Fraturas diafisárias do úmero *

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1 FRATURAS DIAFISÁRIAS DO ÚMERO Fraturas diafisárias do úmero * CLÁUDIO HENRIQUE BARBIERI 1, NILTON MAZZER 2, MARCELO MONTEIRO DE BARROS 3 RESUMO Foram estudados 58 pacientes, totalizando 59 fraturas diafisárias (um caso bilateral) do úmero, dentre 93 atendidos no período O estudo consistiu da revisão retrospectiva dos prontuários e das radiografias iniciais e finais. Foram levantados dados como características do acidente e da fratura, lesões associadas locais e/ou sistêmicas, tipo de tratamento realizado, seguimento, evolução e condições de alta. Os pacientes foram vistos para reavaliação clínica, estética e funcional, incluindo goniometria do ombro e cotovelo e dinamometria da preensão manual e da pinça bidigital. A maior parte das fraturas fechadas (32) foi tratada incruentamente, grande parte das quais com pinça de confeiteiro. As fraturas expostas foram tratadas preferentemente com fixador externo, por período médio de 8,8 semanas, seguido, na maior parte dos casos, por outra modalidade de tratamento incruento, como a pinça de confeiteiro, por mais algumas semanas. O tratamento cruento, sempre com placa e parafusos segundo o método AO, foi aplicado em 21 casos, muitos dos quais com lesões locais ou sistêmicas associadas. Os resultados, de modo geral, foram bons, com consolidação da fratura e recuperação funcional obtidas na grande maioria dos casos, independentemente do tipo de tratamento adotado. Paralisia radial ocorreu em seis pacientes, em um deles, secundária a fratura exposta grave, com perda segmentar de substância nervosa, que requereu tratamento ortopédico, na forma de transferência muscular, em tempo ulterior. Em todos os casos, com exceção deste último, houve completa recuperação da função do nervo radial em período médio de quatro meses, sem necessidade de exploração do nervo. * Trab. realiz. no Serv. de Cirurg. do Memb. Sup. e da Mão e Microcirurg., Hosp. das Clín. de Ribeirão Preto. Disc. de Ortop. e Traumatol. da Fac. de Med. de Ribeirão Preto USP. 1. Professor Associado. 2. Professor Assistente Doutor. 3. Médico Residente R3 ( ). SUMMARY Humerus shaft fractures Fifty-eight patients (59 fractures, one case bilateral) with humerus shaft fracture were studied, from a group of 93 patients treated in a ten-year period ( ). Retrospective analysis of their medical records and radiographs, and present state evaluation were performed. Data surveyed included the accident and fracture characteristics, local and systemic associated lesions, type of treatment employed, follow-up and evolution, and discharge conditions. Patients were reviewed for clinical, esthetic, and functional evaluation, including measurement of shoulder and elbow range of motion, and hand grip and pinch strength. Most of the closed fractures (32) were treated conservatively, most with the U- shaped plaster slab. Most of the compound fractures were treated with an external fixator for a mean period of 8.8 weeks, followed by another type of conservative treatment, mostly the U-shaped plaster slab, for a few more weeks. Surgical treatment with an AO plate and screws was performed in 21 cases, most of which with local or systemic associated lesions. Results in general were good, with fractures uniting within a reasonable period of time, and with functional recovery to normal in most cases, regardless of the treatment used. Radial nerve palsy occurred in six patients, being secondary to a severe compound fracture in one case, with segmental loss of nerve tissue requiring postprimary, orthopedic treatment by means of muscle transfers. In all but this latter case, there was complete recovery of radial nerve function within a mean of four months, with no need for nerve exploration. INTRODUÇÃO As fraturas diafisárias do úmero prestam-se a diversas modalidades de tratamento, muitos deles controversos, até mesmo conflitantes entre si, no que se refere à indicação. Parece existir consenso generalizado de que as fraturas isoladas do úmero, sem lesões associadas, devam ser tratadas incruentamente; as que envolvam lesões tegumentares, miotendíneas, Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 7 Julho,

