Sepse: atualizações e implicações para a enfermagem

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1 REVISÃO Sepse: atualizações e implicações para a enfermagem Tatiane Araújo Almeida Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem. Isaac Rosa Marques Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientador. RESUMO Este trabalho apresenta uma revisão dos principais mecanismos fisiopatológicos envolvidos na sepse, destacando o papel da enfermagem na monitorização de funções vitais como uma das mais importantes e essenciais ferramentas no manuseio de pacientes críticos. Define a sepse nos seus diversos graus de acometimento sistêmico, correlacionando-os com suas manifestações clínicas, laboratoriais e os dados de monitorização hemodinâmica invasiva. Ao mesmo tempo, fornece as linhas gerais para o diagnóstico, avaliação e gravidade da doença. O agravamento da sepse pode estabelecer a falência de múltiplos órgãos e até a morte. Esta pesquisa apresenta uma revisão crítica e atualizada sobre a sepse, com ênfase nos diagnósticos e terapêuticos. Descritores: Sepse; Choque séptico; Assistência de Enfermagem. Almeida TA, Marques IR. Sepse: atualizações e implicações para a enfermagem. Rev Enferm UNISA 2009; 10(2): INTRODUÇÃO O choque séptico ou sepse é uma das causas de mortalidade tardia cada vez mais frequente em unidade de terapia intensiva do mundo todo, tendo os seguintes fatores contribuintes para o seu surgimento: a crescente população de idosos (maior que sessenta e cinco anos): a maior sobrevida de diversas doenças debilitantes; o emprego mais frequente de técnicas invasivas (cateteres vesicais, tubos endotraqueais, cateteres intravasculares etc); o cuidado de maior número de pacientes imunossuprimidos e as infecções hospitalares. Mesmo com os modernos recursos diagnóstico, como a monitorização hemodinâmica e metabólica intensiva associada a novos recursos terapêuticos, a mortalidade ainda se mantém acima de 40% e estima-se que 35 a 40% dos pacientes sépticos evoluem para o estado de choque (1-3). As altas taxas de mortalidade do choque séptico e os altos custos associados ao seu tratamento tornam evidente a necessidade de sua profilaxia. Dentro dessa linha de raciocínio devemos estar sempre alerta no reconhecimento da população de risco e na restrição judiciosa dos procedimentos invasivos (1). A detecção precoce das infecções é vital para um bom prognóstico. O exame clínico á beira do leito frequentemente mostra-se ineficaz, obrigando-nos a recorrer aos exames laboratoriais, como forma de aumentar a sensibilidade diagnóstica. Outro aspecto importante diz respeito á antibioticoterapia (1). Uma antibioticoterapia inicial inadequada na sepse encontra-se associada a um risco de morte aumentado em até cinco vezes. Por outro lado, a antibioticoterapia indiscriminada deve ser responsabilizada pelo surgimento crescente de bactéria multireresistente e infecções (1). A importância da avaliação e diagnóstico precoce está associada a um tratamento efetivo, com o objetivo de proporcionar menor número de complicações e disfunções orgânicas. Assim a Enfermagem deve estar atenta a sinais clínicos iniciais, para direcionar terapias e melhorar prognóstico (3). Sepse é uma síndrome complexa causada pela resposta inflamatória sistêmica descontrolada do indivíduo, de origem infecciosa, caracterizada por manifestações múltiplas, e que pode determinar disfunção ou falência de um ou mais órgão ou mesmo a sua morte (4). A mortalidade alta e a demora no diagnóstico são os grandes problemas relacionados ao Choque Séptico. Considerando este contexto, este estudo teve como objetivo apresentar os mecanismos do choque séptico, as terapêuticas, as complicações e suas im- 182

