O câncer de boca no Estado do Rio de Janeiro à luz dos Sistemas de Informação. por. Adriana Tavares de Moraes Atty

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1 O câncer de boca no Estado do Rio de Janeiro à luz dos Sistemas de Informação por Adriana Tavares de Moraes Atty Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em Ciências na área de Saúde Pública. Orientadora: Prof.ª Dr.ª Carla Lourenço Tavares de Andrade Rio de Janeiro, fevereiro de 2013.

2 Esta dissertação, intitulada O câncer de boca no Estado do Rio de Janeiro à luz dos Sistemas de Informação apresentada por Adriana Tavares de Moraes Atty foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros: Prof. Dr. Rafael Arouca Höfke Costa Prof.ª Dr.ª Marina Ferreira de Noronha Prof.ª Dr.ª Carla Lourenço Tavares de Andrade Orientadora principal Dissertação defendida e aprovada em 25 de fevereiro de 2013

3 Catalogação na fonte Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica Biblioteca de Saúde Pública T886 Atty, Adriana Tavares de Moraes O câncer de boca no estado do Rio de Janeiro à luz dos sistemas de informação. / Adriana Tavares de Moraes Atty f. : tab. ; graf. ; mapas Orientador: Andrade, Carla Lourenço Tavares de Dissertação (Mestrado) Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, Neoplasias Bucais - diagnóstico. 2. Neoplasias Bucais - prevenção & controle. 3. Neoplasias Bucais mortalidade. 4. Sistemas de Informação. 5. Serviços de Saúde Bucal. 6. Distribuição Espacial da População. 7. Dados Demográficos. I. Título. CDD - 22.ed

4 Dedico este trabalho aos usuários do SUS, que acredito sejamos todos nós. Para que não tarde o dia que possamos de fato nos orgulhar do sistema público de saúde do Brasil. i

5 AGRADECIMENTOS Este trabalho não é apenas o resultado de dois anos de estudos e leituras. Ele reúne uma vida de aprendizado, de experiências e de trocas. Por isto, ele não é apenas meu, ele pertence a cada pessoa que ao passar pela minha vida deixou um pouquinho de si e contribuiu para o meu amadurecimento pessoal e profissional. Todos vocês foram atores importantes na minha vida e certamente sem vocês não teria sido tão bom chegar até aqui. E é por isso que agradeço: Ao meu pai que sempre me permitiu sonhar, que jamais impôs qualquer condição aos meus desejos e necessidades. Que me amou incondicionalmente e cujo amor sou capaz de ainda sentir. Que sempre se orgulhou muito das minhas conquistas e que com certeza convocou todos os anjos do céu para assistirem a mais esta. À minha mãe, minha parceira, minha amiga, minha cúmplice. A pessoa que nunca diz não, uma criatura incansável que coloca a sua família acima de tudo, até dela mesma. A quem eu não só devo agradecimento, mas a quem eu devo absolutamente tudo. Nunca me deixou desistir e mesmo nos momentos mais difíceis das novas vidas sempre disse: dias melhores virão. Mãe você tem razão esses dias chegaram. À minha irmã, minha melhor amiga, minha confidente, às vezes minha filha outras minha mãe. A pessoa de quem eu tenho o maior orgulho e a pessoa que faz com que eu me sinta o máximo. Obrigada pelos conselhos, pelas broncas, pelo amor e pela parceria. Ao meu marido. Estamos juntos há tanto tempo, passamos por tanta coisa que as nossas histórias se misturaram sem que com isto tenhamos perdido nossas identidades, tão distintas, diga-se de passagem, mas que na verdade é o segredo do nosso sucesso. Obrigada pelos desafios que você sempre me impôs e que sem dúvida me motivaram. Obrigada pelas críticas ao SUS que não permitiram que o amor por este sistema me cegasse. À minha filha fruto dessa história familiar, fruto de um grande amor. Você é sem dúvida a criança mais velha que eu conheço porque tão pequenininha e já me dá conselhos tão preciosos. Obrigada pela luz, pelo brilho, pela paz que você trouxe para a minha vida, obrigada por ter dado sentido a ela, obrigada por deixar nossa casa cor de rosa. Mas a você devo mais do que agradecimentos devo desculpas, desculpa pela ii

6 ausência neste período, desculpa pelos momentos de nervosismo, desculpa pelas correrias. Eu te amo mais do que a vida, e como eu te digo sempre eu só sou feliz porque tenho você. À minha amada Tita, minha segunda mãe, minha amiga, minha conselheira, sempre ao nosso lado mesmo estando a alguns quilômetros de distância. Obrigada pela certeza do seu amor, obrigada por estar sempre conosco. Aos meus tios e primos, família que eu amo e que muito me ama também. Aos meus amigos de fé. Obrigada pelos momentos que juntos buscamos honrar a Deus e por todos os ensinamentos de caridade e devoção. Obrigada pela troca de energia revigorante que deu leveza aos dias difíceis. À equipe de saúde da família de Mury, Nova Friburgo, onde trabalhei por três anos e onde aprendi o que o SUS pode representar na vida dos usuários e dos profissionais de saúde. Obrigada queridos amigos por terem compartilhado comigo o compromisso pela saúde pública. Aprendi muito com cada um de vocês e não sai daí a mesma pessoa que entrei. À Drª Ana Ramalho que ao me receber no INCA não impôs obstáculos aos meus estudos. À Maria Beatriz Kneip Dias, gerente da área Detecção Precoce do INCA, onde trabalho. Com quem aprendi que apesar do nosso trabalho ser um trabalho de formiguinha em terra de tamanduá não podemos nos entregar ou desistir e que apesar das turbulências vale à pena continuar. À minha amiga de trabalho Virginia Maria de Azevedo Oliveira Knupp que pacientemente me ensinou a trabalhar com Tabwin e que sempre se colocou a disposição. Agradeço pelo incentivo, pelo carinho e por ter dividido comigo todo o seu conhecimento. À toda equipe do INCA da área de detecção precoce, pelos ensinamentos de profissionalismo, de compromisso e de entrega. Uma equipe que apesar dos reveses do nosso sistema político, que muitas vezes interferem no direcionamento da nossa política de saúde, não desiste. À minha orientadora Dra. Carla Lourenço Tavares de Andrade, pela parceria que formamos, por ter acolhido minhas escolhas e minhas sugestões com carinho e profissionalismo. Obrigada pelo exemplo de comprometimento, de respeito. iii

