado pelo paciente.

25 24 No caso de qualquer intercorrência durante o teste incremental, os pacientes receberiam atendimento médico imediato no local da avaliação (Hospital Universitário/CAS). Figura 4 Representação do paciente realizando o teste incremental TREINAMENTO DA RESPIRAÇÃO FRENO-LABIAL (RFL) Para o treinamento da RFL, o avaliador explicava e demonstrava ao paciente que ele deveria puxar o ar pelo nariz e soltar pela boca com os lábios semi-cerrados. Posteriormente, o avaliador pedia para o paciente reproduzir a respiração quantas vezes fossem necessárias até ter certeza que o mesmo havia compreendido a forma correta de realização da respiração (Figura 5).

26 25 Figura 5 Representa o paciente no treino da RFL, sob a supervisão do avaliador TESTE DE ENDURANCE Os pacientes realizaram 2 inalações de 100 mcg de Salbutamol 15 minutos antes do teste, segundo prescrição médica. Antes de iniciar o teste, foi verificado o uso correto da RFL e após, foi acoplada a máscara facial de silicone com espaço morto de aproximadamente 95 ml à face do paciente para que ele pudesse realizar este padrão respiratório. Esta máscara foi posicionada de forma a não apresentar vazamento e permaneceu acoplada ao paciente durante todo o período de exercício. Além disso, a máscara é transparente, para que o avaliador possa observar a realização correta da RC ou RFL. Os dados eram fornecidos aos examinadores pelo programa Breeze Suite da mesma forma que exemplificado no teste incremental. O paciente permaneceu em repouso na bicicleta ergométrica (ERGO-FIT, modelo Ergo cicle 167, Pirmasens, Alemanha) durante 5 minutos para a coleta dos dados basais. Após este período, iniciou-se o teste com a carga mínima (15 W) durante 1 minuto para aquecimento, com aumento imediato da carga para 60% da Wmax obtida no teste incremental realizado na primeira etapa do protocolo. O ritmo permaneceu constante (60 rpm) durante todo o teste e os pacientes permaneceram em exercício por 8 minutos. Durante o teste, foram avaliadas as seguintes variáveis:

27 26 1- Consumo de oxigênio (VO 2 ), produção de CO 2 (VCO 2 ), volume minuto (VE), freqüência respiratória (FR), volume corrente (VC) e os equivalentes ventilatórios durante o repouso e continuamente durante o exercício; 2- Pressão arterial (PA): verificada no repouso e a cada 2 minutos durante o exercício; 3- Freqüência cardíaca (FC): monitorizada no repouso e continuamente durante o exercício com o monitor de freqüência cardíaca; 4- Saturação de pulso de oxigênio (SpO 2 ): monitorizada no repouso e continuamente com oxímetro de pulso durante o exercício; 5- Escala de Borg modificada para avaliar a sensação de dispnéia e de fadiga dos membros inferiores (MMII): monitorizada no repouso e a cada 2 minutos durante o exercício. Neste estudo, todos os pacientes realizaram o teste de endurance com a RC e a RFL, de forma aleatória. A randomização foi realizada em bloco de 8 pacientes por meio da abertura de envelopes opacos e selados (ocultamento da randomização). A escolha da intervenção foi conhecida pelo examinador no momento da realização do teste, após a inclusão do paciente de acordo com os critérios de seleção. O segundo teste de endurance foi realizado após um intervalo de 60 minutos, tempo suficiente para recuperação dos pacientes (Somfay et al., 2001; O Donnell et al., 2001) AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA Para a avaliação da qualidade de vida foram utilizados dois questionários padronizados, específicos para pacientes com DPOC e validados para a língua portuguesa (Souza et al., 2000; Camelier et al., 2005). Um questionário foi o Saint George s Respiratory Questionnaire (SGRQ, ANEXO C). Este instrumento é auto administrado e possui 76 itens, abordando os aspectos relacionados a três domínios: sintomas, atividades (distúrbio das atividades físicas) e o impacto psicossocial infringido ao paciente pela doença respiratória. O escore pode ser calculado para cada domínio ou para todo o questionário, e seus valores variam de zero (sem redução da qualidade de vida) a 100% (redução máxima da qualidade de vida). O outro questionário utilizado foi o Airways Questionnaire 20 (AQ-20, ANEXO D). O AQ-20 é composto por 20 questões com respostas simples (sim, não