2 plicações para a assistência de enfermagem. A demora no diagnóstico e tratamento são os grandes problemas relacionados ao Choque Séptico, levando ao alto índice de mortalidade. METODOLOGIA Tratou-se de uma pesquisa bibliográfica não-estruturada que considerou primariamente os materiais indexados em bases de dados bibliográficos como a LILACS e SciELO. Outros materiais foram localizados voluntariamente, como livros-texto consagrados, materiais referidos por outros autores e que eram pertinentes ao tema de pesquisa. Para a localização dos materiais nas BDB, utilizou-se a interface de pesquisa avançada disponibilizada no portal da Biblioteca Virtual em Saúde ( utilizando-se os descritores MeSH choque séptico e terapêuticas ; monitorização hemodinâmica assistência de enfermagem. Como limites de pesquisa foram estabelecidos os seguintes critérios: idioma português e espanhol dentro do recorte temporal de 2000 a A análise dos materiais compreendeu a leitura superficial dos resumos apresentados nas BDB e assim que o material respondia aos critérios estabelecidos, o mesmo era selecionado para compor a amostra. Os materiais selecionados foram submetidos à leitura compreensiva e analítica, sendo classificados por temáticas. Derivaram desta classificação as seguintes temáticas: Causas Comuns do CS, Mecanismos Fisiopatológicos do CS, Terapêuticas Comuns no CS, Complicações e Implicações para a Assistência de Enfermagem. RESULTADOS E DISCUSSÃO Causa Comuns do Choque Séptico (CS) Existem varias razões para que o perfil das bactérias em uma UTI seja diferente dos demais setores do hospital, entre elas a gravidade das patologias tratadas, a baixa imunidade do cliente, e sucessivos procedimentos invasivos sejam estes para tratamento ou diagnóstico. Alem disso não se pode filtrar a procedência dos atendidos neste setor, os pacientes chegam de todas as partes da instituição e mesmo de outros hospitais. Tempo de permanência varia de acordo com cada caso e prognóstico, fazendo com que seja possível que a permanência na UTI se estenda por longos períodos, e não sendo escassos os casos de permanências sem previsão de alta. O principal fator para que as bactérias da UTI sejam mais resistentes que as dos demais setores, talvez seja o uso indiscriminado de antibióticos na unidade e maior possibilidade de transmissão por infecção cruzada destes patógenos entre pacientes (2,3,5). A não identificação do quadro de sepse impede a instituição do tratamento adequado (6). Segue então abaixo Alguns dos principais agentes serão detalhados. São eles (7) : Bactérias Gram Negativas Aeróbias: - Escherichia Coli Tratos urinário, hepato-biliar, genital feminino e colo. - Klebsiella sp Pulmão, trato hepatp-biliar urinário e colo. - Proteus sp Trato urinário, ferimento cutâneos. - Hemophilus sp Pulmão, endocárdio. Bactéria Gram Negativa Anaeróbias. - Bacterióides Trato genital feminino, colo e fígado. Mecanismos Fisiopatológicos do Choque Séptico A resposta inflamatória da sepse, em função de circunstância ainda não estabelecida, pode se restringir a um fenômeno auto-limitado ou pode progredir para quadros de maior gravidade, como choque séptico que é caracterizado por uma insuficiência microcirculatória aguda secundária à infecção grave, com alto índice de disfunção ou falência de um ou mais órgãos (2). podendo também levar a mortalidade (50 a 80%), mesmo nos centros de tratamento intensivo mais avançado (7). Na suspeita de Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS), se nenhum outro importante evento não infeccioso é detectado, a conduta deve ser orientada para a sepse (2). Exames Laboratoriais A avaliação laboratorial ou complementar é capaz de revelar dois aspectos distintos da sepse. O primeiro é o que se refere á busca ou identificação do agente agressor, através do rastreamento microbiológico do paciente; o segundo, diz respeito à identificação de alterações metabólicas ou da homeostasia, indicativas de comprometimento sistêmico e de órgãos específicos (4). A avaliação microbiológica inclui exames diretos e culturais de sangue, urina, fezes, secreções, líquor, petéquias e