7 À Marina Ferreira de Noronha e Rafael Arouca pelas contribuições que fizeram na minha banca de qualificação. Ao sugerirem mudanças na direção que estávamos dando ao trabalho o tornaram mais prazeroso, mais leve, porém não menos desafiador. Aos professores da ENSP agradeço pelas aulas maravilhosas, pelos ensinamentos que levarei por toda a vida. Em especial destaco as professoras Luciana Dias de Lima, Tatiana Wargas de Faria Baptista e Cristiani Vieira Machado, por terem me apresentado a um novo mundo no qual a saúde está imbricada e sem o qual não há como fazer uma leitura mais aprofundada das nossas escolhas políticas e administrativas. Obrigada por terem me contaminado com o bichinho da curiosidade, e principalmente obrigada por terem me dado lentes com as quais encaro o mundo não mais com o olhar ingênuo de antes, mas agora com um olhar questionador. Aos meus amigos do mestrado pela troca de experiência, pelas boas gargalhadas e por terem tornado esses dois anos mais divertidos. Por tudo isto e por muito mais que certamente estou esquecendo agradeço a Deus, que me deu esta família maravilhosa, que me guiou e me amparou muitas vezes. Agradeço por todas as pessoas que cruzaram o meu caminho e que mesmo sem saber me ensinaram muito. Principalmente, agradeço a Deus por me ensinar que só Ele sabe o que é melhor para mim e que quando eu me entrego à sua vontade eu só colho flores. E peço desculpa pelas vezes que duvidei e que me apavorei. Você sempre me mostra o caminho. Obrigada. iv

8 Mas se através de tudo corre a esperança, então a coisa é atingida. No entanto a esperança não é para amanhã. A esperança é este instante. Precisa-se dar outro nome a certo tipo de esperança porque esta palavra significa, sobretudo espera. A esperança é já. Clarice Lispector v

9 RESUMO O câncer de boca é um termo que reúne neoplasias malignas que acometem os lábios e a cavidade oral e que embora venha sendo diagnosticado tardiamente como descreve a literatura é passível de ser prevenido e diagnosticado precocemente. Para tanto é necessário que os serviços de saúde estejam organizados de modo a propiciar não só ações de prevenção, mas também a estrutura básica que permita que os profissionais de saúde possam identificar uma lesão suspeita, proceder à confirmação diagnóstica e garantir o prosseguimento da linha de cuidado. Com o objetivo de subsidiar o planejamento dos serviços de saúde para o controle do câncer de boca este trabalho se propôs a descrever o perfil epidemiológico e assistencial do câncer de boca no estado do Rio de Janeiro a partir dos principais sistemas de informação disponibilizados pelo Ministério da Saúde, quais sejam: Sistema de Informação Ambulatorial (SIA), Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações Hospitalares (SIH). Corroborando com a literatura os resultados encontrados mostraram que o câncer de boca acomete preferencialmente homens, na faixa etária acima de 40 anos e da raça branca. E apesar de ser um câncer de simples diagnóstico a maioria dos tumores foram diagnosticados no estádio 4, ou seja, em fases avançadas da doença. O estudo também mostrou limitações nos sistemas de informação enquanto ferramentas de gestão para a estruturação da rede de atenção à saúde, em particular dos serviços de saúde bucal, para a prevenção e o controle do câncer de boca, pois algumas variáveis sociodemográficas de extrema importância na discussão sobre a linha de cuidado deste câncer não são contempladas nos sistemas. Os sistemas de informação mostraram-se autônomos e independentes. Prestando-se, melhor, a subsidiar o acompanhamento de produção de procedimentos e óbitos do que a vigilância. Palavras chave: Neoplasias Bucais diagnóstico; Neoplasias Bucais - prevenção & controle; Neoplasias Bucais mortalidade; Sistemas de Informação em Saúde; Serviços de Saúde Bucal. vi

10 ABSTRACT Mouth cancer is a term that encompasses malignant neoplasms that affect the lips and oral cavity and although they are usually diagnosed at later stages it is possible to have early diagnoses. For that purpose, it is necessary for health services to be organized in such a way as to provide more than just preventive services, but also the basic structure that could allow health professionals to identify a suspicious lesion, to proceed towards confirmatory diagnosis and to ensure continuity of care. In order to subsidize health services planning for the control of oral cancer, the goal of this research is to describe the epidemiological and care profile of mouth cancer in the State of Rio de Janeiro, by using data from major information systems available from the Ministry of health, namely: outpatient information system (SIA); mortality information system (SIM); hospital information system (SIH). In consonance with the literature, our results showed that the mouth cancer affects mainly white men, aged 40 years and older. Despite the fact that is an easy to diagnose cancer, most tumors were diagnosed at stage 4, which is an advanced stage of the disease. The study also showed the limitations of the information systems as management tools for structuring the health care network, especially for oral health services for the prevention and control of mouth cancer, because some very important socio-demographic variables related to this type of cancer are not included in the systems. The information systems proved to be independent and autonomous and more useful for monitoring procedures and deaths than for surveillance purposes. Key words: Mouth Neoplasms /diagnosis; Mouth Neoplasms /prevention & control; Mouth Neoplasms /mortality; Health Information Systems; Dental Health Services vii

11 SUMÁRIO INTRODUÇÃO... 1 REVISÃO DA LITERATURA... 4 CÂNCER DE BOCA... 4 Lesões potencialmente malignas... 6 Fatores de risco... 8 Prevenção Tratamento POLÍTICAS DE INTERVENÇÃO AO CÂNCER DE BOCA POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ONCOLÓGICA SISTEMAS DE INFORMAÇÃO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE Sistema de Informação de Mortalidade Sistema de Informações Hospitalares Sistema de Informação Ambulatorial OBJETIVOS MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS viii

