Bactérias intracelulares e fungos. Infecções bacterianas e fúngicas de repetição. Infecções nos primeiros meses de vida, morte

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1 IMUNODEFICIÊNCIAS Prof. Sérvio Túlio Stinghen Congênita ou primária: Imunodeficiências defeitos genéticos que resultam em um aumento da suscetibilidade a infecções bebês ou crianças (1/500) pequena porção com imunodeficiência grave Adquirida ou secundária: desnutrição protéico-calórica câncer disseminado (metástases) irradiação e quimioterapia tratamento com imunossupressores infecção das céls. do sistema imunológico (/AIDS) remoção do baço Imunidade inata Doença Doença granulomatosa crônica Síndrome de Chédiak- Higashi Doença SCID ligada ao X Enzima adenosina desaminase (ADA) Síndrome de DiGeorge Imunodeficiências congênitas Deficiência Produção do ânion superóxido (microbicida) Fusão das vesículas e na função lisossômica dos neutrófilos, macrófagos, cels. dendríticas, NK,Tc Imunodeficiências combinas graves (SCIDs): humoral e celular Deficiência Sinalização das citocinas. Desenvolvimento e céls. T e NK Cél. B normal ou aumentada Redução de céls. B e T Desenvolvimento defeituoso do timo. Céls. T ausentes ou Suscetibilidade Bactérias intracelulares e fungos Infecções bacterianas e fúngicas de repetição Suscetibilidade Infecções nos primeiros meses de vida, morte Micobactérias, vírus e fungos. Infecção pelo Vírus V da Imunodeficiência Humana () e AIDS Dr. Michael Gottlieb Nova síndrome em homens homossexuais: Pneumonia porpneumocystiscarinii e candidíase em mucosa 1. HISTÓRICO 1983 Paris - França: Prof. Luc Montagnier isolou um vírus associado a linfadenopatia de um paciente homossexual: denominou LAV 1984 EUA: Prof. Robert Gallo isolou vírus semelhantes com tropismo por linfócitos T CD4+ denominou vírus linfotrópicos das células T humanas HTLV- III 1987 Comitê Internacional de Taxonomia de Vírus LAV e HTLV-III = (vírus da imunodeficiência humana) 1987 Brasil: Prof. Galvão Castro Fundação Oswaldo Cruz primeiro caso de isolamento e identificação do -1 transfusão sanguínea 1. HISTÓRICO 2008: Luc Montagnier e Françoise Barre-Sinoussi: Prêmio Nobel em Medicina pela descoberta do vírus 1

2 2. EPIDEMIOLOGIA: DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA DO NO MUNDO 3. EPIDEMIOLOGIA: DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA DO NO BRASIL TOTAL = casos (até jun/06) 1999 casos de /100 mil habitantes 740 mil 1,7 milhões Itajaí 88,8 1,4 milhões 250 mil 1,7 milhões 460 mil 24,7 milhões 750 mil 7,8 milhões 81 mil 13,7 mil (3,2%) 24 mil (5,6%) 47,7 mil (11%) 269 mil (62,3%) S. José R.Preto-SP 71,0 Santos 67,8 Florianópolis 67,7 Ribeirão Preto 67,6 Porto Alegre 65,0 30º = Curitiba 37,4 Número de pessoas infecctadas pelo /AIDS. Fonte: UNAIDS - OMS, milhões infectados 5 milhões novos casos milhões de mortes ,6 mil (17,9%) 29 casos/ hab Número de pessoas infecctadas pelo /AIDS nov/2006. Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL - DST/AIDS, Nº Ótibos ano 2006: Brasil = Paraná = 567 Curitiba = 234 Fonte: MS/SVS/PN-DST/AIDS 3. EPIDEMIOLOGIA: DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA DO NO BRASIL (jovens de anos) Gráfico 1- Casos de aids, segundo as principais categorias de exposição e ano de diagnóstico. Brasil, * Relação sexo M/F 0,6:1 Paraná: 12/ habitantes (alto índice) Ano: 2005 Fonte: MS/SVS/PN-DST/AIDS Número de pessoas infecctadas pelo /AIDS 1980 a Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL - DST/AIDS, Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL. DST/AIDS, Gráfico 2 - Taxa de incidência de AIDS (por hab.), segundo ano de diagnóstico e região de residência. Brasil, * 4. VÍRUS V Retrovírus (genoma: RNA) Família: Retroviridae Gênero: Lentivirus Tipos: -1 e -2 Subtipos do -1: Grupo M (major = principal): 10 subtipos A a J Grupo O Grupo N (1998) Grande variedade gênica: erros da transcriptase reversa Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL. DST/AIDS,

