UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE ANA WALESKA DE MENEZES SEIXAS SOUZA REDUÇÃO DO JEJUM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO EM PACIENTES SUBMETIDOS À COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA. ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO ARACAJU 2014

2 ANA WALESKA DE MENEZES SEIXAS SOUZA REDUÇÃO DO JEJUM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO EM PACIENTES SUBMETIDOS À COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA. ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO ARACAJU 2014

3 ANA WALESKA DE MENEZES SEIXAS SOUZA REDUÇÃO DO JEJUM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO EM PACIENTES SUBMETIDOS À COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA. ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em ciências da saúde da Universidade Federal de Sergipe, como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde. Orientador: Prof. Dr.Valdinaldo Aragão de Melo ARACAJU 2014

4 FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA SAÚDE UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE S729r Souza, Ana Waleska de Menezes Seixas Redução do jejum pré e pós-operatório em pacientes submetidos à colecistectomia videolaparoscópica : ensaio clínico randomizado / Ana Waleska de Menezes Seixas Souza, orientador, Valdinaldo Aragão de Melo. -- Aracaju, f. : il. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) - Núcleo de pós-graduação em Medicina, Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa, Universidade Federal de Sergipe, Colecistectomia. 2. Jejum. 3. Dieta. 4. Vesícula - Cirurgia. 5. Pré-operatório. 6. Pós-operatório. I. Melo, Valdinaldo Aragão de, orient. II. Título. CDU

5 ANA WALESKA DE MENEZES SEIXAS SOUZA REDUÇÃO DO JEJUM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO EM PACIENTES SUBMETIDOS À COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA. ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em ciências da saúde da Universidade Federal de Sergipe, como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde. Aprovada em: 31/03/2014 Orientador: Prof. Dr. Valdinaldo Argão de Melo 1º Examinador: Prof. Dr. Marco Antônio Nunes 2º Examinador: Profª. Drª. Sônia de Oliveira Lima PARECER

6 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho especialmente à Clínica e Hospital São Lucas, por ter confiado em mim e aberto as portas para a realização desta investigação científica. Dedico também em especial a todos os pacientes que consentiram participar desta pesquisa.

7 AGRADECIMENTOS A Deus, por estar sempre presente na minha vida e tornar tudo possível, a quem devo toda minha gratidão; Ao meu esposo André Luiz, pela compreensão, paciência e por estar sempre ao meu lado, e a minha filha Ana Beatriz, minha fonte inspiradora na busca do crescimento profissional; Aos meus pais, por estarem sempre me estimulando aos estudos; Ao professor Dr. Valdinaldo Aragão de Melo, pela oportunidade que me foi dada em realizar o sonho do mestrado; A Dr. Jose Eraldo Marques Rosa, por acreditar nesta pesquisa e autorizar a abordagem aos seus pacientes; Ao professor Dr. Marco Antônio Prado Nunes, pelo grande apoio científico; A Dr. João Fernandes por auxiliar com os seus conhecimentos para o desenvolvimento deste artigo; Ao Dr. Fábio Leopoldino, pela autorização no desenvolvimento desta pesquisa dentro da Clínica e Hospital São Lucas; Às amigas do mestrado, Jussiely e Ana Carla, por fazer parte do desenvolvimento de todos os meus trabalhos; Às colaboradoras Vanessa Michele da Silva e Vanessa da Silva de Jesus pelo grande suporte no acolhimento aos pacientes que participaram da pesquisa; Aos alunos da medicina que ajudaram na coleta dos dados: Camila Andrade Maia, Gustavo Nabuco Faro e Saulo Makerran Araújo; A todos os profissionais da Clínica e Hospital São Lucas, que contribuíram direta ou indiretamente neste trabalho.

8 A ciência não é uma transição suave do erro à verdade, e sim uma série de crises ou revoluções, expressas como mudanças de paradigmas (Thomas Kuhn)

9 RESUMO A abreviação do jejum pré-operatório com oferta de líquido claro duas horas antes da operação e a introdução precoce de dieta no pós-operatório, são indicações que poderão trazer benefícios para o paciente cirúrgico. Objetivo: Avaliar os efeitos da redução do tempo de jejum pré-operatório e alimentação precoce no pós-operatório, em pacientes submetidos à colecistectomia videolaparoscópica. Método: ensaio clínico randomizado e controlado realizado em um hospital particular de Aracaju, no qual as variáveis investigadas foram: a presença de resíduo gástrico, vômito, broncoaspiração e satisfação no pós-operatório de 80 pacientes, que foram aleatoriamente divididos em dois grupos, o grupo teste (40 pacientes) ingeriu 100 ml de água de coco duas horas antes da indução anestésica e o grupo controle (40 pacientes) seguiu o jejum convencional de seis horas sem ingerir líquidos e foram submetidos à colecistectomia videolaparoscópica. Foi feito um acompanhamento prévio dos pacientes ainda em consultório, aqueles que atenderam aos critérios de inclusão receberam orientações sobre o desenvolvimento da pesquisa e responderam a um questionário com perguntas relativas à ocorrência dos sintomas. A escala numérica foi empregada para cada paciente, com o intuito de avaliar o grau de satisfação relacionada à redução do tempo de jejum no pré-operatório e alimentação precoce no pós-operatório. A análise comparativa de grupos foi feita através do Teste de Mann- Whitney e Exato de Fischer. Considerou-se o grau de significância de 5% e para a análise descritiva foram utilizadas percentagens e tabelas. Resultados: Não houve aspiração ou regurgitação do conteúdo gástrico durante a indução anestésica. Não houve óbito nem complicações pós-operatória. No que se refere a volume residual gástrico, não houve diferença significativa entre os grupos teste e controle (p = 0,704). Também não houve diferença significativa entre os grupos para a variável vômito (p > 0,05). Após ter o seu jejum reduzido, o grupo teste teve um grau de satisfação significativo (p < 0,001). Conclusão: A redução do jejum pré e pós-operatório, sinalizaram menos desconforto com aparente satisfação em pacientes submetidos à colecistectomia videolaparoscópica Descritores: Jejum, náusea e vômito, aspiração respiratória, satisfação do paciente, cirurgia.

