Subsídios para um novo modelo de atenção ao câncer no Estado de São Paulo

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1 artigo original Subsídios para um novo modelo de atenção ao câncer no Estado de São Paulo Subsidies for a new cancer care model in the State of São Paulo RESUMO São apresentados inicialmente aspectos da Epidemiologia do câncer no Estado de São Paulo, com informações referentes à mortalidade por câncer, estimativa de incidência, sobrevida e impacto da doença, que se apresenta como um dos grandes problemas de saúde pública do país e do mundo. Também são feitas considerações sobre o atual modelo de atenção ao câncer, com enfoque sobre a prevenção da doença, o diagnóstico precoce e o modelo assistencial vigente, incluindo informações sobre a legislação que regula o setor, os diferentes sistemas de informação utilizados e outros aspectos da assistência ao paciente oncológico, incluindo-se a atual rede assistencial vinculada ao Sistema Único de Saúde. É proposto ainda um novo modelo de atenção ao câncer para o Estado de São Paulo, em moldes regionais, com ações coordenadas e que englobam todos os níveis da atenção à saúde, estando contemplados os aspectos de prevenção, diagnóstico precoce, acesso ao diagnóstico e tratamento, além dos cuidados paliativos, tendo sempre como objetivo a redução da incidência e mortalidade por câncer, o aumento da sobrevida e a garantia de diagnóstico precoce e tratamento adequado, através de um melhor acesso à rede assistencial. ABSTRACT Information on cancer epidemiology in the State of São Paulo, Brazil, is presented, with details relating to mortality, incidence, survival, and impact of this disease, which is a major public health problem in Brazil and in the world. The current model of cancer care is also commented, with focus on disease prevention, early diagnosis, and including legal information regarding cancer care, the different information systems used, and other aspects of cancer care, including the current care network under the Unified Health System. A new, regionalized cancer care model is proposed for the State of São Paulo, with coordinated actions all levels of healthcare, such as prevention, early diagnosis, access to diagnosis and treatment and to palliative care, always with the objective of reducing cancer incidence and mortality, increasing survival, offering adequate early diagnosis and treatment through improved access to the healthcare network. Michel Naffah Filho 1 Mônica Aparecida Marcondes Cecilio 2 Palavras-chave Neoplasias/epidemiologia. Neoplasias/prevenção & controle. Saúde Pública. Key words Cancer/epidemiology. Cancer/ prevention & control. Public health. Conflito de interesse: nenhum declarado. Financiador ou fontes de fomento: nenhum declarado. Data de recebimento do artigo: 18/11/2005. Data da aprovação: 14/12/ Médico Especialista em Saúde Pública e Diretor Técnico de Departamento de Saúde da Coordenadoria de Planejamento de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. 2. Estatística com Especialização em Saúde Pública e Assistente Técnico de Coordenador de Saúde da Coordenadoria de Planejamento de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, São Paulo, SP. Correio eletrônico: mnaffah@saude.sp.gov.br / mcecilio@saude.sp.gov.br RAS _ Vol. 7, N o 28 Jul-Set,

2 INTRODUÇÃO O termo câncer é utilizado de maneira genérica para caracterizar um grupo de mais de 100 enfermidades com diferenças e características próprias e que apresentam como fator comum uma falha dos mecanismos de crescimento, proliferação e morte celular. Representa um dos principais problemas de saúde pública em todo o mundo, estimando-se que existam hoje mais de 20 milhões de pessoas que padecem da doença, a maioria nos países em desenvolvimento. Estudos recentes revelam que, nas nações desenvolvidas, o câncer é responsável por cerca de 20% dos óbitos, representando a primeira causa de mortalidade em vários países. No Brasil o câncer assume importância epidemiológica cada vez maior, com aumento do número de casos novos e mortalidade estável ou crescente, inclusive para alguns tumores considerados evitáveis ou curáveis. No Estado de São Paulo o câncer também se caracteriza como problema de saúde pública, com mortalidade proporcional crescente, representando 15,8% do total dos óbitos no biênio 2002/03. De forma semelhante, é também considerável o aumento do número de casos novos, tendo sido estimado para 2005, pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA), a ocorrência de casos novos de câncer no Estado. Apesar da magnitude do problema e dos transtornos físicos e emocionais vinculados à doença, o conhecimento hoje disponível permite prevenir cerca de um terço dos casos novos, bem como a detecção precoce e o conseqüente tratamento imediato de outro terço. Técnicas adequadas de controle da dor e cuidados paliativos disponíveis podem garantir uma melhor qualidade de vida aos pacientes com quadros mais avançados da doença. Estudos da Organização Mundial da Saúde OMS demonstram que a elaboração de programas nacionais ou regionais de controle do câncer são essenciais enquanto estratégia de controle da doença, independentemente da situação econômica do país ou região. Desta forma recomenda-se o estabelecimento de programas em nações onde a doença tenha expressão epidemiológica, os fatores de risco estejam em ascensão e haja limitação de recursos financeiros. É dentro deste contexto que o trabalho aqui apresentado se insere. Sua concepção partiu da análise da importância epidemiológica crescente que o câncer assume no Estado de São Paulo, aliada à convicção de que a não existência de uma instância que coordene efetivamente as ações necessárias para o controle da doença faz com que os diferentes níveis de atenção do sistema atuem de forma não sinérgica, gerando desperdício de recursos e conhecimento além de redundância de ações. Inicialmente procura-se agregar informações sobre o impacto do câncer em São Paulo, além de mostrar como ocorrem as ações de prevenção, diagnóstico precoce e tratamento da doença. Na parte final, baseando-se em conhecimento disponível sobre a doença e em experiências vividas por outros países, propõe-se a