Fraturas diafisárias do fêmur

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1 Fraturas diafisárias do fêmur Ainda há indicação para o uso de placas? JOSÉ SOARES HUNGRIA NETO 1 RESUMO O autor analisa a evolução do tratamento das fraturas diafisárias do fêmur quanto aos seus métodos e conceitos e discute, à luz dos conceitos biomecânicos atuais, as vantagens e desvantagens dos dois métodos principais de osteossíntese: placas e hastes intramedulares. SUMMARY Femoral shaft fractures: are plates yet indicated? The present study analyzes the evolution of the treatment of femoral shaft fractures concerning its methods and theoretical concepts. Considering the most recent advances in biomechanics, the pros and cons of the most usual methods of internal fixation (plates and nails) are discussed. INTRODUÇÃO 1. Prof. Assist. da Fac. de Ciências Méd. da Santa Casa de São Paulo; Diretor do Pav. Fernandinho Simonsen. O tratamento das fraturas diafisárias do fêmur era, até as primeiras décadas deste século, eminentemente conservador, segundo as escolas clássicas de Böhler e Watson-Jones. Entretanto, já no início do século, Lambotte, cirurgião belga, considerava que essas fraturas deviam receber tratamento cirúrgico, desde que o objetivo do tratamento não se restringisse apenas à consolidação, mas buscasse também a manutenção da função. Para isso ele empregava um fixador externo, uma ousadia para a época, mas que permitia a mobilização precoce do membro operado. Com esse método Lambotte conseguia a consolidação com manutenção da função, o que era melhor do que o obtido com os métodos de tratamento conservador usados na época. É verdade que o tratamento de eleição das fraturas diafisárias do fêmur, até a Segunda Grande Guerra, era o conservador, com o uso da tração e aparelhos gessados, ou com férulas. Na época da guerra havia a necessidade de desobstruir rapidamente os hospitais de emergência e devolver os soldados para o front o mais cedo possível. Foi com essa finalidade que Küntscher desenvolveu a osteossíntese com haste intramedular. As primeiras hastes eram introduzidas sem dilatação do canal, mas as observações clínicas logo mostraram que a estabilidade conseguida era, muitas vezes, insuficiente, principalmente para controlar os desvios rotacionais. Para contornar esse inconveniente foi desenvolvida a técnica da dilatação do canal medular pela fresagem, o que conferia melhor estabilidade à montagem. Assim, era possível tratar fraturas com traços mais complicados, conseguindo-se estabilidade suficiente para permitir o apoio precoce do membro. Evidentemente, até aquele tempo, os princípios e conceitos eram meramente frutos da observação clínica e de suposições teóricas; não havia ainda base científica. O que se observava, na prática, era que as fraturas diafisárias do fêmur tratadas com haste intramedular evoluíam funcionalmente melhor, se comparadas com as tratadas conservadoramente ou com os raros casos operados usando as placas da época. As hastes permitiam apoiar o membro mais precocemente e os problemas de consolidação eram menos freqüentes. Danis, discípulo de Lambotte, e belga como ele, era fiel aos princípios de seu mestre, mas preferiu usar a compressão por meio de placas especiais (coapteurs), em vez dos fixadores externos. Com esse método obteve bons resultados no tratamento das fraturas diafisárias. Na década de 50 surgiram mudanças fundamentais de conceitos no tratamento das fraturas. A consolidação deixou de ser o único e principal objetivo; a restauração da anatomia (comprimento e eixos) bem como a manutenção da função passaram a nortear o tratamento. Tornou-se evidente que a função era melhor quando o membro podia ser utilizado mais precocemente, isto é, quando o tempo exigido pela tração ou pela imobilização gessada era abreviado ou até eliminado. 444 Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 6 Junho, 1996

