Incidências Radiológicas Básicas Notas de aula

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1 1 NOTA DE AULA N.01: PRINCÍPIOS BÁSICOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM RADIOGRÁFICA E RADIOPROTEÇÃO 1) Terminologia Radiográfica Termos comumente usados compatíveis com a terminologia de posicionamento e incidência adotada na radiologia médica ou radiodiagnóstico. RADIOGRAFIA VS. FILME DE RAIOS X O filme de raios X refere-se ao material sobre o qual a imagem radiográfica é exposta. O termo radiografia inclui o filme de raios X e a imagem processada de uma parte anatômica de um paciente nele contida. EXAME OU PROCEDIMENTO RADIOLÓGICO INCLUI Posicionamento da parte do corpo; e alinhamento do RC (raio central); Seleção de medidas de proteção radiológica; Seleção de fatores de exposição (técnica radiológica); Início ou realização da exposição; Processamento (revelação) do filme. FIGURA 1.1 ANATÔMICA ANATÔMICA Uma posição de pé, braços aduzidos (abaixados), palmas para frente, cabeça e pés para a frente. Posição usada como referência para outros termos de posicionamento. IMPORTANTE: RADIOGRAFIAS SÃO ANALISADAS DE FORMA QUE O PACIENTE FIQUE DE FRENTE PARA O OBSERVADOR, COM O PACIENTE NA ANATÔMICA. PLANOS E LINHAS DO CORPO Plano é uma superfície em linha reta que conecta dois pontos. Na radiologia os planos imaginários que atravessam o corpo na posição anatômica, são referência para os ângulos do raio central. 1. PLANO SAGITAL: Plano vertical que divide o corpo em partes direita e esquerda. 2. PLANO CORONAL OU FRONTAL: Plano vertical que divide o corpo em partes anterior e posterior. 3. PLANO TRANSVERSAL OU AXIAL: Plano horizontal que divide o corpo em porções superior e inferior. SUPERFÍCIES FIGURA 1.2 PLANOS ANATÔMICOS E PARTES DO CORPO TERMOS PARA AS PORÇÕES POSTERIOR E ANTERIOR DO CORPO TERMOS PARA SUPERFÍCIES DAS MÃOS E DOS PÉS POSTERIOR OU DORSAL: Refere-se à metade posterior do paciente; ANTERIOR OU VENTRAL: Refere-se à metade frontal do paciente. PLANTAR: Refere-se à planta ou superfície posterior do pé; DORSO: Refere-se ao topo ou à superfície anterior do pé; PALMAR (VOLAR): Refere-se à palma da mão; POSICIONAMENTO E POSIÇÕES DO CORPO FIGURA 1.3 SUPERFÍCIES DO CORPO Estudo do posicionamento de um paciente em determinadas posições do corpo para demonstrar ou visualizar radiograficamente partes específicas do corpo na radiografia ou outros receptores de imagem. DECÚBITO DORSAL: Deitado sobre o dorso, com a face voltada para cima (anteriormente); FIGURA 1.4 DECÚBITO DORSAL

2 2 DECÚBITO VENTRAL: Deitado sobre o abdômen, com a face voltado para baixo; ereto; ERETA OU ORTOSTÁTICA: DECÚBITO LATERAL: Uma posição vertical, de pé ou sentado FIGURA 1.5 DECÚBITO VENTRAL Deitado de lado (lateral direito ou esquerdo); TRENDELENBURG: Uma posição de decúbito com o plano do corpo inclinado de forma que a cabeça fique mais baixa do que os pés; FOWLER: Uma posição de decúbito com o plano do corpo inclinado de forma que a cabeça fique mais alta do que os pés; FIGURA 1.6 TRENDELENBURG LITOTOMIA: Uma posição de decúbito (decúbito dorsal) com os joelhos e quadril fletidos e coxas abduzidas e rodadas externamente, sustentadas por suportes para perna e tornozelo. LATERAL: Refere-se ao lado de, uma vista lateral, parte mais próxima do filme ou do receptor de imagem, ou por aquela parte do corpo da qual sai o RC. FIGURA 1.7 FOWLER OBLÍQUA: Um posição inclinada ou angulada na qual nem o plano sagital nem o coronal do corpo são perpendiculares com o filme ou receptor de imagem. FIGURA 1.8 LITOTOMIA (OPE): a face posterior esquerda do corpo está mais próxima do filme, ou receptor de imagem; OBLÍQUA POSTERIOR ESQUERDA OBLÍQUA POSTERIOR DIREITA OBLÍQUAS ANTERIORES DIREITA E ESQUERDA (OPD): a parte posterior direita do corpo está mais próxima do filme; (OAD E OAE): a face anterior direita ou esquerda do corpo está mais próxima do filme ou do receptor de imagem. INCIDÊNCIA RADIOGRÁFICA Descreve a direção dos raios X quando este atravessa o paciente, projetando uma imagem no filme radiográfico ou em outros receptores de imagem. (O feixe de raios X pode ser descrito como o raio central ou RC). INCIDÊNCIA PÓSTERO-ANTERIOR (PA): O RC entra na superfície posterior e sai na anterior. Não há rotação intencional, o que requer que o RC seja perpendicular ao plano coronal do corpo e paralela ao plano sagital (figura 1.11); FIGURA 1.9 LATERAL FIGURA 1.10 OBLÍQUA

3 3 INCIDÊNCIA ÂNTERO-POSTERIOR (AP): O RC entra em uma superfície anterior e sai em uma posterior (figura 1.12); INCIDÊNCIAS OBLÍQUAS: Deve incluir um termo de qualificação descrevendo a posição do corpo como OAD etc.; as incidências oblíquas de partes dos membros superiores e inferiores são mais precisamente descritas como incidências oblíquas AP ou PA com rotação lateral ou medial (figura 1.13); INCIDÊNCIA LATERAL: Deve incluir um termo de qualificação da posição como uma posição lateral direita ou esquerda (figura 1.14); FIGURA 1.11 INCIDÊNCIA PA INCIDÊNCIA AXIAL: Descrever qualquer ângulo do RC acima de um determinado número de graus ao longo do eixo longitudinal do corpo. INCIDÊNCIA TANGENCIAL: Significa tocar uma curva ou superfície apenas em um ponto; Exemplos: Incidência do arco zigomático; incidência do crânio para demonstração de fratura impactada; incidência especial da patela. TERMOS DE FIGURA 1.12 INCIDÊNCIA AP RELAÇÃO A seguir são apresentados pares de termos de posicionamento e/ou anatômicos que descrevem as relações com as partes do corpo. MEDIAL: Em direção ao centro, ou em direção ao plano mediano ou linha média. Exemplo: a face medial do braço é a mais próxima do plano mediano. LATERAL: É o oposto de medial. Exemplo: Na posição anatômica, o polegar esta na face lateral da mão. FIGURA 1.13 INCIDÊNCIA OBLÍQUA PROXIMAL: Parte mais próxima do tronco, a origem ou o início daquele membro. Exemplo: o cotovelo é proximal ao punho. DISTAL: Distante da origem ou distante do tronco. Exemplo: O punho é distal ao cotovelo. CEFÁLICO OU SUPERIOR: EM ângulo em direção a cabeça. CAUDAL (figura 1.15). OU INFERIOR: DIREÇÃO A CABEÇA. Um ângulo cefálico é um Distante da cabeça, em direção aos pés FIGURA 1.14 INCIDÊNCIA LATERAL

4 TERMOS 4 RELACIONADOS AOS MOVIMENTOS FLEXÃO:Ao fletir ou dobrar uma articulação, o ângulo entre as partes é diminuído. EXTENSÃO: Ao estender ou retificar uma articulação, o ângulo entre as partes é aumentado (figura 1.16). HIPEREXTENSÃO: Extensão de uma articulação além da posição reta ou neutra; FLEXÃO ULNAR DO PUNHO: Diminuir o ângulo (fletir) entre a mão e a face ulnar do antebraço; FLEXÃO RADIAL DO PUNHO: Diminuir o ângulo (fletir) entre a mão e a face radial da parte distal do antebraço (fletir em direção ao lado do polegar); FIGURA 1.15 TERMOS DE RALAÇÃO ABDUÇÃO: Um movimento de afastamento do braço ou da perna em relação ao corpo; ADUÇÃO: Um movimento de braço ou de perna em direção ao corpo, movimentar em direção a uma linha central ou medial (figura 1.17); SUPINAÇÃO: Um movimento de rotação da mão para a posição anatômica; PRONAÇÃO: Uma rotação da mão para a posição oposta à anatômica(figura 1.18). FIGURA FLEXÃO_EXTENSÃO 2) Princípios Básicos De Formação Da Imagem O objetivo de todo tecnólogo não deve ser apenas fazer uma radiografia passável ou diagnóstica mas produzir uma imagem ótima que possa ser avaliada por um padrão definível, segundo critérios de avaliação. POSICIONAMENTO DA REGIÃO ANATÔMICA NO PORTA-FILME: Inclui primeiro a colocação correta da região a ser demonstrada sobre o chassi, de forma que toda a anatomia a ser visualizada esteja dentro das bordas colimadas, mas não devem ser irradiadas partes desnecessárias. O eixo longitudinal da região anatômica deve estar alinhado com o eixo longitudinal do filme. A exceção é quando, para garantir a inclusão de ambas as articulações no filme, ela precisa ser colocada sobre o chassi de um ângulo ao outro. Não deve haver rotação da região anatômica a ser radiografada, a mesma deve estar perfeitamente posicionada. FIGURA ABDUÇÃO_ADUÇÃO FIGURA SUPINAÇÃO_PRONAÇÃO MARCADORES DE FILME E IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Devem-se imprimir no mínimo em toda radiografia a identificação do paciente e data, e indicação do lado anatômico, por meio de marcadores radiopacos ou sistema de sensibilização de filme.

5 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE E DATA Deve incluir dados como nome, data, número de identificação do paciente e a sigla instituição. Esta identificação deve ser feita de modo que não se superponha à anatomia essencial que esta sendo demonstrada. Uma regra geral comum no exame de radiografias é colocá-las de forma que o paciente fique de frente para o observador, com o paciente na posição anatômica. 5 FIGURA 1.19 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE MARCADOR DO LADO ANATÔMICO Deve ser identificado na radiografia o lado direito ou esquerdo do paciente, tornando claro qual membro esta sendo radiografado. Podem ser usadas as palavra direita ou esquerda ou apenas as inciais D ou E. Entretanto, lembre-se de que estes são marcadores radiopacos e, portanto, devem ser colocados dentro do campo de colimação, de forma que sejam expostos ao feixe de raios X e impressos na emulsão do filme. Geralmente não é pratica aceitável escrever estas informações no filme após seu processamento, em virtude da existência de problemas legais e de responsabilidade devido a possíveis erros. FIGURA MARCADOR OUTROS MARCADORES OU IDENTIFICAÇÃO Alguns outros marcadores ou identificadores também podem ser usados, tais como as iniciais do tecnólogo, que geralmente são colocadas sobre o marcador D ou E para identificar o tecnólogo responsável pelo exame. Algumas vezes, o número da sala de exame também é incluído, assim como indicador de hora (urografia excretora). Obs.: Formatos de filmes radiográficos médicos: 13x18; 18x24; 30x40; 35.6x35.6; 35.6x43.2; 20.3x25.4; 15x30; 15x40; 27.9x35,6 3) Técnica Radiográfica E Qualidade De Imagem FATORES FIGURA COMANDO (TÉCNICA) Há três variáveis ou fatores de exposição que são ajustados, no painel de controle do aparelho de raios X, pelo tecnólogo, toda vez que é feita uma radiografia. Estas três variáveis de exposição ou fatores, algumas vezes denominados fatores técnicos, são: 1. Alta-tensão ou quilovoltagem (kv) 2. Corrente ou miliamperagem (ma) 3. Tempo de exposição (s) Obs.: mas = ma x s DE EX Corrente (ma) e tempo (s) (tempo de exposição em segundos) geralmente são combinados em miliampere segundos (mas), que determinam a quantidade de raios X emitidas do tubo de raios X a cada vez que é feita uma exposição. A alta-tensão (quilovoltagem) determina a energia do feixe de raios X ou o quanto duro é o feixe. Estes fatores de exposição podem ter um efeito de controle sobre a qualidade da imagem radiográfica.

6 FATORES 6 DE QUALIDADE DA IMAGEM São quatro os fatores pelos quais se avalia a qualidade de uma imagem radiográfica: 1. DENSIDADE 3. DETALHE 2. CONTRASTE 4. DISTORÇÃO DENSIDADE Densidade radiográfica pode ser descrita como o grau de enegrecimento da radiografia processada. O fator primário de controle da densidade é o mas, assim, a duplicação do mas duplicará a quantidade de raios X emitida e a densidade. Para que haja uma modificação notável na densidade radiográfica o mas, deve ser alterado em no mínimo 30% a 35%, mas geralmente não seria suficiente para corrigir a radiografia. Para corrigir uma radiografia subexposta (uma que seja muito clara) é necessário duplicar o mas. FIGURA DISTORÇÃO CONTRASTE: É definido como a diferença de densidade em áreas adjacentes de uma radiografia, tem por objetivo tornar mais visível seus detalhes anatômicos. O fator de controle primário para contraste é a kv. Quanto maior a kv, maior a energia e mais uniforme é a penetração do feixe de raios X e por conseguinte, menor variação na atenuação (absorção diferencial), resultando em menor contraste. A quilovoltagem (kv) também é um fator de controle secundário da densidade. Uma regra simples e prática afirma que um aumento de 15% na kvp produzirá aumento da densidade igual ao produto produzido pela duplicação do mas (Geradores trifásicos ou multipulsados). Obs.: Uma técnica que privilegie o aumento do kv em detrimento do mas resultará em menor exposição do paciente. DETALHE Pode ser definido como a nitidez de estruturas na radiografia. A ausência de detalhes é conhecida como borramento ou ausência de nitidez. A radiografia ideal apresentará boa nitidez da imagem. A perda de detalhes é causada com maior freqüência por movimento, seja voluntário ou involuntário, basicamente controlado pelo uso de dispositivos de imobilização, controle respiratório e uso de pequenos tempos de exposição. O uso do pequeno ponto focal, a menor DOF possível e uma DFoFi maior, também melhora os detalhes registrados ou a definição na radiografia. DISTORÇÃO O quarto e último fator de qualidade da imagem é a distorção, que pode ser definida como a representação errada do tamanho ou do formato do objeto projetado em meio de registro radiográfico. Nenhuma radiografia é uma imagem exata da parte do corpo que esta sendo radiografada, devido à divergência do feixe de raios X. A distorção, que é um erro na representação do tamanho e do formato da imagem radiográfica, pode ser minimizada por quatro fatores de controle:

7 DFOFI : aumenta a definição). 7 Aumento da DFoFi diminui a distorção (também DOF: Diminuição da DOF diminui a distorção (combinada a um pequeno ponto focal, a diminuição da DOF também aumenta a definição). ALINHAMENTO DO OBJETO: A distorção é diminuída (o plano do objeto está paralelo ao plano do filme). RC: O posicionamento correto do RC reduz a distorção porque a porção mais central do feixe de raios X com a menor divergência é mais bem utilizada. FIGURA DFOFI EFEITO ANÓDICO Descreve um fenômeno no qual a intensidade da radiação emitida da extremidade do catodo do campo de raios X é maior do que aquela na extremidade do anodo. Isso é devido ao ângulo da face do anodo, de forma que há maior atenuação ou absorção dos raios X na extremidade do anodo. A diferença na intensidade do feixe de raios X entre catodo e anodo pode variar de 30% a 50%. 4) Radioproteção FIGURA DOF Na utilização dos raios X, os tecnólogos devem ter em mente a otimização da proteção radiológica nestes procedimentos, para que as doses nos pacientes, público e principalmente neles próprios sejam tão baixas quanto razoavelmente exeqüíveis (Princípio ALARA). PORTARIA 453/98 DO S.V.S. DO M.S. Regulamento técnico que estabelece os requisitos básicos de proteção radiológica em radiodiagnóstico e disciplina a prática com os raios X para fins diagnósticos e intervencionistas, visando a defesa da saúde dos pacientes, dos profissionais envolvidos e do público em geral. PONTOS DE RELEVÂNCIA DA FIGURA ALINHAMENTO PORTARIA 453/98: A dose efetiva média anual não deve exceder 20 msv em qualquer período de 5 anos consecutivos, não podendo exceder 50 msv em nenhum ano (2.13a). A tecnóloga em radiologia deve notificar ao titular do serviço sua gravidez, tão logo seja constatada (2.13b.i). Durante a gravidez as condições de trabalho devem garantir que a dose na superfície do abdome não exceda 2 msv (2.13b.ii). Menores de 18 anos não podem trabalhar com raios X diagnóstico, exceto em treinamentos (2.13c). Titulares e empregadores devem (3.25): Prover monitoração individual e o controle de saúde do pessoal ocupacionalmente exposto, conforme descrito neste regulamento. Prover as vestimentas de proteção individual para proteção dos pacientes, da equipe e de eventuais acompanhantes. FIGURA 1.26 EFEITO ANÓDICO

8 Compensações ou privilégios especiais para os indivíduos ocupacionalmente exposto não devem, em hipótese alguma, substituir a observância das medidas de proteção e segurança estabelecidas neste regulamento (3.46). Todo indivíduo que trabalha com raios X diagnóstico deve usar, durante sua jornada de trabalho e enquanto permanecer em área controlada, dosímetro individual de leitura indireta, trocado mensalmente (3.47b). O dosímetro individual é de uso exclusivo do usuário no serviço para o qual foi designado (3.47f). Todo indivíduo ocupacionalmente exposto deve estar submetido a um programa de controle de saúde baseado nos princípios gerais de saúde ocupacional (3.48a). A cabine deve permitir ao operador, eficaz comunicação e observação visual do paciente (4.3b.i). É permitida a utilização de biombo dentro da sala de raios X, contanto que seja fixo, com altura mínima de 210 cm e que não seja atingida diretamente pelo feixe espalhado pelo paciente (4.3b.ii). Manter junto ao painel de controle de cada equipamento de raios X um protocolo de técnicas radiográficas (4.4). O feixe de raios X deve ser limitado à menor área possível e consistente com os objetivos do exame radiológico, tendo no máximo o tamanho do receptor de imagem (4.30a.i) 5) Princípios De Posicionamento Cada departamento de radiologia deve estabelecer um protocolo para a realização de todos os procedimentos radiológicos gerais (previsto na Portaria 453). SEQÜÊNCIA 8 FIGURA 1.27 ETAPA 1 FIGURA 1.28 ETAPA 2 E ROTINA DE POSICIONAMENTO ETAPA 1. POSICIONAMENTO GERAL DO PACIENTE Assegurar que o RC da luz do colimador esteja centralizado na linha central da mesa ou do bucky mural(estativa), antes do paciente ser conduzido para o interior da sala. ETAPA 2. MEDIDA DA ESPESSURA DA REGIÃO DE INTERESSE A região de interesse radiográfico deve ter sua espessura medida, utilizando um espessômetro, para que fatores de exposição (técnica) corretos sejam ajustados. ETAPA 3. POSICIONAMENTO DA REGIÃO DE INTERESSE O paciente deve ser movido, conforme necessário, para centralizar a região de interesse radiográfico em relação ao RC da luz do colimador. ETAPA 4. CENTRALIZAÇÃO DO FILME O filme deve estar centralizado em relação ao RC. No caso de procedimentos utilizando o porta-chassi, isso é feito movendo-o longitudinalmente para centralizar o filme(chassi) na luz central projetada do RC. FIGURA 1.29 ETAPA 3 COLIMAÇÃO: As bordas da luz do colimador devem ser ajustadas para incluir apenas a anatomia essencial e estar limitada as dimensões do filme (chassi). FIGURA 1.30 ETAPA 4

9 9 MARCADORES: O marcador D ou E deve ser colocado corretamente para ficar no campo de exposição sem superpor-se à anatomia essencial. ESCUDOS: Devem ser sempre utilizados escudos plumbíferos de proteção, a não ser que, a região de interesse radiográfico seja afetada. INCIDÊNCIAS ESSENCIAIS: INCIDÊNCIAS DE ROTINA (BÁSICAS): As incidências de rotina ou básicas são definidas como aquelas comumente feitas em todos os pacientes médios que são úteis e podem cooperar totalmente. Isso, obviamente, depende de cada serviço de radiologia. INCIDÊNCIAS ADICIONAIS: São incidências definidas como aquelas realizadas mais comumente para melhor demonstrar partes anatômicas específicas, ou em determinadas condições patológicas, ou aquelas que podem ser necessárias para pacientes que não conseguem cooperar completamente. NO MÍNIMO DUAS INCIDÊNCIAS: Uma regra geral em radiologia diagnóstica sugere que são necessárias no mínimo duas incidências feitas o mais próximo possível de 90o entre si para a maioria dos procedimentos radiológicos. As três razões para esta regra geral de no mínimo duas incidências feitas com uma diferença mais próxima de 90o entre si são: Problema de superposição de estruturas anatômicas; Localização de lesões ou corpos estranhos; Determinação de alinhamento das fraturas. 6) Pontos De Reparo De Posicionamento Topográfico Pontos de Reparo Ósseos Pontos de Reparo Usado para posicionamento destas partes do corpo Nível correspondente da coluna vertebral 1. Vértebra proeminente Margem superior do tórax, coluna C ou T C7 - T1 2. Incisura jugular Tórax, esterno, clavícula, coluna T T Ângulo do esterno Tórax, esterno T Processo xifóide Esterno, estômago,vesícula biliar, coluna T, margem superior do abdome T Margem costal inferior Estômago, vesícula biliar, costelas L Crista ilíaca Espaço intervertebral Abdome médio, estômago, vesícula biliar, cólon, coluna L, L4-5 sacro 7. Espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) Quadris, pelve, sacro S Trocânter maior Abdome, pelve, quadril Cóccix distal ou ligeiramente inferior 9. Sínfise púbica 2,5 cm inferiores ao Margem inferior do abdome, pelve, quadril, sacro e cóccix cóccix distal 10. Tuberosidade isquiática Abdome em decúbito ventral, cólon, cóccix 2,5 a 5 cm inferiores ao cóccix distal