12 Lista de Tabelas Tabela 1 - Prevalência (%) de tabagismo entre adultos entre 1989 e 2008, por sexo... 9 Tabela 2 - Distribuição percentual de fumantes de acordo com número médio de cigarros fumados por dia Tabela 3 - Profissionais de odontologia e/ou equipes de saúde bucal, segundo regional de saúde - Estado do Rio de Janeiro Tabela 4 - Procedimento primeira consulta odontológica programática por faixa etária e regional de saúde - Estado do Rio de Janeiro Tabela 5 - Biópsias de tecidos moles da boca segundo profissional CBO que realizou o procedimento - Estado do Rio de Janeiro Tabela 6 - Biópsias de tecidos moles da boca realizado por cirurgiões dentistas segundo o tipo de estabelecimentos de saúde - Estado do Rio de Janeiro Tabela 7 - Biópsias de tecidos moles da boca realizados por cirurgiões dentistas por regional de saúde segundo tipo de estabelecimento - Estado do Rio de Janeiro Tabela 8 - APACs de radioterapia para câncer de boca no Estado do Rio de Janeiro Tabela 9 - Casos de câncer de boca submetidos à radioterapia - Estado do Rio de Janeiro Tabela 10 - Casos de câncer de boca submetidos à radioterapia quanto à evolução da doença - Estado do Rio de Janeiro Tabela 11- Casos de câncer de boca submetidos à radioterapia quanto à evolução da doença por sexo - Estado do Rio de Janeiro Tabela 12 - Casos de câncer de boca submetidos ao tratamento radioterápico segundo estadiamento, características sociodemográficas e causa básica - Estado do Rio de Janeiro Tabela 13 - Casos de câncer de boca submetidos à radioterapia segundo estadiamento e finalidade do tratamento - Estado do Rio de Janeiro Tabela 14 - APACs de quimioterapia para câncer de boca no Estado do Rio de Janeiro Tabela 15 - Casos de câncer de boca submetidos à quimioterapia. Estado do Rio de Janeiro Tabela 16 - Casos de câncer de boca submetidos à quimioterapia quanto à evolução da doença - Estado do Rio de Janeiro ix

13 Tabela 17: Internações por câncer de boca segundo características sociodemográficas e diagnóstico principal - Estado do Rio de Janeiro Tabela 18 - Procedimentos realizados nas internações por câncer de boca - Estado do Rio de Janeiro Tabela 19 - Procedimentos realizados nas internações por câncer de boca segundo diagnostico principal (neoplasia maligna) - Estado do Rio de Janeiro Tabela 20 - Casos de internação por câncer de boca por regional de saúde de residência segundo regional de saúde de internação - Estado do Rio de Janeiro Tabela 21 - Internações por câncer de boca segundo características demográficas e diagnóstico principal por sexo - Estado do Rio de Janeiro Tabela 22 - Procedimentos realizados nas internações por câncer de boca segundo sexo - Estado do Rio de Janeiro Tabela 23 - Óbitos por câncer de boca segundo características sociodemográficas e causa básica do óbito - Estado do Rio de Janeiro Tabela 24 - Óbitos por câncer de boca segundo características sociodemográficas e causa básica do óbito por regiões de residência Brasil Tabela 25 - Taxa bruta de mortalidade por câncer de boca. Brasil - Estado do Rio de Janeiro e Regiões de saúde (residência) Tabela 26 - Óbitos de câncer de boca por causa básica do óbito segundo variáveis selecionadas - Estado do Rio de Janeiro Tabela 27 - Óbitos por câncer de boca por sexo, segundo características sociodemográficas e causa básica do óbito - Estado do Rio de Janeiro x

14 Lista de Quadros Quadro 1 - Classificação de Tumores Malignos (Classificação Clínica) Lábio e Cavidade Oral Quadro 2 - Esquema de tratamento do câncer a partir do estadiamento Quadro 3 - Principais características dos três sistemas de informação apresentados xi

15 Lista de Gráficos Gráfico 1 - Tendência de crescimento dos serviços de saúde bucal e do número de dentistas - Estado do Rio de Janeiro Gráfico 2 - Número de CEOs e ESB e o total de biópsias realizadas nestes locais - Estado do Rio de Janeiro xii

16 Lista de Figuras Figura 1- Distribuição espacial de Equipes de Saúde Bucal entre as Regiões de Saúde -Estado do Rio de Janeiro Figura 2 - Distribuição espacial de Centros de Especialidades Odontológicas entre as Regiões de Saúde - Estado do Rio de Janeiro Figura 3: Fluxograma Diagnóstico Oral xiii

17 Lista de Abreviaturas AIH - Autorização de Internação Hospitalar APAC - Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta complexidade BPA - Boletim de Procedimentos Ambulatoriais CABUL - Programa Nacional de Prevenção e Diagnóstico Precoce de Câncer Bucal CACON - Centro de Alta Complexidade em Oncologia CCE - Carcinoma de Células Escamosas CEO - Centro de Especialidades Odontológicas CID - Classificação Internacional de Doenças CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CNSB - Conferência Nacional de Saúde Bucal CQCT - Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco DO - Declarações de Óbito ESB - Equipe de Saúde Bucal INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social LRPD - Laboratórios Regionais de Prótese Dentária PEPCCB - Programa de Expansão da Prevenção e Controle do Câncer da Boca PETab - Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios especial de tabagismo PNAO - Política Nacional de Atenção Oncológica PNSB - Política Nacional de Saúde Bucal QT - Quimioterapia SAS - Statistical Analysis System SES - Secretaria Estadual de Saúde SIA - Sistema de Informação Ambulatorial SIGTAP - Sistema de Gerenciamento de Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais SIH - Sistema de Informações Hospitalares SIM - Sistema de Informação de Mortalidade SMS - Secretaria Municipal de Saúde SVS - Secretaria de Vigilância em Saúde TNM - Classificação de Tumores Malignos TRS - Terapia Renal Substitutiva xiv