2 FRATURAS DIAFISÁRIAS DO FÊMUR. AINDA HÁ INDICAÇÃO PARA O USO DE PLACAS? EVOLUÇÃO DOS CONCEITOS DE TRATAMENTO Com o tempo, os adeptos do tratamento conservador para as fraturas diafisárias do fêmur começaram a perceber que as tratadas cirurgicamente, quando (e se) evoluíam sem complicações, apresentavam resultado funcional muito melhor, com reintegração mais rápida do doente às atividades profissionais e esportivas. E, mais importante ainda, o resultado obtido era permanente. Assim, o antigo conceito de que o tratamento das fraturas visava apenas a consolidação deixou de ser o mais importante. Passou a vigorar o conceito de atingir a consolidação mantendo a função. Em 1958, o grupo AO na Suíça, sob a influência da ortopedia belga e com o apoio do Seguro Social do país (SUVA) demonstrou que o tratamento cirúrgico das fraturas diafisárias do fêmur podia oferecer melhores resultados funcionais, com diminuição do tempo de afastamento das atividades profissionais e das indenizações por incapacidade laborativa. Isso levou ao desenvolvimento de um novo conceito para o tratamento das fraturas em geral. Dito de outra maneira, o tratamento das fraturas passou a priorizar a recuperação funcional simultânea à consolidação. Apoiado nesse conceito fundamental, o grupo AO realizou pesquisas laboratoriais e clínicas e conseguiu demonstrar de maneira cabal que era possível manter a função mediante a utilização ativa do membro operado durante o processo de consolidação, sem prejuízo dessa. Como resultado estabeleceram-se os quatro princípios básicos do Método AO, que eram, em 1958: 1 Redução anatômica dos fragmentos da fratura; 2 Osteossíntese rígida; 3 Técnica atraumática; 4 Movimentação ativa, precoce e indolor. Portanto, para se alcançar o objetivo primeiro do tratamento das fraturas, que passou a ser a recuperação completa da função (e que obviamente envolve a consolidação), era preciso que se obtivesse redução anatômica de todos os fragmentos da fratura e que tal redução fosse assim mantida mediante a utilização de fixação rígida dos fragmentos, conseguida com técnica cirúrgica atraumática. Procedimento assim realizado permitia a utilização ativa do membro desde os primeiros dias após a operação com pouca ou nenhuma dor, ou seja, apoio parcial desde os primeiros dias após o tratamento. As fraturas diafisárias do fêmur passaram, então, a ser operadas regularmente. A maioria dos cirurgiões preferia as placas, mas havia os que utilizavam as hastes intramedulares com dilatação sistemática do canal medular, até atingir diâmetro interno de pelo menos 14mm, mas a redução era, na maioria das vezes, realizada a céu aberto, o que comprometia a circulação óssea no foco da fratura, com conseqüências, às vezes, nefastas à consolidação. Era patente que a osteossíntese com placa, após redução cruenta aliada à compressão interfragmentar, pelo tensor e/ ou com parafusos de tração, era apelo à vaidade profissional do cirurgião, pela busca da perfeição mecanicista e pelo aspecto radiográfico conseguido que demonstrava grande habilidade cirúrgica. A biologia, porém, era colocada em segundo plano, porque malconhecida e malcompreendida e, mais do que tudo, era invisível nas radiografias. Com isso os desastres começaram a surgir: infecção, perda da redução, soltura ou ruptura dos implantes por fadiga, pseudartrose, etc. Passou-se, também, a utilizar, quase que sistematicamente, enxerto ósseo esponjoso nas fraturas diafisárias do fêmur fixadas com placas. Por sua vez, as placas também foram modificadas e aperfeiçoadas; surgiram então as chamadas placas de compressão dinâmica DCP como são conhecidas e, mais recentemente, as placas de compressão dinâmica de pouco contato com a cortical que são as LC-DCP e confeccionadas de titânio puro (low-contact dinamic compression plate). Todos já ouvimos dizer que a placa no fêmur exige enxerto ósseo. Todos, também, já observamos que fraturas de traço simples, transverso ou oblíquo curto, apresentam, com certa freqüência, complicações da consolidação, enquanto fraturas graves, multifragmentares, que deveriam ter mais complicações, podem consolidar surpreendentemente bem. A existência inegável de complicações no tratamento das fraturas diafisárias do fêmur com placas levou à busca de alternativas e daí o renovado interesse pelas hastes intramedulares. Surgiu, então, grande variedade de hastes, até o advento das hastes com bloqueio. Esse dispositivo expandiu muito sua indicação e, como sói acontecer em medicina, o tratamento das fraturas diafisárias e até mesmo metafisárias inclinou-se novamente para o uso predominante de hastes intramedulares. As hastes bloqueadas (inter-locking nails) são hastes intramedulares, introduzidas com pouca ou nenhuma dilatação do canal medular; apresentam orifícios nas suas extremidades que permitem a introdução de parafusos; a colocação destes realiza o bloqueio e assim impedem o encurtamento e a possibilidade de desvios rotacionais. As hastes mais modernas são maciças e, portanto, eliminam o espaço morto (menor risco de infecção), mas não permitem a utilização de fio-guia para sua introdução. É inegável que exis- Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 6 Junho,