10 NOTA DE AULA N.02: POSICIONAMENTO RADIOLÓGICO DO TÓRAX 1) Considerações Sobre Posicionamento O preparo do paciente para radiografia do tórax inclui a remoção de todos os objetos opacos das regiões do tórax e pescoço. Cabelos longos trançados ou amarrados com prendedores de borracha ou de outro tipo podem causar imagens suspeitas na radiografia se estiverem superpostos à área torácica. 2) PROTEÇÃO RADIOLÓGICA Os pacientes devem ser protegidos da radiação desnecessária em todos os exames radiológicos para diagnósticos. EXPOSIÇÕES REPETIDAs: Embora as radiografias de tórax sejam freqüentemente consideradas os mais simples de todos os procedimentos radiológicos, também são o exame de maior número de repetições em muitos departamentos de radiologia. COLIMAÇÃO: A colimação rigorosa é importante na radiografia do tórax. PROTEÇÃO GONODAL: Além da colimação cuidadosa, deve ser usado um protetor gonodal de chumbo na área abdominal baixo dos pulmões. 3) FATORES TÉCNICOS QUILOVOLTAGEM (KV): Deve ter o valor adequado para resultar em contraste suficiente para demonstrar os vários tons de cinza necessários à visualização das impressões pulmonares mais finas. Menor kv que produz elevado contraste, não proporcionará penetração suficiente para visualizar bem as finas impressões pulmonares nas áreas do coração e nas bases pulmonares. O contraste muito grande é evidente quando o coração e outras estruturas do mediastino parecem subexpostos, embora os campos pulmonares apresentem penetração suficiente. Os pacientes com pulmões expandidos, menos densos, tais como aqueles com enfisema ou pulmões hiperexpandidos, exigirão uma diminuição da kvp ou de outros fatores de exposição. TEMPO DE EX E MILIAMPERAGEM (MAS): Geralmente a radiografia de tórax requer o uso de elevado ma e pequenos tempos de exposição para minimizar a chance de movimento e conseqüente perda de nitidez. Deve ser utilizado ma suficiente para proporcionar densidade ótima dos pulmões e estruturas do mediastino. Um fator determinante para isso em radiografias do tórax em PA é ser capaz de ver contornos tênues, ao menos das vértebras médias e superiores e costelas posteriores através da imagem do coração e de outras estruturas do mediastino. 4) INSTRUÇÕES RESPIRATÓRIAS É obrigatório que as radiografias de tórax sejam feitas em inspiração total para demonstrar os pulmões totalmente expandidos. O paciente deve ser instruído a prender a segunda respiração profunda e não a primeira, pois pode ser inalado mais ar sem grande esforço na segunda respiração em comparação com a primeira. 5) RADIOGRAFIAS DE TÓRAX ORTOSTÁTICAS Todas as radiografias do tórax devem ser feitas em posição ortostática se a condição do paciente o permitir. Há três razões para isso: 10

11 11 I. PERMITIR QUE O DIAFRAGMA DESLOQUE-SE MAIS PARA BAIXO. Uma posição ortostática causa a queda do fígado e de outros órgãos abdominais, permitindo que o diafragma desloque-se mais para baixo na inspiração profunda, possibilitando, assim, total aeração dos pulmões. II. MOSTRAR POSSÍVEIS NÍVEIS HIDROAÉREOS NO TÓRAX. Se houver ar e líquido dentro do pulmão ou do espaço pleural, o líquido mais pesado, tal como sangue ou soro, ficará na posição inferior, enquanto o ar subirá. III.EVITAR INGURGITAMENTO E HIPEREMIA DOS VASOS PULMONARES. O termo ingurgitamento literalmente significa distendido ou tumefeito por líquido. Hiperemia refere-se a um excesso de sangue, em parte devido a um relaxamento dos pequenos vasos sangüíneos distais ou arteríolas. FIGURA ROTAÇÃO 6) PA - DFOFI DE 180 CM As radiografias de tórax em AP com uma DFoFi mínima de cm em lugar de PA a 180cm causarão maior ampliação da imagem do coração, o que complica o diagnóstico de possível cardiomegalia. A razão primária disso é a a maior ampliação devida ao aumento da divergência ou do ângulo do feixe de raios X em uma DFOFI menor. Uma segunda razão é a localização anterior do coração. 7) CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO POSICIONAMENTO DO TÓRAX PA: É importante que NÃO haja rotação. A rotação em radiografias PA do tórax pode ser avaliada se as extremidades esternais direita e esquerda das clavículas estão eqüidistantes da coluna vertebral (figura 2.1). FIGURA 2.2 IMAGEM DO QUEIXO FIGURA 2.3 IMAGEM DAS MAMAS Estendendo o queixo: Para que não cubram as regiões superiores do pulmão, os ápices pulmonares, ou superponham-se a ele (figura 2.2). Minimizando as imagens da mama: Deve-se solicitar à paciente com grandes mamas pendulares que as leve para cima e para fora. Isso reduzirá o efeito das imagens da mama sobre os campos pulmonares inferiores (figura 2.3). 8)POSICIONAMENTO LATERAL DO TÓRAX O lado do paciente mais próximo do filme é mais bem demonstrado numa radiografia. DIREÇÃO DA ROTAÇÃO: Algumas vezes, é difícil determinar a direção da rotação em uma radiografia lateral do tórax. Entretanto, freqüentemente, esta pode ser determinada por identificação do hemidiafragma esquerdo pela bolha de ar gástrica, ou pela borda inferior da imagem cardíaca, ambas as quais estão associadas ao hemidiafragma esquerdo. BRAÇOS LEVANTADOS AO ALTO: Certificar-se de que o paciente levanta ambos os braços suficientemente, para evitar superposição no campo torácico. Quando os braços do paciente não estão suficientemente levantados, os tecidos moles do braço superpor-se-ão às porções do campo pulmonar. FIGURA 2.4 ROTAÇÃO LATERAL

12 9)LOCALIZAÇÃO 12 DO RAIO CENTRAL Dois pontos de reparo topográficos ósseos são importantes na localização do RC no centro dos campos pulmonares. VÉRTEBRA PROEMINENTE (TÓRAX PA): A vértebra proeminente corresponde ao nível de T1 e à margem superior do ápice dos pulmões. Para a mulher média, está abaixo cerca de 18cm; para homem, aproximadamente 20cm. Uma forma de determinar esta distância é por uma mão estendida. A maioria das mãos pode alcançar 18cm (figura 2.5). INCISURA JUGULAR (AP DO TÓRAX): A incisura jugular facilmente palpada é o ponto de reparo recomendado para a localização do RC em radiografias AP do tórax. O nível de T7 em um adulto médio é 8-10 cm abaixo da incisura jugular. Esta distância pode ser estimada com a mão, pois a largura da mão de tamanho médio com os dedos juntos tem aproximadamente 8cm (figura 2.6). 10) ORIENTAÇÕES PARA COLIMAÇÃO Deve-se ajustar as margens do campo iluminado às margens cutâneas externas, lembrando-se de que os pulmões expandem-se durante a inspiração profunda. Para a colimação do tórax superior e inferior ajustar o campo iluminado à vértebra proeminente, que com os raios divergentes resultará em uma margem de colimação superior em 4cm acima da vértebra proeminente (figura 2.7). FIGURA 2.5 LOCALIZAÇÃO RC (PA) FIGURA 2.6 LOCALIZAÇÃO RC (AP) 11) Procedimentos Operacionais Padronizados E Adicionais Região anatômica TÓRAX VIAS AÉREAS Incidências Básicas (rotina) PA e Lateral SUPERIORES Adicionais FIGURA 2.7 COLIMAÇÃO AP lordótica Oblíqua anterior Oblíqua posterior Lateral e AP ESTERNO OAD e Lateral ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULARES PA e Oblíquas COSTELAS AP costelas posteriores PA costelas anteriores Oblíquas anteriores Oblíquas posteriores INCIDÊNCIAS DO TÓRAX Incidência PA : Ereta queixo levantado, mãos nos quadris com as palmas das mãos para fora, ombros para a frente; Centralizar o RC na região de T7 (o filme deve ser automaticamente centralizado no RC). O topo do filme estará aproximadamente 5 cm acima dos ombros no paciente médio; Centralizar o tórax bilateralmente em relação às bordas do filme com margens iguais de ambos os lados, assegurar que não haja rotação do tórax. FIGURA 2.8 PA DE TÓRAX

13 RAIO CENTRAL: RC perpendicular a T7, ou cm abaixo da vértebra proeminente (também esta quase ao nível do ângulo inferior da escápula); Distância DFOFI = 180 cm. COLIMAÇÃO: Borda superior do colimador luminoso coincidindo com a vértebra proeminente; lados nas bordas cutâneas laterais. RESPIRAÇÃO: Expor na segunda inspiração profunda. TAMANHO DO CHASSI / FILME: 35x35 ou 35x43 cm. ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS: Pulmões, incluindo ambos os ápices, traquéia cheia de ar, brônquiolos, coração e grande vasos, diafragma para incluir os ângulos costofrênicos, e a caixa torácica. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. Ausência de rotação ambas as articulações esternoclaviculares devem estar eqüidistantes da coluna vertebral; a distância das bordas laterais das costelas até a coluna vertebral deve ser a mesma de cada lado, da parte superior à inferior da caixa torácica. 2. As escápulas não devem superpor-se aos pulmões se os ombros estiverem suficientemente rodados para a frente. 3. As margens de colimação devem parecer nos quatro lados nos pacientes. O centro do campo de colimação deve ser na área T7 dos pacientes. 4. Os pulmões devem ser totalmente incluídos no filme, desde os ápices até os seios costofrênicos. 5. Imagens maiores de mamas devem ser basicamente laterais aos campos pulmonares, com localização correta durante o posicionamento. 6. A inspiração total deve resultar em visualização de no mínimo 10 (11 na maioria dos pacientes) costelas posteriores acima do diafragma. 7. A AUSÊNCIA DE MOVIMENTO deve resultar em contornos nítidos do diafragma e das bordas cardíacas. Incidência Lateral : Ereta, lado esquerdo contra o filme (exceto se estiver indicada lateral direita). Braços levantados, cruzados acima da cabeça, queixo levantado. Lateral verdadeira, não há rotação ou inclinação. Plano médio sagital paralelo ao filme. Tórax centralizado em relação ao RC, e ao filme anterior e posteriormente. RAIO CENTRAL: RC perpendicular à região média do tórax ao nível de T7. Geralmente o filme e o RC devem ser abaixados 2,5cm em relação à PA; Distância DFOFI = 180cm. COLIMAÇÃO: Borda superior ao nível da vértebra proeminente, laterais nas margens cutâneas anterior e posterior. RESPIRAÇÃO: Expor ao fim da 2a inspiração completa. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 30x40 ou 35x43cm. ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS: Pulmões, traquéia, coração e grandes vasos, diafragma para incluir os ângulos costofrênicos posteriores, e caixa torácica. 13 FIGURA 2.8A PA DE TÓRAX FIGURA 2.9 LATERAL DE TÓRAX FIGURA 2.9A LATERAL DE TÓRAX

14 14 CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. O queixo e os braços devem estar suficientemente elevados para evitar a superposição dos ápices. 2. A imagem deve incluir os ápices pulmonares no topo e os seios costofrênicos na margem inferior do filme. 3. As margens de colimação devem parecer em todos os quatro lados do filme. O centro do campo de colimação deve ser ao nível de T7 dos pacientes. 4. A região hilar deve estar aproximadamente no centro do filme. 5. A ausência de movimento deve ser evidenciada por contornos nítidos do diafragma e das impressões pulmonares. 6. Deve haver exposição suficiente e contraste em longa escala para visualizar os contornos costais e as impressões pulmonares através da imagem cardíaca e áreas pulmonares superiores, sem superexposição de outras regiões dos pulmões. Incidência AP Lordótica : Paciente de pé 30cm distante do filme, inclina-se para trás contra a estativa vertical. Mãos nos quadris, palmas para fora, ombros deslocados para frente. Centralizar meio do esterno e filme em relação ao RC, o topo do chassi deve estar 8-10cm acima dos ombros. RAIO CENTRAL: RC perpendicular ao filme*, 10-12cm abaixo da incisura jugular; DFOFI = 180cm. *Caso o paciente esteja em decúbito dorsal, angular o RC 15-20o cefálico. COLIMAÇÃO: Nos quatro lados dos campos pulmonares. RESPIRAÇÃO: Expor ao fim da 2a inspiração completa. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 35x35 ou 35x43 cm. ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS: Ápices sem superposição clavicular e derrames interlobares. Para excluir calcificações e massas sob clavículas. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. Sem movimento, os contornos do diafragma, das costelas e do coração devem aparecer nitidamente. 2. Uma escala de contraste e uma exposição ideais devem promover a visualização da tênue trama vascular pulmonar, especialmente nas áreas apicais e superiores dos pulmões. Incidência Oblíquas anteriores Ereta, rodada 45o, ombro direito contra o porta-filme (OAD)*. Alguns estudos do coração OAE, rotação de 60o em relação à PA.. Braço distante do filme, levantado e apoiado sobre a cabeça ou sobre o porta-filme. Braço mais próximo do filme abaixado sobre o quadril, manter o queixo levantado. Centralizar o tórax lateralmente nas margens do filme; verticalmente no RC em T7. RAIO CENTRAL: RC perpendicular ao nível de T7; DFOFI = 180cm. FIGURA 2.10 AP LORDÓTICA FIGURA 2.11 OBLÍQUA DE TÓRAX FIGURA 2.11A OBLÍQUA DE TÓRAX

15 15 COLIMAÇÃO: Nos quatro lados dos campos pulmonares. RESPIRAÇÃO: Expor ao fim da 2a inspiração completa. *Para oblíquas anteriores, o lado de interesse geralmente é o mais distante do filme. Assim a OAD permitirá melhor visualização do pulmão esquerdo. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 30X40 35x43 cm. ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS: OAE: Pulmão direito, traquéia, caixa torácica com o coração e a aorta na frente da coluna vertebral. OAD: Pulmão esquerdo, traquéia, caixa torácica, com coração e aorta na frente da coluna vertebral. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. Sem movimento, os contornos do diafragma, das costelas e do coração devem aparecer nitidamente. 2. Uma escala de contraste e urna exposição ideais visualizam os contornos da trama vascular em toda a área pulmonar e das costelas, exceto através de regiões cardíacas mais densas. INCIDÊNCIAS DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES Incidências AP e Lateral : Ereta, sentada ou de pé, centralizar vias aéreas superiores em relação ao RC. Braços abaixados, queixo levemente levantado. Lateral: Abaixar os ombros e puxa-los para trás. Centro do chassi ao nível do RC. RAIO CENTRAL: RC perpendicular ao ponto médio entre a margem inferior da cartilagem tireóide e a incisura jugular (C6-7); ou 5cm abaixo se a traquéia for de interesse primário; DFOFI = 180cm. COLIMAÇÃO: Na área de interesse. RESPIRAÇÃO: Exposição durante inspiração suave lenta. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 24x30 cm. ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS: Laringe e traquéia cheias de ar, a região das glândulas tireóide e timo e o esôfago superior se opacificado. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. AP: A exposição ideal deve ser apenas escura o suficiente para visualizar a traquéia repleta de ar através das vértebras cervicais e torácicas; 2. LATERAL: A exposição ideal inclui a técnica usada para tecidos moles, na qual a laringe e a porção superior da traquéia não são superexpostas. As vértebras cervicais aparecerão sub expostas. FIGURA 2.12 AP E LATERAL FIGURA 2.12A LATERAL (ESTRUTURA) INCIDÊNCIAS DO ESTERNO Incidência oblíqua : Ereta (preferida) ou semidecúbito ventral, virada 15-20o com o lado direito para baixo (dependendo do biotipo pode requerer uma obliqüidade maior). FIGURA 2.13 OBLÍQUA ESTERNO

16 16 Centralizar o esterno em relação ao RC na linha média da mesa ou porta-chassi. RAIO CENTRAL: RC perpendicular, na porção média do esterno (a meio caminho entre a incisura jugular e extremidade xifóide); DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Campo de colimação estreito e longo, na área do esterno. RESPIRAÇÃO: Exposição durante inspiração suave lenta. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 24x30 cm. ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS: Todo o esterno superposto à imagem cardíaca. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. Corrigir rotação do paciente, o esterno deve ficar ao longo da coluna vertebral sem superposição das vértebras. 2. Contraste e densidade bem-definidos, ou seja, vê-se o contorno do esterno até costelas, pulmões e coração sobrepostos. FIGURA 2.13A OBLÍQUA ESTERNO Incidência Lateral : Ereta (sentada ou em pé), ou em decúbito lateral com RC vertical; ou decúbito dorsal com RC transversal à mesa no traumatismo forte. Levar os ombros e os braços para trás. Alinhar o esterno em relação ao RC na linha média do porta-chassi. Topo do chassi 4 cm acima do nível da incisura jugular. RAIO CENTRAL: RC perpendicular, na porção média do esterno; DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Nos quatro lados da área do esterno. RESPIRAÇÃO: Expor em inspiração completa. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 24x30 cm. ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS: Todo o esterno com superposição mínima dos tecidos moles. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. Nenhuma superposição do úmero, ombros ou tecido mole no esterno. 2. Todo o esterno com nenhuma superposição das costelas. 3. Contraste e densidade ótimos para visualizar o esterno inteiro 4. Nenhum movimento, como indicado pelas margens ósseas nítidas. FIGURA 2.14 LATERAL ESTERNO INCIDÊNCIAS ARTICULAÇÃO ESTERNO-CLAVICULAR Incidências PA e oblíqua : PA: Decúbito ventral ou ereta, plano médio sagital na linha central do RC. Pode-se virar a cabeça para um lado, sem rotação do tórax. Centralizar o filme em relação ao RC. FIGURA 2.14A LATERAL ESTERNO Oblíqua: Rodar o tórax 10-15o para afastar as vértebras do esterno. RAIO CENTRAL: PA: RC perpendicular, no PMS e 7cm distal à vértebra proeminente (2,5cm inferior à incisura jugular). FIGURA 2.15 PA ESTERNO-CLAVICULAR

17 Oblíqua: RC perpendicular, 5cm lateral ao PMS (em direção ao lado elevado) e 7cm distal à vértebra proeminente; DFOFI = cm COLIMAÇÃO: Nas áreas das articulações esternoclaviculares. RESPIRAÇÃO: Interromper a respiração. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm. ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS: 1. Faces mediais de ambas as clavículas e das articulações esternoclaviculares para possível luxação ou outra patologia (PA) 2. visualiza melhor (OA) a articulação esterno clavicular do lado mais próximo do filme. 17 FIGURA 2.15A PA ESTERNO-CLAVICULAR INCIDÊNCIAS DAS COSTELAS Incidência AP (acima ou abaixo do diafragma) : Alinhar o plano médio sagital em relação ao RC e à linha da mesa e/ou porta-filme Rodar os ombros para frente a fim de remover as escápulas dos campos pulmonares Levantar o queixo a fim de evitar superposição das costelas superiores, olhar direto para frente Não rodar o tórax ou a pelve. RAIO CENTRAL: Acima do diafragma: RC perpendicular ao porta-filme, centralizado 8 a 10cm abaixo da incisura jugular (nível de T7) Centralizar o chassi ao nível do RC (o topo do chassi deve estar cerca de 4cm acima dos ombros). DFOFI = 180cm Abaixo do diafragma: RC perpendicular, centralizado a meio caminho entre o processo xifóide e a caixa torácica inferior. Centralizar o chassi ao nível do RC (a parte inferior dele deve estar aproximadamente ao níveis da crista ilíaca). DFOFI = cm COLIMAÇÃO: Colimar nas margens externas do tórax. RESPIRAÇÃO: Interromper e expor em inspiração nos casos acima do diafragma, e em expiração nos casos abaixo do diafragma. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 30x40 ou 35x43 cm. ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS: Costelas posteriores, acima ou abaixo do diafragma. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. Contraste e densidade ótimo para visualizar costelas através dos pulmões e sombra cardíaca ou através dos órgãos abdominais densos se abaixo do diafragma. 2. Sem movimento, como demonstrado pela nitidez dos marcadores ósseos. FIGURA 2.15 OBLÍQUA ESTERNO- CLAVICULAR FIGURA 2.15A OBLÍQUA ESTERNO- CLAVICULAR FIGURA 2.16 AP COSTELAS

18 Incidência Oblíqua (anterior) (Lado de interesse afastado do filme;ou oblíquas D & E para incluir toda a caixa torácica) : Ortostática, ou decúbito se necessário Oblíqua 45o, rodar a coluna vertebral para fora da área de interesse. Todo o tórax está centralizado no filme bilateralmente, com o topo do chassi 4cm acima dos ombros. NOTA: É preferido o ortostatismo nos casos acima do diafragma se a condição do paciente permitir; ou decúbito dorsal para casos abaixo do diafragma. RAIO CENTRAL: RC perpendicular, no centro do filme (nível de T7); DFOFI = 180cm em ortostatismo, cm em decúbito. COLIMAÇÃO: Na área de interesse. RESPIRAÇÃO: Acima do diafragma expor em inspiração; abaixo do diafragma expor em expiração. ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS: Costelas posteriores, acima ou abaixo do diafragma. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: Contraste e densidade ótimos para visualizar costelas através dos pulmões e sombra do coração ou através dos órgãos abdominais densos se estiverem abaixo do diafragma. 18 FIGURA 2.17 OBLÍQUA COSTELAS

19 19 NOTA DE AULA N.03: POSICIONAMENTO RADIOLÓGICO DO ABDOME 1) Quadrantes E Regiões O abdome pode ser dividido em quatro quadrantes ou em nove regiões para ajudar a descrever as localizações de vários órgãos da cavidade abdomino-pélvica. QUATRO QUADRANTES ABDOMINAIS: Se dois planos perpendiculares imaginários atravessassem o abdome ao nível do disco intervertebral de L3 e L4 (3a e 4a vértebras lombares (umbigo), dividiriam-no em quatro quadrantes: quadrante superior direito (QSD), quadrante superior esquerdo (QSE), quadrante inferior direito (QID) e quadrante inferior esquerdo (QIE). Exemplo: o fígado esta localizado no QSD e o baço QSE. NOVE REGIÕES ABDOMINAIS: A cavidade abdomino-pélvica também pode ser dividida em nove regiões pelo uso de dois planos horizontais ou transversais e dois verticais. Os dois transversais são o plano transpilórico e o plano transtubercular. Os dois planos verticais são os planos laterais direito e esquerdo. O plano transpilórico está ao nível da borda inferior da 1a vértebra lombar e o transtubercular, ao nível da 5a vértebra lombar. Os planos laterais direito e esquerdo são paralelos ao plano médio sagital e estão situados a meio caminho entre ele e cada espinha ilíaca ântero-superior. NOMES DAS REGIÕES: Os nomes destas nove regiões são: 1. Hipocôndrio direito 2. Epigástrica 3. Hipocôndrio esquerdo 4. Lateral (lombar) direita 5. Umbilical 6. Lateral (lombar) esquerda 7. Inguinal (ilíaca) direita 8. Púbica (hipogástrica) 9. Inguinal (ilíaca) esquerda Entretanto, a localização geral da maioria das estruturas e órgãos dentro do sistema de quatro quadrantes é suficiente para fins radiológicos devido às variáveis que afetam localizações específicas de órgãos como biotipo, posição do corpo, idade etc. 2) Pontos De Reparo Topográficos As bordas e órgãos abdominais não são visíveis do exterior, e, como estes órgãos de tecidos moles não podem ser palpados diretamente, determinados pontos de reparo ósseo são usados para este fim. 2.1)SETE PONTOS DE REPARO DO ABDOME Os sete pontos de reparo palpáveis a seguir são importantes no posicionamento do abdome ou para localização de órgãos no abdome. 1. APÊNDICE XIFÓIDE (NÍVEL DE T9-10): A extremidade do processo xifóide é o processo mais distal ou inferior do esterno. Este ponto de reparo aproxima-se da porção ântero-superior do diafragma, que também está na margem superior do abdome. Este, entretanto, não é um ponto de reparo primário para posicionamento do abdome devido as variações dos biotipos e à importância de incluir todo o abdome inferior na maioria das radiografias do abdome. FIGURA QUADRANTES FIGURA REGIÕES FIGURA 3.3 PONTOS DE REPARO

