Iara Pinheiro Barros Andrade. EFEITOS DO VINAGRE EM Candida albicans APÓS ADERÊNCIA IN VITRO EM RESINA ACRÍLICA TERMICAMENTE ATIVADA

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1 Iara Pinheiro Barros Andrade EFEITOS DO VINAGRE EM Candida albicans APÓS ADERÊNCIA IN VITRO EM RESINA ACRÍLICA TERMICAMENTE ATIVADA TAUBATÉ SP 2006

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3 Iara Pinheiro Barros Andrade EFEITOS DO VINAGRE EM Candida albicans APÓS ADERÊNCIA IN VITRO EM RESINA ACRÍLICA TERMICAMENTE ATIVADA Dissertação apresentada para obtenção do Título de Mestre pelo Programa de Pós-Graduação do Departamento de Odontologia da Universidade de Taubaté Subárea de Concentração: Prótese Dentária Orientador: Prof. Dr. Antonio Olavo Cardoso Jorge Taubaté SP 2006

4 Andrade, Iara Pinheiro Barros Efeitos do vinagre em Candida albicans após aderência in vitro em resina acrílica termicamente ativada / Iara Pinheiro Barros Andrade f. : il. Dissertação (Mestrado) - Universidade de Taubaté, Departamento de Odontologia. Orientação: Prof. Dr. Antonio Olavo Cardoso Jorge, Departamento de Odontologia, Candida 2. Candida albicans 3. Resina acrílica 4. Prótese total 5. Prótese Dentária Dissertação. I. Universidade de Taubaté. Departamento de Odontologia. II. Título.

5 Iara Pinheiro Barros Andrade EFEITOS DO VINAGRE EM Candida albicans APÓS ADERÊNCIA IN VITRO EM RESINA ACRÍLICA TERMICAMENTE ATIVADA UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ Data: / / Resultado: COMISSÃO JULGADORA Prof. INSTITUIÇÃO: Assinatura: Prof. INSTITUIÇÃO: Assinatura: Prof. INSTITUIÇÃO: Assinatura:

6 O analfabeto do século XXI não será aquele que não conseguir ler ou escrever, mas aquele que não puder aprender, desaprender e, no fim, aprender de novo. Alvin Toffler

7 Dedico este trabalho, ao meu marido Walterlins. Para sempre meu exemplo e minha mais profunda saudade; Aos meus filhos, Tâmara e Ronnen, meus dois amores, razão de minha luta; Aos meus queridos pais Neuton e Maria, pelo apoio incondicional em todos os momentos de minha vida; Às minhas irmãs, Marinalva, Maria de Jesus e Marilene, pelo apoio e incentivo para realização de mais esta jornada.

8 Agradecimentos A sabedoria e conhecimento de nada servem se não forem compartilhados. Agradeço a todos aqueles que me ajudaram durante todo o decorrer desta caminhada e que contribuíram para elaboração deste trabalho, em especial. Ao Prof. Dr. Antonio Olavo Cardoso Jorge, pela orientação, paciência e pela contribuição relevante para elaboração deste trabalho. Ao Prof. Ivan Silva de Faria, por toda ajuda dispensada, pela disponibilidade e carinho, em todos os momentos. Aos colegas de mestrado, obrigada pelos bons momentos. Sentirei saudades dos nossos encontros. À colega, amiga Leila, por todos os momentos desta nossa caminhada. À minha secretária Jucilene que muito contribuiu nos momentos de ausência tanto no consultório como na minha casa. Às secretárias Adriana e Alessandra que demonstraram carinho e dispostas a ajudar durante toda esta caminhada. A DEUS, TODOS OS DIAS DE MINHA VIDA.

9 ANDRADE, I. P. B. Efeitos do vinagre em Candida albicans após aderência in vitro em resina acrílica termicamente ativada, f. Dissertação (Mestrado em Odontologia) Departamento de Odontologia, Universidade de Taubaté, Taubaté, Resumo Candida albicans é um dos principais microrganismos relacionados com estomatite por prótese total. A presença da prótese total com base em resina acrílica predispõe o crescimento de leveduras tanto na prótese como na mucosa. O objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos do vinagre em células de Candida albicans aderidas in vitro na superfície de resina acrílica termicamente ativada, utilizada para confecção de prótese total. Foram confeccionados 36 corpos-de-prova em resina acrílica termicamente ativada, dos quais 12 foram submetidos à solução de vinagre a 10%, 12 submetidos à solução de vinagre a 30% e 12 foram colocados em solução fisiológica (controle). Cada corpos-de-prova foi colocado em imersão em cultura de Candida albicans durante 24 horas, e a seguir, foram submetidos a desinfecção com vinagre por 30 e 60min. Foram obtidas diluições decimais que foram semeadas em ágar Sabouraud dextrose e incubados a 37 C por 48 horas. Decorrido o tempo, foram quantificados os logarítimos do número de unidades formadoras de colônias por mililitro da suspensão (log de UFC/mL) de microrganismos aderidos aos corpos-de-prova. Os dados foram submetidos à análise de variância ANOVA, teste de Tuckey (p=0,05). Os resultados demonstraram que ocorreu redução estatisticamente significativa no número de log UFC/mL de Candida albicans em corpos-de-prova confeccionados submetidos a tratamento com solução de vinagre a 10 e 30% em relação ao grupo controle. O tratamento com solução de vinagre 30% mostrou-se mais efetivo que o tratamento com solução de vinagre 10%. Não ocorreu diferença significativa quando da utilização do vinagre, nos tempos de 30 e 60 minutos, para as duas concentrações do produto (10 e 30%). Palavras-chave: Candida, Candida albicans, resina acrílica, prótese total.

10 ANDRADE, I. P.B. Vinegar effects in Candida albicans after the adherence in-vitro on the thermally activated acrylic resin, f. Dissertação (Mestrado em Odontologia) Departamento de Odontologia, Universidade de Taubaté, Taubaté, Abstract Candida albicans is one of the main microorganisms related to denture stomatitis. The presence of denture with the acrylic resin base eases the growth of leavenings in the prothetics as in the mucosa. The following study has the objective of evaluating the vinegar effects in Candida albicans cells adhered in vitro, on the surface of acrylic resin thermally activated, used in the production of denture. There were 36 samples tested, produced on thermally activated acrylic resin base, of which 12 were submitted to a vinegar solution at 10%, 12 submitted to a 30 %, and 12 were immersed in saline solution. Each sample tested was placed in culture immersion of Candida albicans, for 24 hours, and then, after a vinegar disinfection, there were decimal dilution acquired which were spread in Sabouraud dextrose agar and incubated at 37º C for 48 hours. Over the time, the logarithms were quantified by the number of units forming colonies per milliliter (log of UFC/ml) of microorganism suspension adhered to the samples tested. The data were statisticaly analised by ANOVA, Tukey test (p=0,05). The results demonstrated that a statistically significant reduction occurred in the log of UFC/ml of the Candida albicans in the production of the samples tested with thermally activated acrylic resin under a vinegar solution treatment of 10 and 30%; that the treatment with the vinegar solution at 30% presented more effective that the vinegar solution treatment at 10%, and there was no significant difference occurred with the use of vinegar, in the periods of 30 and 60 minutes, for both the concentrations of the product (10 and 30%). Key-words: Candida, Candida albicans, Acrylic Resin, Denture.