3 tem grandes vantagens na utilização das hastes bloqueadas, porém sua aplicação prática não é simples e requer no mínimo um intensificador de imagens no centro cirúrgico, com todos os seus problemas, não considerando a carga de irradiação sobre o doente e demais pessoas na sala cirúrgica. Entretanto, também a síntese intramedular com hastes não é procedimento nem simples nem fácil, como também não é isento de complicações. Uma delas é decorrente da destruição maior ou menor da circulação endosteal pela passagem da haste, agravada pela fresagem (quando realizada), associada à destruição da circulação periosteal própria da fratura (quando não agravada pela redução a céu aberto), o que pode levar à necrose das extremidades ósseas com tendência a retardes de consolidação ou a infecções. Por esse motivo, a fresagem do canal medular está sendo menos usada, pois a estabilização é conseguida pelo bloqueio. Estamos, atualmente, vivendo a euforia da haste intramedular bloqueada, motivo de inúmeras publicações no Primeiro Mundo; parece ser a panacéia universal para as fraturas diafisárias do fêmur. Em nosso meio, poucos ortopedistas a têm usado, embora muitos falem sobre ela e até a indiquem em reuniões, sem ter experiência suficiente. Como sinal de que seu emprego não é isento de dificuldades técnicas e de complicações trans e pós-operatórias, tanto na Europa como nos Estados Unidos, muitos ortopedistas já tem afirmado que certas fraturas mais graves da diáfise femoral são melhor tratadas com placa e não com haste. É o fenômeno do pêndulo, que oscila até encontrar seu equilíbrio. Os estudos e pesquisas realizados buscando compreender os problemas das fraturas diafisárias do fêmur fixadas com placas levaram a detectar questões muito interessantes, que explicam as falhas em certos casos: a) Em primeiro lugar, ficou demonstrado que o fenômeno chamado espongização, que seria causado pelo chamado stress shielding (proteção contra a tensão) e que aparece nas osteossínteses com placas, não é devido à presença da placa rígida em contato com o osso elástico, mas é, simplesmente, o resultado das alterações circulatórias provocadas pelo contato e pressão da placa sobre o osso subjacente. Esse fenômeno é tanto mais intenso quanto maior a área coberta pela placa e não se estende além dos limites dela. b) Em segundo lugar, ficou esclarecido o motivo da existência de alterações aparentemente inesperadas da consolidação de fraturas de traços simples, como também a consolidação rápida, também aparentemente inesperada, de fraturas multifragmentares, nas quais a fixação nem sempre é absolutamente estável. Esse suposto paradoxo pode ser explicado pela teoria do strain. Teoria do strain Essa palavra inglesa, cujo significado, no contexto biológico, ainda não tem tradução em português que expresse toda sua abrangência, é empregada para designar a deformação relativa ou alongamento relativo de tecido de regeneração (em relação a seu tamanho inicial). É o que acontece, por exemplo, na formação do calo ósseo, quando se nota o aumento do espaço interfragmentar de fratura em relação a seu tamanho inicial (antigamente se falava em reabsorção das extremidades ósseas). Esse fato é representado matematicamente pela fórmula ε = L/L, em que ε é o strain, L a variação do espaço interfragmentar e L é o espaço inicial. Portanto, quanto maior o espaço inicial (denominador), menor o strain ou quanto menor a variação desse espaço (numerador), menor o strain. Na mesma pesquisa foi demonstrado que o strain determina a tolerância dos tecidos de reparação a variações de tamanho quando submetidos, por exemplo, a solicitações mecânicas; nenhum tecido pode formar-se sob condições de strain que excedam o valor de alongamento a que esse tecido resiste antes de romper-se (capacidade de alongamento até a ruptura). Acima desse valor crítico o alongamento vai destruir o tecido ou impedir sua formação, o que significa que fratura de traço simples como as transversas, na qual o espaço entre os fragmentos após a osteossíntese seja