Artigo Original. Fluminense, Niterói, RJ. RESUMO ABSTRACT. Recebido em 10/01/06 / Aprovado em 10/02/06

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1 Artigo Original Associação Entre Dose de Diálise e Risco de Mortalidade: Um Estudo Multicêntrico Brasileiro Association Between Dialysis Dosis and Mortality Risk: a Brazilan Multicenter Study Jorge Paulo Strogoff de Matos 1, Marco Antônio Pereira Leite 1, Eufrônio José D Almeida Filho 1, Marcos Sandro Fernandes de Vasconcelos 1, Luis Guillermo Coca Velarde 2, Marcos Hoette 1, Frederico Ruzany 1 1Clínica de Doenças Renais CDR, Rio de Janeiro, RJ; e 2 Departamento de Estatística, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ. RESUMO Introdução: É bem conhecida a associação entre doses baixas de diálise e o aumento no risco de mortalidade. Um Kt/V equilibrado de uréia (ekt/v) de 1,2 por sessão de hemodiálise é considerado a dose mínima adequada em 27 unidades de diálise no Brasil desde Objetivo: avaliar se doses de diálise acima do mínimo recomendado pelas diretrizes da KNF/DOQI (ekt/v 1,05) estariam associadas com redução adicional da mortalidade. Métodos: pacientes prevalentes em hemodiálise há pelo menos 12 meses em jul/01 foram acompanhados por 3 anos. Os pacientes foram divididos em quartis (Q 1 a Q 4 ), de acordo com os valores do ekt/v. O valor individual de ekt/v foi definido como a média das medidas mensais no período de seguimento. Pacientes com ekt/v<1,05 (2,4% dos homens e 0,7% das mulheres) foram excluídos desta análise. O risco relativo de mortalidade ajustado (RR) foi analisado no modelo proporcional de Cox, tendo ekt/v como variável independente e idade, diabetes, tempo em diálise, índice de massa corporal, albumina sérica e fluxo de membrana dos dialisadores como co-variáveis. Q 1 (ekt/v de 1,05 a 1,26 nos homens e de 1,05 a 1,46 nas mulheres) foi considerado referência (RR= 1,0). Resultados: 475 óbitos ocorreram neste período. As mulheres nos quartis mais altos de ekt/v apresentavam menor risco de mortalidade (RR [intervalo de confiança 95%]): RR= 0,64 [0,45-0,92] em Q 2, RR= 0,50 [0,34-0,73] em Q 3 e RR= 0,43 [0,28-0,63] em Q 4. Entre os homens, a redução no risco de mortalidade foi menos significativa: RR= 0,67 [0,48-0,94] em Q 2, RR= 0,68 [0,49-0,94] em Q 3 e RR= 0,74 [0,54-1,03] em Q 4. Conclusão: Doses mais altas de diálise, sobretudo entre as mulheres, estão associadas com redução no risco de mortalidade. (J Bras Nefrol 2006;28(1):1-6) Descritores: Doença renal crônica. Hemodiálise. Adequação. Mortalidade. Epidemiologia. ABSTRACT Introduction: It is well-known the association between low dialysis doses and the increase in mortality risk. An equilibrated Kt/V (ekt/v) 1.2 per session has been established as the minimum prescribed dialysis dose in 27 hemodialysis units in Brazil since Aim: To evaluate whether dialysis doses beyond minimum recommended by NKF/DOQI guidelines (ekt/v 1.05) could be associated to further reduction in the risk of mortality. Methods: 2,536 patients prevalent on hemodialysis for at least 1 year in July 2001 were followed for a 3-year period. Patients were divided into quartiles (Q 1 to Q 4 ), according to ekt/v values. Individual ekt/v value was defined as the mean of all monthly data during the follow-up period. Patients with mean ekt/v < 1.05 (2.4% males; 0.7% females) were excluded from this analysis. The adjusted relative risk of mortality (RR) was assessed in a Cox proportional model having ekt/v as the independent variable and age, diabetes, body mass index, duration on dialysis, albumin and membrane flux