Estagiário de Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP), Brasil.

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1 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Avaliação do posicionamento de parafusos pediculares na coluna torácica e lombar introduzidos com base em referenciais anatômicos e radioscópicos Placement analysis of thoracic and lumbar pedicle screws inserted under anatomic and radioscopic parameters Evaluación de la posición de tornillos pediculares en la columna torácica y lumbar introducidos con base a referencias anatómicas y radioscópicas Felipe Antonio De Marco Marcelo Italo RissoNeto Paulo Tadeu Maia Cavali Marcelo Augusto Sussi Wagner Pasqualini 3 Élcio Landim Ivan Guidolin Veiga 3 Mauricio Antonelli Lehoczki 3 Augusto Celso Amato Filho 5 RESUMO Objetivo: os parafusos pediculares são usados atualmente com freqüência na cirurgia de estabilização da coluna vertebral. O objetivo deste estudo é avaliar o posicionamento dos parafusos pediculares aplicados em vértebras da coluna torácica e lombar, introduzidos com base em referenciais anatômicos e fluoroscópicos intraoperatórios. Métodos: foram avaliadas, retrospec ABSTRACT Objective: pedicular screw technique has becoming the standard choice for spinal fixation. The goal of the study is to evaluate thoracic and lumbar pedicle screws placement to treat a variety of spinal disorders. These screws were inserted using intraoperative anatomical and fluoroscopic parameters. Methods: the retrospective analysis included patients (7 men and 7 women with a RESUMEN Objetivo: el uso de tornillos pediculares se ha tornado el patrón de instrumentación para la estabilización de la columna vertebral. El objetivo del presente estudio es evaluar la posición de los tornillos pediculares colocados en vértebras de la columna torácica y lumbar, introducidos con base en referencias anatómicas y fluoroscópicas intraoperatorias. Métodos: fueron evaluados retrospectivamente Trabalho realizado pela Disciplina de Cirurgia da Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP Campinas (SP), Brasil. Estagiário de Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP Campinas (SP), Brasil. Cirurgião de Coluna do Grupo de Escoliose da Associação de Assistência à Criança Deficiente AACD São Paulo (SP), Brasil e do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP Campinas (SP), Brasil. 3 Cirurgião de Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP Campinas (SP), Brasil. Chefe do Grupo de Escoliose da Associação de Assistência à Criança Deficiente AACD São Paulo (SP), Brasil e Professor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP Campinas (SP), Brasil. 5 Radiologista do Departamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP Campinas (SP), Brasil. Recebido: 08/03/007 Aprovado: /0/008 COLUNA/COLUMNA. 008;7():7 8_col_7_.pmd /3/008, :5

2 De Marco FA, RissoNeto MI, Cavali PTM, Sussi MA, Pasqualini W, Landim E, Veiga IG, Lehoczki MA, Amato Filho AC tivamente, radiografias simples e tomografias computadorizadas de pacientes (sete homens e 7 mulheres), com idade entre 3 e 7 anos (média de 3, anos), estes submetidos à fixação pedicular. Foram utilizados 83 parafusos pediculares inseridos de T a S, no tratamento de diversas doenças. A técnica de inserção dos parafusos baseouse em referenciais anatômicos e fluoroscópicos intraoperatórios. As imagens foram avaliadas em conjunto por três ortopedistas cirurgiões de coluna e um radiologista, para determinar a existência ou não de violação da cortical pedicular. Nos casos em que houve invasão da parede cortical do pedículo de até mm o posicionamento foi considerado aceitável. Resultados: os parafusos que apresentaram alguma lesão na parede cortical do pedículo, com base nas imagens, representaram 3,0%. Destas invasões de pedículo, somente 3,8% foram classificadas como nãoaceitáveis. Obtivemos 9,8% dos parafusos sem ruptura ou com mínima alteração, sem riscos de lesão visceral, nervosa ou vascular e sem comprometimento da estabilidade. Nas corticais lesadas, foi verificado que 3,% delas foram laterais, 9,9% foram mediais e,% anteriores, sem alterações superiores ou