10 ABSTRACT The abbreviation of preoperative fasting with the provision of clear fluid two hours before the operation and the early introduction of a diet in the postoperative period, are indications that may bring benefits for the surgical patient. Objective: To assess the effects of reducing the time of preoperative fasting and early feeding in the postoperative period, in patients undergoing a laparoscopic cholecystectomy. Method: a randomized and controlled clinical trial conducted in a private hospital in Aracaju, Brazil, in which the variables investigated were: the presence of gastric residue, vomiting, bronchoaspiration and satisfaction in the post-operative period of 80 patients, who were randomly divided into two groups, the test group (40 patients) ingested 100 ml of coconut water two hours before induction of anesthesia and the control group (40 patients) followed the conventional fasting for six hours without ingest liquids and were submitted to laparoscopic cholecystectomy. A previous monitoring of patients still under consultation was done, those who met the inclusion criteria received guidance on the development of research and responded to a questionnaire with questions related to the occurrence of symptoms. The numerical scale was used for each patient, with the aim of evaluating the degree of satisfaction related to the reduction of the time of fasting in the preoperative period and early feeding in the postoperative period. The comparative analysis of groups was performed using the Mann-Whitney and Fischer's Exact Test. The significance level of 5% was considered, while for the descriptive analysis percentages and tables were used. Results: There was no aspiration or regurgitation of gastric contents during the anesthetic induction. There were no deaths or post-operative complications. With regard to residual gastric volume, there was no significant difference between the test and control groups (p=0,704). In addition, there was no significant difference between the groups for the vomiting variable (p>0.05). After having their fasting reduced, the test group had a significant degree of satisfaction (p<0.001). Conclusion: The reduction of pre and post-operative fasting showed less discomfort with apparent satisfaction in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Descriptors: Fasting, nausea and vomiting, respiratory aspiration, patient satisfaction, surgery.

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA OBJETIVO CASUÍSTICA Tipo do estudo Local do estudo Amostra Critério de inclusão Critério de exclusão Grupos Aleatoriedade Procedimentos de coleta de dados Protocolo de intervenção pré-operatória Protocolo de intervenção transoperatória Protocolo de intervenção pós-operatória Variáveis investigadas Aspectos éticos Análise estatística RESULTADOS Fluxograma do experimento Idade e tempo de cirurgia Relação entre sexo e estado civil Volume residual gástrico Morbidade e Mortalidade Vômito Satisfação do paciente DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 39

12 APÊNDICE A- Termo de consentimento livre e esclarecido APÊNDICE B- Questionário APÊNDICE C- Acompanhamento transoperatório APÊNDICE D- Acompanhamento pós-operatório APÊNDICE E- Escala numérica de satisfação ANEXO- Carta de aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos do Hospital Universitário de Aracaju Sergipe... 51

13 9 1. INTRODUÇÃO A cirurgia é o procedimento terapêutico invasivo para uma variedade de distúrbios fisiopatológicos, que implicam a remoção ou reparação de um órgão ou parte deste. O paciente que irá submeter-se a uma intervenção cirúrgica deve estar na melhor forma física e mental, mas nem sempre esta situação é possível, visto que o processo cirúrgico traz à tona inúmeros sentimentos ao paciente, incluindo principalmente a ansiedade, o medo e suas dúvidas (STEIN, 2006). É importante ter a percepção plena de cada paciente cirúrgico, dentre outros fatores, a abordagem nutricional é aspecto fundamental no cuidado dos mesmos, pois influi diretamente na evolução perioperatória, podendo afetar significativamente o resultado da cirurgia (KLEK et al., 2011). Ainda no pré-operatório, o cuidado nutricional deve ser iniciado, com o objetivo de prevenir a desnutrição ou de minimizar seus efeitos (ASPEN, 2009). A resposta ao trauma cirúrgico pode desencadear o aparecimento ou o agravamento da desnutrição, com consequente queda na qualidade da resposta imunológica, cicatrização ineficiente e aparecimento de infecções (NICHOVILEAIN, 2006). Nas últimas décadas, vem sendo reavaliado condutas perioperatórias tradicionais, como por exemplo, o jejum pré-operatório prolongado, para adequá-las aos resultados baseados em evidências científicas, visando diminuir os índices de complicações pós-operatórias (VARADHAN, 2010). Rotineiramente, a cirurgia eletiva mantém o paciente em jejum de seis a oito horas até a indução anestésica, objetivando prevenir complicações pulmonares associadas a vômitos e bronco aspiração do conteúdo gástrico para a árvore brônquica, definida como síndrome de Mendelson (MENDELSON, 1946). O jejum pré-operatório prolongado tem grande influência sobre o metabolismo, pois há um importante comprometimento das reservas de glicogênio após um jejum noturno, causando significativo impacto na resposta orgânica ao estresse, gerando ansiedade e irritabilidade nos pacientes (NYGREN, 2001). Estudo publicado demonstrou que a diminuição do tempo de jejum préoperatório é uma prática segura, não causando o risco de broncoaspiração na indução anestésica (SOREIDE, 2005). Os benefícios da alimentação precoce no pós-operatório ainda são discutíveis. Tem sido repetidamente demonstrado que implementação de um programa padronizado

14 10 para melhorar a recuperação pós-cirúrgica, chamado fast-track, permite mais rapidamente o retorno da nutrição e função intestinal, melhora da função fisiológica, promove redução das complicações por infecção e redução no tempo de internação, em comparação com os pacientes que se submetem a cuidados perioperatórios convencionais (JAKOBSEN et al., 2006). A fisiologia da motilidade do trato gastrointestinal mostra que o retorno ao peristaltismo no pós-operatório é mais rápido no intestino delgado, sendo possível reintrodução precoce da dieta, e apresentou melhores resultados quando a mesma era iniciada no primeiro dia de pós-operatório, acelerando a cicatrização e evitando complicações referentes a anastomoses (AGUILAR, 2006). As evidências mostram, portanto, uma melhor recuperação, bem como diminuição de resposta inflamatória em pacientes que têm o tempo de jejum reduzido, inclusive com melhora do perfil psicológico (CORREIA, 2005). Embora pesquisas tenham dado ênfase a este tema, segundo Nygren et al., (2007), ainda existem controvérsias no que diz respeito ao período adequado de jejum pré-operatório e à liberação da dieta no pós-operatório. Diante disso novos estudos devem ser realizados, visto que, a redução do jejum pré-operatório e alimentação precoce no pós-operatório nas cirurgias de colecistectomia videolaparoscópica possivelmente promoverão benefícios ao paciente.

