Revisão. Controle postural em mulheres incontinentes Postural control in incontinent women

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1 Fisioterapia Brasil - Volume 15 - Número 1 - janeiro/fevereiro de Revisão Controle postural em mulheres incontinentes Postural control in incontinent women Ariane Bôlla Freire*, Amanda Albiero Real*, Juliana da Rosa Nascimento*, Hedioneia Maria Foletto Pivetta, D.Sc.**, Melissa Medeiros Braz, D.Sc.** *Acadêmicas do curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Docentes da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) Resumo Introdução: No Brasil, aproximadamente 10% das mulheres têm como queixa principal a perda de urina. A etiologia da incontinência urinária é multifatorial, podendo ser causada por alterações da força da musculatura pélvica e função deficiente desses músculos. A musculatura do assoalho pélvico é responsável pela estabilização das estruturas da pelve, estando relacionada intimamente com o controle postural. Objetivo: Investigar o controle postural de mulheres incontinentes. Material e métodos: Foi realizada uma revisão bibliográfica mediante a busca por periódicos completos publicados entre o período de 2000 a A busca foi realizada nos sites Lilacs, e Science Direct, através da associação das palavras- -chaves: incontinência urinária e controle postural. Resultados: Foram encontrados 54 artigos, destes, 11 se enquadraram nos critérios de inclusão. Os estudos demonstraram a íntima relação entre a musculatura do assoalho pélvico (MAP) com controle da postura corporal, evidenciando que essa musculatura contribui significativamente para a estabilização da coluna vertebral e pelve. Conclusão: A literatura evidenciou que mulheres continentes têm maior controle postural devido à ativação mais rápida de sua musculatura. Ressalta-se a importância de exercícios de fortalecimento da MAP para tratamento da incontinência urinária de esforço e consequentemente melhora no controle postural. Palavras-chave: incontinência urinária, equilíbrio postural, Fisioterapia. Abstract Introduction: In Brazil, approximatively 10% of women have as main complaint urine loss. The etiology of incontinence is multifactorial and may be caused by changes in the strength of pelvic muscles and impaired function of these muscles. The pelvic floor muscles are responsible for stabilizing the structures of the pelvis and it is intimately associated with postural control. Objective: To investigate the postural control of incontinent women. Methods: A literature review using scientific journals published from 2000 to 2012 was carried out. The search for information in Lilacs, and Science Direct databases was conducted using the following combination of keywords: urinary incontinence and postural control. 54 articles were found, and of these, 11 fulfilled the inclusion criteria. Results: The studies demonstrated the close relationship between the pelvic floor muscles (PFM) with control of body posture, showing that muscle contributes significantly to the stabilization of the spine and pelvis. Conclusion: The literature showed that continent women are more like to have postural control due to muscle activation. It emphasizes the importance of strengthening exercises of PFM for treating stress urinary incontinence and consequently improving postural control. Key-words: urinary incontinence, postural balance, physical therapy. Recebido em 8 de outubro de 2012; aceito em 18 de outubro de Endereço de correspondência: Hedioneia Maria Foletto Pivetta. Rua 1, casa 5, Loteamento Santos Dumont, Santa Maria RS, hedioneia@yahoo.com.br

2 64 Fisioterapia Brasil - Volume 15 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2014 Introdução Em 2005, a Sociedade Internacional de Continência (ICS) definiu a incontinência urinária (IU) como queixa de qualquer perda involuntária de urina pela uretra [1]. Embora a prevalência de IU varie de acordo com a definição e características dos estudos e população-alvo, pesquisas epidemiológicas descrevem uma prevalência média de 27,6% em mulheres e 10,5% em homens [2]. Cerca de 200 milhões de pessoas no mundo apresentam algum tipo de IU, e uma em cada quatro mulheres com idade entre 30 e 59 anos já vivenciou algum episódio de perda urinária [3]. No Brasil, quase 10% das mulheres que visitam o ginecologista têm como queixa principal a perda de urina [4]. Frequentemente a etiologia dessa patologia é multifatorial [5], podendo ser causada por anormalidades da bexiga, doenças neurológicas ou por alterações da força da musculatura pélvica [6]. Entre os principais fatores de