2 C.H. BARBIERI, N. MAZZER & M.M. BARROS vasculares e/ou nervosas, e que estejam associadas a fraturas em outros segmentos, devem ser tratadas cruentamente (12,16,18). Muitos métodos de tratamento incruento foram introduzidos, podendo ser citados o gesso pendente (7), a pinça de confeiteiro (2,8,10), a férula de abdução umeral (30,31), o gesso toracobraquial, o gesso tipo Velpeau aberto (18), a tração esquelética (8), o brace funcional (28) e o fixador externo (5). Para o tratamento cruento, existem basicamente a fixação interna com placas e parafusos (25) e as fixações intramedulares (6,11,21-23), devendo ser feita distinção entre as fraturas abertas e as fechadas. As primeiras estão, em geral, associadas a traumatismos múltiplos, constituindo urgências ortopédicas, cujo tratamento específico depende de avaliação das prioridades (13,16) ; as segundas, excluídas as fraturas patológicas, em geral são operadas em fase tardia, quando há falha do tratamento incruento, embora possa haver indicação para fixação interna imediata em caso de fratura associada no nível do cotovelo ou do antebraço, em que a mobilização precoce é importante. Também nos pacientes com doença de Parkinson ou outra doença sistêmica ou neurológica, nas fraturas associadas às lesões vasculares e/ou neurológicas (9,12,19) e nas fraturas transversas e oblíquas curtas, propensas ao retarde de consolidação (26), o tratamento cruento está indicado. Os resultados do tratamento das fraturas diafisárias do úmero costumam ser bons, qualquer que seja o método utilizado. Todavia, bons resultados são obtidos com maior freqüência com o tratamento incruento (96%) do que com o cruento (88%) (29,30). Apesar da alta freqüência de bons resultados, complicações ocorrem, podendo ser decorrentes do próprio trauma ou do tratamento. Dentre as decorrentes do trauma, despontam as lesões do nervo radial e as lesões vasculares, as primeiras ocorrendo em cerca de 5 a 10% dos casos, principalmente quando a fratura é espiralada e situada no terço distal do úmero (19). Mais recentemente, ficou demonstrado que a maior freqüência dessa lesão ocorre em traumatismos de alta energia (3,4) e que a abertura da fratura com o único propósito de explorar o nervo paralisado não é justificada, pois a maioria das lesões é do tipo neuropraxia e tende a recuperar-se espontaneamente em prazo que vai de alguns dias a alguns meses após o trauma (15,20,28). As lesões vasculares são bem menos freqüentes, mas podem ser mais facilmente negligenciadas, embora o diagnóstico não seja difícil, visto que em pelo menos metade dos casos o exame clínico é suficiente. Uma vez diagnosticada, a lesão deve ser imediatamente reparada, bem como medidas paralelas de proteção, como a fasciotomia, devem ser instituídas (14). As complicações decorrentes do tratamento incluem a infecção e o retarde de consolidação. No que se refere à primeira, medidas rigorosas de anti-sepsia e cuidadosa técnica operatória podem minimizar sua freqüência. Quanto à segunda, tem sido relatada menor freqüência quando associada às osteossínteses rígidas, segundo o método AO (1,24,32), do que com o tratamento incruento. Por outro lado, a abordagem cirúrgica do úmero pode expor o nervo radial a trauma até então inexistente, complicação iatrogênica indesejável, quase sempre associada a negligência no trato do nervo. Nos retardes de consolidação, resultantes do tratamento por outros métodos e já estabelecidos, parece haver superioridade da fixação interna rígida pela técnica AO (17,26,27), mas Küntscher relatou bons resultados com seu método de fixação intramedular, que também pode ser considerado rígido (21). Nesses casos, o emprego de enxerto ósseo maciço é considerado universalmente como importante procedimento adicional. O objetivo deste trabalho é relatar a experiência do serviço em revisão de 58 pacientes, totalizando 59 úmeros (um caso bilateral), dentre 93 tratados em período de dez anos ( ). Foram excluídos os casos de fraturas