PNEUMONIA ASSOCIADA AO VENTILADOR MECÂNICO. Pós graduanda de Enfermagem cuidados críticos/cardiologia UNIVAP- São José dos Campos

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1 PNEUMONIA ASSOCIADA AO VENTILADOR MECÂNICO Enfermeira Beneceli Costa Pós graduanda de Enfermagem cuidados críticos/cardiologia UNIVAP- São José dos Campos Profª Me. Maria Angélica Borges da Silva Zago Profª Me. Vania Maria de Araújo Giaretta Professoras da Universidade do Vale do Paraíba UNIVAP São José dos Campos RESUMO: O ambiente hospitalar torna-se favorável à propagação de infecções, em decorrência do uso indiscriminado de antimicrobianos. Dentre as diversas formas de Infecções Hospitalares destacamos a pneumonia associada a ventilação mecânica, a qual, comumente se desenvolve devido à aspiração de microrganismos que colonizam a orofaringe e o trato gastrointestinal superior, gerando um encarecimento do atendimento e do tratamento, aumentando o tempo de permanência dos pacientes no ambiente hospitalar. A ventilação mecânica é um fator predisponente ao seu desenvolvimento. Estudos acerca da segurança do paciente mostram a possibilidade de se alcançarem baixas taxas de IH com implementação de práticas baseadas em evidências. De natureza descritiva exploratória longitudinal, a pesquisa envolveu levantamentos estatísticos, em banco de dados da CCIH de um hospital de médio porte, localizado no Médio Vale Paulista e implementação de métodos de orientação e prevenção de infecção hospitalar associada ao uso do ventilador mecânico. Configurou-se a importância de adotar estratégias que melhorem a qualidade da assistência e subsidiem os que trabalham junto a pacientes com o uso de ventilação mecânica, a fim de prevenirem infecções respiratórias, principalmente as pneumonias que muitas vezes são decorrentes de terapêuticas e tratamentos mal utilizados. PALAVRAS CHAVE: pneumonia, ventilador mecânico, unidade de terapia intensiva. 25

2 ABSTRACT The hospital environment is favorable to the spread of infections, due to the indiscriminate use of antimicrobials. Among the various forms of Hospital Infections highlight the ventilator associated pneumonia, which commonly develops due to aspiration of microorganisms that colonize the oropharynx and upper gastrointestinal tract, generating a rising cost of care and treatment by increasing the length of stay of patients in the hospital environment. Mechanical ventilation is a predisposing factor for its development, studies about patient safety show the possibility of achieving low rates of IH with implementation of evidence-based practices. A descriptive exploratory longitudinal research involved statistical survey, in database CCIH a medium-sized hospital, located in the East Valley Paulista and implementation of guidance and prevention of nosocomial infection associated with the use of a mechanical ventilator. Set up the importance of adopting strategies that improve the quality of care and subsidize those who work with patients on mechanical ventilation to prevent respiratory infections, mainly pneumonia that often result from therapies and misused. KEYWORD: pneumonia, artificial ventilation, intensive care unit. INTRODUÇÃO Segundo a Organização Mundial de Saúde, em 12 de maio de 1998, Infecção Hospitalar (IH) é aquela adquirida após a admissão do paciente, cuja manifestação ocorreu durante a internação ou após a sua alta. É considerada, quando o período de incubação do patógeno causador da infecção for desconhecido e não houver evidência clínica e/ou dado laboratorial de infecção no momento da internação, ou ocorrer o surgimento de qualquer manifestação clínica de infecção a partir de 72 horas após a admissão. Pode-se considerar ainda o fato de o paciente já estar com diagnóstico de infecção comunitária e for isolado um germe diferente após a internação. O período de 72 horas é um parâmetro adotado pelo Center for Disease Control and Prevention (CDC). Porém, baseados na premissa de que a IH pode ocorrer antes deste tempo e pode ser relacionada a procedimentos invasivos, algumas literaturas adotam 48h, após a admissão do paciente, como padrão cronológico (1-2). O ambiente hospitalar torna-se favorável à propagação de infecções selecionando agentes infecciosos resistentes, em decorrência do uso indiscriminado de antimicrobianos. Além disso, reúne pessoas com diferentes vulnerabilidades à infecção e apresenta intensa 26