11 SUMÁRIO Resumo Abstract Lista 1 Introdução 12 2 Revisão da Literatura Presença de leveduras do gênero Candida na cavidade bucal de usuários de prótese total e estomatite Aderência de Candida ao acrílico e às células epiteliais bucais Ação de ani-sépticos e do vinagre em Candida albicans 24 3 Proposição 29 4 Material e Método Preparo dos corpos-de-prova Aderência de Candida albicans aos corpos-de-prova Avaliação dos efeitos das soluções de vinagre Análise estatística 34 5 Resultados 35 6 Discussão 37 7 Conclusões 42 Referências 43

12 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Tratamentos para avaliar os efeitos de soluções de vinagre 10 e 30% sobre Candida albicans aderidas em corpos de prova confeccionados em resina acrílica termicamente ativada 32 Tabela 2 - Logaritimo de unidades formadoras de colônias (log UFC/mL) de Candida albicans recuperadas após aderência (controle) em resina acrílica termicamente ativada e após serem submetidas à solução de vinagre 10 e 30% durante 30 e 60 minutos 35 Tabela 3 - Médias e desvio-padrão do logaritmo do número de unidades formadoras de colônias (log UFC/mL) de Candida albicans recuperadas após aderência (controle) em resina acr lica termicamente ativada e após serem submetidas à solução de vinagre a 10 e 30% durante 30 e 60 minutos 36 Tabela 4 - Tabela 4 Análise de variância dos dados das unidades foormadoras de colônias (Log UFUC/ml) de Candida albicans obtidos nos seguintes grupos experimentais: vinagre 10%, vinagre 30% e controle 36 Tabela 5 - Teste de Tukey para os dados das unidades frmadoras de colônias (Log UFUC/ml) de Candida albicans obtidos nas diferentes condições de desinfecção com vinagre 10%, vinagre 30% e controle (solução fisiológica) 36

13 6 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Figura 1 Esquema de placa de cultura de células que foi utilizada para ensaio de aderência de Candida albicans em resina acrílica termicamente ativada e desinfecção com vinagre. Nos poços A 1 a 6, foi colocada cultura do microrganismo e os corposde-prova ( ) dos respectivos materiais. Os poços B e C (1 a 6) foram preenchidos com solução fisiológica esterilizada (NaCl a 0,85%) para lavagem dos corpos-de-prova, após incubação. Nos poços D (1 a 6) foram colocadas solução de vinagre a 10% e 30%. Para os controles, nos poços D foi colocada solução salina. 31 Figura 2 - Placa de cultura de células que foi utilizada para ensaio de aderência de Candida albicans em resina acrílica termicamente ativada 33 Figura 3 - Placas de Petri contendo unidades formadores de colônias de um corpo-de-prova, após semeadura (puro, 10-¹, 10-², 10-³, 10-4 ) em ágar Sabouraud dextrose após 48 horas a 37ºC 33

14 7 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS % porcentagem CFM concentração fungicida mínima CIM concentração inibitória mínima DVO dimensão vertical de oclusão g grama mg miligrama ml mililitro mm milímetro NaCl cloreto de sódio ºC graus Celsius ph potencial de Hidrogênio iônico ssp espécies UFC/ml unidades formadoras de colônia por mililitros Log logarítimo Ig imunoglobulina FOUFBA Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia

15 1 Introdução Um dos fatores envolvidos na expressão da patogenicidade de um microrganismo é sua aderência às superfícies do hospedeiro. Após aderência, a etapa seguinte compreende a colonização, que é um fenômeno complexo envolvendo interação das estruturas microbianas com componentes do hospedeiro. A seguir o microrganismo poderá invadir tecidos e produzir infecção. Doenças bacterianas, fúngicas ou viróticas, têm preocupado cada vez mais os profissionais da área da saúde bucal, não só quanto ao seu diagnóstico, mas também com relação ao tratamento e prevenção. Neste aspecto, cabe ressaltar o papel dos fungos e as variadas patologias decorrentes, destacando-se entre os agentes etiológicos mais freqüentes e estudados o gênero Candida. Este gênero possui mais de 150 espécies descritas sendo 50 delas isoladas no ser humano. Entre estas, 17 estão associadas com doenças. Entre as espécies, a mais importante pela sua freqüência e patogenicidade é Candida albicans, que pode ser encontrada como comensal em portadores sadios ou como importante patógeno, associada a várias patologias sistêmicas ou locais. Na cavidade bucal humana, o gênero está presente entre 35 a 37% da população (BURFORD-MASON, WEBER, WILLIOUGHBY, 1988; WRAY, FELIX, CUMMING, 1990) até 60 a 70% desta (KUBO, GOMES, JORGE, 1997; ABE, ISHIHARA, OKUDA, 2001; PARDI, CARDOZO, 2003). A boca, ao contrário de outros locais do organismo está constantemente exposta a estímulos mecânicos, térmicos e químicos, em decorrência dos atos fisiológicos a ela inerentes, destacando-se a mastigação. Desta forma, a cavidade bucal pode apresentar com precocidade, freqüência e expressividade, alterações decorrentes de modificações sistêmicas ou locais, as quais poderão concorrer para o rompimento do equilíbrio biológico entre população microbiana e o hospedeiro (PARDI, CARDOZO, 2003). Alterações sistêmicas e locais são comprovadamente consideradas como fatores predisponentes às candidoses bucais. Fatores de ordem geral como: idade, imunossupressão, discrasias sanguíneas, e, fatores locais como xerostomia, traumatismos de baixa intensidade e de longa duração, em especial os causados por próteses mal-adaptadas, principalmente as que recobrem extensas área da mucosa bucal (muco-suportadas), como as prótese totais, predispõem o aumento de Candida na