20 2. MARGEM COSTAL INFERIOR (NÍVEL DE L2-3): Este ponto de reparo é usado para localizar a vesícula biliar, o estômago e outros órgãos abdominais. 3. CRISTA ILÍACA (NÍVEL DO ESPAÇO INTERVERTEBRAL L4-5):A crista ilíaca é a porção mais alta da borda curva do ílio. Ela pode ser facilmente palpada pressionando-se para dentro e para baixo ao longo da margem médio-lateral do abdome. A porção mais superior desta crista é o ponto de reparo abdominal usado mais comumente e corresponde aproximadamente ao nível da porção média do abdome, que também está ao nível do umbigo ou ligeiramente abaixo deste na maioria das pessoas. Se o centro do chassi estiver centralizado neste nível, a área inferior do abdome geralmente será incluída na margem inferior do filme. (É importante incluir todo a parte inferior do abdome, se alguma parte superior não for incluída deve-se fazer um complemento, mas para o biotipo médio não será necessário). 4. ESPINHA ILÍACA ÂNTERO-SUPERIOR (EIAS): A EIAS pode ser encontrada por localização da crista ilíaca, depois palpando-se anterior e inferiormente até ser percebida uma projeção ou saliência (mais proeminente em mulheres). Este é um ponto de reparo comumente usado para posicionamento de estruturas pélvicas e vertebrais, mas também pode ser um ponto de reparo secundário para posicionamento geral do abdome. 5. TROCÂNTER MAIOR: Este ponto de reparo é palpado mais facilmente em pacientes magros. Geralmente é necessária palpação delicada mas muito firme, para se perceber o movimento do trocânter com uma mão, enquanto se roda a perna interna e externamente na área do joelho com a outra mão. Este não é tão preciso como ponto de reparo quanto os outros pontos de reparo ósseos da pelve, porém a margem superior do trocânter geralmente situa-se ligeiramente (34cm) acima do nível da sínfise púbica. Com a prática, este também pode ser usado como um ponto de reparo secundário para posicionamento do abdome. 6. SÍNFISE PÚBICA: A sínfise púbica é a junção (articulação) anterior de dois ossos pélvicos. A porção mais ântero-superior do púbis pode ser palpada quando o paciente está em decúbito dorsal. Esse ponto de reparo corresponde à margem inferior do abdome. Entretanto, a palpação desta área pode ser constrangedora para alguns pacientes. Portanto, com a prática pode-se também determinar o nível da sínfise púbica ou a margem inferior do abdome palpando-se o trocânter maior, ou em referência a crista ilíaca como estando ao nível do centro do chassi. Isso então coloca a margem inferior do filme na sínfise púbica. 7. TUBEROSIDADES ISQUIÁTICA: Estas podem ser usadas para determinar a margem inferior em uma incidência PA do abdome com o paciente em decúbito ventral. Estas duas proeminências ósseas, que podem ser mais facilmente palpadas em pacientes magras, sustentam a maior parte do peso do tronco quando se está sentado. As margens inferiores das tuberosidades isquiáticas estão cerca de 4cm abaixo ou distais à sínfise púbica. Este ponto de reparo pode ser usado para posicionamento de uma incidência PA do cólon a fim de que a área retal seja incluída no filme. Isso, entretanto, também pode ser desconfortável e constrangedor para o paciente, e outros pontos de reparo podem e devem ser usados, quando possível. 20

21 3) Posicionamento Radiográfico PREPARO DO PACIENTE: O preparo do paciente para radiografia abdominal inclui a remoção de toda a roupa e de quaisquer objetos opacos na área a ser radiografada. Deve ser vestido um roupão do hospital com abertura e fitas para amarrar atrás. Algumas radiografias do abdome, particularmente aquelas que exigem contraste, necessitam de instruções especiais para o paciente antes do exame. As instruções podem incluir itens como jejum ou um laxante na noite anterior, mas a radiografia simples do abdome (RUB) ou a rotina para abdome agudo geralmente são feitas como está. CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE POSICIONAMENTO: Colocar o paciente o mais confortável possível sobre a mesa de raios X. Colocar lençol limpo sobre a mesa e cobrir as pernas do paciente a fim de mantê-las aquecidas e para proteger seu pudor. INSTRUÇÕES RESPIRATÓRIAS: Um dos fatores básicos na boa radiografia abdominal é o impedimento do movimento. Este pode ser devido aos movimentos voluntários da respiração ou aos involuntários, como a ação peristáltica do intestino. Ë importante lembrar de empregar-se o menor tempo de exposição possível, para evitar ou minimizar os efeitos do movimento involuntário. As radiografias do abdome são expostas em expiração, com o diafragma em uma posição superior para melhor visualização das estruturas abdominais. MARCADORES DE FILME: Os marcadores de filme, tais como informações de identificação do paciente, devem ser claros e legíveis. 3.1) PROTEÇÃO RADIOLÓGICA Observar boas praticas de proteção radiológica são particularmente importantes na radiografia abdominal devido à proximidade das gônadas radiossensíveis. REPETIÇÃO DE EXPOSIÇÕES: O posicionamento cuidadoso e a seleção de fatores de exposição corretos são formas de reduzir exposições desnecessárias por repetição de exames. O seguimento cuidadoso das instruções respiratórias também ajuda a evitar repetições devidas ao movimento causado pela respiração durante a exposição. COLIMAÇÃO: A colimação no topo e na base deve ser ajustada diretamente nas margens do porta-filme, permitindo divergência do feixe de raios X. A anatomia essencial será cortada em adultos grandes se forem mostradas margens de colimação adicionais nas bordas superior e inferior da radiografia do abdome. PROTEÇÃO GONODAL: Para todos os pacientes em idade reprodutiva é necessário proteção das gônodas, exceto se esta proteção cobrir uma área de interesse primário no receptor de imagem. FATORES DE EX: Os principais fatores de exposição para radiografias abdominais são: 1. kv média 2. Pequeno tempo de exposição 3. mas adequado para densidade suficiente Radiografias abdominais em pacientes de tamanho médio com fatores de exposição corretamente ajustados devem permitir visualização das bordas laterais dos músculos psoas, da margem inferior do fígado, dos contornos renais e dos processos transversos das vértebras lombares. Isso requer contraste moderado utilizando exposição com kv média para permitir visualização de várias estruturas abdominais, incluindo possíveis pequenos cálculos semi-opacos na vesícula biliar ou nos rins. 21

22 22 4) Procedimentos De Operação Padrões E Especiais A radiografia básica do abdome é freqüentemente denominada AP em decúbito dorsal ou RUB (rins, ureteres e bexiga). Condições mais agudas exigem o que é denominado uma rotina para abdome agudo (RAA), que inclui radiografias abdominais realizadas com o paciente em várias posições, tais como em posição ortostática ou em decúbito lateral utilizando um feixe de raios X horizontal. As rotinas para a rotina do abdome agudo podem variar dependendo da preferência do médico e do que é habitual ou comum em diferentes instituições. Normalmente adota-se como rotina para RAA: 03 INCIDÊNCIAS: AP em decúbito dorsal, AP ortostática e PA de tórax ou 02 INCIDÊNCIAS: AP em decúbito dorsal (RC acima da crista ilíaca para demonstrar diafragma) e PA de tórax 5) Procedimentos Operacionais Padronizados E Adicionais Região anatômica Abdome (RUB) Incidências Básicas (rotina) AP decúbito dorsal Adicionais PA em decúbito ventral Decúbito Lateral (AP) Decúbito Dorsal (Lat.) Lateral em decúbito lateral INCIDÊNCIAS DO ABDOME Incidência AP (RUB) : Decúbito dorsal, pernas estendidas, braços ao lado do corpo; Plano médio sagital alinhado e centralizado na linha central; Assegurar que não haja rotação (EIAS eqüidistantes do tampo da mesa; Centro do chassi a nível das cristas ilíacas, assegurando que a margem superior da sínfise púbica esteja incluída na margem inferior do filme. Um paciente hiperestênico (Anexo I) grande pode exigir colocação transversal do filme com um segundo file centralizado mais alto. RAIO CENTRAL: RC perpendicular, no centro do chassi (nível das cristas ilíacas), DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Colimar rigorosamente os lados nas margens cutâneas e no topo e na base nas bordas do filme. RESPIRAÇÃO: Expor ao fim da expiração. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 35x43 cm. ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS: Fígado, baço, rins, massas anormais, calcificações ou acúmulos de gás. Pelve, coluna lombar e costelas inferiores também são bem demonstradas. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. A margem inferior da radiografia deve incluir no mínimo a porção superior da sínfise púbica. 2. A parte superior do abdome deve ser incluída, visualizando-se as margens superiores dos rins, bem como a porção inferior do fígado e a área do baço. 3. A coluna vertebral deve ser alinhada no centro da radiografia. FIGURA 3.4 AP EM DECÚBITO DORSAL FIGURA 3.4A AP EM DECÚBITO DORSAL

23 23 4. Ausência de rotação: A caixa torácica inferior, a pelve e as vértebras lombares devem apresentar-se simétricas. As margens externas das costelas devem ser eqüidistantes da coluna vertebral; e as asas do osso ilíaco D e E devem apresentar-se de igual tamanho e formato. O alongamento de uma asa ilíaca indica rotação naquela direção. 5. As margens de colimação laterais devem ser visíveis na maioria dos pacientes, exceto se cortarem a anatomia essencial do abdome. 6. Ausência de movimento: As margens das costelas e as bolhas de gás apresentam-se nítidas. 7. Deve haver exposição (mas) suficiente e contraste de escala longa (kv) para visualizar os contornos do músculo psoas, os processos transversos lombares e as costelas. Incidência PA (decúbito ventral) : Decúbito ventral, pernas estendidas, braços para cima ao lado da cabeça; Plano médio sagital alinhado e centralizado na linha central; Centro do chassi a nível das cristas ilíacas, assegurando que a margem superior da sínfise púbica esteja incluída na margem inferior do filme. RAIO CENTRAL: RC perpendicular, no centro do chassi (nível das cristas ilíacas), DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Colimar rigorosamente os lados nas margens cutâneas e no topo e na base nas bordas do filme. RESPIRAÇÃO: Expor ao fim da expiração. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 35x43 cm. ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS: Fígado, baço, rins, massas anormais, calcificações ou acúmulos de gás. Também são mostradas a pelve, coluna lombar e as costelas inferiores. Nota:Esta incidência não é recomendável se os rins são de interesse primário devido ao aumento da DOF. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. A margem inferior da radiografia deve incluir no mínimo a porção superior da sínfise púbica. 2. A parte superior do abdome deve ser incluída, visualizando-se as margens superiores dos rins, bem como a porção inferior do fígado e a área do baço. 3. A coluna vertebral deve ser alinhada no centro da radiografia. 4. Ausência de rotação: A pelve e as vértebras lombares devem apresentar-se simétricas (as asas do osso ilíaco D e E apresentam-se de tamanho e formato iguais, e os processos espinhosos devem aparecer no centro das vértebras). 5. As margens de colimação laterais devem ser visíveis na maioria dos pacientes, exceto se cortarem a anatomia essencial do abdome. 6. Ausência de movimento: As margens das costelas e as bolhas de gás apresentam-se nítidas. 7. Deve haver exposição (mas) suficiente e contraste de escala longa (kv) para visualizar os contornos do músculo psoas, os processos transversos lombares e as costelas. As margens do fígado e dos rins devem ser visíveis em pacientes de tamanho pequeno a médio. FIGURA 3.5 PA EM DECÚBITO VENTRAL FIGURA 3.5A PA EM DECÚBITO VENTRAL

24 Incidência Decúbito lateral (AP) : Paciente em decúbito lateral, joelhos parcialmente fletidos, braços levantados próximo da cabeça; Ajustar o paciente e a maca de forma que o centro do chassi e o da mesa (e RC) estejam 3-5cm acima do nível da crista ilíaca (para incluir o diafragma); Ajustar a altura do chassi a fim de assegurar que o lado de cima do abdome esteja incluído no filme para detecção de possível ar livre; RAIO CENTRAL: RC horizontal, no centro do chassi e no da mesa (3-5cm acima da crista ilíaca), DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Assegurar que o lado de cima não seja cortado por colimação. RESPIRAÇÃO: Expor ao fim da expiração. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 35x43 cm. ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS: Fígado, baço, rins, massas anormais, níveis hidroaéreos, acúmulos de gás ou de ar livre intra-abdominal. NOTA: O paciente deve ficar em decúbito lateral por, no mínimo, 5 minutos antes da exposição (para permitir que o possível ar livre infraabdominal ascenda ou líquidos anormais se acumulem). O decúbito lateral esquerdo demonstra melhor o ar livre na cavidade abdominal na área do fígado, na área superior direita do abdome. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. A margem superior da radiografia deve incluir o diafragma. 2. Ausência de rotação: A pelve deve apresentar-se simétrica com as asas do osso ilíaco direito e esquerdo que se apresentam de tamanho e formato iguais, e as margens externas das costelas devem ser eqüidistantes da coluna vertebral. 3. Se não podem ser incluídos ambos os lados, o lado superior deve ser incluído. 4. Ausência de movimento: As margens do diafragma, costelas e das bolhas de gás apresentam-se nítidas. 5. A exposição geral e a densidade devem permitir a correta visualização dos níveis hidroaéreos e do as livre abdominal, se presente. Incidência Decúbito Dorsal (Lateral) : Paciente em decúbito dorsal, lado contra a mesa, braços acima da cabeça; Prender a maca (travar as rodas); O centro do chassi e o da mesa (e RC) estão 3-5cm acima do nível da crista ilíaca (para incluir o diafragma); Ajustar a altura do chassi para alinhar o plano médio coronal na linha central do chassi. RAIO CENTRAL: RC horizontal, no centro do chassi e no da mesa (3-5cm acima da crista ilíaca), DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Colimar rigorosamente as bordas dos tecidos moles superiores e inferiores do abdome. RESPIRAÇÃO: Expor ao fim da expiração. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 35x43 cm. 24 FIGURA 3.6 AP EM DECÚBITO LATERAL FIGURA 3.6A AP EM DECÚBITO LATERAL FIGURA 3.7 LATERAL EM DECÚBITO LATERAL FIGURA 3.7A LATERAL EM DECÚBITO LATERAL

25 ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAs: Massas anormais de tecidos moles, hérnias umbilicais, região prévertebral para possíveis aneurismas da aorta ou calcificações. CRITÉRIOS DE EX: 1. Sem movimento: Costelas e todas as bolhas gasosas com margens nítidas. 2. As vértebras lombares devem parecer cerca de 50% sub expostas com os detalhes dos tecidos moles visíveis no abdome anterior e na região pré-vertebral das vértebras lombares inferiores 25

26 26 NOTA DE AULA N.04: POSICIONAMENTO RADIOLÓGICO DA COLUNA VERTEBRAL 1) Considerações Sobre Posicionamento : 1.1)MARCOS TOPOGRÁFICOS Coluna Vertebral Pontos de reparo Níveis aproximados A. Extremidade mastóide (2,5 cm inferior ao C1 MAE) B. Ângulo da mandíbula Espaço inter-vertebral C2 ou C2-3 C. Cartilagem tireóide C 4-5 D. Vértebra proeminente C7 T1 E. Incisura jugular T 2-3 F. Ângulo esternal T 4-5 G. Meio caminho entre ângulo esternal e processo xifóide T7 H. Processo xifóide T10 I. Margem costal inferior L 2-3 J. Crista ilíaca Espaço vertebral L4-5 Sacro K. EIAS S2 Cóccix L. Trocânter maior (2,5 cm acima da sínfise Cóccix distal púbica) Cervical Torácica Lombar 2) PROTEÇÃO RADIOLÓGICA Exposição dos tecidos radiossensíveis como tireóide, paratireóide, mamas, testículos e ovários pode ser minimizada pela colimação fechada e o uso de escudos corretamente colocados. A dose tireoidiana pode ser reduzida significativamente durante radiografia cervical oblíqua anterior, em vez da posição posterior oblíqua. RADIAÇÃO DISPERSA Uso de kv mais altos e tecidos espessos ou densos resulta em produção aumentada de radiação dispersa, que degrada a imagem radiográfica. Os efeitos da radiação dispersa podem ser minimizados com colimação fechada, e com grades. A colimação reduz a quantidade de dispersão produzida e as grades impedem que a radiação dispersa alcance o filme. A radiografia da coluna vertebral exige o uso de grade, com exceção de algumas radiografias de coluna cervical, como de pacientes pequenos com o pescoço medindo menos de 10 cm. Na radiografia lateral cervical cria-se uma lacuna de ar que reduz a quantidade de radiação dispersa que alcança o filme. Essa distância objeto-filme aumentada também contribui para maior ampliação da imagem. FIGURA 4.1 MARCOS TOPOGRÁFICOS FIGURA 4.1A CURVATURAS 3) ALINHAMENTO DA PARTE/FILME Alinhamento correto é importante durante radiografia espinhal. Isso pode exigir a colocação de suporte radiolucente sob a cintura do paciente para manter a coluna quase paralela ao porta-filme durante o posicionamento torácico lateral (exame em mesa).

27 27 4) Procedimentos Operacionais Padronizados E Adicionais Incidências Coluna Básicas (rotina) Adicionais Cervical AP Lateral AP para Atlas e Axis (C1 e C2) Oblíqua Lateral Cérvico-torácica (Método do Nadador) Lateral (Hiperflexâo Hiperextensâo) Torácica AP Lateral Oblíqua Lombar AP Lateral Lateral L5 S1 Oblíqua Rotina para escoliose (Método de Ferguson) Sacro AP Lateral Cóccix AP Lateral Incidências de coluna cervical Incidência AP Coloque o paciente em decúbito dorsal ou ereto, com os braços ao lado do corpo; Alinhe o plano médio-sagital ao RC e à linha média da mesa e/ou ao filme; Levantar ligeiramente o queixo, quando necessário, de forma que o ângulo do RC superponha-se ao mento da mandíbula sobre a base do crânio ( para evitar que a mandíbula se superponha mais que C12); Centralizar o chassi em relação ao RC projetado; Assegure-se que não há rotação da cabeça ou tórax. RAIO CENTRAL: RC 15-20o cefálico, para entrar em C5 (borda inferior da cartilagem tireóidea); DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Nos quatro lados da região da coluna cervical. RESPIRAÇÃO: Interromper durante exposição. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm. ESTRUTURAS MOSTRADAS Corpos vertebrais de C3 até T2 ou 13, espaço entre pedículos e espaços dos discos intervertebrais claramente vistos. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO 1. Na ausência de rotação os processos espinhosos e articulações esterno-claviculares (se visíveis) devem estar eqüidistantes das bordas laterais da coluna. 2. A mandíbula e a base do crânio estarão sobrepostas sobre as duas primeiras vértebras cervicais. FIGURA 4.2 AP COLUNA CERVICAL FIGURA 4.2A AP COLUNA CERVICAL Incidência Lateral Posicione o paciente na posição ereta lateral, sentado ou em pé, com os ombros contra o porta-filme vertical;

28 Alinhe o plano coronal médio ao RC e à linha média da mesa e/ou do filme; A centralização do filme ao RC deve posicionar o topo do filme cerca de 2,5 cm acima do MAE; Relaxar e deprimir ambos os ombros igualmente (podem ser necessários pesos em ambas as mãos para visualizar C7); Estenda levemente o queixo para a frente (a fim de evitar a sobreposição da região cervical superior pela mandíbula). RAIO CENTRAL: RC perpendicular, no nível de C4 (cartilagem tireóidea superior); DFOFI = 180cm; COLIMAÇÃO: Nos quatro lados da região da coluna cervical. RESPIRAÇÃO: Expor em expiração completa. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm ESTRUTURAS MOSTRADAS Corpos vertebrais cervicais, espaços intervertebrais articulares, pilares articulares, processos espinhosos e articulações zigapofisárias. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO 1. Ausência de rotação da cabeça é indicada pela sobreposição de ambos os ramos da mandíbula. 2. Rotação cervical inferior é evidenciada pela perda das articulações zigapofisárias dos lados D e E, e bordas posteriores dos corpos não estão superpostas. 28 Incidência AP (Atlas e Axis) Decúbito dorsal, paciente centralizado em relação ao RC e à linha central; Ajustar a cabeça sem abrir a boca superfície de mordida dos incisivos superiores (junção dos lábios) alinhada com a base do crânio (extremidades mastóides); Centralizar o chassi em relação ao RC; Como última etapa antes de fazer a exposição abrir bem a boca sem mover a cabeça (fazer verificação final do alinhamento da cabeça); Trabalhe rapidamente, pois é difícil manter essa posição. RAIO CENTRAL: RC perpendicular através da porção média da boca aberta; COLIMAÇÃO: Rigorosa na região de C1-2. RESPIRAÇÃO: Interromper durante a exposição. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm; DFOFI = cm; Estruturas MOSTRADAS Dente (processo odontóide) e corpo vertebral de C2, massas laterais de C1 e articulações zigapofisárias entre C1 e C2 devem ser claramente demonstrados através da boca aberta. FIGURA 4.3 LATERAL COLUNA CERVICAL FIGURA 4.3A LATERAL COLUNA CERVICAL FIGURA 4.4 AP PARA C1 E C2 Incidência Oblíquas A posição ereta é preferida (sentada ou em pé), mas a posição deitada é possível se a condição do paciente assim o exigir; Centralize a coluna em relação ao RC e à linha média da mesa e/ou do filme;

29 Coloque os braços do paciente ao lado do corpo; se o paciente estiver deitado, ajuste os braços de modo a manter a posição; Rode o corpo e a cabeça a 45. (Use goniômetro para garantir o ângulo de 45 ); Estenda o queixo para evitar que a mandíbula fique superposta sobre as vértebras. Elevar muito o queixo sobreporá a base do crânio em C1; A posição oblíqua anterior resulta em menor dose tireóidea. RAIO CENTRAL: (Oblíquas posteriores): RC 15-20o cefálico em C5; DFOFI = cm; (Oblíquas anteriores): RC 15o caudal em C5. COLIMAÇÃO: Na região da coluna cervical. RESPIRAÇÃO: Interromper durante a exposição. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm Incidência Lateral cérvico-torácica (Método do Nadador) A posição ereta é preferida (sentado ou em pé), mas a radiografia pode ser feita na posição deitada se a condição do paciente assim o exigir; Alinhe o plano coronal médio ao RC e à linha média da mesa; mantenha o tórax e a cabeça na posição mais lateral verdadeira possível. Levante o braço e o ombro do paciente próximos do filme, flexionando o cotovelo e deixando o antebraço apoiado na cabeça; Posicione o braço e o ombro distantes do filme para baixo e ligeiramente anteriores a fim de situar a cabeça umeral anteriormente às vértebras RAIO CENTRAL: RC perpendicular em T1 (vértebra proeminente); DFOFI = 180cm; COLIMAÇÃO: Rigorosamente na região de interesse. RESPIRAÇÃO: Expor em inspiração completa. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm Incidência Lateral (Hiperflexão Hiperextensão) Ereta lateral, tanto sentado quanto em pé, braços ao lado do corpo. Alinhe o plano coronal-médio da vértebra em relação ao RC e à linha média do filme. Garanta uma verdadeira posição lateral, sem rotação da pelve, ombros ou cabeça. Relaxe e abaixe os ombros o quanto possível (pesos em cada braço podem ser usados). 29 FIGURA 4.5 OBLÍQUA COLUNA CERVICAL FIGURA 4.6 MÉTODO DO NADADOR FIGURA 4.7 LATERAL HIPERFLEXÃO HIPEREXTENSÃO Hiperflexão: O queixo deve estar abaixado até que toque o tórax ou até onde o paciente conseguir tolerar (não permita que o paciente se mova para a frente a fim de garantir que toda a coluna cervical esteja incluída no filme). Hiperextensão: O queixo deve ser elevado e a cabeça inclinada para trás o quanto possível (não permita que o paciente se mova para trás a fim de garantir que toda a coluna cervical esteja incluída no filme).

