INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE PAULO CESAR VITORINO PEREIRA

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE PAULO CESAR VITORINO PEREIRA RELAÇÃO DO PADRÃO RESPIRATÓRIO E O TIPO DE MALOCLUSÃO EM UMA AMOSTRA DE PACIENTES BRASILEIROS. São Paulo 2010

2 PAULO CESAR VITORINO PEREIRA RELAÇÃO DO PADRÃO RESPIRATÓRIO E O TIPO DE MALOCLUSÃO EM UMA AMOSTRA DE PACIENTES BRASILEIROS. Monografia apresentada ao programa de Especialização em ortodontia do ICS FUNORTE NUCLEO TATUAPE como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. ORIENTADOR: Prof. MS. Rosa Carrieri Rossi São Paulo 2010

3 PAULO CESAR VITORINO PEREIRA Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA Prof. MS. Rosa Carrieri Rossi Especialização Ortodontia Funorte - Núcleo Tatuapé Nome Completo Especialização Ortodontia Funorte -Núcleo Tatuapé Nome Completo Especialização Ortodontia Funorte -Núcleo Tatuapé CONCEITO FINAL:

4 Aos meus pais... Manoel e Carminda, e ao meu irmão Carlos Alberto, que sempre me incentivaram em todas as minhas decisões, não medindo esforços na minha formação moral e profissional, sendo os principais incentivadores para a realização dos meus sonhos profissionais. Aos meus mentores e mestres Nelson Rossi e Rosa Rossi, pela sua grande sabedoria, meticulosidade, sensatez e seu grande coração. Admiro-os muito. As minhas amigas Neuza e Dani que tanto colaboraram com grande paciência para que a dissertação fosse concluída. A minha secretaria Carmem, pela sua grande bondade, em me ajudar nos momentos mais difíceis.

5 Agradecimentos Agradeço a Deus por guiar meus passos e iluminar meus caminhos. A minha orientadora Rosa Carrieri Rossi, pela sua paciência, sabedoria e perseverança. Por aceitar o desafio e pela confiança em mim depositada, meu reconhecimento pela valiosa orientação, disponibilidade e seriedade com que me ajudou na realização deste trabalho. Muito Obrigado

6 Quanto mais nos elevamos, menores parecemos aos olhos de quem não sabe voar. Não deixe que isso o impeça de subir. (Friedrich Nietzsche)

7 RESUMO O Objetivo desta pesquisa foi verificar a relação do padrão respiratório e o tipo de maloclusão de Angle em uma amostra de n = 168 pacientes brasileiros. Estudo retrospectivo realizado por meio de analise de dados de prontuários de pacientes, da Sociedade Brasileira de Ortodontia e Ortopedia Maxilar entre 6 e 16 anos, sendo 72 do sexo masculino e 96 do sexo feminino. As informações coletadas foram organizadas em um Banco de dados no programa Excel, considerando-se as variáveis : idade, sexo, presença e tipo de padrão respiratório e presença e tipo de má oclusão. De acordo com os resultados encontrados podese concluir que: Não houve associação estatisticamente significante entre o tipo de respiração e o tipo de maloclusão ; Não houve associação estatisticamente significante entre o tipo de respiração e a idade do paciente ;Houve associação estatisticamente significante entre o tipo de respiração e o gênero. Na associação entre o tipo de respiração (58,0%) Bucal e a maloclusão houve uma maior freqüência para classe II de Angle com (48,0%). Palavras Chave : Respiração Bucal, Maloclusão,Etiologia, Ortodontia

8 ABSTRACT The goal of this research was to investigate the relationship between breathing pattern and type of malocclusion of Angle in a sample of n = 168 patients in Brazil. Retrospective study by analyzing data from medical records of patients, the Brazilian Society of Orthodontics and Orthopedics Maxilla between 6 and 16 years, 72 males and 96 females. The data collected were organized into a database in Excel, considering the variables: age, sex, presence and type of breathing pattern and presence and type of malocclusion. According to the results we can conclude that: There was no statistically significant association between breathing pattern and type of malocclusion; There was no statistically significant association between the type of breathing and patient age, significant correlation was found between the type of respiration and gender. In the association between the type of breath (58.0%) and oral malocclusion had a higher frequency for with Angle class II (48.0%). Key - words: breathing, malocclusion, Etiology, Orthodontics

9 LISTA DE TABELAS TABELA 1 - Freqüência absoluta (n) e relativa (%) do tipo de respiração...pág 22 TABELA 2 - Freqüência absoluta (n) e relativa (%) do tipo de maloclusão...pág 23 TABELA 3 - Freqüência absoluta (n) e relativa (%) do gênero...pág 24 TABELA 4 - Associação entre o tipo de respiração e o tipo de maloclusão...pág 25 TABELA 5 - Associação entre o tipo de respiração e o gênero...pág 26 TABELA 6 - Aplicação do Teste de Mann-Whitney, com o intuito de verificarmos possíveis diferenças entre bucal e nasal, para a variável idade :...pág 27 GRAFICO 7 - Demonstraram a distribuição e a freqüência absoluta (n) e relativa (%) de cada variável estudada...pág 28

10 LISTA DE QUADROS QUADRO 1 Demonstraram a freqüência absoluta (n) e relativa (%) de cada variável estudada...pág 20

11 SUMÁRIO RESUMO...pág. VI ABSTRACT...pag. VII LISTA DE TABELAS...pág. VIII LISTA DE QUADROS...pág. IX SUMARIO...pág. X 1.INTRODUÇÃO...pág 1 2.REVISAO DA LITERATURA...pág Etiologia da maloclusão em relação a respiração...pag Prevalência da maloclusão em relação a respiração...pág PROPOSIÇÂO...pág MATERIAL E MÈTODO......pág Material...pag Método...pag Exame Clinico...pág Registro das Maloclusões...pág Metodologia estatística...pág 18 5.RESULTADOS...pág DISCUSSÂO......pág CONCLUSÂO...pag 33 8.REFERENCIAS...pag 34 9.ANEXOS...pag 42