15 11 2. REVISÃO DE LITERATURA A palavra cirurgia é algo que leva o paciente a fazer infinitas reflexões. Por mais simples que seja essa poderá ser acompanhada de anseios, dúvidas e medo (SOUZA, 2005). O cliente cirúrgico possui um nível de estresse no pré-operatório independente do grau de complexidade do procedimento, pela desinformação dos acontecimentos que sucedem a cada uma das fases da cirurgia, bem como pelas demais situações que a internação hospitalar propicia, apresentando assim, um desequilíbrio de suas necessidades humanas básicas (JORGETTO et al, 2005). Diversas são as circunstâncias que podem gerar o estresse, tais como conflitos emocionais, enfrentamentos sociais e condições biológicas adversas, incluindo tratamento de doenças e operações. Neste último caso, os aspectos psicológicos podem constituir fator de risco para evolução pós-operatória desfavorável. O organismo em bom funcionamento homeostático oferece maior resistência, por meio de reações inflamatórias e imunitárias, que podem ser alteradas por essas circunstâncias negativas. O processo bioquímico do estresse não depende da causa da tensão aumentada em si, mas sim da necessidade de adaptação a algum fato ou mudança que o desencadeou (GIANNOUDIS, 2006). A hospitalização provoca no indivíduo uma ruptura com o seu ambiente habitual, modificando seus costumes, hábitos, capacidade de autorrealização e de cuidado pessoal. Por estar inserido num ambiente desconhecido, sente insegurança pela doença e por fatores emocionais. Pelo desconhecimento do local, não sabe como atuar, ficando dependente das pessoas que o rodeiam (SOUZA et al., 2005). Para o preparo deste paciente cirúrgico, se faz necessário estabelecer e desenvolver diversas ações de cuidados de acordo com a especificidade do procedimento. Por sua vez estes cuidados são executados de acordo com conhecimentos especializados para atender às necessidades provenientes do tratamento. Estes cuidados incluem orientação, preparo físico e emocional, avaliação pré-anestésica, termos de consentimentos, bem como a orientação quanto ao jejum (NETTINA, 2007). Uma boa evolução clínica e redução de complicações pós-operatórias podem ser garantidas com uma nutrição adequada para pacientes que foram submetidos a tratamento cirúrgico, visto que, operações eletivas geralmente preconizam um jejum convencional de 6-8 horas (AGUILAR, 2007). As complicações pós-operatórias

16 12 decorrentes de operações de grande porte continuam a ser uma das principais causas da morbidade e mortalidade dos procedimentos (GARETH, 2010). O jejum pré-operatório foi instituído há muitos anos, para garantir o esvaziamento do conteúdo gástrico, evitar broncoaspiração, vômitos e regurgitação (AGUILAR et al., 2009). Esta conduta foi adotada quando as práticas anestésicas ainda eram rudimentares. A aspiração pulmonar atualmente é pouco frequente, mas exige cuidados especiais para sua prevenção. Protocolos de jejum pré-operatório sugerem períodos menores de jejum, principalmente para líquidos, permitindo assim mais conforto aos pacientes com diminuição do risco para hipoglicemia e desidratação, sem aumentar a incidência de aspiração pulmonar perioperatória (MORO, 2004). A necessidade de jejum prolongado, desde a noite que antecede a operação, é fator importante para a ansiedade, tem sido questionada e novas condutas têm sido adotadas (ASA, 1999). Apesar de importantes avanços nos cuidados cirúrgicos os resultados pósoperatórias são ainda de grande preocupação. Nos últimos anos, tradicionalmente vários conceitos antigos no que diz respeito a cuidados nutricionais peri-operatórios vem sendo contestados. A meta tem sido a luta para reduzir as complicações advindas da desnutrição e seus efeitos nocivos em favor do paciente (AKBARSHAHI, 2008). Reduzir o tempo de jejum pré e pós-operatório está entre as questões que tem mais chamado a atenção de pesquisadores, defendendo, portanto a importância do apoio nutricional no que diz respeito à diminuição de morbidade e mortalidade (WALCZEWSK et al., 2012). Novas diretrizes baseadas em evidências que foram publicadas nos últimos anos por países como Estados Unidos, Canadá e Europa recomendam diminuição do tempo de jejum pré-operatório com líquidos claros e bebidas ricas em carboidrato até poucas horas antes de operação eletiva para melhorar a qualidade ao atendimento, segurança e saúde do paciente. Recomendam também que os profissionais da saúde abandonem os antigos conceitos e as ultrapassadas políticas de longos períodos de jejum pelas novas evidências para orientação das práticas pré-anestésicas (CRENSHAW, 2011). A exigência de um jejum de 6 a 8 horas antes das cirurgias é uma prática aceita desde a década de 40, com o intuito de garantir o esvaziamento gástrico e evitar bronco aspiração no momento da indução anestésica. Portanto, essa conduta vem sendo alterada por não se basear em protocolos bem definidos, visto que não há evidências de que a redução do tempo de jejum para líquidos claros em comparação ao jejum convencional