risco predisponentes à IU destacam-se o climatério, pela redução dos hormônios femininos; gestação e parto vaginal, sugerindo trauma da musculatura do assoalho pélvico (MAP); função deficiente ou inadequada desses músculos [7] e a presença de doenças como diabetes mellitus, esclerose múltipla, demência, depressão, obesidade, câncer de bexiga, litíase, infecções urinárias de repetição e parkinsonismo [8]. Sabe-se ainda que portadores de IU podem apresentar, concomitantemente, outras modificações ou patologias de ordem musculoesqueléticas relacionadas, entre estas as alterações do controle postural. Pode-se definir controle postural como sendo o processo pelo qual o Sistema Nervoso Central (SNC) gera padrões de atividade muscular necessários para regular a relação entre o centro de massa do corpo e a base de suporte [9]. O controle postural objetiva o equilíbrio postural, que é alcançado quando todas as forças que agem neste corpo, tanto externas como internas, estão controladas, o que permite que o corpo permaneça em uma posição desejada (equilíbrio estático) ou que se mova de maneira controlada (equilíbrio dinâmico) [10]. A musculatura do assoalho pélvico (MAP) é responsável pela estabilização das estruturas da pelve e possui íntima relação com o equilíbrio estático e dinâmico, estando assim relacionada com o controle postural. Estudos vêm demonstrando que portadores de IU possuem modificações no controle postural, o que pode promover ou ser ocasionado por alterações nessa musculatura. A partir do exposto, o objetivo deste estudo foi buscar estudos que investigaram o controle postural de mulheres incontinentes urinárias. Material e métodos Revisão da literatura em bases de dados eletrônicas com artigos publicados no período de 2000 a Possui abordagem qualitativa descritiva. A pesquisa pelos artigos foi realizada nas bases de dados Lilacs, e Science Direct, através da associação das palavras-chaves: incontinência urinária e controle postural. Os critérios de inclusão utilizados foram: periódicos completos, em língua portuguesa e inglesa, publicados entre os anos de 2000 e Foram excluídos teses, dissertações, resumos e anais de eventos científicos. Foram excluídos estudos que não contemplaram o tema proposto na perspectiva da relação entre controle postural e incontinência urinária como, por exemplo, estudos com incontinência fecal, incontinência urinária associada a outras patologias (neurológica, metabólica), artigos de revisão de literatura ou os que não se enquadravam na temporalidade pré-definida. A análise dos dados foi realizada mediante a leitura sistemática e posterior seleção dos dados levantados nos periódicos incorporados ao estudo de acordo com os critérios pré-estabelecidos, apresentando-os através da descrição de cada um dos estudos com posterior discussão dos resultados mais relevantes das pesquisas. Não foram consideradas neste processo de análise as divergências e os consensos, além dos fatores inter-relacionados. Resultados e discussão No total foram encontrados 54 artigos, dos quais 11 se enquadraram nos critérios de inclusão. Destes, 10 são em língua inglesa e 1 em língua portuguesa. Com relação às fontes pesquisadas, 9 artigos foram selecionados do, 1 do Science Direct e 1 do Lilacs. O Quadro 1 apresenta a sistematizacão dos artigos selecionados e utilizados para a relação do controle postural com a incontinência urinária, objeto de análise deste estudo. O estudo realizado por Sjödahl et al. [11] demonstrou o grande envolvimento dos músculos do assoalho pélvico com relação à postura durante movimentos dos membros do corpo. Os autores afirmam que o controle motor alterado dos músculos profundos, incluindo os músculos do assoalho pélvico, é uma das razões para a diminuição da estabilidade lombopélvica, o que resulta em dor. Esse achado explica outros estudos como o de O Sullivan et al. [12], no qual estratégias de controle motor alterados nos MAP foram identificados em sujeitos com dor nas articulação sacroilíacas, durante o teste de elevação da perna estendida. Respostas de sustentação na MAP não ocorrem apenas em resposta a movimentos rápidos ou movimentos repetitivos, mas também para outras formas de cargas externas, por exemplo, movimentos dos membros realizados em várias velocidades [11]. Na pesquisa realizada por Madill et al. [13], com mulheres continentes e incontinentes, o grupo continente produziu a maior contração da MAP na eletromiografia, comparado ao grupo com incontinência urinária de esforço (IUE). As mulheres com incontinência tiveram atraso na ativação do reto abdominal. Os achados desse estudo sugerem que as