inferiores. Conclusão: o uso de parafusos pediculares na instrumentação de vértebras torácica e lombar se mostrou seguro e efetivo, para diferentes níveis e em diferentes doenças. DESCRITORES: Parafusos ósseos; Vértebras torácicas/cirurgia; Vértebras lombares/cirurgia; Coluna vertebral/anatomia & histologia; Coluna vertebral/ radiografia; Região lombossacral; Fluoroscopia; Tomografia computadorizada por raiosx mean age of 3. years), the radiograms and the computed tomograms. They were operated due some spinal disease using pedicle screws from T to S totalizing 83 pedicular screws. The screw insertion technique is based on the intraoperative anatomic and fluoroscopic parameters. The exams were analyzed by three orthopaedic spinal surgeons and one radiologist looking for any cortical violation. When they found any cortical violation until mm the screw position was considered acceptable. Results: pedicle screws perforations were seen in 3.0% but only 3.8% were classified as not acceptable. It was observed 9.8% of screws without or with minimal violation which does not cause any risk of visceral, nervous or vascular lesion. In the violated pedicles. It was seen 3.% of lateral, 9.9% of medial and,% of anterior perforation. There were no superior or inferior violations. Conclusion: thoracic and lumbar pedicle screw fixation placed based on anatomic and fluoroscopic parameters is a safer and an effective method for different spine levels in the treatment of a variety of spinal disorders. KEYWORDS: Bone screws; Thoracic vertebrae/ surgery; Lumbar vertebrae/ surgery; Spine/anatomy & histology; Spine/radiography; Lumbosacral region; Fluoroscopy; Tomography, Xray computed radiografías simples y tomografías computadorizadas de pacientes (7 hombres y 7 mujeres) sometidos a fijación pedicular con edades entre 3 y 7 años (edad promedio de 3.), totalizando 83 tornillos pediculares inseridos desde T a S, en el tratamiento de patologías diversas. La técnica de inserción de los tornillos fue con base en referencias anatómicas y fluoroscópicas intraoperatorias. Las imágenes fueron evaluadas conjuntamente por tres ortopedistas cirujanos de columna y un radiólogo, con el fin de determinar la existencia o no de la violación de la corteza pedicular. En los casos en que hubo invasión de la pared cortical del pedículo de hasta mm, el posicionamiento fue considerado aceptable. Resultados: los tornillos que presentaron alguna lesión en la pared cortical del pedículo con base en las imágenes representaron 3.0%. De estas invasiones del pedículo, solamente 3.8% fueron clasificadas como no aceptables. Obtuvimos 9.8% de los tornillos sin ruptura o con mínima alteración sin riesgo de la lesión visceral, nerviosa o vascular y sin comprometimiento de la estabilidad. En las corticales lesionadas, verificamos que 3.% fueron laterales, 9.9% fueron mediales,.% anteriores, sin alteraciones superiores o inferiores. Conclusión: el uso de tornillos pediculares en la instrumentación de vértebras torácicas y lumbares se mostró seguro y efectivo para diferentes niveles y en diferentes patologías. DESCRIPTORES: Tornillos óseos; Vértebras torácicas/ cirurgia; Vértebras lumbares / cirurgía; Columna vertebral / anatomía & histología; Columna vertebral/radiografía; Región lumbosacra; Fluoroscopía; Tomografía computarizada por rayosx COLUNA/COLUMNA. 008;7():7 8_col_7_.pmd /3/008, :5

3 Avaliação do posicionamento de parafusos pediculares na coluna torácica e lombar introduzidos com base em referenciais anatômicos e radioscópicos 3 INTRODUÇÃO O uso de parafusos pediculares cada vez mais tem se expandido como técnica de obtenção de fixação interna rígida da coluna vertebral 0. No que se refere à coluna lombar, os parafusos pediculares têm sido usados com rotina pela maioria dos cirurgiões, enquanto que na coluna torácica seu uso tem aumentado,,7. Por permitir fixação rígida, os parafusos pediculares oferecem maior potencial de correção de deformidades 7, da coluna, além de oferecer adequada estabilidade para a consolidação de artrodeses vertebrais indicadas no tratamento de afecções traumáticas, degenerativas, oncológicas e deformidades. O insucesso na inserção