as co-variants. Q 1 (ekt/v 1.05 to 1.26 for males and 1.05 to 1.46 for females) was taken as reference (RR= 1.0). Results: 475 patients died during the follow-up period. Females in the highest ekt/v quartiles presented lower mortality risk (RR [95% confidence interval]): RR= 0.64 [ ] for Q 2, RR= 0.50 [ ] for Q 3 and RR= 0.43 [ ] for Q 4. The reduction in mortality risk was less remarkable among males: RR= 0.67 [ ] for Q 2, RR= 0.68 [ ] for Q 3 and RR= 0.74 [ ] for Q 4. Conclusion: Higher dialysis doses, mainly for females, were associated with reduction in the risk of mortality. (J Bras Nefrol 2006;28(1):1-6) Keywords: Chronic kidney disease. Hemodialysis. Adequacy. Mortality. Epidemiology. Recebido em 10/01/06 / Aprovado em 10/02/06 Endereço para correspondência: Jorge Paulo Strogoff de Matos Rua Doutor Nilo Peçanha, 115, apto Niterói, RJ strogoff@uol.com.br

2 2 Associação Entre Dose de Diálise e Risco de Mortalidade INTRODUÇÃO A dose prescrita de hemodiálise sofreu significativo aumento desde que foi estabelecida a associação entre baixa depuração de uréia e aumento no risco de mortalidade. O National Cooperative Dialysis Study (NCDS) 1 foi o primeiro estudo a avaliar prospectivamente os efeitos da dose de diálise. De acordo com aquele estudo, os pacientes que recebiam doses muito baixas de diálise tinham um risco muito elevado de mortalidade, hospitalização e de retorno dos sintomas urêmicos. O conceito de Kt/V (K= taxa de depuração de uréia pelo dialisador, t= duração da sessão e V= volume de distribuição da uréia), que é uma medida da eficácia da diálise, foi desenvolvido por Gotch e Sargent 1 a partir dos dados do NCDS. Inicialmente, um Kt/V > 1,0 foi estabelecido como a dose mínima de diálise. Estudos epidemiológicos posteriores apontaram que haveria uma correlação inversa entre dose de diálise e o risco de mortalidade até valores de Kt/V bem superiores àqueles inicialmente sugeridos pelo NCDS 2-4. Atualmente, as diretrizes da National Kidney Foundation / Dialysis Outcome Quality Initiatives (NKF/DOQI) 5 sugerem um Kt/V não-equilibrado 1,2 (ou Kt/V equilibrado [ekt/v] 1,05) como dose mínima de diálise a ser atingida, mas sem menção à duração da sessão. A dose de diálise recomendada pelo consenso europeu (European Best Practice Guideline for Haemodialysis) 6 é ainda mais elevada, sendo sugerida a prescrição de pelo menos 4 horas de diálise e ekt/v 1,2. Diante da tendência de prescrição de doses mais elevadas de diálise na Europa e Japão, que têm taxa de mortalidade bem menor que nos EUA, um conjunto de clínicas de hemodiálise no Brasil, desde do ano 2000, passou a adotar um ekt/v 1,2 e duração 240 min por sessão de hemodiálise como a dose mínima adequada, visando melhorar a sobrevida de seus pacientes 7. O objetivo deste estudo foi avaliar se doses mais elevadas de diálise, bem acima do mínimo preconizado pela NKF/DOQI, estariam associadas à redução do risco de mortalidade. MÉTODOS Este é um estudo observacional no qual foi analisada a associação entre dose de diálise e risco de mortalidade em pacientes de 27 unidades de diálise franqueadas pela Fresenius Medical Care no Brasil, distribuídas em 7 estados e no Distrito Federal. Os dados deste estudo foram extraídos do banco de dados FMC Register Latin America, que fica centralizado em Buenos Aires, Argentina. Nele, ficam armazenados os dados demográficos de todos os pacientes, assim como seus exames laboratoriais e as intercorrências clínicas. Todas as unidades de diálise têm um Software que permite que as informações geradas sejam repassadas mensalmente para