muito pequeno, qualquer mobilidade nesse local representa um strain muito grande que impede a formação de tecido ósseo (fig. 1). Por outro lado, se o espaço entre os fragmentos for maior, como em fraturas multifragmentares, um grau de instabilidade igual ao considerado no exemplo anterior da fratura transversa irá causar um strain menor e não impedir a formação do tecido ósseo. Considerando que o strain para o tecido ósseo é de 2%, compreende-se por que instabilidades aparentemente pequenas em defeitos mínimos são tão graves do ponto de vista biomecânico. Biologia x mecânica O strain é a razão e a explicação biológica da existência de alterações da consolidação em fraturas de traços simples que parecem, do ponto de vista mecânico, adequadamente estabilizadas. É, também, a razão da inexistência de grandes problemas em fraturas multifragmentares, cuja fixação, por ser difícil, muitas vezes não é perfeita do ponto de vista mecânico, sendo a evolução para a cura favorável. As fraturas de traços simples são muito mais exigentes, do ponto de 446 Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 6 Junho, 1996

4 FRATURAS DIAFISÁRIAS DO FÊMUR. AINDA HÁ INDICAÇÃO PARA O USO DE PLACAS? Fig. 1 a) Situação inicial em um foco de fratura. O espaço é pequeno, comporta uma célula, enquanto o espaço maior comporta mais células. b) Havendo instabilidade no foco da fratura com afastamento dos fragmentos entre si, o mesmo afastamento é relativamente maior no espaço menor. Em outras palavras, se o espaço inicial é de 1 micron em cima e de 4 micra embaixo e há um afastamento de 1 micron, o espaço final fica 2 micra em cima (aumento de 100%) e de 5 micra embaixo (aumento de 25%); portanto o strain é muito menor embaixo. vista mecânico, que as fraturas multifragmentares, desde que a vascularização dos fragmentos seja respeitada e preservada. Agora que tais conceitos são reconhecidos, conseguimos explicar, sem muita dificuldade, o porquê de certos resultados favoráveis inesperados, como a consolidação rápida em fraturas cominutivas fixadas com hastes intramedulares bloqueadas ou com placas em ponte (que são placas bloqueadas do ponto de vista biomecânico) ou mesmo com placas em onda. Tudo se resume em fornecer aos tecidos de regeneração (granulação, fibroso, cartilaginoso e ósseo) a possibilidade de suportarem a deformação (alongamento relativo strain) dentro de valores que não impeçam sua formação, variável para cada tecido, conforme seu valor crítico de tolerância, e ao mesmo tempo preservar ao máximo a vascularização. Assim, a consolidação pode ser alcançada rapidamente e sem dificuldades maiores, mesmo em fraturas complexas. O fator crucial e mais importante para que tal processo se estabeleça sem dificuldades é a vitalidade dos tecidos. Isso significa que a biologia é mais importante que a mecânica. Em outras palavras, a manipulação cuidadosa dos tecidos (desde a pele até o osso) procurando não prejudicar sua vitalidade é, sem dúvida, muito mais importante que uma redução anatômica (perfeição mecanicista e radiográfica) que venha a ser conseguida à custa de destruição dos vínculos vasculares dos tecidos, quaisquer que sejam estes. Na realidade, não há confronto ou oposição entre biologia e mecânica: embora a vascularização seja mais importante, a utilização dos princípios mecânicos sem agressão aos tecidos e sua vitalidade só pode trazer benefícios. Atualmente, utilizamos, com freqüência cada vez maior, placas em ponte e placas em onda, isto é, procura-se boa estabilidade com manutenção da vascularização dos ossos e partes moles. Os princípios biomecânicos que regem seu emprego são semelhantes, embora não idênticos. A idéia da placa em ponte é muito semelhante, biomecanicamente, ao conceito das hastes intramedulares bloqueadas sem fresamento do canal. A placa em ponte é colocada lesando o mínimo possível a circulação, isto é, fixando os fragmentos principais em situação que mantenha os eixos, o comprimento e a rotação, sem que isso represente redução individual de cada fragmento à sua posição original. A placa em onda também é colocada sem visibilização da parte medial (cortical oposta) da fratura; a onda na placa desloca o fulcro do movimento para situação lateral ao osso, ou seja, em direção à cortical lateral. A colocação do enxerto tricortical (da crista ilíaca) sob a onda aumenta esse efeito e a consolidação se faz de lateral para medial, ao contrário do que se obtém com a placa usada com a técnica habitual (como tirante de tensão na cortical lateral do fêmur). Além disso a onda sofre distribuição das forças de flexão em toda sua extensão, ao invés de receber tais forças em um único ponto, o que facilita a absorção dos esforços em maior área. Isso retarda a eventual fratura por fadiga do implante. CONCEITOS FUNDAMENTAIS VISTOS ATUALMENTE Retomando os quatro princípios fundamentais do método AO estabelecidos em 1958, podemos dizer que, à luz dos Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 6 Junho,