sufusões (na suspeita de meningococcemia). Na suspeita de sepse de paciente com longa permanecia na UTI, torna-se mandatória a investigação para infecção sistêmica causada por fungos, ácido lático e acidose metabólica (4). A hipoxia tecidual, decorrente do choque séptico, pode ser medida pelos níveis séricos de lactato; pois a sua produção ocorre em estado de metabolismo anaeróbio, embora o ácido láctico também possa ser produzido hipermetabólico. A medida seriada do lactato sérico, em pacientes sépticos, tem sido utilizada para orientar a conduta e avaliar o prognóstico (1,4,6). A hipótese de que o metabolismo celular é anormal, em pacientes com choque séptico, é suportada pelo aumento das concentrações de lactato sérico, acidose metabólica, aumento da glicólise, diminuição da extração de oxigênio e um consumo de oxigênio, dependente da oferta (dependência patológica), na qual o consumo de oxigênio continua a aumentar, até certo limite, com o aumento da oferta de oxigênio (2). Manifestações Clínicas da Sepse As manifestações clínicas á ativação inflamatória são inespecifica (4) e incluem a alteração no estado de consciência e fisiológicas como: hipertermia ou hipotermia, taquicardia, hipotensão, taquipnéia, alcalose respiratória, leucocitose ou leucopenia, aumento dos números de bastonetes, hiperme- 183

3 tabolismo sistêmico, consumo elevado de oxigênio, hipoperfusão sistêmica, acidose metabólica, estado circulatório hiperdinâmico, elevação da uréia e creatinina plasmática e oligúria (1). A Hipotensão sistêmica, defeito microcirculatórios, regionais, hipóxia tecidual e ativação da cascata inflamatória estão relacionados às lesões de múltiplos órgãos que caracterizam a evolução clínica da sepse para a sepse severa. As disfunções pulmonares e renais são habitualmente reconhecidas nos estágios iniciais, também por fazerem parte da avaliação clínica rotineira. As disfunções neurológicas, hepáticas e gastrintestinais são tardiamente reconhecidas clinicamente, mas já existem no plano bioquímico desde o inicio do processo séptico (6). Essencialmente, qualquer microorganismo pode causar sepse ou choque séptico, porém as bactérias são os agentes etiológicos mais comuns (2). O efeito fundamental do choque séptico é a má perfusão dos órgãos vitais por hipóxia celular e falência metabólica (4,8,9). Terapêuticas Comuns no Choque Séptico A escolha da terapêutica e seu inicio precoce são fatores determinantes para o bom prognóstico nas síndromes sépticas, quando esta é bem aplicada contemplando tratamento, evitando o estabelecimento de novas complicações da sepse, existe uma grande chance de sucesso no tratamento. Além disso a escolha de um tratamento eficaz diminui os custos e o tempo no investimento humano e material. É importante então a partir das evidências clínicas, a implantação do uso de exames de diagnósticos que precisem o tratamento para que esse seja centrado e eficaz. Reposição Volêmica O objetivo primário da reposição volêmica na sepse é aumentar o retorno venoso com subseqüente aumento da perfusão tecidual. Múltiplos estudos têm indicado que pacientes em choque séptico podem ser ressuscitados com sucesso utilizando-se colóides ou cristalóides. A quantidade de cristalóide necessária é substancialmente maior, sendo em média duas a quatro vezes superior ao volume de colóides (1). As concentrações de hemoglobina e hematócrito ideais para manutenção da oferta de oxigênio tecidual ainda não foram estabelecidas, porém as transfusões sanguínea em pacientes sépticos são indicadas quando há evidência de possível intolerância à anemia atestada por função cardíaca deprimida, taquicardia excessiva, baixa saturação do sangue venoso misto ou dificuldade na correção de acidose láctica (1). Suporte Inotrópico Quando a administração de líquido não é suficiente para restabelecer a estabilidade hemodinâmica, agentes inotrópicos são indicados para aumentar a perfusão e a oferta