18 UNACON - Unidade de Alta Complexidade em Oncologia USPSTF - U.S. Preventive Services Task Force xv

19 INTRODUÇÃO O envelhecimento da população tem suscitado inúmeras discussões e propostas acerca do planejamento e organização dos serviços de saúde para atender as demandas originadas pelas doenças crônicas não transmissíveis como, por exemplo, o câncer. Muito embora, ainda hoje considerado por alguns uma sentença de morte, não só porque a cura é uma incógnita, mas também porque o tratamento na maioria das vezes é muito agressivo, a maioria dos tipos de cânceres é passiva de cura desde que diagnosticado precocemente e tratado rapidamente. O câncer de boca exemplifica um tipo de câncer que pode ser prevenido e até mesmo curado na maioria dos casos, se diagnosticado em estádios iniciais. Mas ainda assim tem condenado muitas pessoas a severas mutilações e até ao óbito, pois os tumores têm sido diagnosticados tardiamente limitando as possibilidades terapêuticas. O tempo demandado entre a identificação de uma alteração nos tecidos moles da boca, a confirmação do diagnóstico e o início do tratamento é determinante no prognóstico. Na medida em que este intervalo de tempo se prolonga as chances do paciente diminuem, o custo do tratamento aumenta e nos casos de sobrevida as sequelas podem ser estigmatizantes e limitantes prejudicando a fala, deglutição e o convívio social. Devido a isto, identificar o porquê do atraso do diagnóstico do câncer de boca tem sido objeto de estudo de várias pesquisas, que foram capazes de identificar que as causas mais recorrentes da demora na confirmação diagnóstica vão desde questões referentes à negligência dos sinais e sintomas pelos pacientes e profissionais até a dificuldade de acessar os serviços de saúde ou de ter garantido um tratamento integral 1,2,3. Ainda que não seja a neoplasia maligna mais recorrente nem na população brasileira nem na mundial, esforços no combate ao câncer de boca se justificam porque: há prevenção, pois a eliminação dos principais fatores de risco (tabaco e álcool) reduz muito as chances de desenvolver a doença. E soma-se a isto: o fato da boca ser uma região de fácil acesso o que facilita a realização do exame clínico durante as consultas odontológicas de rotina e o método diagnóstico (biópsias dos tecidos moles da boca) ser um procedimento simples e passível de ser realizado no ambulatório. Ou seja, o câncer de boca requer um protocolo simples e barato para o seu diagnóstico precoce. 1

20 Logo é importante uma mobilização vise diminuir cada vez mais o atraso no diagnóstico do câncer de boca assim como estabelecer políticas públicas que garantam um intervalo mínimo entre a detecção de uma lesão suspeita, a confirmação do diagnóstico e o início do tratamento oncológico. Tal medida garantirá que os pacientes não sejam submetidos a severas mutilações e que tenham a oportunidade de sobreviver com qualidade de vida após o tratamento. Porém é válido ressaltar que isto demanda um sistema de saúde regulado, capaz de criar um fluxo que favoreça o início imediato do tratamento dos casos diagnosticados positivamente, com vistas a impactar tanto na redução das taxas de mortalidade como na limitação dos danos físicos e psicológicos decorrentes do tratamento mais invasivo. É, portanto, importante organizar os serviços de saúde tendo por base o desenho de uma linha de cuidado que, conforme descrito na Política Nacional de Atenção Oncológica 4 contemple todos os níveis de atenção (atenção básica e atenção especializada de média e alta complexidades) e de atendimento (promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos). Contudo, qualquer proposta de organização dos serviços de saúde para atender as especificidades da prevenção e da linha de cuidado do câncer de boca que inclui exame clínico da boca, identificação de uma lesão suspeita, biópsia, confirmação diagnóstica, tratamento e reabilitação depende fundamentalmente de informações consistentes sobre o cenário epidemiológico e assistencial que também são fundamentais para proceder ao monitoramento e à avaliação das ações desenvolvidas. Caso contrário, o gestor terá dificuldades para estruturar sua rede e ficará refém do improviso e do amadorismo, onerando os cofres públicos com iniciativas infrutíferas, por vezes recorrendo a estratégias ineficazes e perpetuando a desassistência à população. Estas informações essenciais para a organização dos serviços de saúde podem e devem ser obtidas através dos sistemas de informação, de livre acesso, do Ministério da Saúde desenhados não apenas para o repasse do financiamento, mas também para subsidiar a vigilância, o controle, a regulação, monitoramento e avaliação. O conhecimento epidemiológico acerca de um determinado agravo e da distribuição dos serviços de saúde capazes de atender as demandas geradas por este mesmo agravo são as bases fundamentais e indispensáveis que necessariamente precisam subsidiar qualquer planejamento na área da saúde. 2

21 Perguntas do tipo: quem está adoecendo, como está adoecendo, onde está adoecendo e quais os recursos disponíveis para enfrentar este problema devem nortear qualquer planejamento, qualquer programa de saúde ou qualquer incorporação tecnológica. Logo objetivando contribuir para uma discussão sobre enfretamento ao câncer de boca decidiu-se conhecer a morbi/mortalidade deste agravo tendo como recorte os casos registrados nos sistemas de informação de acesso irrestrito disponibilizados pelo Ministério da Saúde, no estado do Rio de Janeiro. A análise dos casos de câncer de boca à luz dos sistemas de informação tem o potencial não apenas de caracterizar estes casos no estado do Rio de Janeiro, mas também de discutir os limites e possibilidades destes sistemas de informação como ferramentas de gestão para o planejamento local. E entendendo que, muito embora, a cavidade oral não seja uma região anatômica de atuação exclusiva do cirurgião-dentista estes profissionais estão diretamente relacionados a ela até mesmo no ideário da população leiga. E têm a primazia de se responsabilizar pelo diagnóstico precoce do câncer de boca, até mesmo porque têm a oportunidade de, durante atendimento odontológico de rotina, realizar uma inspeção nos tecidos da boca e orientar seus pacientes sobre os fatores e sobre os principais sinais e sintomas desta patologia. Evidenciando assim a necessidade de considerar os serviços de saúde bucal do estado do Rio de Janeiro assim como a Política Nacional de Saúde bucal como um dos pilares desta discussão. E, assim sendo, este estudo norteou-se pela seguinte pergunta: é possível descrever o cenário epidemiológico e assistencial do câncer de boca na rede pública de saúde no estado do Rio de Janeiro a partir dos sistemas de informação de acesso livre do Ministério da Saúde? E a hipótese que desencadeou tal proposta é a de que as informações colhidas nos bancos de dados de acesso irrestrito são insuficientes para mapear os casos de câncer de boca assim como conhecer a organização da assistência a este agravo na rede pública de saúde, comprometendo a gestão de um sistema de saúde cujas ações visem promover o diagnóstico precoce do câncer de boca. Cabe, então, apresentar uma discussão que seja capaz de sinalizar as potencialidades e limitações nos sistemas de informação no que tange o câncer de boca, entendendo ser este agravo passível de intervenções capazes de impactar positivamente na sua incidência e mortalidade e que, portanto, merecem atenção dos gestores. 3