elaboração de algumas diretrizes, tentando com isto estimular o debate para que um novo modelo de atenção ao câncer seja criado. Seu foco principal é oferecer subsídios para que seja elaborado um Plano Diretor de Oncologia para o Estado de São Paulo, que tenha como objetivos principais definir estratégias para a prevenção, a detecção precoce, o tratamento e a paliação, fazendo sempre o uso racional dos recursos disponíveis e tendo como norteadores os princípios de universalidade, eqüidade, integralidade e garantia de acesso. O CÂNCER NO ESTADO DE SÃO PAULO Diferentes instituições estão envolvidas nas ações de prevenção, diagnóstico precoce e tratamento do câncer no Estado de São Paulo, tanto em nível municipal como estadual, não existindo de fato uma instância pública responsável pela coordenação das ações. Além do trabalho desenvolvido pelos municípios, pode-se apontar diversos atores envolvidos na atenção ao câncer em São Paulo, sendo que para as ações de prevenção e diagnóstico precoce podem ser listados, dentre outros da esfera pública, o Centro de Vigilância Epidemiológica CVE, a Fundação Oncocentro de São Paulo FOSP, o Centro de Referência do Álcool, Tabaco e Outras Drogas CRA- TOD e o Instituto Adolfo Lutz IAL. As ações vinculadas ao diagnóstico e tratamento do câncer são desenvolvidas por diferentes instituições, tanto públicas como privadas, conveniadas ou não ao SUS, sendo que as referentes à esfera pública são mediadas pelas secretarias municipais e estadual de saúde, através de seus órgãos competentes. Universidades, sociedades científicas e organizações não governamentais inserem-se em projetos diversos e têm papel importante no trabalho desenvolvido. Para caracterizar o câncer no Estado de São Paulo e seu impacto na saúde, apresentam-se a seguir alguns dados referentes à epidemiologia do câncer, as principais medidas executadas para a prevenção e diagnóstico precoce da doença e também o atual modelo de assistência oncológica. DADOS DE INCIDÊNCIA Conhecer a incidência de determinada doença é sempre de fundamental importância epidemiológica. Entretanto, a obtenção de dados de incidência de câncer, quer seja para o Brasil e suas regiões ou para o Estado de São Paulo, é extremamente difícil. Na verdade dados reais de incidência praticamente inexistem e o que se trabalha usualmente é com as estimativas anuais de casos novos publicadas pelo Instituto Nacional de Câncer INCA. Exceção se faz às capitais ou outras cidades com Registro de Câncer de Base Populacional implantado, onde é possível conhecer incidência para estes locais. Mas em geral a defasagem de período de levantamento de dados é considerável, não sendo possível obter dados atualizados. 96 RAS _ Vol. 7, N o 28 Jul-Set, 2005

3 Estes estudos divulgados pelo INCA trazem para o Brasil, unidades da federação e capitais, o número estimado de casos novos de câncer como um todo e para localizações primárias selecionadas, segundo sexo. Esta seleção leva em conta principalmente a magnitude e a importância de determinadas neoplasias malignas, na mortalidade ou na incidência, como é o caso do câncer de mama, próstata, pulmão e pele não melanoma ou ainda aspectos ligados a programas de prevenção câncer de colo de útero e cavidade oral. No caso do Estado de São Paulo tem sido considerados como fonte de informação para a estimativa de casos novos os Registros de Câncer de Base Populacional dos municípios de São Paulo e Campinas. De acordo com estas estimativas (1), em 2005 o Brasil teria casos novos de câncer e o Estado de São Paulo (29,4% do total de casos do país). As tabelas 1 e 2 apresentam as estimativas de casos novos e respectivas taxas brutas de incidência para o ano de 2005 no Estado de São Paulo, segundo sexo e localizações primárias selecionadas. A incidência de câncer pediátrico (faixa etária de 0 a 18 anos) é estimada pelo INCA como de 3% a 4% do total das neoplasias malignas diagnosticadas. DADOS DE MORTALIDADE A mortalidade por câncer vem crescendo significativamente nas últimas décadas, no mundo todo. Estudo desenvolvido pelo IARC International Agency for Research on Câncer (2) mostra que considerando o conjunto de óbitos por todas as causas no mundo no ano 2000 (aproximadamente 56 milhões de mortes), o câncer teria sido responsável por 12% delas. Também no Brasil e no Estado de São Paulo a importância que as neoplasias malignas vêm alcançando nas últimas décadas pode ser constatada. O câncer, excluindo-se as causas maldefinidas, apresenta-se como a segunda causa de óbito na população brasileira (SIM/MS, 2002), com coeficientes inferiores apenas ao das Doenças do Aparelho Circulatório. Em 2002, no Brasil, as neoplasias foram responsáveis por 13,2% do total de óbitos registrados ( ), sendo que os maiores percentuais, tanto para o sexo masculino como para o feminino, foram encontrados nas regiões Sul e Sudeste. Da mesma forma para o Estado de São Paulo, ao se analisar a mortalidade proporcional pelas principais causas, observa-se as neoplasias ocupando a segunda posição, tendo apresentado crescimento importante no percentual em relação ao total de óbitos. A publicação Mortalidade por Câncer no Estado de São Paulo: tendência temporal e características regionais 1987 a 2003 (3), da Fundação Oncocen- TABELA 1 Estimativa do número de casos novos de câncer e das taxas brutas de incidência no sexo masculino*, segundo localização primária. Estado de São Paulo, 2005 Localização primária Estimativa de casos novos RAS _ Vol. 7, N o 28 Jul-Set, Casos Taxa Bruta Pele não melanoma ,44 Traquéia, brônquio e pulmão ,04 Estômago ,88 Próstata ,71 Cólon e reto ,02 Esôfago ,50 Leucemias ,90 Cavidade oral ,77 Pele melanoma ,28 Outras localizações ,26 Total ,83 * por homens. Fonte: INCA. TABELA 2 Estimativa do número de casos novos de câncer e das taxas brutas de incidência no sexo feminino*, segundo localização primária. Estado de São Paulo, 2005 Localização primária Estimativa de casos novos Casos Taxa Bruta Pele não melanoma ,54 Mama feminina ,01 Traquéia, brônquio e pulmão ,56 Estômago ,40 Colo do útero ,56 Cólon e reto ,11 Esôfago 490 2,39 Leucemias ,43 Cavidade oral ,59 Pele melanoma ,69 Outras localizações ,65 Total ,80 * por mulheres. Fonte: INCA.