de parafusos pediculares, além de reduzir a estabilidade do sistema, pode ocasionar dano neurológico, vascular e visceral 5. Assim, o cirurgião procura utilizar recursos que permitam identificar adequadamente o seu ideal posicionamento 90, o que inclui referenciais anatômicos 8 no intraoperatório, estudos de radiologia simples,,8, radioscopia 3, tomografia computadorizada e navegação estereotáxica. A disponibilidade dos diferentes métodos e recursos para aplicação de parafusos pediculares é bastante variada de acordo com o hospital, a formação e treinamento da equipe cirúrgica. Desta forma, tornase cada vez mais importante a busca de técnicas cirúrgicas que sejam seguras, de simples realização, com baixo custo e, principalmente, que sejam usadas com confiabilidade pelos cirurgiões. Durante os últimos anos, estudos anatômicos acerca da morfometria dos pedículos têm se difundido 35. Entretanto, a grande variabilidade entre diferentes populações, indivíduos e mesmo quando se estuda um único indivíduo têm colocado em questionamento as técnicas que preconizam a introdução de parafusos pediculares a mãolivre com base em referenciais anatômicos e radiológicos,, 9. O objetivo do presente estudo é avaliar o posicionamento de parafusos pediculares aplicados em vértebras da coluna torácica e lombar em pacientes portadores de diversas doenças da coluna vertebral, introduzidos com base em referenciais anatômicos intraoperatórios e fluoroscopia. MÉTODOS A partir de radiografias simples em incidências ânteroposterior e perfil e tomografias computadorizadas realizadas em pacientes submetidos à fixação pedicular, foram avaliados 83 parafusos pediculares (Figura ) em pacientes (sete homens e 7 mulheres), com idade entre 3 e 7 anos (média de 3, anos). Os parafusos foram inseridos de T a S em patologias diversas conforme Tabela. Estes pacientes não consecutivos foram submetidos a cirurgia entre os anos de 00 e 00. Os exames selecionados foram solicitados com finalidade diagnóstica e de seguimento clínico, não sendo realizados especificamente para o estudo. Todos os exames de tomografia computadorizada selecionados seguiram a técnica definida como rotina pelo Departamento de Radiologia que realiza cortes de mm paralelos ao eixo dos pedículos. Casos com documentação inadequada foram excluídos do estudo. Figura Distribuição dos parafusos pediculares por vértebra TABELA Distribuição dos pacientes operados conforme diagnóstico Diagnóstico n % Escoliose 9 37,50 Cifose,7 Trauma 3,50 Tumor 8,33 Degenerativa 9 37,50 Total 00,00 Todos os pacientes foram operados seguindo a técnica preconizada pelo Grupo de Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia das Faculdades de Ciências Médicas da UNICAMP por cirurgiões em treinamento sob supervisão e por cirurgiões com experiência de mais de cinco anos na aplicação de parafusos pediculares utilizando a mesma técnica. Na avaliação préoperatória os pacientes foram submetidos a exame radiográfico em incidências anteroposterior e perfil. Essas imagens foram analisadas pelos respectivos cirurgiões, levando em consideração o diâmetro e o comprimento dos pedículos, assim como sua relação com estruturas anatômicas como facetas articulares e processos transversos. O ato operatório realizouse com o paciente em decúbito ventral horizontal apoiado em três coxins específicos, em mesa radio transparente. A incisão de pele foi realizada na linha média com referências nos processos espinhosos, com dissecção até processos transversos. A técnica cirúrgica constou de meticulosa limpeza de partes moles principalmente sobre as facetas articulares. A identificação dos pontos iniciais de perfuração dos pedículos (Figura ) é particularizada em diferentes seguimentos: nas vértebras torácicas proximais (T a T) o ponto inicial é o cruzamento da linha média do processo transverso com a porção lateral da lâmina; na região média (T5 a T0), realizamos uma osteotomia da porção COLUNA/COLUMNA. 008;7():7 8_col_7_.pmd 3 /3/008, :5