22 REVISÃO DA LITERATURA CÂNCER DE BOCA O câncer pode ser descrito como uma doença crônica degenerativa que resulta do crescimento autônomo e desordenado de células. Podendo, portanto acometer qualquer região do corpo, assim como pode se difundir em qualquer direção (metástases) 5. Entre os tumores de cabeça e pescoço há o câncer de boca que na verdade é um termo inespecífico usado para descrever neoplasias malignas que acometem os lábios e a cavidade oral 6, 7. A delimitação das áreas anatômicas incluídas no câncer de boca não está consensuada 8. Algumas pesquisas descrevem como câncer de boca as neoplasias malignas que acometam os lábios e a cavidade oral 9,10. Outros estudos além destas áreas incluem a orofaringe 11, 12 ; outros incluem a faringe 13 e outros incluem as glândulas salivares 14. Optou-se neste trabalho pela definição estabelecida pela Classificação de Tumores Malignos (TNM) que classifica, de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID versão 10), como neoplasia de lábio e cavidade oral as seguintes neoplasias malignas: C00 neoplasias malignas de lábio; C02 neoplasias malignas de outras partes e partes não específicas da língua (face dorsal de língua, dois terços anteriores da língua, amígdala língua); C03 neoplasias malignas da gengiva; C04 neoplasias do assoalho da boca; C05.0 neoplasia do palato duro; C06 neoplasias malignas de outras partes e partes não especificas da boca (mucosa da boca, área retromolar, vestíbulo da boca); por entender ser esta classificação a mais exata sobre que regiões devam ser tratadas ao se discutir câncer de boca sem, contudo, considerar que as demais regiões não mereçam atenção dos profissionais de saúde (médicos e dentistas) apenas comporiam outro grupo de neoplasias 15. Mesmo sendo relevante destacar a classificação adotada para garantir a comparabilidade dos achados epidemiológicos, é fato que independente das áreas anatômicas tratadas como câncer de boca, vários levantamentos 16,17,18,7 têm demonstrado que há um aumento no número de novos casos da doença; o que tem preocupado estudiosos do mundo todo, levando vários autores a declararem que este 4

23 tipo de neoplasia maligna precisa ser considerado um problema de saúde pública 8,19. Não somente pelo incremento na incidência, mas também porque o atraso no diagnóstico exige tratamento mais complexo e, portanto mais oneroso além de comprometer a qualidade de vida dos indivíduos devido às severas mutilações 20, 21,22. Os tumores que acometem lábio e cavidade oral podem ser de vários tipos histológicos. Dentre eles, o carcinoma de células escamosas (CCE) é o mais comum. Também conhecido como carcinoma epidermóide, carcinoma escamocelular e carcinoma espinocelular, o CCE corresponde a 90% dos tipos histológicos de cânceres de boca 23,24. O CCE se origina no epitélio de revestimento da boca 25. E como descreve Neville e colaboradores 26 histologicamente observa-se uma invasão de células epiteliais escamosas malignas que crescem como entidades independentes dentro do tecido conjuntivo sem ligação com o epitélio de superfície (pág. 352). O que pode levar a uma intensa resposta celular inflamatória (ou imune) à invasão que resulta em pontos de necrose. Essas lesões são assintomáticas nos estágios iniciais; o que pode justificar a demora em procurar ajuda profissional, mas com o passar do tempo os pacientes começam a relatar dor 27. Broumand e colaboradores 9 descrevem que a sintomatologia varia de acordo com a evolução da doença, e ressaltam que o tipo de queixa pode sugerir o comprometimento de estruturas ou espaços adjacentes. Segundo os autores são sintomas comuns: sangramentos, úlceras que não cicatrizam e a presença de uma massa na cavidade oral. E ainda apontam que em estágios mais avançados já há o comprometimento dos nervos cranianos, perda de dentes, as dentaduras ficam mal ajustadas, trismo, disfagia, perda de peso e rouquidão. Segundo Neville e colaboradores 26 as características clínicas do CCE podem variar de uma lesão exofítica onde se observa a formação de uma massa fungiforme, papular ou verrucosa cuja cor pode variar de normal, vermelha ou branca com uma superfície geralmente ulcerada e o tumor é duro à palpação, para uma lesão de crescimento endofítico caracterizado por uma lesão invasiva, com uma área central ulcerada e borda circundante enrolada de mucosa normal, vermelha ou branca (pág 347). Na região do vermelhão do lábio a lesão observada é descrita por Neville e colaboradores 26 como uma ulceração endurecida, rígida, exsudativa e com crosta 5

24 (pág 348), e segundo os autores o CCE que acomete esta região se diferencia do carcinoma intraoral assemelhando-se mais com o carcinoma de células escamosas da pele. Por ser comprovadamente o tipo de tumor mais encontrado na cavidade oral, em alguns estudos, o carcinoma de células escamosas é tratado como sinônimo de câncer de boca extrapolando as considerações encontradas para a neoplasia maligna de boca como um todo. Lesões potencialmente malignas A prevenção dos casos de câncer de boca passa necessariamente pelo diagnóstico das chamadas: lesões potencialmente malignas que são algumas alterações nos tecidos da boca que podem, em algum momento, tornarem-se tumores malignos sem que contudo, esta malignização seja um evento garantido na sua história natural. Ou seja, são lesões que apresentam um potencial para virem a se tornar malignas 26. Assim sendo, demandam uma intervenção oportuna para que possam ter o seu curso interrompido antes que evoluam para tumores malignos. É de fundamental importância que o profissional de saúde tenha conhecimento das características clínicas e histológicas destas alterações para que possa prosseguir na confirmação diagnóstica e na preservação do caso. Segundo Neville e colaboradores 26 estas lesões foram classificadas em: lesões pré-malignas ou lesões pré-cancerígenas e condições pré-malignas. As primeiras eram descritas como alterações teciduais benignas em que se observava uma maior chance para a malignização. E, segundo os autores, as condições pré-malignas eram condições sistêmicas ou hábitos que mesmo não alterando, necessariamente, as características dos tecidos da boca aumentavam o risco deste tecido desenvolver câncer. Em 2005, um comitê coordenado pela Organização Mundial de Saúde discutiu sobre as lesões com predisposição a transformação maligna antes chamadas de lesões pré-malignas ou lesões precursoras do câncer e sugeriu que se passasse a usar o termo potencialmente maligna, uma vez que se sabe que nem todas as lesões assim descritas irão inevitavelmente se transformar em câncer 28. 6