12 1. INTRODUÇÃO Os primeiros relatos sobre os efeitos nocivos da respiração oral datam de 1861, quando um artista americano George Catlin, chamando a atenção para este problema, publica uma matéria intitulada Má respiração ou respiração da vida. (GODSMITH JL, 1994). Angle (1907), associou a má oclusão de Classe II, divisão 1ª, com a respiração bucal e verificou que a respiração bucal ocorra entre as idades dos 3 aos 14 anos, atuando diretamente nos dentes, causando o desenvolvimento assimétrico dos ossos nasais e dos maxilares, bem como a disfunção dos músculos dos lábios, bochechas e língua. Salientou a importância do restabelecimento da respiração nasal para que ocorresse o desenvolvimento harmônico da face, e também para obter estabilidade dos resultados alcançados durante a terapia ortodôntica. Os tecidos moles craniofaciais por sua vez, são então reconhecidos como um fator decisivo no estabelecimento da oclusão dentária; notando-se que indivíduos portadores de obstrução nasal, que apresentam uma posição inferiorizada da mandíbula, tendiam a apresentar uma respiração oral compensatória, impedindo a língua de ocupar sua posição normal na abóboda palatina, dando margem ao desenvolvimento de uma má oclusão. (HARVOLD EP, 1974). A presença de um impedimento à respiração nasal poderá gerar um padrão de suplência oral e, caso esse se instale durante o período de desenvolvimento, poderá determinar diversas alterações que prejudicam, significativamente, esse sistema. Sendo assim muitas são as dúvidas quanto à influência da respiração bucal no crescimento dentofacial. (LINDER ARASON, 1979). Freqüentemente tem-se observado na ortodontia indivíduos respiradores bucais com presença de ma oclusão, também é da opinião de que, apesar das inúmeras investigações, ainda não está esclarecido o relacionamento entre as variações no padrão respiratório e a forma

13 dentofacial. (DIAMOND, 1980) O exemplo clássico de possível relação entre obstrução de passagem de ar e crescimento aberrante craniofacial é o tipo de paciente descrito como tendo face adenoideana. Esses pacientes normalmente apresentam postura de boca aberta, um nariz pequeno com a ponta como botão, narinas são pequenas e pobremente desenvolvidas, um pequeno lábio superior, proeminentes incisivos superiores, lábio inferior grande, e uma expressão facial vazia. Respiradores bucais têm sido classicamente descritos como possuidores de um arco maxilar estreito, em forma de V, uma abóbada palatina alta, incisivos superiores proclinados e uma relação oclusal de Classe II. ( MC NAMARA J.A., 1981). Tratamentos médicos e cirúrgicos,são utilizados de forma a modificar a respiração e melhorar o crescimento facial. Essa crença clínica continua na ausência de evidência conclusiva, que uma relação causal existe entre a respiração bucal e o crescimento facial, ou que tais modalidades de tratamento, e seus riscos associados realmente modificam o modo respiratório. Relataram ainda, que apesar de numerosos estudos, o termo respiração bucal permanece mal definido. Concluíram que as análises cefalométricas são indicadores ruins de debilidade nasal e não devem ser utilizados para tomada de decisões clínicas e que a morfologia facial e o modo respiratório não se relacionam. (KLUEMPER et al.,1995). Moyers (1991), relatou que pode ocorrer um distúrbio no equilíbrio entre o crescimento do tecido adenoideano e nas dimensões da cavidade nasofaringeana, produzindo bloqueio da mesma. Desta forma, com este desequilíbrio, o aumento da massa numa taxa mais rápida que o desenvolvimento da cavidade produz a dificuldade na respiração nasal e o desenvolvimento de hábito de respiração bucal. No entanto, após a exposição à respiração bucal,como os genótipos faciais individuais são diferentes a ma oclusão em desenvolvimento, uma grande variedade de

14 relações inter arcos pode ser encontrada. (E.S. DEUTSCH, 1996). Yamada et al. (1997), em um estudo retrospectivo avaliaram as alterações no crescimento craniofacial em macacos, após obstrução nasal induzida, e compararam com um grupo de controle, verificaram a ocorrência de: rotação mandibular para trás e para baixo, o crescimento para trás e para cima da cabeça da mandíbula, o ângulo goníaco divergente, a mordida aberta anterior e a presença de diastemas na região ântero-inferior. Pereira et al. (2001), efetuaram um estudo transversal, utilizando uma análise cefalométrica do padrão facial, em um grupo de crianças respiradoras bucais entre 7 e 10 anos, e outro grupo denominado controle, com as mesmas características, porém, exclusivamente composto de respiradores nasais. Constataram as alterações miofuncionais mais comuns em respiradores bucais foram: a ausência de selamento labial; a língua com postura baixa; e hipotonicidade dos lábios, da língua e das bochechas; e interposição lingual entre os arcos durante a deglutição e a fonação. A etiologia da respiração bucal pode ser multifatorial, tanto que em um estudo retrospectivo avaliaram 104 crianças de ambos os gêneros, na faixa etária por intermédio entre 3 e 10 anos apresentando como queixa principal a respiração bucal. Por intermédio de anamnese e exames clínicos, os autores concluíram que os principais fatores etiológicos do padrão respiratório bucal foram: a rinite alérgica, a hipertrofia de adenóide e/ou tonsilas palatinas, por hábito e patologias obstrutivas associadas. Os achados clínicos foram: face estreita, olheiras, mandíbula posicionadas inferiormente, dificuldade de selamento labial e alterações dentárias. Os autores não encontraram correlação entre o tamanho da adenóide e a freqüência de alterações craniofaciais, mas observaram que crianças respiradoras bucais apresentavam alterações no esqueleto facial e também sofriam influência de fatores genéticos e hábitos bucais deletérios (mamadeira, chupeta, sucção digital), além da obstrução nasal. (MOTONAGA et al.,2000). Há autores que aceitam a respiração bucal como provável fator etiológico da maloclusão, enquanto outros sustentam que a respiração bucal por si só não é fator suficiente para a

15 interferência no crescimento dentofacial.(lc MANGANELLO, 2002). Estudos específicos sobre a respiração oral e suas conseqüências cada vez mais ganham espaço nas Ciências da Saúde, há uma tendência na literatura de se afirmar que a respiração com predomínio oral altera, ou no mínimo influencia, o crescimento dos tecidos tanto ósseos como musculares, durante a fase de crescimento, isso acontece devido à ruptura do equilíbrio fisiológico em que se baseia a arquitetura dentomaxilofacial. (J.A.SEIKEL, 2005). A função da respiração é considerada vital para o bom funcionamento do organismo e, desde o nascimento, exerce influência na manutenção da organização esquelética, dentária e muscular do Sistema Estomatognático, contribuindo, dessa forma, para o adequado desenvolvimento das funções orofaciais e para o crescimento esquelético harmonioso. ( LEMOS et al., 2006). A Ma oclusão de classe II de Angle pode estar relacionada a diversos fatores, como base do crânio longa, mandíbula diminuída ou rotação anti horária da mandíbula sendo uma linha de divisão pequena entre a ma oclusão exclusivamente dentaria e a esquelética. (JANSON, 2008 ). Desta forma procuramos através de um estudo retrospectivo de 168 pacientes que buscaram tratamento ortodôntico na Sociedade Brasileira de Ortopedia e Ortodontia Maxilar verificar e elucidar neste estudo a relação existente entre a respiração bucal e suas influencias sobre as estruturas dento faciais e evidenciando suas conseqüências na oclusão dentaria.