16 13 cavidade bucal. A ação mecânica efetuada pela prótese total nos tecidos, assim como a oclusão de ductos das glândulas salivares menores, são os fatores mais importantes relacionado à formação de lesões na mucosa bucal, principalmente nas áreas recobertas pela base da prótese (BUDTZ-JORGENSEN, 1974; IACOPINO, WATHEN, 1992; JORGE et al., 1997). As resinas acrílicas utilizadas para confecção de próteses totais também são fatores que podem predispor à colonização de leveduras, principalmente do gênero Candida (OLSEN, 1974). Saramanayake e MacFarlane (1980) estudaram in vitro a aderência de Candida albicans às superfícies acrílicas e notaram correlação positiva e significativa entre a concentração do fungo na suspensão e sua adesão ao acrílico. O tratamento específico das candidoses bucais é feito mediante esquemas terapêuticos subordinados à forma clínica, respeitando-se o caráter localizado ou sistêmico. Quando é de caráter local, o enxágüe da boca com anti-sépticos, assim como a colocação das próteses em recipientes com soluções antimicrobianas têm demonstrado resultados satisfatórios (BIRMAN, 1998). No entanto acreditamos que novas formulações e novas substâncias possam ser usadas no controle de Candida albicans da superfície interna das próteses totais, já que a levedura está presente em maior quantidade na resina da prótese que na mucosa correspondente (DAVENPORT, 1970; BUDZT-JORGENSEN, 1990a; SANTARPIA et al., 1990; IACOPINO, WATHEN, 1992; PARDI, CARDOZO, 2003). O presente estudo objetivou verificar os efeitos do vinagre na concentração de 10% e 30%, em células de Candida albicans aderidas in vitro em resina acrílica termicamente ativada, utilizada como base para confecção de próteses totais.

17 14 2 Revisão de Literatura 2.1 Presença de leveduras do gênero Candida na cavidade bucal de usuários de prótese total e estomatite O gênero Candida é classificado como um fungo verdadeiro que pertence à subfamília Criptococcidiae e classe Deutoromycetes, caracterizada por fungos que não apresentam estágio sexual comprovado. O gênero Candida inclui fungos asporogênicos, capazes de formar hifas/pseudohifas. Dentro do gênero, as espécies caracterizam-se fenotipicamente, principalmente pela morfologia de colônia, utilização de fontes de carbono e fermentação de carboidratos. Candida é um fungo dimórfico, sendo um parasita associado obrigatório dos animais homeotermos (McCULLOUGH, ROSS, READE, 1998). As espécies de Candida formam colônias de cor creme suave e odor específico quando crescem em condições aeróbias em meios sólidos de cultura com ph na faixa de 2,2 a 7,5 e temperatura na faixa de 20 a 38ºC. O crescimento é geralmente detectado entre 48 a 72 horas. Microscopicamente são similares aos demais fungos, são Gram positivos e apresentam blastóporos esféricos, ovóides ou alongados (WEBB et al,1998a). A espécie Candida albicans é considerada a mais freqüente e patogênica, podendo apresentar-se em três formas morfológicas: leveduras ou blastóporos, hifas/pseudohifas e clamidoconídeos (KOLNICK, JOHANNESDURG 1980). C. albicans apresenta dimorfismo no qual há uma transição de crescimento de blastóporos com brotos ovóides até formação de hifas. O tamanho é variável, podendo medir 2,9 a 7,2 µm de largura por 2,9 a 14,4 µm de comprimento (WEBB et al.,1998b). A forma de micélio de C. albicans é mais virulenta que a forma de blastóporo, pois é capaz de invadir o epitélio. As hifas são encontradas em grande número em indivíduos com estomatite por prótese, e, dão início à resposta inflamatória. Tanto as formas de hifas como blastóporos de C. albicans sintetizam antígenos específicos na superfície de suas paredes celulares. Durante o crescimento e metabolismo do fungo, são produzidos ácidos orgânicos que apresentam efeito citotóxico direto sobre o epitélio da mucosa bucal, diminuindo o ph local e podendo produzir as enzimas proteases e fosfolipases, estimulando a resposta inflamatória da mucosa. Maiores quantidades de

18 15 fungos aderidos na superfície da prótese representam maior potencial de inflamação (SANTARPIA, et al., 1990). Segundo Kulak, Arikan e Delibalta (1994), as espécies de Candida ocorrem na forma de levedura ou blastóporo ou na forma de micélio com hifas/pseudohifas. A forma de micélio é freqüentemente observada na estomatite por prótese, enquanto que a forma de levedura está presente nos portadores de prótese quando a mucosa do palato está clinicamente normal. Os autores acreditam que a maioria das lesões é induzida pelas espécies de Candida, principalmente a estomatite tipo generalizado ou granular. O trauma pode ser considerado fator predisponente significante na etiologia desta doença. Jorge et al. (1997) analisaram a presença de espécies do gênero Candida na saliva de pacientes que apresentavam diferentes fatores predisponentes locais (uso de aparelho ortodôntico fixo, prótese total superior e/ ou inferior, prótese parcial removível bilateral, respirador bucal, aparelho extrabucal e pacientes que apresentavam periodontite crônica de adulto) e compararam os resultados com indivíduos normais. Verificaram que todos os grupos com fatores predisponentes apresentaram valores superiores aos do grupo controle. Os grupos portadores de próteses totais apresentaram proporções maiores de C. albicans com diferença estatisticamente significante em relação aos controles. A candidose é uma infecção fúngica bastante comum que acomete seres humanos, podendo afetar também a boca. Esta infecção é causada principalmente pela Candida albicans, porém, já se sabe que outras espécies de Candida também, são capazes de causar esta enfermidade. Os indivíduos mais acometidos são os imunossuprimidos, afetando principalmente, pessoas em extremos de idade (crianças e idosos). Clinicamente, a candidose pode apresentar-se de maneira bastante variada, como as formas: pseudomembranosa, eritematosa, hiperplásica, associada à prótese, queilite angular e glossite romboidal mediana (CAMPAGNOLI et al., 2004). Estomatite por prótese total ou candidose eritematosa representa uma alteração que acomete a mucosa de suporte das próteses totais e que se caracteriza por hiperemia e edema, podendo a inflamação ser moderada ou intensa. A etiologia mostra-se extremamente variável, sendo considerada de causa multifatorial. (LEMOS, MIRANDA 2003). Arendorf e Walker (1987) relataram que a estomatite por prótese está presente em até 2/3 dos indivíduos que fazem uso de próteses totais. É mais freqüente na mucosa