4 tro de São Paulo FOSP, confirma esta tendência, ao analisar o período de 1980 a 2000, conforme pode ser visto na tabela 3. A partir da avaliação dos coeficientes de mortalidade por câncer no Estado de São Paulo, disponibilizados pela mesma publicação e considerando o biênio 2002/ 2003, verifica-se que as principais topografias, em ordem decrescente de mortalidade são: traquéia/brônquios/pulmão, estômago, próstata, cólon/reto/ânus, lábio/ cavidade oral/faringe e esôfago para o sexo masculino e mama, cólon/reto/anus, traquéia/brônquios/pulmão, estômago, colo do útero e pâncreas para o feminino. O comportamento da mortalidade para estas topografias, no período de 1987 a 2003, pode ser observado a partir dos gráficos 1 e 2. A tabela 4 apresenta os coeficientes de mortalidade no Estado de São Paulo segundo sexo e topografia para o período de 1987 a 2003; pode-se observar comportamentos diferentes ao longo do período em diversas topografias. DADOS DE SOBREVIDA Avaliar sobrevida em câncer significa basicamente medir o tempo decorrido entre o diagnóstico do tumor e a ocorrência de algum evento determinado, que pode ser o aparecimento de recidiva, de metástase ou o óbito, dentre outros, sendo este último o mais freqüentemente analisado. De forma mais usual costuma-se avaliar a sobrevida em cinco anos, ressaltando-se que para tumores de alta mortalidade um tempo menor que este pode ser suficiente, enquanto para outros, mais ra- TABELA 3 Mortalidade proporcional segundo principais causas de óbito. Estado de São Paulo, 1980 a 2000 Causa de óbito (Capítulo da CID) Doenças do aparelho circulatório 33,1 32,6 30,4 Neoplasias 10,6 12,3 14,9 Causas externas 10,0 13,4 14,2 Doenças do aparelho respiratório 10,5 10,9 10,5 Nota: capítulo neoplasias inclui malignas, benignas, in situ e de comportamento incerto. Fonte: Ministério da Saúde/FOSP. ros, pode ser necessário tempo maior de observação. No Brasil e, da mesma forma no Estado de São Paulo, não se dispõe de análises completas de sobrevida em câncer, por tipo de tumor, por exemplo. O que se encontra são estudos pontuais que não permitem avaliações completas de situação e muito menos comparações ao longo do tempo. Uma das questões relaciona-se ao fato de que uma das principais fontes de dados para análises de sobrevida são os Registros Hospitalares de Câncer, cuja implantação vem crescendo nos últimos anos, principalmente em nosso Estado, porém não tendo atingido, na maioria deles, um tempo mínimo de observação para estudos mais aprofundados. Como ilustração, a tabela 5 apresenta dados de sobrevida relativa (%) em cinco anos, por topografia selecionada, considerando casos diagnosticados nos Estados Unidos e na Europa e ainda valores percentuais de sobrevida máximos e mínimos observados em países em desenvolvimento (4). O IMPACTO DO CÂNCER EM SÃO PAULO A análise dos principais dados disponíveis sobre o comportamento do câncer no Estado de São Paulo leva-nos a entender sua importância como um grande problema de saúde pública. Gráfico 1 Coeficientes* de mortalidade por câncer no sexo masculino segundo topografias selecionadas. Estado de São Paulo, 1987 a Fonte: Fundação SEADE. * Coeficientes ajustados por idade, padronizados pela população mundial. Fonte: Fundação SEADE. Gráfico 2 Coeficientes* de mortalidade por câncer no sexo feminino segundo topografias selecionadas. Estado de São Paulo, 1987 a * Coeficientes ajustados por idade, padronizados pela população mundial. 98 RAS _ Vol. 7, N o 28 Jul-Set, 2005

5 TABELA 4 Coeficientes* de mortalidade segundo sexo e topografia. Estado de São Paulo, 1987 a 2003 Topografia Masculino Feminino 87/88 92/93 97/98 02/03 87/88 92/93 97/98 02/03 Lábio, Cavidade Oral e Faringe 07,8 08,6 08,5 08,5 1,3 1,2 1,3 1,2 Esôfago 08,8 08,6 09,1 08,0 1,8 1,5 1,6 1,4 Estômago 21,5 20,0 18,3 15,7 8,7 8,1 6,8 5,9 Cólon/Reto/Ânus 06,8 07,9 09,2 10,2 6,2 6,9 8,1 8,8 Fígado e VBIH 04,8 04,8 05,2 05,6 3,2 3,3 3,1 3,1 Pâncreas 04,7 05,1 05,2 05,2 3,1 3,5 4,0 4,0 Laringe 05,8 06,1 06,5 05,4 0,5 0,5 0,6 0,4 Traquéia/Brônquios/Pulmões 20,6 21,6 21,9 21,2 5,9 6,3 7,0 7,4 Melanoma maligno da pele 00,9 01,3 01,3 01,2 0,6 0,8 0,8 0,8 Mama 00,1 00,1 00,1 00,1 13,80 14,80 15,80 15,00 Colo do útero 5,1 5,1 4,6 4,2 Corpo do útero e útero SOE 5,1 5,3 4,8 3,9 Ovário 3,2 3,4 3,6 3,7 Próstata 10,7 12,9 16,6 15,5 Bexiga 03,4 03,7 03,5 03,7 1,0 1,0 1,1 1,0 Meninges/Encéfalo 02,0 01,9 05,4 05,1 1,3 1,3 4,0 4,0 Linfoma não Hodgkin 02,6 03,0 03,4 03,2 1,8 1,9 2,3 2,3 Mieloma/Plasmócitos 01,1 01,2 01,5 01,8 0,8 1,0 1,2 1,4 Leucemias 04,1 03,9 04,2 04,2 3,1 3,0 3,3 3,0 Outras neoplasias malignas 22,2 21,5 21,6 20,2 18,40 18,20 16,80 15,20 Total 128,20 132,50 141,40 134,70 84,90 87,30 90,80 86,80 Fonte: F.SEADE/FOSP. * coeficientes ajustados por idade, padronizados pela população mundial. TABELA 5 Sobrevida relativa (%) em cinco anos de casos de câncer (*) diagnosticados nos Estados Unidos (população branca) e Europa e percentuais mínimos e máximos de sobrevida em países em desenvolvimento segundo topografia. EUA, 1974 a 1991, Europa 1985 a 1999 e países em desenvolvimento, 1982 a 1992 Topografia EUA (brancos) Europa Países em desenvolvimento Homens Mulheres Esôfago 09,4 12,7 07,4 12,2 03,3-26,5 Estômago 16,8 19,5 19,3 23,6 07,5-28,2 Cólon 55,2 62,5 46,8 46,7 29,1-45,4 Reto 53,9 61,8 42,6 42,9 22,6-45,7 Fígado 06,5 10,3 04,6 04,7 00,6-12,9 Pâncreas 04,2 05,6 04,1 03,9 2,5-7,2 Pulmão 14,6 15,7 08,9 09,9 03,2-13,8 Melanoma 81,5 87,2 68,2 81,4 39,2-47,0 Mama (mulheres) 76,1 83,6 72,5 44,1-72,7 Colo uterino 68,2 70,1 61,8 28,0-64,9 Corpo de útero 88,8 88,2 73,2 58,7-76,7 Ovário 45,1 53,2 32,9 33,6-45,0 Próstata 75,3 88,9 55,7 34,5-45,9 Bexiga 81,1 86,1 65,2 59,7 23,5-66,1 Rim 56,4 64,0 47,7 49,3 19,1-49,2 Doença de Hodgkin 77,3 79,6 70,7 73,1 30,5-59,0 Linfoma não Hodgkin 55,7 54,2 45,2 48,4 17,7-37,4 Leucemia 39,9 48,1 33,5 35,3 04,7-22,6 Fonte: Programas Nacionales de Control del Cancer Políticas y Pautas para la Gestion-OMS. (*) todos os estádios. RAS _ Vol. 7, N o 28 Jul-Set,

