Não Conformidade Combatendo o OVER USE no Sistema de Saúde Suplementar

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1 Construindo Caminhos para o Desenvolvimento Sustentável das Autogestões Não Conformidade Combatendo o OVER USE no Sistema de Saúde Suplementar José Cechin FenaSaúde

2 FENASAÚDE Federação Nacional de Saúde Suplementar 2

3 Grupos associados a FenaSaúde ALLIANZ SAÚDE S.A CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA CAIXA SEGURADORA ESPESCIALIZADA EM SAÚDE S.A GRUPO AMIL SAÚDE GRUPO BRADESCO SAÚDE GRUPO INTERMÉDICA GRUPO SUL AMÉRICA SAÚDE GOLDEN CROSS ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA ITAUSEG SAÚDE S.A MARÍTIMA SAÚDE SEGUROS S.A METLIFE PLANOS ODONTOLÓGICOS LTDA ODONTOPREV OMINT SERVIÇOS DE SAÚDE LTDA PORTO SEGURO - SEGURO SAÚDE S.A SALUTAR SAÚDE SEGURADORA S.A TEMPO SAÚDE UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A

4 FenaSaúde Associadas à FenaSaúde: 17 grupos empresariais 31 operadoras 13 seguradoras 12 medicinas de grupo 6 odontologias de grupo Beneficiários : 27,1 milhões de pessoas 38,1% do total (Dez/2013) Despesas assistenciais : R$ 35,7 bilhões - 38,9% do total do mercado 4

5 Consumidor Responsável Alinhamento de incentivos 5

6 Aspirações do indivíduo Aspirações do indivíduo Vida longa, prazerosa, saudável, sem dor Diagnóstico rápido e preciso Tratamento para recuperação segura, rápida e sem sofrimento Acesso ao último grito da tecnologia preferência pelas mais sofisticadas e caras Uso cada vez mais frequente dos recursos da medicina: Estamos usando mais serviços médicos: mais cuidados, mais diagnósticos, mais prescrições... Mas estamos tendo mais saúde? Promoção da saúde e prevenção da doença Em tese, deseja, pois está convencido da importância Na prática sucumbe às tentações do prazer imediato ás custas do amanhã 6

7 Aspirações do indivíduo Consumerismo consumo responsável - avalia consequências do consumo busca de valor serviços por real Medir valor precisa construir indicadores e medi-los Responsabilização do indivíduo o indivíduo é sempre o pagador em última instância, mas nem sempre é o que lhe parece racionalidade individual difere da coletiva Em consequência Tende a consumir em excesso, pressionando custos Menospreza a adoção de hábitos saudáveis de vida Hábitos inadequados afetam a ele no futuro e também toda a coletividade 7

8 Fatores determinantes da Saúde Estado de saúde depende de cada um 50% 10% 20% 20% Acesso aos serviços de saúde Importância 10% 20% 20% 50% Fonte: IFTF, Centers for Disease Control and Prevention Genética Ambiente Comportamento 8 8

9 Exemplo custo da obesidade nos US

10 US$ em bilhões Custo de hábitos de vida (US 2006) Total = US$ 1,1 trilhão (metade do gasto total) Custo anual de hábitos de vida não-saudáveis (EUA, 2006) 403, ,3 206,4 188,2 151, Obesidade Tabagismo Sedentarismo Diabetes Doença cardíaca e Derrame Fonte:

11 Consumidor para a conta Fonte: McKinsey Center for US Health System Reform. Dec 2011, p

12 Over Use Conceitos 12

13 OVER USE Over use ou over treatment: Excesso de procedimentos sem fazer diferença no desfecho clínico, podendo até piorar a situação, e encarecendo custos. Archives of Internal Medicine 1 noticia pesquisa com médicos de cuidados primários nos US com os seguintes resultados: 46% reportaram que seus pacientes recebem cuidados além do necessário 6% que recebem cuidados insuficientes 52% que recebem o montante certo 1 Sirovitch B.E. et alli. Too Little? Too Much? Primary Care Physicians views on US Health Care. Arch. Internal Medicine, V. 171, Sep. 26,

14 OVER USE Razões alegadas: Preocupações com mas práticas Requisitos de desempenho Tempo insuficiente com seus pacientes Incentivos financeiros Médicos acreditam que são remunerados para fazer mais e estão sujeitos a apenações se fizerem menos.