30 30 RAIO CENTRAL: RC perpendicular, em C4 (nível da borda superior da cartilagem tireóidea); DFOFI = 180cm; COLIMAÇÃO: Na área da coluna cervical. RESPIRAÇÃO: Expor em expiração completa. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm INCIDÊNCIAS DA COLUNA TORÁCICA Incidência AP Posicione o paciente em decúbito dorsal com os braços ao lado do corpo e a cabeça na mesa ou em um travesseiro fino; Alinhe o plano médio-sagital ao RC e à linha média da mesa; Flexione joelhos e quadris para reduzir a curvatura torácica; Topo do chassi 3 cm acima do ombro. RAIO CENTRAL: RC perpendicular, no centro do chassi (ao nível de T7 como para uma AP do tórax, 8-10 cm abaixo da incisura jugular); DFOFI = cm; COLIMAÇÃO: Campo de colimação longo e estreito na coluna torácica. RESPIRAÇÃO: Expor em expiração para densidade mais uniforme. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 15x40 cm, 30x40 cm ou 35x43 cm ESTRUTURAS MOSTRADAS Corpos vertebrais torácicos, espaços intervertebrais articulares, processos espinhosos e transversos, costelas posteriores e articulações costovertebrais. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO 1. A coluna de C7 a L1 deve ser centralizada em relação à linha média do filme. 2. Articulações esternoclaviculares devem estar eqüidistantes da coluna vertebral, indicando ausência de rotação. Incidência Lateral Paciente na posição decúbito lateral, com a cabeça em um travesseiro e os joelhos fletidos. A radiografia pode ser feita com o paciente na posição ereta, com os braços apoiados anteriormente a cabeça; Alinhe o plano coronal médio ao RC e à linha média da mesa; Eleve os braços do paciente em ângulos retos em relação ao corpo com os cotovelos flexionados; Dê suporte à cintura do paciente, de modo que toda a coluna esteja paralela à mesa. (palpe os processos espinhosos para determinar isso.); Assegure-se de que não há rotação da pelve ou dos ombros. FIGURA 4.8 AP COLUNA TORÁCICA FIGURA 4.8A AP COLUNA FIGURA 4.9 LATERAL TORÁCICA COLUNA TORÁCICA RAIO CENTRAL: RC perpendicular à coluna torácica, no centro do chassi (T7); DFOFI = cm; COLIMAÇÃO: Campo de colimação longo e estreito na coluna torácica. RESPIRAÇÃO: Expor em expiração para densidade mais uniforme. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 30x40 cm ou 35x43 cm

31 31 ESTRUTURAS MOSTRADAS Corpos vertebrais torácicos, espaços intervertebrais articulares e forames intervertebrais são mostrados. As vértebras torácicas mais superiores (T1 a T3) não serão bem visualizadas. Obtenha uma imagem lateral usando o método do nadador se as vértebras torácicas superiores possuírem interesse especial. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO 1. Os corpos vertebrais devem estar em perfil lateral sem rotação, como evidenciado pelas regiões posteriores superpostas das vértebras. 2. As margens ósseas das vértebras devem aparecer com nitidez, indicando ausência de movimento das vértebras. Incidência Oblíqua Decúbito, rodado posteriormente 20o em relação à lateral. (Usar algum tipo de indicador de ângulo); Alinhar e centralizar a coluna vertebral na linha central, colocar o braço distante do filme para trás e o próximo da mesa levantado (OP) ou o braço mais próximo da mesa deve estar abaixado e posterior; o próximo ao tubo deve estar levantado (OA); Topo do chassi 3 cm acima dos ombros. FIGURA 4.9A LATERAL COLUNA TORÁCICA RAIO CENTRAL: RC perpendicular à coluna torácica, no centro do chassi (T7); DFOFI = cm; COLIMAÇÃO: Campo de colimação longo e estreito na coluna torácica. RESPIRAÇÃO: Expor em expiração. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 30x40 cm ou 35x43 cm INCIDÊNCIAS DE COLUNA LOMBAR FIGURA 4.10 OBLÍQUA COLUNA TORÁCICA Incidência AP Decúbito dorsal, coluna vertebral alinhada na linha central; Fletir os quadris e joelhos (para reduzir a curvatura lordótica); Centralizar o chassi em relação ao RC; PA alternativa: Decúbito ventral para melhor abertura dos espaços intervertebrais por raios divergentes. RAIO CENTRAL: RC perpendicular 2,5 cm acima da crista ilíaca (L3); ou centro na crista para filme 35x43 cm; DFOFI = cm; COLIMAÇÃO: Campo de colimação longo e estreito na coluna lombar. FIGURA 4.11 AP COLUNA LOMBAR RESPIRAÇÃO: Expor ao fim da expiração. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 15x40 cm, 30x40 cm ou 35x 43 cm ESTRUTURAS MOSTRADAS Corpos vertebrais lombares, articulações intervertebrais, processos transversos e espinhosos, articulações S1 e sacro são mostrados. T12 até S1 devem ser incluídos. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO Ausência de rotação as EIAS eqüidistantes da mesa e, processos transversos D e E, iguais em comprimento. FIGURA 4.11A AP COLUNA LOMBAR

32 32 Incidência Lateral Decúbito em posição lateral verdadeira, fletir os quadris e os joelhos, alinhar e centralizar o plano coronal médio na linha central; Colocar apoio sob a cintura, quando necessário, para colocar toda a coluna vertebral paralela ao tampo da mesa (paciente com pelve larga pode exigir um RC 5o caudal). Colocar apoio entre os joelhos; Centralizar o chassi em relação ao RC. RAIO CENTRAL: RC perpendicular 2,5 cm acima da crista ilíaca (L3); ou centro na crista para filme 35x43 cm; DFOFI = cm; COLIMAÇÃO: Campo de colimação longo e estreito na coluna lombar. RESPIRAÇÃO: Expor ao fim da expiração. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 15x40 cm ou 30x40 cm ESTRUTURAS MOSTRADAS Forames intervertebrais de L1 a L4, corpos vertebrais, articulações intervertebrais, processos espinhosos e a junção de LS e S1 são visíveis. Dependendo do tamanho do filme utilizado, todo o sacro pode também ser incluído. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO 1. Forames intervertebrais abertos; espaços das articulações intervertebrais abertos. 2. Margens ósseas nítidas indicam ausência de movimento. Incidência Lateral L5 - S1 O paciente deve estar na posição lateral deitada, com um travesseiro para a cabeça e os joelhos fletidos, com suporte entre os joelhos e tornozelos para melhor manter uma posição lateral verdadeira e garantir conforto ao paciente. Alinhar o plano coronal médio ao RC e à linha média da mesa. Fletir os joelhos. Colocar suporte radiotransparente sob a cintura. Assegurar-se de que a pelve e o tronco estão em posição lateral verdadeira. RAIO CENTRAL A) RC perpendicular ao filme se toda a coluna vertebral estiver paralela à mesa; ou 5-10o caudal se toda a coluna vertebral não estiver paralela (mais freqüente em mulheres); DFOFI = cm; B) RC centralizado 4 cm posterior e 2,5 cm superior a EIAS (pode variar com pelve de homem e mulher); DFOFI = cm; COLIMAÇÃO: Rigorosamente na área de interesse. RESPIRAÇÃO: Interromper durante a exposição. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm ou 24x30 cm Incidência Oblíqua Semi-decúbito dorsal, OPD e OPE a 45o. (Usar blocos angulados sob a pelve e ombros para manter a posição); Alinhar e centralizar a coluna vertebral em relação ao RC e à linha central; FIGURA 4.12 LATERAL COLUNA LOMBAR FIGURA 4.12A LATERAL COLUNA LOMBAR FIGURA 4.13A LATERAL L5-S1 FIGURA 4.13B LATERAL L5-S1

33 33 Centralizar o chassi em relação ao RC. RAIO CENTRAL: RC perpendicular no corpo de L3, 4 cm acima da crista ilíaca e 5 cm medial à EIAS do lado de cima; DFOFI = cm; COLIMAÇÃO: Campo de colimação longo e estreito na coluna lombar. RESPIRAÇÃO: Na área de interesse. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 30x40 cm Rotina para escoliose (Método de Ferguson) Posicionar o paciente, em pé ou sentado, com os braços ao lado do corpo. Para segunda imagem, colocar um bloco sob o pé (ou quadril, se sentado) no lado convexo da curva, de modo que o paciente mal possa se manter na posição sem assistência. Um bloco de 8 a 10 cm de qualquer tipo pode ser usado sob as nádegas se estiver sentado, ou sob os pés se estiver em pé. Alinhar o plano médio-sagital em relação ao RC e à linha média da mesa, com os braços ao lado do corpo. Assegurar-se de que não haja rotação do tronco ou da pelve, se possível. O filme inclui no mínimo 3 a 5 cm abaixo da crista ilíaca. RAIO CENTRAL: RC perpendicular no centro do chassi; DFOFI = cm; COLIMAÇÃO: Longa e estreita na coluna vertebral. RESPIRAÇÃO: Em expiração completa. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 30x40 cm ou 35x43 cm FIGURA 4.14 OBLÍQUA COLUNA FIGURA 4.15 MÉTODO DE LOMBAR FERGUSON INCIDÊNCIAS DO SACRO Incidência AP Paciente em decúbito dorsal, com um travesseiro para cabeça e as pernas estendidas, e suporte sob os joelhos para dar conforto ao paciente; Alinhar o plano médio-sagital ao RC e à linha média da mesa; Assegurar-se de que não haja rotação da pelve (Ambas as EIAS eqüidistantes da mesa). RAIO CENTRAL: RC 15o cefálico, no ponto médio entre o nível da EIAS e a Sínfise púbica; DFOFI = cm; COLIMAÇÃO: Nos quatro lados da área do sacro. RESPIRAÇÃO: Interromper durante exposição. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 24x30 cm; ESTRUTURAS MOSTRADAS Visão não-encurtada do sacro, articulações S1 e junção de L5-S1. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO O correto alinhamento do sacro e do RC mostra o sacro livre de encurtamento, e o púbis e os forames sacrais não estão sobrepostos. FIGURA 4.16 ESCOLIOSE FIGURA 4.17 AP SACRO FIGURA 4.17A AP SACRO

34 Incidência Lateral Decúbito lateral, quadris e joelhos fletidos, posição lateral verdadeira; Centralizar o sacro em relação ao RC e á linha central. (Alinhar o paciente e o chassi para RC corretamente centralizado). RAIO CENTRAL: RC perpendicular, direcionado 8-10 cm posterior à EIAS. COLIMAÇÃO: Nos quatro lados da área do sacro. RESPIRAÇÃO: Interromper durante exposição. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 24x30 cm; ESTRUTURAS MOSTRADAS Vista lateral do sacro, articulação L5-S1 e cóccix. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO Margens posteriores da pelve (incisuras isquiáticas maiores e cabeças femurais) estão sobrepostas, indicando ausência de rotação do paciente. 34 FIGURA 4.18 LATERAL SACRO FIGURA 4.18A LATERAL SACRO INCIDÊNCIAS DO CÓCCIX Incidência AP Decúbito dorsal, apoio sob os joelhos, proteção gonodal para homens; Alinhar e centralizar o plano médio-sagital na linha central, sem rotação; Centralizar o chassi ao nível do RC projetado; RAIO CENTRAL: RC 10o caudal, centralizado a meio caminho entre o nível das EIAS e a sínfise púbica; DFOFI = cm; PA alternativa: decúbito ventral, RC com ângulo cefálico de 10o (paciente que não consegue sustentar o peso em decúbito dorsal). COLIMAÇÃO: Rigorosa na área do cóccix. RESPIRAÇÃO: Interromper durante exposição. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 24x30 cm; ESTRUTURAS MOSTRADAS Cóccix não-superposto sobre si mesmo e sem sobreposição da sínfise púbica. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO 1. O cóccix sem sobreposição e projetado superiormente ao púbis. 2. O cóccix deve parecer eqüidistante das laterais da abertura pélvica, indicando ausência de rotação. FIGURA 4.19 AP CÓCCIX Incidência Lateral Paciente em decúbito lateral. com um travesseiro para a cabeça. Fletir os joelhos. Colocar um suporte sob a cintura e entre os joelhos e tornozelos. Alinhar o eixo longitudinal do cóccix com o RC, mesa. (Lembre-se da localização superficial do cóccix.) Assegurar-se de que a pelve e o corpo estão em posição lateral verdadeira. FIGURA 4.19A AP CÓCCIX

35 35 RAIO CENTRAL: RC perpendicular, 5 cm inferior ao nível das EIAS e 8-10 cm posterior; DFOFI = cm; COLIMAÇÃO: Na área do sacro distal e cóccix. RESPIRAÇÃO: Interromper durante exposição. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 24x30 cm; ESTRUTURAS MOSTRADAS Vista lateral do cóccix. Os inter-espaços devem aparecer abertos, se não estiverem fundidos. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO A ausência de rotação do paciente é indicada pela sobreposição das incisuras isquiáticas maiores. O cóccix deve aparecer no centro do campo de colimação. FIGURA 4.20 LATERAL CÓCCIX FIGURA 4.20A LATERAL CÓCCIX

36 NOTA DE AULA N.05: POSICIONAMENTO RADIOLÓGICO DOS MEMBROS SUPERIORES 1) Considerações Gerais Sobre Posicionamento DISTÂNCIA: Uma DFoFi mínima comum de cm. Nota: As grades não são usadas para membros superiores, exceto se a parte do corpo (como o ombro) medir mais de 10 cm. (algumas referências sugerem um a grade para mais de 13 cm.) PROTEÇÃO GONODAL: A proteção gonodal é importante para exames do membro superior devido à proximidade entre as gônodas e o feixe divergente de raios X, bem como à radiação espalhada. Portanto, um avental ou saia plumbífera deve ser colocada sobre o colo ou área gonodal do paciente. COLIMAÇÃO, POSICIONAMENTO GERAL E MARCADORES: As bordas de colimação devem ser visíveis em todos os quatro lados se o filme for suficientemente grande para permitir isso sem cortar a anatomia essencial. Deve-se usar o menor tamanho de filme possível par a parte específica a ser radiografada, podem ser feitas duas ou mais incidências em um filme (isso exige colimação rigorosa). Sempre colocar o eixo longitudinal da parte a ser radiografada paralelo ao eixo do filme. A identificação do paciente sobre o chassi sempre deve ser colocado de modo a evitar superpor à anatomia essencial. CENTRALIZAÇÃO CORRETA: Visa evitar a distorção de formato e tamanho e os espaços articulares estreitos claramente demonstrados. a) A parte a ser radiografada deve estar paralela ao plano do filme. b) O RC deve estar a 90o ou perpendicular à parte e ao filme. c) O RC deve ser direcionado para o ponto de centralização correto. FATORES DE EX: Os principais fatores de exposição para radiografias dos membros superiores são: 1. kvp baixa a média (50 70) 2. Tempo de exposição curto 3. Pequeno ponto focal 4. mas adequada para densidade suficiente Radiografias corretamente expostas dos membros superiores devem permitir a visualização de margens de tecidos moles e finas impressões trabeculares de todos os ossos radiografados. AUMENTO DA EX COM IMOBILIZAÇÃO: Um membro superior imobilizado exigirá um aumento da exposição. A espessura do aparelho gessado e a parte do corpo afetarão o aumento da seguinte forma: Tabela de Conversão para imobilização Tipo de imobilização Aumento da exposição Gesso seco pequeno a médio: - aumentar 5 7 kvp Gesso grande ou úmido: - duplicar mas ou - aumentar 8 10 kvp Fibra de vidro: - aumentar 3 4 kvp 36

37 37 2) Procedimentos Operacionais Padronizados E Adicionais Determinadas incidências básicas e adicionais são descritas a seguir como rotinas ou procedimentos padrões básicos e especiais departamentais sugeridos. Incidências Membros Superiores Básicas Adicionais Dedo (2o 5o quirodáctilo) - PA - Lateral - Oblíqua Polegar (1o quirodáctilo) - PA - Lateral - Oblíqua - AP Mão - PA - Oblíqua - Lateral Punho - PA - Lateral - Oblíqua - PA (Flexão ulnar) - PA (Flexão radial) - Túnel do carpo Antebraço - AP - Lateral Cotovelo - AP - Lateral Úmero - AP - Lateral - Oblíqua (int e ext) INCIDÊNCIAS DOS DEDOS (2O 5O) Incidência PA : Paciente sentado à extremidade da mesa, cotovelo fletido a 90o (escudo de chumbo sobre o colo); Pronar a mão, separar os dedos; Centralizar e alinhar, com a parte do filme exposta, o eixo longitudinal do(s) dedo(s) afetado(s). RAIO CENTRAL: RC perpendicular, centralizado na articulação IFP; DFOFI = cm; COLIMAÇÃO: Nos quatro lados da área de interesse. FATORES TÉCNICOS: Alta-tensão = 60kVp; mas = 2; Tamanho do filme = 18x24 cm (Simens monofásico: 40kVp; 3mAs). TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 13x18 cm ou 18x24 cm; CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: Todo o dedo em questão e aproximadamente o terço distal do metacarpiano devem ser incluídos, com colimação visível nos quatro lados; As articulações interfalangianas devem apresentar-se abertas, indicando completa pronação da mão e localização correta do RC. FIGURA 5.1 PA DE DEDO FIGURA 5.1A PA DE DEDO

38 Incidência Lateral : Paciente sentado, mão sobre a mesa (escudo de chumbo sobre o colo); Mão na posição lateral, lado do polegar para cima para 3o 5o dedos (se houver apoio), lado do polegar para baixo para o 2o dedo ; Alinhar o dedo em relação ao eixo longitudinal da parte do filme exposta. RAIO CENTRAL: RC perpendicular, centralizado na articulação IFP; DFOFI = cm; COLIMAÇÃO: Nos quatro lados da área do dedo afetado. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 13x18 cm ou 18x24 cm; ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS Falanges, articulações interfalangianas e metacarpo-falangianas em posição lateral. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. Todo o dedo em questão (falanges distal, média e proximal) e articulação metacarpo-falangiana devem ser incluídos, com colimação visível nos quatro lados; 2. Os espaços articulares interfalangianos devem estar abertos, indicando localização correta do raio central e que as falanges estão paralelas ao filme. O dedo deve estar em posição lateral verdadeira. Incidência Oblíqua : Paciente sentado, mão sobre a mesa, cotovelo fletido a 90o (escudo de chumbo sobre o colo); Alinhar os dedos com o eixo longitudinal da parte do filme exposta; Rodar a mão 45o, apoiando contra o bloco de sustentação com ângulo de 45o. Separar os dedos, assegurar que o(s) dedo(s) afetado(s) esteja(m) paralelo(s) ao filme RAIO CENTRA: RC perpendicular, centralizado na articulação IFP; DFOFI = cm; COLIMAÇÃO: Nos quatro lados da área do dedo afetado. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 13x18 cm ou 18x24 cm; ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS Falanges, articulações interfalangianas e metacarpo-falangianas em posição oblíqua. 38 FIGURA 5.2 LATERAL DE DEDO FIGURA 5.2A LATERAL DE DEDO FIGURA 5.3 OBLÍQUA DE DEDO INCIDÊNCIAS DO POLEGAR Incidência PA e AP PA: Colocar a mão em uma posição quase lateral e apoiar o polegar sobre um bloco de esponja suficientemente alto para que o polegar não esteja oblíquo; Ou Apoiar a região anterior do dedo no chassis, que deverá estar colocado numa extremidade da mesa; Alinhar o polegar em relação ao eixo longitudinal da parte do filme exposta.