16 2. REVISÃO DA LITERATURA Com o objetivo de facilitar a leitura e compreensão do texto, dividimos o segmento Revisão de Literatura nos seguintes tópicos : 2.1 Etiologia da Maloclusão em relação à respiração. 2.2 Prevalência da Maloclusão em relação à respiração Etiologia da Maloclusão em relação à respiração.ricketts (1968), observou que a respiração é um fator predisponente a má-oclusão dos dentes, resultado da influência da língua e da posição da mandíbula. Os dentes ao erupcionar do osso alveolar estão relacionados à ação muscular da língua internamente e dos lábios e bochechas externamente, a língua mais anteriorizada na cavidade bucal era mais freqüente nos casos em que a havia obstrução da nasofaringe pela tonsila palatina, e este posicionamento lingual inadequado ocorria devido às condições da nasofaringe. O posicionamento dentário nas arcadas estaria diretamente relacionado com as ações musculares da língua (lingualmente) e das bochechas e lábios pelo lado vestibular. A atividade da língua e de outros músculos, dessa forma poderia ocasionar alterações durante a respiração bucal, causando assim modificações na harmonia facial. Assim observou-se que o posicionamento lingual tinha forte correlação com os tecidos adenoideanos e amígdalianos. Concluiu-se que o equilíbrio funcional e a estabilidade ortodôntica pareceram ser melhores nos casos em que foram removidas as obstruções nasorespiratórias, que resultou em respiração nasal normal e padrões corretos de deglutição. Subtelny (1980), em um estudo longitudinal conceituou a respiração normal como a

17 utilização adequada do trato nasal e nasofaringe, e que o aumento das estruturas contidas nestas áreas anatômicas, do tecido da tonsila faríngea na nasofaringe e das conchas nasais, poderia causar obstrução da passagem do ar no canal nasorespiratório. Se a obstrução nasal fosse de tamanho suficiente para impedir a respiração nasal, poderia ocorrer uma adequação para respiração bucal, que então causaria uma adaptação postural das estruturas da região de cabeça e pescoço, levando a conseqüências indesejáveis no desenvolvimento craniofacial e nas relações entre a maxila e a mandíbula causando a maloclusão. Mc Namara Jr (1981), em um estudo prospectivo longitudinal reportou sobre o propósito de estudar o relacionamento da obstrução das vias aéreas em relação a oclusão, apresentou quatro casos clínicos com alterações de crescimento facial e com face adenoideana associados com obstruções respiratórias, comparados a um padrão de crescimento normal e uma face ideal. O primeiro caso, um menino de 8 anos e 9 meses de idade com obstrução respiratória sem tratamento e uma face longa e estreita, com medidas cefalométricas verticais aumentadas (padrão de crescimento vertical). Após o acompanhamento de 4 anos, observou-se que havia uma classe I e depois uma tendência a classe II, a maxila tornou-se levemente retrusiva, o ângulo facial e do plano mandibular aumentaram em um grau, ocorrendo um aumento das medidas verticais e acentuando o padrão de crescimento vertical. O segundo caso, um menino de 7 anos e 2 meses de idade com uma face adenoideana e padrão de crescimento vertical, classe I, medidas cefalométricas verticais aumentadas, hipertrofia das tonsilas faringeanas (adenóides), respiração bucal e 30% de perda da audição. Após avaliação do otorrinolaringologista, realizou-se a adenoidectomia. Um ano após a adenoidectomia observou-se uma diminuição das medidas verticais com melhora do padrão vertical, restabelecimento da respiração nasal e da audição, tendendo a classe III. O terceiro caso, um menino de 8 anos e 3 meses de idade com padrão de crescimento vertical e medidas cefalométricas verticais aumentadas, hipertrofias das tonsilas faringianas e palatinas com respiração bucal, onde então foram realizadas a adenoidectomia e a tonsilectomia. Após 2 anos e meio da cirurgia e com o tratamento ortodôntico sendo realizado, houve uma diminuição das medidas verticais e uma melhora considerável do padrão vertical. O quarto e último caso, um paciente do sexo masculino com 12 anos de idade, com uma fissura no palato mole, restrição respiratória, medidas verticais próximas da normalidade de classe I,, foi avaliado por um otorrinolaringologista que realizou a cirurgia para o fechamento da fissura, porém provocou um fechamento completo na região da faringe com o palato mole, obrigando o paciente a se tornar um

18 respirador bucal. Após 4 anos da cirurgia, o paciente foi avaliado e observou-se um aumento acentuado das medidas verticais, mordidas aberta anterior e aumento acentuado também do terço inferior da face tendendo a classe II. Portanto, o autor conclui que os casos reportados ilustram o potencial relacionamento entre a função respiratória e o padrão de crescimento craniofacial assim como a oclusão. Vargervik et al. (1984), por meio de uma pesquisa em macacos, os experimentos relatados aqui são de primatas, e parte de uma série destinada a testar algumas das hipóteses atuais sobre a relação entre respiração bucal e má oclusão dentária, ou seja, entre desvios no recrutamento muscular orofacial e morfogênese da mandíbula associaram a respiração oral à obstrução das vias aéreas que é um achado comum entre os pacientes que procuram tratamento ortodôntico. A respiração bucal, foi desenvolvida nos animais deste experimento por obstrução das vias nasais com tampões de nariz de silício, para avaliar as alterações morfológicas provocadas pela respiração bucal induzida. Concluíram que as variações individuais na morfologia esquelética e dentária decorrentes do procedimento experimental da obstrução nasal completa ocorriam devido à variação natural e o grau de adaptação neuromuscular e dos tecidos moles em resposta à função alterada. A neuromusculatura não poderia ser relacionada diretamente às mudanças na morfologia. Ressaltou a importância da resposta diante da obstrução respiratória que não permanecia completamente similar em todos os indivíduos, e como conseqüência, variações clínicas da respiração bucal poderiam ser descritas. Todos os animais experimentais adquiriram uma aparência facial e a oclusão dentária diferentes das dos animais controle. Cheng et al. (1988), em um estudo prospectivo relataram sobre a morfologia crânio-facial e a oclusão não havendo muita incidência de classe III. Isto sugeriu que o reconhecimento precoce de tais modelos faciais de um respirador oral pôde ser utilizado para identificar aqueles que possuem a respiração comprometida e que possuem maior tendência a desenvolver certos tipos de maloclusão. Foram avaliados numa amostra com 71 indivíduos, sendo 41 pacientes do gênero masculino e 30 pacientes do gênero feminino, com idade de 3 anos e 8 meses. O grupo controle tinha a mesma idade. Estes pacientes apresentaram respiração debilitada, diagnosticada por um

