Fratura diafisária de tíbia: osteossíntese intramedular com haste de Lottes *

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1 Fratura diafisária de tíbia: osteossíntese intramedular com haste de Lottes * GILBERTO N.P. DE FREITAS 1, ROBERTA C. PINHO 1, VALBERT M. PEREIRA 1, CARLOS E. ANTONINI 2, ACHYLES OLIVEIRA 3 RESUMO Foi feito um estudo retrospectivo de 270 pacientes com fraturas diafisárias de tíbia fechada e aberta, que foram fixadas com haste intramedular de Lottes fechada. A consolidação ocorreu em 204 casos (95,8%) e as complicações obtidas foram: pseudartrose, infecção, amputação, encurtamento e desvio angular. SUMMARY Diaphysial fracture of the tibia: osteosynthesis with medullary nail by Lottes A retrospective study was done of 270 patients with closed or open diaphysial fractures of the tibia. The fractures were fixed with closed medullary nail by Lottes. Union occurred in 204 cases (95.8%) and the complications seen were non-union, infection, amputation, shortening, and angular deformities. INTRODUÇÃO J. Otto Lottes começou a desenvolver um tipo de haste para o tratamento das fraturas de tíbia em 1946, devido aos bons resultados obtidos por Kuntscher com sua haste intramedular desenvolvida na Segunda Guerra Mundial (12). * Trab. realiz. no Serv. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. Geral de Bonsucesso, INAMPS-Rio de Janeiro, RJ. 1. Médico residente (R3). 2. Chefe de clínica e coord. da resid. med. do Serviço. 3. Orienrador; Med. Assist. do Serviço. J. Otto Lottes foi o principal autor a propor o uso de fixação intramedular de tíbia. Nos EUA o seu método é o mais popular (15). No início dos anos 60, a haste de Lottes foi introduzida no Serviço de Tráumato-Ortopedia do Hospital Geral de Bonsucesso pelo ortopedista Mário D. Goulart. Existem outros métodos para tratamento da fratura diafisária de tíbia com bons resultados, idênticos aos obtido por Lottes (95%) (haste intramedular): Nicoll (95%) (conservador), Muller (93%) (placa e parafuso), Sarmiento (97%) (conservador) e Cambras (93%) (fixador externo) (3,9,10,12,14,16,17). O objetivo de nosso trabalho e apresentar os resultados obtidos com a haste de Lottes em nosso serviço, suas indicações e contra-indicações. CASUÍSTICA De 1977 a 1990, 270 pacientes com fratura diafisária da tíbia, sendo três casos bilaterais, foram submetidos a fixação intramedular com haste de Lottes fechada. Duzentos e oito pacientes eram do sexo masculino e 62 do feminino (gráfico 1); 108 casos eram da perna direita e 165, da esquerda (gráfico 2). Os 273 casos foram divididos em 221 fraturas fechadas e 52 fraturas abertas (gráfico 3). Os 273 casos foram classificados, quanto à localização, em: superior, 25 casos; terão médio, 191 casos; inferior, 38 casos; e 19 casos que não puderam entrar nesta classificação por serem segmentares. Quanto ao tipo de fratura: transversal, 111 casos; oblíqua, 53 casos; asa de borboleta, 43 casos; cominutiva, 47 casos; e segmentar, 19 casos (tabelas 1 e 2). Desse total de casos, 60 não foram seguidos e os 213 casos restantes foram seguidos num período que varia de oito a 43 meses, com média de 14 meses. 597