a Central. Foram incluídos neste estudo os pacientes com 18 anos ou mais que estavam em programa regular de hemodiálise em julho de Para minimizar o risco de viés decorrente da função renal residual, não foram considerados aqueles que estavam em diálise há menos de 12 meses. Foram também excluídos os pacientes que estivessem dialisando em esquemas diferentes do convencional de 3 sessões por semana. Os pacientes que preencheram os critérios de inclusão foram acompanhados ao longo de 3 anos, até junho de O desfecho primário era a ocorrência de óbito. Os pacientes submetidos a transplante renal, transferidos de clínica ou que migraram para diálise peritoneal tiveram seus dados censurados naquele momento. Valores do peso seco, índice de massa corporal (IMC) e medida da albumina sérica foram extraídos da última avaliação antes do início do período de seguimento. O ekt/v era calculado mensalmente de acordo com a equação de Daugirdas 8. Pacientes dialisando através de cateter duplo lúmen temporário não tinham a medida do ekt/v considerada naquele período. O valor individual de ekt/v foi definido como a média das medidas mensais no período de seguimento. Os pacientes que não atingiram a média de ekt/v 1,05 no período de seguimento foram excluídos posteriormente da análise. Os dialisadores de todos os pacientes, exceto dos HIV+ que faziam uso único, eram usados por até 12 vezes ou queda do volume interno das fibras acima de 20%. O reuso era feito manualmente com solução de ácido peracético mais peróxido de hidrogênio. ANÁLISE ESTATÍSTICA Homens e mulheres foram analisados separadamente. Os pacientes foram divididos em quartis, de acordo com a média dos valores de ekt/v. As taxas de sobrevida para cada quartil foram definidas pela técnica de Kaplan- Meier. As diferenças de sobrevida entre os quartis foram analisadas pelo teste Log Rank. Valores de P< 0,05 foram considerados significativos. O risco relativo de mortalidade ajustado (RR) em cada quartil de ekt/v foi analisado no modelo proporcional de Cox, tendo idade, diabetes, tempo em diálise, IMC, albumina sérica e fluxo de membrana dos dialisadores como co-variáveis. O primeiro quartil foi tomado como referência (RR= 1,0) para os demais. RESULTADOS Inicialmente, pacientes preencheram os critérios de inclusão e tiveram seus dados analisados. Porém, 34 homens (2,4%) e 8 mulheres (0,7%) foram posteriormente excluídos da análise por não terem atingi-

3 J Bras Nefrol Volume XXVIII - nº 1 - Março de do o ekt/v médio mínimo de 1,05 no período de seguimento. As características demográficas e os dados laboratoriais dos pacientes considerados na análise são apresentados na tabela 1. Houve uma predominância do sexo masculino (56,1%). A prevalência de diabetes era de 12,9%. A imensa maioria dialisava por FAV nativa. Todos os pacientes utilizavam dialisadores com membrana de polissulfona. Destes, 78% dialisaram sempre com membrana de baixo fluxo, 4% usaram preponderantemente dialisadores de alto fluxo e o restante dos pacientes dialisaram alternadamente com dialisadores com membranas de alto ou baixo fluxos. Ao longo de 3 anos de seguimento, 475 pacientes foram a óbito, 269 submeteram-se ao transplante renal, 276 foram transferidos de centro e 22 migraram para diálise peritoneal. As mulheres apresentaram valores de ekt/v mais altos do que os homens (tabela 2). Os valores de ekt/v (média ± DP [limites]) entre as mulheres variaram de 1,33 ± 0,10 [1,05 a 1,46] no 1 o quartil a 1,83 ± 0,09 [> 1,71] no 4 o quartil. Entre os homens, o ekt/v foi de 1,19 ± 0,06 [1,05 a 1,26] no quartil mais