4 De Marco FA, RissoNeto MI, Cavali PTM, Sussi MA, Pasqualini W, Landim E, Veiga IG, Lehoczki MA, Amato Filho AC láteroinferior da faceta inferior da vértebra superior, a fim de identificar a superfície articular da vértebra a ser perfurada. O ponto de entrada se localiza na intersecção entre a linha que tangencia a borda superior do processo transverso e uma perpendicular que passa no terço lateral da superfície articular superior; nas vértebras torácicas distais (T e T) a referência é a intersecção da linha média do processo transverso e a borda lateral da lâmina; nas vértebras lombares é realizada osteotomia do terço láteroinferior da faceta inferior da vértebra superior e o ponto de entrada é o cruzamento da linha que tangencia lateralmente a faceta articular inferior e a linha média do processo transverso; em S o ponto de entrada se localiza no terço inferior da faceta do sacro. A C B D Figura Pontos de entrada nas vértebras lombares (A e B) e torácicas (C e D) com respectivos trajetos da perfuração Após a perfuração inicial, estes pontos são marcados com um fio metálico e são realizadas uma imagem em anteroposterior e outra em perfil pela radioscopia. Após análide das imagens iniciase a perfuração, realizandose as devidas correções no ponto de entrada, nos ângulos de convergência e inclinação crâniocaudal, de acordo com o conhecimento anatômico de cada vértebra e das particularidades relacionadas com o posicionamento do paciente e suas características anatômicas. A perfuração do pedículo é realizada com perfurador milimetrado e com diâmetro específico proporcional ao do parafuso correspondente. Na seqüência, as paredes do pedículo e o fundo do orifício são palpados com o palpador de pedículo. Caso se verifique alguma alteração, é realizada nova perfuração com reposicionamento, até que se obtenha palpação das paredes superior, inferior, lateral, medial e o fundo do orifício. A medida da profundidade é checada com o palpador de pedículo. A seguir, o parafuso pedicular é introduzido procurando manter a mesma posição da perfuração para evitar falsos trajetos. A experiência do cirurgião em identificar a resistência durante a introdução do parafuso sugere clinicamente que o trajeto está adequado. Finalmente, se realiza novas imagens radioscópicas em anteroposterior e perfil, checando a posição do parafuso pedicular. Em nenhum caso foi utilizada radioscopia para identificação dos referenciais ou para checagem do trajeto do perfurador. A análise do posicionamento dos parafusos foi realizada por três ortopedistas cirurgiões de coluna e um radiologista, que avaliaram as radiografias e tomografias pósoperatórias independentemente e classificaram, quanto ao posicionamento, cada parafuso como: sem ou com violação do pedículo, tomando como referência a integridade das corticais pediculares (Figura 3). As violações do pedículo foram qualificadas quanto a posição como superior, inferior, lateral, medial e anterior. Nos casos em que houve divergência, as imagens foram analisadas novamente e obtido consenso entre os observadores. Os parafusos que violaram o pedículo foram revistos em conjunto por todos os observadores segundo o tipo de violação classificados em aceitáveis e nãoaceitáveis (Figura ). Os parafusos foram considerados aceitáveis, de acordo com a extensão do parafuso que viola a cortical, sendo aceitos parafusos com menos de mm além da cortical e com seu longo eixo totalmente dentro do pedículo. Outros casos de violação considerados aceitáveis foram aqueles em que o instrumental fornecia à coluna suporte biomecânico adequado sem risco de lesões viscerais, assim como parafusos torácicos que violaram a lateral do pedículo e penetraram o corpo vertebral (inoutin) e parafusos sacrais bicorticais. Figura 3 Imagem tomográfica mostrando parafusos à direita e à esquerda,sem violações RESULTADOS Os resultados do posicionamento dos parafusos pediculares foram compilados na Tabela. Os parafusos que apresentaram alguma violação da cortical pedicular com base nas imagens representaram 3,0%. Entretanto, destas violações de pedículo, somente 3,8% foram classificadas como nãoaceitáveis. As rupturas pediculares menores que mm e com o longo eixo do parafuso totalmente no pedículo, assim como as violações anteriores nos parafusos sacrais bicorticais e as violações pediculares laterais com penetração no corpo (inoutin), foram consideradas aceitáveis e compreenderam 3,% (Tabela ). Assim, foi verificado que 9,8% dos parafusos não apresentaram violação ou apresentaram mínima violação, sem risco de lesão visceral, nervosa ou vascular e sem comprometimento da estabilidade. COLUNA/COLUMNA. 008;7():7 8_col_7_.pmd Figura Imagem tomográfica mostrando violação medial aceitável à direita e violação lateral nãoaceitável à esquerda /3/008, :5

