IV UNIDADE VIGILÂNCIA DO HIV

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1 IV UNIDADE VIGILÂNCIA DO HIV 1

2 COMPETÊNCIA Capacidade para planejar, coordenar, executar, monitorar e avaliar ações de VE da infecção pelo HIV. HABILIDADES Compreender a importância da VE da infecção pelo HIV. Conhecer as diversas estratégias de VE da infecção pelo HIV. Reconhecer a importância da vigilância de segunda geração. Conhecer a vigilância de gestantes infectadas pelo HIV e de crianças expostas. Reconhecer a importância dos estudos de prevalência em parturientes. Reconhecer a importância dos estudos-sentinela. Identificar a importância dos estudos comportamentais. Reconhecer a importância do Sistema de Informação do Centro de Testagem e Aconselhamento em DST-Aids (SI-CTA) e do Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (SISCEL) Identificar a importância da vigilância de acidentes com material biológico. Identificar outras formas de VE da infecção pelo HIV e suas aplicações. CONHECIMENTOS Estratégias de vigilância da infecção pelo HIV. Vigilância de Segunda Geração. Vigilância Epidemiológica de gestantes/parturientes/nutrizes infectadas e de crianças expostas. Estudos de prevalência em parturientes. Vigilância sentinela da infecção pelo HIV. Vigilância Comportamental. Sistema de Informação do Centro de Testagem e Aconselhamento (SI-CTA). Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (SISCEL). Vigilância de Acidentes com Material Biológico. Outras formas de VE da infecção pelo HIV. 2

3 Em reunião na Secretaria de Saúde de Lua Azul, observando a evolução dos casos de aids no município, o Secretário comemora: Desde 1998 os casos de aids estão diminuindo muito. Estamos conseguindo realmente evitar que as pessoas se infectem. Nossas ações de prevenção são um sucesso! Emília, a Coordenadora do Núcleo de Epidemiologia do Município de Lua Azul, recomenda cautela nas suas observações. Questão 1 Por que, ao analisar apenas os casos de aids, não se pode avaliar o comportamento e a dinâmica da infecção pelo HIV na comunidade? A vigilância epidemiológica da aids baseia-se na notificação de um indivíduo infectado quando ele está na fase mais avançada da infecção pelo HIV e atende aos critérios epidemiológicos de definição de caso, como discutido na Unidade III. Ou seja, registra uma situação que se expressa vários anos após a infecção ter acontecido, devido ao longo período de incubação. Além disso, o uso dos medicamentos anti-retrovirais e da quimioprofilaxia das infecções oportunistas retarda a progressão da infecção até o desenvolvimento da doença. Portanto, o fato de novos casos de aids não serem registrados não significa que novas pessoas não estejam se infectando com o HIV. Feitas essas considerações, o Secretário se mostra um pouco contrariado: Questão 2 Então como vamos saber se mais pessoas estão se infectando com o HIV? As respostas que o Secretário necessita obter podem ser alcançadas mediante diversas estratégias de vigilância da infecção pelo HIV, que estimam a prevalência da infecção e permitem o monitoramento de sua dinâmica de transmissão em diversos grupos. Também possibilitam a realização de projeções, além de prover dados para o planejamento, implementação e avaliação das medidas de prevenção e controle. O Secretário não está muito familiarizado com essa Vigilância e quer saber como ela funciona. 3

4 Questão 3 Você tem alguma experiência com a vigilância da infecção pelo HIV? Sabe como ela é realizada? Conhecer a dinâmica de transmissão da infecção pelo HIV na população não é tarefa das mais fáceis. Como já vimos, nem todas as pessoas estão igualmente expostas ao risco de infecção, e não conhecemos a população dos expostos para melhor trabalhar os diferentes indicadores de risco. O mundo está voltando sua atenção à notificação de casos de infecção pelo HIV. Em 1989, a Organização Mundial de Saúde (OMS) elaborou as primeiras normas de vigilância do HIV; em 2000, a OMS e a UNAIDS lançaram o documento Diretrizes para a Vigilância de Segunda Geração do HIV. O Ministério da Saúde do Brasil lança em 2002 o documento Vigilância do HIV no Brasil: Novas Diretrizes. Os sistemas de vigilância de segunda geração têm por objetivo identificar, tanto as tendências do comportamento, quanto as tendências da infecção pelo HIV. Os dados sobre comportamento ajudam a explicar as tendências da prevalência das epidemias antigas. Para se compreender totalmente a dinâmica epidêmica, é preciso saber quais são as pessoas que tem maior risco no País e quais são os comportamentos que contribuem para isso. Os dados confiáveis sobre o comportamento servirão para determinar quais os grupos que estão sob risco e, também, permitirão utilizar os recursos da vigilância sorológica para obter uma melhor informação da epidemia. Componentes da Vigilância de Segunda Geração Vigilância Biológica: também conhecida como vigilância sorológica; refere-se à detecção da infecção pelo HIV em amostras biológicas de qualquer líquido corporal (sangue, saliva ou urina); permite estimar a prevalência da infecção pelo HIV e identificar sua tendência temporal na população em geral ou em populações específicas, de acordo com a estratégia de vigilância utilizada. Vigilância Comportamental: refere-se à obtenção de dados sobre comportamento sexual e, algumas vezes, sobre uso de drogas injetáveis; serve para identificar populações que estão sob maior risco, e quais são os comportamentos de risco na população em geral e em populações específicas, de acordo com a estratégia de vigilância utilizada; permite, ainda, detectar as mudanças e as tendências temporais dos comportamentos. Para se conhecer o perfil epidemiólogico da infecção pelo HIV e da aids, várias estratégias que se complementam vêm sendo adotadas. 1. Notificação dos casos pelos serviços de saúde: Notificação compulsória dos casos de aids (Vigilância da aids - já tratada na unidade de vigilância epidemiológica da aids - Unidade III) Notificação compulsória das gestantes infectadas pelo HIV e de crianças expostas ( Vigilância das gestantes HIV+ e crianças expostas ) Notificação não compulsória da infecção pelo HIV (Vigilância de indivíduos infectados pelo HIV) 4