19 16 do palato e nos pacientes femininos. É provocada por uso constante da prótese, porém a espécie Candida albicans está presente na maioria dos casos. Reações alérgicas frente ao material da prótese, fatores sistêmicos, inclusive deficiências na dieta e distúrbios hematológicos também desempenham papel importante na etiologia desta enfermidade. A doença não tem sintomas freqüentes, entretanto, os pacientes podem queixar-se de sangramento da mucosa e inflamação, sensação de queimação, halitose ou gosto desagradável e secura na boca. Segundo Wilson (1998) a estomatite por prótese é uma doença inflamatória comum que afeta os portadores de prótese total. Geralmente se manifesta como uma lesão eritematosa na mucosa subjacente confinada na área coberta pela prótese superior completa. Às vezes pode ser encontrada abaixo das próteses parciais superiores, e raramente abaixo das próteses inferiores. Os sintomas são raros: sensação leve de queimação e ocasionalmente disfagia. A prevalência varia em torno de 25% a 65% dependendo do tipo de população selecionada para estudo. Para estudar a prevalência de espécies de Candida em estomatite por prótese total, Lemos e Miranda (2003) realizaram exame clínico, citológico e histológico em 36 portadores de próteses totais. A citologia esfoliativa evidenciou 19% de positividade para Candida e 100% para bactérias, enquanto o esfregaço das próteses totais permitiu verificar presença de Candida em 80%, e de bactérias em 100% dos casos avaliados. O exame histopatológico demonstrou basicamente, um quadro inflamatório e perda de integridade do epitélio, não sendo evidenciadas células sugestivas de Candida nos tecidos. Os microrganismos implicados no início e manutenção da estomatite por prótese são do gênero Candida. Várias espécies de Candida são patógenos oportunistas nos seres humanos, sendo C. albicans, o mais comum. Dependendo do método de coleta das amostras na cavidade bucal, a prevalência de C. albicans pode apresentar-se entre 3% a 78% em indivíduos sadios com dentição natural. Nos indivíduos com estomatite por prótese C. albicans pode ser isolada em até 93% e em indivíduos sadios portadores de prótese podem estar presentes entre 46% a 78%. A prevalência de queilite angular associada com candidose eritematosa é também observada, variando de 11 a 76% (CROCKETT, O GRADDY, READ, 1992). O diagnóstico clínico das candidoses é feito de acordo com as manifestações e aspectos clínicos da lesão, observáveis no paciente. Raramente é feito o exame microbiológico. Frente a esta observação, Moreira et al. (2001), realizaram estudo

20 17 como objetivo de verificar a ocorrência das candidoses bucais, identificando a forma clínica e realizar o diagnóstico microbiológico nos pacientes atendidos pelo ambulatório de estomatologia da Faculdade de odontologia da Universidade da Bahia (FOUFBA). Para o diagnóstico microbiológico foram realizados exames diretos e cultura do material coletado nas lesões e nas próteses dos pacientes. Os resultados obtidos evidenciaram que em 33 pacientes com suspeita clínica de candidose 69,5% apresentaram candidose eritematosa, 21,8% pseudomembranosa e 8,6% hiperplásica. A cultura para Candida spp. poi positiva em 84,8% dos pacientes. Na maioria dos pacientes (55%) com estomatite protética, ocorreu o isolamento de Candida spp. Os autores enfatizaram a importância de ser realizado o exame microbiológico das candidoses bucais, para melhor respaldar a clínica odontológica. Lynch e Memphis (1997) relataram que independente da causa, a candidose bucal pode apresentar diversas formas clínicas. Segundo os autores, a classificação mais comum divide as lesões clínicas em três categorias: aguda, crônica e mucocutânea. A candidose aguda pode ser dividida nas formas pseudomembranosa e atrófica. A candidose crônica inclui as variantes atrófica e hiperplásica; enquanto a candidose mucocutânea pode ser localizada, familiar e relacionada com síndromes. A candidose atrófica representa a forma mais freqüente e tem sido descrita em até 60% de portadores de próteses totais, com predomínio do gênero feminino. As lesões aparecem como mucosite sem sintomas, extremamente eritematosa e limitada à superfície onde se encontra a prótese. Segundo Morimoto, Kihara e Suetsugu (1987) a classificação das lesões de estomatite por prótese nos tipos atróficos e hiperplásicos é bastante adequado, pois se baseia não somente nos achados clínicos, mas também nos achados histopatológicos. Os autores verificaram que apesar da acantose, edema intra epitelial e fibrose da submucosa ter sido observada com mais predomínio nos casos de hiperplasia do que atrofia, os dois tipos podem ser considerados como sendo a mesma lesão. Relataram que os linfócitos foram as células mais freqüentes no grupo controle, enquanto que plasmócitos foram observados nos casos atróficos e hiperplásicos. Plasmócitos produtores de IgG foram encontrados com mais frequência do que células produtoras de IgA. Foi também observado presença de mastócitos. As características histológicas da candidose crônica incluem paraqueratose do epitélio superficial que é invadido pelas hifas de Candida e pela infiltração de leucócitos polimorfonucleares no epitélio subjacente, que geralmente formam

21 18 microabscessos no estrato córneo. É também observado grande número de linfócitos e macrófagos dentro do epitélio infectado indicando que há uma defesa da mucosa contra a infecção por Candida. Anticorpos específicos para Candida do tipo IgG, IgA e IgM também estão presentes, sendo IgG mais frequente (WILLIAMS et al., 1997). Kulak, Arikan e Kazazoglu (1997) avaliaram a presença de Candida albicans e outros microrganismos em indivíduos com estomatite por prótese, com o objetivo de avaliar quais microrganismos apresentavam maior prevalência e importância na etiologia desta enfermidade. Foram selecionados 45 indivíduos que apresentavam estomatite por prótese e 15 indivíduos sadios, todos portadores de prótese total, com idade média de 60 anos. A condição clínica da mucosa do palato foi registrada usando a escala de Butz-Jorgensen e Bertram. Foi coletado material da mucosa, o qual foi semeado em ágar Sabouraud dextrose com cloranfenicol e cicloheximida para contagem de Candida albicans. Para identificar bactérias aeróbias e anaeróbias facultativas o material coletado foi semeado em placas contendo ágar soja tripticase complementado com soro bovino. C. albicans foi diferenciada de outras espécies de Candida pela formação de tubo germinativo e produção de clamidoconídeos em ágar fubá. A identificação bacteriana foi realizada pelo método de Gram e provas bioquímicas. A análise das culturas bacterianas do grupo controle demonstrou grande quantidade de Neisseria e Streptococcus alfa hemolítico. Apenas em 6 indivíduos estavam presentes C. albicans. Porém, as amostras obtidas dos indivíduos com estomatite por prótese demonstraram a presença de grandes quantidades de C. albicans e Streptococcus alfa hemolítico. Desta forma, os autores concluíram que fungos, principalmente C. albicans, apresentam grande importância na etiologia da estomatite por prótese total. As espécies de Candida são microrganismos oportunistas. São patógenos que podem provocar doença quando ocorrem alterações nos mecanismos de defesa do hospedeiro. Infecção por Candida não pode ser considerada a única causa da estomatite por prótese, pois a doença ocorre na presença da prótese total e pode ser eliminada quando a prótese for removida. Outras doenças sistêmicas que predispõem o indivíduo à infecção por Candida (diabetes e infecção por HIV) não provocam necessariamente estomatite por prótese (WILSON, 1998). A etiologia da estomatite por prótese demonstra-se extremamente variável, sendo considerada multifatorial. Ação microbiana, infecção por Candida, uso contínuo da prótese total e xerostomia constituem fatores etiológicos da estomatite por porótese