19 otorrinolaringologista, e um número igual de grupo controle. O grupo experimental demonstrou combinações características de deformidades crâniofacial e más oclusões, sendo que os indivíduos mais jovens demonstraram uma menor expressão do progresso das maloclusões e das deformidades morfológicas. As discrepâncias relataram componentes verticais associados com a face longa e elevação do palato. A profundidade sagital da nasofaringe é menor no respirador bucal. Relataram também que os negros respiradores bucais apresentaram a extensão mandibular mais larga, arco dentário e palato mais largo e mandíbula retruída. Concluíram que a grande importância do Otorrino para o Ortodontista seria: eliminação dos efeitos causadores de alteração no crescimento craniofacial promovidos pela respiração bucal. Linder-aronson et al. (1993), em um estudo prospectivo relataram que a respiração bucal pode afetar a forma facial e a posição dos dentes. Observaram as mudanças na inclinação e posição dos incisivos mandibulares e maxilares em crianças durante os primeiros 5 anos após adenoidectomia. A amostra constou de 81 crianças suecas, sendo que vinte e uma crianças desse grupo tinham o procedimento de prevenir otites recorrentes não sendo inclusas na pesquisa. As 60 crianças remanescentes foram submetidas à adenoidectomia para se livrarem da obstrução nasal sendo acompanhadas por um ortodontista e um otorrinolaringologista. Dessas crianças, em 48 ocorreram mudanças da respiração bucal para nasal após a cirurgia. Um ano depois essas crianças foram examinadas e 38 delas permaneceram com a respiração nasal. Cinco anos após a cirurgia não receberam nenhum tratamento ortodôntico antes ou durante o período experimental. Portanto, no grupo de estudo, as 38 crianças foram documentadas antes da adenoidectomia. Já, o grupo controle, 37 crianças não sofriam de obstrução nasal, alergia nasorespiratória ou otite média recorrente, e nunca passaram por nenhum tipo de tratamento ortodôntico ou cirúrgico nasal e sempre tiveram o fluxo aéreo livre. Os resultados encontrados foram que o perímetro aéreo nasofaringeano foi aumentado nas crianças com adenóides, comparadas às do grupo controle. A principal mudança foi um significativo aumento da inclinação labial dos incisivos para os grupos que se submeteram a adenoidectomia. Todas as variáveis que medem a posição lábio-lingual dos incisivos mandibulares confirmaram o posicionamento do incisivo labial significativo para ambos os gêneros. A análise de regressão gradativa mostra que 41% a 44% da proclinação do incisivo após adenoidectomia foi alcançada por dois regressores. Concluíram que a hipótese de que o modo respiratório é diferente após a adenoidectomia e o modo de respiração bucal esteve associado à posição labial significante dos incisivos superiores e inferiores durante 5 anos após a cirurgia,

20 alterações nas alturas dento alveolares dos molares superiores e alteração da relação inter arcos. Santos Junior (1996), em um trabalho retrospectivo numa amostra constituída de 80 telerradiografias em norma lateral, de adolescentes leucodermas brasileiros, de ambos os sexos. Concluiu que a respiração bucal é um fator que pode estar associado, agravando a relação vertical esquelética tanto das maloclusões de Classe I quanto de Classe II. Lampasso (2004), afirmaram em seu trabalho retrospectivo sobre o desenvolvimento da respiração bucal e a maloclusao. A hereditariedade, tanto quanto fatores do desenvolvimento e do meio ambiente, têm um papel importante no desenvolvimento dento-facial, bem como no inicio da instalação de uma desordem da oclusão dentária. Segundo os autores, fenômenos alérgicos como rinite e asma são fatores que contribuem para o desenvolvimento da maloclusão. Embora o tratamento ortodôntico seja necessário para corrigir a má-oclusão, o tratamento precoce do distúrbio alérgico pode resultar em menos complicações ortodônticas. Os autores relataram também que as opções de tratamento para um paciente apresentando uma má-oclusão associada com obstruções nasais, tonsilas faringeanas aumentadas e alergias, necessitariam de uma abordagem multidisciplinar (ortodontista, pediatra e alergista). Sendo também necessário o tratamento alérgico por meio do emprego da imunoterapia, medicação antiinflamatória, broncodilatadores, terapia com antibióticos e tratamento cirúrgico com a remoção das tonsilas palatinas e faringeanas para a desobstrução das vias aéreas. Frasson et al. (2006), em um estudo retrospectivo avaliaram a possível correlação entre o padrão respiratório na determinação das dimensões craniofaciais em pacientes com maloclusão classe I. Usando como base análise cefalometrica Tweed-Merrifield's, acrescidas do ângulo SN-GoGn e do ângulo do eixo Y. A amostra selecionada para este estudo foi composta por 50 telerradiografias tomadas em posições laterais e natural da cabeça em pacientes jovens do sexo feminino na idade de 9 a 12 anos, apresentando média de idade de 10 anos e 5 meses e maloclusão Classe I. Após o diagnóstico de doenças respiratórias padrão, a amostra foi dividida em dois grupos: controle grupo, 25

21 telerradiografias de respiradores nasais na lateral e posições naturais da cabeça; grupo experimental, 25 telerradiografias de respiradores predominantemente bucal lateral e posição natural da cabeça. Os resultados foram submetidos à análise descritiva (média e desvio padrão desvio), teste F e teste "t" de Student com nível de significância de 5%. Não houve diferença significativa entre o grupo com a respiração nasal, e o grupo com predominância respiração bucal para qualquer das variáveis estudadas Prevalência da Maloclusão em relação à respiração Leech (1958), estudou 500 pacientes que foram tratados por problemas respiratório superiores. 19% foram classificados como respiradores bucais, dois terços dos quais tinha adenóide obstrutiva e um terço desses tinham condições de alergia, rinite infectada e defeito septal. Mais que 60% dos respiradores bucais foram classificados como Classe I, 25% como Classe II e 10% como Classe III. Rasmus e Jacobs (1969), através de uma pesquisa não relacionando a respiração bucal com a oclusão bucal, investigaram inter-relação entre respiração bucal e má-oclusão, Foram incluídos neste estudo 30 adolescentes cujas idades variaram de 9 ½ a 15 ½ anos, e 4 adultos cujas idades variaram dos 27 aos 36 anos. Dos 30 adolescentes, 15 tinham oclusão normal com sobressaliência de 1,6mm, enquanto os outros 15 tinham má oclusão classe II divisão 1, com sobressaliência aproximado de 9,3 mm. Todos os 4 adultos tinham oclusão normal. Foram utilizados dispositivos chamados termistores, que fizeram a medição extra bucal e extra nasal, e os mesmos tinham a propriedade de detectar alterações na temperatura do fluxo de ar que passasse tanto pela região bucal, como também pela nasal. Não se encontrou correlação entre o padrão respiratório e maloclusão, onde observou que o grupo de pacientes com má-oclusão classe II apresentou padrão respiratório semelhante ao grupo de pacientes com oclusão normal, e também nenhum adolescente com respiração exclusivamente bucal,