17 13 aumente os riscos de aspiração pulmonar ou de morbidade relacionada com este evento (MALTBY, 2006). Por volta da década de 80, começou a questionar o jejum rígido e prolongado no pré-operatório, e já se sabia que o esvaziamento gástrico de água e de outros líquidos com baixo teor calórico (líquidos claros, chá, café e sucos sem polpa), quando avaliado em voluntários sadios, era segura sem aumentar o volume gástrico (SVANFELDT, 2007). Segundo Aguilar et al., 2007 os benefícios do jejum de seis a oito horas, com o intuito de evitar o risco de aspiração gástrica durante a indução anestésica (síndrome de Mendelson), vem sendo repensado. Entretanto, esse tempo é longo do ponto de vista metabólico, levando a depleção do estoque de glicogênio, o que tem impacto na resposta orgânica ao estresse, além de gerar o desconforto no paciente (MANCHIKANTI, 2011). Essa prática foi instituída a partir do relato de casos de aspiração bronco-pulmonar, mediante situações em que a indução anestésica se deu em operações de urgência. Tal conceito foi ampliado para operações eletivas a partir de trabalho dos anos 1950, que definiu como limite máximo do conteúdo gástrico o valor de 25 ml, a fim de assegurar que não haveria risco de aspiração brônquica durante a indução anestésica (WARNER, 2000). Foi revisado por Mendelson, obstetra americano, em 1946, 66 casos de aspiração do conteúdo gástrico durante a anestesia geral, entre 1932 e 1945, descreveu, portanto dois casos de óbito entre cinco gestantes que aspiraram conteúdo sólido do estômago. Porém não houve nenhum caso de óbito entre as 40 gestantes que aspiraram conteúdo gástrico líquido. Mendelson alegou um retardo no esvaziamento gástrico durante o trabalho de parto e pressupôs que a aspiração pulmonar poderia ser evitada, prescreveu nada pela boca durante a indução anestésica (MENDELSON, 1946). Este protocolo rígido, de jejum pré-operatório, baseia-se em trabalhos de relatos de casos, e não em trabalhos baseados evidências científicas (GUSTAFSSON et al., 2011). Por volta de 1883, 63 anos antes da teoria de Mendelson, um cirurgião britânico, Joseph Lister, publicou a seguinte diretriz prática: É indicado não haver nada sólido no estômago quando o clorofórmio for administrado, e é saudável oferecer uma xícara de chá ou de água de carne duas horas antes (DENNIS, 2012). Após análises sistemáticas, com o advento da Medicina Baseada em Evidência, estudos prospectivos e aleatórios mostraram repetidamente que reduzir o tempo de jejum pré-operatório para duas horas com bebida contendo carboidratos não determina

18 14 nenhum risco de aspiração associada à anestesia, além disso, o resíduo gástrico após um jejum convencional é semelhante ao jejum de duas horas com líquidos claros (NOBLETT, 2006). Na década de 80, um estudo do Scandinavian Teaching Hospital observou que a incidência de aspiração variou entre 0,7 e 4,7 por anestesias (OLSSON et al., 1986). Dez anos mais tarde foi publicado que a incidência era de 2,5 por no Norwegian Hospital (MELLIN, 1996). Estudo realizado na Clínica Mayo observou incidência semelhante em adultos 3,1 por (WARNER, 1993). Entretanto há uma variação de frequência de aspiração muito grande entre os pacientes, ou seja, os idosos, os pacientes com estado físico (ASA) de classificação mais alta, as gestantes, os portadores de refluxo gastresofágico, os obesos e os pacientes submetidos à cirurgia de urgência apresentam maior risco de aspiração (ALEXANDER, 2001). A dor, ansiedade, diabetes mellitus, insuficiência renal, depressão do nível de consciência, álcool e drogas (opióides, benzodiazepínicos, anticolinérgicos) retardam o esvaziamento gástrico (ORTENZI, 1996). Algumas situações podem interferir negativamente para a ocorrência de aspiração pulmonar durante a indução anestésica, como por exemplo, uma alta pontuação no escore de estado físico da American Society of Anestesiologists (ASA), visto no Quadro 1, à citar alguns diagnósticos como: cirurgia de urgência, dificuldade de estabelecer via aérea, volume gástrico alto, ph gástrico baixo, gravidez, obesidade, diabetes, doença do refluxo gastresofágico, obstrução intestinal. (SCARLETT, 2002). Quadro 1 - Escore de estado físico para pré-operatório e mortalidade associada ASA Estado Descrição Mortalidade físico perioperatória ASA 1 Paciente sadio sem alterações orgânicas 0,06% a 0,08% ASA 2 Paciente com alteração sistêmica leve ou moderada 0,27% a 0,40% ASA 3 Paciente com alteração sistêmica grave 1,8% a 4,3% ASA 4 Paciente com alteração sistêmica grave que represente 7,8% a 23% risco de vida ASA 5 Paciente moribundo que não se espera que sobreviva 9,4% a 51% sem cirugia ASA 6 Paciente doador de órgãos Fonte: ASA, 1999.

19 15 A finalidade do jejum pré-operatório é diminuir o risco e o grau de regurgitação do conteúdo gástrico, e assim prevenir a aspiração pulmonar e suas consequências. A antiga orientação nada por boca após meia-noite tem sido substituída por períodos menores de jejum pré-operatório. Existem vários benefícios quando pacientes principalmente as crianças, ingerem líquidos antes da anestesia, incluindo aumento da satisfação e diminuição da irritabilidade, aumento do ph gástrico, diminuição do risco de hipoglicemia lipólise e desidratação (BRADY, 2009). De acordo com schreiner (1990), o ritmo de produção de secreção ácida do estômago é de 0,6 ml.kg-1.h, mas pode chegar a até 500 ml.kg-1.h com o jejum e a fome (GUYTON, 2006). Foi observada, em muitos casos, diminuição do ph gástrico como aumento da duração do jejum pré-operatório. A ansiedade é um estímulo emocional que pode aumentar a produção de ácido clorídrico (HCI) de forma similar à fase cefálica da secreção gástrica, o que explica o aumento do volume e a diminuição do ph gástrico após jejum prolongado. O aumento do ph gástrico dos pacientes que receberam líquidos 2 a 3 horas antes da intervenção cirúrgica pode ser resultado de diluição das secreções ácidas e/ou decréscimo na sua produção pela diminuição dos níveis de ansiedade e fome. A diminuição no volume gástrico destes pacientes pode ser devido à estimulação da motilidade gástrica causada pela entrada de líquido frio e/ou pela distensão física do estômago (POWER, 2011). A ingestão de líquidos claros no pré-operatório não gera aumento de complicações pós-operatórias, por outro lado o jejum prolongado no pré-operatório está associado a potencial agravante da resposta orgânica ao estresse (PERRONE, 2011). Esta resposta é um fenômeno fisiológico, desencadeado por múltiplos estímulos que atingem o hipotálamo e estimulam o sistema nervoso simpático e a medula supra-renal a liberar substâncias desencadeadoras da resposta, no intuito de manter a homeostase corporal. No entanto, na presença de estímulos prolongados e de grande intensidade, a resposta ao estresse torna-se exacerbada, aumentando a morbidade e mortalidade. Além disso, a produção de citoquinas, principalmente de interleucina1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6) e fator de necrose tumoral (FNT), desencadeada pela lesão tecidual, provoca alterações metabólicas importantes e parece estar associada a aumento da resistência periférica à insulina (VARADHAN, 2010). Então, baseado neste jejum pré-operatório convencional, ao qual o paciente é submetido, Awad (2010) relata que após algum tempo, os índices de insulina diminuem, à medida que os de glucagon se elevam, promovendo assim uma rápida utilização dos