3 Fisioterapia Brasil - Volume 15 - Número 1 - janeiro/fevereiro de Quadro I - Referenciais analisados referentes ao controle postural em mulheres incontinentes. Autores Grupo de Estudo Procedimento Resultados Fonte Hodges et al. 1 homem e 6 mulheres EMG anal e vaginal com eletrodos de A musculatura do assoalho [15] superfície durante os movimentos de braço pélvico contribui para ambas as único e repetitivo e também durante as funções posturais e respiratórias tarefas respiratórias: respiração tranquila e respiração com aumento do espaço morto para induzir hipercapnia Smith et al. [14] 16 mulheres com IUE e 14 mulheres sem história de incontinência EMG da musculatura do assoalho pélvico, abdominal, eretor da espinha e deltóide, com eletrodos de superfície durante rápida flexão e extensão do braço. Smith et al. [16] mulheres Análise transversal de autorrelatório, os dados dos inquéritos postais do Estudo Longitudinal Australiano de Saúde da Mulher. Foi utilizada a regressão logística multinomial para o modelo de quatro níveis de dor nas costas em relação a ambos os tradicionais fatores de risco do índice de massa corporal e nível de atividade, e os possíveis fatores de risco de incontinência, dificuldades respiratórias, e alergia. Sjödahl et al. [11] J. Madill et al. [13] O Sullivan et al. [12] 10 mulheres capazes de contrair sua musculatura pélvica através de comando verbal durante palpação vaginal. 28 mulheres continentes e 44 com IUE 13 participantes com diagnóstico clínico de dor sacroilíaca e 13 indivíduos controle Eletromiografia dos músculos do assoalho pélvico e unilateralmente de transverso abdominal, eretor da espinha, adutores do quadril, reto femoral e deltoide. Os participantes realizaram elevação da perna em supino e elevação do braço em pé. A EMG era relacionada com o início do movimento. As mulheres realizaram contrações únicas e repetidas da musculatura do assoalho pélvico em decúbito dorsal. Os dados foram gravados simultaneamente através da EMG de superfície. Os participantes foram testados em posição supina de repouso com o aumento da perna ativa reta e o aumento perna ativa reta com compactação manual através do ilia. Padrões respiratórios foram gravados usando espirometria. A excursão diafragmática e a descida do assoalho pélvico foram medidas através de ultrassonografia. As mulheres com incontinência atrasaram a ativação postural de seus músculos, mas a EMG do assoalho pélvico obteve maior amplitude. Este estudo mostrou que as mulheres com distúrbios da continência e respiração têm uma prevalência significativamente maior de dor nas costas do que as mulheres que não têm esses transtornos. O impulso para o estudo foram dados fisiológicos que indicam que a função postural do diafragma, abdominal e pélvica músculos do assoalho é reduzido pela incontinência ou doença respiratória. Na maioria das mulheres o início eletromiográfico dos músculos do assoalho pélvico ocorreu antes de o movimento ter sido iniciado, independentemente de ser braço ou perna elevado. O grupo continente produziu a maior contração da MAP na eletromiografia, comparado ao grupo com incontinência urinária de esforço (IUE). As mulheres com incontinência tiveram atraso na ativação do reto abdominal. Os participantes com dor sacroilíaca exibiram aumento da ventilação minuto, diminuição da mobilidade diafragmática e aumento da descida do assoalho pélvico, em comparação com indivíduos sem dor. Science Direct

4 66 Fisioterapia Brasil - Volume 15 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2014 Autores Grupo de Estudo Procedimento Resultados Fonte 12 mulheres com diagnóstico Lilacs de IUE ou IUM Matheus et al. [17] Ellerkman et al. [18] Sapsford et al. [19] Samuelsson et al. [21] Delancey et al. [20] 237 pacientes com prolapso pélvico sintomático. 17 mulheres com história de parto vaginal, 8 que eram sintomáticas da IUE e nove assintomáticas. Das 641 mulheres com idades entre anos elegíveis em um distrito, 487 responderam a um questionário e aceitaram um convite para um exame ginecológico. 