IV QUADRO CLÍNICO: PÉ CAVO

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1 PÉ CAVO I DEFINIÇÃO: Deformidade em eqüino fixa do antepé sobre o retropé algumas vezes associada á artelhos em garra Está associado com alta taxa de incidência familiar. II ETIOLOGIA : Existem casos que são congênitos e outros que são idiopáticos, mas a maioria é secundária á alguma doença neuromuscular subjacente, ex: - Músculo : distrofia muscular( pé cavo miopático) - Sistema Nervoso Periférico: D. de Charcot-Marie-Tooth, trauma do nervo ciático - Medula Espinhal: poliomielite, mielomeningocele, tumores medulares - Trato Espinocerebelares : ataxia de friedreich, síndrome de Roussy Levy - Trato Piramidal e Extra-piramidal: paralisia cerebral - Cerebral : histeria III ETIOLOGIA : ( TEORIAS) - Bentzon: existe um desequilíbrio muscular entre o músculo tibial anterior(fraco) e o fibular longo(forte) levando á pronação do antepé e flexão plantar do 1º mtt. Para substituir a ação dorsoflexora do tibial anterior os extensores dos artelhos hiperextendem as F1.O flexor longo dos dedos flexionam as falanges distais dos artelhos caracterizando o dedo em garra - Fraqueza isolada do músculo fibular curto: portanto o fibular longo se hipertrofia tornando-se mais forte que o tibial anterior, mecanismo supra-citado) - Paralisia da musculatura intríseca do pé : - Paralisia do tríceps sural: os flexores dos artelhos compensam a disfunção do tríceps levando ao dedo em garra. IV QUADRO CLÍNICO:

2 - Pé Cavo Simples : flexão plantar uniforme (coluna medial e lateral) do antepé com distribuição igual de peso no 1º e 5º metatarso. O calcâneo está em neutro - Pé Cavo Varo: apenas a coluna medial do antepé está em eqüino, portanto o 5º mtt está normal. Na deambulação devido á excessiva pressão no eixo do 1º mtt o retropé inverte-se compensatóriamente e c/ o tempo esta deformidade em varo torna-se rígida. - Pé Calcâneocavo: o antepé está em eqüino e o retropé em posição calcânea devido a paralisia do tríceps sural. Visto em casos de paralisia flácida como na mielomeningocele ou poliomielite.a proeminência plantar da face posterior do calcâneo leva á formação de calosidades em excesso criando uma deformidade semelhante á um cabo de pistola(pistol grift deformity) - Pé Equinocavo: o antepé, retropé e o tornozelo estão em eqüino devido á contratura do tríceps sural. Geralmente é secundário ao PTC. A elevação do arco longitudinal medial do pé é fixa devido á contratura de partes moles: flexor do hálux e dos dedos, fascia plantar, abdutor do hálux e do 5º mtt, interósseos, inserções do tibial posterior, ligamento em Y, cápsula das art naviculocuneiformes e metatarsocuneiformes. Posteriormente desenvolverão as deformidades ósseas. Os artelhos podem ser normais mas geralmente estão em garra(hiperextensão da art mtf + flexão da ifd), levando á formação bolsas dolorosas no dorso da art interfalangiana(devido ao atrito c/ calçado). Existem casos em que a deformidade é tão grave que os artelhos não tocam no solo alterando a marcha e levando á maior pressão na cabeça do mtt formando ceratose plantar. Ao exame físico existem 02 testes que avaliam a flexibilidade das deformidades:

3 - Teste de Coleman e Chesnut : apóia-se a borda lateral do pé em um bloco de madeira(2,5 á 4 cm), deixando do 1º ao 3º dedo pendendo livre p/ flexão plantar e pronação. Se o varismo do retropé for flexível ele valgisará durante esta manobra significando que a causa do varismo está no ante pé(portanto a correção cirúrgica deve ser feita apenas no ante pé). Caso contrário deve-se abordar tanto o antepé como o retropé - Teste de Kelikian Ducroquet: dorsoflexão pasiva das cabeças do mtt( empurrar p/ cima) leva á correção do artelho em garra(se for flexível), isto é, as art mtf flexionam-se e a if hiperestendem V RADIOLOGIA: - Rx de pé (AP + PERFIL) com carga : AP: Â talocalcaneano no pé cavo está diminuido PERFIL: Â de Méary : formado pelo eixo longitudinal do tálus e do 1º mtt 0 graus Â de Hibbs: formado pelo eixo longitudinal do metatarso e do calcâneo 150 Pitch do calcâneo( â calcâneo solo): no pé cavo > 30º

4 VI TRATAMENTO : A) Conservador: indicado em casos iniciais e brandos, o tratamento é sintomático e não corretivo: palmilhas com apoio retrocapital(alivia a pressão na cabeça dos mtt), elevação de 03 á 04 mm do bordo lateral do salto( se o retropé estiver em inversão). B)Cirúrgico: é o tratamento efetivo do pé cavo pois o conservador é apenas sintomático. O tipo de cirurgia dependerá da etiologia e severidade do pé além de idade do pcte. - Liberação de partes moles: indicado em pés cavos flexíveis até 06 anos de idade. Todas as estruturas plantares são liberadas: flexor curto dos dedos, fascia plantar, abdutor curto do hálux e do 5º mtt, cápsula das art tarsometatarsianas, lig calcâneocubóides, calcâneonavicular e spring. A técnica de Steindler modificada por Tachdjan a incisão é central na planta do pé, pois a original( incisão no lado medial) leva á deformidades devido á contratura da cicatriz além do risco de lesão neurovascular no intra-operatório. - Transposição tendinosa: utilizadas p/ estabelecer um equilíbrio muscular em pés cavos flexíveis, especialmente quando na dorsoflexão ativa do pé os artelhos hiperestendem, mas a cabeça do mtt permanece em eqüino. Antes da transferência é necessário a liberação de partes moles na face plantar. As técnicas mais utilizadas são a transferência do tibial anterior p/ o dorso da base do 1º mtt ou extensor longo do hálux p/ o 1º mtt(robert Jones). Se houver uma deformidade fixa do 1º raio realiza-se a técnica de Fowler(uma osteotomia de adição na face plantar do cuneiforme medial) associado á R. Jones e transferência do extensor longo para o colo do 2º, 3º, 4º metatarso - Procedimentos ósseos: indicado em pés esqueléticamente maduros ou em pcte > 06 anos que apresentem deformidade ósseas estruturadas. Basicamente as técnicas utilizadas são para corrigir a deformidade em eqüino do antepé e o varismo do retropé. Porém aqui também deve-se liberar inicialmente os tecidos moles plantares. a) osteotomia em cunha dorsal de subtração dos cuneiformes e cubóide: indicada quando o ápice da deformidade está no

5 mediopé. Ela encurta o pé portanto não deve ser feita em pé esqueléticamente imaturo. b) Osteotomia em V do tarso( Japas): c/ depressão plantar da base do fragmento distal e fixação. Ela não encurta o pé, mas não é indicada em pés imaturos. c) Osteotomia de subtração dos 4 mtt laterais c/ ressecção em cunha dorsal e artrodese da art mtt-cuneiforme do hálux: indicada em pés imaturos cujo o ápice da deformidade esteja localizada anteriormente á art mtt-társica d) Tríplice artrodese em bico : indicada nas deformidade cavo posterior. Nesta técnica resseca-se parte articular do tálus(em bico),calcâneo, navicular e cuneiforme e) Osteotomia de fechamento lateral(dwyer): existe á osteotomia de abertura medial( também descrita por Dwyer), mas não é recomendada devido á problemas de fechamento da ferida Tríplice artrodese : indicado no pé cavo varo paralítico ou na deformidade em varo fixo for na art subpe CAVO Definido por elevação exagerada do arco longitudinal, devido a flexão plantar rígida do 1 raio, associado a variados graus de varismo do retrope, adução do antepe e garra dos dedos Pode causar dor na região do retrope,, antepe ou mista Impressão da pegada plantar só estão apoiadas as cabeças metartarsais e coxim plantar do calcanhar

6 A flexibilidade fica diminuída devido a verticalização da talocalcaneana, diminuindo a mobilidade da subtalar durante a marcha Classificação: Tipo/local Antepe Retrope Pe normal Equilibrado Neutro ou valgo discreto Pe cavo varo Flexão plantar Varo Pe calcaneocavo Eqüino rígido Calcâneo Pe equinovaro Eqüino equino Etiologia : manifestação de um distúrbio neuromuscular com algum desequilíbrio muscular. Pelo menos 2/3 dos pacientes que buscam tratamento para pe cavo doloroso apresentam alteração neurológica e metade destes apresentam alguma das formas da doença de Charcot Marrie Tooth -Neuromuscular - Doença muscular (distrofia muscular tipo Becker, deformante, etc) - Neuropatia dor nervos periféricos e das raízes lombossacras (charcot marrie tooth, mielomeningocele, etc) - Doenças da medula espinhal e do trato espinocerebelar (Ataxia de Friedreich) - Doença cerebral e cerebelar Congenita - PTC - Artrogripose - Pe cavo congênito Hereditária - Pe cavo idiopatico - Familiar (considerar possibilidade de charcot Marrie Tooth) Traumática - Sd compartimental - Seqüelas de esmagamentos - Lesões tendineas por ferimentos lacerantes - Tendão calcâneo alongado excessivamente Pe calcaneocavo fraqueza do tendão calcâneo é fundamental para o seu desenvolvimento. O calcâneo assume posição de dorsiflexão

7 Fraqueza do M.Tibial anterior esta presente em alguns tipos de pe cavo e é característico de Charcot Marrie Tooth Fascia plantar fica cada vez mais retraída devido a ação dos músculos intrínsecos do pe e dos flexores plantares e também fraqueza dos músculos extensores Quadro clinico Dificuldades no uso de calçados, devido a configuração em cavo do pe Dor no pe associadas a marcha prolongada, corridas e tempo prolongado em pe, devido a diminuição da amplitude da subtalar, levando a diminuição da capacidade de absorver impacto Deformidades do retrope - Pich do calcâneo >30º - Aponeurose plantar extremamente tensa nos casos graves - Deformidade óssea fixa - Pé calcaneocavo proeminência exagerada da tuberosidade do calcâneo, com atrofia do tríceps sural Deformidades do antepe - Adução do antepe - Marcha sobre borda lateral do pe, se o retrope estiver em varo - Marcha sobre a borda medial do pé se o antepe estiver em pronaçao - Dedos em garra pode ser a única queixa do paciente Exame físico Exame neurológico completo é mandatorio Teste dos blocos de Coleman avaliação da flexibilidade do retropé,é o teste mais importante para o planejamento cirúrgico Exame da amplitude articular do pe e tornozelo Exames Radiografias em AP documenta o grau de adução do antepe Radiografias em perfil útil para o calculo do varismo pelo método de Meary (longo eixo do talus e 1º MTT) Radiografia, RNM coluna vertebral - procurando alguma patologia no interior da coluna vertebral Teste sanguineo de DNA (Charcot Marrie Tooth) Biopsia do nervo ou muscular

8 Pesquisa de potenciais evocados Eletroneuromiografia Tratamento conservador Não existe cura ou tratamento para muitas lesões neurológicas que causam pé cavo. Além disso fraqueza e desequilíbrio muscular não são reversíveis. A deformidade plantar progride com a evolução da doença Modificações nos calçados, orteses suro suropodálicas e fisioterapia não conseguem alterar o desenvolvimento do pé cavo varo O uso de palmilhas com suporte para o arco e uso de calçados corretivos pode aliviar a dor e melhorar a marcha nos casos mais leves] Tratamento cirúrgico 3 principios básicos: corrigir todas as deformidades(uma de cada vez), reequilibrar as forças musculares restantes e deixar possibilidades para novas correções Indicações cirúrgicas básicas: evidencia de deformidade progressiva, calosidades dolorosas,sor cabeças metartarsais, instabilidade do tornozelo Problema fundamental num antepé rígido e retropé móvel flexão plantar e pronação do 1 MTT corrigindo o antepé corrige-se o retropé Procedimentos de partes moles - Correção de de3formidades sempre começa pelas partes moles fasciotomia plantar, liberação proximal do abdutor do halux, e possivelmente capsulotomias, talonavicular, cuneometartarsal, além do alongamento do tibial posterior - Procedimento de Steindler: liberação da fascia plantar, flexor curto dos dedos e quadrado plantar

9 - Procedimento de Jones halux: transferência do extensor longo do halux para o colo do 1 MTT, Artrodese, tenodese ou condilectomia da articulação IF - Dedos em garra Liberação da MTF, tenotomia dos extensores, artrodese da IFP ou condilectomia Procedimentos ósseos - Osteotomias: Cunha de fechamento de base dorsal do 1MTT usado nos pés adultos e rígidos Cunha de abertura de base plantar no cuneiforme medial: utilizada nos pés mais flexíveis infantis e adolescentes Cunha de encurtamento coluna lateral do pe pode necessitar de encurtamento se adução e varismo persistirem após liberação da coluna medial Osteotomias do calcâneo podem corrigir ate os casos mais graves de cavo varo rígido dos pés - Dwyer cunhas de abertura e fechamento do retrope varo. Osteotomias de lateralizacao ou elevação surgiram como modificações dessa técnica - Artrodese triplice Não deve ser utilizada em crianças e adolescentes como procedimento primário, pois leva a sobrecarga, artrose degenerativa precoce ou artropatia de charcot nas articulações adjacentes Deve ser considerada procedimento de salvamento na existência de artrite grave ou recidiva nos pacientes maduros esqueleticamente - Osteotomias combinadas do calcâneo e dos ossos do tarso associados a procedimento de Stendler

10 Preserva as articulações e efetivo nas correções das deformidades - Osteotomia em cunha de fechamento em V Cole- osteotomia de base dorsal com retirada de partes do navicular, cuboide e cuneiformes Japas modificação do Cole osteotomia em V com base nos MTT - Correção dos dedos procedimento de Jones utilizado quando ha uma hiperextensao do 1 raio devido a fraqueza do tibial anterior transfere o tendão extensor longo do halus para o colo do 1 MTT e artrodese interfalangica - Correção dos dedos em garra se flexível, liberação de partes moles(tendões extensores e cápsula articular) mais estabilização por transferência tendinea (técnica de parrish). Se rígida, ressecção das cabeças das falanges proximais e fixação com FK f) talar ou talocalcâneonavicular.