Anomalias da Cavidade Uterina Relacionadas ao Abortamento Habitual: Aspectos de Interesse Clínico

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1 ATUALIZAÇÃO Anomalias da Cavidade Uterina Relacionadas ao Abortamento Habitual: Aspectos de Interesse Clínico Uterine Cavity Anomalies Related to Habitual Abortion: Aspects of Clinical Interest Hélio Antonio Guimarães Filho*/** Edward Araujo Júnior*/** Fábio D Angelo Boveri* Cláudio Rodrigues Pires*/** Sebastião Marques Zanforlin Filho* Rosiane Mattar** *Centro de Treinamento em Ultra-sonografia de São Paulo (CETRUS) **Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina (UNIFESP EPM) Resumo Abortamento é uma síndrome hemorrágica da primeira metade da gestação que culmina com morte e/ou expulsão do concepto, antes que este atinja a sua viabilidade, constituindo-se na complicação mais freqüente da gravidez. Uma forma particular de aborto espontâneo é aquele que ocorre de maneira recorrente, sendo definido pela ocorrência de três ou mais abortos consecutivos. Entre os muitos fatores relacionados ao aborto de repetição (AER), incluem-se as anormalidades da cavidade uterina, que são classificadas em congênitas e adquiridas. Entre as anormalidades uterinas adquiridas estão os pólipos, os miomas e as sinéquias uterinas. No entanto, são as alterações congênitas a principal causa de anormalidade uterina relacionada com o AER. Ainda há, porém, controvérsias sobre a importância de cada uma delas na gênese do AER, bem como da gravidade do defeito necessário para causar interrupção da gestação. Todavia, atenção especial deverá ser dada ao rastreamento das afecções da cavidade uterina em pacientes com passado de perdas gestacionais espontâneas consecutivas, visto que há indícios suficientes, bem embasados na literatura, de que os defeitos uterinos são, de fato, fatores freqüentemente relacionados a esta entidade clínica, o que possibilita ao clínico, por meio do diagnóstico, tomar as decisões pertinentes a cada caso. PALAVRAS-CHAVE: Abortamento habitual. Defeitos uterinos. Prognóstico. Introdução Abortamento é uma síndrome hemorrágica da primeira metade da gestação que culmina com morte e/ou expulsão do concepto, antes que este atinja a sua viabilidade (Stirrat, 1990). Do ponto de vista clínico, aproximadamente 15 a 20% das gestações são espontaneamente interrompidas, constituindo-se na complicação mais freqüente da gravidez (Mishell, 1993). A perda gestacional pode ser classificada, segundo a idade gestacional, em precoce, quando se der ate a 12ª semana, e tardio, entre a 12ª e 22ª semanas, sendo que aproximadamente 80% dos abortamentos ocorrem nas primeiras 12 semanas de gestação (ACOG, 2002). Quanto 545

2 à sua forma, pode ser ele espontâneo, quando não há fator precipitante, ou provocado, quando existir ação deliberada para interrupção da gravidez. Uma forma particular de aborto espontâneo é aquele que ocorre de maneira recorrente, denominado de abortamento espontâneo de repetição (AER) ou simplesmente aborto habitual, constituindo grande fator de estresse para pacientes e médicos. Ele é definido pela ocorrência de três ou mais abortos consecutivos, sendo que já após a segunda perda eleva-se significativamente o risco de uma futura gestação. Sua prevalência encontrase em torno de 0,5 a 1,0% das mulheres (Mishell, 1993; ACOG, 2002). Entre os muitos fatores relacionados ao AER citados na literatura, incluem-se as anormalidades da cavidade uterina, que podem ser congênitas e adquiridas. A incidência de anomalias uterinas em mulheres com passado de aborto habitual é bastante variável, sendo relatada entre 15 e 50% dos casos (Keltz et al., 1997; Lee, Silver, 2000). Contudo, os mesmos autores referem que a simples presença destas alterações não implica obrigatoriamente em pior prognóstico para a gestação. O objetivo deste trabalho é discorrer sobre os principais defeitos uterinos, tanto congênitos quanto adquiridos, que têm sido relacionados ao aborto habitual. Defeitos Uterinos Adquiridos Entre as anormalidades uterinas adquiridas estão os pólipos, os miomas e as sinéquias uterinas. A importância dos pólipos e miomas uterinos na gênese da infertilidade e do AER é muito discutida. Segundo Daiter, 2003, a simples presença de um deles na cavidade uterina pode interferir com a implantação e fertilidade, criando