25 Van der Wall 29 faz uma observação onde pondera que se deveria abandonar a distinção entre lesões e condições pré-malignas e adotar o termo desordens potencialmente malignas, por considerar desnecessária tal distinção. As lesões incluídas como desordens potencialmente malignas são: leucoplasia, eritroplasia, queilite actínica, fibrose submucosa, líquen plano e atrofia por deficiência de ferro 29. Destas lesões as mais recorrentes e logo mais abordadas em publicações são: as leucoplasias e as eritroplasias. E serão, portanto as consideradas neste estudo. A leucoplasia é tida como qualquer placa branca que não pode ser removida através de raspagem e não é definida nem clínica nem histologicamente como qualquer outra alteração 29,30,31. Neville e colaboradores 26 esclarecem que o termo é estritamente clínico e não implica uma alteração histopatológica específica do tecido (pág. 325). Sua superfície pode apresentar-se lisa, rugosa ou verrucosa 26. Scully & Ward-Boothb 32 destacam que a maioria dos casos de leucoplasia necessita de biópsia devido à impossibilidade de fazer o diagnóstico clínico. A malignização das lesões leucoplásicas é baixa, todavia há uma forte associação entre leucoplasias e tabagismo e com betel, que é uma palmeira da Ásia e África oriental onde é cultural o hábito de mascar as sementes 29. Shiu & Chen 33 desenvolveram um estudo caso-controle a partir de três coortes realizadas entre 1988 a 1998 com o objetivo de avaliar a relação entre o desenvolvimento de leucoplasias e o hábito de mascar betel, fumar e consumir álcool. Chegaram à conclusão que cigarro e betel têm uma relação significativa com o desenvolvimento de leucoplasias, mas não foi provada a associação com a malignização. Já o álcool apesar de não estar relacionado à ocorrência de leucoplasias tem uma associação positiva com a malignização. Este estudo pode auxiliar a entender o poder sinérgico entre o fumo e o álcool. Já as eritroplasias são lesões vermelhas que da mesma forma que as leucoplasias também não podem ser identificadas como qualquer outra alteração. Entretanto, se diferenciam por ter um maior potencial para a malignização 34. De acordo com Scully & Ward-Boothb % das eritroplasias revelam-se carcinomas ou carcinomas in situ ou mostram-se como uma grave displasia. Por serem alterações inespecíficas, tanto as leucoplasias quanto as eritroplasias, é importante que o profissional de saúde (médico ou dentista) esteja atento e biopsie para que o diagnóstico possa ser confirmado. Além disso, também é responsabilidade 7

26 destes profissionais alertarem os pacientes quanto aos fatores de risco para a malignização destas lesões. Fatores de risco O câncer é uma doença multifatorial onde alguns fatores são caracterizados como intrínsecos (inerentes ao organismo) e outros são extrínsecos, ou seja, podem estar no ambiente (radiações, substâncias químicas) ou serem oriundos de algum hábito (cigarro) 26. Quanto ao câncer de boca alguns fatores já estão comprovadamente relacionados, dentre eles destacam-se: tabagismo, etilismo, mascar betel, vírus oncogênico (vírus HPV), exposição à radiação UVA solar 9,18,26,34,35. Diversas alterações sistêmicas como imunossupressão, dieta deficiente e rica em gordura e higiene bucal deficiente, associados ao hábito de fumar, aumentam enormemente as chances do indivíduo desenvolver câncer de boca e orofaringe 36,37. De todos os fatores de riscos relacionados ao câncer de boca especificamente o tabagismo é o que desperta maior preocupação e o que vem sendo incessantemente combatido. No Brasil formou-se uma extensa legislação que visa coibir o tabagismo. Desde a década de 1990 com o Programa Nacional para o Controle do Tabagismo e em seguida com as demais publicações foram instituídas: campanhas de educação e informação, regulamentação à publicidade do tabaco, a promoção de ambientes livres de fumo, a abordagem e tratamento do tabagismo na rede de atenção básica e de média complexidade do SUS, o combate ao comercio ilegal de derivados do tabaco, dentre outros. Soma-se a isto a adesão, em 2005, à Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco (CQCT), primeiro tratado global da área da saúde desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) 38. Em 2008 foi desenvolvida a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios especial de tabagismo (PETab) que apontou que a prevalência de tabagismo entre adultos no Brasil diminuiu entre 1989 a 2008, passando de 34,8% para 17,2% 39 como pode ser observado na Tabela 1. 8

27 Tabela 1 - Prevalência (%) de tabagismo entre adultos entre 1989 e 2008, por sexo Ano Prevalência (%) de Tabagismo entre adultos Brasil Homens Mulheres 1989* 34,8 40,3 26,2 2003** 18,1 22,5 14,4 2008*** 17,2 21,6 13,1 Adaptado de Romero & Costa e Silva 40 Fontes: * Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição, 1989 (pessoas de 15 anos ou mais de idade) ** Pesquisa Mundial de Saúde, 2003 (pessoas de 18 anos ou mais de idade) *** Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios - Pesquisa Especial de Tabagismo - PETab (pessoas de 15 anos ou mais de idade) Na análise por unidade da federação observou-se que no estado do Rio de Janeiro 15,2% eram fumantes correntes e destes 13,6% eram fumantes diários; 1,6% eram fumantes ocasionais; e entre os 84,8% dos não fumantes 15,6% eram ex-fumantes e 69,2% nunca haviam fumado. Ao fazer a estratificação por sexo o PETab mostrou que no país 21,6% dos homens eram fumantes correntes e 78,4% não eram fumantes e entre as mulheres 13,1% eram fumantes correntes e 86,9% não eram fumantes 39. Estes dados são importantes uma vez que o fumo está muito relacionado à ocorrência do câncer de boca como apontam os levantamentos realizados. Segundo Neville e colaboradores 26 entre os pacientes com carcinomas de células escamosas o número de fumantes chega a ser duas a três vezes maiores do que o da população em geral. Ressalta que o risco aumenta de acordo com o tempo que a pessoa fuma e com o número de cigarros fumados por dia. Ainda na PETab também foi considerado o consumo diário de cigarros e categorizou-se este consumo em: menos de 5 cigarros por dia, de 5 a 9, de 10 a 14, de 15 a 24 e de 25 a mais cigarros/dia. Os resultados estão mostrados na Tabela 2, em que é possível observar que com exceção das mulheres na faixa etária de 65 anos ou mais que consumiam menos de 5 cigarros por dia o restante dos envolvidos na pesquisa fumavam de 15 a 24 cigarros por dia. 9