5 2. Vigilância sentinela da infecção pelo HIV em determinadas populações: Vigilância sorológica sentinela (conhecida como estudos-sentinela) Vigilância comportamental (conhecida como estudos comportamentais) 3. Estudos transversais de base populacional: Detecção da infecção pelo HIV, em amostras biológicas na população geral Detecção da infecção pelo HIV, em amostras biológicas em populações específicas Estudos transversais comportamentais repetidos entre a população geral Estudos transversais comportamentais repetidos em populações específicas 4. Outros Registros dos Serviços de Saúde Vigilância da aids Vigilância de doenças sexualmente transmissíveis (DST) Vigilância de tuberculose, de meningites e de hepatites Vigilância de acidentes com material biológico Sistema de Informação dos Centros de Testagem e Aconselhamento em DST/Aids (SI-CTA) Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) As informações fornecidas por meio dessas estratégias permitem monitorizar o comportamento e observar as tendências da infecção pelo HIV nas diferentes populações. Estudos que incorporam uma parcela da população considerada representativa da população geral, como, por exemplo, a de gestantes, quando trabalhado com base amostral, podem fornecer dados que possibilitem estimativas para toda a população. Atualmente, trabalha-se na perspectiva do aprimoramento dos estudos-sentinela e do incremento de estudos comportamentais. Na Secretaria de Saúde, estão reunidos Emília, a Coordenadora do Programa da Mulher e da Criança, a Coordenadora do Laboratório, técnicos do Departamento de Epidemiologia, profissionais de saúde dos centros de saúde, maternidades e Hospital Materno-Infantil. Essa reunião é o passo inicial para a implantação da Vigilância em gestantes infectadas pelo HIV e crianças expostas. É importante ressaltar que essa modalidade de vigilância é direcionada não só para gestantes, mas, também, para parturientes, puérperas e nutrizes infectadas pelo HIV. Questão 4 Para que serve e como funciona essa vigilância? 5

6 Essa vigilância foi estabelecida no momento em que o Ministério da Saúde iniciou a implantação, em todo o País, do Programa de Humanização do Pré-natal e do Nascimento, que visa, principalmente, a redução da mortalidade materna e perinatal. Dentre as iniciativas adotadas, encontra-se o Projeto Nascer/Maternidades, cujas ações propostas permitirão diminuir a transmissão vertical do HIV e reduzir a morbimortalidade associada à sífilis congênita nas maternidades cadastradas (Portaria nº 2.104/GM, de 19 de novembro de 2002). Além disso, hoje no País investe-se maciçamente no incentivo à testagem anti-hiv e ao aconselhamento no prénatal, parto e acompanhamento de crianças expostas. Nos serviços públicos estão disponibilizados os testes para detecção da infecção pelo HIV, bem como os medicamentos necessários ao tratamento dos casos e à profilaxia da transmissão do vírus para a criança. Todo esse investimento demanda o aprimoramento de ações de vigilância epidemiológica da infecção pelo HIV nas gestantes. Do ponto de vista da VE, o PN de DST/AIDS vem avançando as discussões para ampliar a vigilância por meio da notificação compulsória das gestantes infectadas pelo Treponema pallidum. Vigilância em gestantes infectadas pelo HIV e crianças expostas Objetivos Conhecer, o mais precocemente possível, o estado sorológico das gestantes/parturiente/puérpera/nutriz, para início oportuno da terapêutica materna e profilaxia da transmissão vertical. Acompanhar, continuamente, o comportamento da infecção entre gestantes e crianças expostas, para planejamento e avaliação das medidas de prevenção e controle. Operacionalização Fonte de dados: Serviços de saúde, por meio da notificação compulsória e investigação de todas as gestantes infectadas pelo HIV cuja evidência laboratorial esteja em conformidade com as normas e os procedimentos estabelecidos pelo Ministério da Saúde; e notificação compulsória de todas as crianças de mães soropositivas ou que tenham sido amamentadas por mulheres infectadas pelo HIV. Nesse último caso, a investigação deverá conter os dados da nutriz ( mãe de leite ). Instrumento de notificação/investigação: Ficha de notificação/investigação padronizada (Anexo I). Locais de notificação: Serviços de pré-natal (incluindo as unidades básicas de saúde), maternidades, ambulatórios materno-infantis e serviços de referência para DST/aids, dentre outros. Fluxo de informação: Conforme fluxo apresentado no Anexo IV da Unidade III. Sistema de Informação: SINAN (Anexo II - dicionário de dados). Consolidação e Análise dos dados: Serão feitas pelos diversos níveis de acordo com a sua área de abrangência (conforme apresentado na Unidade III). 6

7 Enquanto isto, em uma das maternidades do município, Clarice, estagiária da maternidade, identificou os seguintes casos para notificação e investigação. Casos Clínicos Caso 1 Maria Júlia da Silva tem 26 anos. Mora no bairro da Boa Vista, em Lua Azul, e trabalha como passadeira em uma malharia no município vizinho, Estrela Dalva. Estudou até a 8 a série do ensino fundamental. Em julho de 2000, descobriu-se grávida de oito semanas. Iniciou o pré-natal com 12 semanas de gravidez, em uma unidade pública de saúde, próxima à sua residência. Com 16 semanas de gravidez, realizou o teste anti-hiv. O resultado, positivo, ela recebeu quando já estava na 24 a semana de gravidez (14/10/2002). Maria sofreu um grande choque, mas não pôde negar que sempre temera por isso: seu namorado era muito mulherengo e utilizava drogas injetáveis de vez em quando. Ao receber o resultado, iniciou a utilização de AZT oral e, no final da gestação, na sexta consulta do pré-natal, foi informada de que deveria procurar uma das maternidades de referência quando entrasse em trabalho de parto, onde receberia AZT venoso; e sua criança, ao nascer, AZT xarope. Foi recomendado, ainda, que não deveria amamentar o seu bebê para não aumentar o risco de lhe transmitir o vírus. No dia 31/01/2003, Maria Júlia às 10 horas da manhã, auxiliada por colegas de trabalho, foi conduzida à Maternidade de Estrela Dalva e, no caminho, ocorreu o rompimento da bolsa d água. Lá, foi examinada e a seguir internada. Entregou o papel do pré-natal, explicando à enfermeira que era soropositiva. Após coletar o material para exames de sangue, a paciente recebeu uma dose de AZT venoso, aproximadamente às 12 horas. Minutos antes do parto, que ocorreu por via normal (transpélvica), próximo às 16 horas, Maria recebeu a terceira dose de AZT. O recém nascido, do sexo masculino, iniciou AZT xarope às 19:30 horas. Um mês após o parto, Maria Júlia iniciou as consultas de seu filho, Júlio César, no Hospital Criança Querida, em Lua Azul. Apesar de não ser amamentado por Maria Júlia, o menino apresentava bom crescimento e desenvolvimento para a sua idade. Utilizou por mais duas semanas o AZT xarope e suas duas cargas virais foram não detectáveis. Não retornou para a realização da sorologia anti-hiv aos 18 meses. Maria Júlia da Silva cor branca data de nascimento: 04/04/1975 Endereço: Rua das Flores, nº 25, Boa Vista Lua Azul Mãe: Maria Francisca da Silva 7