5 Avaliação do posicionamento de parafusos pediculares na coluna torácica e lombar introduzidos com base em referenciais anatômicos e radioscópicos 5 TABELA Parafusos pediculares quanto ao tipo de violação Nível T T T3 T T5 T T7 T8 T9 T0 T T L L L3 L L5 S Total n Sem violação Com violação Aceitável Não Aceitável TABELA 3 Posicionamento dos parafusos pediculares avaliados pela tomografia computadorizada Nível n Sem violação T T T3 T T5 T 5 T7 8 T8 T9 3 T0 9 T 7 T 5 L 0 L 9 L3 8 7 L 0 L5 8 S 0 Total 83 7 Com violação Medial lateral superior Inferior anterior Das violações mediais,,% foram consideradas nãoaceitáveis; das laterais, 3,3%; não foram verificadas violações anteriores, inferiores e superiores nãoaceitáveis. Quanto à cortical violada (Tabela 3), verificamos que 3,% foram laterais, 9,9% foram mediais,,% anteriores, não ocorrendo violações superiores ou inferiores. Das violações anteriores, a grande maioria foi no sacro (90,90%). DISCUSSÃO O uso de parafusos pediculares na instrumentação da coluna tóracolombar vem se tornando cada vez mais freqüente, principalmente pelo fato de se obter com essa técnica maior estabilidade, que promove maior correção de deformidades e melhores taxas de consolidação das fusões, além de permitir instrumentações menos extensas 9. Entretanto, essas vantagens somente são obtidas com o adequado posicionamento dos implantes nos pedículos, o que oferece a estabilidade desejada. O mau posicionamento dos implantes além de interferir na estabilidade do sistema, põe em risco estruturas neurais, vasculares e viscerais adjacentes ao pedículo, o que pode trazer graves conseqüências para o paciente, 0, 5. Portanto, é necessária uma avaliação precisa do posicionamento dos parafusos no ato cirúrgico 7. A fim de melhorar a acurácia no posicionamento do implante nos pedículos, foram desenvolvidas técnicas de visualização radioscópica biplanar 3 durante a perfuração do trajeto e técnicas de navegação estereotáxica. Entretanto, são técnicas que aumentam o tempo de cirurgia, o custo, e expõe o paciente e a equipe cirúrgica a maior radiação 8. Na literatura, foram identificados resultados controversos quanto à acurácia no posicionamento de parafusos pediculares. RoyCamille 9 reportou correta localização dos parafusos na coluna lombar em 90% dos casos, enquanto Castro apresentou 0% de parafusos corretamente localizados. Liljenqvist 7 mostrou 75% de sucesso em parafusos torácicos e Vaccaro 0 somente 59% em seu estudo inicial. Não há dúvida de que a mais temida das violações do pedículo seja a medial pelo risco de provocar lesão neurológica. Numa série que avaliou o posicionamento de parafusos pediculares em fraturas tóracolombares, obtevese 70% dos parafusos torácicos posicionados corretamente 0. Dos 30% restantes, 0% penetraram medialmente em menos de mm, 8,5% penetraram medialmente entre, e mm e 7% entre, e 8mm. Apresentaram déficit neurológico dois pacientes que tinham violações COLUNA/COLUMNA. 008;7():7 8_col_7_.pmd 5 /3/008, :5

6 De Marco FA, RissoNeto MI, Cavali PTM, Sussi MA, Pasqualini W, Landim E, Veiga IG, Lehoczki MA, Amato Filho AC TABELA Posicionamento dos parafusos pediculares por níveis da coluna Nível n Sem Violação TT 3 0 T5T8 (5,83%) T9T 9 57 (85,50%) TT 9 8 (70,83%) LL (,90%) S 0 (,%) Total 83 7 (3,93%) Com violação Aceitável Não aceitavel (,%) (33,33%) (5,83%) (8,33%) 0 (,9%) (,85%) 3 (3,95%) 5 (5,0%) (3,9%) (3,7%) (58,33%) 0 59 (3,%) 7 (3,8%) de pedículo maiores de mm. Desta avaliação concluíram que entre T0 e L existe uma zona segura que tolera violações mediais de até mm. Entretanto, é prudente que esta conclusão tenha aplicação somente em pacientes sem desvios laterais da coluna, uma vez que a escoliose altera o