baixo a 1,59 ± 0,11 [> 1,48] no mais alto. A taxa de sobrevida em 3 anos entre as mulheres do primeiro quartil (69,5%) foi significativamente mais baixa do que dos demais (sobrevida de 77,8%, 81,7% e 84,6% nos 2 o, 3 o e 4 o quartis, respectivamente) (figura 1). A taxa de sobrevida entre os homens do primeiro quartil (72,5%) foi significativamente mais baixa do que entre aqueles dos 2 o e 3 o quartis (79,7% e 79,4%, respectivamente), mas não do que entre os homens do 4 o quartil (77,1%; P= 0,08 vs. 1 o quartil) (figura 2). O menor risco de mortalidade entre os pacientes dos quartis mais elevados de ekt/v se manteve após o ajuste para as diversas co-variáveis (figura 3). Entre as mulheres, tendo o 1 o quartil como referencial, a redução no risco de mortalidade nos 2 o, 3 o e 4 o quartis foi de 36% (P= 0,002), 50% (P< 0,001) e 56% (P< 0,0001), respectivamente. Já entre os homens, houve redução significativa no risco de mortalidade de 33% (P= 0,02) e 32% (P= 0,02), nos 2 o e 3 o quartis, respectivamente. Porém, numa aparente curva em J, esta redução do risco de mortalidade não foi significativa no 4 o quartil (26%; P= 0,07). DISCUSSÃO Este estudo evidencia uma clara associação entre doses mais baixas de diálise e aumento no risco de mortalidade. Cabe ressaltar que neste estudo foram incluídos apenas pacientes que receberam doses de diálise consideradas adequadas pelas diretrizes da NKF/DOQI 5. Pacientes com valores de ekt/v abaixo do mínimo preconizado pelas diretrizes da NKF/DOQI (ekt/v 1,05) foram propositalmente excluídos, pois estes, sabidamente, têm risco aumento de mortalidade, e buscávamos ter como referência para doses mais elevadas de diálise apenas pacientes considerados adequadamente tratados. Este estudo também demonstra a intrigante diferença na redução no risco de mortalidade associado à dose de diálise entre homens e mulheres. A redução no risco de mortalidade foi mais significativa entre as mulheres e, aparentemente, dose-dependente. A redução no risco de mortalidade entre as mulheres foi progressiva até o último quartil (ekt/v > 1,71). Entre os homens, a redução no risco de mortalidade foi menos proeminente e não houve queda adicional no risco além do 2 o quartil (ekt/v 1,26 a 1,36). Ao contrário, no último quartil (ekt/v > 1,48), a redução no risco de mortalidade deixou de ser estatisticamente significativa. Embora intrigante, esta diferença no risco de mortalidade associado à dose de diálise entre os sexos foi também observada em estudos anteriores 9,10. No Estudo HEMO (Hemodialysis Study) 9, o único grande estudo Tabela 1. Perfil dos pacientes no início do período de seguimento (N= 2495). Características Homens Mulheres Q 1 Q 2 Q 3 Q 4 Q 1 Q 2 Q 3 Q 4 No de pacientes Idade (anos) 52 (22 87) 50 (21 92) 52 (18 85) 51 (18 82) 52 (18 86) 52 (22 88) 48 (19 92) 46 (18 80) Diabetes (%) 15,5 13,4 12,4 11,9 17,2 12,4 12,6 8,5 FAV nativa (%) 93,7 95,3 95,4 90,6 85,9 91,9 91,7 94,8 Tempo em HD (anos) 3,4 (1,1 22,7) 3,7 (1,0 23,4) 4,4 (1,0 27,1) 5,3 (1,0 22,9) 3,6 (1,0 22,8) 4,2 (1,0 22,3) 4,8 (1,0 20,1) 4,8 (1,0 24,8) Duração da HD (min) 238 ± ± ± ± ± ± ± ± 15 HD < 240 min (%) 10,9 8,0 9,2 6,7 21,5 23,0 14,1 17,0 Peso seco (Kg) 71,9 ± 13,8 66,0 ± 10,9 61,5 ± 9,6 54,5 ± 9,4 63,3 ± 15,1 56,2 ± 10,8 52,5 ± 8,3 47,4 ± 8,4 IMC (Kg 2 /cm) 25,5 ± 4,8 23,6 ± 3,7 22,7 ± 3,2 20,8 ± 3,1 25,7 ± 6,5 23,4 ± 4,4 21,9 ± 3,5 20,5 ± 3,7 HCV+ (%) 20,4 22,6 28,6 39,5 23,4 26,6 36,3 38,7 HbsAg+ (%) 9,2 8,0 5,8 7,3 6,9 9,5 4,4 3,7 HIV+ (%) 0,6 1,4 0 0,3 1,5 1,5 0,4 0 Valores expressos pela freqüência, média ± DP ou mediana (limites).