3 realização de procedimentos invasivos. Apesar dos avanços tecnológicos relacionados a tais procedimentos, sejam estes para tratamento ou diagnóstico, o aparecimento de microrganismos multirresistentes aos antimicrobianos tornaram as infecções hospitalares um problema de saúde pública (2-3). A multirresistência pode ser associada à pobreza, acesso inadequado aos medicamentos, propaganda de novas drogas, falha terapêutica, medicamentos falsificados e preferência pelo largo espectro, deficiência de profissionais de saúde, alimentos contaminados com microorganismos resistentes, deficiência da Vigilância Epidemiológica extra e intra hospitalar. O conhecimento dos mecanismos de defesa das infecções constitui o grande desafio no aperfeiçoamento das buscas ativas (3-4). Dentre as diversas formas de Infecções Hospitalares, destacamos a pneumonia hospitalar, que é definida como aquela que se manifesta após 72 horas da admissão do paciente, desde que não ocorram procedimentos invasivos nas vias aéreas. Na ocorrência destes, poderá ser considerada uma decorrência do procedimento realizado. Enfim, é o resultado do desequilíbrio entre os mecanismos de defesa do hospedeiro, o agente etiológico e as condições favoráveis de transmissibilidade. Comumente, as pneumonias hospitalares se desenvolvem devido à aspiração de microorganismos que colonizam a orofaringe e o trato gastrointestinal superior, provocadas por procedimentos de intubação e/ou extubação, ventilação mecânica prolongada, sondagens nasogástricas e infusão de dietas enterais, além do processamento inadequado de equipamentos de assistência ventilatoria (5). Sabe-se que tais infecções geram encarecimento do atendimento e do tratamento, visto que a demanda terapêutica e a permanência hospitalar aumentam quatro dias em média no tempo total de sua internação. Tal encarecimento não se restringe somente à instituição de atendimento, mas em uma análise geral engloba o afastamento do trabalho, uma possível sequela da doença e ainda, os economicamente imensuráveis, como o afastamento da família, a dor, o mal estar e a experiência vivida pelo doente (3-6). Na UTI concentram-se pacientes mais graves, os quais necessitam de monitorização contínua de suas funções vitais tornando-se, portanto, a clientela que apresenta doenças ou condições clínicas mais predisponentes às infecções. Deve-se levar em consideração o tempo de permanência, a terapia medicamentosa em uso, bem como as doenças de base e os procedimentos aos quais foi submetido e não somente o fato de a unidade ser um local de alto risco (3-4-5). 27

4 A faixa etária de 60 anos, juntamente com o processo infeccioso, aumenta a taxa de morbidade e mortalidade desses clientes em relação aos jovens, pois alterações fisiológicas do envelhecimento, o declínio da resposta imunológica, a realização de procedimentos e múltiplas internações predispõem as infecções e a absoluta maioria é submetida a procedimentos invasivos ou imunossupressivos, com finalidades diagnóstica e terapêutica (1-7). O presente estudo destaca a Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM), que é a forma de pneumonia hospitalar mais comum em Unidades de Terapia Intensiva. Estudos demonstram que a ventilação mecânica é um fator predisponente ao seu desenvolvimento, visto que os tubos traqueais reduzem a eficácia dos mecanismos de defesa naturais das vias aéreas superiores e pulmonares, permitindo o acesso de microorganismos ao trato respiratório inferior. Associados ao seu uso são necessários determinados procedimentos que, por sua vez, se não bem desenvolvidos, podem contribuir ainda mais para seu desenvolvimento, como por exemplo, a aspiração traqueal (6). É de relevância que a maioria das infecções hospitalares manifestem-se como complicações naturais de pacientes graves, resultando de um desequilíbrio hemodinâmico do cliente, sendo que algumas relacionadas ao uso de equipamentos ou determinados procedimentos podem ser evitáveis (8). Até alguns anos atrás, acreditava-se que IH era resultado inerente a algumas intervenções ou tratamentos de saúde, como internações em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Estudos de segurança do paciente mostram a possibilidade de se alcançarem taxas baixissimas de IH, com implementação de conjuntos de práticas baseadas em evidências, que algumas instituições denominam bundles; termo que designa pacote, ou seja, pacote de intervenções capaz de melhorar os resultados e até reduzir taxas desfavoráveis de alguns cuidados realizados em saúde (9). De suma importância, essa pesquisa se refere ao estudo de formas de prevenção da PAVM que resulta, tanto em danos financeiros, como morais, ao paciente, à unidade de atendimento e ao Estado. Ao identificar como estes pacientes estão sendo cuidados, é importante adotar estratégias, a fim de melhorarem a qualidade da assistência e subsidiarem os que trabalham junto a pacientes, em uso de ventilação mecânica, a fim de prevenir infecções respiratorias, principalmente as pneumonias que muitas vezes são decorrentes de terapêuticas e tratamentos mal utilizados. Para isso pode-se adotar bundles, específicos para 28