80 mulheres nulíparas e 160 mulheres primíparas (parto vaginal). Foram realizadas 10 sessões fisioterapêuticas, duas vezes na semana, divididas em dois grupos: um utilizando exercícios perineais e outro utilizando cones vaginais. Ambos os grupos realizaram exercícios posturais para correção estática da pelve. Os pacientes foram submetidos a um questionário específico da escala de Likert, que incluía perguntas padronizadas a partir de instrumentos validados, além de um exame físico padronizado. EMG da MAP, sendo o repouso registrado por eletrodos de superfície, vaginais e nos músculos superficiais abdominais. Alterações nas curvas da coluna vertebral foram medidas com uma régua flexível. Foi realizada uma avaliação digital da força da MAP. Ressonância magnética (RM) com imagens de densidade de prótons multiplanares em 0,5 cm intervalos. Observou-se diminuição significativa da perda urinária, ganho de contração muscular do AP, diminuição da sensação de umidade e correção do equilíbrio estático. A sensação de desconforto, pós-intervenção, foi menor para o grupo de exercícios perineais. O aumento da gravidade de prolapso genital é fraca a moderadamente associada a vários sintomas específicos que estão relacionados com a incontinência urinária, micção, defecação, e disfunção sexual. Mulheres com IUE tiveram uma tendência de maior atividade dos músculos abdominais em posição vertical sem suporte. Mulheres assintomáticas tiveram uma maior profundidade da lordose lombar em posição vertical sessão do que as mulheres com IUE. A presença da IU mostrou-se em geral relacionada com a idade, a força da AMP, prolapso genital, hábito de fumar, paridade e terapia de reposição de estrogênio. Foram encontradas anormalidade no músculo elevador do ânus na RM após parto vaginal, mas não em nulíparas. Das 32 mulheres com defeitos, 71% eram do grupo de IUE. mulheres com IUE apresentam estratégias de controle motor alteradas durante contrações voluntárias da musculatura do assoalho pélvico. Estudo de Smith et al. [14], com o objetivo de determinar se a atividade postural do assoalho pélvico (AP) e dos músculos abdominais difere entre mulheres continentes e incontinentes durante movimentos rápidos do braço, demonstrou que o início da atividade postural dos MAP não se igualava em mulheres continentes e incontinentes. A atividade eletromiográfica do assoalho pélvico foi maior em mulheres com incontinência urinária de esforço quando comparada a de mulheres continentes, durante período de atividade postural. Os resultados desse estudo demonstram que a ativação postural dos músculos do assoalho pélvico é atrasada em mulheres com IUE [14]. Entre as mulheres continentes, a atividade eletromiográfica dos MAP aumentou anterior a do deltoide. No entanto, entre as mulheres com IUE, a atividade postural dos MAP foi tardia e ocorreu após a do músculo deltoide. Além disso, cerca de 50% das mulheres incontinentes estudadas tiveram a atividade eletromiográfica dos MAP reduzida antes do início daquela produzida pelo deltóide. O aumento da atividade dos MAP em relação às perturbações posturais é importante tanto para a continência quanto para a estabilidade lombopélvica. Quando perturbações são esperadas, por exemplo, durante os movimentos

5 Fisioterapia Brasil - Volume 15 - Número 1 - janeiro/fevereiro de rápidos do braço, há ativação preparatória dos músculos do tronco para estabilizar a coluna vertebral e a pelve, diminuindo a perturbação à postura [15]. Se a atividade eletromiográfica dos MAP é insuficiente durante esse período de atividade muscular aumentada do tronco e da pressão intra-abdominal, pode ocorrer incontinência. À medida que os MAP também contribuem para a estabilização da coluna vertebral e pelve [15], é possível que a atividade insuficiente dos músculos perineais possa comprometer a estabilidade lombopélvica e local da coluna vertebral e da pelve, acarretando risco de lesões [16]. Uma pelve estaticamente equilibrada nos planos frontal, sagital e horizontal contribui para a continência nas situações de aumento da pressão abdominal, enquanto que o desequilíbrio pélvico em anteversão desencadeia maior tensão e distensão perineal, podendo colaborar para um funcionamento esfincteriano prejudicado [17]. Ellerkman et al. [18] apontam que leves desequilíbrios na pelve podem gerar pressões positivas na região do assoalho pélvico. Em um estudo realizado por Sapsford et al. [19], os autores avaliaram a musculatura pélvica e os abdominais por eletromiografia e observaram que, quando a mulher passava da posição sentada com apoio a sem apoio das costas, aumentava a atividade eletromiográfica desses músculos, exceto do reto abdominal, porém nas mulheres com IUE essa atividade eletromiográfica era menor. Avaliaram também a curvatura lombar e observaram que a lordose lombar das mulheres incontinentes era menor que das continentes quando estavam na postura sentada. Como a literatura aponta que a posição lombo pélvica influencia na atividade da MAP, isso assinala para uma possível ligação entre a postura e os sintomas de incontinência. De Lancey et al. [20] sugerem que a explicação mais provável é que a