4 4 Associação Entre Dose de Diálise e Risco de Mortalidade Tabela 2. Divisão de homens (N= 1400) e mulheres (N= 1095) por quartis de ekt/v. Q 1 Q 2 Q 3 Q 4 Homens Limites do ekt/v 1,050 a 1,264 1,265 a 1,362 1,363 a 1,476 > 1,476 ekt/v (média ± DP) 1,19 ± 0,06 1,32 ± 0,03 1,41 ± 0,03 1,59 ± 0,11 Mulheres Limites do ekt/v 1,063 a 1,457 1,458 a 1,587 1,588 a 1,711 > 1,711 ekt/v (média ± DP) 1,33 ± 0,10 1,52 ± 0,04 1,65 ± 0,04 1,83 ± 0,09 Taxa de sobrevida % Taxa de sobrevida % Figura 1. Curvas de sobrevida de Kaplan-Meier em cada quartil de ekt/v entre as mulheres. RR de mortalidade (Intervalo de confiança de 95%) Figura 3. Risco relativo de mortalidade, de acordo com o quartil de ekt/v, ajustado pelo modelo proporcional de Cox, tendo idade, diabetes, tempo em diálise, IMC, albumina sérica e fluxo de membrana dos dialisadores como co-variáveis. O primeiro quartil foi tomado como referência para os demais. clínico controlado nas últimas 2 décadas a avaliar os efeitos da dose de hemodiálise sobre o risco de mortalidade, foi visto que as mulheres randomizadas para receberem doses mais altas de diálise (ekt/v de 1,55 ± 0,10) tiveram uma redução de 19% (P= 0,02) no risco de mortalidade em comparação com grupo com ekt/v padrão (1,17 ± 0,09), enquanto os homens randomizados para receberem doses mais elevadas de diálise apresentaram um aumento não significativo no risco. No Estudo DOPPS Figura 2. Curvas de sobrevida de Kaplan-Meier em cada quartil de ekt/v entre os homens. (Dialysis Outcomes and Practice Partners Study) 10, foi encontrada uma redução de 6% no risco de mortalidade entre as mulheres para cada 0,1 de aumento no ekt/v a partir de 1,05, enquanto, entre os homens, esta redução foi de apenas 2%. Em outro estudo 10, cujos dados de pacientes foram extraídos do CMS (US Centers for Medicare and Medicaid Services), foi observado que as mulheres que tinham taxa de redução de uréia (TRU) na faixa de 70 75% e aquelas com TRU > 75% apresentavam redução no risco de mortalidade de 19% e 31%, respectivamente, em comparação àquelas com TRU na faixa de 65 70%. Já entre os homens deste mesmo estudo, a redução no risco de mortalidade foi de apenas 10% e 13% naqueles com TRU de 70 75% e > 75%, respectivamente, comparando com aqueles com TRU de 65 70%. As razões pelas quais as mulheres se beneficiariam mais de doses elevadas de diálise do que os homens ainda não são conhecidas e mereceriam estudos específicos. A redução no risco de mortalidade observada no presente estudo foi maior do que a descrita na maioria dos estudos prévios. Esta diferença talvez se dê porque usamos a média de todas as medidas mensais de ekt/v ao longo do período de seguimento como valor individual do ekt/v, ao invés de sua medida apenas no início do estudo. Observamos que havia variação mês-a-mês nas medidas de ekt/v de um mesmo paciente. Por isso, a média das medidas seria mais representativa da dose de diálise efetivamente recebida pelos pacientes.

5 J Bras Nefrol Volume XXVIII - nº 1 - Março de A maior limitação de um estudo observacional como este é que não se pode estabelecer uma relação causal entre a dose de diálise recebida e o aumento no risco de mortalidade. Buscamos ajustar o risco de mortalidade para alguns dos principais determinantes do risco de mortalidade entre os pacientes em hemodiálise. Todavia, não se pode excluir a possibilidade de que outras condições clínicas não consideradas na análise multivariada possam ter contribuído tanto para o aumento da mortalidade quanto para que os pacientes tivessem recebido uma dose efetiva de diálise mais baixa. Estes questionamentos somente podem ser respondidos através de estudos controlados, com os grupos de pacientes separados pela intenção de tratar. Devemos também destacar que a imensa maioria de nossos pacientes usava dialisadores com membrana de baixo fluxo, portanto não podemos transpor nossos achados para pacientes dialisando com membrana de alto fluxo. Os resultados deste estudo suscitam discussão sobre se seria apropriado continuar aceitando como adequada a dose mínima recomendada pela NKF/DOQI e, principalmente, se haveria razão para ainda se recomendar indistintamente a mesma dose de diálise para homens e mulheres. Os