6 Conforme citado anteriormente, o Instituto Nacional do Câncer INCA estimou para 2005 um total de casos novos para o Estado de São Paulo, correspondendo a quase 30% do total de casos do país. Não se dispõe de informações sobre prevalência da doença, mas dados referentes à população norte-americana estimam que cerca de 3% do total de habitantes estariam vivendo com um diagnóstico de câncer, excluindo-se os tumores de pele não melanoma. Dados semelhantes são observados para a região da Catalunha (5), na Espanha, onde se estima que a prevalência de câncer seja de 3,6% da população. Em junho de 2005 a base de dados estadual do Registro Hospitalar de Câncer, da Fundação Oncocentro de São Paulo, apresentava casos novos cadastrados e diagnosticados a partir de janeiro de 2000, correspondendo a pacientes em tratamento em 62 hospitais onde o Sistema encontrava-se implantado. Embora esta base de dados não possibilite inferir sobre a incidência para o Estado de São Paulo, permite avaliar os tipos de câncer mais freqüentemente encontrados, para cada sexo, segundo grupo de tumores, a saber: pele (20%), órgãos genitais masculinos (18%), órgãos digestivos (18%), aparelho respiratório e órgãos intratorácicos (13%), lábio, cavidade oral e faringe (11%) no sexo masculino e mama (27%), órgãos genitais femininos (21%), pele (19%), órgãos digestivos (11%), aparelho respiratório e órgãos intratorácicos (4%) para o feminino. Outro dado importante refere-se ao estadiamento dos tumores quando diagnosticados. Considerando a mesma base de dados (6), referente aos tumores diagnosticados entre 2000 e 2003, e excluindo-se os tumores de pele, sem detalhar por topografia, observa-se que 52% destes foram diagnosticados nos estádios III e IV, ou seja, estágios mais avançados da doença. E esta realidade mostra-se ainda mais grave quando se analisam tipos específicos de câncer. Para mama feminina, por exemplo, o câncer mais freqüente entre as mulheres, vê-se que apenas 22% dos tumores foram diagnosticados nos estádios iniciais (O e I). A PREVENÇÃO DO CÂNCER As ações de prevenção devem representar papel fundamental na estratégia de combate ao grupo de enfermidades denominadas Doenças Crônicas Não Transmissíveis DCNT, onde o câncer assume destaque. Várias medidas merecem atenção, podendo ser citadas como fundamentais no combate ao câncer: o controle do tabaco, o incentivo à dieta saudável e prática de atividades físicas, o combate à obesidade, ao consumo de álcool e à exposição solar excessiva, a imunização contra o vírus da hepatite B e a redução das exposições ocupacionais. Um programa consistente de prevenção ao câncer diminui tanto a incidência como a mortalidade atribuível à doença. No estudo de Doll e Peto (4), que mostra a proporção de óbitos por câncer atribuíveis a cada um dos diferentes fatores de risco conhecidos, observa-se a importância que o fumo e a dieta representam na prevenção da mortalidade por câncer. O conjunto destas ações, conceitualmente chamadas de vigilância epidemiológica em DCNT, ainda não está bem definido e estabelecido no Brasil e no Estado de São Paulo. A atividade é recente e, conforme já explicitado anteriormente, a falta de coordenação das diferentes ações leva a um cenário onde medidas são executadas por instâncias diversas, sem uma adequada estratégia voltada para a avaliação do impacto das ações. O Programa Nacional de Controle de Tabagismo no Brasil é coordenado pelo Instituto Nacional de Câncer, em parcerias com as secretarias de saúde estaduais e municipais. No Estado de São Paulo as ações são coordenadas atualmente pelo Centro de Referência de Álcool, Tabaco e Outras Drogas (CRATOD) que baseia suas linhas de atuação em atividades educativas, normativas e legislativas, e se estrutura em dois pilares sustentadores: um voltado para a prevenção da iniciação do tabagismo e outro envolvendo ações de estímulo à cessação do hábito de fumar. Pode-se constatar, porém, que as ações que objetivam oferecer suporte à cessação do hábito de fumar são ainda bastante incipientes em São Paulo, conforme dados disponibilizados no estudo Nicotina: Droga Universal (7), publicado pelo Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE) em Nesta encontra-se a relação das instituições SUS catalogadas como Centros de Atendimento ao Fumante, podendo ser observada uma quantidade irrisória de serviços frente às necessidades: quatro na Capital e mais três no Interior. Não existem dados disponíveis sobre a prevalência do tabagismo no Estado de São Paulo, sendo que os principais estudos realizados têm como foco apenas a cidade de São Paulo, à semelhança do trabalho publicado pelo INCA em 2004 Inquérito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenças e agravos não transmissíveis: Brasil, 15 capitais e Distrito Federal (8), cujos principais resultados para a Capital de São Paulo foram: 19,9% da população maior de 15 anos eram fumantes regulares de cigarro, sendo 23,1% de homens e 17,5% de mulheres; maior concentração de fumantes na faixa etária de 25 anos ou mais; maior concentração de fumantes entre os que não concluíram o ensino fundamental (22,3%), contra 18,4% com o ensino fundamental concluído ou mais anos de estudo. As atividades de prevenção do câncer vinculadas à alimentação saudável e combate à obesidade estão vinculadas à Divisão de Doenças Crônicas do CVE, sendo que não são conhecidos estudos de avaliação do impacto resultante destas ações, apesar da importância crescente da obesidade como fator de risco para inúmeras doenças crônicas, entre elas o câncer (9). Um convênio entre a SES-SP e o CE- LAFISCS Centro de Estudos do Laboratório de Aptidão Física de São Caetano do Sul, resultou no Programa Agita São 100 RAS _ Vol. 7, N o 28 Jul-Set, 2005

7 Paulo (10), criado para combater o sedentarismo em nosso Estado, que tem desenvolvido uma série de ações educativas visando estimular a prática de atividades físicas. Finalmente, merece ser citado que a vacinação contra o vírus da hepatite B faz parte do calendário de vacinação das crianças e grupos de risco do nosso Estado, estratégia recomendável para a prevenção do câncer de fígado. AÇÕES PARA O CONTROLE DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO E DE MAMA A prevenção secundária ao câncer de colo de útero utiliza como estratégia o diagnóstico precoce das lesões de colo uterino, a partir das técnicas de rastreamento que empregam o exame de colpocitologia oncótica ou Teste de Papanicolaou. No Estado de São Paulo o exame foi introduzido na década de 70, sendo que o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher PAISM, surgido em 1983, ampliou o seu uso. Desde 1988 o Ministério da Saúde adotou a recomendação da Organização Mundial da Saúde para o teste de Papanicolaou, que preconiza a realização periódica do exame no grupo etário de 25 a 59 anos. A periodicidade recomendada é inicialmente de um exame ao ano, e no caso de dois exames normais seguidos, com intervalo de um ano entre eles, sua realização a cada três anos. Diferentemente do ocorrido nos países desenvolvidos, onde o rastreamento pelo exame de