5 pneumonia associada ao uso do ventilador mecânico, sendo compostos por quatro medidas de eficácia comprovada na prevenção desta infecção e que quando implementados em conjunto, resultam na melhoria do atendimento (9). Em um estudo realizado no Rio Grande do Sul, observou-se que dentre outras causas, 57% das Infecções Hospitalares estavam associados à intubação e à ventilação mecânica (10). Estudos brasileiros recentes, que enfocaram os aspectos epidemiológicos da síndrome séptica e não exatamente das infecções em ambiente de UTI, mostram que o pulmão foi o foco de infecção mais importante e os bacilos Gram-negativos e cocos Gram-positivos foram principais agentes responsáveis (5-11). Não existem no Brasil, provas que permitam uma avaliação adequada das infecções nosocomiais em pacientes criticamente enfermos, as quais forneçam dados que favoreçam a avaliação de fatores de risco, morbimortalidade e micro-organismos mais comumente envolvidos, permitindo que se detectem variabilidades regionais e a melhor estratégia no controle deste problema (12). A pneumonia é a infecção nosocomial mais comum em unidades e terapia intensiva, sendo a ventilação mecânica um fator fortemente associado ao seu desenvolvimento (13). Ocorrem nos Estados Unidos, anualmente, entre 5 e 10 episódios de pneumonia relacionada à assistência à saúde por 1000 admissões, sendo estes casos os responsáveis por 15% das infecções relacionadas à assistência à saúde e, aproximadamente 25% de todas as infecções adquiridas nas unidades de terapia intensiva (14). Os dados epidemiológicos sobre a pneumonia relacionada à assistência à saúde são imprecisos, porque há falta de critérios de diagnóstico uniformes e claros, sendo que a maioria destas infecções é associada à ventilação mecânica, visto que há mais dados epidemiológicos sobre este tipo de pneumonia adquirida no ambiente hospitalar (14). Dados do Estado de São Paulo, em 2008, mostraram que a mediana da incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica foi de 16,25 casos por dias de uso de ventilador, em Unidades de Tratamento Intensivo (UTIs) de adultos, mas alcançou até 21,06 casos por dias de uso de ventilador, em UTIs coronarianas (14). Ainda em 2008, a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica nas UTIs clínico-cirúrgicas de hospitais de ensino, nos Estados Unidos da América foi de 2,3 casos por 29

6 1.000 dias de uso de ventilador, e de 1,2 casos por dias de uso de ventilador, em UTIs coronarianas (14). Vários estudos demonstram que a incidência desta infecção aumenta com a duração da ventilação mecânica e apontam taxas de ataque de aproximadamente 3% por dia, durante os primeiros cinco dias de ventilação e depois, 2% para cada dia subsequente (14). A mortalidade global nos episódios de pneumonia associada à ventilação mecânica varia de 20 a 60%, refletindo em grande parte a severidade da doença de base destes pacientes, a falência de órgãos e especificidades da população estudada e do agente etiológico envolvido. Estimativas da mortalidade atribuída a esta infecção variam nos diferentes estudos, mas aproximadamente 33% dos pacientes com PAV morrem em decorrência direta desta infecção (14). Alguns estudos classificam, especialmente a PAV, como uma das principais causas do prolongamento da hospitalização, em torno de 12 dias e do custo de tratamento, em torno de dólares por episódio (14). A pneumonia relacionada à assistência à saúde é geralmente de origem aspirativa, sendo a principal fonte, as secreções das vias áreas superiores, seguida pela inoculação exógena de material contaminado ou pelo refluxo do trato gastrintestinal (14). As IHs em centros de terapia intensiva (CTI) estão associadas, primariamente, à gravidade clínica dos pacientes, uso de procedimentos invasivos, como cateter venoso central, sonda vesical de demora e ventilação mecânica, uso de imunossupressores, período de internação prolongado, colonização por microrganismos resistentes, prescrição de antimicrobianos e ao próprio ambiente do CTI, que favorece a seleção natural de microrganismos (2). As taxas de IH em CTI variam entre 18 e 54%, sendo cerca de cinco a dez vezes maiores do que em outras unidades de internação de um hospital. As altas taxas de mortalidade nos CTIs, comumente variando entre 9 e 38%, podem alcançar 60% devido à ocorrência de IH (2). A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é a infecção hospitalar que mais comumente acomete pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI). O risco de ocorrência é de 1% a 3% para cada dia de permanência em ventilação mecânica. 30