2 G.N.P. FREITAS, R.C. PINHO, V.M. PEREIRA, C.E. ANTONINI & A. OLIVEIRA TABELA 1 Distribuição dos tipos de fraturas fechadas Local Transv Oblíq Asa borb Comin Segmen Total Não seg S /3M I Total ,96% 20,36% 14,48% 9,95% 7,24% 23,08% TABELA 2 Distribuição dos tipos de fraturas abertas Local Transv Oblíq Asa borb Comin Segmen Total Não seg Gráfico 1 S /3M I Total ,62% 15,38% 21,15% 48,08% 5,77% 17,31% TÉCNICA CIRÚRGICA (2,7) Gráfico 2 O paciente é colocado na mesa ortopédica em decúbito dorsal com o quadril e o joelho do membro a ser operado fletidos a 90 graus e com o pé preso à mesa, para o caso de tração. O tamanho da haste é medido da tuberosidade anterior da tíbia até o maléolo medial do membro não afetado. Após a redução fechada da fratura com auxílio do intensificador de imagem, fazemos o acesso logo acima da tuberosidade anterior da tíbia, de aproximadamente 3cm de extensão no meio do tendão patelar. Com o iniciador de cortical perpendicular à tíbia, fazemos o orifício de entrada e horizontalizamos a mão, para não perfurarmos a cortical posterior. Introduzimos então a haste de Lottes sem fresar o canal, em posição o mais horizontal possível, até 2cm da articulação do tornozelo, sem ultrapassá-la, sempre com o controle radiológico pelo intensificador de imagem. Suturamos a ferida e fazemos um curativo compressivo com crepom. Não usamos aparelho gessado de rotina. RESULTADO Gráfico Os resultados foram analisados com relação à consolidação da fratura e ao aspecto funcional. Dos 273 casos, 60 não foram seguidos por motivos alheio ao serviço. Nos 213 casos seguidos, 204 (95,8%) Rev Bras Ortop Vol. 28, N 8 Agosto, 1993

3 FRATURA DIAFISÁRIA DE TÍBIA: OSTEOSSÍNTESE INTRAMEDULAR COM HASTE DE LOTTES apresentaram consolidação da fratura. Desses 204, 11 casos (5,4%) necessitaram de ostectomia da fíbula após seis meses de evolução, devido a retarde de consolidação. Quanto ao aspecto funcional, 199 casos (93,4%) apresentaram boa mobilidade das articulações do joelho e do tornozelo. Com relação à dor e à marcha, 195 casos (91,6%) evoluíram bem. Os maus resultados obtidos neste trabalho foram divididos, quanto à classificação, em fechada e aberta. Pseudartrose esteve presente em 1,17% das fraturas fechadas e em 6,97% das fraturas abertas; infecção ocorreu em 0,58% das fraturas fechadas e em 9,30% das fraturas abertas; não se registrou amputação nas fraturas fechadas, tendo sido feita em 2,32% das fraturas abertas, devido a infecção do membro, que comprometeu o estado clínico do paciente. Obtivemos ainda desvios angulares (1,87%) e encurtamentos maiores que lcm (2,34%) (tabela 3). Fig. 1 Posição do paciente na mesa ortopédica Fig. 3 Caso 1. Radiografias do pré-operatório e do pós-operatório imediato. Fig. 2 Instrumental cirúrgico Fig. 4 Caso 1. Fratura consolidada, com e sem a haste de Lottes. 599

4 G.N.P. FREITAS, R.C. PINHO, V.M. PEREIRA, C.E. ANTONINI & A. OLIVEIRA Fig. 5 Caso 2. Radiografia pré-operatória de fratura segmentar. DISCUSSÃO A partir do método de fixação intramedular com haste de Lottes, conseguimos 95,8% de consolidação das fraturas, resultado idêntico ao do idealizador do método, Otto Lottes. Em nosso serviço, modificamos o local de introdução da haste descrito pelo autor. Observamos que ao fazê-la através do tendão patelar logo acima da TAT, e não medial à TAT (2,7), encontramos osso de melhor qualidade para o apoio da haste. Este tipo de fixação permite boa estabilização da fratura, não sendo necessária a utilização de aparelho gessado, iniciando assim o tratamento fisioterápico e a marcha precocemente. O número de dias que o paciente permanece internado é reduzido, acarretando menor custo para o hospital e menor risco de contrair infecção hospitalar. A formação do calo ósseo é rápida e de boa qualidade. Isso se deve ao fato de não removermos o hematoma do foco de fratura e não lesionarmos a circulação perios- 600 Fig. 6 Caso 2. Radiografia pós-operatória apresentado desvio angular. Complicação devido ao fato da fratura ser abaixo do limite de segurança. TABELA 3 Complicações Pseudo Infec Amput 170 fraturas 2 1 fechadas 1,18% 0,59% 43 fraturas abertas 6,98% 9,30% 2,33% Em 213 fraturas Encurtamento menor que 1 cm 8 Encurtamento maior que 1 cm 5 Desvio em valgo 4 teal (4,8,11), pois o foco não é aberto, não havendo dissecção dos tecidos moles que envolvem a fratura. Atribuímos também o fato à não fresagem do canal medular, preservando assim a circulação endosteal.