28 Tabela 2 - Distribuição percentual de fumantes de acordo com número médio de cigarros fumados por dia Número médio de cigarros fumados por dia (1) Idade Menos de 5 5 a 9 10 a a ou mais Brasil H* M** Brasil H M Brasil H M Brasil H M Brasil H M Total 15 a 24 anos 17,3 15,9 20,7 22,8 21,2 26,8 22,8 23,7 20,6 29,9 29,5 30,6 7,2 9,7 1,2 100,0 25 a 44 anos 15,5 13,6 18,1 18,9 17,5 21,0 20,4 19,3 21,9 35,2 38,3 30,8 10,0 11,2 8,2 100,0 45 a 64 anos 15,0 14,3 16,0 18,2 15,9 21,5 20,1 19,2 21,4 35,3 36,9 33,2 11,4 13,8 8,0 100,0 65 anos ou mais 24,4 21,3 29,5 20,7 21,0 20,2 22,5 21,5 24,3 26,2 27,6 23,9 6,2 8,6 2,1 100,0 Total 16,2 14,8 18,3 19,3 17,8 21,7 20,8 20,1 21,8 33,9 35,6 31,2 9,8 11,7 7,0 100,0 Fonte: Adaptado Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Tabagismo (1) Inclusive cigarros industrializados, cigarros de palha ou enrolados à mão e cigarros de cravo ou de Bali * H = homens ** M= mulheres 10

29 Em relação ao consumo de álcool, Kademani 21 cita que até 50% dos pacientes diagnosticados com carcinoma de células escamosas apresentavam histórico de consumo de álcool e endossa o sinergismo entre álcool e tabaco. Melo e colaboradores 14 realizaram estudo para verificar o perfil epidemiológico dos pacientes com câncer de boca e faringe (CID 10: C00 a C14.8) em Juiz de Fora, Minas Gerais, no período de 2005 a 2007 e ao distribuírem os 101 pacientes de acordo com os fatores de risco verificaram que 67,1% se declararam tabagistas enquanto que 6,8% alegou nunca haver fumado. Em relação à frequência de ingestão de álcool, 60% consumiam todos os dias ao passo que 9,5% declararam raramente consumir álcool. Jotz e colaboradores 10 ao analisarem os 39 prontuários dos pacientes diagnosticados com câncer na cavidade oral identificaram que 37 eram tabagistas e destes 31 também eram etilistas. Desta amostra apenas 2 pacientes não eram tabagistas nem etilistas. Prevenção Mesmos após anos de pesquisas e avanços tecnológicos o câncer ainda é uma doença nebulosa sob alguns aspectos, principalmente no que diz respeito ao início do desenvolvimento da doença. Como impedir que ela se desenvolva, como interromper o seu desenvolvimento ou como regredi-la ainda são questões que sofrem influência de vários fatores e que por isso ainda absorvem os pesquisadores. Há, contudo um consenso que a melhor forma de diminuir a incidência da doença é agir em fatores que conhecidamente favorecem o desenvolvimento de lesões neoplásicas. Assim como para reduzir a mortalidade deve-se diagnosticar o quanto antes o câncer e reduzir as mazelas causadas tanto pelo tumor quanto pelo tratamento que em casos de tumores pequenos e localizados causam muito menos danos ao paciente. López-Jornet & Camacho-Alonso 41 endossam descrevendo que se o câncer for detectado em estágios assintomáticos não só há um aumento nas taxas de sobrevida como também uma melhora na qualidade de vida do paciente devido a um tratamento menos agressivo e menos mutilador. 11

30 A prevenção do câncer é dividida em prevenção primária que se deterá a eliminação dos fatores de risco e prevenção secundária cujo objetivo é a detecção precoce da neoplasia. Ambas visam diminuir o sofrimento do paciente e proporcionar uma melhor qualidade de vida 42. Dentre as ações para prevenção primária do câncer de boca destacam-se: o tratamento contra o tabagismo e etilismo. Medidas que exigem uma equipe multidisciplinar para dar suporte ao paciente e a sua família, pois é um hábito/vício que envolve uma série de questões de difícil manejo. Da mesma forma é importante saber como abordar questões culturais como o hábito de mascar betel, pois é um comportamento repetido há anos e transmitido a gerações e que, portanto é difícil para as pessoas interromperem imediatamente. O que não quer dizer que o profissional de saúde deva se abster de abordar o assunto, todavia deve ter o cuidado para não culpabilizar o paciente nem menosprezar a importância que aquele costume tem para o indivíduo. De todo modo deve ser uma das atribuições dos profissionais de saúde e o dentista não pode se privar disto, não só discutir com os pacientes os riscos para o desenvolvimento do câncer e mais especificamente o câncer de boca, mas também auxiliá-lo caso ele decida abandonar o hábito nocivo. Warnakulasuriya 18 descreveu que ao interromper o tabagismo há uma redução de 35% do risco de desenvolver câncer de boca após 1-4 anos de cessação e o risco diminui para 80% após 20 anos de interrupção e segundo o autor os níveis se igualam aos dos pacientes que nunca fumaram. Warnakulasuriya 18 também enfatiza a necessidade dos pacientes com maior risco de desenvolver câncer de boca como, por exemplo, aqueles já diagnosticados com alguma lesão potencialmente maligna cessarem o tabagismo, o que é endossado por Sankaranarayanan e colaboradores 43 que apontam que as leucoplasias tendem a regredir quando cessa o consumo de álcool e o tabagismo. Outras medidas importantes são: o uso de protetor solar nos lábios para proteger a região contra as radiações solares e proteção contra o vírus HPV. Ou seja, o objetivo é utilizar o conhecimento sobre os diversos fatores de risco implicados no desenvolvimento de neoplasias para combatê-los ou evitá-los. Na prevenção secundária a detecção precoce consiste em interferir o mais precocemente possível na história natural do câncer. Ou seja, diagnosticar a doença em 12