22 19 total (BUDZT-JORGENSEN, 1974; RENNER et al., 1979; CARTER, KERR, SHEPHERD, 1986; WEBB et al., 1998a). A freqüente associação entre Candida, especialmente C. albicans e estomatite por prótese vem sendo relatada freqüentemente na literatura (BUDTZ-JORGENSEN, THEILADE, THEILADE, 1983; CUTLER, 1991; CARDOZO et al., 2001; LEMOS, MIRANDA, SOUZA, 2003; PARDI, CARDOZO, 2003). Os fatores que predispõem o aparecimento de C. albicans incluem idade avançada, infância, gravidez, diabetes, hipotireoidismo, deficiências nutricionais de ferro, deficiência de vitamina B12, Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), aplasia do timo, uso de corticosteróides, xerostomia, síndrome de Sjögren, uso de antibióticos, irradiação, quimioterapia, dieta com muito carboidrato, câncer bucal, uso de próteses, traumas e hábito de fumar (OKSALA, 1990). Quanto ao uso das próteses; a infecção é mais freqüente em pacientes que utilizam estas durante o dia e noite comparados com os pacientes que as usam somente durante o dia (BUDTZ- JORGENSEN, 1990a). Dentre os fatores locais o uso de prótese total é favorecedor de desenvolvimento de candidose principalmente do tipo eritematoso (ÖHMAN et al., 1995; BIRMAN, 1998). A infecção por Candida, especialmente C. albicans, exerce importante papel no desenvolvimento da estomatite por prótese, podendo iniciar, manter e exacerbar tal alteração (SANTARPIA et al.,1990; IACOPINO, WATHEN, 1992; WILSON, 1998; CARDOZO et al., 2001; NIKAWA et al., 2003). Em estudos realizados com amostras procedentes da cavidade bucal em pacientes com candidose atrófica crônica, Candida albicans foi a levedura mais encontrada (CARDOZO et al., 1996; DINATALE, 1998; CARDOZO et al., 2001; LAZARDE, 2001; LEMOS, MIRANDA, 2003). Bergendal e Isacsson (1983) realizaram estudo clínico e histológico da mucosa bucal de 72 indivíduos portadores de prótese, sendo 48 com estomatite protética e 24 indivíduos sem estomatite protética. Os pacientes foram divididos em três grupos: no primeiro, os indíviduos apresentavam estomatite atrófica clínica, no segundo, estomatite hiperplásica. O terceiro grupo (controle) era formado por 24 indivíduos portadores de prótese, sem sinais e sintomas da doença. Todos os indivíduos com estomatite atrófica apresentavam mucosa palatal eritematosa sem sinais de grânulos hiperplásicos. Outras lesões orais na mucosa como queilite angular, glossite e leucoplasia também foram anotadas, assim como sangramento espontâneo e sintomas subjetivos de dor e secura da boca. Foram obtidas culturas de fungos do palato e da superfície onde estava assentada a prótese superior. e as unidades formadoras de

23 20 colônias foram quantificadas.. A avaliação histológica foi realizada microscopicamente após a remoção de parte do tecido afetado, sendo classificada em normal, leve e moderada. Os resultados indicaram que a quantidade de fungos não estava correlacionada com a intensidade de eritema no palato e da inflamação subepitelial. Os autores relataram que Candida albicans é importante em relação ao dano tecidual, e, que o biofilme que se forma na superfície interna da prótese sem estomatite contém quantidades mínimas de fungos relacionados àqueles com a estomatite protética. Na estomatite hiperplásica o eritema foi mais acentuado comparados com da estomatite atrófica, e a mucosa palatal de suporte do grupo controle (sem doença) não apresentou mudanças intra-epiteliais. Cumming et al. (1990) avaliaram 61 indivíduos em uma população de pacientes geriátricos todos desdentados e com sinais clínicos de estomatite protética. Os autores investigaram uso de fármacos e distúrbios médicos, hábito de fumar, métodos de higienização das próteses, estado e estabilidade das próteses e avaliação dos tecidos bucais. A seguir, foi coletado material da mucosa do palato e assoalho bucal de cada indivíduo, os quais foram semeados em placas contendo ágar malte. A identificação dos fungos foi realizada usando sistema de identificação fenotípica API 20C. Os resultados indicaram que 54% dos indivíduos apresentavam estomatite por prótese dos quais 42% foram positivos para cultura de fungos, principalmente Candida albicans seguido por C. glabrata. Os autores concluiram que o principal fator para o desenvolvimento da estomatite protética é o trauma causado pela prótese mal adaptada sobre a mucosa bucal, produzindo infecção subseqüente por espécies Candida. A idade e os distúrbios médicos associados com a estomatite não tiveram influência sobre a doença, porém, o hábito de fumar aumentou a prevalência da estomatite protética. Lazarde (2001b) identificaram espécies de Candida em pacientes com candidose atrófica crônica. Foram observados 40 pacientes que faziam uso de prótese total entre as idades de 51 a 60 anos, sendo a maioria do gênero feminino. Estes pacientes apresentavam sinais clínicos de candidose. Após serem submetidos à exames microbiológicos para confirmação desta, os autores evidenciaram presença de C. albicans em 72,5%, C. tropicalis em 15%, C. glabrata e C. famata em 2% e C. parapsilosis, C. rugosa em 1%. Oliveira et al. (2000) examinaram 116 pacientes portadores de prótese total muco-suportada, com presença ou não de estomatite protética, avaliando fatores funcionais de oclusão, dimensão vertical de oclusão, retenção e estabilidade dinâmica e