22 Paul e Nanda (1973), realizaram estudo estatístico com objetivo de verificar se havia diferenças na oclusão de respiradores bucais quando comparados com respiradores nasais. Amostra consistiu de 100 indivíduos do sexo masculino, entre 15 e 20 anos de idade, divididos igualmente em grupo experimental e grupo controle. O grupo experimental de respiradores bucais foi selecionado com base em não ter outro hábito orofacial ou causa local aparente que poderia ser responsável pela má-oclusão dentária. O grupo controle era composto de respiradores nasais e tinham clinicamente uma oclusão dentro dos padrões de normalidade. Nenhum dos indivíduos tinha recebido qualquer tratamento ortodôntico no passado e não tinha dente extraído. Também se encontrou diferenças entre os grupos quando analisados sobressaliência e mordida profunda, e no grupo de respiradores bucais houve uma grande prevalência de maloclusão classe II, divisão 1. Foi encontrada respiração bucal em 27,3 % dessas crianças. Não foi relatada nenhuma associação entre a presença de deglutição atípica e a respiração bucal, embora as crianças que apresentaram ambos os hábitos demonstrassem problemas de má oclusão de Classe I em menor número e maior incidência da Classe III. Bresolin et al. (1984), em um estudo retrospectivo não observaram diferença na prevalência entre as maloclusões classe I e II entre os grupos encontraram diferenças no crescimento facial entre 30 crianças, alérgicas com idade variando de seis a 12 anos, e com respiração predominantemente bucal quando comparadas com 15 crianças sem alergia e que apresentavam respiração nasal. Os achados para as crianças respiradoras bucais mostraram: faces mais longas, arcos dentários retruídos, ângulo goníaco mais obtuso, palato mais alto e estreito, presença de mordidas cruzadas posteriores. Defenderam a hipótese de que crianças com obstrução nasal e bucal possuíam características faciais diferentes. Jabur et al. (1997), em um estudo retrospectivo encontraram, no grupo de respiradores bucais, 54.4 de Classe I, 40.09% de Classe II e 4.7 de Classe III.Estudaram o padrão respiratório e as alterações ortodônticas e miofuncionais em 43 pacientes e encontraram no grupo de respiradores bucais, encontraram 33.33% com mordida aberta anterior, com sobremordida profunda e 38.09% de sobremordida anterior normal. Também. Apesar de referirem que a literatura indica grande porcentagem de Classe II, divisão primeira entre os respiradores bucais, os autores

23 relataram não terem encontrado diferenças na distribuição dos pacientes quanto à relação molar. Manganelo et al. (2002), avaliaram a respiração bucal como uma das causas das alterações dentofaciais, e destacaram as seguintes conseqüências: a face alongada, o palato ogival, a largura do nariz alterada, a língua hipotônica e a atresia maxilar. Analisaram também a relação das deformidades com o histórico familiar. Com este objetivo a amostra consistiu de 30 crianças na faixa etária de 7 a 11 anos com média de 9 anos e 5 meses separada em dois grupos, divididas em 15 crianças com características de respiração bucal, (grupo I) e 15 com aspectos de respiração nasal (grupo II). Essas crianças passaram pelo exame clínico odontológico, otorrinolaringológico e fonoaudiológico, adicionado a esses exames foi feita a anamnese com informações colhidas dos pais ou responsáveis. Como exames complementares: telerradiografias em norma frontal e lateral obtidas por um único técnico em radiologia. Dos resultados colhidos observou-se que 53,33% apresentavam queixa de respiração bucal. Na anamnese e no exame físico, a língua e a musculatura labial apresentavam-se hipotônicos, verificou-se a presença de palato ogival e a respiração bucal foi avaliada por meio do espelho nasal milimetrado, deglutição atípica com interposição de língua. Em relação à oclusão, 66% das crianças apresentaram Classe I, 34% Classe II, e nenhuma criança apresentou classe III. Encontraram mordidas cruzadas posteriores bilaterais e mordidas abertas anteriores esqueléticas. Concluíram que a maioria das crianças respiradoras bucais apresentava a maxila e mandíbula retruídas, hipotonia na musculatura bucal e histórico familiar de quadro alérgico. Para os autores a respiração nasal relacionava-se ao bom crescimento e desenvolvimento da face. Amaral et al. (2002 ), em um estudo retrospectivo através de um protocolo elaborado para caracterizar clinicamente o respirador oral e alteração na arcada dentaria. Foram selecionados 40 pacientes com idade máxima 18 anos.em ralação a arcada dentaria, houve a prevalência da maloclusão classe II de Angle seguida por outros distúrbios na mordida. Os dados sugerem a existência da relação entre respiração bucal e alterações no desenvolvimento dentofacial. Naspitz (2004), em pesquisa realizada com 200 crianças do setor de respirador bucal do Departamento de Pediatria e Otorrino infantil da Universidade Federal de São Paulo encontraram

