# Identificação: N. L. A., masculino, 45 anos, garçom, em união estável, natura de Icó, procedente de Fortaleza. # Data de admissão: 3/8/2011

Transcrição

1 # Identificação: N. L. A., masculino, 45 anos, garçom, em união estável, natura de Icó, procedente de Fortaleza. # Data de admissão: 3/8/2011 # QP: Úlceras na boca, dores no corpo, lesões nos olhos e fraqueza. # HDA: Paciente relata ser hígido até que, há mais de um ano, começou a apresentar dor em todo o dorso, que não sabe caracterizar, e que melhorava com o uso de AINE. Cerca de um mês após o início do quadro procurou um ortopedista que solicitou radiografias e exames (sic), que deram bico de papagaio e escoliose e anemia (sic). Foi encaminhado para um clínico que prescreveu sulfato ferroso e pediu para retornar em 6 meses. No retorno, apresentou exames com problema no fígado (sic) e foi encaminhado a um hepatologista, que realizou exames e constatou função renal alterada. Foi encaminhado a um nefrologista que indicou a realização de diálise por uma IRC. Foi feito US abdominal de vias urinárias antes da primeira seção, que foi em 16/7/2011. Relata também que, há cerca de 6 meses, começou a apresentar lesões ao redor dos olhos, que não doem, mas coçam pouco. Utilizou um medicamento homeopático, que não sabe especificar, que piorou a coceira e passou a ter secreção nos olhos. Há cerca de 1mês, começou a apresentar aftas em língua e boca, que não cicatrizavam e, há aproximadamente 3 semanas evoluiu para lesões periorais. Relata que apresenta dor em cintura escapular e pélvica há mais de um ano, em articulações, e fraqueza proximal que migrou para cima (sic). Atualmente não consegue realizar ações básicas (pentear cabelos, se vestir, se alimentar), necessitando de auxílio. Apresenta formigamento e dormência em mãos e pés. Sua fraqueza o impede de levantar sem auxílio, mas ainda consegue deambular, mesmo que lentamente. Sua dor em articulações piora com movimento e é mais forte à noite. Nega febre, tosse, náuseas ou vômitos durante esse período. 1 / 30

2 # HPP: Refere que já teve sarampo, caxumba e catapora. Relata cirurgia há 8 anos por fratura no braço. Relata alergia a camarão. Nega HAS, DM, TB, PNM, tireoidopatias, cardiopatias, asma. # Hábitos: Ex- tabagista; fumou dos 15 aos 17 anos de idade, cerca de ½ carteira por dia. Ex-etilista; consumiu bebida alcoólica dos 17 aos 44 anos, cerca de 2 doses de destilado, 1 copo de cerveja, em alguns fins de semana do mês. Nega uso de outras drogas. # HPS: Mora em casa de alvenaria com água e esgoto encanados. Não cria animais. Está com o calendário vacinal desatualizado. Esposa mantém salão de beleza em casa e utiliza muitos compostos químicos fortes. # HF: Mãe viva, 85 anos, portadora de HAS. Pai faleceu aos 85 anos por DA + falência múltipla dos órgãos. Filho teve leucemia aos 2 anos, causado por veneno para inseto (sic), mas foi curado. Irmã portadora de HAS. História familiar de constipação intestinal. 2 / 30

3 # IOA: - Geral: Relata astenia, adinamia, fadiga. Relata perda de peso de 14 kg nos últimos 8 meses. (dia 4/8 relatou: 94 kg para 78 kg nos últimos 6 meses, principalmente no último mês) - Cabeça e pescoço: DND - Neurológico: Relata fraqueza (vide HDA) e insônia (alteração no ciclo sono-virgília). - Cardiovascular: NDN - Respiratório: NDN - Genito-urinário: NDN - Gastro-intestinal: Relata dificuldade de se alimentar por dor em úlceras orais, nega disfagia, pirose, epigastralgia. Relata constipação de 10 dias, necessitando de medicações para evacuar, há cerca de 3 meses. - Osteo-articular e muscular: Relata fraqueza (vide HDA). Relata dor em articuções, principalmente as metacarpofalangeanas. Possui dificuldade de realizar movimentos. Relata também edema em joelho e tornozelo há cerca de 4 meses. - Hemato-infeccioso: Presença de ulcerações em boca com odor fético, sugestivo de infecção secundária. 3 / 30

4 Em uso de: Dipirona, Ranitidina, Clorexidina (para asseio oral) e Hemodiálise. # Exame Físico: EGR, aaa, hidratado, cooperativo, orientado. Presença de lesões verrucosas em região peri-orbital e de lesões com crostas hemáticas com sinais de infecção secundária em comissuras labiais. Odor fétido provindo da boca. AC: RCR, 2T, BNF, sem sopros. PA: 130x85 mmhg; FC: 117 bpm. AP: MVU +, sem RA. SpO2: 98% Abdome: Plano, flácido, timpânico, traube livre, indolor a palpação, não palpei VMG ou massas. Extremidades: presença de edema em joelhos (+/4+) e em tornozelos (+/4+) sem eritema ou calor, ppp. Neurológico: tônus muscular normal; trofismo diminuído em braços. Preensão palmar D3 E3; Preensão intrínseca: D3 E2; Flexão do punho: D4 E4; Extensão do punho D4 E4; Flexão do antebraço D4 E4; Extensão do antebraço D4 E3; Adução do braço D3 E3; Abdução do braço D2 E1; Extensão da perna D3 E3; Flexão da perna D2 E2; Dorsiflexão do pé D3 E3; Flexão plantar D4 E4; Extensão do hálux D5 E5. 4 / 30

5 Pares cranianos normais, sensibilidade discretamente diminuída em MMSS e MMII, simetricamente. Marcha lentificada por fraqueza. Exames Complementares: Data: 15/07/2011 3/8/2011 5/8/2011 6/8/2011 Hb 6,9 7,31 5 / 30

6 7,33 7,39 Ht 22,2 22,8 23,7 23,2 VCM/HCM 70,7 / 21,9 71,7 / 21,8 70,7 / 21,8 6 / 30

7 70,6 22,5 RDW 16,4 16,9 16,9 17,1 Leucócitos / 30

8 F.jovens Bastões 1% / / 438 Segm 8 / 30

9 68% / % / ,6% / % / 5325 Linf 21% / % / ,2% / % / 2455 Mono 8% / / 30

10 6% / 552 5,8% / 495 2% / 175 Eosi/Bas 2% / 0-0 1% - 92 / 1% ,6% - 51 / 0,81% % / 0 Plaquetas / 30

11 Reticulócitos VHS/PCR 11 / 30

12 TAP/INR 16,9 / 1,59 TTPA/rel 25,2 / 0,95 12 / 30

13 Anisocitose Anisocitose Anisocitose Anisocromia Anisocromia Hipocromia 13 / 30

14 Microcitose Microcitose Microcitose Granulações tóxicas em 5% de neutrófilos Sumário de Urina (4/8/2011): ph: 6 Densidade 1016 Proteínas: 2+ Hb: 3+ Leuco: 2+ Hemácias: 12 bem e mal preservadas/campo; Leucócitos: 30. Acentuada deposição de sais amorfos, presença de sais de oxalato de cálcio Cultura de urina: negativa Anti-HVC: NR 14 / 30

15 Anti HIV 1 e 2: NR HBsAg: NR Anti HBS Anti HBsAg: NR Anti HVC: NR Anti ABC IgM: Nr FAN: NR Bioquímica: Data: 15/7/ / 30

16 3/8/2011 4/8/2011 5/8/2011 6/8/2011 Ur Cr 16 / 30

17 7,91 8,2 7,2 Na / 30

18 K+ 4,7 4,6 4,7 4,8 Ca total 13,19 11,7 18 / 30

19 Mg++ 2,2 2,3 Fósforo 5 19 / 30

20 TGO TGP / 30

21 36 FA/GGT 72,8/- PT 6, / 30

22 7,0 Albumina 3,220 3,1 Globulina 3, / 30

23 3,9 CT 129 HDL/LDL 23 / 30

24 32,1/74,5 TG / 30

25 Clicemia 65 CPK / 30

26 CK-MB VLCL / 30

27 T3 total 64,84 T4 livre 27 / 30

28 0,87 TSH 4,029 PTH 28 / 30

29 9,5 12/7/2011 US de abdome superior: sem alterações evidentes 14/7/2011 US de aparelho urinário: alterações leves de ecotextura de parênquima 3/8/2011 Gaso art: ph 7,407; pco2: 37,2; po2: 63,1; SO2: 91,8 HCO3-: 22,9 Lact: 1,7 3/8/2011 Fator reumatóide: 1 UI/ml; CPL: 342 U/L 24/6/2011 Biópsia de pálpebra: secções de pele recoberta por epiderme com discreta acantose e discreta hiperceratose, na derme superficial há discreta exsudação linfohistocitária perivascular. 6/8/2011 Densiometria óssea: Colina L1-L4: osteopenia; colo do fêmur: osteopenia. 29 / 30

30 9/8/2011 US abdominal: sem alterações 9/8/2011 US Vias urinárias: rins de tamanho normal, mas com alteração da ecogenicidade, sugestivo de doença parenquimatosa; presença de coleção em ileopsoa, com conteúdo líquido e com septos, visto em região inguinal esquerda, de tamannho médio, não doloroso a compressão; presença de coleção em musculatura do ileopsoa a direita, de menor tamanho que o esquerdo, laminar, dolorosa a compressão profunda. HD: Sarcoidose 30 / 30