ambiente hostil à implantação do embrião. A sua remoção, entretanto, pode resultar em normalização da fertilidade. Os miomas são geralmente assintomáticos durante a gestação, entretanto há evidências que sugerem associação com aumento do risco para infertilidade, AER e parto pré-termo (PPT), estimando-se que cerca de 41% das mulheres portadoras de miomas, especialmente os submucosos, podem abortar (Buttram, Reiter, 1981; O Neill, 2003). O mecanismo da perda gestacional pode envolver redução do fluxo sanguíneo uterino com alteração na irrigação endometrial e do fluxo placentário, bem como aumento da irritabilidade e contratilidade uterina pela liberação de prostaglandinas secundário à degeneração do nódulo. Também, a deformação da cavidade uterina e a redução do miométrio normal podem comprometer a capacidade de expansão do útero com o avanço da gestação. Em revisão sistemática da literatura, Pritts (2001), demonstrou haver taxa relativamente baixa de gravidez em mulheres com miomas que apresentam componente submucoso, e que a miomectomia está relacionada à melhora do prognóstico reprodutivo. Entre as alterações da cavidade uterina presente em pacientes com AER, as sinéquias são as mais freqüentes. Elas se caracterizam por aderências intra-uterinas geralmente resultantes de endometrites, curetagens, cirurgia intra-uterina para remoção de mioma ou correção de defeito estrutural do útero e operação cesariana. Podem ser parciais ou totais, responsabilizando-se por alterações menstruais, infertilidade e abortamento espontâneo de repetição. Assim, um aborto pode ocorrer devido à dificuldade de implantação do ovo em uma superfície endometrial fibrosada e/ou reduzida, bem como pela dificuldade de expansão uterina (Salle et al., 1999; O Neill, 2003). Uma entidade clínica particular causada por sinéquias uterinas é conhecida como Síndrome de Asherman, que leva com freqüência a alterações menstruais, infertilidade e aborto habitual. As aderências intra-uterinas podem ser classificadas em três estágios: aderências leves, que são membranas compostas por tecido endometrial, podendo ser parciais ou totais; aderências moderadas, formadas por tecido fibromuscular ainda revestido por endométrio, caracteristicamente espessas, que podem ocluir a cavidade uterina de forma parcial ou total; e aderências severas, que ocluem parcial ou totalmente a cavidade, compostas apenas de tecido conectivo denso. O prognóstico reprodutivo é pior quanto mais severa for a adesão, sendo importante também a sua localização (Mishell, 1993). Defeitos Uterinos Congênitos As alterações congênitas são a principal causa de anormalidade uterina relacionada ao AER (Keltz et al., 1997; Badawy, Westpfal, 2000; Alborzi et al., 2002). Na população geral, a incidência de defeitos uterinos congênitos é difícil de ser estimada com precisão, estando em torno de 1,9 a 6% (Lee, Silver, 2000). Em 1988, a American Fertility Society (TAFS) divulgou uma classificação para as anomalias müllerianas, que compreende as seguintes alterações: Classe I: hipoplasia ou agenesia segmentar resulta do desenvolvimento anormal da porção caudal dos ductos müllerianos; 546

3 Classe II: útero unicorno oriundo do desenvolvimento unilateral da estrutura ductal, permanecendo o ducto contralateral em diferentes graus de diferenciação; Classe III: útero didelfo constituído por duas estruturas uterinas paralelas, com diferenciação dos ductos de Müller de forma independente, devido à ausência de fusão medial dos mesmos; Classe IV: útero bicorno resulta da fusão parcial dos ductos de Müller e pode ser parcial ou completo; Classe V: útero septado decorre do desenvolvimento normal de ambos os ductos de Müller, com fusão completa, porem sem reabsorção do septo medial. Pode ser parcial ou completo; Classe VI: útero arqueado apresenta pequena projeção miometrial para o interior da cavidade uterina, sem apresentar entalhe fúndico externo; Classe VII: útero em forma de T, conseqüente ao uso de dietilestilbestrol. O útero unicorno pode ser responsável por eventos desfavoráveis à gravidez, incluindo PPT e AER, sendo que em suas portadoras a incidência de aborto espontâneo é elevada, variando de 30 a 55% (Heinonen, 1997). Ele pode apresentar diversos subtipos, entre eles: 1) unicorno simples: consiste em um corno solitário