INFLUÊNCIA DA OBSTRUÇÃO RESPIRATÓRIA NASAL NO CRESCIMENTO VERTICAL MAXILAR

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1 13 INFLUÊNCIA DA OBSTRUÇÃO RESPIRATÓRIA NASAL NO CRESCIMENTO VERTICAL MAXILAR The influence of nasal breath obstruction in maxillary vertical growth Silvia Mara Rodrigues da Silva * Silva SMR. Influência da obstrução respiratória nasal no crescimento vertical maxilar. SOTAU R. virtual Odontol. 2007, 1(3) Resumo O objetivo deste trabalho foi estabelecer uma relação entre a obstrução respiratória nasal e o aumento vertical maxilar, através da cefalometria. Sessenta imagens radiográficas cefalométricas laterais, de indivíduos brasileiros, em uma faixa etária entre 7 e 16 anos, foram divididas em dois grupos, 30 respiradores nasais e 30 respiradores bucais, sem relato de tratamento ortodôntico anterior. Para avaliação do crescimento vertical foi medido o ângulo do Plano Palatino e Mandibular. O teste t de Student apresentou para os grupos masculino e total significância estatística com o valor de p <0,0001, o que confirma a hipótese de que existe diferença estatística entre pacientes respiradores bucais e respiradores nasais, com o aumento do valor de ENA-ENP.Go-Me no grupo bucal indicando maior crescimento vertical posterior da maxila nestes pacientes. Concluiu-se que pacientes respiradores bucais apresentaram aumento do ângulo ENA_ENP. Go-Me; o dimorfismo sexual deve ser estudado para justificar melhor a diferença entre homens e mulheres. O rosto longo apresentado por estes pacientes é devido ao crescimento vertical da maxila, especialmente na região posterior, que inclina o plano palatino e provoca o giro mandibular. Abstract The aim of this research was to establish the relation between nasal obstruction and vertical growth through cephalometric exam. Sixty cephalometric radiograph exams from Brazilian individuals, aged 7-16 years, were divided in two groups, with 30 nasal breathers and 30 oral breathers, without previous orthodontic treatment. In order to evaluate the vertical growth, the angle formed by Palatine and Madibular Plane was measured for each subject. The Student s t test showed statistical significance to male group and total group (p<0,001), and that confirms the hypothesis of different growth between oral and nasal breathers, with higher values NAS-PNS.GoMe meaning more vertical maxillary growth in oral breather group. In conclusion, oral breathing individuals presented higher NAS-PNS.GoMe angle; the sexual dimorphism have to be better studied. The long face patterns of these individuals results from maxillary vertical growth, specially in posterior region, and causes inclination of the palatine plane and mandibular rotation. Palavras-Chaves Respiração bucal, crescimento & desenvolvimento Keywords Mouth breathing, growth & development * Especialista em Ortodontia pelo CTA

2 14 INTRODUÇÃO A respiração é a primeira função desenvolvida por ocasião do nascimento, estabelecendo-se como principal função do organismo. Somente as cavidades nasais possuem as condições perfeitas para filtrar partículas e microorganismos do ar e fazer com que ele chegue aos pulmões na temperatura ideal, favorecendo o organismo com uma excelente oxigenação e, conseqüentemente, proporcionando melhor qualidade de vida para o indivíduo 1. A cabeça do recém-nato corresponde a um quarto do tamanho do corpo, chegando à puberdade a um oitavo do corpo; isto mostra que partes do nosso organismo crescem em diferentes velocidades nas várias fases da vida 2. Atualmente muitos pacientes apresentam um quadro de