5 FRATURA DIAFISÁRIA DE TÍBIA: OSTEOSSÍNTESE INTRAMEDULAR COM HASTE DE LOTTES Nas fraturas abertas, obtivemos bons resultados quando estas apresentaram poucos comprometimento dos tecidos moles, grau I e II de Gustilo (5,18). Quando o comprometimento dos tecidos moles era mais severo, grau III de Gustilo (6), o número de complicações como pseudartrose e infecção aumentou muito. Com boa técnica e indicações corretas, a osteossíntese intramedular em fraturas abertas pode oferecer vantagens não conseguidas com outro tipo de estabilização de fraturas (5). Como limitação do método, este não pode ser utilizado em crianças, pois a placa epifisária seria lesada. As fraturas fora do limite de segurança, que compreende 7cm abaixo e acima das articulações do joelho e do tornozelo, respectivamente, não permitem ao método uma boa estabilização, acarretando os desvios angulares. Também está contra-indicada a haste de Lottes nos casos em que encontramos comprometimento maior que 50% da cortical fraturada ou fraturas oblíquas longas. CONCLUSÃO O método de osteossíntese intramedular de tíbia com haste de Lottes apresenta elevado índice de consolidação, com bom resultado funcional, quando bem indicado. Devemos respeitar o tipo de fratura, o nível da fratura, o grau de cominuição e, quando for aberta, a extensão das lesões das partes moles, para evitarmos, sempre que possível, as complicações. REFERÊNCIAS 1. Bohler, L.: Medullary nailing of Kuntscher, pág. 1: Browner, B.D. & Edwards, C.: lary nailing, Chapter 19, The science practice of intramedul- 3. Cambras, R.A.: Tratado de cirurgia ortopédica y traumatológica. Tomo I: Traumatologia. La Habana, Ed. Científico Médica, Carvalho, J.J., Elias, N., Galvão, S. e Mesquita, K.C.: Participação do periósteo na consolidação da fratura: estudo experimental. Rev Bras Ortop 26: 251, Chapman, M.W.: The role of intramedullary fixation in open fractures. Clin Orthop 212: 26, Claudle, R.J. & Stern, P.J.: Severe open fractures of the tibia. J Bone Joint Surg [Am] 69: 801, Crenshaw, A.H.: Campbell s operative orthopedics. C.V. Mosby, Vol. 3, Chapter 44. Elias, N. & col.: Participação do hematoma na consolidação da fratura, Rev Bras Ortop 27: 529, Lottes, J.O., Hill, L.J. & Key, J.A.: Closed reduction, plate fixation and medullary nailing of fractures of both bones of the leg. J Bone Joint Surg [Am] 34: 861, Lottes, J. O.: Medullary nailing of the tibia with the triflange nail. Clin Orthop 105: 253, Macnab, I. & Haas, W.G.: The role of periosteal blood supply in the healing of fractures of the tibia. Clin Orthop 105: 27, Müller, M.E., Allgower, M. & Willenegger, H.: Technique of internal fixation of fractures, New York, Springer-Verlag, Nicoll, E.A.: Closed and open management of tibial fractures. Clin Orthop 105: 144, Nicoll, E.A.: Fractures of the tibial shaft: a survey of 705 cases. J Bone Joint Surg [Am] 46: 373, Rockwood, C.A. & Green, D. P.: Fractures in adults. J.B. Lippincott, Vol. 3, Chapter 17. Sarmiento, A.: A functional below-the-knee brace for tibial fractures: a report on its use in one hundred thirty-five cases. J Bone Joint Surg [Am] 52: 295, Sarmiento, A.: Functional bracing of tibial fractures. Clin Orthop 105: 202, Velazco, A., Whitesides, T.E. & Fleming, L.L.: Open fractures of the tibia treated with the Lottes nail. J Bone Joint Surg [Am] 65: 879,