7 Quando comparada a outras infecções nosocomiais, tais como as do trato urinário e a da pele, em que a mortalidade está entre 1% e 4%, a PAVM torna-se um importante preditor de mortalidade, já que esta varia entre 24% e 50%, podendo chegar a mais de 70% quando causada por microorganismo multirresistente (15). Dados brasileiros confiáveis a respeito da prevalência de infecção em UTI são escassos e, consequentemente, a avaliação do seu impacto na morbimortalidade e dos custos associados é limitada (16). Em termos de infecção hospitalar, a problemática é mais séria na unidade de terapia intensiva (UTI). Neste ambiente o paciente está mais exposto ao risco de infecção, haja vista sua condição clínica e a variedade de procedimentos invasivos rotineiramente realizados (18). Nas UTIs, os pacientes têm de 5 a 10 vezes mais probabilidades de contrairem infecções e estas podem representar cerca de 20% do total das infecções de um hospital (17). As IH consideradas preveníveis estão geralmente relacionadas ao uso de equipamentos e/ou aos procedimentos realizados, apresentando algum evento possivelmente alterável. Portanto, podemos atribuir tais infecções a falhas nos cuidados prestados aos clientes. Em 2001, pesquisadores observaram que PAVM é a infecção mais frequente na Europa e a segunda nos hospitais americanos, estando esta relacionada a taxas de mortalidade de 30% a 60% dos pacientes hospitalizados (18). Estudos avaliaram o efeito dos sitemas de aspiração na incidência da PAVM. No entanto ainda não há consenso sobre a superioridade entre os dois tipos de sistemas de aspiração traqueal: o sistema aberto exige a manipulação do circuito do ventilador e a realização de técnia estéril durante a aspiração, bem como o uso único de catéteres e o sistema fechado que, indepedende da manipulação do circuito e do cateter, é de uso múltiplo por ter envoltura transparente, flexivel e etéril (13). Nos locais onde há uma coleta sistemática dos indicadores relacionados a esta infecção, a incidência de PAVM tem diminuído, após a introdução de medidas preventivas, o que indica que a PAVM e provavelmente a pneumonia não associadas à ventilação mecânica, são complicações evitáveis (8). Diversos estudos recomendam realizar vigilância de Pneumonia Relacionada à Ventilação Mecânica (PAV) com definições padronizadas em unidades de terapia intensiva, bem como calcular taxas de PAV e associar estes dados às medidas de prevenção pertinentes, 31

8 aliando este indicador à qualidade da assistência. Deve-se, ainda, dar um retorno destes índices para a equipe de saúde (8). Alguns estudos observaram importante impacto de programas educacionais na redução de PAV, já que é fundamental educar a equipe de saúde e envolvê-la na prevenção de infecção hospitalar, de acordo com nível de responsabilidade profissional (8). Além das medidas gerais, como a higiene das mãos, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) elaborou normas que sugerem orientações fundamentais que devem ser adotadas em conjunto, também denominados bundles, para a prevenção das pneumonias hospitalares e da mortalidade, relacionadas à ventilação mecânica que são: manter os pacientes com a cabeceira elevada entre 30 0 e 45 0 ; avaliar diariamente a sedação e diminuir sempre que possível; aspirar a secreção acima do balonete (subglótica); higiene oral com antissépticos (clorexidina veículo oral) (12). Visto que dados epidemiológicos nacionais sobre infecções do trato respiratório são insuficientes, desde 2008, a ANVISA cria manuais que abordam diferentes questões voltadas às principais síndromes infecciosas relacionadas à assistência à saúde, incluindo suas definições, indicadores, medidas e estratégias de prevenção. Em 2009, um Grupo de Trabalho multiprofissional, que atua no controle de infecção e na assistência direta aos pacientes com infecções do trato respiratório, reuniu-se para a elaboração dos Critérios Nacionais de Infecção do Trato Respiratório, procurando padronizar os conceitos epidemiológicos desta infecção e desenvolver instrumentos que possibilitem aos profissionais que atuam na área o desenvolvimento de um trabalho de qualidade, além do acompanhamento do perfil epidemiológico das infecções, tanto em nível local quanto nacional (20-22). Desde 2010, os indicadores de infecção de corrente sanguínea em pacientes em uso de cateter venoso central, em unidades de terapia intensiva (UTI), são de notificação obrigatória no âmbito nacional, para alguns estabelecimentos de saúde de todo território nacional, públicos e/ou privados. Progressivamente, outros indicadores de infecções relacionadas à assistência à saúde como: trato respiratório, sítio cirúrgico, trato urinário, e outros serão objetos de vigilância nacional. Esta notificação é feita através da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), que é o órgão de assessoria à autoridade máxima da instituição e de execução das ações de controle de infecção hospitalar (20-22). Segundo as orientações do manual, divide-se o número de episódios de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), em pacientes internados em unidades de terapias 32