de oxigênio aos tecidos. Uma das finalidades do emprego de inotrópicos é restaurar a pressão de perfusão tecidual mínima, habitualmente atingida com uma pressão arterial sistólica de 90 a 100 mmhg. O tempo máximo, aguardando um efeito pressório por infusão de volume, é de 30 minutos. A infusão de drogas vasoativas deve então ser iniciada, procurando-se atingir a pressão arterial sistólica de 90mmHg em até 60 minutos. Caso não se obtenham resultados dentro desses limites de tempo, pode ocorrer um sério dano tecidual (1). Caso a droga de eleição continua seja a dopamina, devemos lembrar que o gotejamento desta deve ser iniciado em dose elevada, pois se pretende um efeito vasoconstritor rápido, e após reduzindo-o progressivamente conforme resposta fisiológica positiva. Obtendo-se pressão arterial, fluxo urinário e parâmetros de oxigenação adequados, mesmo em dose elevadas a dopamina continuam sendo uma boa opção. No entanto, em alguns casos, mesmo com doses muito elevado, não se obtém a pressão arterial adequadas, surgindo taquicardia e maior predisposição às arritmias cardíacas, perdendo-se o efeito dopaminérgico em nível renal. Nessa circunstância, o emprego de noradrenalina mostra-se eficiente. O potencial efeito vasoconstritor da noradrenalina é superior ao da dopamina e a freqüência cardíaca não se eleva tanto. Uma pequena dose de dopamina é mantida no sentido de favorecer o fluxo sanguíneo renal (1). O segundo motivo para utilização de inotrópico é a necessidade de aumentar o débito cardíaco com a finalidade de obter-se maior oferta tecidual de oxigênio. A droga mais eficaz nessa função, dentro do choque séptico, é a dobutamina. Qualquer outra droga inotrópica em uso isolado induz a menor elevação do débito cardíaco. O emprego concomitante de qualquer vasoconstritor pode ser exigido, visto que a dobutamina pode ter efeito vasodilatador sistêmico significativo (1). Terapia Relacionada ao Agente Agressor Os antimicrobianos (AM) são os agentes mais específicos e acessíveis para o tratamento do paciente com infecção, embora representem uma abordagem somente parcial do problema. Nas últimas quatro décadas, os estudos sobre efeitos do uso de AM nas infecções graves por germes grampositivos ou gram-negativos têm demonstrado uma considerável redução da morbidade e da mortalidade das populações afetadas pelos mesmos. Os AM podem ser mais úteis no tratamento de estágios clínicos precoces da sepse, antes que a produção seqüencial dos mediadores dos hospedeiros determine estágios mais adiantados na cascata inflamatória, com eventuais danos teciduais graves (4). Monitorização Hemodinâmica e Tonometria Gástrica O tratamento do paciente crítico, sem auxilio da monitorização e a avaliação hemodinâmica, torna-se em 50% impreciso (10). Com o avanço da tecnologia, é possível a rápida avaliação do débito cardíaco. Diversos sistemas de monitorizações sofisticados foram sendo desenvolvidos e, como resultado, avaliações hemodinâmicas mais completas podem ser conduzidas a beira do leito (3,5,6,11). A refratariedade do choque séptico, a necessidade de emprego de mais de uma droga vasoativa, a dificuldade de estabelecer a hidratação ideal e o aparecimento de disfunções orgânicas tornam obrigatória a monitorização hemodinâmica invasiva. O cateter de Swan-gan inserido para obter dados muito precisos é indicado na terapêutica para o controle do estado hemodinâmico do paciente crítico, utilizado-o para dete- 184