Papanicolaou mostrou-se eficiente em reduzir a morbimortalidade por câncer de colo de útero, nos países em desenvolvimento o mesmo não pode ser observado, sendo a baixa cobertura populacional apontada como um fator importante, ao lado da qualidade muitas vezes insatisfatória dos exames realizados. Alguns fatores estão claramente envolvidos no sentido de prejudicar uma avaliação consistente sobre a cobertura do exame colpocitológico no país e também no Estado de São Paulo, sendo considerados como os mais importantes o desconhecimento dos exames realizados fora do SUS tanto na sua quantificação quanto em relação à qualidade dos testes, e também a ausência de informação sobre a periodicidade dos exames realizados pelas mulheres. Desta forma, além de escassos, são bastante discrepantes os resultados das estimativas de cobertura do Papanicolaou em São Paulo, estando os estudos geralmente restritos à cidade de São Paulo. Em 2002, por solicitação da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, o IBO- PE realizou estudo (11), através de entrevistas domiciliares, para levantar o grau de conhecimento e realização do exame de Papanicolaou e também do auto-exame das mamas. O estudo foi realizado de modo a possibilitar que os resultados contemplassem as Direções Regionais de Saúde do Estado, sendo que as principais conclusões relatadas foram: 4% das mulheres entrevistadas nunca tinham ido a um ginecologista; a maioria das mulheres utilizava somente os serviços públicos de saúde, estando este comportamento ligado à renda familiar, pois nas mulheres que viviam em famílias que ganhavam até 2 salários mínimos o percentual chegava a 79%; 98% das entrevistadas já tinham ouvido falar no exame Papanicolaou, tendo havido pouca variação de respostas entre as Regiões de Saúde, e 77% das mulheres associaram o exame à prevenção do câncer de colo do útero. Quanto à freqüência de realização do exame citológico, 11% das mulheres referiram nunca ter feito o exame. As razões apresentadas como motivo para nunca ter feito o exame foram bastante variadas, sendo que as mais citadas foram: ter vergonha de fazer (29%), o médico nunca ter pedido (19%), falta de vida sexual ativa (15%), ter medo de doer (9%) e demora para marcar o exame (8%). Cerca de 95% das mulheres responderam que o exame deveria ser feito a cada 6 meses ou uma vez ao ano. O último inquérito específico para a Capital, realizado em 2002 (12), mostrou uma prevalência de realização do teste de 86% (alguma vez na vida), e de 77% para a realização de ao menos um exame nos últimos três anos, tendo sido estudada a população feminina de 15 a 49 anos. Em 2002/2003, estudo realizado pelo INCA já anteriormente citado - Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenças e Agravos não Transmissíveis (8), teve a cidade de São Paulo incluída no trabalho. Os principais resultados observados para a Capital, referentes à realização do exame de Papanicolaou mostraram que 81% das entrevistadas referiram ter realizado pelo menos um teste nos três últimos anos anteriores à pesquisa; não houve diferença importante quanto à realização do teste nos grupos etários estudados (25 a 34 anos, 35 a 49 anos e 50 a 59 anos); 73% das mulheres com o ensino fundamental incompleto referiram ter realizado ao menos um teste nos últimos três anos e entre as que possuíam o ensino fundamental completo ou mais anos de estudo este percentual foi de 87%. Em relação ao serviço onde o exame foi realizado, 43,4% das entrevistadas referiram ter feito o exame pelo SUS, contra 56,6% de mulheres que utilizaram a rede não SUS. Os diferentes estudos parecem indicar que, além da cobertura ser relativamente deficiente, ela se distribui de forma desigual na população, sendo que de modo geral a realização do teste se concentra nos grupos de menor risco. De forma concreta pode-se afirmar que o câncer de colo de útero ainda é epidemiologicamente importante no Estado de São Paulo, estimando-se que represente 6,3% dos casos novos de câncer no sexo feminino (1), além de um coeficiente padronizado de mortalidade de 4,2 por habitantes, no biênio 2002/03 (3). Além disso, dados da base estadual do Registro Hospitalar de Câncer mostram que, entre 2000 e 2003, os casos novos de câncer de colo de útero estadiados como III ou IV somavam 29,3% do total, revelando um diagnóstico tardio deste câncer em grande parte das mulheres (6). Por outro lado, embora não existam estudos que contemplem aspectos locais ou RAS _ Vol. 7, N o 28 Jul-Set,

8 regionais sobre a incidência da neoplasia, diferenças regionais importantes podem ser observadas na mortalidade por este câncer. O estudo sobre mortalidade da Fundação Oncocentro de São Paulo (3), que analisa as características regionais dos óbitos por câncer, mostra a evolução temporal da mortalidade e as diferenças entre as Regiões de Saúde de São Paulo (tabela 6). No que se refere à prevenção do câncer de mama, o Brasil e o Estado de São Paulo ainda adotam estratégias pouco eficientes na detecção precoce deste câncer, que é o incentivo ao auto-exame das mamas. Estudos disponíveis indicam que um programa baseado somente no autoexame não reduziria a mortalidade por câncer de mama, mesmo que associado ao exame clínico. Desta forma, a OMS é bastante clara em não recomendar que o rastreamento do câncer de mama tenha como estratégias somente o auto-exame e a exploração física das mamas. Experiências internacionais indicam que o rastreamento do câncer de mama mediante a mamografia, com ou sem o exame físico, mas com o seguimento das pacientes com resultados positivos ou suspeitos, reduzem em até um terço a mortalidade por câncer de mama em mulheres com idade entre 50 e 69 anos. Dentro deste contexto, o Ministério da Saúde, em trabalho conjunto com o INCA e a Área Técnica da Saúde da Mulher, com o apoio da Sociedade Brasileira de Mastologia, realizou em 2003 uma oficina de trabalho a partir da qual foi elaborado um TABELA 6 Coeficientes bruto e padronizado de mortalidade por câncer de colo do útero segundo Direções Regionais de Saúde. Estado de São Paulo, 1987 a 2003 DIR Coeficiente Bruto Coeficiente Padronizado 87/88 92/93 97/98 02/03 87/88 92/93 97/98 02/03 I Capital 4,4 4,5 5,2 5,0 5,1 5,0 5,4 4,8 II Santo André 1,6 4,3 3,4 3,2 2,1 5,6 4,1 3,5 III Mogi das Cruzes 4,5 4,7 4,1 4,2 6,4 7,1 5,6 5,6 IV Franco da Rocha 3,8 4,4 3,5 3,1 6,7 7,5 4,8 4,1 V Osasco 3,6 4,0 4,2 5,1 6,2 6,5 6,5 7,0 VI Araçatuba 3,0 2,8 3,4 3,2 3,4 3,1 3,3 3,0 VII Araraquara 4,8 4,7 3,6 4,2 5,6 5,0 3,8 3,7 VIII Assis 5,4 5,0 3,4 2,5 6,2 5,4 3,4 2,3 IX