patológicas. MATERIAL E MÉTODOS Generalidades Cinqüenta e oito pacientes 35 (60,4%) do sexo masculino e 23 (39,6%) do feminino, com idades variando entre sete e 79 anos (média: 28 anos) foram revistos. Dezenove (32,8%) tiveram a fratura no lado dominante, 38 (65,5%) no lado não dominante e um (1,7%) teve fratura bilateral, totalizando 59 fraturas. O intervalo entre a ocorrência do acidente e o atendimento variou de 15 minutos a uma semana (média: 7,6 horas). Como agentes causais dos traumatismos, foram computados 26 acidentes automobilísticos (44,9%), 15 atropelamentos (25,9%), seis acidentes motociclísticos (10,4%) e cinco domiciliares, dos quais quatro (6,9%) por queda da própria altura e um (1,7%) por queda de quatro metros de altura. Houve ainda três agressões, duas delas (3,4%) com porretes e uma (1,7%) com arma de fogo, e três acidentes profissionais, dos quais um (1,7%) com máquina agrícola (descaroçadeira de algodão), um (1,7%) com máquina industrial (secadora de roupas) e um (1,7%) por queda de altura de 15 metros (tabela 1). 588 Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 7 Julho, 1996

3 FRATURAS DIAFISÁRIAS DO ÚMERO Quarenta e três pacientes (74,2%) não receberam qualquer atendimento prévio até o momento da chegada ao serviço. Onze (19%) chegaram com tala gessada axilopalmar, instalada em seu local de origem; dois (3,4%) haviam sido submetidos a tratamento do choque decorrente do traumatismo, um (1,7%), a redução fechada de luxação do quadril e um (1,7%) a curativos nos membros superiores; todos apresentaram-se com tala gessada axilopalmar colocada no local do atendimento inicial (tabela 2). As fraturas foram classificadas, quanto ao tipo, segundo o método AO (27) (tabela 3); quanto às lesões das partes moles adjacentes, foram classificadas segundo Gustillo (16) (tabela 4). Lesão do nervo radial, com a característica queda do punho, foi diagnosticada em seis das 59 fraturas, já em sua admissão. Em cinco, a fratura era fechada e o tratamento indicado, de início, foi incruento; em um, a fratura era exposta de grau III-B. Em nenhum dos casos de fratura fechada foi indicada a exploração do nervo, que seria acompanhada de fixação interna da fratura; ao paciente de fratura exposta, dadas a gravidade da lesão inicial e as más condições do TABELA 1 Distribuição de freqüências dos tipos de acidentes que ocasionaram as fraturas de úmero em 58 pacientes tecido local, foi feita indicação de posterior transferência muscular, ao invés de reparo do nervo com enxerto. Trinta e duas fraturas (54,2%) foram submetidas ao tratamento incruento; nos demais 27 casos (45,7%) o tratamento foi cruento, realizado de imediato em nove casos (33,3%) e tardiamente em 18 (66,6%). Aqui, a fixação externa aplicada ao tratamento de fraturas expostas foi considerada como método cruento; quando aplicada às fraturas fechadas, como método incruento. Tratamento incruento Tratamento incruento com imobilização tipo pinça de confeiteiro foi utilizado em 28 casos (87,5%), sendo este o maior contingente de pacientes associado a uma única e determinada modalidade de tratamento (fig. 1). A imobilização tipo Velpeau foi empregada em dois casos (6,25%); aparelho gessado axilopalmar foi utilizado em um (3,12%) e somente tala gessada axilopalmar em outro (3,12%), ambos de fratura no terço distal do úmero (tabela 5). Tratamento cruento Nos 27 casos tratados por métodos cruentos, empregou-se o fixador externo do tipo monoplanar, com uma ou duas barras paralelas colocadas lateral ou ântero-lateralmente, em seis pacientes (22,2%), todos com fraturas expostas. O fixador externo permaneceu instalado por períodos que variaram de quatro a 12 semanas (média: 8,8 semanas); em dois pacien- Tipo de acidente Freqüência Freqüência absoluta relativa Automobilístico 26 44,9% Atropelamento 15 25,9% Motociclístico 6 10,4% Domiciliar: queda da própria altura 4 6,9% queda de quatro metros de altura 1 1,7% Agressão: porrete 2 3,4% arma de fogo 1 1,7% Profissional: máquina agrícola 1 1,7% máquina industrial 1 1,7% queda de 15 metros de altura 1 1,7% Total %,0 TABELA 2 Distribuição de freqüências do tipo de atendimento recebido por 58 pacientes, previamente à chegada ao serviço Tipo de atendimento Freqüência Freqüência absoluta relativa Nenhum 43 74,2% Tala gessada 11 19,0% Tratamento do choque + tala gessada 2 3,4% Redução fechada de luxação do quadril + tala gessada 1 1,7% Curativos nos MMSS + tala gessada 1 1,7% Total %,0 TABELA 3 Distribuição de freqüências do tipo de fraturas classificadas, segundo o método AO (Müller et al., 1993) Tipo A1- A2- A2- A2- A3- A3- A3- B1- B1- B1- B2- B2- B3- B3- C1- C3- C Nº Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 7 Julho,