15 OVER USE Variabilidade de procedimentos entre regiões nos US: Pesquisa em 15 comunidades em Vermont 1 mostrou grande variabilidade nas taxas de realização de procedimentos. Examinaram questões de produtividade e se mais procedimentos significavam melhores resultados Ex. amigdalectomia até os 15 anos: variação entre 20% e 65% O que explica a variabilidade? Variabilidade ligada a doenças: hospitalizações por fraturas, por ex. Porque pessoa sabe que tem fratura Mas as diferenças observadas em procedimentos cirúrgicos, admissões para cirurgias e consultas por condições crônicas não eram explicadas pela epidemiologia 1 Entrevista no Medscape com J. E. Wennberg, Feb. 24, 2012

16 OVER USE Variabilidade grande tanto nas taxas de admissões ou procedimentos cirúrgicos quanto nas intensidades dos tratamentos Explica-se pela existência de múltiplos procedimentos para uma mesma doença E quando aos procedimentos resultam em desfechos clínicos semelhantes: a quem compete escolher ao profissional ou ao paciente? por qual critério?

17 OVER USE e OVER DIAGNOSE Diagnósticos excessivos por imagens com radiação trazer efeitos colaterais adversos: 1 Crescente literatura apontando para o uso inadequado exames de PSA ou de imagens para câncer de próstata Resultam em tratamentos para casos que nunca desenvolveriam a doença e deixariam sequelas muito indesejáveis. Campanha para reduzir testes médicos não necessários na Suécia: Dez anos de campanha caiu de 45% para 3% a quantidade de testes desnecessários Mas também caiu a quantidade de testes apropriados para pessoas de alto risco, de 63% para 43%. Em 2012, a American Society of Clinical Onclogy recomendou que se descontinuem 5 procedimentos ou testes para câncer. 1 Medscape de 10/13/20122 e 25/07/2013

18 Efeitos adversos do excesso de diagnóstico e tratamento Estima-se que entre 1991 e 1996, cerca de 0,4% de todos os canceres no US são atribuíveis à radiação proveniente de exames de tomografia (IESS 2014) No Reino Unido, estudo verificou que mamografias a partir dos 20 anos de idade causariam mais mortes por câncer induzido por radiação do que previniria (IESS 2014) 1 Medscape de 10/13/20122 e 25/07/2013

19 Fontes de desperdício Fontes de desperdício os US: 1 Falhas na prestação da assistência Falhas de coordenação Overtreatment Falhas de preços Abusos e fraudes Complexidade administrativa Estimativa de recursos envolvidos (2011) Baixa média alta Total (US$ bilhões) % do gasto total 21% 34% 47% 1 Informações baseadas nos seguintes textos: IESS Fontes de desperdício de recursos no sistema de saúde americano. Berwick & Hackbarth, JAMA Eliminating Waste in US Health Care.

20 Indicadores Assistenciais taxas de utilização 20

21 Indicadores Econômico-financeiros e de Beneficiários Fontes e usos da receita Mercado (R$ bilhões) Fontes: DIOPS/ANS - Extraído em 11/4/14 - IBGE- Sistema Nacional de Índices de Preços ao Consumidor - Extraído em 18/3/14. Notas: ¹Variação entre 2008 e ²Contempla as despesas comerciais.