3 SUB-TIPOS Sub-tipos de DO ESTRUTURA DO VÍRUS V B B C F B C E A B D G B F o C D B E G A A B E B D C C E D D F H H o B E Elementos mais importantes do core Duas hélice de RNA Uma proteína p7 (nucleocapsídio), Três proteínas enzimáticas, p66/p51 (transcriptase reversa), p11 (protease) p31 (integrase) Diferenças 4.2 DIFERENÇAS internas entre INTERNAS -1 e ENTRE -2 OS VÍRUS V -1 1 E Proteínas envelope gp 41 gp 120 enzimas p 66/51 p 31 proteínas gag p 16 p 26 enzimas p 68 p GENOMA DO VÍRUS V Genoma: RNA vírus geneltr: integração do DNA viral ao genoma do hospedeiro proteínas gag p 17 p 24 RNA Proteínas envelope gp 36 gp 125 Transcriptase reversa genes vif/vpr/tat/rev/vpu/nef: Codificam proteínas que regulam ciclo de vida do vírus 4.3 GENOMA DO VÍRUS V Genes gag/pol/env: codificam proteínas estruturais e enzimas gene Gag Grupo Antígeno Específico codifica as proteínas da matriz do vírus p24, p17, p9 e p7 4.3 GENOMA DO VÍRUS V gene Pol: gene Env: Gene da polimerase Codifica três proteínas p 66/p51 associada à transcriptase reversa p 31 associada à integrase Codifica os antígenos do envelope gp 160, gp 120 e gp 41 gp 160 = gp gp 41 3

4 5. MODOS DE TRANSMISSÃO DO SEXUAL heterossexual homossexual PARENTERAL agulhas ( drogas injetáveis) transfusão de sangue ocupacional: terapia após 2h(ideal) até máx. 72h VERTICAL mãe portadora para recém nascido risco de 20% * AZT diminui em 67,5 % este risco* 6. CONCENTRAÇÕES NOS FLUIDOS CORPORAIS Sangue Sêmen Leite materno Fluido Cerebroespinhal Secreção Vaginal *Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL. DST/AIDS, 2002/ CICLO DE VIDA DO 7. CICLO DE VIDA DO citoplasma : Gp 120 Fusão Transcriptase reversa DNA RNA LINFÓCITO: TCD4+ receptor quimiocina Síntese de proteínas núcleo Integrase Partícula viral madura (infectante) Protease 8. PATOGÊNESE DO 8. PATOGÊNESE DO INFECÇÃO PRIMÁRIA INFECÇÃO DOS LINFÓCITOS CD4+ (e células dendríticas) TRANSPORTE PARA LINFONODOS E BAÇO LATÊNCIA CLÍNICA INFECÇÃO CRÔNICA: VÍRUS CAPTURADOS NOS TECIDOS LINFÓIDES PELAS CÉLULAS DENDÍTRICAS BAIXO NÍVEL DE PRODUÇÃO VIRAL SÍNDROME AGUDA VIREMIA Outras infecções microbianas, citocinas REPLICAÇÃO VIRAL AUMENTADA RESPOSTA IMUNE ANTICORPOS ANTI- e T C ESPECÍFICOS AO CONTROLE PARCIAL DA REPLICAÇÃO VIRAL AIDS DESTRUIÇÃO DO TECIDO LINFÓIDE DEPLEÇÃO DAS CÉLULAS T CD4+ < 200/mm 3 4

5 8. PATOGÊNESE DO 8. PATOGÊNESE DO Reconhecem antígenos estranhos ou marcadores de células infectadas Ativam as células supressoras Dão o sinal para as células B produzirem anticorpos CD4+ Orquestram a imunidade mediada por células (CD8+ e Natural Killer-NK) Controlam a produção e interrupção dos tipos de anticorpos formados Fonte: Janeway et al, PARÂMETROS LABORATORIAIS DA INFECÇÃO PELO TCD4+ < 200/µL Fonte: FIOCRUZ - Biomanguinhos. 10. ETAPAS DA INFECÇÃO PELO 10.1 Infecção Aguda Primária 10.2 Etapa Clinicamente Asintomática (latência) 10.3 Infecção de Sintomática 10.4 Progressão de infecção por a AIDS 10.1 INFECÇÃO AGUDA PRIMÁRIA RIA Assintomáticas ou subclínicas Sintomáticas: semelhante à influenza ou mononucleose Sintomas: febre, calafrios, artralgias, mialgias, malestar, letargia, anorexia, náusea, diarréia, faringite e edema Sintomas neurológicos: dores de cabeça, dores retroorbitais, neurites, mielopatias, fotofobia, irritabilidade, depressão e encefalopatia Alterações laboratorias: leucopenia, linfopenia, monocitose relativa, trombocitopenia, VHS, relação CD4/CD8 invertida 5