24 21 estática da prótese, bem como aspectos qualitativos referentes a higienização da prótese e da boca, uso contínuo e conservação da prótese, idade da prótese, número de próteses totais utilizadas e tempo de edentulismo. Os autores concluíram que a ocorrência das lesões não pode ser relacionada apenas a um fator, e a prática da confecção de nova prótese não trouxe resultado terapêutico, havendo a necessidade de avaliar outros fatores como a presença de leveduras e condições gerais do paciente. 2.2 Aderência de Candida ao acrílico e às células epiteliais bucais. Para ocorrer uma colonização bem sucedida e a infecção das superfícies da mucosa, o primeiro passo importante é a aderência de Candida na superfície do epitélio. C. albicans apresenta afinidade e ligação não específica com a resina acrílica. A adesão pode ser aumentada pela pré incubação das células epiteliais com certas espécies bacterianas ou com o acréscimo de carboidratos na dieta alimentar. O tratamento com agentes anti-bacterianos também ajuda a colonização por Candida. A presença de lesão traumática no tecido provocada por uma prótese, diminui a resistência contra a infecção e aumenta a permeabilidade do epitélio aos antígenos e toxinas solúveis do microrganismo (BUDZT-JORGENSEN, 1990a). A presença de prótese total altera o epitélio bucal propiciando meio favorável para Candida albicans proliferar e causar estomatite, mesmo na ausência de fatores predisponentes gerais, promovendo intensa reação imunológica. Enzimas hidrolíticas produzidas por Candida albicans facilitam sua invasão no epitélio bucal (CARDOZO et al., 1996; LAZARDE, 2001a; CANDIDO, AZEVEDO, KOMESU, 2000). Na patogenicidade da estomatite por prótese, o fator mais importante é representado pelo crescimento de grande quantidade de Candida sobre a superfície dos aparelhos protéticos. Os fungos em crescimento produzem ácidos que provocam citotoxicidade direta e ativam as enzimas proteinase ácida e fosfolipase, as quais facilitam a aderência da Candida albicans (NIKAWA et al., 2003). As mudanças que ocorrem na cavidade bucal dos indivíduos desdentados são diferentes das mudanças em indivíduos dentados, devido à natureza da mucosa oral que suporta a prótese. A avaliação histológica destes tecidos demonstrou que as próteses podem induzir uma resposta proliferativa ou degenerativa na mucosa bucal. O grau de queratinização é menor, e sua qualidade está alterada, enquanto o estrato córneo é mais

25 22 fino do que o normal. As próteses também podem induzir mudanças ecológicas da microbiota, a qual pode ser alterada como resultado de resíduos alimentares e biofilme que se forma entre a superfície da mucosa e o palato. A saliva que está presente entre a prótese e a mucosa pode apresentar ph mais baixo do que o normal (DOREY et al., 1985). Shepherd (1986) relatou que Candida albicans adere-se firmemente sobre as células da mucosa mais intensamente do que outras espécies de Candida. Após a aderência e colonização, as células de C. albicans invadem as células epiteliais. O processo de invasão é seguido de uma resposta inflamatória aguda caracterizada pelo predomínio de neutrófilos. Os produtos liberados pelos fungos podem alterar o mecanismo de defesa imune como a função dos neutrófilos e dos linfócitos T. Segundo Carter, Kerr e Shepherd (1986) o microanbiente composto pela superfície de suporte da prótese, a mucosa abaixo desta e o espaço entre essas duas partes, promove um refúgio para microrganimos com potencial patogênico, que podem colonizar e multiplicar no local. O meio isola a passagem natural da saliva e das imunoglobulinas salivares, impedindo a ação de lavagem natural, protegendo a mucosa subjacente da fricção das partículas de alimentos que ajudaram a deslocar as células epiteliais não vitais, que juntamente com outras matérias orgânicas estimulariam o crescimento de microrganismo na prótese e nas células epiteliais. Quando o epitélio é invadido por C. albicans, o fungo secreta a enzima protease queratinolítica, a qual auxilia sua colonização causando intensa reação imunológica e desenvolvendo a estomatite protética. Os autores relataram ainda que a prótese e infecção por Candida mudam a morfologia e estrutura do epitélio, e que a variant6e hiperplásica da candidose acumula colônias de microrganimos que podem representar uma fonte de reinfecção. Jorge et al. (1987) realizaram um estudo para observar a influência do uso de aparelhos ortodônticos sobre a presença de Candida albicans na cavidade bucal. A população estudada constitui-se de 266 pacientes, de ambos os sexos, na faixa etária de 7 a 25 anos. Os indivíduos foram divididos em quatro grupos: a) controle: constituído de 67 indivíduos que não utilizavam aparelho ortodôntico; b) extra-oral: constituído de 40 pacientes portadores de bandas apenas em molares superiores, que usavam arco extra-oral por um período de 10 horas diárias; c) aparelho fixo: constituído de 74 indivíduos que usavam aparelho fixo superior e inferior, com bandas em molares e braquetes colados nos demais dentes; e, d) placa acrílica: constituído de 85 indivíduos que utilizavam aparelho ortodôntico confeccionado em forma de placa de resina

26 23 acrílica. A higiene bucal foi verificada no exame clínico, visual e sem evidenciação. Dos pacientes examinados, foi coletada uma amostra de saliva, que posteriormente foi semeada em placas contendo meio ágar Sabouraud dextrose com cloranfenicol. Os autores concluíram que a presença de aparelhos ortodônticos, propiciou aumento no número de portadores de C. albicans. Para o grupo de placa acrílica e grupo extra-oral, ocorreu aumento estatiscamente significativo no isolamento de C. albicans de amostras de saliva, em relação ao grupo controle. Para o grupo aparelho fixo, o aumento não demonstrou ser significativo. Os pacientes com grau de higiene bucal mais eficiente, demonstraram percentuais menores de isolamento de C. albicans. Segundo os autores, a presença de placa acrílica deve ter propiciado o aumento da ocorrência de C. albicans devido a presença de rugosidade em suas superfícies, representando um verdadeiro reservatório para as leveduras. O mecanismo de aderência envolve interações entre as adesinas presentes nas células de Candida e os receptores da célula do hospedeiro. As adesinas de Candida são principalmente as manoproteínas. A interação Candida-células epiteliais envolve a porção protéica da manoproteína e a fucose presente na N acetilglucosamina das glicoproteínas superficiais das células epiteliais. A forma de hifa é mais invasiva e apresenta maior capacidade de aderência sobre células da mucosa humana. As proteinases que são produzidas durante a formação das hifas parecem que ajudam a romper a integridade da mucosa bucal (WEBB et al., 1998b). Segundo Webb et al. (1998a) como a estomatite por prótese é uma doença com etiologia multifatorial, torna-se difícil o tratamento. O uso de antifúngicos como nistatina e anfotericina B é efetivo inicialmente, mas a medicação pode produzir efeitos colaterais em alguns pacientes e ocorre recidiva quando da interrupção desta. Os autores acreditam que tratamentos alternativos que atuam no controle do biofilme, como o uso do hipoclorito de sódio como agente úmido para a prótese durante a noite, bochechos com anti-sépticos, remoção do trauma e uso de material reembasador da prótese, oferecem melhores resultados. A adesão de Candida na mucosa bucal está relacionada com todas as formas comuns de candidose bucal, tais como candidose pseudomembranosa, candidose eritematosa, leucoplasia por Candida e queilite angular. A adesão de Candida na superfície do hospedeiro é complexa, envolvendo fatores biológicos e não biológicos, como adesinas, forças de atração de Van der Walls e interações hidrofóbicas. A aderência permite ao microrganismo evitar deslocamento pela ação de limpeza das