20 16 moderados recursos de glicogênio armazenados pelo organismo, principalmente no fígado e nos músculos. Relata ainda que os níveis séricos do hormônio do crescimento também se elevam quando há hipoglicemia ou diminuição na circulação de ácidos graxos livres. Devido à reserva de glicogênio ser pequena, e esta se esgotar em pouco tempo, a atuação da glicogênese mostra-se vital, visto que o sistema nervoso central e as células sanguíneas são altamente dependentes da glicose para as suas atividades metabólicas durante o período inicial do jejum. Diante disso, o fígado converterá aminoácidos e o glicerol em glicose. Esse fenômeno tem regulação central, envolvendo uma maior secreção de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) pela hipófise e, diante disto, um aumento da secreção de cortisol pela suprarrenal. O cortisol, associado à queda da insulina e aumento dos hormônio tireoidianos e adrenérgicos, determina uma mobilização das proteínas musculares, passando assim a fornecer aminoácidos na corrente sanguínea, através de reações catabólicas (LJUNGQVIST, 2009). De acordo com Guyton (2006), com o prolongamento do jejum, progressivamente o cérebro passa a consumir mais corpos cetônicos e menos glicose. Segundo relatos de Gustafsson et al., 2011, a oferta de carboidrato no préoperatório imediato tem sido vista como um dos possíveis fatores benéficos, com potencial de minimizar a resposta orgânica, ou seja, de apresentar menor resistência hepática à insulina e diminuição das perdas de nitrogênio, com consequente melhora do controle glicêmico, diminuição do estresse cirúrgico e ainda, melhorar o bem estar do paciente. A satisfação do paciente também deve ser considerada, e esta é maior quando se emprega períodos menores de jejum pré-operatório. Logo, com base nas alterações metabólicas induzidas pelo jejum prolongado antes do ato operatório, é de grande importância tentar reverter essa situação. A oferta de líquidos claros não interfere nesse mecanismo. Por outro lado, a bebida rica em carboidratos mostra-se efetiva nessa ação, assim como proporciona diminuição de sede e fome, satisfação e redução da ansiedade e estresse, sem causar aumento de estase gástrica (BREUER et al, 2006). Numa recente revisão sistemática da Cochrane, evidenciou-se que a ingestão de líquidos no pré-operatório imediato (duas a três horas antes da operação) não está relacionada com risco de aspiração, regurgitação e de mortalidade em relação à pacientes sob protocolos tradicionais de jejum. A alimentação líquida oral no préoperatório foi tida como benéfica para o paciente, evitando a desidratação. Nesse estudo

21 17 foi ainda enfatizado que a rotina de "nada pela boca" no período noturno pré-operatório deve ser desencorajada (BRADY et al, 2003). Diretrizes de outras sociedades anestésicas preconizam líquidos claros até duas horas antes da operação, e estão atualmente em vigência, não representando aumento nas taxas de aspiração ou morbidade e mortalidade operatória, dentre elas AAGBI (Association of Anaesthetists of Great -2001), Cochrane (Cochrane Database of Systematic Reviews 2004), CAS (Canadian Anesthetists Society 2005), NNCG (Norwegian National Consensus Guideline 2005) e RCD (Royal College of Nursing 2005) (AGUILAR, 2011). Apesar disso, o jejum pré-operatório tradicional é considerado indispensável por muitos cirurgiões e ainda é utilizado devido à força de antigos conceitos e paradigmas clássicos da medicina (MCLEOD, 2010). Observa-se que o tempo de jejum pré-operatório preconizado para cirurgias eletivas é muito maior do que o que é exigido, chegando a uma média de 16 horas. Os motivos para este tempo de jejum prolongado estão associados a atraso de pacientes que moram no interior, atraso na admissão, atraso no momento da internação do paciente, atraso do cirurgião ou do anestesista, atraso nas cirurgias do primeiro horário da manhã, reprogramação da cirurgia para outro horário do dia, dentre outros (AGUILAR, 2008; OLIVEIRA, 2009). Sociedades de anestesia e nutrição, atualmente modificaram suas diretrizes propondo de rotina a redução do jejum pré-operatório para duas horas, com a ingestão de líquidos claros ou contendo carboidratos para cirurgias eletivas (MALTBY et al., 2006). Dentre os líquidos claros está a água de coco. Em alguns países, a água de coco é utilizada como solução de hidratação oral, no consumo diário. Durante a Segunda Guerra Mundial, a água de coco foi utilizada até como soro fisiológico durante cirurgias de emergência. É sugerido que a água de coco seja utilizada na reidratação por via intravenosa e também na reposição eletrolítica nas mais diversas situações. Sua composição química ainda foi comparada com chás, refrigerantes sem gás, refrigerantes com gás, bebidas isotônicas e solução de reidratação oral (PETROIANU et al., 2004). A água de coco é o líquido do endosperma encontrado dentro da cavidade do coco, corresponde a 25% do peso do fruto, e sua composição básica é de 95,5% de água, 4% de carboidratos, 0,1% de gordura, 0,02% de cálcio, 0,01% de fósforo, 0,5% de ferro, além de aminoácidos, vitamina C, vitaminas do complexo B e sais minerais (CARVALHO et al., 2006).