39 RAIO CENTRAL: RC perpendicular, centralizado na 1a articulação MF DFOFI = cm; COLIMAÇÃO: Colimar rigorosamente na área do polegar (incluir todo 1o metacarpiano estendendo-se até os carpianos) TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 13x18 cm ou 18x24 cm; ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS Falanges distal e proximal, primeiro metacarpiano e articulações associadas. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. Todo polegar (até a 1a articulação carpometacarpiana) deve ser centralizado em relação ao filme, com inclusão do trapézio. 2. As articulações interfalangianas e metacarpianas devem apresentarse abertas; Incidência Lateral : Paciente sentado, mão sobre a mesa, cotovelo fletido (escudo sobre o colo); Alinhar o polegar com o eixo longitudinal da parte do filme exposta; Com a mão em pronação e ligeiramente curva, rodar a mão medialmente até que o polegar esteja em posição lateral verdadeira. RAIO CENTRAL: RC perpendicular, centralizado na 1a articulação MF; DFOFI = cm; COLIMAÇÃO: Colimar rigorosamente na área do polegar (incluir todo 1o metacarpiano estendendo-se até os carpianos) TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 13x18 cm ou 18x24 cm; ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS Falanges distal e proximal e metarcapiano do 1o dedo em posição lateral juntamente com as articulações abertas associadas e ossos sesamóides se presentes. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. Todo polegar (desde a sua extremidade distal até a 1a articulação carpometacarpiana) deve ser centralizado em relação ao filme, com inclusão do trapézio, e bem visualizado. O polegar deve estar em posição lateral verdadeira. 2. As articulações interfalangianas e metacarpianas devem apresentarse abertas; Incidência Oblíqua : Paciente sentado, mão sobre a mesa, cotovelo fletido (escudo sobre o colo); Alinhar o polegar com o eixo longitudinal da parte do filme exposta; Com a mão em pronação, abduzir o polegar ligeiramente. Esta posição tende naturalmente a rodar o polegar até uma posição oblíqua a 45o. RAIO CENTRAL: RC perpendicular, centralizado na 1a articulação MF; DFOFI = cm; COLIMAÇÃO: Colimar rigorosamente na área do polegar (incluir todo 1o metacarpiano estendendo-se até os carpianos) 39 FIGURA 5.4 PA POLEGAR FIGURA 5.4A PA POLEGAR FIGURA 5.5 LATERAL POLEGAR FIGURA 5.6 OBLÍQUA POLEGAR

40 40 TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 13x18 cm ou 18x24 cm; ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS Falanges distal e proximal e metacarpiano e articulações associadas e ossos sesamóides se presentes. INCIDÊNCIAS DE MÃO Incidência PA : Paciente sentado, mão sobre a mesa, cotovelo fletido (escudo sobre o colo); Alinhar o eixo longitudinal da mão e do punho paralelos à borda do chassi; Mão totalmente pronada, dedos ligeiramente separados. Raio central: RC perpendicular, centralizado na 3a articulação MF; DFOFI = cm; Colimação: Incluir toda a mão e o punho. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm ou 24x30 cm; Estruturas mais bem demonstradas Falanges, metacarpianos, ossos do carpo e todas as articulações da mão. Critérios de avaliação: 1. Toda a mão, o punho e cerca de 2,5cm da parte distal do antebraço devem estar incluídos com as margens de colimação visíveis nos quatro lados; 2. O eixo longitudinal da mão e do punho deve ser alinhado com o do filme; 3. Os dedos devem estar ligeiramente separados sem superposição de tecidos moles; 4. As articulações metacarpo-falangianas e interfalangianas devem apresentar-se abertas, indicando a localização correta do RC e que a mão estava em pronação total; Incidência Oblíqua : Paciente sentado, mão sobre a mesa, cotovelo fletido ; Rodar toda a mão e o punho lateralmente 45o, apoiar com bloco em cunha ou escada. Alinhar a mão e o punho em relação ao chassi; Assegurar que todos os dedos estejam ligeiramente separados e paralelos ao filme. RAIO CENTRAL: RC perpendicular, centralizado na 3a articulação MF; DFOFI = cm; COLIMAÇÃO: Incluir toda a mão e o punho. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm ou 24x30 cm; ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS Falanges, metacarpianos, ossos do carpo e todas as articulações em posição oblíqua. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. Toda a mão, o punho e cerca de 2,5cm da parte distal do antebraço devem estar incluídos com as margens de colimação visíveis nos quatro lados; FIGURA 5.7 PA MÃO FIGURA 5.7A PA MÃO FIGURA 5.8 OBLÍQUA MÃO FIGURA 5.8A OBLÍQUA MÃO

41 41 2. A oblíqua é evidenciado por: As porções médias das diáfises do 3o, 4o e 5o metacarpianos não devem superpor-se; A superposição excessiva dos metacarpianos indica rotação excessiva e a separação muito grande rotação insuficiente. 3. As articulações devem apresentar-se abertas, indicando a localização correta do RC; Incidência Lateral : Paciente sentado, mão sobre a mesa, cotovelo fletido; Mão em posição lateral, lado do polegar para cima, dedos separados e afastados na posição de leque e sustentados por bloco em degraus radiotransparente ou suporte semelhante; Ou lateral em extensão (na possibilidade de corpo estranho e lesão do metacarpo). Raio central: RC perpendicular, centralizado na 2a articulação MF; DFOFI = cm; Colimação: Incluir toda a mão e o punho. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm ou 24x30 cm; Estruturas mais bem demonstradas Falanges separadas (uso da escada); metacarpianas e ossos do carpo superpostos em uma posição lateral, exceto pelo polegar, que é mostrado em uma incidência PA verdadeira (com alguma ampliação). INCIDÊNCIA DE PUNHO Incidência PA : Paciente sentado, braço sobre a mesa; Alinhar a mão e o punho paralelos à borda do chassi; Abaixar o ombro, apoiar o braço sobre a mesa para assegurar que não haja rotação do punho; Mão pronada, dedos fletidos e mão ligeiramente curva para colocar o punho em contato direto com a superfície do chassi. RAIO CENTRAL: RC perpendicular, centralizado no meio do carpo; DFOFI = cm; COLIMAÇÃO: Incluir no mínimo 2/3 proximais dos metacarpianos e 1/3 distal do antebraço. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm; ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS Partes médias e proximal dos metacarpianos, ossos do carpo, partes distais do rádio e da ulna e articulações associadas, e tecidos moles pertinentes da articulação do punho. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. Devem ser visualizadas as partes distais do rádio e da ulna, e todos os ossos do carpo, centralizados em relação à parte média e ao eixo longitudinal daquela parte do filme usada com margens de colimação nos quatro lados. FIGURA 5.8 LATERAL MÃO FIGURA 5.9 PA PUNHO FIGURA 5.9A PA PUNHO

42 42 2. PA verdadeiro evidenciado por: Concavidades iguais de cada lado das diáfises dos metacarpianos proximais; Distâncias aproximadamente iguais entre os metacarpianos proximais; e separação das partes distais do rádio e da ulna, exceto por possível superposição mínima na articulação radioulnar distal. Incidência Lateral : Paciente sentado, braço sobre a mesa, cotovelo fletido, ombro abaixado para colocar o úmero, o antebraço e o punho no mesmo plano horizontal; Alinhar a mão e o punho paralelos à borda do chassi; Colocar a mão e o punho em uma posição lateral verdadeira, usar apoio para manter essa posição se necessário. RAIO CENTRAL: RC perpendicular, centralizado no meio do carpo; DFOFI = cm; COLIMAÇÃO: Incluir no mínimo 2/3 proximais dos metacarpianos e 1/3 distal do antebraço. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm; ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS Partes médias e proximal dos metacarpianos superpostas, ossos do carpo, partes distais do rádio e da ulna e articulação do punho. Algumas fraturas características podem ser visualizadas como a fratura de Colles (não traumática) com deslocamento posterior do fragmento da porção distal do rádio. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. Devem ser visualizadas as porções distais do rádio e da ulna, ossos do carpo, e ao menos a área média do metacarpo, centralizados em relação à parte média e ao eixo longitudinal daquela parte do filme utilizada. 2. Posição Lateral verdadeira evidenciado por: A cabeça da ulna em sua porção distal deve estar centralizada e diretamente superposta ao rádio; As porções proximais dos metacarpianos devem aparecer todas alinhadas e superpostas; 3. As finas impressões trabeculares de todos os ossos devem apresentar-se nítidas e evidentes. Incidência Oblíqua : Paciente sentado, braço sobre a mesa, cotovelo fletido; Alinhar a mão e o punho paralelos à borda do chassi; Rodar a mão e o punho para a posição oblíqua a 45o; Fletir os dedos para apoiar a mão nesta posição, ou usar bloco de apoio a 45o. Raio central: RC perpendicular, centralizado no meio do carpo; DFOFI = cm; Colimação: Incluir no mínimo 2/3 proximais dos metacarpianos e 1/3 distal do antebraço. FIGURA 5.10 LATERAL PUNHO FIGURA 5.10A LATERAL PUNHO FIGURA 5.11 OBLÍQUA PUNHO

43 43 TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm; Estruturas mais bem demonstradas Partes médias e proximal dos metacarpianos, ossos do carpo (principalmente trapézio e escafóide), partes distais do rádio e da ulna e articulações associadas. Incidência PA (flexão ulnar incidência para escafóide) Posição: A partir da posição PA do punho, delicadamente fletir o punho em direção à face ulnar até onde o paciente puder tolerar. RAIO CENTRAL: Angular o RC 10-15o em direção ao cotovelo (RC de 20-30o pode demonstrar melhor fraturas do escafóide), centralizado no escafóide (lado do polegar da área do carpo); DFOFI = cm; COLIMAÇÃO: Na região do carpo TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm ou 15x40 cm (para rotina completa); ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS Escafóide sem encurtamento com espaços abertos entre os ossos do carpo adjacentes. Incidência PA (flexão radial) : A partir da posição PA do punho, delicadamente fletir o punho em direção à face radial até onde o paciente puder tolerar. RAIO CENTRAL: RC perpendicular, na área média do carpo; DFOFI = cm; COLIMAÇÃO: Colimar rigorosamente na área do carpo (quadrado de 7,5cm) TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm ou 15x40 cm (para rotina completa); ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS Os ossos do carpo com espaços interarticulares mais abertos na face ulnar do punho, principalmente semi-lunar, piramidal, pisiforme e hamato FIGURA 5.12 PA FLEXÃO-ULNAR FIGURA 5.12A PA FLEXÃO-ULNAR FIGURA 5.13 PA FLEXÃO-RADIAL Incidência Túnel do carpo (Método Gaynor-Hart) : Paciente sentado, mão sobre a mesa (escudo sobre o colo); Hiperestender o punho até onde o paciente puder tolerar com o paciente usando a outra mão para manter os dedos para atrás; Rodar um pouco a mão e o punho internamente (5-10o); Trabalhar rapidamente. RAIO CENTRAL: RC formando 25-30o com o eixo longitudinal da superfície palmar, centralizado 3cm distal à base do 3o metacarpiano; DFOFI = cm; COLIMAÇÃO: Colimar na área do carpo (quadrado de 7,5cm) TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm; ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS Vista tangencial dos ossos do carpo, principalmente para a demonstração de possíveis calcificações ou patologia da face dorsal dos ossos do carpo. FIGURA 5.14 TÚNEL DO CARPO

44 44 INCIDÊNCIAS DO ANTEBRAÇO Incidência AP Posição: Paciente sentado à extremidade da mesa, com o braço estendido e a mão em supinação (escudo sobre o colo); Assegurar que as articulações do punho e do cotovelo estejam incluídas, exceto se contra-indicado; Solicitar que o paciente se incline lateralmente, conforme a necessidade, para uma AP verdadeira do antebraço. RAIO CENTRAL: RC perpendicular, centralizado no ponto médio do antebraço; DFOFI = cm; COLIMAÇÃO: Colimar dos quatro lados, incluir no mínimo 2,5 cm além das articulações do punho e cotovelo. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 30x40 cm; ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS Todo o rádio e a ulna, fileira proximal dos ossos do carpo, cotovelo e extremidade distal do úmero. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. O eixo longitudinal do antebraço deve estar alinhado com o da metade do filme exposta; 2. Os ossos do carpo devem estar incluídos distalmente, e a parte distal do úmero proximalmente; 3. Os epicôndilos do úmero devem ser visíveis em perfil com a cabeça, o colo e a tuberosidade do rádio ligeiramente superpostos pela ulna. Deve haver apenas discreta superposição na articulação rádio-ulnar distal; 4. Os espaços articulares do punho e do cotovelo estarão apenas parcialmente abertos devido à divergência do feixe; 5. As bordas de colimação laterais devem ser visíveis de cada lado do antebraço, e as bordas em ambas as extremidades devem incluir a anatomia essencial das articulações; 6. A exposição ótima sem movimento deve permitir a visualização de margens ósseas nítidas e de impressões trabeculares evidentes em todo o osso. Incidência Lateral : Paciente sentado na extremidade da mesa (escudo sobre o colo); Cotovelo deve estar fletido 90o; A mão e o punho devem estar em uma posição lateral verdadeira (o rádio e a ulna distais devem estar ligeiramente superpostos); Assegurar que as articulações do punho e do cotovelo estejam incluídas, exceto se contra-indicado. RAIO CENTRAL: RC perpendicular, centralizado no ponto médio do antebraço; DFOFI = cm; COLIMAÇÃO: Colimar dos quatro lados, incluir no mínimo 2,5 cm além das articulações do punho e cotovelo. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 30x40 cm; FIGURA 5.15 AP ANTEBRAÇO FIGURA 5.15A AP ANTEBRAÇO FIGURA 5.16 LATERAL ANTEBRAÇO

45 45 ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS Vista lateral de todo o rádio e a ulna, fileira proximal dos ossos do carpo, cotovelo e extremidade distal do úmero, olecrânio em perfil. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. O cotovelo deve ser fletido a 90o e o antebraço deve estar alinhado com o eixo longitudinal da metade exposta do filme; 2. Os ossos do carpo devem estar incluídos distalmente, e a parte distal do úmero proximalmente; 3. Ausência de rotação: A cabeça da ulna distal deve estar diretamente superposta e centralizada sobre o rádio, e os epicôndilos umerais devem estar diretamente superpostos. 4. A cabeça do rádio deve superpor-se ao processo coronóide, e a tuberosidade radial não deve ser observada de perfil; 5. As articulações do punho e do cotovelo estarão apenas parcialmente abertas devido à divergência do feixe; 6. As bordas de colimação laterais devem ser visíveis de cada lado do antebraço, e as bordas em ambas as extremidades devem incluir a anatomia essencial das articulações; 7. A exposição ótima sem movimento deve permitir a visualização de margens ósseas nítidas e de impressões trabeculares evidentes em todo o osso. FIGURA 5.16A LATERAL ANTEBRAÇO INCIDÊNCIAS DO COTOVELO Incidência AP : Cotovelo estendido e mão supinada (escudo sobre o colo); Inclinar lateralmente, quando necessário, para AP verdadeira (palpar epicôndilos); Se o cotovelo não puder ser totalmente estendido, fazer duas incidências AP com RC perpendicular ao úmero e antebraço fletido, e RC perpendicular ao antebraço com úmero fletido. RAIO CENTRAL: RC perpendicular, centralizado no meio da articulação do cotovelo; DFOFI = cm; COLIMAÇÃO: Na área de interesse. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm; ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS Parte distal do úmero, espaço articular do cotovelo e partes proximais do rádio e da ulna. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. O eixo longitudinal do braço deve ser alinhado com o da parte do filme exposta; 2. O espaço articular do cotovelo deve estar aberto e centralizado na área exposta do filme; 3. As bordas de colimação devem ser visíveis nos quatro lados, com o meio da articulação do cotovelo no centro do campo de colimação; 4. Ambos os epicôndilos devem estar em perfil, sendo o medial mais proeminente; 5. Uma parte da cabeça do rádio e cerca de metade do colo devem ser superpostas pela ulna; 6. Exposição e contraste ótimos sem movimento permitirão a visualização de margens ósseas nítidas. A impressão trabecular deve ser clara e nítida. FIGURA 5.17 AP COTOVELO FIGURA 5.17A AP COTOVELO

46 46 Incidência Lateral Posição: Cotovelo fletido a 90o, ombro abaixado, quando necessário, para apoiar o antebraço e o úmero sobre a mesa e o chassi (escudo sobre o colo); Centralizar o cotovelo no centro do chassi ou na parte do filme exposta, com o antebraço alinhado paralelo à bordas do chassi; Colocar a mão e o punho em uma posição lateral verdadeira. RAIO CENTRAL: RC perpendicular, centralizado no meio da articulação do cotovelo; DFOFI = cm; COLIMAÇÃO: Colimar nos quatro lados, incluir um mínimo de 5cm do antebraço e do úmero. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm; ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS Vista lateral da parte distal do úmero e proximal do antebraço. Visualiza claramente o olecrânio com epicôndilos superpostos. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. O eixo longitudinal do braço deve ser alinhado com o do filme, com a articulação do cotovelo fletida a 90o e no centro do filme e do campo de colimação de quatro lados; 2. O olecrânio deve ser visualizado em perfil; 3. Cerca da metade da cabeça do rádio será superposta pelo processo coronóide, 4. A exposição ótima sem movimento deve permitir a visualização de margens ósseas nítidas e de impressões trabeculares evidentes em toda a radiografia e margens de tecidos moles. FIGURA 5.18 LATERAL COTOVELO FIGURA 5.18A LATERAL COTOVELO FIGURA 5.19 OBLÍQUA COTOVELO Incidência oblíqua : Interna: Cotovelo estendido, mão em pronação (escudo sobre o colo); Palpar epicôndilos para verificar rotação interna de 45o. Externa: Supinar a mão e rodar o cotovelo 40-45o externamente (isso é mais difícil para o paciente) Inclinar todo o tronco lateralmente quando necessário. RAIO CENTRAL: RC perpendicular, centralizado no meio da articulação do cotovelo; DFOFI = cm; COLIMAÇÃO: Na área de interesse. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm; ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS interna: Processo coronóide da ulna em perfil; Externa: Cabeça e colo do rádio. INCIDÊNCIAS DO ÚMERO Incidência AP : Ortostática ou decúbito dorsal com úmero alinhado com o eixo longitudinal do chassi (exceto se for necessário posicionamento diagonal para incluir as articulações do cotovelo e ombro). Colocar escudo sobre as gônodas.

47 Abduzir o braço ligeiramente, supinar a mão para AP verdadeira (epicôndilos paralelos ao filme) RAIO CENTRAL: RC perpendicular, na área média do úmero; DFOFI = cm; COLIMAÇÃO: Na área de interesse. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 30x40cm; ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS Vista frontal de todo o úmero. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. Todo o úmero, incluindo as articulações do ombro e do cotovelo, e cerca de 3cm da parte proximal do antebraço devem ser visualizados, com margens de colimação nos quatro lados; 2. Incidência AP verdadeira evidenciada por: Tubérculo maior observado em perfil lateralmente; Cabeça do úmero observada em perfil medialmente com apenas superposição mínima da cavidade glenóide; Contorno do tubérculo menor observado logo medialmente ao tubérculo maior; Epicôndilos lateral e medial da parte distal do úmero observados em perfil; 3. A exposição ótima sem movimento permitirá a visualização de bordas nítidas e impressões trabeculares finas de todo o úmero. As porções proximal e distal do úmero devem apresentar-se quase iguais em densidade de exposição. (A utilização correta do efeito anódico facilitará isso.) 47 Incidência Lateral : Ortostática (PA): Cotovelo fletido em 90o, paciente rodada 15-20o em relação à PA ou o necessário para colocar o úmero e o ombro em contado com o porta-filme (epicôndilos perpendiculares ao filme para lateral verdadeira) AP ortostática ou em Decúbito Dorsal: Cotovelo ligeiramente fletido, braço e punho rodados para posição lateral (palma para trás), epicôndilos perpendiculares ao filme; Filme centralizado para incluir as articulações do cotovelo e ombro. RAIO CENTRAL: RC perpendicular, na área média do úmero; DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Na área de interesse. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 30x40 cm; ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS Vista lateral de todo o úmero, incluindo a articulação do cotovelo. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. Todo o úmero, incluindo as articulações do ombro e do cotovelo, devem ser visualizados, com margens de colimação nos quatro lados; 2. Incidência lateral verdadeira evidenciado por: Epicôndilos diretamente superpostos; Tubérculo menor mostrado em perfil medialmente, parcialmente superposto pela parte inferior da cavidade glenóide; FIGURA 5.20 AP ÚMERO FIGURA 5.20A AP ÚMERO FIGURA 5.21 LATERAL ÚMERO

48 48 3. A exposição ótima sem movimento permitirá a visualização de bordas nítidas e impressões trabeculares finas de todo o úmero. As porções proximal e distal do úmero devem apresentar-se quase iguais em densidade de exposição. (A utilização correta do efeito anódico facilitará isso.) FIGURA 5.21A LATERAL ÚMERO

49 49 NOTA DE AULA N.06: POSICIONAMENTO RADIOLÓGICO DA CINTURA ESCAPULAR 1) Radiografias Da Porção Proximal Do Úmero Incidências em rotação da porção proximal do úmero ou cintura escapular são comumente obtidas em pacientes sem história de traumatismo, quando foram descartadas fraturas importantes ou luxações do úmero. Essas incidências rotacionais em AP avaliam bem a articulação escapuloumeral (ou articulação do ombro) quanto à presença de depósitos de cálcio ou outras patologias. Observe especificamente as localizações e os formatos do tubérculo maior (A) e do tubérculo menor (B) nessas radiografias obtidas em rotação interna, externa e neutra. ROTAÇÃO EXTERNA: A posição de rotação externa representa uma incidência AP verdadeira do úmero em posição anatômica, conforme determinado pelos epicôndilos do úmero distal. O braço e o cotovelo são rodados externamente até que a palma da mão esteja voltada para a frente. Isso posiciona uma linha imaginária entre os epicôndilos medial e lateral paralela ao chassi. OBSERVAÇÃO: Você pode conferir isso em si mesmo deixando o braço em repouso ao lado do corpo e em seguida rodando externamente a mão e o braço enquanto apalpa os epicôndilos na região distal do úmero. Com essa incidência obtida em rotação externa, o tubérculo maior (A),está agora posicionado em perfil lateral. O tubérculo menor (B) está agora localizado anteriormente, logo medial ao tubérculo maior. ROTAÇÃO INTERNA: A rotação interna ocorre quando a mão e o braço estão rodados internamente até que os epicôndilos do úmero distal estejam perpendiculares ao chassi, colocando o úmero em uma posição lateral verdadeira. A palma da mão está voltada para trás, ou posteriormente o suficiente para posicionar os epicôndilos perpendiculares ao chassi. A incidência AP do ombro obtida na posição de rotação interna é portanto uma posição lateral do úmero na qual o tubérculo maior (A) está rodado em relação às faces anterior e medial da porção proximal do úmero. O tubérculo menor (B) é visto no perfil medialmente. ROTAÇÃO NEUTRA: A incidência obtida com a rotação neutra do ombro, como aquela que é realizada na vítima de traumatismo quando as incidências em rotação não podem ser feitas, geralmente posiciona os epicôndilos do úmero distal em um ângulo de cerca de 45 em relação ao chassi. Isso resulta em uma posição oblíqua do úmero situada a 45 quando a palma da mão está voltada para dentro, contra a coxa. A posição neutra é portanto intermediária entre as posições externa e interna, colocando o tubérculo maior anteriormente, mas ainda lateral em relação ao tubérculo menor, conforme visto na radiografia a seguir. 2) Posicionamento. Considerações Sobre Técnica E Uso De Protetores As considerações gerais sobre o posicionamento da porção proximal do úmero e da cintura escapular (clavícula e escápula) são similares àquelas que envolvem os outros procedimentos relacionados aos membros superiores e inferiores. 2.1) CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS Os ombros dos adultos geralmente medem entre 10 a 15 cm, o que torna necessário o uso de uma grade. Crianças e adultos magros podem ter ombros com menos de 10 cm, necessitando de ajustes no fator de exposição sem o uso das grades. FIGURA 6.1 ROTAÇÃO EXTERNA FIGURA 6.2 ROTAÇÃO INTERNA FIGURA 6.3 ROTAÇÃO NEUTRA

50 50 2.2) PROTEÇÃO GÔNADAS: A relação entre o feixe de raios X divergentes e a região pélvica quando o paciente está sentado com o tronco ereto torna necessária a proteção das gônadas. TIREÓIDE, PULMÕES E MAMAS: A radiografia da região do ombro pode resultar na exposição da tireóide, das regiões pulmonares e das mamas a doses potencialmente significativas de radiação. Trata-se de órgãos radiossensíveis. Portanto, uma colimação rigorosa da área de interesse é muito importante. 3) Procedimentos Operacionais Padronizados E Adicionais Algumas incidências básicas e adicionais do ombro, clavícula, articulações AC e escápula são demonstradas e descritas nas páginas seguintes Incidências Região anatômica Clavícula Básicas (rotina) Adicionais AP Axial Articulação acrômio-claviculares AP bilateral Escápula AP Lateral Ombro AP Rot interna AP Rot externa Oblíqua Axial INCIDÊNCIAS DE CLAVÍCULA Incidência AP e Axial : Ortostática ou decúbito; Centralizar a clavícula e o filme em relação ao RC (a meio caminho entre a incisura jugular medialmente e a articulação AC lateralmente) RAIO CENTRAL: RC na área média da clavícula. AP: RC perpendicular, na área média da clavícula. AP axial: 15 a 30o cefálico (ombros magros exigem ângulo 5-10o maior que ombros largos). DFOFI = cm. FIGURA 6.4 AP E AXIAL FIGURA 6.5 AP CLAVÍCULA COLIMAÇÃO: Colimar rigorosamente na área da clavícula. RESPIRAÇÃO: Expor em expiração. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 24x30 cm; PATOLOGIAS DEMONSTRADAS Fraturas e/ou luxações da clavícula são demonstradas. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO 1. AP 0 : Os limites da colimação devem ser visíveis com a clavícula inteiramente visualizada, incluindo tanto as articulações AC quanto as articulações esternoclaviculares.