27 24 secreções, facilitando a infecção (ELLEPOLA, SAMARANAYAKE, 1998). As condições de higiene bucal e o uso da prótese, principalmente quando está inadequada, facilitam a adesão e proliferação local dos fungos, principalmente no material utilizado para a confecção das mesmas (BIRMAN, 1998; BATISTA, BIRMAN, CURY, 1999). Segundo Jeganathan e Lin (1992) a porosidade da superfície do acrílico presente nas próteses favorece a adesão de biofilme dentário, podendo ocorrer penetração e crescimento de microrganismos no interior da resina, mantendo por longo período de tempo um reservatório microbiano que pode causar estomatite subprotética. A presença de próteses totais pode bloquear o fluxo de substâncias antifúngicas e anticorpos da saliva (BUDTZ-JORGENSEN, 1990b; BIRMAN, 1998; WEBB et al., 1998a; WILSON, 1998), alterar a microbiota bucal (ARENDORF; WALKER, 1980; JORGE et al., 1997) e facilitar a proliferação de Candida, a qual invade os tecidos induzindo um estado de hipersensibilidade ou produzindo toxinas potentes, aderindo e colonizando às células epiteliais, provocando uma resposta inflamatória aguda (BUDZT-JORGENSEN, 1990b, BATISTA, BIRMAN, CURY, 1999). 2.3 Ação de anti-sépticos e do vinagre em Candida albicans A candidose uma vez diagnosticada deverá ser tratada com o uso de agentes antifúngicos. Estes fármacos são clasificados em agentes poliênicos (nistatina e anfotericina B) e derivados azólicos (miconazol, cetoconazol, fluconazol e itraconazol). Além disso, existem novos medicamentos que estão sendo estudados e as terapias alternativas, como a laserterapia (CAMPAGNOLI et al., 2004). Para a estomatite protética, como a etiologia é multifatorial, apenas o uso de antifúngico não produz os efeitos desejados. Bergendal (1982) avaliou o efeito da nistatina e de outros fatores em indivíduos portadores de estomatite protética. Foram selecionados 75 pacientes, sendo 48 portadores de prótese total e 27 controles. Dos portadores de prótese, 19 indivíduos apresentavam estomatite atrófica e 29 estomatites hiperplásica. Ambos foram divididos em dois grupos: grupo A, que foram tratados inicialmente com nistatina e foram confeccionadas novas próteses; e, grupo B, que somente receberam tratamento com novas próteses. Durante o período de tratamento os pacientes foram orientados quanto a remoção da prótese no período noturno e sobre higiene bucal e da prótese. Após um

28 25 ano de tratamento, os pacientes tratados com a nistatina não apresentaram cura significante. O autor concluiu que os antifúngicos não são fármacos de escolha para o tratamento da estomatite protética e ressaltou a importância do controle do biofilme tanto na mucosa como na prótese, para obtenção da cura da estomatite. A profilaxia antifúngica pode ser indicada para evitar a colonização ou multiplicação de C. albicans num hospedeiro vulnerável, evitando infecção primária ou reinfecção após tratamento antimicótico. Tratamento tópico com antifúngicos tem efeito temporário, porque os sítios bucais tendem a ser reinfectados com C. albicans que pode ser encontrada como comensal do trato digestivo. Budtz-Jorgensen em 1990a, preconizou a combinação de anfotericina B e clorexidina como tratamento padrão da estomatite por prótese, por 4 semanas. Para pacientes que apresentaram lesões recidivantes, o autor considerou necessário a remoção da prótese durante a noite, seguida de uma higienização destas. O uso do ácido benzóico em solução tem apresentado bons resultados na eliminação de C. albicans, quando se realiza desinfecção da superfície das próteses com o referido ácido (GRANATA, STAFFANOU, 1990; IACOPINO, WATHEN, I992). Glass (1992) realizou revisão de literatura sobre contaminação de escovas dentais, aparelhos removíveis (ortodônticos e protéticos) e sua relação com a transmissão de doenças. Doenças bacterianas tratadas com antibioticoterapia podem apresentar recorrência após período de administração do fármaco. Uma das causas associadas a esta recorrência é a presença de um reservatório dos microrganismos causadores, o qual pode ser representado pelos aparelhos removíveis, assim como pelas escovas dentais. A respeito dos aparelhos removíveis, o autor recomendou a sua imersão em uma solução de vinagre a 50% (uma parte de vinagre branco ou tinto para uma de água) durante uma hora, o que resulta em eficiente redução da contaminação. Kulak, Arikan e Delibalta (1994) realizaram estudo comparativo de três métodos diferentes para tratamento da estomatite por prótese. Foram selecionados 45 pacientes que apresentavam estomatite protética generalizada e que não tinham doença sistêmica. Foi realizada coleta de material por meio de raspagem na região do palato com auxílio de uma espátula de metal e a seguir foi realizado exame micológico. Os pacientes cujas culturas apresentaram 100 ou mais colônias, e que apresentaram evidência clínica de estomatite por prótese foram divididos em três grupos de tratamento: a) administração de 50 mg de fluconazol em tabletes todos os dias, durante