28 27 e não se aplica) que avaliam o efeito da doença respiratória nas atividades de vida diária do paciente. Os pacientes responderam aos questionários de qualidade de vida (SGRQ e AQ-20) aos 30 minutos de repouso após a realização do primeiro teste de endurance (Figura 6). Os dois questionários foram aplicados pelo mesmo avaliador, de forma aleatória, em ambiente silencioso. Figura 6 Representação do paciente respondendo os questionários de qualidade de vida ANÁLISE ESTATÍSTICA Os dados foram avaliados para normalidade com o teste de Kolmogorov- Smirnov com correção de Lilliefors. A seguir, o teste da mediana de Levene avaliou a homogeneidade das variâncias. As variáveis foram comparadas com Análise de Variância de dupla entrada (Two-Way ANOVA) para medidas repetidas com utilização do teste de Tukey post hoc para comparações múltiplas. O coeficiente de correlação de Pearson avaliou as correlações. O programa SigmaStat (versão 3.11) foi utilizado para análise estatística e as diferenças foram consideradas significativas quando p<0,05.

29 28 5 RESULTADOS Foram recrutados para o estudo doze pacientes, no entanto, apenas oito finalizaram todas as etapas do estudo. Nossa amostra constituiu de pacientes de ambos os sexos portadores de DPOC moderada a grave, com idade média de 62,5 anos. Os dados demográficos, antropométricos e espirométricos dos pacientes estão representados nas Tabelas 1 e 2, respectivamente. Tabela1 Dados Demográficos e Antropométricos Paciente Sexo (M/F) Idade (anos) Estatura (cm) Massa Corporal (kg) 1 M M M M M F M M Média... 62,50 165,87 69,00 DP... 8,40 7,16 16,39 DP desvio padrão. M masculino, F feminino

30 29 Voluntário VEF 1 (L) Tabela 2 Dados Espirométricos VEF 1 CVF CVF (%pred) (L) (%pred) VEF 1 / CVF (%) PFE 1 1,91 67,02 2,97 84,62 64,31 4,44 2 1,73 67,84 3,33 104,72 64,94 3,08 3 0,98 40,16 1,93 62,46 50,78 2,39 4 1,49 55,81 2,62 77,74 56,87 3,76 5 1,33 37,57 2,77 63,68 48,01 4,10 6 0,71 36,60 1,41 57,79 50,35 2,74 7 1,68 52,01 3,41 83,58 49,27 5,81 8 1,79 65,33 3,27 97,90 54,74 4,10 Média 1,45 52,79 2,59 79,06 54,91 3,80 DP 0,42 13,36 0,68 17,03 6,66 1,09 DP desvio padrão, VEF 1 volume expiratório forçado no primeiro segundo, VEF 1 (%pred) volume expiratório forçado no primeiro segundo porcentagem do predito, CVF capacidade vital forçada, CVF (%pred) capacidade vital forçada porcentagem do predito, VEF 1 /CVF relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada, PFE - pico de fluxo expiratório. Estes dados estão representados de acordo com os valores de referência de Knudson. Na tabela 3, estão descritos os valores da manovacuometria que caracterizam a força da musculatura respiratória e os valores da ventilação voluntária máxima que avaliam a capacidade da musculatura respiratória de gerar ventilação. Foi observada redução da Pimax abaixo de 75% do predito em cinco dos sete pacientes avaliados, com o valor médio de 70,91% do predito. Em relação à Pemax, somente dois pacientes apresentaram redução abaixo de 75% do predito. Considerando a VVM, todos os pacientes apresentaram valores abaixo de 75% do predito com valor médio de 50,97% do predito.