4 C.H. BARBIERI, N. MAZZER & M.M. BARROS Fig. 2 Fratura espiralada da diáfise umeral, com grande desvio, de difícil redução por métodos incruentos. Tratamento cruento por meio de placa e parafusos, pelo método AO. Fig. 1 Fratura oblíqua longa da porção média da diáfise umeral, tratada incruentamente, pelo método da pinça de confeiteiro. Observar o alinhamento adequado, apesar da rusticidade do método. TABELA 4 Distribuição de freqüências dos tipos de lesões de partes moles, ocorridas em 59 braços de 58 pacientes, segundo a classificação de Gustillo (1984) (16) Grau da exposição Nº 0 47 I 5 II 5 IIIA 1 IIIB 1 IIIC 0 Total 59 tes foi retirado após a consolidação completa, que ocorreu no período de nove semanas para um e de 12 semanas para outro. Em um caso permaneceu por 12 semanas; foi substituído por uma pinça de confeiteiro por mais oito semanas, até a consolidação. Em outros dois foi deixado por oito semanas, seguidas de mais três com pinça de confeiteiro. TABELA 5 Distribuição de freqüências do tipo de imobilização usada no tratamento incruento de 32 fraturas de úmero Tipo de imobilização Freqüência Freqüência absoluta relativa Pinça de confeiteiro 27 83,9% Velpeau 2 6,5% Tala gessada 1 3,2% Tala gessada seguida de aparelho gessado axilopalmares 1 3,2% Aparelho gessado toracobraquial seguido de gesso pendente e pinça de confeiteiro 1 3,2% Total %,0 Finalmente, no último caso o fixador foi retirado após quatro semanas da instalação, a pedido do paciente; depois de 16 dias, em que se aguardou a cicatrização das partes moles, foi substituído por fixação interna com placa de nove orifícios e enxerto esponjoso do ilíaco. A redução aberta com fixação interna por meio de placa e parafusos, segundo o método AO, foi a técnica escolhida em 590 Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 7 Julho, 1996

5 FRATURAS DIAFISÁRIAS DO ÚMERO 21 pacientes (77,8% dos submetidos a tratamento cruento), todos com fraturas fechadas (fig. 2). Foi realizada de imediato em três (14,2%) e até duas semanas mais tarde em 18 (85,7%). Enxerto esponjoso de ilíaco foi colocado em 12 (57,1%) das 21 osteossínteses. Muitos dos casos estavam associados a traumatismos de alta energia, necessitando de intervenção cirúrgica prévia (26) em outros órgãos e sistemas lesados (tabela 6). Todos os úmeros tratados cruentamente permaneceram imobilizados com tala gessada axilopalmar por período médio de 11 dias, até a retirada dos pontos, sendo depois liberados para mobilização ativa assistida; um paciente utilizou o enfaixamento toracobraquial em vez da tala, pelo mesmo período. Reavaliação Na reavaliação dos pacientes, levaram-se em conta parâmetros como a cicatrização de partes moles e óssea, a amplitude dos movimentos ativos e passivos do ombro e do cotovelo e a força muscular de preensão manual e pinça bidigital, medidas por dinamômetros apropriados. Era também avaliado o grau de satisfação do paciente frente ao resultado final do tratamento, que foi classificado como bom, regular e mau, conforme os parâmetros: Bom: fratura consolidada, sem complicações ou deformidades; mobilidades ativa e passiva irrestritas; Regular: fratura consolidada, com pequena deformidade, sem complicações ou seqüelas neurológicas; mobilidade moderadamente diminuída (até 30% do normal); Mau: fratura não consolidada, ou consolidada com grande deformidade, ou com complicação (infecção, p.e.) ou seqüelas neurológicas; mobilidade muito diminuída (60% ou mais do normal). RESULTADOS Fig. 3 Fratura transversa da