24 de acordo com a classificação de Angle 46% eram Classe I, 43% Classe II, 11% Classe III e relatou sobre os respiradores bucais descreveu não ser possível afirmar quais os efeitos deletérios da obstrução nasal, bem como se ocorresse melhora no quadro com a eliminação dos fatores obstrutivos, os resultados demonstraram que 84% dos pacientes são portadores de má oclusão, 48% apresentaram atresia maxilar, 41% mordida cruzada posterior e 25% de mordida aberta anterior,. Concluiu que o tratamento deve ser realizado por equipe multidisciplinar envolvendo Pediatra, Alergista, Otorrinolaringologista, Fonoaudiólogos e Ortodontistas, a fim de devolver o padrão de respiração funcional, dentofacial e estético desses pacientes. Garcia et AL.(2005), em um estudo retrospectivo com o objetivo de demonstrar se existe uma relação entre os pacientes com insuficiência respiratória nasal e um tipo específico de má oclusão dentária utilizando a classificação de Angle. O estudo foi realizado em 39 crianças que compareceram ao serviço de Otorrinolaringologia do Hospital San Juan de Dios, no mês de junho de 2005, com idade entre 6 e 12 anos, ambos os sexos, com respiração bucal. Esses pacientes foram submetidos a exame clínico para determinar a má oclusão dentária. Os resultados não mostraram relação entre a insuficiência respiratória nasal e uma maloclusão específica, O tipo predominante foi a má oclusão de Classe I. Nastri ; Bomarito (2007), o objetivo deste estudo foi avaliar a respiração nos diferentes tipos faciais em pacientes com maloclusão. A amostra foi composta a partir do registro de arquivo de 60 pacientes, sendo 35 do sexo masculino e 25 do sexo feminino na faixa etária dos 9 aos 18 anos. Cada paciente foi submetido a uma avaliação da maloclusão, podendo ser classificada como Classe I, Classe II-1, Classe II -2 ou Classe III, Angle (1907); uma avaliação do tipo facial, segundo Índice VERT e uma avaliação do modo respiratório. Os resultados não mostraram diferenças estatisticamente significantes entre os sexos, para nenhuma das três variáveis estudadas. Também não houve associação estatisticamente significante entre tipo de respiração e tipo facial, e nem entre tipo de respiração e tipo de maloclusão. Entretanto, cabe ressaltar que houve maior freqüência de ocorrência de pacientes com respiração bucal para o tipo dólico facial (72,7%); maloclusão Classe II divisão 1ª com respiração bucal (50%), seguido do mesmo tipo de

25 maloclusão, porém com respiração oronasal. Lifschitz et al.(2007), investigaram em um estudo retrospectivo a existência de uma relação entre o tipo facial e a oclusão dentária em respiradores orais adolescentes. Foram avaliados 40 adolescentes, 25 (62,50%) do sexo masculino e 15 (37,5%) do sexo feminino, com idade entre 13 e 16 anos,com diagnóstico otorrinolaringológico de respiração oral. Todos foram submetidos à anamnese, Exame Clínico Fonoaudiológico, que constou da Avaliação da Face, Índice e Tipo Facial e da oclusão dentária. Os achados mais freqüentemente encontrados foram: tipo facial hiperleptoprósopo em 25 (62,50%) adolescentes, má oclusão de Classe II divisão primeira em 22 (70,97%), sobremordida anterior normal em 26 (65,00%), sobremordida posterior normal em 32 (80,00%) e sobressaliência anterior e posterior normais em 28 (70,00%) dos adolescentes. No tipo facial hiperleptoprósopo, a sobremordida anterior em topo foi observada em 06 (42,86%) e a sobremordida posterior em topo em 05 (62,50%) adolescentes. A sobressaliência anterior aumentada foi observada em 04 (33,33%), a sobressaliência posterior em topo e mordida cruzada em 05 (41,67%) participantes. Não foi possível comprovar a existência de relação entre o tipo facial e a má oclusão dentária. O tipo facial mais encontrado foi o hiperleptoprósopo. A Classe II divisão primeira foi a má oclusão mais freqüentemente encontrada. O estudo da sobressaliência e da sobremordida mostrou maior número de casos normais. Zicari, et al. (2009), fizeram um estudo retrospectivo para avaliar correlação entre respiração bucal e má-oclusão. 71 respiradores bucais foram selecionados do Departamento de Alergologia e Imunologia Pediátrica da Universidade de Roma, cuja idade variava de 6 a 12 anos e os mesmos não tinham história de malformações craniofaciais ou tratamento ortodôntico. Os resultados destes pacientes foram comparados a um grupo controle compostos de 71 pacientes, de mesma faixa etária, mas que tinham respiração nasal. Foram realizados em todos pacientes exames clínicos, imaginológicos, dentre os quais, telerradiografia lateral, radiografia panorâmica, e outros exames complementares, como rinomanometria antes e após administração de vasoconstrictor, teste de espirometria, oximetria de pulso noturna em casa. Em relação ao exame intrabucal, foram avaliados tipo de maloclusão, sobremordida, sobressaliência, linha média, mordida cruzada e presença de hábitos orais, como deglutição atípica, incompetência labial, sucção digital. A avaliação dos modelos de estudo envolveu o perímetro total dos arcos e avaliação da largura

26 transpalatina. Os resultados demonstraram forte correlação entre respiração bucal e má oclusão, que se manifestou tanto com alterações dentoesqueléticas, funcionais e a classe II foi altamente prevalente. maloclusão 3. PROPOSIÇÃO O Objetivo deste trabalho é verificar : A prevalência da respiração bucal e nasal no gênero e masculino e feminino em pacientes classes I, II e III.

27 4. MATERIAL E MÉTODO 4.1 Material Da população de p= 400 foi extraída uma amostra de pacientes com idade de 6 a 16 anos,onde a amostra de n= 97 (respiradores bucais) e um grupo controle de n=71 (respiradores nasais), em um total de n=168 pacientes, idade media 12 anos,onde foram descartados pacientes que estavam fora do padrão idade. Para efeito de identificação do paciente e analisar os dados requeridos neste trabalho,assim como para possibilitar uma coleta de dados de maneira padronizada desenvolveu se uma ficha clinica (ANEXO A). 4.2 Método A amostra examinada por cirurgiões formados em Odontologia em curso de pós-graduação que procuraram o serviço de ortodontia da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Ortodontia maxilar. Foi constituída por uma população randomizada (p=400) pacientes, do gênero feminino e masculino escolhidos aleatoriamente onde todos os pacientes que procuraram o tratamento ortodôntico respondiam as perguntas da ficha clinica. Cabe ressaltar que todos os pacientes assinaram um contrato (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido) autorizando a utilização de seus dados para pesquisas, assim sendo,voluntários.