22 Indicadores Econômico-financeiros e de Beneficiários Fontes e usos da receita FenaSaúde (R$ bilhões) Fontes e usos %¹ 2013 Receita 17,1 19,7 21,9 24,7 31,8 37,2 117,7 44,3 Despesa Total 15,7 18,7 21,2 24,0 30,5 36,1 129,9 42,5 Resultado operacional 1,4 1,0 0,7 0,7 1,3 1,0-1,8 Despesa assistencial 12,9 15,4 17,6 19,8 25,2 30,1 133,8 35,7 Consultas 2,6 2,7 2,6 3,0 4,1 4,7 81,6... Exames 2,9 3,2 3,8 4,1 6,0 7,0 143,3... Terapias 0,5 0,8 0,8 1,0 1,3 1,4 150,8... Internações 4,9 6,9 8,1 9,0 14,6 15,8 223,3... Despesa com administração 2 2,5 3,0 3,3 3,8 4,7 5,4 114,9 6,1 Impostos 0,3 0,3 0,3 0,4 0,6 0,6 90,6 0,7 IPCA% - 5,9 4,3 5,9 6,5 5,8 31,9 5,9 Reajuste ANS - 5,5 6,8 6,7 7,7 7,9 39,7 9,0 Fontes: DIOPS/ANS - Extraído em 11/4/14 - IBGE- Sistema Nacional de Índices de Preços ao Consumidor - Extraído em 18/3/14. Notas: Consideradas 27 das 29 operadoras associadas entre 2007 e Em 2013, considera as 31 operadoras associadas à FenaSaúde em dez/13. ¹Variação entre 2007 e 2013 ²Considera as despesas com comercialização. (...) Dados indisponíveis.

23 Dados assistenciais - Eventos Quantidade de eventos na assistência médica - FenaSaúde Eventos 2013 Δ(%) (mil) 2013/2012 Total¹ ,9 Consultas médicas ,4 Exames complementares ,0 Terapias ,2 Outros atendimentos ambulatoriais² ,2 Internações ,1 Beneficiários de Assist. Médica ,6 Fonte: SIP/ANS - Extraído em 28/3/14. Nota: ¹Não inclui procedimentos odontológicos. ²Atendimentos realizados em regime ambulatorial de caráter eletivo, urgência ou emergência. Inclui atendimentos com profissionais de nível superior. 23

24 Dados assistenciais Taxas per capita¹ de eventos na assistência médica - FenaSaúde Eventos Consultas médicas 5,4 5,2 Exames complementares 15,8 14,3 Terapias 1,1 1,1 Outros atendimentos ambulatoriais² 3,5 3,2 Internações (por 100 benef.) 15,4 13,6 Fonte: SIP/ANS - Extraído em 28/3/14. Notas: ¹Para fins de cálculo das taxas foram considerados os beneficiários expostos em cada tipo de evento no período. ²Atendimentos realizados em regime ambulatorial de caráter eletivo, urgência ou emergência. Inclui atendimentos com profissionais de nível superior. 24

25 Dados assistenciais Taxas per capita FenaSaúde Consultas por beneficiário Exames por consulta Exames por beneficiário ,32 2,49 13, ,49 2,69 14, ,32 2,89 15,38 Fontes: SIP/ANS - Extraído em 25/4/12 (2011), 28/3/14 (2012 e 2013). TABNET/ANS - Extraído em 22/4/14. Nota: Média no ano dos Beneficiários de planos de assistência médica com ou sem odontologia. Considerados todos beneficiários de planos de assistência médica. Dados brutos informados pelas operadoras de planos de saúde. 25