fusiforme, desviado lateralmente, com uma tuba originando-se do ápice do canal; 2) útero unicorno com corno rudimentar desprovido de cavidade; 3) útero unicorno com cavidade não comunicante do corno rudimentar; 4) útero unicorno com cavidade comunicante do corno rudimentar (Raga et al., 1997). A performance reprodutiva está comprometida nos casos de útero didelfo, semelhante ao que ocorre no unicorno (Heinonen, 1997). No estudo de Raga et al., 1997, foi observada taxa de parto a termo em apenas 20% das pacientes, com a possibilidade de 40% de se ter uma criança viva em casa. O útero bicorno tem sido relacionado com abortamentos tardios, mas não com perdas gestacionais precoces (Proctor, Haney, 2003). O principal diagnóstico diferencial é com o septo uterino, o que é difícil de ser realizado de forma segura por métodos diagnósticos como a ultrasonografia transvaginal (US-TV), histerossalpingografia (HSG) ou histeroscopia (HTC), havendo a necessidade, na maioria dos casos, de exame adicional (ultra-som tridimensional - US-3D e ressonância magnética - RM) (ACOG, 2002; Salim et al., 2003). O tratamento do útero bicorno é controverso, havendo indícios de que pacientes com abortamento recorrente podem se beneficiar da correção cirúrgica. Segundo Daiter, 2003, o sucesso do tratamento cirúrgico pode ser muito bom, reduzindo as perdas gestacionais de 90-95% para cerca 25-30% neste grupo de pacientes. O septo uterino constitui-se na anomalia uterina congênita mais comum, respondendo aproximadamente por 50 a 80% dos casos das alterações müllerianas. Também é a anomalia de pior prognostico reprodutivo, com índices de abortamento que variam de 67 a 87%, constituindo a causa anatômica mais comum de abortamento espontâneo precoce (ACOG, 2002; Proctor, Haney, 2003). O septo uterino pode ser completo, estendendo-se até o orifício cervical interno e, eventualmente, até a vagina, ou parcial, dividindo apenas o fundo da cavidade. A deficiência de aporte sanguíneo, a presença de tecido fibroso e a distorção da cavidade têm sido responsabilizadas de longa data pela elevada freqüência de perdas gestacionais (Salim et al., 2003). Outros autores têm postulado, todavia, que predominância de tecido muscular no septo em relação ao seu componente fibroso, associada à maior vascularização do mesmo, determinaria atividade contrátil aumentada e encortinada nesta área, contribuindo para a perda gestacional (Dabirashrafi et al., 1995). Por outro lado, a correção cirúrgica do defeito pode elevar o índice de gravidez bem sucedida de 3-20% para cerca de 70-90% (Alborzi et al., 2002). A contribuição do útero arqueado para o AER é controversa. Salim et al., (2003), em estudo usando ultra-som tridimensional envolvendo 509 mulheres com passado de perdas gestacionais recorrentes, encontraram útero arqueado em 6,9% das pacientes, todavia, sem apresentar diferença estatística quando comparado ao grupo controle de baixo risco. Observaram, no entanto, que o comprimento da cavidade uterina residual foi significantemente menor e a distorção da cavidade foi significantemente maior no grupo das abortadoras. Outros autores também demonstraram pior prognóstico reprodutivo, particularmente no segundo trimestre (Woelfer et al., 2001). Entretanto, para Raga et al., 1997, a sua presença é irrelevante para a performance reprodutiva da mulher. Diagnóstico das Anormalidades da Cavidade Uterina O rastreamento das afecções uterinas relacionadas ao AER vem sendo realizado tradicionalmente de forma indireta pela US-TV e HSG, ou diretamente por meio da HTC. Todavia, ainda não existe consenso sobre a real importância de cada exame, nem qual a seqüência mais lógica a ser adotada na realização dos mesmos. 547