6 10.2 ETAPA CLINICAMENTE ASSINTOMÁTICA TICA Sem evidências de infecção viral Vírus fica latente Infecção crônica pode persistir por 10 anos ou mais Declínio gradativo das células T CD INFECÇÃO SINTOMÁTICA TICA Indivíduos soropositivos podem apresentar sinais e sintomas variáveis: febre crônica, sudorese noturna, diarréia, perda de peso, infecção por herpes zoster, candidíase oral ocorrem de maneira individual, simultânea ou em sequência 10.4 PROGRESSÃO DE INFECÇÃO POR A AIDS após um período que pode levar anos (10 anos ou mais) células T CD4+: caem abaixo do nível crítico < 200 células/mm 3 suscetível a doenças oportunistas morte System Respiratory system Gastro-intestinal system Examples of Infection/Cancer Pneumocystis Carinii Pneumonia (PCP) Tuberculosis (TB) Kaposi's Sarcoma (KS) Cryptosporidiosis Candida Cytomegolavirus (CMV) Isosporiasis Kaposi's Sarcoma Central/peripheral Nervous system Cytomegolavirus Toxoplasmosis Cryptococcosis Non Hodgkin's lymphoma Varicella Zoster Herpes simplex Skin INFECÇÕES OPORTUNISTAS E CÂNCER Progression from to AIDS Herpes simplex Kaposi's sarcoma Varicella Zoster 11. TERAPIA ANTI-RETROVIRAL Inibidor de transcriptase reversa análogo de nucleosídeo (ITRN): AZT = zidovudina; ddi = didanosina; d4t = estavudina; 3TC = lamivudina; ABC = abacavir Inibidores da transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo (ITRNN): EFV = efavirenz; NVP = nevirapina Inibidores de proteases (IP): IDV = indinavir; NFV = nelfinavir; RTV = ritonavir; SQV = saquinavir; APV = amprenavir; LPV = lopinavir 11. TERAPIA ANTI-RETROVIRAL AZT (zidovudina): análogo de nucleosídeo Compete com o trifosfato de timidina 6

7 11. TERAPIA ANTI-RETROVIRAL Início do tratamento: assintomáticos: TCD4+ entre 200 e 350/mm 3 (Nível de evidência 2b Grau de recomendação B) Combinações de três drogas: 2 inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN) associados e 1 inibidor de transcriptase reversa não-análogo de nucleosídeo (ITRNN) ou 1 inibidor da protease reforçado com ritonavir (IP/r) (Nível de evidência 1a - Grau de recomendação A) Janela imunológica infecção 12. CURSO SOROLÓGICO DO RNA p 24 Ag anti dias Janela imunológica: período após infecção onde ainda não são detectados anticorpos específicos Diagnóstico DIAGNÓSTICO laboratorial LABORATORIAL da infecção pelo 13.1 DETECÇÃO DE ANTICORPOS: DIAGNÓSTICO DOADORES DE SANGUE MÉTODOS: detecção de -1, -1 subtipo O e -2 ELISA Quimioluminescência/Eletroquimioluminescência MEIA ELFA Aglutinação Dot Blot IFI Western Blot Diagnóstico DIAGNÓSTICO laboratorial LABORATORIAL da infecção pelo 13.2 DETECÇÃO DE ANTÍGENO: DIAGNÓSTICO DOADORES DE SANGUE MÉTODOS: Cultivo de linfócitos: pesquisa Deteção do antígeno p DETECÇÃO DE RNA: DIAGNÓSTICO DOADORES DE SANGUE (NAT) SEGMENTO DE TERAPIA: CARGA VIRAL Técnicas de Amplificação biologia molecular PCR, NASBA, TMA NAT Nucleic Acid Test (Teste do ácido nucléico) TESTES PARA TESTES RÁPIDOSR < 15 min, sangue total Teste Controle Fonte: Fiocruz Biomanguinhos. 7