8 Caso 2 A pediatra Conceição de Souza trabalha em um grande hospital público da periferia de Lua Azul, o Hospital Criança Querida que é referência para crianças com problemas que não podem ser resolvidos na rede básica, incluindo filhos de mães soropositivas. Em 21/10/2002, Dra Conceição atendia no ambulatório, quando recebeu Rosimere Teixeira, 32 anos, trocadora de ônibus, com escolaridade de terceira série do ensino fundamental, e seu filho de 3 semanas, Eduardo Teixeira, moradores em Cruzeiro, bairro de Lua Azul. Rosimere havia dado à luz ao filho na sua própria casa, em uma noite de domingo, com a ajuda de vizinhos e de sua filha Bárbara, de 13 anos. Engravidara 40 semanas antes, mas não tinha certeza de quem era o pai: à época, tinha dois parceiros, um dos quais falecido um mês antes, com pneumonia. Com 28 anos, Rosimere perdera um bebê aos quatro meses de gestação, época em que foi diagnosticada sífilis e realizado tratamento com Benzetacil. Argumentou que na primeira gestação, sem realização de pré-natal, havia tido mais sorte. Com esse argumento, não realizou pré-natal na terceira gestação, pois achou que poderia se cuidar sozinha. Na noite do parto, foi levada a uma maternidade de Lua Azul para que o recém-nascido recebesse os primeiros cuidados. Lá, ofereceram-lhe teste rápido para HIV, que ela aceitou fazer. O resultado foi positivo e disseram-lhe que, por isso, seu filho tomaria um xarope de AZT. Foi informada, também, de que aquele teste não era um diagnóstico definitivo e que ela deveria continuar os exames para ter certeza de que estava infectada pelo HIV; e levar o seu filho àquele hospital, para acompanhamento. Apesar do aconselhamento em contrário, a criança estava sendo amamentada exclusivamente no peito, desde o nascimento; e havia utilizado o xarope apenas nas duas primeiras semanas, quando o conteúdo do frasco terminou. Conceição ainda informou Rosimere de que permaneceria acompanhando a criança e que seria importante continuar se submetendo a alguns exames e utilizando medicamentos, até que se tivesse o diagnóstico final sobre a transmissão do vírus. Rosimere Teixeira cor negra data de nascimento: 11/11/1968 Rua Silva Teles, nº 91, casa 1, Cruzeiro Lua Azul Mãe: Adalgiza Silva Teixeira Caso 3 Silvana Maria, 18 anos, estava com a menstruação atrasada há mais ou menos 15 dias e sentia enjôos. No Ginásio Municipal de Lua Azul, onde cursa a 8ª série do turno da noite, as amigas desconfiaram que era gravidez, já que ela costumava se vangloriar de conseguir todos os gatos da escola. Assustada com a possibilidade, não disse nada a sua mãe, dona Elizete, e no dia 18/05/2002 procurou o posto da equipe do Programa de Saúde da Família (PSF) de Santo Amaro, comunidade onde mora. Durante a consulta, disse à médica que a atendia, Dra. Alda, a sua desconfiança e, caso realmente estivesse grávida, não tinha certeza de quem seria o pai da criança. Após essa conversa e os exames iniciais, a médica informou a Silvana da necessidade de coletar exames laboratoriais, tanto para confirmação da gravidez, como para pesquisa de sífilis e da infecção pelo HIV, esse último apenas se consentisse. Silvana, mesmo assustada, pensou nas vezes que transou sem camisinha e decidiu se submeter ao teste anti-hiv. Os exames foram coletados nesse mesmo dia e ela retornou a sua residência, preocupada com o que estava por vir. Em 20/06/2002, Silvana retorna ao PSF, agora acompanhada de sua mãe e ambas são recebidas por Dra Alda, que confirma a gravidez mediante resultado positivo do beta-hcg. O teste para sífilis foi negativo, porém o HIV foi reagente. Dra Alda encaminha Silvana ao centro de referência para acompanhamento de gestantes infectadas pelo HIV. Silvana Maria da Silva cor parda data de nascimento: 14/02/1984 Rua Beco dos Casados, 35, Santo Amaro Lua Azul. Mãe: Elizete Maria da Silva. 8

9 Caso 4 Em 22 de janeiro de 2003, às 10:30 horas, Silvana Maria chegou a Maternidade de Lua Azul sentindo as primeiras contrações do parto. A caminho da maternidade ocorreu o rompimento da bolsa d água, por volta das 10:00h. Estava, então, com 38 semanas de gestação. Bastante estressada e um pouco depressiva, não informou a equipe sua condição de infectada pelo HIV. Após os primeiros exames, foi encaminhada para a sala de pré-parto, onde foi coletado sangue para VDRL e teste rápido anti HIV. Antes que saíssem os resultados do laboratório, Silvana é encaminhada para a sala de parto, com 10 centímetros de dilatação do colo uterino. João Paulo nasceu às 13:00 horas, de parto normal, em condições vitais satisfatórias. Por problemas no laboratório, o resultado do teste rápido só chegou 30 minutos após o parto, com resultado positivo. Às 14:30 horas foi iniciado o AZT xarope para a criança. Enquanto esteve na maternidade, o bebê não foi amamentado. Silvana recebeu alta no dia seguinte, levando as orientações para administração do AZT xarope, fórmula infantil (leite artificial) para alimentação do bebê e o encaminhamento para acompanhamento no ambulatório do Hospital Criança Querida. Silvana Maria da Silva cor parda data de nascimento: 14/02/1984. Rua Beco dos Casados, 35, Santo Amaro Lua Azul. Mãe: Elizete Maria da Silva. Questão 5 Com base nas informações, preencha os instrumentos de notificação/investigação e discuta: a) Os momentos em que foram feitas as notificações/investigações, e por quem. b) Para cada momento de notificação/investigação, quais os campos preenchidos da ficha. A Ficha de Notificação/Investigação deverá ser encaminhada para o nível hierarquicamente superior, em cada etapa prevista: pré-natal, parto e criança. Para gerar informação para a ação, é importante o adequado preenchimento de todos os campos da Ficha de Notificação/Investigação para garantir a qualidade das informações, de acordo com o momento em que a notificação esteja sendo feita. Este tem sido um dos principais problemas que a vigilância tem enfrentado. Como exemplos das inconsistências e não completitudes encontradas no banco de dados, observe alguns dos resultados obtidos da análise preliminar dos dados nacionais de gestantes infectadas pelo HIV e crianças expostas notificadas: 9