31 30 Tabela 3 Dados da Manovacuometria e da Ventilação Voluntária Máxima Voluntário Pimax Pemax VVM Pimax Pemax VVM (% pred) (%pred) (%pred) 1 56,99 51,20 65,39 54,15 75,06 54, ,00 129,65 97,42 85,25 69,64 54, *...*...*...* 40,71 33, ,85 66,25 187,54 170,15 65,28 53, ,27 67,08 139,46 113,22 76,86 54, ,11 55,09 77,04 108,40 32,56 35, ,36 40,67 81,97 73,83 75,59 60, ,31 86,46 148,84 120,83 86,23 61,22 Média 73,84 70,91 113,95 103,69 65,24 50,97 DP 33,98 29,67 45,28 37,66 18,78 10,58 DP desvio padrão, Pimax pressão inspiratória máxima (valor em módulo); Pimax (% pred) pressão inspiratória máxima porcentagem do predito (valor em módulo); Pemax pressão expiratória máxima, Pemax (%pred) pressão expiratória máxima porcentagem do predito; VVM ventilação voluntária máxima, VVM (%pred) ventilação voluntária máxima porcentagem do predito. * O voluntário não compareceu para a realização desta medida. Os dados referentes a pressão arterial durante a RC e a RFL estão representados nas tabelas 4 e 5, respectivamente. PAS Repous o Tabela 4 Dados da Pressão Arterial durante a RC RC PDS PAS i PAD i PAS f PAD f PAS Repous Exercíci Exercíci Exercíci Exercíci Recup. o o o o o PAD Recup. Médi a 126,25 79,00 148,00 90,75 154,00 90,00 131,7 5 84,50 DP 11,88 12,24 23,13 11,46 23,47 10,31 15,02 11,15 DP desvio padrão; PAS pressão arterial sistólica PDS pressão arterial diastólica; PAS i pressão arterial sistólica inicial; PAD i pressão arterial diastólica inicial; PAS f pressão arterial sistólica final; PAD f pressão arterial diastólica final; PAS Recup. pressão arterial sistólica da recuperação PAD Recup pressão arterial diastólica da recuperação.

32 31 Tabela 5 Dados da Pressão Arterial durante a RFL RFL PAS Repouso PDS Repouso PAS i Exercício PAD i Exercício PAS f Exercício PAD f Exercício PAS Recup. PAD Recup. Média 123,00 80,25 143,50 90,25 158,45 90,50 126,75 81,25 DP 14,30 16,44 26,55 15,58 29,43 13,60 14,58 11,31 DP desvio padrão; PAS pressão arterial sistólica PDS pressão arterial diastólica; PAS i pressão arterial sistólica inicial; PAD i pressão arterial diastólica inicial; PAS f pressão arterial sistólica final; PAD f pressão arterial diastólica final; PAS Recup. pressão arterial sistólica da recuperação PAD Recup pressão arterial diastólica da recuperação. Na tabela 6 estão representados os valores da FC durante a RC e a RFL. Tabela 6 Dados da Frequencia Cardíaca durante a RC e a RFL RC RFL FC FC i FC f FC FC FC i FC f FC Repouso Exercício Exercício Recup. Repouso Exercício Exercício Recup. Média 86,00 103,38 105,38 88,00 84,25 107,00 108,63 90,00 DP 8,94 8,25 8,11 9,91 9,30 10,85 9,27 8,23 DP desvio padrão; FCi fequência cardíaca inicial; FC f fequência cardíaca final; FC Recup. fequência cardíaca de recuperação. A Tabela 7 mostra que, considerando a avaliação do grau de dispnéia pela escala Modified Medical Research Council, seis dos oito pacientes avaliados apresentaram grau de dispnéia no nível I. Ainda nesta tabela, pode-se observar que o valor médio da carga máxima alcançada no teste incremental foi de 51,25W e a pontuação média da qualidade de vida por meio do SGRQ foi de 47,43% e do AQ-20 foi de 59,37%.