diáfise umeral, com pequeno fragmento triangular. Resultado do tratamento incruento, por meio da pinça de confeiteiro. Notar a consolidação ao final de seis semanas de imobilização. Tratamento incruento O tratamento incruento, instituído de início em 32 fraturas, logrou consolidação em 27 (fig. 3), levados até o final com essa modalidade, em período mínimo de cinco e máximo de 14 semanas (média: oito semanas). Entretanto, falhou em cinco, que necessitaram de tratamento cruento tardio: três por retarde de consolidação e dois por estabilização insuficiente da fratura. Com isso, o índice de consolidação com o tratamento incruento foi de 84,3%. Tratamento cruento Dos 21 pacientes submetidos a fixação interna, a consolidação ocorreu em 19, o que resulta em índice de êxito de 90,4%, muito embora em um paciente tenha havido infecção TABELA 6 Distribuição da freqüência de procedimentos associados no tratamento das fraturas do úmero Procedimentos associados Nº Laparotomia exploradora 4 Instalação de haste de Küntscher no fêmur 4 Gesso pelvipodálico 4 Cerclagem tipo banda de tensão no olécrano 3 Osteossíntese com placa na ulna 2 Instalação de fixador externo para fratura exposta do rádio 2 Desbridamento na perna 2 Desbridamento no pé 2 Fasciotomia na perna 1 Instalação de fixador externo para fratura exposta da tíbia 1 Fixação com fios de Kirschner para fratura do punho 1 Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 7 Julho,

6 C.H. BARBIERI, N. MAZZER & M.M. BARROS tardia, apesar de a fratura estar consolidada. Falha completa da osteossíntese, resultando em pseudartrose e necessitando de reosteossíntese associada ao emprego de enxerto ósseo, ocorreu em dois casos. Já os pacientes de fratura exposta submetidos à fixação interna (seis) apresentaram evolução para cura das feridas em períodos variáveis. Apesar de não ser a finalidade precípua dessa modalidade de tratamento, a consolidação foi obtida em dois casos (33,3%), os demais necessitando de complementação terapêutica com outro método. Complicações Como complicação do tratamento incruento com a pinça de confeiteiro, ocorreram três casos de retarde de consolidação e um de impossibilidade de manutenção da redução, inconveniente também registrado com um paciente tratado inicialmente com um brace funcional. Todos foram submetidos a osteossíntese com placa e parafusos, em períodos variados após o trauma, como mencionado anteriormente, tendo evoluído para consolidação. A complicação precoce mais freqüente do tratamento cruento foi a infecção superficial, observada em dois casos de fratura exposta tratados com o fixador externo, mas que evoluíram satisfatoriamente com desbridamentos cirúrgicos sucessivos e antibioticoterapia endovenosa. Seguiram-se a neuropraxia do nervo radial, observada em um paciente submetido a osteossíntese, mas que evoluiu para resolução espontânea em quatro meses, e a perda da redução no quarto dia pós-operatório, como ocorreu em um paciente tratado inicialmente com o fixador externo, substituído em seguida pela redução aberta e osteossíntese, com evolução para consolidação. Em fase mais tardia, houve um caso de retarde de consolidação em um paciente tratado com fixador externo, mas que evoluiu para resolução espontânea no quarto mês pós-operatório, e um caso de infecção tardia que, constatada no terceiro mês pós-operatório, estando a fratura já consolidada, evoluiu com fístula produtiva e afrouxamento do material de implante, retirado no sexto mês, juntamente com a remoção de um seqüestro ósseo de pequenas dimensões. Pseudartrose com afrouxamento da placa ocorreu em dois casos de osteossíntese (9,5%), ambos submetidos a reosteossíntese e enxertia óssea. Em nenhum caso, mesmo nos de fraturas expostas, foram observados problemas para o lado da cicatrização cutânea e muscular, na época da alta ou na reavaliação. Quarenta e oito pacientes tiveram recuperação completa da amplitude de movimentos e da força, até a alta definitiva. Dez tiveram algum grau de limitação dos movimentos de uma ou mais articulações do membro superior, tendo sido o ombro a mais comprometida. Assim, nessa