4 ctar falhas cardíacas monitorar a terapia aplicada e avaliar o efeitos das drogas administradas (7) sobretudo, se o cliente está em estado de choque, situação em que o catéter de Swan-Ganz encontra sua máxima indicação (3). As medidas hemodinâmicas seriadas, nos pacientes em choque séptico, através do cateter de Swan-Ganz, revelam que uma resposta favorável ao tratamento do choque séptico é associada com um aumento do tônus vascular sistêmico e normalização do índice cardíaco elevado, enquanto que a persistência do estado hiperdinâmico aumenta o risco de mortalidade (12-14). A única maneira realmente eficaz de quantificar as alterações do consumo de oxigênio e da produção de gás carbônico, na sepse, é através do uso da calorimetria indireta, à beira do leito. Este método permite o acompanhamento, de maneira seriada, da terapêutica do paciente com reposição volêmica, drogas vasoativas e suporte nutricional (2,15). Outro grande auxiliador na monitorização da sepse é a monitorização seqüencial do lactato e da tonometria gastrintestinal (avalia precocemente as alterações do fluxo sanguíneo regional). Como é muito difícil estabelecer até onde a oferta de oxigênio deve ser elevada, uma normalização progressiva do lactato indica que a demanda tecidual de oxigênio está sendo atingida e a oferta de oxigênio encontra-se em nível satisfatório. Conseguindo-se os parâmetros de oxigenação aparentemente ideais, a permanência do lactato em nível elevados pode indicar um dano tecidual irreparável ou, então, uma eventual deficiência perfusional em tecido mais exigentes, como o trato digestório. A tonometria gastrintestinal é capaz de revelar insuficiente reposição volêmica, não demonstrável pelas pressões de enchimento e pelos parâmetros globais de oxigenação. A tonometria gastrintestinal pode também guiar a escolha do agente vasoativo mais eficaz na preservação de um bom fluxo sanguíneo no trato digestório. Em pacientes com quadro séptico grave, a monitorização com tonometria gastrintestinal deve ser cuidadosa, pois o intestino mostra grande participação nos mecanismos de infecção recorrente da disfunção de múltiplos órgãos (1). Complicações Disfunção Cardiovascular O quadro de sepse é freqüentemente acompanhado por hipovolemia, devido á dilatação arterial e venosa, e a perda de fluidos para o espaço extravascular. Se a hipovolemia é corrigida por uma reposição agressiva de líquidos intravenosos, haverá uma resistência vascular sistêmica, com débito cardíaco normal ou elevado e uma alteração da extração de oxigênio pelos tecidos. A repercussão clinica dessas alterações inclui: taquicardia, alargamento da pressão de pulso e extremidades quentes, caracterizando o estado hiperdinâmico, generalizado, que ocorre em mais de 90% dos pacientes (2). Estes pacientes com débitos cardíaco elevado de maneira precoce, têm uma disfunção miocardica associada, caracterizada por dilatação ventricular e diminuição da fração de ejeção (1,2). A redução na fração de ejeção e a dilatação biventricular ocorrem vinte e quatro a quarenta e oito horas após a instação da sepse, sendo reversíveis nos pacientes que sobrevivem, após cinco a dez dias do inicio do quadro (1,2). Certos padrões hemodinâmicas têm implicações prognósticas. Uma baixa freqüência cardíaca é um fator preditor de sobrevivência, provavelmente refletindo uma doença menos severa (6). Disfunção Pulmonar A lesão endotélio vascular pulmonar, secundária à inflamação, produz um progressivo edema intersticial, acarretando um desequilíbrio entre a ventilação e a perfusão pulmonar, com hipoxia refrataria, diminuição da complacência pulmonar e necessidade de ventilação mecânica para adequação oxigenação tecidual. Na fase inicial (edematoso). Há poucos infiltrados pulmonares e a hipoxia é discreta (2). Com a progressão do quadro séptico, a saturação venosa, mista, de oxigênio aumenta, e a diferença arteriovenosa diminui. O gradiente alvéolo-arterial se alarga e há uma diminuição da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (6). Disfunção Renal Desde o início da sepse, a hipoperfusão tecidual (com ou sem hipotensão) e a lesão inflamatória resultam em um dano isquêmico e disfunção tubular renal. Há oliguria progressiva com queda da taxa de filtração glomerular e elevação da creatinina. O investimento clínico inicial, com restauração da volêmia e uso de drogas vasoativas, pode reverter o processo e