33 32 Tabela 7 Avaliação da Dispnéia, Carga Máxima e Qualidade de Vida Paciente Dispnéia MMRC Wmax (W) SGRQ(%) Sintomas SGRQ(%) Atividades SGRQ(%) Impacto SGRQ(%) Total AQ-20 (%) 1 I 55 43,76 35,47 46,94 20, II 40 46,94 79,93 70,30 69, I 35 50,35 73,04 46,10 54, II 95 53,54 66,30 51,39 56, I 35 58,99 59,46 19,91 38, I 25 39,88 66,10 33,34 44, I 75 74,81 53,52 24,18 41, I 50 57,36 72,44 42,40 53,99 75 Média ,25 53,18 63,30 36,54 47,43 59,37 DP ,41 10,90 13,91 20,49 14,72 25,56 MMRC Modified Medical Research Council ; Wmax carga maxima; SGRQ - Saint George s Respiratory Questionnaire; AQ-20 - Airways Questionnaire; DP Desvio Padrão. Ao se comparar a RFL com a RC no repouso, observou-se diminuição significativa dos equivalentes ventilatórios (VE/VO 2 e VE/VCO 2 ) e aumento significativo do VC, sem alterações estatisticamente significativas do VO 2, VO 2 /VO 2 pico, VCO 2, FR e VE (Tabela 8 e Figuras 7 a 10). No exercício com 60% da carga máxima obtida no teste incremental (teste de endurance), observou-se redução significativa da FR e aumento significativo do VC quando comparamos a RFL com a RC, porém sem alterações significativas no VO 2, VO 2 /VO 2, VCO 2, nos equivalentes ventilatórios e no VE (Tabela 8 e Figuras 7 a 4).

34 33 Tabela 8 Padrão Respiratório e Gases Expirados com RC e RFL Repouso Exercício RC RFL RC RFL VO 2 (ml/min) 301,81 ± 90,51 365,85 ± 59,16 836,63 ± 288,05 856,62 ± 228,26 VO 2 /VO 2 pico (%) 24,16 ± 7,24 33,02 ± 19,37 68,49 ± 20,95 74,27 ± 35,96 VCO 2 (ml/min) 286,00 ± 73,48 376,00 ± 80,28 774,82 ± 231,00 816,05 ± 242,01 FR ipm 18,45 ± 4,58 14,05 ± 7,71 25,25 ± 8,02 17,90 ± 4,57* VC (ml) 770,37 ± 236, ,56± 362,63* 1093,22 ± 389, ,24± 229,65* VE (L/min) 13,47 ± 3,66 14,42 ± 3,91 25,89 ± 7,62 24,37 ± 6,77 VE/VO 2 47,63 ± 13,52 39,85 ± 6,91* 31,51 ± 4,42 28,58 ± 4,44 VE/VCO 2 48,53 ± 8,07 38,44 ± 33,52 ± 3,77 # 2,53 30,30 ± 4,44 Valores representados em média ± desvio padrão. VO 2 ml/min- consumo de oxigênio; VO 2 /VO 2 pico - relação consumo de oxigênio e consumo pico de oxigênio; VCO 2 ml/min produção de dióxido de carbono; FR ipm freqüência respiratória; VC ml volume corrente; VE ml/min volume minuto; VE/VO 2 equivalente ventilatório do oxigênio; VE/VCO 2 equivalente ventilatório do dióxido de carbono; * diferença estatisticamente significativa (p<0,05); # diferença estatisticamente significativa (p<0,001).

35 34 Figura 7 Representação gráfica do equivalente ventilatório do oxigênio (VE/VO 2 ) dos pacientes durante o repouso e o exercício com RFL e RC. As barras representam as médias dos oito voluntários acrescidas do desvio padrão. * diferença estatisticamente significativa (p<0,05) do equivalente ventilatório do oxigênio (VE/VO 2 ) entre as respirações no repouso. Figura 8 Representação gráfica do equivalente ventilatório do dióxido de carbono (VE/VCO 2 ) dos pacientes durante o repouso e o exercício, com RFL e RC. As barras representam as médias dos oito voluntários acrescidas do desvio padrão. # diferença estatisticamente significativa (p<0,001) do equivalente ventilatório do dióxido de carbono (VE/VCO 2 ) entre as respirações no repouso.