posicionamento da medula no canal vertebral. Uma sua série de avaliações mostrou que o principal tipo de violação nos pedículos torácicos é lateral, representando,%, enquanto as violações mediais foram somente 8,% 7. Youkilis publicou sua experiência na colocação de parafusos torácicos com uso de navegação estereotáxica. Obteve 8,5% de violações de pedículos, porém, 3,% foram considerados inaceitáveis (com violação maior que mm). Nossos resultados apresentam uma avaliação conjunta de parafusos pediculares em todos os níveis vertebrais. Quando a avaliação foi realizada por seguimentos da coluna (Tabela ) verificamos que existiu algum grau de lesão pedicular em até 5,% dos parafusos entre T5 e T8. Porém, somente dois parafusos (8,33%) foram considerados inaceitáveis. Já no seguimento entre T9 e T, 85,50% dos parafusos não violaram o pedículo e nas violações tivemos somente,85% com parâmetros inaceitáveis. Isto se repete na análise nas vértebras lombares onde obtivemos,90% de parafusos sem violação pedicular e 3,7% com violação nãoaceitável. Os dados da Tabela refletem a existência de baixo índice de parafusos nos diversos seguimentos da coluna com posicionamento que leve a risco de lesão de estruturas e que não forneçam suporte biomecânico adequado. A maior incidência de violações pediculares é esperada em alguns níveis pelo fato do diâmetro transversal dos pedículos ser menor. Em estudos morfométricos 3, temos que o diâmetro pedicular diminui de T no sentido caudal, apresentando menores valores entre T e T7. A partir de T8 até L5 o diâmetro pedicular aumenta gradativamente. O conhecimento anatômico e a adequada interpretação de exames de imagem disponíveis no préoperatório permitem a escolha mais apropriada do diâmetro e comprimento do parafuso, evitandose assim violações pediculares. A maior aplicação de parafusos nas vértebras torácicas aumentou o debate sobre os riscos relacionados à técnica, uma vez que existe menor margem de segurança pelo diâmetro do pedículo e há maior vulnerabilidade das estruturas neurais se compararmos a medula com as raízes da cauda eqüina 5, 0. Não há dúvida que as invasões pediculares mediais são de risco mais significativo e este conhecimento leva o cirurgião a tender pelo erro lateral nos pedículos torácicos. As lesões laterais não são isentas de risco, podendo ocasionar lesões pleurais, pneumotórax, hemotórax, quilotórax e lesões vasculares. Na série estudada não verificamos casos de violações pediculares superiores ou inferiores. Atribuímos tal achado ao fato de estes tipos de violação ser mais facilmente identificados pela fluoroscopia no intraoperatório permitindo assim sua correção. A aplicação de parafusos pediculares vem se tornando cada vez mais freqüente e o treinamento adequado do cirurgião com técnica segura é de vital importância. Em nosso estudo, apresentamos dados extraídos de pacientes operados por cirurgiões de coluna com experiência e com cirurgiões em treinamento sob supervisão, buscando assim obter dados mais próximos do real no serviço de um hospital escola. Entretanto, a série estudada reflete uma realidade, esta resultado da experiência do serviço na instrumentação pedicular desde 998. Temos como impressão que a técnica pode ser aplicada por especialistas experientes e por cirurgiões em treinamento, sob supervisão. Nenhum paciente apresentou complicações relacionadas à técnica, como déficit neurológico e lesões viscerais. Embora não tenhamos disponibilidade em nosso serviço, temos convicção de que a monitoração eletrofisiológica intraoperatória colabore aumentando a segurança em relação ao risco de lesão neurológica. Mesmo com muitas técnicas descritas e estudadas para a aplicação de parafusos pediculares, o conhecimento adequado da anatomia, a programação préoperatória e a adequada interpretação das imagens fluoroscópicas intraoperatórias, potencializam os bons resultados pósoperatórios. Nossos resultados mostram um bom panorama para a instrumentação da coluna torácica e lombar com parafusos pediculares introduzidos com base em referenciais anatômicos e fluoroscópicos se comparado com outras séries na literatura. Isto pode se justificar pela experiência do serviço com a técnica em aprimoramento nos últimos oito anos. CONCLUSÃO O uso de parafusos pediculares na instrumentação de vértebras torácica e lombar se mostrou seguro e efetivo quando aplicado em diferentes níveis e em diversas doenças. Nas vértebras torácicas as violações da cortical pedicular se mostraram mais freqüentes, mas sem prejudicarem a estabilidade da fixação e sem exporem estruturas neurais, vasculares e viscerais a risco de lesão. COLUNA/COLUMNA. 008;7():7 8_col_7_.pmd /3/008, :5