respiração bucal associados a problemas ortodônticos. Esse distúrbio da respiração está associado ao desvio de outras funções estomatognáticas: sucção, mastigação, deglutição e fala, causando importante alteração morfofuncional nesse sistema. A hipertrofia das vegetações adenóides é a maior causadora da face alongada 4, porém existem autores 5 que procuram alertar não ser só a hipertrofia a responsável por esta deformidade, mas também a rinite alérgica. O prejuízo respiratório nasal foi associado a crescimento vertical alterado durante pelo menos meio século. Nos estudos de Trask 6 e Bresolin 7 esse aumento vertical já foi sugerido. A resposta postural imediata a uma obstrução nasal foi a abertura significante dos lábios, mandíbula rotada para trás e movimento descendente do osso hióide 8. Estas respostas funcionais poderiam ser associadas a um mecanismo reflexivo que facilitam a passagem do ar pela orofaringe 9. A deformidade facial, como a face longa, olheiras, olhos caídos, lábios entreabertos, protrusão da arcada superior, retrusão da arcada inferior e lábios ressecados, hipotônicos é uma realidade no respirador bucal. Além disso, existem outras alterações importantes nestes pacientes, coma a síndrome da apnéia noturna, a hipoventilação pulmonar e desenvolvimento anormal do tórax. MATERIAIS E MÉTODOS Figura 1. Planos Palatino (ENA-ENP) e Mandibular (Go- Me) Como a face tem maior velocidade de crescimento nos primeiros dez anos de vida 3, é necessário propiciar as melhores condições para que este desenvolvimento se processe da maneira mais harmônica possível, sendo que a obstrução nasal constitui uma das causas mais freqüentes na alteração do desenvolvimento. Todo paciente com obstrução nasal crônica pode tornar-se um respirador bucal, o que normalmente leva a alteração na face, principalmente durante a fase de crescimento. A respiração bucal, seja ela causada por fatores alérgicos, obstrutivos ou ainda viciosos, é um distúrbio que incomoda e diminui muito a qualidade de vida das pessoas portadoras de tal síndrome. O material foi obtido através da análise de 200 prontuários do arquivo da clínica de ortodontia do CTA no município de São José dos Campos, estado de São Paulo. Foram objetos deste estudo 60 imagens radiográficas cefalométricas laterais, de indivíduos brasileiros, em uma faixa etária entre 7 e 16 anos, divididos em duas amostras, onde 30 eram respiradores nasais e 30 respiradores bucais, cada grupo composto de 15 do gênero feminino e 15 do gênero masculino. Todas as crianças apresentavam dentição completa, ausência de cáries, ausência de restaurações e/ou, no máximo, pequenas restaurações sem relato de tratamento ortodôntico anterior. Para a avaliação do crescimento facial, foram realizados os traçados das 60 radiografias, selecionando-se os planos: Plano Palatal (ENA-ENP): para o seu traçado foram utilizados os pontos Espinha Nasal Anterior e Espinha Nasal Posterior. Plano Mandibular (Go-Me): Para seu traçado são utilizados os pontos: Gônio e Mentoniano.

3 15 O ângulo ENA-ENP/Go-Me, formado pelos planos palatino e mandibular foi o escolhido para avaliar os efeitos da respiração bucal no crescimento facial (Figura 1). Para a análise dos níveis de significância das diferenças entre as médias aritméticas do ângulo formado pelos planos ENA-ENP e Go-Me entre grupos, foi utilizado o teste t de Student. RESULTADOS O resultado das variáveis estudadas nos gupos RBF (respiradores bucais femininos), RBM (respiradores bucais masculinos), RNF (respiradores nasais femininos), e RNM (respiradores nasais masculinos) estão