articulação, a flexão média foi de 115,7º (variação: 25º a 130º), a rotação externa média foi de 53,5º (variação: 15º a 60º) e a abdução média foi de 87,9º (variação: 15º a 130º). A avaliação da rotação interna pela manobra de levar o dorso da mão à coluna vertebral mostrou que três chegavam até a vértebra T11, dois até L1, um até L2, um até L4 e dois até o sacro; outro não passava do grande trocanter. No cotovelo, a flexão variou entre 25º e 140º (média: 119,5º) e a extensão esteve pouco comprometida, exceto em um paciente com grave seqüela neurológica e rigidez articular em flexão de 30º. A pronossupinação praticamente não esteve comprometida, mostrando-se dentro dos limites normais em todos os pacientes. Os testes da preensão palmar e da pinça bidigital com dinamômetros específicos mostraram diminuição média da força muscular de 32% (variação: 8 a 49%) e 31% (variação: 23 a 40%), respectivamente, em comparação com o lado são. No cômputo geral, independentemente do tratamento efetuado, o resultado final foi bom em 82,8% dos pacientes e regular em 13,8%, totalizando 96,6%. Lesões do nervo radial Todos os casos (cinco) de lesão do nervo radial associada a fraturas fechadas foram tratados incruentamente; para nenhum foi indicado o tratamento cruento sob alegação de necessidade de exploração do nervo. Todos apresentaram recuperação funcional completa em período que variou de três a nove meses de evolução (média: quatro meses). DISCUSSÃO As fraturas da diáfise umeral tendem a evoluir satisfatoriamente, independentemente de qual seja o tipo de tratamento adotado, de acordo com a literatura corrente; este fato foi confirmado na análise da presente série de pacientes. Os maus resultados estão habitualmente associados a lesões graves, geralmente com exposição óssea e perda importante dos tecidos de cobertura. Segundo o protocolo adotado pelos autores, as fraturas fechadas (exceto as associadas a lesões vasculares) devem, de início, ser tratadas incruentamente e em sua grande maioria de fato o são. Na maior parte dos casos da presente série, foi empregado o aparelho gessado tipo pinça de confeiteiro, que, apesar de rústico, demonstrou eficiência aceitável; todavia, ele depende de certo grau de estabilidade intrínseca 592 Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 7 Julho, 1996

7 FRATURAS DIAFISÁRIAS DO ÚMERO da fratura. Em alguns casos de fraturas no terço distal do úmero, preferiu-se o aparelho gessado axilopalmar bem moldado, sem muito forro interno, pois essas fraturas são passíveis de bom controle, apesar de o ombro permanecer livre. A melhor alternativa à pinça de confeiteiro possivelmente é o brace funcional, mas seu preço torna-se proibitivo para a clientela usual dos hospitais públicos, como é o caso dos pacientes analisados neste trabalho. A experiência com o emprego desse aparelho, nos pacientes que podem adquirilo, é invariavelmente boa, muito embora o único desta série que o utilizou por alguns dias, a título de experiência, não tivesse se adaptado a ele, solicitando outra forma de tratamento. Tal fato reforça a necessidade da cooperação do paciente para essa forma de tratamento. Ainda segundo nosso protocolo, a indicação de tratamento preferencial para as fraturas transversas ou oblíquas curtas simples, localizadas no terço médio da diáfise umeral, é a redução aberta e fixação interna. Foi o caso de seis pacientes, três dos quais tiveram essa indicação já no primeiro atendimento. Outros três, com fraturas acavalgadas e cuja redução por manipulação sob anestesia foi impossível (dois) ou permaneceu instável (um), tiveram a operação realizada entre uma e duas semanas do início do atendimento. A indicação cirúrgica nesses casos é preferencial, porque essas fraturas sabidamente são propensas à evolução para retarde de consolidação. Assim, é preferível que a intervenção cirúrgica seja realizada precocemente, quando as condições de abordagem da fratura são favoráveis. As fraturas expostas foram tratadas inicialmente com o fixador externo, que confirmou sua excelência como método de tratamento para a cicatrização das partes