8 TESTES RÁPIDOSR < 15 min, sangue total ELISA INDIRETO POSITIVO NEGATIVO Fonte: Fiocruz Biomanguinhos. ELISA IMUNOMÉTRICO (Ac sanduíche che) IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA (IFI) NÃO REAGENTE REAGENTE Fonte: Fiocruz Biomanguinhos. WESTERN BLOT -1/ 1/-2 WESTERN BLOT PARA -2 Membrana de nitrocelulose Contém os antígenos do separados por eletroforese Teste confirmatório Detecta ANTICORPOS 8

9 INTERPRETAÇÃO DO WESTERN BLOT (Immunoblot) Existem vários critérios no mundo Ministério da Saúde do Brasil: não reagente: ausência de bandas reagente: presença de 2 bandas dentre: gp160/120, gp 41, p24 indeterminado: qualquer outro padrão 14. ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE Contagem de linfócitos CD4+: valor de referência: > 3 anos = 600 a 2100/µl Contagem de linfócitos CD8+: valor de referência: > 3 anos = 250 a 950/µl Carga viral Biologia molecular 14. ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE Falha terapêutica não-obtenção ou não-manutenção de carga viral indetectável carga viral confirmada após início do tratamento: > 400 cópias/ml após 24 sem ou > 50 cópias/ ml após 48 sem 14. ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE Genotipagem do : >2.000 cópias/ml detecta mutações do genoma do reação em cadeia da polimerase (PCR) amplificação do genoma que codifica para transcriptase e protease gene Pol sequenciamento e comparação com genoma selvagem do vantagens: otimiza a terapia de resgate orienta a mudança precoce do esquema anti-retroviral reduz a chance do acúmulo progressivo de mutações e de ampla resistência anti-retroviral Fonte: Fiocruz Biomanguinhos. 15. LEGISLAÇÃO BRASILEIRA BANCOS DE SANGUE Portaria nº 488/MS, de 17 de junho de testes de triagem diferentes: com antígenos e/ou princípios metodológicos diferentes 1 dos testes deve detectar -1 grupo O e -2 RESULTADOS: Não reagentes: liberar Reagentes: confirmar com IFI ou Westernblotting (Immunoblot) 15. LEGISLAÇÃO BRASILEIRA Fonte: BRASIL. Portaria n. 488, 17 jun Revogada em Para bancos de sangue. 9

10 15. LEGISLAÇÃO BRASILEIRA 15. LEGISLAÇÃO BRASILEIRA ALGORITMO PARA LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS LABORATÓRIOS DE ANÁLISES CLÍNICAS Portaria nº 59/MS 28 de janeiro de teste de triagem: não pode ser teste rápido deve detectar -1 e -2 ETAPA I ETAPA II TRIAGEM: IMUNOENSAIO - não pode ser teste rápido Não reagente Reagente ou Inconclusivo SEGUNDO IMUNOENSAIO e IFI ou Imunoblot (Western blot) ETAPA III Fonte: portaria 59, MS, 2003 Westernblot (membrana de nitrocelulose): para resolver discrepâncias 16. REFERÊNCIAS ABBAS, A.K.; LITCHMAN, A.H. Imunologia Básica. Funções e Distúrbio do Sistema Imune. Rio de Janeiro: Revinter, p. BRASIL. Portaria n. 488, de 17 de junho de Estabelece procedimentos seqüenciados para detecção de anticorpos anti-, que deverão ser seguidos pelas unidades hemoterápicas, públicas ou privadas, visando a redução de resultados falso-positivos ou falso-negativos. BRASIL. Portaria n. 59, de 28 de janeiro Estabelece normas para laboratórios que realizam testes sorológicos para detecção de anticorpos anti-. Diário Oficial da União, 30 jan FERREIRA, W.A., AVILA, S.L.M. Diagnóstico Laboratorial das Principais Doenças Infecciosas e Auto-Imunes. 2. ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan S.A., p. JANEWAY, C.; TRAVERS, P; WALPORT, M.; SHLOMCHIK, M. Imunobiologia: o sistema imune na saúde e na doença. 5.ed. Porto Alegre: Artmed, p. MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Programa Nacional de DST e AIDS. Disponível em: < >. ROSEN, F.; GEHA, R. Estudos de Casos em Imunologia: um Guia Clínico. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, p. UNAIDS Organização Mundial da Saúde. AIDS epidemic update: Genebra, Fonte: portaria 34, SVS/MS, 2005 VAZ, A.J.; TAKEI, K.; BUENO, E.C. Imunoensaios: fundamentos e aplicações. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,