10 Não preenchimento dos seguintes campos: sorologia aos 18 meses encerramento três cargas virais categoria de exposição ignorada evolução da gravidez evidência laboratorial Dados identificados como ignorados encerramento escolaridade Inconsistências data de notificação anterior a 2000 idade da gestante inferior ou superior à faixa etária provável para a gravidez categoria de exposição da gestante por transmissão vertical (idade inconsistente) nome da gestante igual ao da criança A atuação integrada da área da Assistência, com os Programas: Saúde da Mulher e da Criança, de Saúde da Família e de Agentes Comunitários de Saúde, entre outros, contribui para uma maior efetividade das ações de prevenção e de assistência, além de contribuir para a melhoria da qualidade do preenchimento da Ficha de Notificação/Investigação, facilitando a obtenção dos dados que costumam ficar em branco, ignorados ou preenchidos de forma incorreta nas fichas. A avaliação constante da qualidade das ações preventivas da transmissão vertical nos serviços de saúde, desde a cobertura do rastreamento da infecção no pré-natal até a prevalência da infecção infantil, produto final e indicador de impacto das ações profiláticas desenvolvidas, depende da qualidade da notificação/investigação realizada. A seguir, alguns indicadores propostos para essa avaliação, tendo como fonte o Sistema de Vigilância Epidemiológica de Gestantes infectadas pelo HIV e Crianças Expostas, com registro dos dados no SINAN: Taxa de transmissão vertical da infecção pelo HIV em crianças expostas: número de crianças infectadas pelo HIV devido à exposição vertical número de crianças nascidas de mães infectadas ou amamentadas por nutrizes infectadas x 100 Taxa de transmissão vertical do HIV por parturientes infectadas pelo HIV diagnosticadas durante o trabalho de parto: número de crianças infectadas pelo HIV em que a sorologia reagente da mãe foi conhecida no momento do parto número de crianças expostas em que a sorologia reagente da mãe foi conhecida no momento do parto x 100 Proporção de parturientes infectadas pelo HIV que receberam AZT injetável durante o trabalho de parto: número de parturientes infectadas pelo HIV no município que receberam AZT injetável durante o trabalho de parto número de parturientes infectadas pelo HIV no município x

11 Uma outra dificuldade encontrada é a possibilidade de duplicidade de registro de casos no município de notificação e no município de residência e que deverão ser adotados os procedimentos adotados na Unidade III. Para que o município de residência atualize sua base de dados, referentes a esses casos, será necessário que a Regional de Saúde ou Secretaria Estadual de Saúde imprima uma cópia da ficha de notificação e de investigação do caso e as repasse para o município de residência que, por sua vez, re-digitará a ficha mantendo as chaves identificadoras (o número do município notificante código do FIBGE o número do caso, a data da notificação e a unidade notificadora). Este procedimento permite que, tanto o município de notificação, quanto o de residência tenham os dados do caso em seus bancos de dados, evitando que haja duplicidade no nível regional ou estadual, pois as chaves identificadoras foram mantidas. No nível hierárquico superior (regional ou estadual) haverá sobreposição desta informação e não uma duplicação de casos. Esta é uma prática que poderá ser implantada ou não, ficando a critério da Secretaria Estadual de Saúde a implantação desta rotina. Ressalta-se que esta situação não acarretará problema operacional para o sistema, pois é uma sobreposição relativa ao mesmo caso, diferentemente da sobreposição referente aos casos distintos. Esta última somente ocorrerá se for mantida a integralidade das informações digitadas relativas ao município de notificação e de residência, não havendo alteração no momento da redigitação do caso, no município de residência. Além disso, as informações sobre o acompanhamento do caso deverão ser atualizadas apenas pelo município de notificação, ou seja, aquele que está acompanhando atualmente o paciente, e não pelo de residência. A re-digitação deste caso no município de residência tem a finalidade de permitir que esse município possa conhecer a situação epidemiológica desse agravo, segundo o local de residência. Além dessa vigilância universal, o Programa Nacional de DST e Aids promove a Vigilância da infecção pelo HIV em Parturientes: estudos de prevalência, transversais, periódicos e com base populacional. Para esses estudos, são selecionados campos de pesquisa em todas as regiões do País. Um desses locais é a Maternidade Municipal de Lua Azul. Questão 6 Você sabe quais são os objetivos dessa vigilância e como foram estruturados (desenhados) esses estudos? 11