atividade dos MAP é reduzida na posição curvada, diminuindo assim o suporte para órgãos pélvicos. Sapsford et al. [19] demonstraram ainda que, em posturas sentadas, as mulheres com sintomas graves de IU tiveram menos atividade da musculatura do assoalho pélvico e uma tendência para o aumento da atividade do músculo reto abdominal. Esse resultado é semelhante a dados que mostraram maior atividade eletromiográfica do músculo oblíquo externo na postura em pé em mulheres com gravidade semelhante de sintomas [14]. Embora se reconheça que tanto a fáscia quanto os músculos podem contribuir para a função e o apoio dos órgãos pélvicos, a força e a atividade dos músculos do assoalho pélvico são fatores importantes para a manutenção da continência urinária. De acordo com Samuelsson et al. [21], tanto a resistência quanto a força da MAP estão diminuídas em mulheres com prolapso ou incontinência urinária. Dessa forma, é provável que a incontinência urinária seja associada com uma diminuição da atividade dos MAP, mudanças posturais, atividade aumentada dos músculos abdominais, bem como ao dano das estruturas do assoalho pélvico. Conclusão A maior parte dos estudos encontrados indica a intima relação da musculatura do assoalho pélvico com o controle postural. A atividade dessa musculatura em relação às perturbações posturais é importante tanto para a continência quanto para a estabilidade lombopélvica. Pesquisas também demonstraram diferenças de rendimento em testes relacionados a equilíbrio e controle postural entre mulheres continentes e incontinentes, o que ressalta que mulheres incontinentes apresentam menor controle postural devido ao fato de seus músculos serem ativados mais tardiamente em momentos de necessário equilíbrio. Ressalta-se a importância de novos estudos que identifiquem a real influência dos MAP no controle postural, bem como mais estudos que relacionem a melhora da força dos MAP com a melhora do controle postural. Referências 1. Bushnell DM, Martin ML, Summers KH, Svihra J, Lionis C, Patrick DL. Quality of life of women with urinary incontinence: Cross-cultural performance of 15 language versions of the I-QOL. Qual Life Res 2005;14(8): Minassian VA, Drutz HP, Al-Badr A. Urinary incontinence as a worldwide problem. Int J Gyne Obs 2003;82(3): Contreras OO. Stress urinary in gynecological practice. Int J Gyne Obs 2004;86: Dubeau CE, Simon SE, Morris JN. The effect of urinary incontinence on quality of life in older nursing home residents. J Am Geriatr Soc 2006;54(9): Baikie PD. Sinais e sintomas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Hunskaar S, Burgio K, Diokono A, Herzog AR, Hjälmås K, Lapitan MC. Epidemiology and natural history of urinary incontinence in women. 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6 68 Fisioterapia Brasil - Volume 15 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2014 with sacroiliac joint pain during active straight-leg-raise test. Spine 2002;1(27): Madill JS, Harney MA, Mclean L. Women with SUI demonstrate motor control differences during voluntary pelvic floor muscle contractions. Int J Urogynecol 2009;20: Smith MD, Michel W, Coppieters MW, Hodge PW. Postural activity of the pelvic floor muscles is delayed during rapid arm movements in women with stress urinary incontinence. Int J Urogynecol 2007;18: Hodges PW, Sapsford RR, Pengel HM. Postural and respiratory functions of the pelvic floor muscles. Neurourol Urodyn 2007;26(3): Smith MD, Russell A, Hodges PW. Disorders of breathing and continence have a stronger association with back pain than obesity and physical activity. J Physiother 2006;52: Matheus LM, Mazzari CF, Mesquita RA, Oliveira J. Influência dos exercícios perineais e dos cones vaginais, associados à correção postural, no tratamento da incontinência urinária feminina. Rev Bras Fisioter 2006;10(4): Ellerkmann RM, Cundiff GW, Melick CF, Nihira MA, Leffler K, Bent AE. Correlation of symptoms with location and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2001;185(6): Sapsford RR, Richardson CA, Maher CF, Hodges PW. Pelvic floor muscle activity in different sitting postures in continent and incontinent women. Arch Phys Med Rehabil 2008;89(9): Delancey JO, Kearney R, Chou Q, Speights S, Binno S. The appearance of levator ani muscle abnormalities in magnetic resonance images after vaginal delivery. Obstet Gynecol 2003;101: Samuelsson E, Victor A, Svardsudd K. Determinants of urinary incontinence in a population of young and middle aged women. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79: Assine Já! Fisioterapia Brasil assinaturas@atlanticaeditora.com.br