Barretos 6,9 8,1 5,5 5,0 7,5 9,0 5,6 4,7 X Bauru 5,0 4,8 4,6 4,0 5,5 5,2 4,5 3,8 XI Botucatu 3,6 5,1 5,4 2,8 4,1 5,6 5,7 2,8 XII Campinas 4,3 4,3 3,3 3,4 5,1 5,2 3,7 3,4 XIII Franca 3,9 3,1 3,0 2,4 4,9 3,8 3,5 2,5 XIV Marília 4,4 4,8 3,0 3,3 4,9 5,0 3,0 3,1 XV Piracicaba 3,1 3,1 2,6 4,1 3,5 3,4 2,8 3,9 XVI Presidente Prudente 3,5 3,3 3,8 4,0 4,4 3,8 4,0 3,5 XVII Registro 3,3 3,9 5,0 2,9 4,5 5,2 6,3 3,6 XVIII Ribeirão Preto 4,5 4,2 5,2 3,9 5,2 4,6 5,5 3,8 XIX Santos 8,1 5,3 4,4 4,1 9,0 5,8 4,1 3,9 XX São João da Boa Vista 4,1 3,9 2,9 2,1 4,6 4,2 3,0 2,0 XXI São José dos Campos 5,8 3,7 2,7 3,7 8,4 5,1 3,4 4,2 XXII São José do Rio Preto 2,7 3,5 4,0 3,5 3,0 3,6 3,9 3,0 XXIII Sorocaba 4,5 4,7 4,4 3,0 5,6 6,0 5,1 3,3 XXIV Taubaté 4,1 3,3 2,7 5,4 5,2 3,8 3,0 5,5 Fonte: Fundação SEADE/FOSP. documento técnico referente ao diagnóstico e tratamento do câncer de mama: Controle do Câncer de Mama Documento de Consenso (13). No que se refere à detecção precoce, o rastreamento por meio do exame clínico de mama para todas as mulheres, a partir dos 40 anos, realizado anualmente e inserido dentro do atendimento integral à saúde da mulher, o rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 e 69 anos, com intervalo máximo de dois anos entre os exames, exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes aos grupos populacionais de risco elevado para o câncer de mama e garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alterações nos exames realizados foram os principais pontos destacados no documento. O MODELO ATUAL DA ASSISTÊNCIA ONCOLÓGICA O Sistema Único de Saúde estabeleceu regras no sentido de que as ações assistenciais aos pacientes com câncer sejam realizadas por algumas instituições, em teoria aquelas mais equipadas e capacitadas para o tratamento oncológico. Nos parágrafos seguintes discorre-se sobre a legislação que permeia a matéria, a rede assistencial credenciada no Estado de São Paulo, alguns dados referentes à produção de serviços pelos prestadores, além de considerações sobre os principais aspectos relacionados ao tratamento realizado a pacientes com câncer. LEGISLAÇÃO A assistência oncológica do SUS tem sido regulamentada pelo Ministério da Saúde desde 1998 com base em algumas Portarias específicas, podendo ser apontadas como as principais as Portarias e 3.536, ambas de setembro de 1998 (14). A partir de dezembro de 2005, estas foram revogadas uma vez que em 08/12/05 a Portaria GM institui nova Política Nacional de Atenção Oncológica e em 19/12/05 a Portaria SAS RAS _ Vol. 7, N o 28 Jul-Set, 2005

9 define normas para sua implementação. Uma vez que estas últimas ainda não estão vigentes na prática, apresenta-se abaixo, em linhas gerais, a legislação estabelecida até dezembro/05 por ser a forma como os serviços estão organizados até o momento e também o que é proposto a partir das novas regras. A Portaria estabeleceu critérios para cadastramento de centros de atendimento em oncologia, definindo os Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CA- CON) como aqueles que ofereceriam assistência especializada e integral aos pacientes com câncer, atuando na área de prevenção, detecção precoce, diagnóstico e tratamento do paciente. Definiu que a prestação da assistência deveria abranger sete modalidades integradas: diagnóstico, cirurgia oncológica, oncologia clínica, radioterapia, medidas de suporte, reabilitação e cuidados paliativos e classificou os serviços prestadores em CACON I, II e III. O primeiro (CACON I) seria um hospital geral onde seriam feitos o diagnóstico e tratamento dos tipos mais freqüentes de câncer, podendo possuir ou não a modalidade de radioterapia. CACON II referia-se a uma instituição dedicada prioritariamente ao controle do câncer, com ações de prevenção, diagnóstico precoce e tratamento dos tipos de câncer mais freqüentes e CACON III, instituições voltadas exclusivamente ao controle do câncer, com ações de prevenção, diagnóstico precoce e tratamento de todos os tipos de câncer, em todas as modalidades assistenciais. Posteriormente uma Portaria MS/SAS n o 113, de 1999, definiu critérios para o cadastramento de Serviços Isolados de Quimioterapia ou Radioterapia, em caráter temporário e vinculados obrigatoriamente a um CACON. A Portaria definiu as normas de autorização e a codificação dos procedimentos de quimioterapia e radioterapia no âmbito do SUS, representando o instrumento que inclui conceitos, orientações e compatibilidades necessárias para autorização dos procedimentos ambulatoriais de quimioterapia e radioterapia. A Portaria de dezembro/2005 define que a Política Nacional de Atenção Oncológica deve ser constituída por promoção e vigilância em saúde, atenção básica, média complexidade e alta complexidade, sendo que a assistência na alta complexidade se dará através de Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia, Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) e Centros de Referência de Alta Complexidade em Oncologia, estes últimos também exercendo um papel auxiliar aos gestores do SUS. Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia refere-se ao hospital que possua condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada de alta complexidade para o diagnóstico definitivo e tratamento dos cânceres mais prevalentes no Brasil, devendo contar minimamente com Cirurgia Oncológica e Oncologia Clínica. Poderão ser credenciados como Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia hospitais exclusivos de Hematologia ou de Pediatria. A realização de cirurgias oncológicas em hospitais gerais poderá ser autorizada, desde que os mesmos estejam vinculados a uma Unidade ou a um Centro de Alta Complexidade em Oncologia e a produção das Unidades credenciadas na região não seja suficiente. Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) refere-se ao hospital que possua as condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada de alta complexidade para o diagnóstico definitivo e tratamento de todos os tipos de câncer, e que exerça o papel auxiliar, de caráter técnico, ao Gestor do SUS nas políticas de Atenção Oncológica. Os atuais Serviços Isolados de Quimioterapia e/ou Radioterapia poderão ser mantidos, desde que estejam vinculados a uma Unidade ou CACON e que a produção destes não seja suficiente. As novas portarias definem critérios e parâmetros como base para o cálculo de necessidade de serviços: população, necessidade de cobertura assistencial, capacidade técnica e operacional dos serviços e série histórica de atendimentos realizados. Fica definido ainda que as unidades e centros credenciados deverão submeterse à regulação, fiscalização, controle e avaliação do Gestor estadual e municipal, conforme as atribuições estabelecidas nas respectivas condições de gestão. O planejamento da rede de atenção oncológica deverá ser feito pelo respectivo Gestor Estadual do SUS, considerando os parâmetros definidos a partir da realidade local. Para o planejamento da rede, deverá ser considerado o número de casos novos anuais por Unidade da Federação, sendo que para 2005, no Estado de São Paulo, esta estimativa é de habitantes e casos novos. REDE ASSISTENCIAL Atualmente estão cadastrados pelo SUS para a assistência oncológica no Estado de São Paulo 52 Centros de Alta Complexidade em Oncologia CACON, sendo 48 classificados como CACON I, 3 como CACON II e 1 como CACON III, além de 15 Serviços Isolados de Quimioterapia ou Radioterapia (situação em dezembro/ 2005). ASPECTOS DA ASSISTÊNCIA A assistência ao paciente oncológico no Estado de São Paulo deveria se dar basicamente em unidades cadastradas como Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), que seriam responsáveis até então pelo atendimento integral ao paciente. Na realidade não é desta forma que ocorre, encontrando-se, com exceção de procedimentos de radioterapia, ações realizadas também em diversas outras instituições não credenciadas para este tratamento especializado. Vários fatores contribuem para esta situação. Muitas vezes o paciente com diagnóstico confirmado de câncer, devido à RAS _ Vol. 7, N o 28 Jul-Set,

10 ausência de mecanismos claros de referência ou de serviços especializados, acaba buscando tratamento em hospitais onde o acesso é mais fácil, em alguns casos uma instituição não cadastrada como CACON. Outras vezes, parte do tratamento é realizada em determinado serviço, sendo o paciente posteriormente encaminhado para um Centro de Alta Complexidade em Oncologia. Isto acontece com freqüência nos casos em que o diagnóstico é feito fora da rede CACON, e freqüentemente observase a realização de uma cirurgia oncológica em determinado hospital (da região ou não), e a eventual complementação com outras modalidades terapêuticas radioterapia e/ou quimioterapia, sendo realizada em um Centro de Alta Complexidade. Ressalte-se que este encaminhamento na maioria das vezes não se dá a partir de qualquer sistema de referência e contra referência, tampouco respeitando aspectos básicos do tratamento oncológico, que são o planejamento terapêutico global do paciente, definido a partir do diagnóstico e estadiamento do tumor, e a integralidade assistencial. Observam-se ainda casos em que o seguimento do paciente passa a ser feito pelo CACON que executa a radioterapia ou a quimioterapia, sem qualquer outro retorno à instituição responsável pelo procedimento cirúrgico. Desta forma encontram-se hospitais não CACON que em alguns casos realizam procedimentos cirúrgicos em número até maior que diversos CACON. O mesmo ocorre em relação a exames complementares necessários para o acompanhamento do tratamento, que muitas vezes é realizado por um outro serviço SUS, não necessariamente CACON. Outra questão refere-se ao tempo entre diagnóstico e tratamento. Informações resultantes da base de dados estadual do Registro Hospitalar de Câncer do Estado de São Paulo (6) demonstram que este tempo, em aproximadamente 95% dos casos, não é superior a 3 meses, quando o diagnóstico é realizado em um CACON. A demora maior, e em muitos casos, extremamente grande, se observa no acesso a determinados serviços a partir de um diagnóstico confirmado fora das instituições credenciadas como Centros de Alta Complexidade em Oncologia. Por outro lado, existem serviços que tradicionalmente tratam câncer no Estado e que são naturalmente procurados pelos pacientes. Aliando-se a isso a questão de facilidade de acesso por rodovias melhores ou por proximidade física, a análise de atendimentos por local de residência dos pacientes mostra um perfil bastante heterogêneo e muitas vezes absurdo de deslocamentos pelas instituições. Tal fato se agrava porque existem regionais de saúde no Estado com grande concentração de CACON (São Paulo, Campinas, Piracicaba, Ribeirão Preto) e outras com nenhum (Registro, Assis) ou apenas um (Presidente Prudente, Araraquara, Araçatuba). A análise dos dados de produção de internações, pacientes atendidos em radioterapia e quimioterapia demonstra ainda um outro fato: determinado grupo de serviços concentra sempre um número maior de atendimentos. Temos assim que, no ano de 2004, de um total de 37 serviços no Estado que realizaram procedimentos de radioterapia, 71% dos pacientes estavam concentrados em 15 instituições. Da mesma forma, 15 instituições concentraram 60% dos pacientes em quimioterapia e 50% das internações em câncer, de um total de 52 CACON. Uma última questão a ser abordada refere-se aos cuidados paliativos. Não existem dados que permitam avaliar concretamente as ações realizadas, mas a percepção é que muito pouco tem sido oferecido nesta área. Ressalte-se que duas Portarias do Ministério da Saúde tratam da questão: GM/MS n o 19, de 03/01/ 2002, que institui o Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos e GM/MS n o 1.319, de 23/07/2002, que regulamenta o cadastramento de Centros de Referência em Tratamento da Dor Crônica, a partir da qual todos os CA- CON estariam automaticamente incluídos como tal. O SISTEMA DE INFORMAÇÕES Diferentes sistemas de informações permeiam a atenção ao câncer, desde os vinculados ao pagamento dos procedimentos realizados pelos prestadores, os relativos à mortalidade, até aqueles mais específicos, como os registros de câncer. O principal ponto a ser destacado neste conjunto não uniforme de sistemas com diferentes finalidades é a falta de integração entre estas diversas bases de dados, o que dificulta sobremaneira o trabalho de planejamento dos gestores envolvidos com a área de atenção ao câncer. No que se refere aos sistemas informatizados vinculados ao pagamento dos prestadores, podem ser apontados principalmente o SIA-SUS e o SIH-SUS, sendo o primeiro vinculado à área ambulatorial e o segundo específico para as internações hospitalares. A área de quimioterapia e radioterapia em nível ambulatorial está contemplada por um sistema informatizado que inclui as regras estabelecidas para a área oncológica das Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade APAC. O SIA-SUS, base de dados referente aos atendimentos ambulatoriais realizados, ao contemplar a variável idade na sua estrutura apenas para alguns procedimentos, não permite, por exemplo, que se conheça a faixa etária das mulheres submetidas à mamografia, método de escolha para o screening na detecção precoce do câncer de mama. Alguns sistemas específicos que foram implantados buscando maior detalhamento dos dados no SIA-SUS também não suprem por completo determinadas necessidades. Um exemplo refere-se ao câncer de colo de útero. A implantação do SISCOLO (Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero) e mais recentemente o SISCAM (Sistema de Informações do Câncer da Mulher) contempla os dados referentes apenas aos exames realizados e registrados por prestadores vinculados ao SUS, além de serem ainda bastante precárias as informações referentes ao seguimento das mulheres com lesões suspeitas ou positivas para o câncer de colo uterino. 104 RAS _ Vol. 7, N o 28 Jul-Set, 2005