7 Avaliação do posicionamento de parafusos pediculares na coluna torácica e lombar introduzidos com base em referenciais anatômicos e radioscópicos 7 REFERÊNCIAS. Kim YJ, Lenke LG, Cheh G, Riew KD. Evaluation of pedicle screw placement in the deformed spine using intraoperative plain radiographs: a comparison with computerized tomograpy. Spine. 005; 30(8): Odgers CJ th, Vaccaro AR, Pollak ME, Cotler JM. Accuracy of pedicle screw placement with the assistance of lateral plain radiography. J Spinal Disord. 99; 9(): Carbone JJ, Tortolani PJ, Quartararo LG. Fluoroscopically assisted pedicle screw fixation for thoracic and thoracolumbar injuries: technique and shortterm complications. Spine. 003; 8():97.. Castro WH, Halm H, Jerosch J, Malms J, Steinbeck J, Blasius S. Accuracy of pedicle screw placement in lumbar vertebrae. Spine. 99; (): Sapkas GS, Papadakis SA, Satathakopoulos DP, Papagelopoulos PJ, Badekas AC, Kaiser JH. Evaluation of pedicle screw position in thoracic and lumbar spine fixation using plain radiographs and computed tomography. A prospective study of 35 patients. Spine. 999; (8): 99.. Youkilis AS, Quint DJ, McGillicuddy JE, Papadoupoulos SM. Stereotactic navigation for placement of pedicle screws in the thoracic spine. Neurosurgery. 00; 8(): 778; discussion Liljenqvist UR, Halm HF, Link TM. Pedicle screw instrumentation of the thoracic spine in idiopathic scoliosis. Spine. 997; (9): Kim YJ, Lenke LG, Bridwell KH, Cho YF, Riew KD. Free hand pedicle screw placement in thoracic spine: is it safe? Spine. 00; 9(3):333; discussion Belmont PJ Jr, Klemme WR, Dhawan A, Polly DW Jr. In vivo accuracy of thoracic pedicle screws. Spine. 00; (): Gertzbein SD, Robbins SE. Accuracy of pedicular screw placement in vivo. Spine. 990; 5():.. Suk SI, Kim WJ, Lee SM, Kim JH, Chung ER. Thoracic pedicle screw fixation in spinal deformities: are they really safe? Spine. 00; (8): Grauer JN, Vaccaro AR, Brusovanik G, Girardi FP, Silveri CP, Cammisa FP, et al. Evaluation of a novel pedicle probe for the placement of thoracic and lumbosacral pedicle screws. J Spinal Disord Tech. 00; 7(): Defino HLA, Mauad Filho J. Estudo morfométrico do pedículo das vértebras torácicas e lombares. Rev Bras Ortop. 999; 3(): Cinotti G, Gumina S, Ripani M, Postacchini F. Pedicle instrumentation in the thoracic spine. A morphometric and cadaveric study for placement of screws. Spine. 999; ():9. 5. Ebraheim NA, Jabaly G, Xu R, Yeasting RA, Anatomic relations of the thoracic pedicle to the adjacent neural structures. Spine. 997; (): 553; discussion BoachieAdjei O, Girardi FP, Bansal M, Rawlins BA. Safety and efficacy of pedicle screw placement for adult spinal deformity with a pedicleprobing conventional anatomic technique. J Spinal Disord. 000;3(): Rao G, Brodke DS, Rondina M, Dailey AT. Comparison of computerized tomography and direct visualization in thoracic pedicle screw placement. J Neurosurg. 00; 97( Suppl):3. 8. Ul Haque M, Shufflebarger HL, O Brien M, Macagno A. Radiation exposure during pedicle screw placement in adolescent idiopathic scoliosis: is fluoroscopy safe? Spine. 00; 3(): RoyCamille R, Saillant G, Mazel C. Internal fixation of the lumbar spine with pedicle screw plating. Clin Orthop Relat Res. 98; (03): Vaccaro AR, Rizzolo SJ, Balderston RA, Allardyce TJ, Garfin SR, Dolinskas C, An HS. Placement of pedicle screws in the thoracic spine. Part II: An anatomical and radiographic assessment. J Bone Joint Surg Am. 995; 77(8): 00. Correspondência Felipe Antonio De Marco Rua Primo Torquato, apto. 3 Jardim Primor Araraquara SP CEP 8008 Tel.: / drfelipedemarco@hotmail.com COLUNA/COLUMNA. 008;7():7 8_col_7_.pmd 7 /3/008, :5