22 18 A liberação da dieta no pós-operatório é outro ponto controverso que tem gerado inúmeras discussões. Normalmente, os cirurgiões aguardam a resolução do chamado íleo pós-operatório (IPO), ou seja, eliminação de flatos ou evacuação, para a liberação da dieta. A tradição cirúrgica orienta a oferta escalonada ou progressiva da dieta líquida, pastosa até a sólida. Essa conduta tanto pode contribuir com a piora do estado nutricional de pacientes, como aumenta o tempo de internação hospitalar (FRONZO, 2003). Portanto a liberação de dieta líquida restrita segue de forma gradual, até a alimentação de consistência e conteúdo normal no pós-operatório. A razão para estas clássicas restrições está relacionada à ansiedade frente à exposição do alimento ao trato gastrointestinal a qual poderia aumentar o risco de deiscência anastomótica, pneumonia aspirativa, distensão e obstrução abdominal, bem como náuseas e vômitos (ZAGAR, 2008). Na maioria dos hospitais, não existe protocolos que orientem sobre a liberação da dieta (CORREIA; SILVA, 2004). Convencionalmente, o retorno da dieta em pacientes submetidos a operações abdominais tem sido prescrito apenas após a resolução do IPO, ou seja, inibição da motilidade intestinal, que quando prolongado, causa acúmulo de secreções e gases, traduzidos clinicamente sob a forma de náusea, vômito, distensão e dor abdominal (BAIG; WEXNER, 2004). Desse modo, estabeleceu-se que após procedimentos cirúrgicos abdominais, o jejum até o término do IPO seria desnecessário. A dieta precoce é bem tolerada, segura e sem impedimentos para que seja adotada como parte da rotina de cuidados pósoperatórios (BRADY et al, 2003). Portanto, a oferta precoce de nutrientes estimula o reflexo neuromuscular, que produz atividade propulsiva coordenada e induz a secreção de hormônios gastrointestinais, diminuindo, por conseguinte, o íleo pós-operatório (CORREIA, 2005). O aspecto psicológico também deve ser considerado, pois a alimentação precoce melhora a satisfação do paciente e tem papel importante no processo de recuperação pós-operatória. A redução de custos é outro ponto a ser considerado, pois os pacientes que se alimentam precocemente tendem a ter tempo menor de internação (Charoenkwan, 2007). Correia, 2005 demonstra a ausência de evidência para o risco aumentado de complicações em pacientes submetidos à nutrição precoce. Mudanças no metabolismo durante a privação alimentar estão associadas à diminuição da função muscular e

23 19 resistência à insulina, além do desconforto e ansiedade gerados aos pacientes. Pacientes submetidos a intervenções e alimentados precocemente apresentam melhor oxigenação da mucosa intestinal, diminuição da resposta orgânica e do número de complicações no pós-operatório, assim como redução do tempo de dismotilidade intestinal. A oferta de nutrição precoce no pós-operatório também pode contribuir para a diminuição do estresse cirúrgico. É demonstrado que o uso de nutrição oral precoce, até 4 horas no pós-operatório, melhora a síntese de albumina e globulina, diminui o nível de excreção urinária de catecolaminas e acelera a cicatrização de feridas, entre outros achados (BICUDO, 2011). Segundo Charoenkwan, 2007 a alimentação oral precoce é bem tolerada. O estômago e o pâncreas secretam diariamente, independentes da ingestão de alimentos, o total de um a dois litros de líquidos, que são rapidamente absorvidos no intestino delgado. Isso sugere, portanto, que a alimentação oral também pode ser tolerada e absorvida. A fisiologia da motilidade do trato digestivo tem demonstrado que o retorno ao peristaltismo fisiológico no pós-operatório é mais rápido no intestino delgado, que retoma a sua função quatro a oito horas após a operação. O cólon esquerdo e o estômago têm seu peristaltismo recuperado mais lentamente, em média 24 a 48 horas aproximadamente. Entretanto, contrações na região antral do estômago já estão presentes duas horas após o ato operatório e, na verdade, estão exacerbadas nas primeiras vinte horas do pós-operatório. Assim, do ponto de vista da motilidade, é possível também a reintrodução precoce da dieta no pós-operatório de operações realizadas no trato digestivo alto (AGUILAR et al., 2002). A resposta orgânica ao estresse é fenômeno fisiológico desencadeado por múltiplos estímulos incluindo pressão arterial e venosa, volume, osmolalidade, ph, conteúdo de oxigênio arterial, dor, ansiedade, mediadores tóxicos de infecção e injúria tecidual. Impulsos aferentes vindos do local da operação ascendem via medula espinhal para iniciar resposta neuro-humoral, enquanto mediadores inflamatórios locais e regionais são carreados pela corrente sanguínea e estimulam uma diversidade de respostas sistêmicas. A demanda energética aumentada e a quebra acelerada de proteínas resultam no aumento das disfunções e demandas orgânicas. O principal objetivo dessa resposta é restaurar a homeostase corporal alterada pelo desequilíbrio causado pelo trauma ou estresse do processo cirúrgico. (CORREIA et al., 2006). Vem sendo atribuído à nutrição, dentre outros fatores, o potencial papel de minimizar esta resposta orgânica ao estresse (WARD, 2003).

24 20 O jejum ou a restrição da ingestão contribuem para a exacerbação do catabolismo, aumento da resistência insulínica pós-operatória, com concomitante perda de peso e de massa muscular, devido à queda da disponibilidade da glicose e a redução de sua oxigenação. Por outro lado, a nutrição oral precoce pode melhorar a resposta orgânica e, consequentemente, facilitar a recuperação do paciente (KEHLET, 2006; HENDRY, 2008). A queda da sensibilidade da insulina, no período pós-operatório, ocorre por consequência da intervenção cirúrgica e do jejum prolongado no pré-operatório. E isso pode resultar em hiperglicemia, aumento do tempo de internação, de complicações infecciosas, morbidade e mortalidade (SOOP, 2007). Acredita-se que a nutrição precoce no pós-operatório poderia levar ao estímulo do vômito. O vômito pós-operatório é uma das complicações mais frequente na recuperação da anestesia. O vômito é a expulsão forçada do conteúdo gástrico pela boca através de contração dos músculos abdominais, descida do diafragma e abertura da cárdia, considerado como uma complicação não grave, porém a sua persistência no pósoperatório pode associar-se a riscos de aspiração brônquica, rotura dos pontos da parede e de anastomoses, hipertensão venosa e sangramentos o que resulta em maior desconforto e insatisfação (AGUILAR, 2005). Além do aumento dos custos relacionados ao tempo de permanência hospitalar. (PARRA, 2012). Defende-se, portanto que a dieta precoce possa levar à distensão abdominal, náuseas e vômitos, piorando o íleo adinâmico (BASSE, 2000). Johnson et al., 2000, definiram essa prática como antiquada e existente há mais de 100 anos, quando a incidência de vômitos pós-operatórios era muito mais elevada devido ao uso de anestésicos rudimentares. Faz-se necessária a identificação de fatores de risco para vômito em pacientes no pós-operatório (PO), estes podem estar relacionados com o paciente, procedimento cirúrgico ou com a técnica anestésica. Os fatores correlacionados ao paciente são sexo, idade, náuseas e vômitos com os meios de transporte e antecedentes de tabagismo (GAN, 2007). Um sistema de pontuação permite estimar o risco de o paciente desenvolver vômitos em PO (MOLASSIOTIS, 2007). Contudo avaliar com precisão a ocorrência deste é um a tarefa mais difícil. Até o momento não existe um método padrão escrito na literatura. Os escores da escala visual analógica podem ser usados para avaliar a náusea.