28 Foram analisados os modelos de estudo, radiografia panorâmica e telerradiografia que continham no prontuário de cada paciente. Este estudo caracteriza-se por ser de caráter observacional, exploratório, quantitativo, transversal, e retrospectivo, visto que os dados foram retirados de prontuários e excluídos os pacientes que não tinham os dados totalmente preenchidos e/ou tinham como ausência de exame clínico. Os dados utilizados na pesquisa foram retirados da anamnese inicial como, definição do padrão respiratório, e tipo de oclusão dentária. A avaliação ortodôntica, realizada pela ortodontista responsável pelo projeto inicial de onde os dados foram coletados. Constou de exame clínico, onde se observou o tipo de dentição (decídua, mista ou permanente) e de oclusão (classe I, II ou III) conforme classificação de Angle. Cada paciente foi dado uma numeração (Índex). Os dados foram anotados em uma ficha individual,e foi desenvolvido um banco de dados eletrônico com o programa EXCELL (Microsoft Corporation) com a função de catalogar e de realizar o confronto de dados. Sendo as variáveis: Idade, sexo, classificação de Angle, respiração bucal e nasal. Os dados que serão expostos, no capítulo dos resultados, nas Tabelas 1, 2, 3, 4, 5,6, e gráfico 7, apresentam o número total de crianças de acordo com as variáveis pesquisadas Exame Clínico Foi realizado por profissionais capacitados de forma sistemática onde o profissional fazia as

29 perguntas ao paciente e preenchia a ficha clinica obedecendo a ordem da mesma obtendo assim os dados relatados pelo paciente. Respiradores nasais: os lábios se tocam levemente em repouso, as narinas se dilatam na inspiração comandada. Respiradores bucais: os lábios estão separados em repouso, as narinas mantêm o seu tamanho e a contração na inspiração comandada, com os lábios mantidos fechados (MOYERS, R.E., 1991) Registro das maloclusões Os pacientes foram avaliados clinicamente observando a ma oclusão de molar segundo ANGLE, bem como o relacionamento interarcos no sentido Antero posterior.transversal e vertical. Todos os pacientes apresentaram algum tipo de má oclusão justificando assim a procura por tratamento ortodôntico. Classificação de Angle ; Pela observação das posições dos primeiros molares permanentes de ambos os lados e da posição dos demais dentes através do exame clinico foi realizada a classificação da oclusão no sentido Antero posterior ANGLE (1899) sendo os pacientes classificados em classe I,Classe II,Classe III,e em casos de ausência de primeiros molares paciente foi classificado como caso não convencional Metodologia estatística 1. Em cada item dos resultados, está explicitada a metodologia estatística empregada. Os

30 dados qualitativos foram descritos por meio de freqüência absoluta (n) e relativa ( %). Os dados quantitativos foram descritos pela media e desvio padrão. 2. Adotamos o nível de significância de 5% (0,050), para a aplicação dos testes estatísticos, ou seja, quando o valor da significância calculada (p) for menor do que 5% (0,050), observamos uma diferença ou uma relação dita estatisticamente significante (marcada em vermelho); e quando o valor da significância calculada (p) for igual ou maior do que 5% (0,050), observamos uma diferença ou relação dita estatisticamente não-significante. 3. Usamos o programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences), em sua versão 17.0, para a obtenção dos resultados. 4. Quadro 1. Demonstraram a distribuição e a freqüência absoluta (n) e relativa (%) de cada variável estudada.

31 QUADRO - 1 Demonstraram a distribuição e a freqüência absoluta (n) e relativa (%) de cada variável estudada. Resp Genero Molar n % RB F CLI 18 11,0 CLII 27 16,0 CLIII 3 2,0 F Total 48 29,0 M CLI 21 12,0 CLII 21 12,0 CLIII 7 4,0 M Total 49 28,0 RB Total 97 57,0 RN F CLI 22 13,0 CLII 21 13,0 CLIII 5 3,0 F Total 48 29,0 M CLI 8 5,0 CLII 12 7,0 CLIII 3 2,0 M Total 23 14,0 RN Total 71 43,0 Total geral ,0

32 5. RESULTADOS As tabelas 1, 2,3 e gráfico 7 demonstraram a freqüência absoluta (n) e relativa (%) de cada variável estudada. As tabelas 4 e 5 avaliaram a associação entre cada variável e demonstraram o resultado do teste qui-quadrado para significância dos valores obtidos. Na tabela 6 temos os dados quantitativos (media e dp) e a relação do tempo da respiração com a idade. Nesta verificamos análise de variância para comparação dos grupos. Na tabela 2 pudemos verificar que dos 160 sujeitos da amostra, a maioria 48,0%(81) apresentaram maloclusao classe II de Angle, seguido de 41,0% classe I e 11,0% referente à classe III.

33 Tabela 1 - Freqüência absoluta (n) e relativa (%) do tipo de respiração. Tipo de Respiração n % Bucal 97 58,0 Nasal 71 42,0 Total ,0 Na tabela acima podemos verificar que dos 168 sujeitos da amostra, a maioria 58,0% (97) apresentam respiração bucal e 42,0% nasal.

34 Tabela 2 - Freqüência absoluta (n) e relativa (%) do tipo de maloclusão. Tipo de Oclusão n % I 69 41,0 II 81 48,0 III 18 11,0 Total ,0 Na tabela acima podemos verificar que dos 168 sujeitos da amostra, a maioria 48,0% (81) apresentaram maloclusão Classe II de Angle, seguido de 41,0% Classe I e 11,0% referente à Classe III.

35 Tabela 3 - Freqüência absoluta (n) e relativa (%) do gênero. Gênero n % Masculino 72 43,0 Feminino 96 57,0 Total ,0 Na tabela acima podemos verificar que dos 168 sujeitos da amostra, a maioria 57,0%(96) eram do gênero feminino e 43,0% masculino.

36 Tabela 4 Associação entre o tipo de respiração e o tipo de maloclusão. Aplicação do Teste de Qui-quadrado, com o intuito de verificarmos possíveis diferenças entre bucal e nasal, para as variáveis de interesse: Resp Molar CLI CLII CLIII Total RB ,20% 49,50% 10,30% 100,00% RN ,30% 46,50% 11,30% 100,00% Total ,10% 48,20% 10,70% 100,00% P= 0,926 (não significante) Quando relacionada à respiração com o tipo de associação estatisticamente significante. maloclusão não encontramos

37 Tabela 5 - Associação entre o tipo de respiração e o gênero. Aplicação do Teste de Qui-quadrado, com o intuito de verificarmos possíveis diferenças entre bucal e nasal, para as variáveis de interesse: Resp Gênero Total Fem Masc RB ,50% 50,50% 100,00% RN ,60% 32,40% 100,00% Total ,10% 42,90% 100,00% P= 0,0,019(significante ) Quando relacionada à respiração com o gênero encontramos associação estatisticamente significante. Há mais homens respiradores bucais do que mulheres.