51 51 2. Axial AP: A correta angulação do RC projetará a maior parte da clavícula sobre a escápula e as costelas. Apenas a porção medial da clavícula estará superposta pela primeira e segunda costelas. A exposição adequada mostrará a clavícula distal e a articulação AC sem densidade excessiva. As margens ósseas e o trabeculado devem aparecer com aspecto nítido, indicando que não houve movimentação. A região medial da clavícula e a articulação esternoclavicular também devem ser visualizadas através do tórax. INCIDÊNCIA DA ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLAVICULAR Incidência AP Bilateral : Ortostática, de pé, se possível, ou pode estar sentado em cadeira; Braços ao lado do corpo, uma exposição para bilateral sem pesos, e uma segunda exposição bilateral com pesos de 1,6-2 kg amarrados aos punhos, ombros e braços relaxados, centralizar o chassi em relação ao RC. RAIO CENTRAL: RC perpendicular na incisura jugular; DFOFI = 180cm. COLIMAÇÃO: Campo de exposição horizontal estreito longo. RESPIRAÇÃO: Interromper durante a exposição. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 30x40, 34x43 cm ou 18x24 cm (x2); PATOLOGIAS DEMONSTRADAS A separação da articulação acrômio-clavicular é demonstrada. Um alargamento do espaço articular, quando comparado à outra incidência com pesos, geralmente indica uma separação da articulação AC CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO 1. Pesos: Após a realização da primeira exposição sem os pesos e da troca does) chassi(s), em pacientes adultos de grande estatura, fixe pesos de 1,6-2 kg em cada punho. Em seguida, com os ombros relaxados, cuidadosamente deixe que os pesos pendam dos punhos, rebaixando os braços e ombros. Pesos iguais devem ser usados em cada punho. Pesos menores (1-1,6 kg por membro) podem ser usados em pacientes de menor porte ou emagrecidos, e pesos maiores, em pacientes maiores. 2. Nota: Os pacientes NÃO devem ser solicitados a segurar os pesos nas mãos. Os pesos devem ser fixados nos punhos de forma que as mãos, os braços e os ombros estejam relaxados para determinar uma possível separação da articulação AC. O ato de segurar os pesos pode conduzir a resultados falso-negativos, porque o paciente tenderá a puxar os pesos, contraindo os músculos do ombro, em vez de relaxalos. FIGURA 6.6 AP BILATERAL FIGURA 6.6A AP BILATERAL FIGURA 6.7 AP ESCÁPULA INCIDÊNCIAS DA ESCÁPULA Incidência AP : Ortostática ou decúbito dorsal (ortostática é preferida com dor na área da escápula); Abduzir suavemente o ombro 90o se possível, mão em supinação (a abdução resulta em menor superposição das costelas sobre a escápula),

52 52 Centralizar o chassi e toda a escápula em relação ao RC. Raio central: RC perpendicular na área média da escápula (=5cm inferior ao processo coracóide e = 2,5cm medial à borda lateral); DFOFI = cm. Colimação: Nos quatro lados das bordas escapulares. Respiração: Interromper durante a exposição. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 24x30 cm; Patologias Demonstradas Fraturas da escápula. Critérios de avaliação 1. A porção lateral da escápula está livre de superposição. A porção medial da escápula será vista através das estruturas torácicas. 2. A combinação adequada de densidade e contraste sem nenhuma movimentação mostrará o trabeculado ósseo da porção lateral da escápula de forma clara e definida. As costelas e as estruturas pulmonares aparecerão distorcidas com a técnica de respiração adequada. Incidência Lateral : Ortostática ou decúbito (prefere-se ortostática) Palpar as bordas da escápula e rodar o tórax até que o corpo da escápula esteja perpendicular ao filme (VARIARÁ DE ROTAÇÃO DE EM RELAÇÃO À PA). A ÁREA DE INTERESSE É O CORPO DA ESCÁPULA: Braço levantado, o paciente cruza o braço e segura o ombro oposto (figura 6.8a). A ÁREA DE INTERESSE É A PARTE SUPERIOR DA ESCÁPULA: Braço para baixo e para trás, colocar o braço afetado atrás das costas, fletir o cotovelo, palma da mão para fora (figura 6.8b). RAIO CENTRAL: RC perpendicular no meio da borda medial (vertebral) da escápula; DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Na região escapular. RESPIRAÇÃO: Interromper durante a exposição. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 24x30 cm; PATOLOGIAS DEMONSTRADAS Fraturas horizontais da escápula são evidenciadas. O braço deve ser posicionado de acordo com a área escapular de interesse. Nota: Na posição em decúbito resulta em uma imagem magnificada por causa do aumento da DOF. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO 1. Toda a escápula deve ser visualizada em posição lateral. 2. Uma incidência lateral verdadeira é vista pela superposição direta das bordas vertebral e lateral. O corpo da escápula deve ser visto em perfil, livre da superposição das costelas. O quanto for possível, não se deve superpor o úmero em relação à área de interesse da escápula. 3. A exposição adequada sem nenhuma movimentação mostrará as margens e o trabeculado ósseo de forma definida. Toda a escápula deve ser visualizada sem densidade excessiva na área do ângulo inferior. As margens ósseas do acrômio e do processo coracóide devem ser vistas através da cabeça do úmero. FIGURA 6.7A AP ESCÁPULA O FIGURA 6.8A LATERAL ESCÁPULA FIGURA 6.8B LATERAL ESCÁPULA FIGURA 6.9 LATERAL (DECÚBITO) ESCÁPULA

53 53 INCIDÊNCIAS DO OMBRO Incidência AP (com rotação ext e int) : Ortostática (sentada ou de pé) ou em decúbito dorsal, braço ligeiramente abduzido; Rodar o tórax, quando necessário, para colocar a face posterior do ombro contra o porta-filme; Centro do chassi na articulação glenoumeral e RC. Rotação Externa: Rodar o braço externamente até que a mão esteja em supinação e os epicôndilos, paralelos ao filme. Rotação interna: Rodar o braço internamente até que a mão esteja em pronação e os epicôndilos, perpendiculares ao filme. RAIO CENTRAL: RC perpendicular no meio da articulação glenoumeral ( 2,5cm inferior ao processo coracóide); DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Nos quatro lados da área de interesse. RESPIRAÇÃO: Interromper durante a exposição. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 24x30 cm; PATOLOGIAS DEMONSTRADAS Fraturas e/ou luxações da porção proximal do úmero e cintura escapular são demonstradas. Essa incidência pode revelar depósitos de cálcio no interior dos músculos, tendões ou estruturas da bolsa. Algumas patologias, como a osteoporose e a osteoartrite, também podem ser evidenciadas. CRITÉRIOS AVALIAÇÃO 1. Estruturas Mostradas: Na incidência lateral da porção proximal do úmero são mostrados os dois terços laterais da clavícula e a porção superior da escápula, incluindo a relação entre a cabeça do úmero e a cavidade glenóide. 2. Posição: A rotação externa completa é evidenciada pelo tubérculo menor visualizado em perfil completo na face medial da cabeça do úmero. Um contorno do tubérculo maior deve ser visualizado superpondo-se à cabeça do úmero. 3. Critérios de Exposição: A combinação adequada de densidade e contraste sem nenhuma movimentação mostrará o trabeculado ósseo de forma bem definida, permitindo a visualização de detalhes dos tecidos moles para avaliação de possíveis depósitos de cálcio. Incidência Axial ínfero-superior (Lawrence) : Paciente em decúbito dorsal, na borda frontal da mesa, com suporte sob o ombro para centralizar parte na linha central do chassi, cabeça voltada para o lado oposto ao do chassi. Braço abduzido a 90o do corpo. Rodar o braço externamente, mão em supinação. FIGURA 6.10 AP ROTAÇÃO EXTERNA FIGURA 6.10A AP ROTAÇÃO FIGURA 6.11 AP EXTERNA ROTAÇÃO INTERNA RAIO CENTRAL: RC horizontal, direcionado para a axila (colocar tubo próximo da mesa ou maca ao mesmo nível da axila); DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Na região de interesse. RESPIRAÇÃO: Interromper durante a exposição. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm; FIGURA 6.11A AP ROTAÇÃO INTERNA

54 54 PATOLOGIAS DEMONSTRADAS Fraturas e/ou luxações da porção proximal do úmero; também pode demonstrar osteoporose, osteoartrite e o defeito de Hill-Sachs* com uma rotação exagerada. *Fratura por compressão e possível luxação anterior da cabeça do úmero Incidência Oblíqua : Ortostática ou decúbito dorsal (a ortostática é preferida); Oblíqua 35-45o em direção ao lado de interesse (o corpo da escápula deve estar paralelo ao filme), mão e braço em rotação neutra; Centralizar a articulação glenoumeral e o chassi em relação ao RC. RAIO CENTRAL: RC perpendicular no meio da articulação glenoumeral; DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Rigorosamente na região de interesse. RESPIRAÇÃO: Interromper durante a exposição. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm; FIGURA 6.12 AXIAL OMBRO FIGURA 6.12A AXIAL OMBRO FIGURA 6.13 OBLÍQUA OMBRO

55 NOTA DE AULA N.07: POSICIONAMENTO RADIOLÓGICO DOS MEMBROS INFERIORES 1) Considerações Sobre Posicionamento Geralmente, os exames radiográficos envolvendo a porção do membro inferior abaixo do joelho são realizados na mesa de exame. 1.1) DISTÂNCIA Uma DFOFI comum é de cm, também deve ser usada quando se radiografar diretamente na maca. 1.2) PROTEÇÃO GONODAL A proteção das gônadas é importante para exames do membro inferior devido à proximidade das gônadas com o feixe de raios X divergentes. Por conseguinte, um avental ou campo de chumbo deve ser usado. Bandeja Bucky Fora do Campo de Exposição é uma prática recomendável de modo que não fique sob a região pélvica para reduzir possível dispersão e radiação secundária dessas estruturas. 1.3) COLIMAÇÃO As bordas da colimação devem estar visíveis em todos os quatro lados se o chassi permitir, sem cortar partes essenciais da anatomia. 1.5) POSICIONAMENTO GERAL Sempre colocar o eixo longitudinal da parte a ser radiografada paralelo ao eixo longitudinal do chassi. Se uma ou mais incidências forem obtidas no mesmo chassi, a parte deve estar paralela ao eixo longitudinal da parte do chassi que vier a ser exposta. Além disso, todas as partes do corpo devem estar orientadas na mesma direção, quando duas ou mais incidências são obtidas no mesmo chassi. 1.6) CENTRALIZAÇÃO CORRETA A parte a ser radiografada deve estar paralela ao plano do chassi, o raio central deve ser perpendicular ao plano da estrutura e deve estar direcionado para o ponto de centralização correto. 1.7) FATORES DE EX Os fatores de exposição para as radiografias de membros inferiores são os seguintes: 1. kv baixa a média 2. Tempo de exposição curto 3. Pequeno ponto focal 4. mas adequado para uma densidade suficiente As radiografias de membros inferiores devem visualizar às finas tramas trabeculares dos ossos a serem radiografados. 1.8) POSICIONAMENTO DOS MARCADORES DO FILME E IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE A consideração importante é sempre colocá-lo na posição com menor probabilidade de superpor-se à anatomia de interesse. 1.9) AUMENTO DA EX COM IMOBILIZAÇÕES Guia de conversão para imobilização Aparelho gessado seco pequena a médio - Aumentar 5-7 kvp Aparelho gessado grande ou - Duplicar mas ou aumentar úmido 8-10 kvp Aparelho de fibra de vidro - Aumentar 3-4 kvp 55

56 56 2) Procedimentos Operacionais Básicos E Especiais Região anatômica Incidências Básica (rotina) Adicionais Dedo - AP - Oblíqua - Lateral Pé - AP - Oblíqua - Lateral - AP e Lateral com carga Calcâneo - Axial - Lateral Tornozelo - AP - Lateral Perna - AP - Lateral Joelho - AP - Lateral - Oblíqua - AP ou PA com carga - Tunnel view Patela - PA - Lateral - Tangencial Fêmur - AP - Lateral - Oblíqua medial FIGURA 7.1 AP DEDO INCIDÊNCIA DE DEDOS Incidência AP Paciente em decúbito dorsal ou sentado na mesa de exame; o joelho deve estar flexionado com a superfície plantar do pé repousando no chassi. Centralizar e alinhar o eixo longitudinal do (s) dedo(s) com o RC e o eixo longitudinal da porção do chassi que vai ser exposta. Assegurar que a(s) articulação(ões) MF(s) do(s) dedo(s) em questão está(ão) centralizada(s) com o RC. RAIO CENTRAL RC angulado 10-15o posteriormente (perpendicular ao eixo longitudinal dos dedos); RC centralizado na(s) articulação(ões) MF de interesse. Distância DFOFI = cm. FIGURA 7.1A AP DEDO COLIMAÇÃO: Nos dedos de interesse. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm; ESTRUTURAS MOSTRADAS: Dedo(s) de interesse e, pelo menos, a metade distal dos metatarsos devem ser incluídos. PATOLOGIA DEMONSTRADA Fraturas e/ou luxações das falanges dos artelhos em questão são demonstradas. Patologias, como a osteoartrite, podem ser evidenciadas no 1o dedo.

57 Incidência Oblíqua Paciente em decúbito dorsal ou sentado na mesa de exame; o joelho deve estar flexionado com a superfície plantar repousando sobre o chassi. Centralizar e alinhar o eixo longitudinal do(s) dedo(s) com o RC e como eixo longitudinal da porção do chassi que vai ser exposta. Assegurar que a(s) articulação(ões) MF(s) do(s) dedo(s) em questão esteja(m) centralizada(s) com o RC. Rodar a perna e o pé medialmente, a para o primeiro, segundo e terceiro dedos e lateralmente para o quarto e quinto dedos. Usar um apoio radiotransparente a 45 sob a porção elevada do pé para impedir movimentos. RAIO CENTRAL RC perpendicular, centralizado na(s) articulação(ões) MF de interesse Distância DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Nos dedos de interesse. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm; ESTRUTURAS MOSTRADAS: Dedo(s) de interesse e, pelo menos, a metade distal dos metatarsos devem ser incluídos, sem sobreposição. PATOLOGIA DEMONSTRADA Ver incidência AP. 57 FIGURA 7.2 OBLÍQUA DEDO FIGURA 7.2A OBLÍQUA DEDO Incidência Lateral Rodar a perna e o pé afetados medialmente (látero-medial) para o primeiro, segundo e terceiro dedos e lateralmente (médio-lateral) para o quarto e quinto dedos. Ajustar o chassi com o centro e alinhar o eixo longitudinal do artelho em questão com o RC e com o eixo longitudinal da porção do chassi que está sendo exposta. Assegurar que a articulação IF ou a articulação IFP em questão esteja centralizada com o RC. Usar fita crepe, ataduras ou abaixador de língua para flexionar e separar os dedos não-afetados de modo a evitar a sobreposição. RAIO CENTRAL RC perpendicular, na articulação IF para o 1o dedo, e na articulação IFP para o 2o 5o dedos Distância DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Nos dedos de interesse. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm. INCIDÊNCIAS DO PÉ Incidência AP Paciente em decúbito dorsal; fornecer travesseiro para apoiar a cabeça; flexionar o joelho e colocar a superfície plantar (sola do pé) afetada sobre o chassi.

58 Estender o pé (flexão plantar), mantendo a superfície plantar repousando plana e firmemente sobre o chassi. Alinhar e centralizar o eixo longitudinal do pé com o RC e com o eixo longitudinal da porção do chassi a ser exposta. (Use sacos de areia, se necessário, para evitar que o chassi deslize sobre a mesa de exame.) RAIO CENTRAL RC perpendicular nos metatarsianos, que estão aproximadamente 10o posteriormente (em direção ao calcanhar), centralizado na base do 3o metatarsiano. Distância DFOFI = cm. 58 FIGURA 7.3 AP PÉ COLIMAÇÃO: Quatro lados nas margens do pé. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 24x30 cm. ESTRUTURAS MOSTRADAS: O pé, por inteiro, deve ser demonstrado, incluindo as falanges, os metatarsos e o navicular, os cuneiformes e o cubóide. PATOLOGIA DEMONSTRADA Localização e extensão de fraturas e alinhamento de fragmentos, anormalidades nos espaços articulares, derrames de tecidos moles e localização de corpos estranhos radiopacos são demonstrados Incidência Oblíqua Paciente em decúbito dorsal ou sentado; flexionar o joelho, com a superfície plantar sobre a mesa de exame; girar ligeiramente o corpo na direção oposta do lado em questão. Alinhar e centralizar o eixo longitudinal do pé com o RC e com o eixo longitudinal da porção do chassi a ser exposta. Rodar medialmente o pé para colocar a superfície plantar a 30 a 40 em relação ao plano do chassi. O plano geral da região dorsal do pé deve estar em paralelo com o chassi e perpendicular ao RC. Usar um bloco de apoio radiotransparente a 45 para impedir o movimento. Usar sacos de areia, se necessário, para evitar que o chassi deslize sobre a mesa de exame. RAIO CENTRAL RC perpendicular e centralizado na base do 3o metatarsiano. Distância DFOFI = cm. FIGURA 7.3A AP PÉ FIGURA 7.4 OBLÍQUA PÉ COLIMAÇÃO: Quatro lados nas margens do pé. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 24x30 cm. ESTRUTURAS MOSTRADAS: O pé, por inteiro, deve ser demonstrado, desde as falanges distais até as porções posterior do calcâneo e proximal do tálus. PATOLOGIA DEMONSTRADA Ver incidência AP. FIGURA 7.4A OBLÍQUA PÉ

59 Incidência Lateral Paciente em decúbito lateral; fornecer travesseiro para descanso da cabeça. Flexionar o joelho do lado afetado cerca de 45 ; colocar a perna oposta atrás do membro em questão para evitar super-rotação da perna afetada. Com cuidado, flexionar dorsalmente o pé, se possível, para ajudar o posicionamento para uma incidência lateral verdadeira do pé e tornozelo. Colocar um apoio sob a perna e o joelho, se necessário, para que a superfície plantar esteja perpendicular ao chassi. Evitar a superrotação do pé. Alinhar o eixo longitudinal do pé com o eixo longitudinal do chassi (a menos que a colocação em diagonal seja necessária para incluir o pé por inteiro) RAIO CENTRAL RC perpendicular e centralizado na área média da base dos metatarsianos. Distância DFOFI = cm. 59 FIGURA 7.5 LATERAL PÉ COLIMAÇÃO: Quatro lados nas margens do pé. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 24x30 cm. Incidência AP e Lateral com carga DA PARTE E DO RC AP: Paciente em posição ortostática, com o peso total do corpo bem distribuído em ambos os pés. Os pés devem estar apontados para a frente, paralelos entre si. Permitir ao RC uma angulação de 15 posteriormente, em direção ao ponto médio entre os pés ao nível da base dos metatarsos. LATERAL: Posição ortostática, com o peso distribuído igualmente. O paciente deve ficar em pé sobre blocos de madeira colocados em cima de uma escadinha ou banqueta de madeira, adaptada à mesa de exame. (É preciso que ele esteja em uma altura suficientemente grande do chão, de modo a ser possível descer o tubo de raios X com o feixe na posição horizontal.) Fornecer algum apoio ao paciente para lhe dar segurança. Apoiar o chassi verticalmente entre os pés, com o eixo longitudinal do pé alinhado com o eixo longitudinal do chassi. Trocar o chassi e girar o paciente para a incidência lateral (perfil) do outro pé, para comparação, após o primeiro perfil ser obtido. Direcionar o RC horizontalmente, ao nível da base do terceiro metatarso. Distância DFOFI = cm. FIGURA 7.6 AP E LATERAL COM CARGA COLIMAÇÃO: Quatro lados nas margens do pé. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 24x30 cm. PATOLOGIA DEMONSTRADA Essas incidências são úteis para demonstrar os ossos dos pés e mostrar a condição dos arcos longitudinais sob o peso total do corpo.