4 A US-TV tem possibilitado a representação de órgãos específicos através imagens ampliadas de alta resolução que produzem riqueza de detalhamento, possibilitando o estudo minucioso da arquitetura uterina. A associação com o Doppler colorido pode ajudar a elucidar os casos duvidosos entre pólipo endometrial e mioma submucoso por meio da avaliação do mapa vascular da lesão, enquanto que nos casos de septo uterino a evidência de vascularização aumentada em seu interior parece traduzir risco aumentado para a perda gestacional (Dabirashrafi et al., 1995). No entanto, a causa de imagem endometrial anormal nem sempre fica aparente. Muitas vezes os achados são obscuros e inespecíficos, necessitando-se de complementação diagnóstica para sua definição (Laifer-Narin et al., 2002). Por tratar-se de exame acessível e de baixo custo, tem sido quase que invariavelmente o primeiro método utilizado para o rastreamento das afecções uterinas relacionadas ao AER. Entretanto, não é tão específica quanto o exame direto da cavidade endometrial, de forma que sua realização nunca determina o encerramento da investigação. Todavia, uma técnica ultra-sonográfica, a histerossonografia (HS), surgiu como método capaz de refinar o diagnóstico da US-TV. De fato, é bem conhecida a facilidade de discernir pequenos detalhes do conteúdo uterino na presença de líquido intra-cavitário, o que vem diminuir o índice de resultados falsos relacionados à US-TV (Keltz et al., 1997; Alborzi et al., 2002). No contexto do AER, este método parece ser bastante vantajoso, pois se constitui em técnica simples, de baixo custo, com acurácia comparável à HTC e bem tolerada pelas pacientes (Dueholm et al., 2001; Laifer-Narin et al., 2002), podendo ser utilizada como procedimento diagnóstico padrão inicial no rastreamento dos defeitos uterinos no AER (Keltz et al., 1997). Após a US-TV, a HSG é o exame de imagem mais freqüentemente solicitado para a investigação do fator uterino em muitos centros especializados. Entretanto, diversos trabalhos ressaltam a sua limitação no estudo das alterações da cavidade uterina, tanto congênitas quanto adquiridas, julgando-a como método impreciso para realizar diagnósticos diferenciais tais como entre útero bicorno e septo uterino, ou entre mioma submucoso e pólipo endometrial (Sheth, Sonkawde, 2000). Outros estudos demonstram que o índice de achados falso-positivos e falso-negativos com a HSG é considerado significativamente elevado, apresentando ainda baixa especificidade (Keltz et al., 1997). Ressalta-se ainda o caráter invasivo do exame, bem como a elevada percepção de dor sentida pelas pacientes, o que sugere que o método não seja vantajoso quando aplicado ao rastreamento das anormalidades uterinas em pacientes com aborto habitual (Traina et al., 2004). As pacientes com exames alterados ou suspeitos pela US-TV e/ou HSG têm sido tradicionalmente avaliadas e tratadas posteriormente pela HCT diagnóstica e cirúrgica. A HTC vem sendo considerada por muitos como o exame mais confiável para a investigação da cavidade uterina (padrão ouro), pois há relatos de que esta apresenta altas sensibilidade e especificidade quando comparada aos achados cirúrgicos e histopatológicos (Homer et al., 200). Todavia, este método tem sido reconhecido como limitado em realizar diagnósticos diferenciais seguros entre as diversas alterações da forma da cavidade, especialmente entre útero bicorno e septado. De fato, o diagnóstico de certeza de um útero septado se reveste de grande importância, pois o septo uterino constitui-se na malformação uterina de maior prevalência e de pior prognóstico reprodutivo, porém, com ótimos resultados pós-operatórios, tendo como principal diagnóstico diferencial o útero bicorno. Portanto, a HTC é considerada exame bastante sensível, porém pouco específico na detecção das anomalias müllerianas (Homer et al., 2000; Proctor, Haney, 2003). Nos casos duvidosos, exames adicionais como a US-3D ou RM serão necessários para a caracterização segura do tipo de defeito. Considerações Finais A prevalência de anormalidades da cavidade uterina, em pacientes com passado de AER, tem se mostrado bem freqüente e o seu rastreamento torna-se essencial no contexto geral da pesquisa dos fatores relacionados a esta condição clínica. Ainda há, porém, controvérsias sobre a importância de cada alteração uterina na gênese do aborto habitual, bem como da gravidade do defeito necessária para causar interrupção da gestação. Todavia, em muitas destas situações, particularmente no que se refere às anomalias müllerianas, especialmente o útero septado, o tratamento cirúrgico tem demonstrado melhora significativa na performance reprodutiva dessas mulheres. Portanto, atenção especial deverá ser dada ao rastreamento das afecções da cavidade uterina em pacientes com passado de perdas gestacionais espontâneas consecutivas, visto que há indícios suficientes, bem embasados na literatura, de que sua detecção e caracterização 548