38 Tabela 6 - Aplicação do Teste de Mann-Whitney, com o intuito de verificarmos possíveis diferenças entre bucal e nasal, para a variável idade : Respir n Média Desvi Mínim o- o padrão Máxi mo Percen til 25 Media na Percen til 75 Significânc ia (p) bucal ,36 26,41 90,00 192,00 124,50 142,00 164,00 0,353 nasal ,52 28,26 76,00 192,00 130,00 148,00 167,00 Total ,70 27,17 76,00 192,00 125,25 144,00 166,00 Na tabela acima podemos verificar que não houve diferenças estatísticas significantes quanto à respiração para a variável idade.

39 Gráfico 7 - Demonstraram a freqüência absoluta (n) e relativa (%) de cada variável estudada. No Gráfico pudemos verificar que dos 168 sujeitos da amostra, a maioria 48,20%(81) apresentaram maloclusao classe II de Angle, seguido de 41,10% classe I e 10,70% referente à classe III. RB - Respiração Bucal RN - Respiração Nasal M - Masculino F - Feminino

40 6. DISCUSSÃO Nosso estudo comparou a prevalência de respiradores bucais e nasais em relação às classes I, II e III, bem descritos. A prevalência relatada varia consideravelmente entre os diferentes estudos, mesmo entre a mesma população. Esta divergência de valores de prevalência pode depender não só nas diferenças de grupos étnicos específicos, mas também em número e idade entre os sujeitos examinados. Contudo, diferenças nos métodos de registro, ou seja, os critérios para os itens registrados, são provavelmente o fator mais importante que explica estas diferenças. Apesar destas limitações metodológicas, este estudo traz resultados que merecem uma discussão mais aprofundada. (A. TROTTMAN,1996). Sendo que em nossa pesquisa 97 pacientes (58,0%) apresentaram respiração bucal e 81 pacientes (48,0%)apresentaram Classe II, não encontrando associação estatisticamente significante confirmando a preocupação de que a respiração bucal não pode ser considerada com fator primário de maloclusão para esta amostra em questão. Estudos relatam anomalias de respiração geralmente achadas pela idade cronológica. Má oclusão, porém, é uma manifestação que está relacionada com desenvolvimento da dentição. Dadas as grandes variações individuais na maturação dental, parece lógico para determinar a prevalência da má oclusão de grupos em diferentes estágios de desenvolvimento dental, ao invés de diferentes faixas etárias.( P. FRAZÃO, 2002 ). Também o delineamento do estudo, a amostragem e o método de analise dos resultados podem estar contribuindo para a grande discrepância dos dados

41 disponíveis sobre diferentes populações, para além das diferenças de caráter étnico e sociodemográfico.(n.e. TOMITA, 2000). Portanto, uma boa comparação é feita apenas com dados brasileiros. Cheng et al. (1988), notou que quanto mais jovem é o sujeito, menor a adenóide e as características faciais. Podemos achar que a hipótese de que quanto maior a exposição ao desequilíbrio da função muscular, devido à respiração bucal, maior é o risco de desenvolvimento de má oclusão de classe II. Mais relatos epidemiológicos sobre relacionamento sagital durante a fase da dentição mista seriam úteis para testar essa hipótese. Autores como : Linder-Aronson & Bäckström (1960),Vargervik et al. (1984) Ricketts (1968), Hawkins (1969), Paul & Nanda (1973), Linder-Aronson (1979), Mc- Namara Jr. (1981), Bresolin et al. (1983), Melsen et al. (1987), Cheng et al. (1988), Martins (1988), Yamada et al. (1997), Fujiki& Rossato (1999), Sabatoski (1999), Bizetto (2000), Motonaga et al. (2000), Pereira et al. (2001), Simas Netta et al. (2004),Kerr et al. (1989), Manganelo et al., em 2002, Frasson et AL(2006) Zicari, Albani, Ntrekou et al. (2009). Relacionaram de uma forma direta, a obstrução das vias aéreas, a permanência dessa obstrução e o desenvolvimento do complexo craniofacial e como conseqüência a oclusâo. Acredita-se que a obstrução prolongada traz como conseqüência o surgimento de um quadro de respiração bucal, conduzindo a uma alteração desfavorável no complexo craniofacial, ocasionando o desenvolvimento de um conjunto de modificações funcionais, dento-alveolares e esqueléticas, atribuídas aos indivíduos, denominados de síndrome da face longa. Tal síndrome se caracteriza por apresentar-se clinicamente com mordida aberta postural, narina estreita e subdesenvolvida, lábio superior curto, vestíbulo-versão de incisivos superiores, lábio inferior evertido, expressão facial vaga, arco maxilar estreito, em forma de V, palato profundo e maloclusão de Classe II e à presença de mordida cruzada, tonsilas

42 faríngeas e palatinas hipertróficas, mordida aberta anterior, interposição lingual (RICKETTS, 1968). A relação da respiração bucal e desenvolvimento de maloclusões é, contudo, muito polêmica,pois, alguns autores não relacionam a obstrução nasal como fator primário de maloclusão, e sim um fator de desequilíbrio muscular entre a musculatura interna (língua que está posicionada mais anterior e inferior) e excesso de pressão da musculatura das bochechas sobre a maxila, ficando o arco superior em forma de V em pacientes com adenóides volumosas, que levariam ao comprometimento da estabilidade do tratamento ortodôntico Quick& Gundlach (1978), Diamond (1980), Subtelny (1980), Vig et al. (1981), O Ryan et al., (1982), Bressolin et al. (1984), Santos-Pinto & Monnerat (1986), Klein (1986), Meredith (1988), Cooper (1989), Smith & Gonzales(1989), Tourne (1990), Fields et al. (1991), Woodside et al. (1991), Castilho et al. (2002), Solow & Greve, (1980), Kluemper et al. (1995). Autores tais como : Watson et al. (1968), Muñoz,Rasmus e Jacobs (1969) (1970), Quick & Gundlach (1978), Diamond (1980), Subtelny (1980), Vig et al. (1981), O Ryan et al., (1982), Bressolin et al. (1984), Santos-Pinto & Monnerat (1986), Klein (1986), Meredith (1988), Cooper (1989), Smith & Gonzales (1989), Tourne (1990), Fields et al. (1991), Woodside et al. (1991), Castilho et al. (2002), Wenzel et al. (1985),Silva Filho et al. (1989), não encontraram evidências diretas da relação do padrão respiratório com maloclusões. A amostra estudada foi composta por 168 sujeitos avaliados retrospectivamente. Comprovou-se diferença significante entre gênero resultando que há mais homens respiradores bucais do que mulheres, mesmo em uma amostra aonde o porcentual de mulheres é maior que o de homens.