12 Vigilância da Infecção pelo HIV em clínicas de parturientes Rede Nacional Objetivos Monitorizar a prevalência da infecção pelo HIV em parturientes; Descrever a distribuição espacial e temporal; Estimar a magnitude da infecção pelo HIV na população de 15 a 49 anos de idade. Metodologia Para estimar a magnitude da infecção pelo HIV para toda a população entre 15 e 49 anos é desenvolvido um plano amostral, com a seleção probabilística (por sorteio) de estabelecimentos de saúde, de forma a obter uma amostra representativa de parturientes de todo o território nacional. A metodologia de testagem laboratorial é anônima não vinculada, isto é, o resultado do exame não é identificado, não podendo ser vinculado ao indivíduo. Como resultado desse estudo, a proporção média de mulheres infectadas pelo HIV nos centros de parturientes foi de 0,47%, em Francisco, o coordenador do estudo de prevalência da infecção pelo HIV em parturientes, na Maternidade de Lua Azul, acabou de ser capacitado para a operacionalização do estudo, e explica a Clarice como será feita a vigilância em parturientes. Este mês, estamos iniciando estudo de prevalência nacional. Precisamos coletar amostras de sangue das 150 primeiras parturientes, com idade entre 15 e 49 anos, que realizarem a testagem de rotina para sífilis nesta maternidade. Após a realização desse exame, do sangue que sobrar, utilizaremos cerca de 1,5 ml de soro na testagem para detectar a infecção pelo HIV. Na identificação da amostra de soro, não haverá qualquer informação que possa levar à identificação da parturiente. Assim, ninguém poderá saber de quem é o resultado. No momento da realização desses estudos pode-se, ainda, obter informações para se conhecer a escolaridade da parturiente, a sua situação em relação ao pré-natal (número de consultas) e as informações relacionadas ao teste anti-hiv (se foi solicitado no pré-natal, se a parturiente consentiu em fazê-lo, se ela conheceu o diagnóstico final bem como o tempo de espera do resultado). Esses dados gerados serão utilizados para orientar o planejamento das ações de prevenção, controle e tratamento dessas infecções. Clarice questiona a ética desse procedimento. Mas me parece inaceitável saber o resultado e não o informar à parturiente. Afinal, temos disponível o aconselhamento, a profilaxia da transmissão para o bebê e o tratamento para a mãe, sem falar no parceiro. Francisco informa que, para todas as parturientes, foi oferecido o exame; e que a testagem anônima não vinculada visa reduzir viés ou bias de seleção 1, uma vez que algumas delas podem ter se negado a fazer o teste. 1 O viés de seleção é definido como um erro devido às sistemáticas diferenças encontradas nas características entre aqueles selecionados por um estudo e aqueles que não o são. O viés do voluntariado, um tipo de viés de seleção, é ocasionado pela motivação diferenciada dos participantes de estudos epidemiológicos. Ou seja, participantes do estudo podem se apresentar com características bastante diferenciadas daquelas da população de onde eles vêm, 12

13 Questão 7 Discuta as vantagens do teste anônimo não vinculado e as possíveis argumentações contra a utilização desse método, em um estudo de prevalência. As bases éticas No método anônimo não vinculado, muitas vezes, questiona-se o fato de ser esse um tipo de coleta sem o consentimento do indivíduo, o qual, além disso, não vai tomar conhecimento do seu resultado. Esse aspecto, contudo, é o que lhe garante a mais confiável medida da prevalência da infecção pelo HIV em uma população selecionada, com o mínimo de desvio. Para a realização da Vigilância da infecção pelo HIV em clínicas de parturientes Rede Nacional, houve um parecer favorável da Comissão Nacional de Ética em Pesquisas CONEP. A propósito, chamamos atenção para a necessidade de parecer de um Conselho de Ética, antes de se implantar qualquer estudo que envolva testagens em seres humanos. Esse Conselho observa se o estudo está de acordo com a Resolução nº 196 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) de 10 de outubro de 1996, que define diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas que envolvem seres humanos. Quanto às considerações éticas desse estudo, várias instituições posicionaram-se favoráveis à sua realização, a partir da constatação de que: Quando a infecção pelo HIV está presente em uma população, a medida da sua prevalência, pelo método anônimo não vinculado, tem maior acurácia do que por outros métodos voluntários que subestimam a prevalência; As informações geradas trazem benefícios para a comunidade e, da comunidade, para cada indivíduo; Um estudo desse tipo não invalida a realização paralela de exames consentidos; Não há necessidade de uma maior quantidade de sangue na coleta; Esse método não tem implicações na vida, na privacidade, no emprego. Diante das explicações sobre as possibilidades de realização de diversos tipos de estudos epidemiológicos, o Secretário Municipal de Saúde de Lua Azul demonstrou interesse em realizar estudos de soroprevalência em populações vulneráveis no município, e a equipe de Epidemiologia sugeriu que fosse realizado um estudosentinela de infecção pelo HIV em pacientes com DST e usuários de unidades básicas de saúde. comprometendo, portanto, a validade externa do estudo, isto é, dificultando a extrapolação ou inferência dos achados do estudo para a população geral; um viés importante, chamado de participação, também pode ocorrer, ocasionado por perdas diferenciadas de acompanhamento dos indivíduos. (Lopes et al., 1999). A palavra bias é encontrada no Dicionário Aurélio como um estrangeirismo e é definida como uma tendência ou inclinação que leva a preferir ou privilegiar uma pessoa, elemento etc., em detrimento de outro. 13

14 Questão 8 Você sabe o que é um estudo-sentinela? Estudos-sentinela são estratégias que fornecem pistas importantes para a identificação precoce de tendências e para o planejamento de ações preventivas e/ou corretivas com agilidade e racionalidade. Esses estudos são realizados em populações de baixo ou alto risco. Na seleção dessas populações, além do risco, consideram-se, ainda, as facilidades de se trabalhar com a acessibilidade delas. A figura abaixo exemplifica a distribuição de diferentes populações quanto ao risco e ao acesso. Classificação de grupos populacionais por graus de risco para a infecção pelo HIV e acessibilidade Maior risco Acesso mais difícil População de rua UDI que não estão em tratamento HSH Crianças em situação de risco Idosos em Áreas rurais Trabalhadores de sexo em prostíbulos UDI em tratamento Prisioneiros Militares, policiais e marinheiros Servidores públicos Empregados de grandes empresas Mulheres que fazem pré-natal Crianças em escolas Acesso mais fácil Menor risco Fonte: adaptado de Adler e colaboradores, Como exemplo de populações de baixo risco, temos os estudos-sentinela realizados em gestantes/parturientes, em que se espera baixa prevalência da infecção pelo HIV. Um sinal de aumento nessa população poderia indicar uma alteração de perfil da epidemia. Em populações de alto risco, podemos trabalhar, por exemplo, com usuários em ambulatórios de DST, onde se espera maior freqüência da infecção pelo vírus. A persistência de grandes valores pode indicar inadequação das ações preventivas e/ou curativas em curso. O estudo-sentinela não precisa de base amostral quando os seus resultados visam apenas monitorizar a prevalência da infecção pelo HIV em uma determinada população e observar a sua tendência. Nesse caso, os seus resultados não se prestam a estimativas para outras populações. Princípios fundamentais - A amostra de soro ou plasma utilizada deve ser obtida a partir do sangue coletado pela rotina de cada laboratório; 14