5 conhecimentos atuais e após sujeitarem-se ao teste do tempo, tais princípios conservam sua plena validade, porém com pequenas modificações, que são: 1 Redução anatômica: significa restituir o comprimento e os eixos (nos planos frontal, lateral e longitudinal) nas fraturas diafisárias, sem a preocupação de devolver cada fragmento à sua posição original. Já nas fraturas articulares e nas fraturas da diáfise do antebraço a exigência de redução anatômica exata é obrigatória. 2 Em lugar de osteossíntese rígida dizemos osteossíntese estável, significando que não é importante a estabilidade absoluta (inatingível na maioria dos casos), mas sim fixação que confira suficiente estabilidade para permitir a movimentação e não prejudicar a consolidação. 3 A técnica atraumática teve sua importância valorizada ao máximo. Isso significa que o cuidado com a manipulação e manutenção da irrigação dos tecidos (desde pele até osso) deve ser a preocupação primeira e mais importante durante o ato cirúrgico; as manobras intempestivas de redução devem ser abolidas, como também se utiliza cada vez menos as ruginas, os afastadores de Hohmann e as pinças de redução que provoquem grande descolamento periosteal e, conseqüentemente, a vascularização. As manobras de redução devem ser delicadas e suaves e em geral auxiliadas por instrumentos colocados à distância do foco (como os distratores e fixadores externos). Muitas fraturas podem ser reduzidas facilmente usando-se o próprio implante como elemento auxiliar da redução. Tais métodos de redução constituem o que se chama de redução indireta. A boa vascularização predomina sobre a perfeição anatômica e mecânica. Este é, atualmente, o conceito mais importante, que permite a realização da chamada síntese biológica, porque respeita a vitalidade dos tecidos, sendo, portanto, lógica do ponto de vista intelectual e filosófico. 4 A mobilização ativa, precoce e indolor continua indispensável, com todo seu valor, como meta para manter a função completa do membro acometido de maneira permanente. Expostos esses conceitos e discutidos à luz dos conhecimentos atuais, podemos concluir que a utilização de placas no tratamento das fraturas diafisárias do fêmur é, mais do que nunca, válida, e com sua importância inalterada. Sem dúvida, a síntese intramedular também evoluiu em seu conceito e princípios, além dos progressos tecnológicos que recebeu na qualidade dos implantes, tornando-se com isso mais confiável (tanto do ponto de vista biológico como mecânico), mas de forma nenhuma pode substituir definitivamente a fixação com placas na maioria das fraturas, pelo menos nas circunstâncias atuais. O tempo de aprendizado necessário para ter-se experiência razoável para aplicar corretamente uma placa é menor que o para a utilização adequada da haste intramedular (que é mais complexo e difícil). No fundo, a questão filosófica dos princípios transformase em questão de bom-senso e praticidade, principalmente considerando as condições de que dispomos para tratar os doentes em nosso país. A placa, como meio de síntese para o tratamento das fraturas diafisárias do fêmur, tem sua indicação justificada e os resultados serão bons, desde que os princípios que regem seu uso sejam conhecidos, compreendidos e respeitados, mesmo porque obedecem ao bom-senso. A vascularização (biologia) hoje em dia é, sem dúvida, mais importante que a mecânica (redução e fixação de cada fragmento). Assim, espero ter transmitido e esclarecido como se encara o tratamento das fraturas diafisárias, principalmente do fêmur, na década de 90. Claro que o conhecimento evolui e se aperfeiçoa e, certamente, dentro de algum tempo teremos outros fatos a orientar o tratamento das fraturas. 448 Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 6 Junho, 1996