evitar a necrose tubular aguda.a insuficiência renal aguda, associada a sepse, determina um prognóstico extremamente reservado, com taxas de mortalidade de até 80% (3). Disfunção Neurológica Podem ser observados vários graus de alterações do nível de consciência nos pacientes sépticos, variando desde um estado confusional leve, estupor até o coma (2). As principais manifestações clínicas que aparecem são as encefalopatia séptica; ocorre também a polineuropatia do doente crítico, presente em 70% dos pacientes sépticos (3). A polineuropatia do doente crítico caracterizado pela fraqueza dos membros e fraqueza da musculatura respiratória, o que dificulta no desmame da ventilação mecânica. A eletromiografia mostra degeneração axonal de fibras motoras e sensitivas, com níveis séricos normais de creatinofosfoquinase, sendo que a biopsia de músculo mostra atrofia e desnervação. Tal quadro assemelha-se à neuropatia motora, aguda associada com o uso de agentes bloqueadores neuromusculares competitivos principalmente o pancurônio e vecurônio, usados por mais de quarenta e oito horas (1,2) para a otimização da ventilação mecânica. Outras comorbidades neurológicas, vista na unidade de terapia intensiva, associada com síndrome da resposta inflamatória sistêmica são: defeitos da transmissão neuromuscular, também associados ao uso de bloqueadores neuromusculares; em asmáticos pode ocorrer a miopatia pela desnutrição de filamentos de miosina, principalmente nos que usam altas doses de corticóides e bloqueadores neuromuscular, miopatia por desuso e a miopatia necrotizante aguda (2,6). 185

5 Disfunção Gastrintestinal Existe um retardo precoce no esvaziamento gástrico e aparecimento de úlceras de estresse. A seguir, ocorre um comprometimento estrutural da mucosa intestinal e translocação de bactéria e de seus produtos tóxicos para os vasos sanguíneos, o que faz surgir a hipótese de que o intestino possa manter o estimulo inflamatório na sepse, mesmo após a eliminação do foco infeccioso inicial (1,2,6). No choque séptico, a presença de um débito cardíaco normal ou elevado não pode evitar a isquemia intestinal, devido ao choque distributivo. A medida do ph intramucoso pode ser usado clinicamente como um sinal precoce de oxigenação tecidual inadequada, auxiliando na apropriada ressuscitação precoce (1-3). Muitos trabalhos têm comparado medida do nível sérico de lactato na admissão e após vinte e quatro horas de internação, com as medidas da tonometria gástrica como indicadores prognóstico (2,3). Há várias críticas quanto ás medidas da tonometria gástrica e ao real valor de seus achados, o que, aliado ao custo substancial do método, faz com que a mesma ainda não seja utilizado rotineiramente na prática clínica diária (2,7). Disfunção Hepática A deteriorização da função hepática só é significativa tardiamente, no curso da sepse. A Colestase é a manifestação mais comum, caracterizando-se por uma elevação das bilirrubinas (predominantemente direta), sem obstrução biliar e sem grandes aumentos nas transaminase. As hipóteses para explicar tal condição são: diminuição do fluxo sanguíneo hepático, congestão venosa e lesão inflamatória dos hepatócitos, acarretando uma alteração funcional nos mesmos (1,2). O aparecimento de icterícia é um sinal de pior prognóstico na sepse. Só mais tardiamente aparecem os quadros de insuficiência hepática e encefalopatia (4,2). Disfunção Hematológica As anormalidades habituais são a leucocitose, com aumento do número de bastonetes (>10%), e linfopenia. Eventualmente, pode haver leucopenia, o que parece ter um prognóstico mais sombrio. A anemia é progressiva, decorrente da diminuição da produção de eritropoietina, bloqueio medular e perda de sangue. A trombocitopenia ocorre devido a um consumo periférico aumentado (infecção, drogas). O quadro de coagulação intravascular disseminada pode se desenvolver pelo estimulo inflamatório da coagulação, que é caracterizado