25 21 Um escore superior a 75 foi proposto como uma ferramenta de triagem para o diagnóstico de náusea grave (WENGRITZKY, 2010). Atribuem-se um efeito protetor ao sexo masculino para vômitos no PO devido o tabagismo, apresentando uma incidência de aproximadamente um terço inferior ao sexo feminino (NYGREN, 1998). O risco relativo para a presença de vômitos em PO foi semelhante para a maioria das intervenções cirúrgica quando corrigidos para os fatores de Apfel, que é o modelo preditivo utilizado na identificação de pacientes com risco para náuseas e vômitos no pós-operatório (NVPO) (GAN, 2006). Fatores relacionados com a duração da intervenção, com a intensidade das manipulações viscerais, bem como com a ação anestésica são apontados como fatores de risco para os vômitos em PO. Anestésicos inalatórios, óxido nítrico (N 2 O), opióides intravenosos estão entre os procedimentos anestésicos considerados como de risco para NVPO. O uso de opióides no PO também contribui para uma maior incidência de NVPO (AGUILAR, 2007). O escore de Apfel baseia-se em quatro fatores de risco: sexo feminino, história prévia de NVPO ou náuseas e vômitos, não ser fumante e uso de opióides no pósoperatório. A probabilidade estimada de NVPO seria de 10%, 21%, 61% e 79% com 1, 2, 3 ou 4 respectivamente desses fatores de risco presentes. A partir do escore encontrado, os pacientes são classificados como: baixo, moderado e elevado risco para náuseas e vômitos, conforme mostra o quadro abaixo (APFEL, 2002). QUADRO 2. Escores Preditivos de Apfel. Fatores de Risco Pontos Classificação de Pontos Risco para NVPO Sexo feminino 1 Baixo 0 ou 1 Antecedentes de náuseas e vômitos 1 Moderado 2 Não fumante 1 Elevado 3 ou 4 Uso de opióide 1 Fonte: Adaptado Apfel e cols, 2002 Haulsel et al., (2005) apresentaram em um estudo menores índices de náuseas e vômitos em pacientes com 12 e 24 horas de pós-operatório de colecistectomia videolaparoscópica e que fizeram uso de soluções de carboidrato duas horas antes da

26 22 operação, portanto não se poderia atribuir à nutrição precoce no pós-operatório, o estímulo ao vômito. A abreviação do tempo de jejum pré e pós-operatório mostra-se como um papel fundamental na abordagem multimodal para minimizar complicações e garantir a melhora do bem estar no PO. O presente estudo acrescenta novos dados à literatura, demonstrando uma consistência com outros trabalhos sobre as vantagens da abreviação do jejum. Além disso, demonstra que pequenas modificações podem representar um impacto positivo tanto em relação à clínica do paciente, quanto à satisfação dos mesmos. De acordo com os estudos de Nygren et al., (2007), a recuperação pós-operatória de pacientes submetidos a operações do aparelho digestivo continua sendo um grande desafio para o cirurgião, pois se observa que grande parte das rotinas voltadas aos cuidados perioperatórios em cirurgia abdominal, vem se mantendo pouco alteradas ao longo do tempo. Isto tem sido impulsionado por antigos conceitos, paradigmas médicos que persistem em cirurgia e acabam por criar receios nos profissionais envolvidos no tratamento desses pacientes. Assim sendo, estes paradigmas das rotinas cirúrgicas pré e pós-operatória serão, seguramente, colocados em questionamento.

27 23 3. OBJETIVO Avaliar a evolução de pacientes submetidos à colecistectomia videolaparoscópica frente à redução do tempo de jejum pré-operatório e alimentação precoce no pós-operatório, bem como o seu grau de satisfação.

28 24 4- CASUÍSTICA E MÉTODO Tipo de Estudo Trata-se de um ensaio clínico, randomizado e controlado Local do Estudo A pesquisa foi realizada em um hospital privado de alta complexidade e com nível de acreditação localizado no município de Aracaju Sergipe. 4.3 Amostra Critérios de inclusão Os pacientes elegíveis a participarem do estudo preencheram os seguintes critérios: Idade superior a 18 anos do sexo masculino e feminino; Ter diagnóstico de colecistite calculosa crônica; Ser operado em regime eletivo de colecistectomia laparoscópica; Assinar o termo de consentimento livre e esclarecido Critérios de Exclusão Foram excluídos os pacientes que não aderiram ao protocolo em uma das fases do estudo. Gravidez; Obesidade; Diabetes; Doença do refluxo gastresofágico; Gastroparesia