60 60 INCIDÊNCIAS DO CALCÂNEO Incidência Axial Paciente em decúbito dorsal ou sentado na mesa de exame, com a perna completamente estendida. Centralizar e alinhar a articulação do tornozelo com o RC e com o eixo longitudinal da porção do chassi que vai ser exposta. Flexionar o pé dorsalmente, de modo que a superfície plantar esteja quase perpendicular ao chassi (fazer uso de uma alça de atadura). (Não mantenha o paciente nessa posição além do tempo necessário.) RAIO CENTRAL Direcionar o RC para a base do terceiro metatarso de modo a emergir ao nível logo abaixo do maléolo lateral. Inclinar o RC em um ângulo de 40 cefalicamente, a partir do eixo longitudinal do pé (que também pode ser de 40 partindo da posição vertical se o eixo longitudinal do pé estiver perpendicular ao chassi). Distância DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Quatro lados na área de interesse. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 24x30 cm. ESTRUTURAS MOSTRADAS: O calcâneo, por inteiro, deve ser visualizado, desde a tuberosidade, posteriormente, até a articulação talocalcânea, anteriormente. PATOLOGIA DEMONSTRADA Patologias ou fraturas com deslocamento medial ou lateral podem ser demonstradas. Incidência Lateral Paciente em decúbito lateral, o lado afetado para baixo. Flexionar o joelho do membro afetado cerca de 45 ; colocar a perna oposta atrás do membro a ser radiografado. Centralizar o calcâneo com o RC e com a porção do chassi, com o eixo longitudinal do pé paralelo ao plano do chassi. Posicionar a superfície plantar perpendicular ao chassi. Posicionar o tornozelo e o pé para uma lateral verdadeira, o que coloca o maléolo lateral cerca de 1 cm posterior ao maléolo medial. Flexionar o pé dorsalmente, de modo que a superfície plantar esteja em ângulo reto com a perna. RAIO CENTRAL: RC perpendicular no meio do calcâneo, 3 cm ao maléolo medial; Distância DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Quatro lados na área do calcâneo, incluir a articulação do tornozelo na margem superior. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 24x30 cm. ESTRUTURAS MOSTRADAS: O calcâneo, lateral com o tálus, as porções distais da tíbia e da fíbula demonstradas superiormente; o navicular, o espaço articular aberto do calcâneo e o cubóide, demonstrados distalmente. PATOLOGIA DEMONSTRADA Será demonstrada qualquer lesão óssea envolvendo o calcâneo, o tálus e a articulação talocalcânea, bem como a extensão e o alinhamento das fraturas. FIGURA 7.7 AXIAL CALCÂNEO FIGURA 7.7A AXIAL CALCÂNEO FIGURA 7.8 LATERAL CALCÂNEO FIGURA 7.8A LATERAL CALCÂNEO

61 61 INCIDÊNCIAS DO TORNOZELO Incidência AP Realizar a radiografia com o paciente em decúbito dorsal; colocar um travesseiro para apoiar a cabeça; As pernas do paciente devem estar totalmente estendidas. Centralizar e alinhar a articulação do tornozelo com o RC e o eixo longitudinal da porção do chassi que será exposta. Não forçar a dorsiflexão do pé para permitir que ele permaneça em sua posição natural. Ajustar o pé e o tornozelo para uma incidência AP verdadeira. Certificar-sede que a perna não esteja rodada. A linha interrnaleolar não estará paralela ao chassi. RAIO CENTRAL: RC perpendicular a meio caminho entre os maléolos; Distância DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Colimar na região do tornozelo. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 24x30 cm. ESTRUTURAS MOSTRADAS: Os terços distais da tíbia e da fíbula, os maléolos lateral e medial, o tálus e a rnetade proximal dos rnetatarsos devem ser demonstrados. PATOLOGIA DEMONSTRADA Quaisquer lesões ou doenças ósseas envolvendo a articulação do tornozelo, as porções distais da tíbia e da fíbula e as porções proximais do talo e do quinto metatarso são evidenciadas. Incidência Lateral (Incidência médio-lateral) Paciente em decúbito lateral, com o lado afetado para baixo; fornecer ao paciente apoio para a cabeça; flexionar o joelho do membro afetado cerca de 45 ; colocar a perna oposta atrás do membro a ser radiografado para evitar super-rotação. Centralizar a articulação do tornozelo com o RC e com a porção do chassi a ser exposta. Suporte sob o joelho, se necessário, para adequar a perna e o pé em uma posição lateral verdadeira. Flexionar o pé dorsalmente, de modo que a superfície plantar esteja em ângulo reto com a perna ou ao máximo que o paciente puder tolerar; não forçar. RAIO CENTRAL: RC perpendicular ao maléolo medial;distância DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Colimar na região do tornozelo. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 24x30 cm. ESTRUTURAS MOSTRADAS: O terço distal da tíbia e da fíbula, com a porção distal da fíbula sobreposta pela porção distal da tíbia, tálus e calcâneo, aparecerão na incidência lateral. A tuberosidade do quinto metatarso, o navicular e o cubóide também devem ser visualizados. PATOLOGIA DEMONSTRADA Essa incidência é útil na avaliação de fraturas, luxações e derrames articulares associados a outras patologias que acometem as articulações. FIGURA 7.9 AP TORNOZELO FIGURA 7.9A AP TORNOZELO FIGURA 7.10 LATERAL TORNOZELO FIGURA 7.10A LATERAL TORNOZELO

62 Incidência Oblíqua Paciente em decúbito dorsal; colocar travesseiro sob a cabeça do paciente; as pernas devem estar completamente estendidas (pequenos sacos de areia ou outro suporte sob o joelho aumentam o conforto do paciente). Centralizar e alinhar a articulação do tornozelo com o RC e com o eixo longitudinal da porção do chassi que será exposta. Se as condições do paciente permitirem, flexionar o pé dorsalmente, se necessário, de modo que a superfície plantar esteja pelo menos a do chassi (10 a 15 a partir do eixo vertical). Rodar a perna e o pé internamente a 45. RAIO CENTRAL: RC perpendicular a meio caminho entre os maléolos; Distância DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Colimar na região do tornozelo. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 24x30 cm. 62 FIGURA 7.11 OBLÍQUA TORNOZELO Incidência da Perna Incidência AP Paciente em decúbito dorsal; fornecer ao paciente um travesseiro para apoiar a cabeça; a perna deve estar TOTALMENTE ESTICADA. Ajustar a pelve, o joelho e a perna para uma incidência AP verdadeira, sem rotação. Colocar sacos de areia contra o pé, se necessário, para estabilização, e flexionar o pé dorsalmente a 90 com a perna, se possível. Certificar-se de que tanto a articulação do tornozelo quanto à do joelho estejam a 3 a 5 cm das extremidades do filme (de modo que os raios divergentes não "joguem" nenhuma das duas articulações para fora do filme). Para a maioria dos pacientes adultos, a perna deve ser colocada no sentido diagonal (canto a canto) em um chassi de 35 x 43 cm para garantir que ambas as articulações estejam incluídas. RAIO CENTRAL: RC perpendicular no meio da perna (no meio do filme); Distância DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Nos quatro lados, para incluir as articulações do joelho e do tornozelo. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 30x40 cm. ESTRUTURAS MOSTRADAS: A tíbia e a fíbula, por inteiro, devem estar incluídas, com as articulações do joelho e do tornozelo demonstradas em um (ou dois, se necessário) filme(s). PATOLOGIA DEMONSTRADA Patologias envolvendo fraturas, corpos estranhos ou lesões ósseas FIGURA 7.12 AP PERNA FIGURA 7.12A AP PERNA Incidência Lateral Paciente em decúbito lateral, com o lado afetado para baixo; A perna oposta deve estar colocada atrás da perna afetada e apoiada por um travesseiro ou sacos de areia.

63 Flexionar o joelho cerca de 45 e se certificar de que a perna esteja em uma posição de perfil verdadeiro. (O plano da patela deve estar perpendicular ao chassi.) Certificar-se de que tanto a articulação do tornozelo quanto a do joelho estejam a 3 a 5 cm das extremidades do filme (de modo que os raios divergentes não "joguem" nenhuma das duas articulações para fora do filme). Para a maioria dos pacientes adultos, a perna deve ser colocada no sentido diagonal (de ângulo a ângulo) em um filme de 35 x 43 cm para garantir que as duas articulações estejam incluídas. RAIO CENTRAL: RC perpendicular no meio da perna (no meio do filme); Distância DFOFI = cm. COLIMAÇÃO Nos quatro lados, para incluir as articulações do joelho e do tornozelo. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 30x40 cm. ESTRUTURAS MOSTRADAS: A tíbia e a fíbula, por inteiro, devem estar incluídas, com as articulações do joelho e do tornozelo demonstradas em um (ou dois, se necessário) filme(s). PATOLOGIA DEMONSTRADA Localização de lesões e corpos estranhos, além de determinação da extensão e do alinhamento de fraturas. 63 FIGURA 7.13 LATERAL PERNA INCIDÊNCIAS DO JOELHO Incidência AP Paciente em decúbito dorsal sem rotação da pelve; fornecer travesseiro para descanso da cabeça; a perna deve estar completamente estendida. Alinhar e centralizar a perna e o joelho com o RC e com a linha média da mesa ou do chassi. Rodar a perna internamente, 3 a 5 para AP do joelho verdadeira (ou até que a linha interepicondilar esteja paralela ao plano do chassi). Colocar apoio no pé e tornozelo para os estabilizar, se necessário. RAIO CENTRAL: Alinhar o RC em paralelo ao platô tibial; para paciente de porte médio, o RC fica perpendicular ao chassi; Direcionar o RC a um ponto localizado 1,25 cm distal ao ápice da patela; DFOFI = cm. COLIMAÇÃO Laterais nas bordas cutâneas, extremidades nas bordas do filme. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 30x40 cm. ESTRUTURAS MOSTRADAS: As porções distal do fêmur e proximal da tíbia e da fíbula são mostradas. O espaço articular fêmuro-tibial deve estar aberto com as facetas articulares da tíbia visualizadas na extremidade com uma área de superfície mínima visualizada. PATOLOGIA DEMONSTRADA Quaisquer fraturas, lesões ou alterações ósseas secundárias a doenças articulares degenerativas envolvendo a porção distal do fêmur, a porção proximal da tíbia e da fíbula, a patela e a articulação do joelho. FIGURA 7.13A LATERAL FIGURA 7.14 AP PERNA JOELHO FIGURA 7.14A AP JOELHO

64 Incidência Lateral Realizar a radiografia com o paciente em decúbito lateral, com o lado afetado para baixo; fornecer travesseiro para descanso da cabeça; fornecer apoio para o joelho do membro oposto colocado atrás do joelho que está sendo imaginado para evitar super-rotação, Ajustar a rotação do corpo e da perna até que o joelho esteja na posição de lateral verdadeira (epicôndilos femurais diretamente sobre postos e o plano da patela perpendicular ao plano do chassi). Flexionar o joelho 20 a 30. Alinhar e centralizar a perna e o joelho com o RC e com a linha média da mesa ou do chassi. Raio Central: O ângulo do RC é de 5 a 7 cefalicamente. Direcionar o RC para um ponto localizado a 2,5 em distal ao epicôndilo medial; DFOFI = cm. Colimação: Laterais nas bordas cutâneas, extremidades nas bordas do filme. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm. Incidência Tunnel view Paciente em decúbito ventral; colocar travesseiro sob a cabeça. Pedir ao paciente que se ajoelhe sobre a mesa de exame. 64 FIGURA 7.15 LATERAL JOELHO FIGURA 7.15A LATERAL JOELHO Decúbito ventral (método Camp Coventry): Flexionar os joelhos a 40 a 50 ; colocar apoio sob o tornozelo. Centralizar o chassi com a articulação do joelho considerando a incidência do ângulo do RC. De joelhos (método de Holmblad): Com o paciente ajoelhado e as mãos apoiadas sobre a mesa de exame, colocar o chassi sob o joelho afetado e centraliza-lo com a crista poplítea. Solicitar ao paciente que apóie o peso do corpo principalmente no Joelho oposto (não-afetado). Solicitar ao paciente que, lentamente, se incline para a frente 20 a 30 e se mantenha nessa posição. (Resulta em uma flexão do joelho de 60 a 70.) RAIO CENTRAL: Decúbito ventral: Direcionar o RC perpendicular à perna (40 a 50 caudais para se compatibilizar com o grau de flexão); De joelhos: Direcionar o RC perpendicular ao chassi e à perna; Direcionar o RC à linha média da crista poplítea; Distância DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Quatro lados na área de interesse. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm. PATOLOGIA DEMONSTRADA São demonstrados patologias ósseas ou cartilaginosas, e estreitamento do espaço articular. FIGURA 7.16 TUNNEL VIEW Incidência Oblíqua Decúbito dorsal, perna estendida e centralizada em relação ao RC e linha média da mesa ou chassi;

65 65 Rodar toda a perna incluindo o joelho, tornozelo e pé internamente 45o para oblíqua medial, e 45o externamente para a oblíqua externa; Centralizar o chassi em relação ao RC. RAIO CENTRAL: RC perpendicular ao filme no paciente médio; RC no espaço articular médio (1,25 cm abaixo da patela) COLIMAÇÃO: Laterais nas bordas cutâneas, extremidades nas bordas do filme. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm. FIGURA 7.17 OBLÍQUA JOELHO Incidência AP ou PA com carga Paciente em posição ortostática, sobre um degrau acoplado ou banqueta de madeira, de modo a ficar suficientemente alto para receber o feixe horizontal do tubo de raios X. Posicionar os pés apontando para a frente, com o peso igualmente distribuído em ambos os pés; fornecer apoio para as mãos para que o paciente adquira estabilidade. PA ALTERNATIVA: Paciente de frente para a mesa ou para o porta-filme, joelhos flexionados cerca de 20, pés apontados para a frente, coxas contra a mesa de exame ou o porta-filme. RAIO CENTRAL: RC no ponto médio entre as articulações do joelho, cerca de 1,25 cm distal ao ápice das patelas. AP: RC horizontal, perpendicular ao filme no paciente médio; PA: RC 10o caudal (para pernas fletidas 20o) TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 30x40 cm. FIGURA 7.18 AP COM CARGA INCIDÊNCIAS DE PATELA Incidência PA Paciente em decúbito ventral, as pernas estendidas; colocar um apoio sob o tornozelo e a perna, para evitar pressão direta sobre a patela. Alinhar e centralizar o eixo longitudinal da perna e do joelho com alinha média da mesa de exame ou do filme. PA: Alinhar a linha interepicondilar em paralelo com o plano do chassi. (Habitualmente, isso exige uma rotação interna da região anterior do joelho de cerca de 5.) RAIO CENTRAL: RC perpendicular ao filme; Direcionar o RC para a região média da patela (aproximadamente no meio da crista poplítea); Distância DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Na área da patela e articulação do joelho. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm. ESTRUTURAS MOSTRADAS: A articulação do joelho e a patela com registro ideal dos detalhes da patela devido à DOF diminuída se realizada na incidência PA são mostradas. PATOLOGIA DEMONSTRADA Fraturas da patela são avaliadas antes de se flexionar a articulação do joelho para outras incidências. FIGURA 7.19 PA PATELA FIGURA 7.19A PA PATELA

66 Incidência Lateral Paciente em decúbito lateral, o lado afetado para baixo; fornecer apoio para o joelho do membro oposto, colocando atrás do joelho afetado. Ajustar a rotação do corpo e da perna até que o joelho esteja em posição lateral verdadeira (epicôndilos femurais diretamente sobrepostos e plano da patela perpendicular ao plano do chassi). Flexionar o joelho apenas de 5 a 10. (Uma flexão maior pode separar fragmentos de fratura, se presentes.) Área da articulação patelofemural centralizada em relação ao RC e linha média do chassi. RAIO CENTRAL: RC perpendicular, centralizado no meio do espaço articular patelofemural; Distância DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Na área da articulação do joelho, patela e articulação patelofemural. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm. ESTRUTURAS MOSTRADAS: Uma imagem lateral demonstrando a patela, a articulação patelofemural e a articulação tibiofemural. INCIDÊNCIAS DO FÊMUR Incidência AP Paciente em decúbito dorsal, o fêmur centralizado na linha média da mesa de exame. (Também pode ser feita em uma maca) Alinhar o fêmur com o RC e com a linha média da mesa ou do chassi. Rodar a perna internamente cerca de 5 para uma incidência AP verdadeira, similar à AP do joelho. (Para a porção proximal do fêmur, uma rotação interna da perna a 10 a 15 é necessária, similarmente à AP do quadril.) Certificar-se de que a articulação do joelho está incluída no chassi, considerando a divergência do feixe de raios X. A borda inferior do chassi deve estar 5 cm abaixo da articulação do joelho. RAIO CENTRAL: RC perpendicular, no meio do filme; Distância DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Longa e estreita na área do fêmur. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 30x40 cm ou 35x43 cm. ESTRUTURAS MOSTRADAS: Os dois terços distais do fêmur incluindo a articulação do joelho são mostrados. O espaço articular do joelho não aparecerá completamente aberto devido ao feixe de raios X divergente. PATOLOGIA DEMONSTRADA As porções média e distal do fêmur, incluindo a articulação do joelho para a detecção e avaliação de fraturas e/ou lesões ósseas. Incidência Lateral Realizar a radiografia com o paciente em decúbito lateral ou, no caso de paciente traumatizado, em decúbito dorsal. 66 FIGURA 7.20 LATERAL PATELA FIGURA 7.20A LATERAL PATELA FIGURA 7.21 AP FÊMUR FIGURA 7.21A AP FÊMUR

67 Advertência: Essa posição não deve ser tentada no caso de paciente com traumatismo grave. Flexionar o joelho aproximadamente 450 com o paciente deitado sobre o lado afetado e alinhar o fêmur com a linha média da mesa ou do chassi. Colocar a perna não-afetada por trás da perna afetada para evitar super-rotação. Ajustar o chassi para incluir a articulação do joelho (a margem inferior do chassi deve estar cerca de 5 cm abaixo da articulação do joelho). RAIO CENTRAL: RC perpendicular, no meio do filme; Distância DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Longa e estreita na área do fêmur. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 30x40 cm ou 35x43 cm. ESTRUTURAS MOSTRADAS: Os dois terços distais do fêmur, incluindo a articulação do joelho. PATOLOGIA DEMONSTRADA Ver incidência AP. 67 FIGURA 7.22 LATERAL FÊMUR FIGURA 7.22A LATERAL FÊMUR

68 NOTA DE AULA N.08: POSICIONAMENTO RADIOLÓGICO DA CINTURA PÉLVICA 1) Considerações Sobre Posicionamento LOCALIZAÇÃO DA CABEÇA E DO COLO DO FÊMUR: O tecnólogo deve ser capaz de localizar a cabeça e o colo do fêmur por dois pontos de reparo de posicionamento proeminentes, que são a EIAS e a borda superior da sínfise púbica. Um método primário para localizar a cabeça e o colo do fêmur é primeiro encontrar o ponto médio de uma linha imaginária desenhada entre a EIAS e a sínfise púbica. O colo do fêmur está a aproximadamente 6 a 7 cm ou 3 a 4 dedos de largura distal ao ponto médio desta linha. A cabeça do fêmur está aproximadamente a 4 cm ou 2 dedos de largura abaixo do ponto médio desta linha. ASPECTO DA PORÇÃO PROXIMAL DO FÊMUR EM ANATÔMICA: Quando a perna está na posição anatômica correta, como na verdadeira AP da perna, a porção proximal do fêmur está na verdade rodada posteriormente. Logo, o colo femural aparece encurtado, e o trocanter menor é visível quando a perna e o tornozelo estiverem em verdadeira AP, como na posição anatômica correta. PELVE: A pelve total (significando uma bacia) serve como a base do tronco e forma a conexão entre a coluna vertebral e os membros inferiores. A pelve consiste em quatro ossos - dois ossos do quadril (também denominados ossos inominados), um sacro e um cóccix. Às vezes o termo cintura pélvica é usado em referência à pelve inteira. Esse termo, no entanto, é incorreto, já que cintura pélvica consiste apenas em dois ossos do quadril, e o termo pelve inclui o sacro e o cóccix. OSSOS DO QUADRIL: Cada osso do quadril é composto por três divisões: (1) ílio, (2) ísquio e (3) púbis. Em uma criança, essas três divisões são ossos separados, mas eles fundem-se em um osso único durante a adolescência. A fusão ocorre na área do acetábulo. O acetábulo é uma cavidade profunda, em forma de taça, que recebe a cabeça do fêmur para formar a articulação do quadril. ROTAÇÃO INTERNA DA PERNA: Na rotação interna da perna inteira, a porção proximal do fêmur e a articulação do quadril são projetadas em uma incidência AP correta. O colo do fêmur agora está paralelo à superfície de imagem e não aparecerá encurtado. O trocanter menor é fundamental na determinação do correto posicionamento da perna e do pé (em uma imagem radiográfica). Se toda a perna estiver rodada internamente no máximo de 15 a 20 o trocanter menor não é visível. EVIDÊNCIA DE FRATURA DO QUADRIL: O colo femural é um local de fratura comum em pacientes mais velhos que sofreram uma queda. O típico sinal físico dessa fratura é a rotação externa do pé envolvido, enquanto o trocanter menor é claramente visualizado em perfil. ADVERTÊNCIA SOBRE O POSICIONAMENTO: Se houver evidência de fratura de quadril (rotação externa do pé), uma radiografia da pelve deve ser feita "como está", sem tentar rodar internamente a perna, como seria necessário para uma incidência AP correta do quadril. 2) Efeito Da Rotação Do Membro Inferior As fotos e radiografias pélvicas associadas nesta página demonstram o efeito da rotação na aparência dos fêmures proximais. 68

69 69 1- ANATÔMICA: Eixos longitudinais dos pés na posição vertical; Colos femurais parcialmente encurtados; Trocanteres menores parcialmente visíveis (figura 8.1). 2- ROTAÇÃO MEDIAL DE 15 A 20 (a posição desejada para visualizar pelve e quadril): Eixos longitudinais dos pés e membros inferiores rodados internamente em 15 a 20 ; Cabeças e colos femurais em perfil Incidência correta AP dos fêmures proximais; Trocanteres menores não visíveis ou ligeiramente visíveis em alguns pacientes (figura 8.2). FIGURA 8.1 ANATÔMICA 3- ROTAÇÃO EXTERNA: Eixos longitudinais dos pés e membros inferiores igualmente rodados lateralmente em uma posição normal de relaxamento; Colos femurais grandemente encurtados Trocanteres menores visíveis em perfil internamente (figura 8.3). 4- ROTAÇÃO TÍPICA COM FRATURA DO QUADRIL: Eixo longitudinal do pé esquerdo rodado externamente (do lado da fratura do quadril); Pé direito e membro não-afetados em posição neutra; Trocanter menor no membro rodado externamente (esquerdo) mais visível; área do colo encurtada (figura 8.4). 3) Protocolos De Proteção PROTEÇÃO MASCULINA Pequenos escudos de contato podem ser usados com facilidade em todos os homens. Os protetores são colocados sobre a área dos testículos sem cobrir a anatomia essencial da pelve ou quadris. PROTEÇÃO FEMININA Escudos de contato ovarianos exigem colocação mais criteriosa a fim de proteger a área dos ovários sem cobrir a anatomia essencial da pelve ou quadril. Material composto de chumbo coberto por vinil, cortado em vários formatos e tamanhos, pode ser usado com essa finalidade em uma radiografia pélvica ou bilateral do quadril em AP. FATORES DE EX E DOSE DO PACIENTE A fim de reduzir a dose total de radiação recebida pelo paciente, um limite de kvp mais alto de 90 ± 5 pode ser usado nos exames pélvicos e de quadril. Essa técnica de kvp mais alta, com mas mais baixo, resulta em uma dose mais baixa de radiação fornecida ao paciente. FIGURA 8.2 ROTAÇÃO FIGURA 8.3 ROTAÇÃO FIGURA 8.4 ROTAÇÃO MEDIAL EXTERNA TÍPICA FRATURA 4) Procedimentos Operacionais Básicos E Especiais Região anatômica Incidências Básicas (rotina) Pelve AP (pélvica ou quadril bilateral) AP perna de rã bilateral (método de Cleaves modificado) Quadril e fêmur proximal AP unilateral do quadril Lateral - perna de rã unilateral Articulações sacroilíacas Axial AP Oblíquas posteriores Adicionais Axial AP ossos pélvicos anteriores - (método de Taylor) Oblíqua posterior do acetábulo (método de Judet)