benefícios de se prescrever doses mais elevadas de diálise, sobretudo para as mulheres, parecem bastante evidentes. Como visto neste estudo, a imensa maioria das mulheres atinge facilmente valores de ekt/v muito acima da dose mínima sugerida pela NKF/DOQI. Assim, tememos que a continuidade da recomendação deste ekt/v mínimo de 1,05 para as mulheres poderia eventualmente estar dando um respaldo científico para medidas potencialmente nocivas às pacientes, como a prescrição de sessões mais curtas de hemodiálise ou o emprego de dialisadores com membrana de pequena superfície. CONCLUSÕES Doses de diálise acima do mínimo recomendado pelas diretrizes atuais associaram-se com significativa redução no risco de mortalidade, sobretudo entre as mulheres. Entre os homens, não houve redução no risco de mortalidade acima do 2 o quartil de ekt/v, ou seja, com valores de ekt/v > 1,36, enquanto, entre as mulheres, a redução no risco de mortalidade foi progressiva até o último quartil de ekt/v (> 1,71). AGRADECIMENTOS Este estudo foi realizado com apoio e financiamento da Fresenius Medical Care do Brasil. Este estudo não seria possível sem a colaboração das unidades de diálise associadas, aqui representadas pelos seus diretores médicos, que vêm reportando regularmente dados para o FMC Register ao longo destes anos: Dra. Fátima Bandeira (CDR Botafogo, Rio de Janeiro, RJ), Dr. Jorge Arnaldo Menezes (CDR Nova Iguaçu, RJ), Dr. Marcos Sandro Vasconcelos (CDR Jacarepaguá, Rio de Janeiro, RJ), Dr. Marco Leite (CDR São Lourenço, Niterói, RJ), Dr. Jorge Strogoff (CDR Ingá, Niterói, RJ), Dr. Elias Warrak (CDR Rio Bonito, RJ), Dr. Nelson Pitta (CDR Cascadura, Rio de Janeiro, RJ), Dr. Eufrônio d Almeida Filho (CDR São João do Meriti, RJ), Dr. Michel Haddad (CDR Macaé, RJ), Dr. Murilo Tatagiba (CDR Barra do Piraí, RJ), Dr. Ivan Matioli (CDR Três Rios, RJ), Dr. Jair Miguel (Clinefron, Santo Antônio de Pádua, RJ), Dr. Ibiracyr Negrão (Cetene, São Paulo, SP), Dr. Humberto Augusto (Clínica São Marcos, Salvador, BA), Dr. Paulo Sette (Nefroclínica, Recife, PE), Dr. Amaro de Andrade (Prorim, Recife, PE), Dra. Maria Diniz Emília (Clínica do Rim, Petrolina, PE), Dr. Roberto Marques (Pronefron, Fortaleza, CE), Dra. Ana Cleine Melo (Prorim, Fortaleza, CE), Dr. Marcos Kubrusly (Prontorim, Fortaleza, CE), Dra. Málaque Santos (Clinefro, Teresina, PI), Dr. Abrahão Salomão Filho (Instituto Mineiro de Nefrologia, Belo Horizonte, MG), Dr. Enzio Torreão Braz (Nephron Brasília, DF) e Dr. Flávio Moura (Nephron Taguatinga, DF). Finalmente, agradecemos ao Dr. Adrián Guinsburg, de Buenos Aires, Argentina, coordenador do FMC Register Latin America. REFERÊNCIAS 1. Gotch FA, Sargent JA. A mechanistic analysis of the National Cooperative Dialysis Study (NCDS). Kidney Int 1985; 28: Hakim RM, Breyer J, Ismail N, Schulman G. Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality. Am J Kidney Dis 1994;23: Held PJ, Port FK, Wolfe RA, Stannard DC, Carroll CE, Daugirdas JT, et al. The dose of hemodialysis and patient mortality. Kidney Int 1996;50: Wolfe RA, Hulbert-Shearon TE, Ashby VB, Mahadevan S, Port FK. Improvements in dialysis patient mortality are associated with improvements in urea reduction ratio and hematocrit, 1999 to Am J Kidney Dis 2005;45: NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy: update Am J Kidney Dis 2001;37(1 suppl. 1):S7-S European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1). Nephrol Dial Transplant 2002;17(suppl. 7): Vasconcelos MS, Matos JPS, D Almeida-Filho E, Bandeira F, Menezes JA, Warrak EA, et al. Programa de qualidade para

6 6 Associação Entre Dose de Diálise e Risco de Mortalidade melhorar a adequação em hemodiálise: resultados a longo prazo. J Bras Nefrol 2005;27: Daugirdas JT. Simplified equations for monitoring Kt/V, PCRn, ekt/v, and epcrn. Adv Ren Replace Ther 1995;2: Depner T, Daugirdas J, Greene T, Allon M, Beck G, Chumlea C, et al; Hemodialysis Study Group. Dialysis dose and the effect of gender and body size on outcome in the HEMO Study. Kidney Int 2004;65: Port FK, Wolfe RA, Hulbert-Shearon TE, McCullough KP, Ashby VB, Held PJ. High dialysis dose is associated with lower mortality among women but not among men. Am J Kidney Dis 2004;43: