Medicina Baseada Em Evidência (MBE) Preenchendo a Lacuna Entre a Investigação Clínica e a Prática Médica

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1 Medicina Baseada Em Evidência (MBE) Preenchendo a Lacuna Entre a Investigação Clínica e a Prática Médica

2 Bases racionais para a adoção de condutas médicas Acesso fácil à informação tem modificado as bases para a tomada de decisões. Nossas convicções são uma mescla do herdado e preferências.

3 Critérios cotidianos na tomada de decisões Critério Autoridade Fisiopatológico Empírico Baseado na melhor evidência disponível Características Colega com experiência Consensos, serviços hierarquizados Droga que resolve a fisiopatologia responsável da condição Em minha/nossa experiência Está demonstrado Não existe clara evidência de

4 Por que MBE? Evitar riscos desnecessários para nossos pacientes sempre foi um poderoso estímulo para avalir e revisar a prática clínica Mais recentemente, a sociedade comiça a reclamar maior atenção ao problema dos gastos desnecessários Ultimamente, enfrentamos o fato de que devemos optar por uma de muitas intervenções desejáveis porque não existe dinheiro para todas (racionalização vs. racionamento)

5 O que é a Medicina Baseada em Evidência? Contínuo processo de aprendizagem que busca integrar a experiência clínica individual com a melhor evidência externa disponível para aplicá-la na atenção aos nossos pacientes.

6 Mitos ou verdades A terapia de reposição hormonal disminui a mortalidade cardiovascular? O emprego de antioxidantes diminui o risco de câncer ou infarto? Deve-se abaixar a pressão arterial no plantão de um paciente com 170/110? Devemos pedir urocultura nas cistites? As otites médias devem ser tratadas com antibióticos?

7 O velho paradigma As observações que se formulam da observação clínica (não sistemática) têm grande valor. A experiência médica e sua autoridade acadêmica constituem a forma mais válida de desenvolver os conhecimentos. O conhecimento da fisiopatologia basta para a prática da medicina.

8 Novo paradigma: Medicina Basada em Evidência Coloca o centro do olhar na avaliação rigorosa das conseqüências que acarretam as condutas clínicas. Outorga menor valor ao critério de autoridade:democratiza o conhecimento Busca na literatura original.

9 O que é a Medicina Baseada em Evidência? É a capacidade de acessar a informação científica crescente, avaliar criticamente sua validade, aplicabilidade e incorporá-la à prática clínica cotidiana.

10 Como se pratica a Medicina Baseada em Evidência? Define-se o problema do paciente que se quer resolver. Imagina-se uma estratégia de busca da informação. Avaliar criticamente o que se encontra Aplicar o achado à resolução do problema.

11 Então... A MBE não é a avaliação da evidência científica publicada, mas a detecção e uso da evidência mais relevante disponível para prestar aos pacientes uma assistência baseada nos melhores dados disponíveis na atualidade.

12 Os perigos da Medicina Baseada em Evidência Muitos médicos experimentados olham com desconfiança a Medicina Baseada em Evidência: A medicina não pode condensar-se em um manual de receitas Existe um risco de limitar a liberdade médica, na medida que só se admitam condutas baseadas em evidências estatísticas.

13 O que NÃO é a Medicina Baseada em Evidência? Não é um manual de receitas de cozinha para praticar a medicina. Não é uma medicina elitista. Não é matemática aplicada aos pacientes. Não é uma medicina de contenção de custos.

14 Manejo da Informação na Prática Clínica Vivíamos em uma Selva de Informação. (e a maior parte do publicado com escasso valor para nós) E o cúmulo, apareceu A WEB!!.

15 Fontes de Informação médica Colegas Especialistas Textos Revistas científicas Propaganda de laboratórios Software e CD ROMs Médicos INTERNET Manuais clínicos de bolso Cursos e congressos

16 Dilúvio de Informação Resultado? Problemas para identificar que informação necessitamos para incorporar à nossa prática profissional.

17 Onde estão as dificuldades para desenvolver a MBE? Falta de informação apropiada no ponto de tomada de decisão Barreiras sociais, organizacionais, e institucionais à mudança A difusão passiva de informação para manter o médico atualizado não tem demostrado ser efetiva Realidade: lenta disseminação de novos tratamentos efetivos e lenta descontinuidade de outros já estabelecidos porém inúteis ou perigosos

18 Problema Da Evidência à Prática Barreiras Obter a melhor Barreiras Evidência Desenvolvimento de Políticas Adequadas Barreiras Aplicação

19 EVIDÊNCIA ORIENTADA AOS PACIENTES

20 Perguntas que surgem durante Problema? a consulta diária Perguntas de conhecimentos e manejo são freqüentes na prática clínica Observações diretas de médicos de atenção primária mostram que estes geram perguntas por cada consultas Portanto médicos que vêem 25 pacientes por dia, geraram ~75 perguntas diárias Covell DG, UmanGC, Manning PR. Information needs in office practice: are they being met? Ann Intern Med 1985;103:596-9

21 Perguntas que surgem durante a consulta diária Só 1/3 dessas são respondidas Fontes de informação são textos de consulta, colegas e especialistas Fontes Eletrônicas de informação são pouco usadas Covell DG, UmanGC, Manning PR. Information needs in office practice: are they being met? Ann Intern Med 1985;103:596-9

22 Perguntas que surgem durante a consulta diária Razões pelas quais não respondem-se mais perguntas Falta de acesso conveniente a materiais de referência no local do cuidado Tempo limitado para a busca e seleção da informação O desafio de formular uma pergunta que se possa responder Smith R. What clinical information do doctors need? BMJ 1996;313:1062-8

23 Que tipo de Evidência necessitamos para tomar Decisões? Evidência Orientada a Doença (DOE) Até há bem pouco tempo era a única disponível Focada para a compreensão da doença Crucial para a medicina, mostra a fisiopatologia Prioriza o biológico sobre o epidemiológico Evidência Orientada ao Paciente (EOP s) Crescentemente disponível Focada na compreensão do problema que afeta o paciente (leva em conta atributos e valores do mesmo) Baseada em probabilidades mais que em mecanismos Prioriza o epidemiológico sobre o biológico

24 A Prática da MBE requer ao menos três passos: 1. Formular uma pergunta que se possa responder através de uma busca ser específico e preciso 2. Buscar a melhor evidência de maneira eficiente Fontes de literatura primária Fontes de literatura secundária pré-avaliada Cochrane; Revistas de MBE) 3. Avaliar e aplicar a nova evidência obtida (junto ao nosso juízo clínico) para melhorar o resultado da atenção ao nosso paciente

25 1. Como Formular a Pergunta? Paciente, população, ou problema Intervenção, fator prognóstico, exposição Intervenção comparada (se é aplicada) Resultado de interesse

26 Paciente e problema Como descreveria um grupo de pacientes similares ao meu? (ser preciso, breve, conciso) Qual é a principal intervenção ou Intervenção exposição a ser considerada? (ser específico) Comparar a intervenção (se é necessário) Resultado/s Qual é a melhor alternativa? (ser específico) Qual seria o efeito? (ser específico)

27 3. Avaliando Criticamente a Evidência Propósito empregar a menor quantidade de tempo e energia na busca da melhor informação Três aspectos fundamentais da informação obtida que devemos avaliar: Suaimportância para a prática clínica Suavalidade metodológica (validade interna) Suaaplicabilidade no cuidado de meu paciente

28 PASSOS BÁSICOS NA BUSCA DA EVIDÊNCIA PARA APOIAR A TOMADA DE DECISÕES Definir o problema clínico que apresenta nosso paciente Formular perguntas que possam ser respondidas Selecionar o melhor recurso disponível Definir a estratégia de busca Resumir a evidência Aplicar a evidência Melhorar nosso rendimento clínico