36 35 Figura 9 Representação gráfica do volume corrente dos pacientes no repouso e no exercício comparando a RC e RFL. As barras representam as médias dos oito voluntários acrescidas do desvio padrão. * diferença estatisticamente significativa (p<0,05) do VC entre RC e a RFL no repouso e no exercício. Figura 10 Representação gráfica da freqüência respiratória dos pacientes no repouso e no exercício comparando a RC e RFL. As barras representam as médias dos oito voluntários acrescidas do desvio padrão. * diferença estatisticamente significativa (p<0,05) da freqüência respiratória entre as respirações no exercício. Na tabela 9, nota-se que no exercício houve aumento significativo do VO 2, VO 2 /VO 2 pico, VCO 2, VE e redução significativa do VE/VO 2, VE/VCO 2 em ambas as respirações, quando comparado com o repouso. Entretanto, quando comparamos o

37 36 exercício com o repouso, não foram observadas alterações significativas no VC e FR na RFL, mas ocorre aumento significativo do VC e da FR na RC. Tabela 9 Padrão Respiratório e Gases expirados no repouso e exercício RC RFL Repouso Exercício Repouso Exercício VO2 (ml/min) 301,81± 90,51 836,63± 365,85± 288,05 # 59,16 856,62± 228,26 # VO 2 /VO 2 pico (%) 24,16 ± 7,24 68,49 ± 33,02 ± 20,95 # 19,37 74,27 ± 35,96 # VCO2 (ml/min) 286,00 ± 73,48 774,82± 376,00± 231,00 # 80,28 816,05± 242,01 # FR (ipm) 18,45 ± 4,58 25,25 ± 8,02* 14,05 ± 7,71 17,90 ± 4,57 VC (ml) 770,37± 236, ,22± 389,98* 1190,56± 362, ,24± 229,65 VE (L/min) 13,47 ± 3,66 25,89 ± 14,42 ± 7,62 # 3,91 24,37 ± 6,77 # VE/VO2 47,63 ± 13,52 31,51 ± 39,85 ± 4,42 # 6,91 28,58 ± 4,44* VE/VCO2 48,53 ± 8,07 33,52 ± 38,44 ± 2,53 # 3,77 30,30 ± 4,44 # Valores representados em média ± desvio padrão; VO 2 ml/min- consumo de oxigênio; VO 2 /VO 2 pico - relação consumo de oxigênio e consumo pico de oxigênio; VCO 2 ml/min produção de dióxido de carbono; FR ipm freqüência respiratória; VC ml volume corrente; VE ml/min volume minuto; VE/VO 2 equivalente ventilatório do oxigênio; VE/VCO 2 equivalente ventilatório do dióxido de carbono; * diferença estatisticamente significativa (p<0,05); # diferença estatisticamente significativa (p<0,001). As tabelas 10 e 11 representam a sensação de dispnéia e de fadiga em membros inferiores, respectivamente, dos pacientes avaliados no repouso e no último minuto do teste de endurance. Não foram observadas diferenças significativas quando comparamos a RC com a RFL.

38 37 Tabela 10 Avaliação da Sensação de Dispnéia (Escala de Borg Modificada) Paciente Final exercício Final Exercício Repouso RC Repouso RFL RC RFL 1 0 0,5 0,5 0, , , Tabela 11 Avaliação da Sensação de Fadiga em Membros Inferiores Paciente Final exercício Final Exercício Repouso RC Repouso RFL RC RFL ,5 3 0, ,

39 38 A tabela 12 mostra que não existe correlação estatisticamente significativa entre o VO 2 pico e as demais variáveis analisadas. Tabela 12 Correlação entre as variáveis analisadas Variáveis r p VO 2 pico x SGRQ total -0,172 0,684 VO 2 pico x SGRQ sintomas 0,595 0,120 VO 2 pico x SGRQ atividades -0,216 0,608 VO 2 pico x SGRQ impacto -0,247 0,555 VO 2 pico x AQ-20-0,248 0,553 VO 2 pico x Wmax 0,373 0,363 VO 2 pico x VEF 1-0,108 0,799 VO 2 pico x PFE 0,537 0,169 VO 2 pico x Pimax -0,002 0,996 VO 2 pico x Pemax 0,527 0,224 VO 2 pico x VVM 0,601 0,115 VO 2 pico (ml/min) consumo pico de oxigênio; SGRQ - Saint George s Respiratory Questionnaire; AQ-20 - Airways Questionnaire; Wmax carga máxima; VEF 1 volume expiratório forçado no primeiro segundo; PFE - pico de fluxo expiratório; Pimax pressão inspiratória máxima; Pemax pressão expiratória máxima; VVM ventilação voluntária máxima; r - coeficiente de correlação de Pearson; p valor estatístico.