29 Grupos a) Grupo teste Composto por 40 pacientes que tiveram reduzido o tempo de jejum préoperatório para duas horas com a ingestão de 100 ml de água de coco verde, bem como a redução do tempo de jejum no pós-operatório, com a alimentação pastosa ofertada após 4 horas do procedimento. b) Grupo controle Composto por 40 pacientes que permaneceram com o tempo de jejum pré e pósoperatório convencional, ofertando dieta pastosa após 6 horas do término do procedimento cirúrgico Aleatoriedade A escolha dos pacientes para a constituição dos grupos foi feita com a utilização de uma planilha eletrônica no programa Excel para gerar números aleatórios. Uma amostragem foi coletada de dados em uma população de maneira aleatória, para não haver viés de seleção. Mensalmente era analisada a agenda de pacientes da equipe de cirurgiões que fizeram parte da presente pesquisa, todos eram colocados em uma planilha com o quantitativo dependendo da agenda mensal, foram separados desse conjunto de elementos de forma aleatória, caracterizando os números pares como os pacientes teste e números ímpares como os pacientes controle. A partir daí foi escolhido dentro da planilha uma célula e nela digitado o comando = aleatórioentre(1;30), a depender como já citado, do número de pacientes da agenda a cada mês. Em seguida foi dado um enter, e o Excel gerou um número entre 1 e 30, como normalmente procurava a metade do número de cada amostra/mensal para caracterizá-la como teste ou controle, após o programa ter gerado um número de forma aleatória, replicou-se o comando neste caso 15 vezes, os números pares=teste e os números ímpares=controle. E dessa forma, mês a mês foi feita a seleção de todos os participantes da atual pesquisa, escolhidos assim os 90 primeiros números, os quais representaram a população. Tendo atendido os critérios de inclusão, exclusão e assinado o termo de consentimento livre e esclarecido, os pacientes foram abordados, de forma aleatória como pré-determinado.

30 Procedimentos de coleta de dados Protocolo de intervenção pré-operatória Foi feito um acompanhamento prévio dos pacientes em consultório, os que após a seleção aleatória atenderam aos critérios de inclusão/exclusão, foram convidados a participar do estudo, receberam orientações sobre o desenvolvimento da pesquisa, da importância da sua colaboração, responderam perguntas do questionário de coleta de dados inerentes aos dados pessoais, história anterior de doenças, foi anotado o tipo de cirurgia a ser realizada, diagnóstico do paciente bem como comorbidade se possuísse (APÊNDICE B) e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE A). O grupo controle permaneceu com jejum para líquidos de 6 horas. Foram orientados a chegar ao hospital com 1 hora e 30 minutos antecedente à cirurgia, seguiram os protocolos de internamento da instituição, foram encaminhados à sala de indução, teve seu questionário previamente respondido anexado ao prontuário e foi preparado para o procedimento de colecistectomia videolaparoscópica. O grupo teste foi orientado a chegar ao hospital com 2 horas e 30 minutos antecedente à cirurgia, seguiram os protocolos de internamento da instituição, e foram encaminhados à sala de indução, chegando lá, o paciente foi abordado pela enfermeira que confirmou o tempo de jejum, teve seu questionário previamente respondido anexado ao prontuário, foi preparado para a cirurgia de colecistectomia vídeolaparoscópica e ingeriu 100 ml de água de coco verde, totalizando assim 2 horas de jejum antecedentes à cirurgia Protocolo de intervenção transoperatória Os pacientes teste e controle foram submetidos à anestesia geral. No início do ato cirúrgico, o cirurgião solicitou ao anestesiologista que introduzisse uma sonda nasogástrica (SNG) de 20F para observação da presença do volume residual gástrico (VRG), a aspiração foi realizada com o auxílio de uma seringa de 20 ml. A localização da SNG foi garantida. Após posicionamento e aspiração do VRG, este era medido e anotado pra posterior análise.

31 Foram avaliadas e acompanhadas possíveis complicações em consequência da anestesia geral, no que diz respeito à broncoaspiração (APÊNDICE C) Protocolo de intervenção pós-operatória O grupo controle teve a dieta pastosa liberada após 6 horas. O grupo teste teve a dieta liberada após 4 horas de pós-operatório. Possíveis complicações foram notificadas em tabela específica (APÊNDICE D). No pós-operatório imediato, o paciente foi acompanhado e observado pelo avaliador a presença de vômitos, em seguida anotado em formulário específico. O grau de satisfação frente à redução do jejum no pré e pós-operatório imediato ou jejum tradicional mantido, foi obtido através de pergunta subjetiva elaborada sempre pelo mesmo avaliador para evitar viés de resposta, o mesmo abordou os pacientes em POI e as respostas fornecidas foram transcritas para a escala numérica de satisfação, atribuindo assim uma nota de 0 a 10 (APÊNDICE E) Variáveis investigadas a) Volume residual gástrico (VRG) Verificou-se a presença e volume de resíduo gástrico, a quantidade foi anotada em mililitros. b) Vômito Para esta variável observou-se a presença e intensidade em pós-operatório imediato, os episódios foram anotados. c) Grau de satisfação Todos os pacientes foram questionados sobre a intensidade do grau de satisfação através da escala numérica, onde zero, representava a menor satisfação possível, e 10 a maior satisfação possível. d) Broncoaspiração Foram avaliadas e acompanhadas possíveis complicações mediante a anestesia geral, no que diz respeito à broncoaspiração.

32 Aspectos éticos O projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade Federal de Sergipe (ANEXO A), CAAE Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para participarem da pesquisa Análise estatística A amostragem estimada para obter-se diferença de 50% com poder de 90% e erro alfa de 5% foi de 80 casos (40 pacientes em cada grupo). Para que houvesse a probabilidade de ocorrência da característica observada estimou-se um poder de erro. Como não é possível determinar esta probabilidade com precisão, o ideal foi utilizar um valor de 50%, ou seja, 0,5 que define um maior tamanho de amostra e consequentemente maior precisão nos resultados dessa pesquisa. Para o cálculo da amostra, estimou-se que 50% dos pacientes seriam operados com o tempo de jejum pré-operatório para líquido inferior à 6hs, se que esse grupo teria aproximadamente 5% a menos de vômitos que outro grupo operado com mais de 6hs de jejum pré-operatório. Para obter um erro α (tipo I) de 5%, que representa o erro admitido pelo pesquisador na realização de pesquisa por amostragem, foi necessário um mínimo de 40 casos de pacientes operados com jejum menor que 6hs, e 40 casos operados acima disso. A escolha deste erro está relacionada com as características da população investigada. Utilizou-se o teste de Fischer para comparação de dados categóricos. As variáveis contínuas foram comparadas pelo teste de Mann-Whitney. Para tanto, algumas variáveis contínuas foram categorizadas, tais como: idade, tempo de cirurgia maior ou igual a 45 minutos, quantidade de esvaziamento gástrico e grau de satisfação. Foi estabelecido um nível de significância para a rejeição da hipótese de nulidade de 5% (p 0,05). As análises foram desenvolvidas pelo Excel.