moles. Ocasionalmente, ele se mostra adequado para promover a consolidação das fraturas, principalmente das cominutivas, cuja manutenção nos aparelhos gessados ou no brace é trabalhosa e para as quais a fixação interna é até contra-indicada, por ser tecnicamente difícil e por expor muitos fragmentos ao risco de desvitalização. Tal adequação ficou demonstrada em dois casos, cuja consolidação ocorreu após nove e 12 semanas de fixação externa, respectivamente. Entretanto, nos demais quatro casos em que o fixador externo foi empregado, mesmo por longos períodos (até de 12 semanas), a consolidação não foi obtida. Por esse motivo, eles não foram mantidos até o final do tratamento; em três pacientes, foram substituídos pela pinça de confeiteiro, após período médio de 10,6 semanas, e em um quarto foi removido após quatro semanas, a pedido do próprio paciente, emocionalmente instável, tendo sido substituído pela fixação interna. Chamou a atenção o fato de que o índice de consolidação obtido com o tratamento cirúrgico (90,4%) foi superior ao conseguido com o conservador (84,3%). Isso atesta que a fixação interna bem indicada e bem executada, incluindo a colocação de enxerto ósseo, constitui excelente método de tratamento. Todavia, é necessário ressaltar que as indicações desse método são restritas a um grupo específico de fraturas, não devendo ser de emprego indiscriminado. Em relação à lesão do nervo radial, observada em seis pacientes, um deles com grave fratura exposta e perda de substância do nervo, constatou-se que a não intervenção, cujo propósito seria o de explorá-lo, mas que propiciaria também a fixação interna da fratura, foi benéfica. Todos mostraram recuperação funcional espontânea completa bem como tiveram suas fraturas consolidadas sem complicações. Naquele com perda de substância do nervo, assumiu-se desde o início que o reparo microcirúrgico não seria tentado, dadas as condições inadequadas das partes moles; assim, optou-se por deixá-lo para posterior transferência muscular. Dados os bons resultados funcionais obtidos com essa conduta conservadora, concluiu-se que a presença de lesão nervosa associada às fraturas fechadas não deve, por princípio, constituir indicação de tratamento cruento, já que o nervo raramente sofre solução de continuidade. Entretanto, exceções sempre existem. Na experiência dos autores, em pelo menos duas oportunidades (pacientes não incluídos nesta série) a redução aberta e osteossíntese foram indicadas devido à concomitância com paralisia do nervo radial, que foi encontrado interposto no foco da fratura nos dois, e obviamente traumatizado, com sinais de hematoma intraneural, em um. É impossível afirmar que algum malefício resultaria se a redução aberta não tivesse sido realizada, mas ela pareceu muito adequada ao caso, pois a inclusão do nervo pelo calo de fratura é fato conhecido. No concernente à reabilitação, a reavaliação mostrou que a grande maioria dos pacientes (48) recuperou toda a amplitude de movimentos do ombro e do cotovelo, independentemente do tratamento realizado. Isso demonstra que o potencial de recuperação nesses casos é grande, apesar de toda a limitação imposta pelos métodos de tratamento incruento, à exceção do brace funcional. A movimentação precoce permitida pela fixação interna, e até pelos fixadores externos, obviamente é benéfica, propiciando também reabilitação mais rápida. Apesar da boa recuperação da mobilidade, encontrou-se que as forças de preensão manual e da pinça bidigital diminuíram significativamente, com decréscimo de cerca de 30%, Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 7 Julho,