26 Alta complexidade Taxas de RNM, TC e consultas Brasil e países selecionados OCDE País Ressonância nuclear magnética por hab. Tomografia computadorizada por hab. Consultas per capita Brasil Sistema Público (SUS)¹ (2012) 4,5 18,4 3,5 Saúde Suplementar (2012) 90,1 95,1 5,6 FenaSaúde² (2013) 144,9 145,7 5,3 Média OCDE 48,3 128,2 6,5 Alemanha (2009) 95,2 117,1 9,7 Austrália (2012) 26,1 104,3 6,9 Canadá (2011) 49,8 127,0 7,4 Estados Unidos (2011) 102,7 273,8 4,1 França (2011) 67,5 154,5 6,8 Reino Unido (2010) 41,4 77,5 5,0 Fontes: FenaSaúde - SIP/ANS - Extraído em 28/3/14. SUS - DATASUS - Extraído em 28/12/13. IBGE - Projeção da população do Brasil por sexo e idade para o período Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) Health Data 2013 Notas: ¹Não inclui a população beneficiária de planos médicos da Saúde Suplementar. ²Os valores apurados para o Brasil nesta edição são diferentes daqueles apresentados na 4ª edição em razão da atualização do número de beneficiários realizada pela ANS e da nova projeção da população do IBGE. 26

27 Saúde é diferente Quem escolhe o procedimento (prestador) não é quem utiliza Quem utiliza (paciente) não é quem paga o procedimento Quem paga o prestador (operadora) não escolhe o procedimento Decisões estão apartadas do custo Em outros setores: A escolha depende do preço, dos gostos e preferências, do preço de bens complementares/substitutos e da disponibilidade de recursos ($) Quem escolhe é a mesma pessoa que utiliza e paga (*) KENNETH J. ARROW. Fundador da Economia da Saúde. Prêmio nobel de economia de Seu trabalho mais importante foi Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. The American Economic Review v.iii

28 Oferta de equipamentos 1 A oferta de equipamentos tende a gerar sua própria demanda Setor privado detém 62% dos equipamentos da alta complexidade 90% dos que utilizam equipamentos privados de diagnóstico são beneficiários de planos de saúde Disponibilidade de equipamentos por 100 mil habitantes é pouco inferior à média da OCDE, mas superior a de alguns países com sistemas universais de saúde como UK e Ca. 1 Dados do IESS: PIB Estadual e Saúde: riqueza regional relacionada à disponibilidade de equipamentos e serviços de saúde para o setor de saúde suplementar

29 Crescimento das despesas 29

30 Percent Annual Increase in National Health Expenditures (NHE) per Capita vs. Increase in Consumer Price Index (CPI), % 14% Annual Increase in NHE per Capita Annual Increase in CPI 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 818,0% 216,3% -2% SOURCE: Kaiser Family Foundation calculations using NHE data from Centers for Medicare and Medicaid Services, Office of the Actuary, National Health Statistics Group, at (see Historical; National Health Expenditures by type of service and source of funds; file nhe12.zip), and CPI data from Bureau of Labor Statistics at ftp://ftp.bls.gov/pub/special.requests/cpi/cpiai.txt (All Urban Consumers, All Items, =100, Not Seasonally Adjusted, U.S. city average).

31 US PIB e Gasto per capita

32 VCMH - Variação de Frequência, Preço e Custo

33 Fonte: OECD Health Statistics Aumento das despesas

34 Por que crescem as despesas 34

35 Impulsionadores das despesas Tecnologia Renda Envelhecimento Transição epidemiológica

36 Incorporação tecnológica - OPME O Setor de Saúde representa 9% do PIB (R$ 330 bi) R$ 155 bi R$ 175 bi 47% Setor Público 53% Setor Privado 41% R$ 72 bi Operadoras R$ 60 bi 83% 67% R$ 40 bi Despesas Assistenciais Insumos Hospitalares 20% OPME R$ 8 bi Fonte: Estudo Orizon 2011

37 Incorporação tecnológica - OPME

38 Incorporação tecnológica Avaliação de Tecnologia em Saúde custo-efetividade Incorporar! Tecnologia de mais baixo custo e melhor resultado + Efetividade Tecnologia de mais alto custo e melhor resultado Quando incorporar? Comparar ganho de resultado com custo adicional - Custo + Vale incorporar? Tecnologia de mais baixo custo e menos eficaz Tecnologia de mais alto custo e menos eficaz Não incorporar! -

39 GUIA DO CONSUMIDOR 39

40

41 Obrigado José Cechin Diretor Executivo