por facilitar o sangramento e por depósito de fibrina na microcirculação, com conseqüente isquemia dos órgãos. Mesmo com o quadro clínico resolvido, a plaquetopenia pode persistir, retornando aos seus valores normais apenas três ou quatro semanas após o inicio do quadro (2). Disfunção Metabólica São as disfunções mais comuns e precoces na sepse, havendo hiperglicemia, hipertrigliceridemia, estimulo da glicogenólise e da neoglicogênese e aumento do catabolismo protéico e lipídico, decorrentes da elevação da secreção de insulina, porém não proporcional aos níveis glicêmicos, e do aumento da resistência periférica a seus efeitos, além da elevação da secreção de catecolaminas, do glucagon e de glicocorticóides endógenos (2). Implicações para a Assistência de Enfermagem Diante de pacientes tão crítico como os convalescente de sepse a enfermagem deve aguçar seu olhar clínico, e estar atento das mínimas alterações hemodinâmicas e de nível de consciência, agindo de encontro com as necessidades fisiológicas e humanas básicas do cliente, proporcionando-lhe uma assistência adequada a fim de prevenir danos decorrentes do tratamento instituído (16). Alteração da Integridade Tissular As úlceras por pressão (UP) são definidas como lesões cutâneas ou de partes moles, superficiais ou profundas, de etiologia isquêmica, secundária a um aumento de pressão externa, e localizam-se, usualmente, sobre uma proeminência óssea. O diagnóstico é feito por meio de métodos visuais que também classificam as úlceras em estágios, importantes na elaboração de estratégias terapêuticas (6). As UPs são causadas por fatores intrínsecos e extrínsecos ao paciente. Existem quatro fatores extrínsecos que podem levar ao aparecimento destas lesões: a pressão, o cisalhamento, a fricção e a umidade (6, 13). Dentre os fatores intrínsecos, destaca-se a idade, o estado nutricional, a perfusão tecidual, o uso de alguns medicamentos e as doenças crônicas (6). Sabendo da magnitude do problema das UP, é importante que os profissionais da área de saúde atuem no sentindo de prevenir essas feridas. Como se sabe, um bom trabalho de prevenção pressupõe o conhecimento da etiologia e também da realidade na instituição (6).. Percepção Alterada Interagir com pacientes sedados aparentemente incapazes de se expressar existe e requer uma atenção especial da parte da enfermagem para fornecer ao seu cliente o mínimo de conforto, segurança e tranqüilidade. Comunicação adequada é aquela apropriada a uma determinada situação, pessoa, tempo e que atinge um objetivo definido (3). Vale salientar que a audição é um dos últimos sentidos a perder, porém existe o questionamento sobre até que ponto existe entendimento (3). Alteração Eliminação Urinária A infecção do trato urinário é responsável por 35 a 40% de todas as infecções adquiridas no hospital (7). Os pacientes em choque séptico são expostos temporariamente a cateterização vesical de demora o que predispõem a esses pacientes uma piora do seu estado clínico (3,13). A colonização do meato uretral por bactérias potencialmente patogênicas é o fator mais importante para a bacteriúria relacionada à cateterização vesical (17). Alimentação por Sonda A alimentação enteral é a modalidade preferida de suporte em pacientes graves com função digestiva aceitável, porém incapazes de se alimentar por via oral. O alimento constitui importante estímulo para manter a função e a estrutura intestinal da mucosa, liberando secreções pancreáticas, biliares e fatores hormonais - além da possibilidade de melhor oferta de nutrientes, menor custo e menor risco de infecções 186