11 Também os dados referentes às internações hospitalares apresentam problemas, podendo ser citada a ausência de mecanismos eficazes de consistência entre diagnóstico e procedimento realizado, o que pode resultar em diagnósticos de câncer vinculados a procedimentos incompatíveis com a doença, e vice-versa. Este fato dificulta inclusive a definição do que seria internação por câncer. A área ambulatorial de quimioterapia e radioterapia, baseada nas APAC, utiliza o sistema informatizado elaborado para o registro destas informações que também apresenta problemas, podendo ser citado como o principal o fato de que a autorização do procedimento não está informatizada, o que torna bastante dificultoso o trabalho do profissional responsável pelas autorizações, dada a quantidade e complexidade das regras envolvidas. Como conseqüência, também é dificultado o trabalho de controle e avaliação, que vincula o que foi autorizado com o que foi cobrado pelo prestador. Os registros de câncer constituem-se, em teoria, na principal fonte de dados disponível para o estudo da Epidemiologia do Câncer, sendo que os registros de base populacional, conforme já salientado, são utilizados principalmente para as estimativas de incidência de câncer, enquanto que o registro hospitalar tem como principal foco o registro e acompanhamento dos casos tratados pelos hospitais, base para o estudo de sobrevida por neoplasias malignas. Ambos possuem sistemas informatizados específicos para o registro dos casos de câncer. No Estado de São Paulo os Registros de Câncer de Base Populacional estão implantados somente na Capital e em Campinas, e apresentam dificuldades operacionais claras, fatores que têm influenciado nas estimativas de incidência de câncer no nosso Estado. O Registro Hospitalar de Câncer, coordenado pela FOSP, construiu uma base de dados estadual que, embora ainda sem a cobertura adequada, uma vez que não inclui vários hospitais que tratam câncer em São Paulo, permitirá em breve a elaboração de trabalhos específicos referentes ao estudo da sobrevida por câncer. Para finalizar, merece citação o fato de que as informações referentes à mortalidade estão disponíveis tanto no Sistema de Informações de Mortalidade SIM, administrado pelo Ministério da Saúde, como na base de dados vinculada à Fundação SEADE, instância responsável no Estado de São Paulo pelo sistema de informações referente à mortalidade, não existindo uma definição clara sobre qual base deva servir de padrão e ser adotada por todos os diferentes profissionais de saúde envolvidos de alguma forma com o planejamento ou a Epidemiologia do Câncer. CONSIDERAÇÕES SOBRE O ATUAL MODELO DE ATENÇÃO AO CÂNCER Inúmeras ações são coordenadas pelo poder público no Estado de São Paulo para a prevenção, diagnóstico precoce e tratamento do câncer, estando envolvidas neste processo diferentes instâncias. Embora possam ser apontadas algumas ações integradas e coordenadas, pode-se afirmar que, como regra, a falta de articulação entre os vários atores caracteriza o programa de atenção ao câncer no nosso Estado, refletindo o que também ocorre no país. A falta de uma instância coordenadora da política de câncer faz com que o trabalho resulte em ações desarticuladas e pontuais, quando não redundantes ou sem respaldo científico. O diagnóstico dos casos suspeitos ainda ocorre tardiamente, nas fases mais avançadas da doença, fato que complica o tratamento e diminui a sobrevida dos pacientes, e mecanismos de gestão ainda incipientes concorrem para que o acesso ao tratamento não seja realizado com a eqüidade e agilidade exigidas. Conforme já analisado anteriormente, o tratamento da doença não contempla, como regra, a assistência integral ao paciente, pois grande parte das instituições responsáveis pelo tratamento não possui os recursos humanos e de estrutura necessários. Protocolos de tratamento, baseados na melhor evidência científica possível, ainda são pouco utilizados, fato que dificulta a desejável eqüidade terapêutica. Em síntese, pode-se concluir afirmando que o atual programa de atenção ao câncer implementado no país e também no nosso Estado não é o mais adequado, fato que dificulta o propósito de diminuir a morbimortalidade da doença. UM NOVO MODELO DE ATENÇÃO ONCOLÓGICA Pode-se afirmar que alguns objetivos determinam a atenção oncológica, podendo ser citados: a redução da incidência e da mortalidade, o aumento da sobrevida e da qualidade de vida, e a melhora do acesso à rede assistencial, garantindo um diagnóstico precoce e o tratamento adequado. A construção de um novo modelo de atenção, que cumpra estes objetivos, é tarefa complexa e vincula-se a uma série de medidas e fatores implicados, muitos deles apontadas na seqüência. DIRETRIZES PARA UM NOVO MODELO DE ATENÇÃO AO CÂNCER A elaboração e principalmente a execução de um Plano Diretor de Oncologia para o Estado de São Paulo requer que previamente alguns pressupostos fundamentais estejam definidos e pactuados, balizando todas as etapas inerentes a um projeto complexo como este. Pode-se apontar como os principais: O ENTENDIMENTO DO CÂNCER COMO PRIORI- DADE: O impacto do câncer no Estado de São Paulo pode ser comprovado tanto pelos diversos indicadores epidemiológicos como pelos custos financeiros envolvidos, e todos os estudos disponíveis na literatura apontam para um crescente aumento da magnitude do problema, principalmente nos países em desenvolvimento. Somente a compreensão plena desta realidade poderá fazer com que os diferentes gestores que atuam na área possam definir o câncer como uma das prioridades da saúde do nosso Estado. A PACTUAÇÃO ENTRE OS GESTORES: a discussão sobre o papel a ser exercido pelos ges- RAS _ Vol. 7, N o 28 Jul-Set,