29 26 duas semanas; b) aplicação de clorexidina 2% sobre a superfície interna das próteses duas vezes ao dia e administração de fluconazol durante duas semanas; c) confecção de novas próteses, sem fazer uso de nenhum medicamento. De acordo com avaliação dos pesquisadores, os pacientes tratados com a segunda modalidade, apresentaram melhoria significante da inflamação em relação àqueles tratados somente com fluconazol ou àqueles que somente confeccionaram novas próteses, sem medicação. Os autores relataram também, a importância da limpeza eficiente das próteses com uso de limpadores específicos, tratamento da superfície da mucosa do palato e confecção de novas próteses com harmonia oclusal. A clorexidina é fortemente absorvida pelas superfícies bucais, sendo liberada gradativamente dos sítios de ação, podendo reduzir o crescimento e o metabolismo do biofilme dentário, como também o potencial de aderência dos microrganismos colonizadores (BUDTZ-JORGENSEN, 1990a). Foi demonstrado ser um inibidor da candidose bucal, mas com ressalva de ser utilizada como complemento terapêutico. Alguns estudos demonstraram que a clorexidina chega a reduzir as cepas de Candida albicans em até 30% (CANDIDO, AZEVEDO, KOMESU, 2000). MacNeill et al. (1997) estudaram in vitro o efeito do gluconato de clorexidina no crescimento e vitalidade de C. albicans. Os resultados demonstraram que a clorexidina usada em altas concentrações inibe o crescimento e replicação celular do fungo. Giuliana et al. (1997) estudaram in vitro as propriedades antimicóticas de cinco substâncias para enxágüe bucal, que continham agentes antimicrobianos: a) cloreto de cetilpiridinio; b) digluconato de clorexidina; c) hexedina; d) sanguinarina; e, e) triclosan. Foram usadas seis espécies de leveduras: C. albicans, C. parapsilosis, C. krusei, C. guilliermondii, Torulopsis glabrata e Saccharomyces cerevisiae. Os enxágües que continham cloreto de cetilpiridinio e digluconato de clorexidina apresentaram maior atividade fungicida. Os pesquisadores sugeriram que enxágües bucais contendo antimicrobianos, podem representar uma alternativa de tratamento à terapia convencional para a candidose bucal. Birman (1998) avaliou in vitro o efeito de anti-sépticos usados para tratamento de candidose bucal, frente a espécies de Candida isoladas da cavidade bucal de pacientes com câncer e submetidos a radioterapia. Os resultados obtidos demonstraram que o triclosan não apresentou atividade fungicida para a maioria dos fungos, bem como o violeta de genciana. O cloreto de cetilpiridinio foi o melhor fungistático para

30 27 todas as cepas em concentrações menores, enquanto o hexaclorofeno e timerosol atuaram como fungicidas em concentrações maiores do que o primeiro. O autor ressaltou que a aplicação de um anti-séptico pode ser desejável quando se considera que um produto de atividade germicida de amplo espectro pode determinar o aparecimento de re-infecções. Os anti-sépticos podem também apresentar toxicidade e, como ocorre com os antimicrobianos, determinar a emergência de cepas resistentes, devendo, portanto, quando para uso prolongado, serem indicados com amplo conhecimento das suas vantagens e limitações. Wilson (1998) enfatizou a importância da higiene bucal no controle da candidose, principalmente à noite, recomendando a escovação da prótese e da mucosa e o uso de agentes anti-sépticos como gluconato de clorexidina e hipoclorito de sódio para desinfecção da prótese e gluconato de clorexidina para bochechos. Batista, Birman, Cury (1999) preocupados com a freqüência de estomatite protética associada com C. albicans em pacientes portadores de prótese total, avaliaram a susceptibilidade antifúngica de 19 cepas de C. albicans isoladas de pacientes portadores de estomatite protética frente a anfotericina B, cetoconazol e miconazol. A atividade antifúngica foi estudada a partir de determinação da concentração inibitória mínima (CIM) e da concentração fungicida mínima (CFM), pela técnica de diluição em ágar. Os resultados obtidos demonstraram níveis baixos de CIM e CFM (< 0,15 mg/ml) para anfotericina B. Para miconazol e cetocanazol foi observado CIM < 4,00 mg/ml e CFM com valores maiores de 16,00 mg/ml frente a maioria das cepas. Os autores concluiram que a anfotericina B apresentou maior ação fungicida in vitro, enquanto os azóis demonstraram maior ação fungistática do que fungicida. Giuliana et al. (1999) estudaram a atividade antimicótica in vitro de alguns antimicrobianos. O cloreto de cetilpiridinio apresentou maior atividade fungicida, enquanto a menor atividade foi evidenciada pela sanguinarina, frente as leveduras isoladas da cavidade bucal. Cardozo et al. (2001) avaliaram o tratamento de 30 pacientes que apresentavam estomatite protética induzida por Candida. As amostras foram coletadas do palato e das próteses dos pacientes e foi identificado C. albicans no palato de 76,6% dos participantes, e em 83% das próteses. Os pacientes foram divididos em 3 grupos: a) medicados com miconazol tópico em forma de gel (Daktarin), 4 vezes ao dia durante 21 dias; b) tratamento com miconazol em forma de gel, 3 vezes ao dia, durante 21 dias;

31 28 c) placebo 4 vezes ao dia, durante 21 dias. Após três semanas de tratamento, os autores observaram melhora nos pacientes do grupos A e B em 100% dos casos. Chibebe Junior (2003) realizou estudo in vitro em escovas dentais contaminadas com Streptococus pyogenes, com o objetivo de avaliar o tempo que este microrganismo permanecia viável nas cerdas das escovas, dentro de um intervalo de 24 horas e também a capacidade de diferentes concentrações de vinagre em reduzir o número de Streptococus pyogenes de cerdas previamente contaminadas. Foram utilizadas cento e quarenta escovas dentais previamente esterilizadas. As escovas foram separadas em três grupos: piloto, experimental e controle, com, cinqüenta, setenta e vinte espécimes, respectivamente. No grupo piloto, após contaminação, as escovas eram acondicionadas em tubos de ensaio esterilizado, pelo tempo de duas, quatro, seis, oito e vinte e quatro horas, sendo que em cada um destes períodos o número de amostras foi de dez escovas. No grupo experimental, logo após a contaminação e lavagem das escovas, diferentes concentrações de vinagre foram utilizadas borrifandose nas cerdas das mesmas. Para cada concentração, dez amostras foram realizadas. As concentrações estudadas foram: puro, a 50%, 25%, 12,5% 6,5% 3% e 1%. Como os controles positivo e negativo, as escovas contaminadas foram borrifadas com água destilada e clorexidina 2%, respectivamente. Os resultados demonstraram que em até 24 horas, Streptococus pyogenes foi capaz de permanecer viável nas cerdas das escovas. O vinagre puro ou diluído em até 3% foi capaz de eliminar este patógeno das cerdas, enquanto que utilizado a 1% reduziu em aproximadamente 75,5% a contaminação das escovas.