31 estágios iniciais enquanto ainda está localizado no tecido de origem e ainda não houve metástase, assim como identificar lesões potencialmente malignas. De acordo com a Organização Mundial de Saúde e o Instituto Nacional do Câncer a detecção precoce divide-se em diagnóstico precoce e rastreamento. O diagnóstico precoce consiste em, a partir de sinais e sintomas, detectar lesões neoplásicas em estágios iniciais. É, portanto, condição sine qua non que tanto a população quanto os profissionais de saúde reconheçam os sinais de alerta do câncer de boca. Negligenciar qualquer alteração do tecido pode acarretar na progressão da doença o que tornará o prognóstico mais sombrio. Já o rastreamento visa detectar lesões potencialmente malignas ou lesões neoplásicas em estágios iniciais a partir de inspeção visual em pacientes assintomáticos. Contudo o rastreamento não fecha o diagnóstico exigindo que a confirmação seja feita através de exames mais específicos 44,45. O rastreamento pode ser populacional (também conhecido como programa organizado de rastreamento) ou oportunístico. O rastreamento populacional deve garantir que todos os indivíduos com alto risco de desenvolver a doença sejam incluídos no programa de rastreamento. Já o rastreamento oportunístico é realizado aproveitando a ida do paciente espontaneamente a um serviço de saúde e o profissional de saúde aproveita a oportunidade para detectar alguma lesão suspeita 44,45,46. No Brasil, Antunes e colaboradores 47 aproveitaram em 2004, no estado de São Paulo, a campanha de vacinação contra gripe em idosos para fazer inspeção dos tecidos da boca visando prevenção e a detecção precoce do câncer de boca. E foi constatado através do estudo que a falta de um sistema de saúde capaz de garantir o seguimento e monitoramento dos casos inviabiliza a realização do rastreamento. Com o que Stein e colaboradores 48 corroboram salientando que um programa de rastreamento populacional não se justifica se não estiver garantida a oferta do diagnóstico, tratamento e acompanhamento. Há necessidade de se estruturar uma rede de cuidados oncológicos que ofereça ao indivíduo não só o diagnóstico precoce, mas uma continuidade no cuidado. De acordo com a Organização Mundial de Saúde para que o rastreamento populacional se justifique são necessários que se preencham alguns pré-requisitos tais como: a doença deve ser uma forma comum de câncer, com alta morbidade e mortalidade; deve haver um tratamento eficaz, capaz de reduzir a morbidade e 13

32 mortalidade e que esteja disponível; o método utilizado no teste deve ser aceitável, seguro e relativamente barato 44,45. Em relação ao câncer de boca não há evidências científicas que comprovem o impacto do rastreamento populacional nas taxas de mortalidade. Kujan e colaboradores 49 realizaram uma revisão sistemática sobre o uso do rastreamento populacional na detecção precoce e prevenção do câncer de boca e concluíram não haver evidências nem que sustentem e nem que refutem um programa de rastreamento para o câncer de boca. O USPSTF (US Preventive Services Task Force) 50 categoriza as recomendações para o rastreamento de câncer onde na categoria grau A o rastreamento é recomendado por haver extrema certeza dos benefícios provenientes desta prática. No grau B há uma moderada certeza dos benefícios, no C não há indicação de oferta rotineira deste procedimento, pois há uma moderada certeza de que o benefício é pequeno, e no grau D não se recomenda o serviço uma vez que há uma certeza de moderada a forte de que não há benefícios ou de que os danos advindos superam os benefícios. Já o grau de recomendação do rastreamento para o câncer de boca pode ser classificado como um rastreamento com recomendação grau I, ou seja, o USPSTF concluiu que a atual evidência é insuficiente para avaliar os benefícios e danos de se adotar o serviço. A evidência está faltando, é de má qualidade ou conflituosa e, desse modo, impossível de determinar os benefícios e danos da sua adoção 44 (pág. 39). Portanto, não é possível recomendar tal metodologia como opção rotineira para detecção precoce de câncer de boca. De todo modo é fato que os casos de câncer de boca têm passado despercebido tanto pelo paciente quanto pelos profissionais de saúde, permitindo que a doença siga o seu curso natural dificultando o tratamento e o prognóstico. Considerando que o atraso no diagnóstico pode estar relacionado ao paciente, ao profissional ou ao início do tratamento 1,13,51 Allison e colaboradores 13 assim os definiram: o atraso do paciente vai do momento em que ele identificou algum sintoma até a primeira consulta com profissional de saúde a respeito deste problema; o atraso do profissional é o período entre a primeira consulta do paciente até a primeira consulta com especialista e atraso no tratamento é o intervalo de tempo entre a primeira consulta do paciente com o especialista até o início do tratamento para o câncer ou início da terapia paliativa. 14

33 Vale, entretanto, ressaltar que esta classificação não visa culpabilizar ninguém e que um atraso que pode ser caracterizado como atraso do paciente pode não ter sido culpa do paciente e sim de um sistema de saúde excludente, por exemplo, que dificulta o acesso ao serviço de saúde, ou pode ser devido ao medo da confirmação diagnóstica de um tumor neoplásico. Contudo, é uma metodologia que amplia a visão sobre os possíveis fatores que, porventura, podem influenciar no diagnóstico precoce deste agravo e que, portanto, devem ser considerados no planejamento de ações que visem reduzir os atrasos e possibilitar que o diagnóstico seja feito o quanto antes. Tratamento O tratamento do câncer de boca trata-se basicamente de cirurgia. Mas também há tratamentos baseados em radioterapia e quimioterapia. O planejamento terapêutico dependerá diretamente do local e do estadiamento do tumor. Por isso, o estadiamento dos tumores tornou-se uma importante informação dos prontuários oncológicos, pois permite ao médico planejar o tratamento, avaliar a terapêutica utilizada e estimar o prognóstico da doença. A classificação utilizada para fazer o estadiamento é a Classificação de Tumores Malignos que ficou conhecida como classificação TNM, pois se baseia: (T) a extensão do tumor primário, (N) a presença ou não e a extensão de metástase para linfonodos regionais e (M) a presença ou não de metástase à distância. A esses itens são acrescentados números que determinam uma espécie de gradação indicando a extensão da doença. Logo a classificação pode ir de T0 a T4; N0 a N3 e M0 e M1 9. E por se tratar de uma classificação internacional a classificação TNM permite que haja uma padronização dos levantamentos admitindo a comparabilidade dos achados 15. O estadiamento é feito da seguinte forma: estádio 0 (Tis N0 M0); estádio I (T1 N0 M0); estádio II (T2 N0 M0); estádio III (T1, T2 N1 M0 / T3 N0, N1 M0); estádio IVA (T1, T2, T3 N2 M0); estádio IVB (qualquer T N3 M0 / T4b qualquer N M0) e estádio IVC (qualquer T qualquer N M1) 9,15,21. É possível entender pelo Quadro 1 a definição de cada categoria TNM para os tumores de lábio e cavidade oral. 15