8 C.H. BARBIERI, N. MAZZER & M.M. BARROS em comparação com o lado normal, mesmo nos pacientes sem qualquer sinal de lesão neurológica. Atribuiu-se tal enfraquecimento ao desuso, sendo possível que alguma melhora ocorra paulatinamente. Da análise desta série, concluiu-se que o tratamento das fraturas diafisárias do úmero deve ser preferentemente incruento, pois os métodos disponíveis, até os mais simples, como a pinça de confeiteiro, permitem razoável controle dos fragmentos. O fixador externo fica reservado para as fraturas expostas e a fixação interna àquelas com lesões associadas, como é o caso dos polifraturados, ou cujo potencial de instabilidade ou de complicação seja reconhecidamente grande. REFERÊNCIAS 1. Bell, M.J., Beauchamp, C.G., Kellan, J.K. et al: The results of plating humeral shaft fractures in patients with multiple injuries: the Sunnybrook experience. J Bone Joint Surg [Br] 67: , Böhler, L.: The treatment of fractures, suppl. vol., New York, Grune & Stratton, Bostman, O., Bakalin, G., Vainionpää, S. et al: Immediate radial nerve palsy complicating fractures of the shaft of the humerus: when is early exploration justified? Injury 16: , Bostman, O., Bakalim, G., Vainionpää, S. et al: Radial palsy in shaft fractures of the humerus. Acta Orthop Scand 57: , Brooker, A.F. & Edwards, C.C.: External fixation the current state of the art, Baltimore, Williams & Wilkins, Brumback, R.H., Bosse, M.J., Pok, A. et al: Intramedullary stabilization of humeral shaft fractures in patients with multiple trauma. J Bone Joint Surg [Am] 68: , Caldwell, J.A.: Treatment of fractures of the shaft of the humerus by hanging cast. Surg Gynecol Obstet 70: , Charnley, J.: The closed treatment of common fractures, Baltimore, Williams & Wilkins, Crenshaw, A.H.: Campbell s operative orthopaedics, St. Louis, C.V. Mosby, De Palma, A.F.: The management of fractures and dislocations, Philadelphia, W.B. Saunders, Durbin, R.A., Gottesman, M.J. & Saunders, K.C.: Hackethal stacked nailing of humeral shaft fractures: experience with 30 patients. Clin Orthop 179: , Epps Jr., C.H. & Cotler, J.M.: Complications of treatment of fractures of the humeral shaft, in Epps Jr., C.H. (ed.): Complications in orthopaedic surgery, 2nd ed., Philadelphia, J.B. Lippincott, p Epps Jr., C.H. & Adams, J.P.: Wound management in open fractures. Am Surg 27: , Gainor, B.J. & Metzler, M.: Humeral shaft fracture with brachial artery injury. Clin Orthop 204: Garcia Jr., A. & Maeck, B.H.: Radial nerve injuries in fractures of the shaft of the humerus. Am J Surg 99: , Gustillo, R.B., Mendoza, R.M. & Williams, D.N.: Problems in the management of type III open fractures: a new classification of type III open fractures. J Trauma 24: , Healy, W.L., White, G.M., Mick, C.A. et al: Nonunion of the humeral shaft. Clin Orthop 219: , Holm, C.L.: Management of humeral shaft fractures: fundamentals of nonoperative technics. Clin Orthop 71: , Holstein, A. & Lewis, G.B.: Fractures of the humerus with radial nerve paralysis. J Bone Joint Surg [Am] 45: , Kettelkamp, D.B. & Alexander, H.: Clinical review of radial nerve injury. J Trauma 7: , Küntscher, G.: The Küntscher method of intramedullary fixation. J Bone Joint Surg [Am] 40: 17-26, Küntscher, G.: Intramedullary surgical technique and its place in orthopaedic surgery: my present concept. J Bone Joint Surg [Am] 47: , Küntscher, G.: Practice of intramedullary nailing, Springfield, Charles C. Thomas, Michiels, I., Broos, P. & Gruwez, J.A.: The operative treatment of humeral shaft fractures. Acta Chir Belg 86: , Müller, M.E., Algöwer, M. & Willenegger, H.: Technique of internal fixation of fractures, New York, Springer-Verlag, Müller, M.E.: Treatment of nonunions by compression. Clin Orthop 43: 83-92, Müller, M.E., Algöwer, M. & Willenegger, H.: Manual of internal fixation, New York, Springer-Verlag, Sarmiento, A., Kinman, P.B., Calvin, E.G. et al: Functional bracing of fractures of the shaft of the humerus. J Bone Joint Surg [Am] 59: , Scientific Research Committee, Pennsylvania Orthopaedic Society: fresh midshaft fractures of the humerus in adults. Penn Med J 62: , Stewart, M.J.: Fractures of the humeral shaft, in Adams, J.P. (ed.): Current practice in orthopaedic surgery, St. Louis, C.V. Mosby, Stewart, M.J. & Hundley, J.M.: Fractures of the humerus: a comparative study in methods of treatment. J Bone Joint Surg [Am] 37: , Vander Griend, R., Tomasin, J. & Ward, E.F.: Open reduction and internal fixation of humeral shaft fractures. J Bone Joint Surg [Am] 68: , Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 7 Julho, 1996