15 - O volume de sangue coletado não deve ser superior ao necessário para a rotina do laboratório; - Somente dados demográficos devem ser anotados; A população - alvo deverá ter acesso a serviços de testagem voluntária para a infecção pelo HIV, incluindo aconselhamento adequado, pré e pós-teste; Como o objetivo é monitorar a prevalência, é necessário testar um número suficiente de amostras clínicas, com determinada periodicidade. Essa periodicidade vai possibilitar o acompanhamento do comportamento da infecção no decorrer do tempo. Em se tratando de um estudo em serviços ambulatoriais que atendem DST Delimitar a população-alvo: população masculina de 15 a 49 anos, com sinais ou sintomas compatíveis com DST (úlceras, corrimentos, verrugas, vesículas anogenitais) ou com sífilis em quaisquer dos seus estágios 2 ; Selecionar unidades-sentinela que atendam casos de DST e não sejam de referência para atendimento de indivíduos apenas infectados pelo HIV ou com aids; Definir periodicidade do estudo: anual ou semestral; Determinar a duração da coleta: longos períodos de coleta exigem um maior cuidado, para evitar a dupla entrada de dados; Metodologia do teste: anônimo não vinculado; Parecer da Comissão de Ética. Excluindo-se os casos de corrimentos vaginais, as amostras poderiam ser coletadas apenas das mulheres portadoras de ulcerações ou verrugas genitais, além daquelas com sintomas ou sinais evidentes de herpes genital, sífilis, cervicite ou doença inflamatória pélvica. A Coordenação Municipal de Estrela Dalva, município de habitantes, vizinho a Lua Azul, fez estudos de prevalência, tipo sentinela, em 2001 e 2002, no único hospital da cidade, para monitorizar a prevalência da infecção pelo HIV em população de baixo risco. O método adotado foi o anônimo não vinculado utilizando sobra de sangue coletado para outros exames laboratoriais. Em 2001, entre 1 de março e 1 de abril, foram coletadas amostras de sangue, sendo 15 positivas para o HIV. Em 2002, no mesmo período, foram obtidas amostras das quais 38 foram positivas. 2 O principal fator que limita a inclusão de mulheres nos estudos-sentinela da infecção pelo HIV, em serviços de DST, pelo risco de gerar um desvio de participação, é que as principais queixas apresentadas por elas, nesses serviços, são os corrimentos vaginais que, em sua maioria, não são sinais de DST e sim de outras condições nãorelacionadas à transmissão sexual, como os corrimentos fisiológicos, a candidose, a vaginose bacteriana, todos dependentes de desequilíbrios da microbiota vaginal, da alteração da concentração de determinados hormônios, da utilização de medicamentos e da vigência de determinadas doenças. 15

16 Questão 9 a) Tomando-se como referência os dados acima, calcule a prevalência de infectados pelo HIV em 2001 e em Como você interpreta esses resultados? Suponha que a diferença entre os valores obtidos é estatisticamente significativa. Quando os resultados foram estratificados por sexo, observou-se que: - Em amostras positivas entre amostras obtidas de mulheres, e 13 amostras positivas entre 430 obtidas de homens. - Em de 1 amostra positiva entre 775 amostras de mulheres, e 37 amostras positivas entre as de homens. b) Calcule a proporção de infecção pelo HIV entre mulheres e homens, em 2001 e Parece que essa proporção na população aumentou? Justifique a sua resposta (suponha que a diferença não é estatisticamente significativa). c) Com base nesses resultados, parece-lhe que essa população é apropriada para fazer vigilância sentinela? Você sugere algum critério de seleção de amostras em futuros estudos de prevalência? Respostas: a) 2001: 15/1980 X 100 = 0,75% 2002: 38/2009 X 100 = 1,89% Observa-se que houve um aumento da prevalência de infecção pelo HIV entre as pessoas que procuram o Hospital Municipal de Estrela Dalva. b) 2001: 2/1550 X 100 = 0,12 mulheres 13 / 430 X 100 = 3,02 homens 2002: 1/775 X 100 = 0,12 mulheres 37/1234 X 100 = 2,99 homens Ano Prevalência Mulheres Homens ,12 3, ,12 2,99 Analisando o resultado por sexo, observa-se que os homens apresentam uma maior proporção de infectados do que as mulheres e que, quando se trabalhou homens e mulheres juntos, a variação 16

17 da proporção de infectados pelo HIV que se vê, aconteceu devido à maior participação das mulheres no ano Naquela reunião, na Secretaria Municipal de Lua Azul, na qual se discutiu a vigilância da epidemia da infecção pelo HIV/aids, Emília, a Coordenadora de Epidemiologia ainda lembrou ao Secretário que o Ministério da Saúde também desenvolve e recomenda alguns estudos comportamentais em diferentes populações vulneráveis, tais como: estudantes, militares, presidiários, usuários de drogas, adolescentes, e outras. Após algumas explicações, o Secretário mostrou-se interessado. Resolveu desenvolver um estudo desse tipo e solicitou que a área de Epidemiologia coordenasse, articulada com a área de prevenção e a universidade (para apoio estatístico na definição do tamanho da amostra), uma pesquisa comportamental em escolas de 2 grau do município de Lua Azul. Algum tempo depois, veja os resultados desse estudo: Pesquisa realizada no Município de Lua Azul No município de Lua Azul foi feita uma pesquisa para avaliar os comportamentos de risco dos escolares e as atividades educativas voltadas para a prevenção das DST/aids e uso indevido de drogas em escolas. Foram selecionadas 4 escolas do segundo grau, localizadas em diversos bairros da cidade. Distribuição de atividades educativas de prevenção de DST/aids, uso de drogas, percentuais de gravidez em adolescentes, uso de preservativos e atividade sexual em escolas de 2º grau no Município de Lua Azul, 2000 Escolas Com atividade sobre DST/aids Com atividade sobre uso de drogas Uso de drogas Gravidez/ adolescentes no último ano (%) Uso de preservativos na 1ª relação sexual (%) Alunos com atividade sexual (%) Escola 1 Não Não Sim 3,1 32% 50% Escola 2 Não Sim Sim 2,1 40% 48% Escola 3 Sim Sim Sim 4,1 22% 56% Escola 4 Não Não Sim 4,6 19% 61% (Dados fictícios fundamentados em estudos realizados) Todas as escolas referiram uso de drogas, mas só na escola 1 houve referência ao uso de drogas injetáveis. Em todas elas, o uso de preservativos foi baixo. Na escola 4, observou-se a menor renda familiar, maior freqüência de repetência e absenteísmo, idade mais precoce no início do relacionamento sexual, maior número de parceiros no último ano, menor proporção de uso de preservativo e maior proporção de alunos com atividade sexual. Com relação às atividades educativas, observou-se que a escola 3 desenvolvia essas atividades, mas apenas com alunos do 3º ano, sendo que as aulas eram facultativas e a freqüência baixa. Por outro lado, observou-se que o Centro de Saúde, no mesmo local onde se localiza a escola 2, desenvolve uma importante atividade educativa com a comunidade. 17