5 adequadas permitem ao clínico tomar a melhor conduta pertinente a cada caso. Abstract Abortion is a hemorrhagic syndrome on the first half of the gestation that results in the death and/or expulsion of the fetus, before it reaches its viability. It constitutes the most frequent complication of pregnancy. A specific form of spontaneous abortion is the one that occurs recurrently. It s defined by the occurrence of three or more consecutive abortions. Abnormalities of the uterine cavity are included among the many factors related to the recurrent pregnancy loss (RPL). These abnormalities are classified as congenital or acquired. Acquired uterine abnormalities include polyps, fibroid tumors, and uterine synechias. The main causes of uterine abnormality related to RPL, however, are the congenital alterations. There s still some controversy about the importance of each alteration on the genesis of RPL, as well as about the severity of the defect necessary to cause the gestation interruption. Patients with history of consecutive spontaneous miscarriages, however, should be watched out for uterine cavity affections. For there is enough indication, supported by medical literature, that, in fact, uterine defects are factors frequently related to this clinical entity; and this awareness permits the physician, through the diagnosis, to make the pertinent decisions to each case. KEYWORDS: Habitual abortion. Uterine defects. Prognosis. Leituras Suplementares 1. Alborzi S, Dehbashi S, Parsanezhad ME. Differential diagnosis of septate and bicornuate uterus by sonohysterography eliminates the need for laparoscopy. Fertil Steril 2002; 78: ACOG. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of recurrent early pregnancy loss. ACOG Practice bulletin. Number 24, February Int J Gynaecol Obstet 2002; 78: Badawy SZA, Westpfal EM. Frequency of etiological factors a cost effectiveness of the work up for patients with history of recurrent pregnancy loss. Early Pregnancy 2000; 4: Buttram VC Jr, Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology and management. Fertil Steril 1981; 36: Dabirashrafi H, Bahadori M, Mohammad K et al. Septate uterus: New idea on the histologic features of the septum in this abnormal uterus. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: Daiter E. Recurrent Miscarriage (Pregnancy loss). OBGYN.net [serial on line] 2003 [1 screen]. Available from: URL: obgyn.net/displayarticle.asp?page=/pb/articles/ recurrentpgloss2_daiter_ Dueholm M, Forman A, Jensen ML et al. Transvaginal sonography combined whit saline contrast sonohysterography in evaluating the uterine cavity in premenopausal patients with abnormal uterine bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 54-61(a). 8. Heinonen PK, Saarikoski S, Pystynen P. Reproductive performance of women with uterine anomalies. An evaluation of 182 cases. Acta Obstet Gynecol Scand 1982; 61: Heinonen PK. Uniconuate uterus and rudimentary horn. Fertil Steril 1997; 68: Homer HA, Li Tin-Chiu, Cooke D. The septate uterus: a review of management and reproductive outcome. Fertil Steril 2000; 73: Keltz MD, Olive DL, Kim AH, Arici A. Sonohysterography for screening in recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 1997; 67: Laifer-Narin Sl, Ragavendra N, Parmenter EK, Grant E. False-normal appearance of the endometrium on conventional transvaginal sonography comparison with saline hysterosonography. AJR AM J Roentgenol 2002; 178: Lee RM, Silver RM. Recurrent pregnancy loss: summary and clinical recommendations. Semin Reprod Med 2000; 18: Mishell DR. Recurrent Abortion. J Reprod Med 1993; 38: O Neill MJ. Sonohysterography. Radiol Clin N Am 2003; 41: Pritts EA. Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence. Obstet Gynecol Surv 2001; 56: Proctor JA, Haney AF. Recurrent first trimester pregnancy loss is associated with uterine septum but not with bicornuate uterus. Fertil Steril 2003; 80: Raga F, Bauset C, Remohi J et al. Reproductive impact of congenital Mullerian anomalies. Hum Reprod 1997; 12: Salim R, Regan L, Woelfer B et al. A comparative study of the morphology of congenital uterine anomalies in women with and without a history of recurrent first trimester miscarriage. Hum Reprod 2003; 18:

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