na Tabela 1. ENA-ENP.Go-Me Grupos: Média (Desvio Padrão) Fem Nasal Fem Bucal 28,67 (±4,43) 31,47 (±3,85) 0,075 N.S. Masc Nasal Masc Bucal 25,80 (±5,15) 35,13 (±5,26) >0,0001 Total Nasal Total Bucal 27,58(±4,88) 33,36 (±5,07) >0,0001 Tabela 1. Resultado do teste t de Student. Para a análise dos níveis de significância das diferenças entre as medidas do ângulo formado pelos planos Palatino e Mandibular entre grupos, foi utilizado o teste t de Student, comparando-se os grupos feminino (nasal e bucal), masculino (nasal e bucal) e todos os respiradores nasais e respiradores bucais 10. A Tabela 1 apresenta os resultados da comparação entre os grupos do teste t de Student, mostrando que entre os grupos respiradores nasais e respirador bucal feminino, o resultado não é estatisticamente significante no intervalo de confiança de 95%, podendo-se, entretanto considerá-lo como marginalmente significante, pois a diferença entre estes grupos tem 7,5% de possibilidade de ocorrer por acaso. Convém lembrar que o grupo feminino apresenta a maior diferença da média de idade, com os respiradores nasais mais próximos do surto puberal de crescimento (Tabela 2). Os grupos masculino e total apresentaram significância estatística com o valor de p < 0,0001, o que confirma a hipótese de que existe diferença estatística no valor do ângulo ENA-ENP.Go-Me entre pacientes respiradores bucais e p respiradores nasais, com o aumento do valor no grupo bucal, indicando maior crescimento vertical posterior da maxila nestes pacientes (Figura 2). DISCUSSÃO O respirador bucal tem maior crescimento vertical da Maxila, representado pelo ângulo do plano palatino com o plano mandibular. A estatística mostrou grande diferença para os grupos Total e para o Masculino, mas não tão grande para o grupo feminino. Idade Média (D.P.) Dif Nasal 12,43 (±3,24) Masculino Bucal 11,64 (±2,57) 0,79 Feminino Nasal 12,28 (±1,99) Bucal 10,78 (±1,71) 1,51 Total Nasal 12,36 (±2,64) Bucal 11,21 (±2,19) 1,15 Total Geral 11,78 (±2,47) Tabela 2. Mostra a média de idade dos grupos e o desvio padrão As alterações ocorrem de forma mais significativa nos períodos de maior crescimento. O resultado apenas marginalmente significante encontrado na diferença do grupo feminino pode ser explicado pela diferença na idade da amostra. Embora a diferença de idade entre os grupos não seja significativa, no grupo feminino a diferença foi de 1,51 anos, o grupo feminino respirador bucal está em fase de crescimento mais adiantado, o que pode explicar o resultado inconsistente neste grupo (Tabela 2). Também é possível deduzir do boxplot na figura 2, que o grupo feminino tem distribuição diferente dos demais grupos, podendo ser causada por características faciais não relacionadas com o tipo de respiração. O crescimento da parte posterior do palato, indicado pelo aumento do ângulo ENA-ENP. Go-Me pode ser observado clinicamente pelo nariz curto e arrebitado apresentado por estes pacientes 1,11. Além da recuperação da forma feita pelo ortodontista, é necessário que a função respiratória nasal seja restabelecida para que seja obtida a estabilidade do resultado 1,3,12. O ângulo do plano Palatino e plano Mandibular está aumentado nos grupos de respiradores bucais. Isto ocorre pelo crescimento maior da parte posterior da maxila, causando aumento da face posterior pela rotação mandibular. Em um estudo para determinar a associação entre rosto longo e função respiratória, Harvold et al13 e Yamada14 produziram artificialmente respiração bucal em macacos, encontrando maior divergência, gerando rosto longo nos espécimes.