18 Questão 10 Com base nessas informações a) Em qual escola os alunos estão em situação de maior vulnerabilidade? Por quê? b) Que ações você sugere que sejam desenvolvidas entre os estudantes de 2º grau de Lua Azul? c) Como acompanhar a efetividade dessas ações? Na avaliação da efetividade das atividades educativas, deve-se observar se houve adoção de práticas mais seguros que possam ser atribuídas a essas atividades, como, por exemplo, aumento do uso de preservativos, a diminuição do consumo de drogas e a diminuição da gravidez na adolescência. Enquanto a observação do uso de preservativos e do consumo de drogas exige inquéritos periódicos, a freqüência de ocorrência de gravidez entre adolescentes nas escolas é um indicador de fácil obtenção, trazendo elementos úteis para avaliar a efetividade das ações de prevenção desenvolvidas pelos diversos níveis do sistema de saúde, e dentro das escolas. Acompanhar esse indicador no tempo, associando-o à realização de projetos e ações de prevenção constitui estratégia importante para a avaliação dessas atitudes preventivas. A Coordenadora de epidemiologia, reunida com um grupo de estagiários da área de saúde para discussão dos resultados da pesquisa comportamental realizada nas escolas de Lua Azul, aproveitou a oportunidade para reforçar o conceito de vigilância de segunda geração. Como exemplo desse tipo de vigilância, apresentou o seguinte resumo de um estudo publicado no ano de 2000, nos Cadernos de Saúde Pública : Pesquisa em Conscritos 3 Exército Brasileiro Realizada por ocasião da apresentação dos conscritos no ano de 1998, coletou informações sobre condições socioeconômicas, práticas sexuais, uso de drogas injetáveis e problemas relacionados às doenças sexualmente transmissíveis, permitindo associá-las, pela primeira vez, aos resultados de exames sorológicos da infecção pelo HIV. Entre os resultados dessa pesquisa, pôde-se verificar que os conscritos residentes no Norte e Centro-Oeste possuíam menor renda familiar, mais baixo nível de instrução, maior percentual de 3 Conscritos jovens do sexo masculino, com idade entre 17 e 21 anos, que se apresentam à junta do serviço militar para o alistamento militar obrigatório. 18

19 iniciados sexualmente, idade mais precoce de início da atividade sexual, maior número de parceiros no último ano, menor taxa de uso de preservativo, maior percentual de uso de drogas injetáveis e maiores taxa de infecções sexualmente transmitidas. Foi também nesse estrato que se encontrou a maior proporção de infectados pelo HIV. A pesquisa mostrou, ainda, que uma alta proporção de conscritos usou preservativo na última relação sexual. Analisando-se o uso do preservativo nos últimos 12 meses, observou-se que o uso diminui quando o parceiro é fixo, aumentando progressivamente se o parceiro é casual, pagante ou pago. O uso de preservativo aumenta, ainda, de acordo com o grau de escolaridade. Quanto ao uso de drogas injetáveis, observou-se que essa prática diminui à medida que cresce o grau de escolaridade. Essa pesquisa identificou a escolaridade como a variável com maior poder explicativo das diferenças relativas às práticas sociais de risco. Os seus resultados corroboram os estudos realizados em outros países, que mostraram que jovens adolescentes de baixo nível de instrução e baixo nível socioeconômico são os mais suscetíveis às doenças sexualmente transmissíveis. O estudo apontou, assim, para a importância da implementação de programas para adolescentes voltados à prevenção de comportamentos sexuais de risco (Szwarcwald, C.L. et al. 1999). Questão 11 No seu estado/regional/município, vem sendo desenvolvido algum estudo comportamental? Em que populações? Com que objetivo? Estes estudos estão associados a estudos sorológicos? Após apresentar a Pesquisa em Constritos do Exército Brasileiro, a Coordenadora de epidemiologia forneceu outro exemplo de sistema de vigilância de segunda geração já implantado nos serviços de Lua Azul: o Sistema de Informação do Centro de Testagem e Aconselhamento em DST-Aids (SI-CTA). Questão 12 No seu município/regional/estado existe algum Centro de Testagem e Aconselhamento em DST-Aids (CTA)? Você conhece os seus objetivos e o seu sistema de informação, o SI-CTA? Um CTA tem por objetivos principais estimular a adoção de práticas sexuais seguras; ampliar o acesso ao diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV, hepatites e sífilis e encaminhar pessoas infectadas para os Serviços de Referência de atenção aos pacientes com DST, infecção pelo HIV e aids. Aconselhamentos pré e pós-teste ajudam o cliente a interpretar os resultados e reconhecer os fatores de risco para essas doenças em sua vida e na dos seus parceiros. 19