6 e lesões hepáticas - fazem com que a via digestiva seja cada vez mais utilizada (13,18). CONCLUSÃO O diagnóstico da sepse é o maior dos desafios com os quais se depara o enfermeiro, especialmente por que a sua identificação, quando não for suficientemente precoce que permita alguma intervenção, poderá resultar em choque, falência orgânica ou até a morte do paciente. O diagnóstico precoce da sepse continua sendo uma tarefa das mais difíceis, seja porque as suas primeiras manifestações clínicas podem passar despercebidas, ou porque podem ser confundidas com outros processos não infecciosos. Os numerosos avanços tecnológicos de suporte de vida aos pacientes assistidos em Unidade de Terapia Intensiva indubitavelmente trouxeram benefícios para o prognóstico dos pacientes em sepse, entretanto aumentaram riscos de infecções associados procedimentos invasivos utilizados para tratamento e diagnóstico da sepse. Para minimizarmos os riscos em relação às infecções, fazse necessária a colaboração de toda a equipe de assistência direta, sendo a enfermagem a principal responsável por gerenciar o emprego correto das técnicas assépticas e estéreis. O conhecimento dos fundamentos fisiológicos pela equipe de enfermagem é de extrema importância na avaliação dos distúrbios hemodinâmicos dos pacientes com sepse grave e choque séptico; tendo em vista que é ela quem dá um atendimento mais próximo ao cliente, o que possibilita a percepção de alterações fisiológicas precocemente. O uso adequado destes conceitos pode auxiliar em muito de medidas terapêuticos e avanços nas intervenções. A enfermagem tem ainda a obrigação de tratar o cliente como um todo, prevenindo então as complicações decorrentes das manipulações, uso de dispositivos de manutenção da vida, diagnósticos e de tratamento. REFERÊNCIAS 1. Dias FS, Rezende E, Mendes CL, Réa-Neto A, David CM, Schettino G, Lobo SMA, et al. Parte II: Monitorização hemodinâmica básica e cateter de artéria pulmonar. Rev Bras Terap Intens 2006; 18(1): Pereira Júnior GA, Marson F, Abeid M, Ostini FM, Souza SH, Basile-Filho A, et al. Fisiopatologia da sepse e suas implicações terapêuticas. Medicina 1998; 31: Stamm AMNF, Coutinho MSSA. Infecção do trato urinário relacionado a Cateter vesical de demora: incidência e fatores de risco. Rev Ass Med Bras 2003; 45(1). 4. Silva CV, Yamashita MAA, Lamblet LC. Controle de bactérias multi-resistentes. Título abreviado do perídico. Rio Janeiro. Porto Alegre vol. 79 suppl. 2 Nov Knobel E, editor. Terapia intensiva - enfermagem. São Paulo: Atheneu; Cintra EA, Nishide VM, Nunes WA. Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; Knobel E. Condutas no paciente grave. São Paulo: Atheneu; Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/ SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992;101(6): Knobel E, Beer I. Objetivos hemodinâmicos na sepse. Prat Hosp 2005; 7(38). 10. David CM, Dias FS. Monitorização hemodinâmica. Rio de Janeiro: Revinter; Oliveira S. Hemodinâmica à beira do leito. Rev Soc Cardiol estado de São Paulo. 2001; 11(5): Ramos CCS, Dal Sasso GTM, Martins CR, Nascimento ER, Barbosa SFF, martins JJ, et al. Monitorização hemodinâmica invasiva a beira do leito: avaliação e protocolo de cuidados de enfermagem. Rev Esc Enferm USP 2008; 42(3): Mesquita AMF.Monitorização hemodinâmica á beira do leito. In: Silva LD. Assistência ao paciente crítico: fundamentos para a enfermagem. Rio de Janeiro: Cultura Médica; p Costa AC, Guerra MRA, Gimenes MC. Monitorização Hemodinâmica I: Cateter arterial pulmonar. In: Knobel E. Terapia intensiva em enfermagem. São Paulo: Atheneu; Ciro LM, Ederlon R, Fernando SD, Álvaro RN. Avaliação de variabilidade de intervenções baseadas no cateter de artéria pulmonar: experiência brasileira. Rev Bras Terap Inten 2006; 18(2): Nacira MG, Maria MAS, Miriam AA. Diagnóstico de enfermagem e intervenções em um paciente com falência de múltiplos órgãos estudo de caso. Rev Gaúcha Enferm 1999; 20(2): Hospital Universitário. Universidade Federal de Santa Catarina. Comissão Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). Bol Inform Barbosa JAG, Freitas MIF. Representações sociais sobre a alimentação por sonda obtidas de pacientes adultos hospitalizados. Rev Latino-Am Enfermagem 2005; 13(2):