4 16 O dimorfismo sexual deve ser estudado para justificar melhor a diferença entre homens e mulheres. O rosto longo apresentado por estes pacientes é devido ao crescimento vertical da maxila, especialmente na região posterior, que inclina o plano palatino e provoca o giro mandibular. O reconhecimento dos efeitos da respiração bucal deve ser feita o mais precocemente possível, para minimizar os efeitos deletérios no crescimento facial. É fundamental a importância do tratamento multidisciplinar, envolvendo ortodontista, fonoaudiólogo e otorrinolaringologista, para estabilidade do caso. Figura 2. Boxplot com os resultados da amostra. A adenoidectomia modifica ou corrige o padrão de crescimento produzido pela hipertrofia15. Este resultado foi observado por Linder-Aronson et al. em estudo sobre crescimento de pacientes que realizaram esta cirurgia. Further, Woodside e Linder-Aronson 16 e também Sarver 17 encontraram correlação positiva entre resistência da via aérea nasal e altura da face anterior. Muita atenção é dada ao formato do palato, como ogival11, e ao estreitamento da arcada superior, porém no respirador bucal, o ortodontista está em face de um problema vertical. A expansão palatina, embora indicada, necessita de ser acompanhada de controle do crescimento vertical, para evitar o giro da mandíbula e aumento da face, aumentando a face longa. Foi sugerido por Vellini 18 e Moyers 19,20 que os problemas respiratórios nasais são um fator local importante para a má oclusão associado à deformidade dento alveolar. CONCLUSÕES Com base nos dados obtidos neste trabalho, é possível concluir que: Pacientes respiradores bucais apresentam aumento do ângulo ENA-ENP.Go-Me. REFERÊNCIAS 1. Lusvarghi L. Identificando o respirador bucal. Revista da APCD 1999;53(4): Subtelny JD. Effect of diseases of tonsila and adenoids on dentofacial morphology. An. Otol. Rhinol. Laryngol.1975;84: Mocellin M. Respirador bucal. In: Petrelli E. Ortodontia para fonoaudiologia. São Paulo: Lovise; 1992.p Gerlach H. Klinische erfahrungen uber die Korrelation von Mundatung und Kieferanomalien [Clinical experiences concerning the correlation of oral respiration and jaw anomalies.] Dtsch Zahnarztl Z Sep 15;8(18): Steele CH. An otolaryngologist views the tonsil and adenoid problem. Am J Orthod Jul;54(7): Trask GM, Shapiro GG, Shapiro PA. The effects of perennial allergic rhinitis on dental and skeletal development: a comparison of sibling pairs.am J Orthod Dentofacial Orthop Oct;92(4): Bresolin D, Shapiro PA, Shapiro EE, Chapko MK, Dassel S. MouthBreathing in allergic children: its relationship to dentofacial development. Am J Orthod 1983;83: Tourne LP, Schweiger J. Immediate postural responses to total nasal obstruction. Am J Orthod Dentofacial Orthop Dec;110(6): Tourne LPM. Growth of the pharynx and its physiological implications. Am J Orthod Dentofac Orthop 1991;99: Kirkman, T.W. (1996) Statistists to Use. Acesso em 15/07/ Queluz D P, Gimenez CMM. A síndrome do respirador bucal. Revista do Cromg. 2000; 6(1): Miranda PPC, Mashuda SYK, Periotto MC, Araújo RJH. Enfoque multidisciplinar na síndrome do respirador bucal. Revista Paulista de Odontologia,2002;24(3).

5 Harvold E, Tomer B, Vargervik K, Chierici G. Primate experiments on oral respiration. Am J Orthod 1981;79: Yamada T, Tanne K, Miyamoto K, Yamauchi K. IInfluences of nasal respiratory obstruction on craniofacial growth in young Macaca fuscata monkeys. Am J Orthod Dentofacial Orthop Jan;111(1): Linder-Aronson S, Woodside DG, Lundström A. Mandibular growth direction following adenoidectomy. Am J Orthod Apr;89(4): Woodside DG, Linder-Aronson S. The channelization of upper and lower anterior face heights compared to population standard in males between ages 6to 20- years, Eur J Orthod 1979;1: Vig PS, Sarver DM, Hall DJ, Warren DW. Quantitative evaluation of nasal airflow in relation to facial morphology. Am J Orthod Mar;79(3): Vellini F. Hábitos em ortodontia; Ortodontia Diagnóstico e planejamento clínico; 1ª edição Artes Médicas. 19. Moyers RE. Etiologia da maloclusão; Ortodontia; 4ª edição ; Guaanabara Koogan. 20. Moyers RE. Análise da Musculatura Mandibular e Bucofacial ; Ortodontia; 4ª edição ; Guanabara Koogan.