20 As testagens sorológicas permitem conhecer a prevalência da infecção pelo HIV, sífilis e hepatites na população que procura o serviço e análises segundo variáveis demográficas e comportamentais dos usuários. O SI-CTA, facilita a coleta, processamento e análise dos dados produzidos no CTA que dizem respeito ao atendimento ao cliente, à gestão de recursos (humanos e materiais) e à vigilância epidemiológica. Quanto a esse último aspecto, o SI-CTA pode ser definido como um sistema de vigilância de segunda geração já que permite identificar tanto as tendências da infecção pelo HIV quanto as tendências dos comportamentos de risco dos usuários, possibilitando uma melhor compreensão dos fatores que explicam o avanço das epidemias (Anexo III). Questão 13 Considerando que o SI-CTA fornece variáveis biológicas, demográficas e comportamentais, que níveis de análise poderiam ser estabelecidos e em que essas análises poderiam contribuir na definição e avaliação das medidas de prevenção e controle da epidemia? O primeiro nível de análise das variáveis demográficas e comportamentais é feito a partir das freqüências simples de todas variáveis. Essa análise permite identificar o perfil da população atendida no CTA e uma adequação das atividades de prevenção e controle a essa população. Um segundo nível de análise seria o cruzamento do resultado sorológico (para a infecção pelo HIV, sífilis e hepatite B) com variáveis demográficas e comportamentais. Exemplos: percentuais de pessoas infectadas pelo vírus da hepatite B segundo variáveis demográficas, percentuais de pessoas infectadas pelo HIV segundo variáveis comportamentais. Esse tipo de análise permite identificar as populações mais vulneráveis para direcionar de forma mais precisa e avaliar as medidas de prevenção e controle. Um terceiro nível de análise seria esse tipo de cruzamento dentro de uma parcela da população como gestantes, UDI, caminhoneiros, profissionais do sexo etc. Esse tipo de análise permite um olhar diferenciado para cada uma dessas populações. Questão 14 Para subsidiar a análise dos dados dos CTA de Lua Azul, Rosalvo está conhecendo os dados de um CTA localizado no Município do Rio de Janeiro contidos nas tabelas 1 e 2 - perfil da clientela - e na tabela 3 e 4 - perfil de exposição - (Anexo IV). Que população(ões) e que atividades de prevenção e controle você priorizaria? 20

21 Questionada pelos estagiários se haveria outro tipo de vigilância da infecção pelo HIV implantado nos serviços de Lua Azul, a coordenadora esclareceu que se encontra implantado no município, já a alguns anos, a Vigilância de acidentes com material biológico. Questão 15 Você sabe quais são os objetivos e como funciona essa vigilância? No seu estado/regional/município, em que estágio se encontra a sua implantação? Vigilância de Acidentes com Material Biológico Objetivo Conhecer o perfil dos acidentes com material biológico e as condutas adotadas para o planejamento e avaliação das medidas de prevenção da transmissão do HIV por essa via. Algumas contribuições da vigilância epidemiológica - Planejar a disponibilização de insumos (testes e medicamentos). - Direcionar a implementação de ações de prevenção para os profissionais mais expostos. - Identificar condutas inadequadas e reajustá-las. Situação atual - Notificação realizada em instrumentos desenvolvidos por estados, regionais e municípios. Não há uma padronização nacional. O fluxo de informação só vai até o nível estadual. - Vigilância não implantada em alguns estados e municípios. - Atividade burocrática em alguns locais já que não há uma análise que venha a subsidiar o planejamento das medidas de prevenção e controle. Os acidentes com materiais biológicos deverão necessariamente ser registrados com informações sobre: Condições do acidente data e hora da ocorrência tipo de exposição área corporal do profissional atingida no acidente material biológico envolvido na exposição utilização ou não de EPI pelo profissional de saúde no momento do acidente avaliação do risco gravidade da lesão provocada causa e descrição do acidente local onde ocorreu o acidente 21

22 Dados do Paciente-Fonte Identificação Dados sorológicos e/ou virológicos Dados clínicos Dados do Acidentado Identificação Ocupação Idade Datas de coleta e os resultados dos exames laboratoriais Uso ou não de medicamentos anti-retrovirais Reações adversas ocorridas com a utilização de anti-retrovirais Uso ou não de gamaglobulina hiperimune e vacina para hepatite B Uso de medicação imunossupressora ou história de doença imunossupressora Conduta indicada após o acidente, seguimento planejado e o responsável pela condução do caso Caso haja recusa do acidentado para a realização do teste sorológico ou para o uso das quimioprofilaxias específicas, este fato deve ser registrado e atestado pelo profissional que está procedendo à avaliação. Paralelamente ao preenchimento da ficha de notificação de acidentes com materiais biológicos, em caso de acidentes de trabalho com esses materiais, deverá ser preenchido ainda o formulário específico de Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT) para devido encaminhamento. Apesar de serem regimes jurídicos diferenciados que regem a categoria dos trabalhadores públicos e privados, em ambas as codificações, há a necessidade de ser feita a comunicação do acidente de trabalho, sendo que, para a legislação privada, essa comunicação deverá ser feita em 24 horas, por meio do formulário denominado CAT. O Regime Jurídico Único (RJU) dos funcionários da União, Lei n.º 8.112/90, regula o acidente de trabalho nos artigos 211 a 214, sendo que o fato classificado como acidente de trabalho deverá ser comunicado até 10 (dez) dias após ter ocorrido. Os funcionários dos Estados e dos Municípios devem observar Regimes Jurídicos Únicos que lhes são específicos. Os medicamentos para a quimioprofilaxia, a vacina para hepatite B e a gamaglobulina hiperimune para hepatite B devem ser disponibilizados pelos locais de trabalho públicos ou privados. Essa é uma exigência amparada pela Legislação Trabalhista Brasileira no âmbito da iniciativa privada (Consolidação das Leis Trabalhistas e suas Normas Regulamentadoras), assim como pelo art. 213 do RJU da União. As unidades hospitalares do setor privado deverão ter os medicamentos de quimioprofilaxia e a vacina para hepatite B, adquiridos sob suas expensas. Para maiores esclarecimentos veja o Projeto Risco Biológico - Para que os estagiários melhor compreendessem a importância da análise dos dados da vigilância de acidentes com material biológico como subsídio para o planejamento das medidas de prevenção e controle, a coordenadora da epidemiologia repassou para eles o resumo do Relatório sobre Acidentes de Trabalho com Material Biológico 1997 a 2001, da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. 22