70 70 INCIDÊNCIAS DE PELVE E/OU QUADRIL BILATERAL Incidência AP Com o paciente em decúbito dorsal, os braços ao lado do corpo ou cruzados sobre o tórax; forneça um travesseiro para a cabeça e um suporte sob os joelhos. Alinhe o plano médio-sagital do paciente à linha central da mesa e ao RC. Assegure-se de que a pelve não está rodada, à distância do tampo da mesa até cada EIAS deve ser igual. Separe pernas e pés, então rode internamente os eixos longitudinais dos pés e membros inferiores em 15 a 20. O tecnólogo pode precisar colocar bolsas de areia entre os calcanhares e unir a parte superior dos pés com fita ou usar bolsas de areia adicionais para que os pés permaneçam nessa posição. RAIO CENTRAL: O RC é perpendicular ao filme, direcionado ao ponto médio entre o nível da EIAS e a sínfise púbica. Esse ponto está = 5cm abaixo do nível da EIAS; DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Faça a colimação para as margens laterais da pele e para as bordas superiores e inferiores do filme. RESPIRAÇÃO: Prender a respiração durante a exposição. PATOLOGIA DEMONSTRADA: Fraturas, luxações articulares, doença de lesões ósseas são demonstradas ADVERTÊNCIA: Não tente rodar internamente as pernas quando se suspeita de fratura ou luxação do quadril. Faça a incidência com a perna afetada "como está". TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 30x40 cm ou 35x43 cm. ESTRUTURAS MOSTRADAS: Cintura pélvica, LS, sacro e cóccix, cabeças, colo femurais e trocanteres maiores são visíveis. Incidência AP perna de rã bilateral (método de Cleaves modificado) Com o paciente em decúbito dorsal, os braços cruzados sobre o tórax; forneça um travesseiro para a cabeça. Alinhe o paciente à linha média da mesa e/ou do filme e ao RC; Assegure-se de que a pelve não está rodada; (distâncias iguais do tampo da mesa até as EIAS); Centralize o filme em relação ao RC, ao nível das cabeças femurais, o topo do filme aproximadamente ao nível da crista ilíaca; Fletir ambos os joelhos como demonstrado; Una as superfícies plantares dos pés e abduza ambos os fêmures 40 a 45 a partir da vertical; Assegure-se de que os dois fêmures estão igualmente abduzidos e que a pelve não está rodada; Coloque suportes sobre cada perna para estabilizar se necessário. RAIO CENTRAL: RC é perpendicular ao filme, direcionado a um ponto 7,5 cm abaixo do nível da EIAS (2,5 cm acima da sínfise púbica); DFOFI = cm. FIGURA 8.5 AP PELVE FIGURA 8.5A AP PELVE FIGURA 8.6 MÉTODO DE CLEAVES DE CLEAVES MODIFICADO FIGURA 8.6A MÉTODO MODIFICADO

71 71 COLIMAÇÃO: Faça a colimação para as margens laterais da pele e para as bordas superiores e inferiores do filme. RESPIRAÇÃO: Prender a respiração durante a exposição. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 30x40 cm ou 35x43 cm. PATOLOGIA DEMONSTRADA: Essa incidência é útil para a evidenciação de um quadril não-traumatizado ou de displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ), também conhecida como luxação congênita do quadril (LCQ). ADVERTÊNCIA: Essa incidência é freqüentemente realizada em exames periódicos de acompanhamento em pacientes mais jovens, assim proteção gonadal adequadamente colocada é importante tanto em homens quanto em mulheres, garantindo que as articulações do quadril não estejam cobertas. ESTRUTURAS MOSTRADAS: Cabeças e colos femurais, acetábulo e áreas trocantéricas são visíveis em uma radiografia. Incidência Axial AP ossos pélvicos anteriores (método de Taylor) Com o paciente em decúbito dorsal, pernas estendidas com suporte sob os joelhos e forneça um travesseiro para a cabeça, para obter conforto. Alinhe o plano médio-sagital ao RC e à linha média da mesa e/ou do filme; Assegure-se de que a pelve não está rodada (distância entre a EIAS e o tampo da mesa igual em ambos os lados); Centralize o filme em relação ao RC projetado. RAIO CENTRAL: Ângulo do RC (no sentido cefálico) 20 a 35 em homens e 30 a 45 nas mulheres. (Esses ângulos diferentes são devidos às diferenças nos formatos entre as pelves masculinas e femininas.). Direcione o RC a um ponto na linha média 3 a 5 cm distal à borda superior da sínfise púbica ou trocanteres maiores; DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Faça a colimação fechada dos quatro lados na área de interesse. RESPIRAÇÃO: Prender a respiração durante a exposição. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 30x40 cm ou 35x43 cm. ESTRUTURAS MOSTRADAS: Ramos superiores e inferiores dos ossos púbicos e corpo e ramo do ísquio são bem demonstrados. Incidência Oblíqua posterior do acetábulo (método de Judet) Posições Oblíquas Posteriores. Com o paciente em posição semisupina, forneça um travesseiro para a cabeça e posicione o lado afetado para cima ou para baixo, dependendo da anatomia a ser demonstrada. Posicione o paciente em oblíqua posterior a 45, tanto o tórax quanto à pelve a 45o do tampo da mesa. Faça um suporte com uma esponja em forma de cunha; FIGURA 8.7 MÉTODO DE TAYLOR FIGURA 8.7A MÉTODO DE TAYLOR FIGURA 8.8 MÉTODO DE JUDET

72 Alinhe a cabeça femural e o acetábulo de interesse à linha média da mesa e ou do chassi; Centralize o chassi em sentido longitudinal em relação ao RC ao nível da cabeça femural. RAIO CENTRAL: Quando a anatomia de interesse está na parte inferior, RC direto perpendicular e centralizado a 5 cm distal e 5 cm medial à EIAS da parte inferior. Quando a anatomia de interesse está na parte superior, RC direto perpendicular e centralizado a 5 cm diretamente distal a EIAS da parte superior; DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Faça a colimação dos quatro lados na área de interesse. RESPIRAÇÃO: Prender a respiração para a exposição. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 30x40 cm ou 35x43 cm. 72 FIGURA 8.8A MÉTODO DE JUDET INCIDÊNCIAS DE QUADRIL E FÊMUR PROXIMAL Incidência AP unilateral do quadril Com o paciente em decúbito dorsal, posicione os braços ao lado do corpo ou sobre a parte superior do tórax. Localize o colo femural e alinhe-o em relação ao RC e à linha média da mesa e/ou do filme. Assegure-se de que não há rotação da pelve (distância igual das EIAS até a mesa). Faça a rotação interna da perna afetada entre 150 a 200. RAIO CENTRAL: RC perpendicular ao filme, direcionado para 2,5 a 5 cm distal ao meio do colo femural (para incluir todos os dispositivos ortopédicos do quadril se presentes). O colo femural pode ser localizado cerca de 3 a 5 cm medial e 8 a 10 cm distal a EIAS; DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Faça a colimação dos quatro lados na área de interesse. RESPIRAÇÃO: Prender a respiração durante a exposição. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 30x40 cm ou 35x43 cm. ADVERTÊNCIA: Não tente fazer a rotação das pernas em caso de suspeita de fratura. Uma AP básica da pelve, incluindo ambos os quadris para comparação, deve ser feita antes que a AP unilateral do quadril seja feita em casos de possível trauma pélvico ou do quadril. ESTRUTURAS MOSTRADAS: O terço proximal do fêmur deve ser visualizado, juntamente com o acetábulo e partes adjacentes do púbis, ísquio e ílio. Qualquer aplicação ortopédica existente deve ser visível em sua totalidade. FIGURA 8.9 AP QUADRIL FIGURA 8.9A AP QUADRIL Incidência Lateral - perna de rã unilateral Com o paciente em decúbito dorsal, posicione a área afetada do quadril para que essa fique alinhada ao RC e à linha média da mesa e/ou do filme. Flexione o joelho e o quadril do lado afetado, como demonstrado, com a sola do pé contra a parte interna da perna oposta, próxima ao joelho se possível; FIGURA 8.10 LATERAL QUADRIL

73 Abduza o fêmur a 45 a partir da vertical, colocando o colo femural quase paralelo ao filme; Centralize o colo femural afetado em relação ao RC e à linha média do filme e tampo da mesa. (O colo femural está 7,5 a 10 cm distal à EIAS). RAIO CENTRAL: RC é perpendicular ao filme, direcionado ao meio do colo femural (centro do filme); DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Faça a colimação dos quatro lados na área de interesse. RESPIRAÇÃO: Prender a respiração durante a exposição. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 24x30 cm. ADVERTÊNCIA: Não tente essa posição em pacientes com doença destrutiva ou luxação ou fratura potencial do quadril. Isso poderia resultar em deslocamento significativo dos fragmentos da fratura. NOTA: Uma modificação dessa posição é o método de LAUENSTEIN/HICKEY, com o paciente iniciando na mesma posição, rodando então para o lado afetado até que o fêmur esteja em contato com o tampo da mesa e paralelo ao filme. Essa posição encurta a região do colo mas pode demonstrar bem a cabeça e o acetábulo se a perna afetada puder ser abduzida suficientemente, como mostrado em detalhe. ESTRUTURAS MOSTRADAS: Nas visões laterais do acetábulo e da cabeça e do colo femurais, a área trocantérica e o terço proximal do fêmur são visíveis. 73 FIGURA 8.10A LATERAL QUADRIL INCIDÊNCIAS DA ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS Incidência AP axial Com o paciente em decúbito dorsal, forneça um travesseiro para a cabeça; com as pernas do paciente completamente estendidas, coloque um suporte sob os joelhos para oferecer-lhe conforto. Alinhe o PMS ao RC e à linha média da mesa e/ou do filme. Assegure-se de que a pelve não está rodada (distância entre a EIAS e o tampo da mesa igual em ambos os lados); Angule o centro do filme em relação ao RC projetado. RAIO CENTRAL: Ângulo do RC no sentido cefálico a 30 a 45 (geralmente homens exigem cerca de 30 e mulheres 35, ou aqueles com um aumento na curva lombossacral). Direcione o RC a um ponto na linha média cerca de 5cm abaixo do nível da EIAS; DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Faça a colimação da área de interesse, mas garanta que as margens laterais não cortem as articulações sacroilíacas. RESPIRAÇÃO: Prender a respiração durante a exposição. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 24x30 cm. PATOLOGIA DEMONSTRADA: Essa incidência é útil na avaliação de fratura e luxações nas articulações SI. INCIDÊNCIA ALTERNATIVA AXIAL PA: Se o paciente não consegue ficar em decúbito dorsal, essa imagem pode ser obtida como uma incidência PA, com o paciente pronado, usando um ângulo caudal de 30 a 35. O RC seria centralizado ao nível de L4 ou ligeiramente acima da crista ilíaca. ESTRUTURAS MOSTRADAS: Articulações sacroilíacas, junção L5-S1 e todo o sacro são visíveis. FIGURA 8.11 AP AXIAL FIGURA 8.11A AP AXIAL

74 Incidência Oblíquas posteriores Posição Com o paciente em decúbito dorsal, forneça um travesseiro para a cabeça. Gire para 25 a 30 na direção posterior oblíqua, o lado de interesse sendo elevado; Visualize a articulação direita com a OPE e a articulação esquerda com a OPD; Use um dispositivo para medição do ângulo para assegurar que os ângulos estejam corretos e coerentes em ambas as oblíquas; Posicione um suporte sob o quadril elevado e flexione o joelho elevado; Alinhe a articulação de interesse em relação ao RC e à linha média da mesa ou filme. RAIO CENTRAL: O RC é perpendicular, direcionado a um ponto situado 2,5 cm medial a EIAS do lado superior; DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Faça a colimação fechada dos quatro lados na área de interesse. RESPIRAÇÃO: Prender a respiração durante a exposição. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 24x30 cm. PATOLOGIA DEMONSTRADA A posição demonstra articulações sacroilíacas distantes do filme, sendo úteis na avaliação de luxação ou subluxação da articulação SI. Ambos os lados são examinados para comparação. ESTRUTURAS MOSTRADAS: As articulações sacroilíacas (SI) mais distantes do filme são visíveis, com o espaço articular aparecendo aberto. 74 FIGURA 8.12 OBLÍQUA POSTERIOR ESQUERDA FIGURA 8.12A OBLÍQUA POSTERIOR DIREITA FIGURA 8.12B OBLÍQUA POSTERIOR DIREITA

75 ANEXO I _ BIOTI POS O pos ici ona me n to ra di ográf ic o requer o con h ecim en to da s variações mais com uns na f orm a do corpo (bi ot ipo ). Es s a variação n o f or mato do corpo pos s ui um efe ito i m po rta n te na fo rma e lo ca l ização dos órgão s i nte r n os. Po rta n to, ca da pro f i ss io na l de rad iod ia gn ó sti co deve apren de r a re conh ecer es ses t i po s co rpó re os e a sa ber o s eu e feit o nos órgã os i nte rn os, com o de scrit o em cada capí tu lo re f eren t e ao po si cio nam en to de ss es s is te ma s orgâ n icos. Os quatro ti pos de co rpo mais com un s es tã o i lu st rados n os de se n hos a ba ixo, co m a s su as resp ectiv as perce n ta gen s da pop ul ação n os EUA e m gera l rep re se ntada por cada t ipo. H I P E R E S T Ê N I C O : Este t i po represe nta a pen a s 5% da popu lação n o s EUA, t am bém con heci do como o mai s "ata rracado", m aciço. A cavidade t orácica é l arga e pro fun da de f re n te pa ra t rás, com uma di me ns ão vert ica l curta, o que i n dica um di a f ra gm a a lt o. I ss o f az t am bém com que o a bdom e superio r s eja ta mb ém m ui t o la rgo, al te ra n do a lo ca l ização d e ó rgão s co mo v es ícul a bi l ia r, es tôma go e cólon, com o mos t ram o s dese nh os e des crevem capí tu los post erio re s. E S T Ê N I C O : Es te rep re sent a o m ai s p róxi m o d a média, m as ai n da é l i gei ram en t e tron cudo e f re qü en te men te o ti po de pes soa ma is m usc ulos a. Os órgã os torác icos e a bdom i na is sã o p ró xi mo s da m éd ia e m f orm a e local ização, m as t en de m ma is ao ti po de co ns ti tu ição corporal com pacto e h ip eres tê n ico, com o s e vê no s de sen h os abaix o. H I P O E S T Ê N I C O : Es te re pres en ta o m ai s próxi mo da méd ia poré m é ma is es belt o e às ve zes o ti po corpóreo de m aio r es tat ura. A ve sícula bi l ia r e o es tôm ago e stão m ai s ba ixos e pró xi mo s da l i nh a mé dia, be m co m o o cól on, que se local iza em a lgu m l uga r no a bdom e i n f e ri or. A S T Ê N I C O : Es te é o ext rem o do ti po co rpóre o de l gado (10% ), com um a cav idade to rácica m ais e strei ta e pouco pro fun da, p oré m com u ma gra nd e di m en sã o v erti cal i nd ican do u m di a f ragma m ais bai xo. O abdo me s upe rio r tam bém é ma is es trei to na porçã o s upe rio r e m ai s la rgo na s di me n sões i n f e riores, o que pos icion a os ór gãos abdom i na is em a nda re s m ais in f e rio res. 75

76 ANEXO II _ Pri nc ípi o ALARA Ess e pr i ncí pio pos tul a que a expos içã o ocupaciona l deve s er ma n ti da "A s low As Re as ona bl y Achi evable" (tão bai xo quanto razoa velmente exeqüí vel ). Ess e é um pri ncí pi o im po rt an t e a q ue todo técnico/ra dio lo gist a dev e es tar aten to. Eis um re sum o de quat ro f o rm as i m porta n tes pelas qua i s is s o pode se r alcançado: 1. Sem pre us ar o dosímetro ou out ro di spos i t ivo de mo n i to ração. Ape sar do do s ím etro nã o di mi n u i r a expo s ição do tra balh ador, os re gis tro s a lo n go pra zo s ão i m por ta n tes para a de te rm i na ção de prát ica s de pro te çã o. 2. Dis pos i tiv os de i m ob i l ização ou b an da s de reten ção devem s er us ados s empre que pos s ível, e apena s co mo úl ti m o recurs o a l guém d eve pe rm a necer na s al a pa ra co nt er o pa ci en te - nunca deve ser o prof issional de radiodiag nóst ic o. Se a co nte nçã o do s pacien tes f or ne cessá ri a, el a de ve se r f ei ta por uma outra p es s oa que nã o s eja um prof i ss i o nal ocupac io na lm en te ex pos to. Es sa pes soa n unca d ev e pe rm an ece r n o f ei xe pr im ári o e s em pre deve us ar um ave n ta l e l uva s de pro teção. 3. A pr ática do uso de col imad or rest rito, filtr aç ão do feixe primá rio, téc nic as de kvp ideais, telas e filmes de alta velocidade e exames pouco repeti dos. A expo s ição do prof is s io n al de ra di o di ag nó s t ico é devi da bas ica men te à radiaçã o d is pe rs a do paciente e de o ut ra s f o nte s. A lé m dis so, a red ução da expos ição do pacien te re sul ta con se qüen te me n te na re duçã o da expos i ção do pro fi s si ona l de radi odi a gn ó sti co. 4. Si ga as t rê s re gra s cardin ais d e proteção con t ra a ra diação, o tempo, à distânc ia e blind agem. O pro fi s si ona l de radi odi a gn ó sti co deve m i ni m i za r o tem po de expo s ição, pe rma n ecer o m ai s d is ta n te pos s ível da f on te e usa r um escudo de ch umb o q ua nd o e xpost o. I ss o é i m porta n te e m tra uma e e m ra dio gra f ia s mó veis, es pecia lm ent e com as un id ade s de f luo ros copi a di gi ta l em bra ço C m óv el. A pro teção con tra a dis persã o é i m po rtan te para as un i dad es fl uo ros cópica s m óv eis com o o bra ço em C por a ume nta r a dos e po te ncia l no pacient e e no pro fi s si ona l de radi odi a gn ó sti co. 76

77 ANEXO III _ Equipamento FNX 200 RENDIMENTO Gerador de Raios-X de Onda Plena Bifásico. kv ( Regulagem de 50 a kv): 10 kw. 1 a 500 mas. Potência de 10 kva. CÚPULA DE RAIOS-X Potência do tubo máx: 20/40 kw Tubo de anodo giratório, com foco de 1,0 mm. Blindagem completa do tubo de raios-x. Filtração total igual ou maior que 2,5 mm Al. Cúpula exclusiva com isolamento a seco, imune a vazamentos e maior capacidade térmica. Incorpora Angulador. COLIMADOR LUMINOSO Timer integrado com temporização automática. Ajuste preciso da congruência entre o campo luminoso e o feixe de radiação. COMANDO Design prático e objetivo. Ajustes de kv e mas. Ajuste de precisão da rede com indicação à LEDs. Disparador com retardo automático no painel. Disparador à distância de 2 estágios de 2,5 m. Acionamento de Bucky. ESTATIVA, TRILHO E MESA Tubo com movimentos vertical, horizontal e angular. Movimento deslizante do conjunto Cúpula-Braço na horizontal acoplado a mesa ou sobre trilho no piso. Movimentação com frenagem por atrito macromolecular (dispensa freios). Bucky com sistema oscilante e grade antidifusora de alta qualidade. 77

78 78 ANEXO IV _ TABELA DE EX FNX 200 Região anatômica Espessura (cm) kv mas DFoFi (cm) Crânio Crânio PA Crânio-Face Lateral Crânio Cérebro Lateral Crânio Axial Crânio Sela Turca Idem Segundo Stevens Maxilar Inferior Inclinado Segundo Eisler Tórax Costelas 1 a 7 AP / PA Costelas 8 a 12 AP / PA Esterno PA Esterno Lateral Clavícula PA Escápula AP Escápula Lateral Pulmões PA Pulmões e Coração Lateral Coração PA Esôfago Oblíqua ECRAN: Kodak sensibilidade respectivos equivalente). tipo LANEX de verde com filmes (ou ATENÇÃO : Para cada c m a ma is ou a me nos da e spess ura n o rm al, a crescen tar ou di m i nu i r uma pos ição do ma s. Para a a lta -te ns ão: k V = (2 x e spe ss ura + Q ) o n de Q é a con sta n te de re nd i me n to do apa relh o ou (kv I ) / (e spe ss ura I ) = (kv F ) / (espe ssura F ) Coluna vertebral Cervical C1 a C3 oral Cervical C4 a C7 AP Cervical C1 a C7 Lateral Cervical C1 a C7 Oblíqua Torácica superiores AP Torácica inferiores AP Torácica Lateral Lombar L1 a L4 AP Lombar L1 a L4 Lateral Lombar L1 a L4 Oblíqua Lombar L5 AP Lombar L5 Lateral Pelve Pelve e Bacia AP Sacro e Cóccix AP Sacro e Cóccix Lateral 33 85

79 79 ANEXO IV _ TABELA DE EX FNX 200 Região anatômica Espessura (cm) kv mas DFoFi (cm) Abdome RUB AP/PA Idem Lateral Bexiga Axial Relevo-Estômago PA Estômago. PA Bulbo PA Intestino, Estômago PA decúbito Gravidez PA Idem Lateral Pelvimetria ECRAN: Kodak sensibilidade respectivos equivalente). tipo LANEX de verde com filmes (ou ATENÇÃO : Para cada c m a ma is ou a me nos da e spess ura n o rm al, a crescen tar ou di m i nu i r uma pos ição do ma s. Para a a lta -te ns ão: k V = (2 x e spe ss ura + Q ) o n de Q é a con sta n te de re nd i me n to do apa relh o ou (kv I ) / (e spe ss ura I ) = (kv F ) / (espe ssura F ) Braço Ombro AP Ombro Axial Braço AP Lateral Cotovelo AP Cotovelo Lateral Antebraço AP Antebraço Lateral Punho AP Punho Lateral Mão AP Mão Lateral. Oblíqua Dedos Lateral Oblíqua Pernas Colo do Fêmur Lateral Coxa parte superior Coxa parte inferior Joelho AP Joelho Lateral Patela Axial Perna AP Perna Lateral Articulação Pé AP Articulação Pé Lateral Calcanhar Lateral Calcanhar Axial Metatarso AP Metatarso Oblíqua Pé Lateral Dedos do Pé

80 Referência bibliográfica: LEAL, Robson. Radiologia: Técnicas Básicas. 1a ed. São Paulo: EDITORA ESCOLAR, 2004 BONTRAGER, Kenneth L. Tratado de Técnica Radiológica. 5a ed. Rio de Janeiro: GUANABARA-KOOGAN,2002 BONTRAGER, Kenneth L. Tratado de Técnica Radiológica. 4a ed. Rio de Janeiro: GUANABARA-KOOGAN,2000 BONTRAGER, Kenneth L. Atlas de Bolso. - Técnica Radiológica e Base Anatômica. 3a ed. Rio de Janeiro: GUANABARA-KOOGAN,1999 MÖLLER,Torsten B. ; REIF, Emil. Atlas de Anatomia Radiológica. 2a ed. Porto Alegre: ARTMED, 2001 DIMENSTEIN, Renato; GHILARDI, Thomaz. Bases Físicas e Tecnológicas aplicadas aos Raios X. 1a ed. São Paulo: SENAC,