9 intensivas (UTI), pelo número de pacientes em ventilação mecânica (VM)-dia, multiplicado por 1000, sempre lembrando que se trabalha com paciente/dia. Esta é a unidade de medida que representa a assistência prestada a um paciente internado durante um dia hospitalar, ou seja, é a soma do total de pacientes a cada dia de permanência (20-22). O respectivo trabalho pretende contribuir, identificando o número de infecção hospitalar associada ao ventilador mecânico, para traçar um método de prevenção de infecções, contribuindo para a qualidade da assistência ao cliente. MÉTODOLOGIA É um estudo descritivo de característica exploratória e transversal. A pesquisa envolveu levantamento de dados estatísticos, dos últimos seis meses, em banco de dados da CCIH da Instituição, localizada no Médio Vale Paulista, que atende, além da população local, outras quatro cidades da região. Contêm 138 leitos, sendo dez deles localizados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a qual dispõe de uma equipe composta por 31 funcionários de enfermagem, entre eles, enfermeiros e técnicos que trabalham em escalas de 12/36horas, além de nove médicos, dois fisioterapêutas, duas nutricionistas e uma psicóloga. O projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em pesquisas da Faculdades Integradas Tereza D`Ávila (FATEA), e após a obtenção de parecer favorável à realização do mesmo, sob o número 102/2011 e à autorização do responsável legal da Instituição, iniciou-se a fase de coleta de dados. O representante legal da Instituição foi informado quanto aos objetivos do estudo e assinou o Termo de Consentimento da Instituição, a qual teve sua identidade preservada e a garantia de não haver quaisquer sanções ou prejuízos pela não participação ou pela desistência, a qualquer momento, bem como o direito de resposta às dúvidas e a inexistência de qualquer ônus financeiro da Instituição participante. Os clientes incluídos na pesquisa foram internados no período de janeiro a junho de 2012, sem diagnóstico prévio de pneumonia. Eles foram cadastrados no sistema da CCIH da Instituição após a realização da busca ativa e apresentaram sinais e sintomas descritos conforme critérios de inclusão da ANVISA para IH devido ao uso do ventilador mecânico. Para a coleta dos dados foi elaborado um instrumento pela própria autora. específico para a pesquisa ao banco de dados da Instituição e arquivos da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). Composto de dados relativos aos 6 meses de pesquisa, o instrumento de coleta foi desenhado em forma de planilha e dividido em: perfil sociodemográfico dos 33

10 pacientes por sexo, idade, admissão por tipo de convênio, diagnósticos, especialidades, número de pacientes/dia com PNM e média de permanência. Durante a coleta foram apresentados os bundles. Os bundles são um pacote de medidas utilizadas em conjunto para prevenir as infecções nosocomiais, como PAVM, sendo composto por quatro medidas de eficácia comprovada na prevenção desta infecção e, quando implementadas em conjunto, resultam na melhoria do atendimento. Os principais componentes do bundle são: decúbito elevado (30-45 ), interrupção diária da sedação e evitar o uso de agentes paralisantes, aspirar a secreção subglótica rotineiramente, higiene oral com antissépticos (clorexidina veículo oral) (10,12). Os dados foram tabulados eletronicamente com auxílio do Microsoft Excel 2010 e demonstrados em Tabelas e Figuras por meio de números inteiros e porcentuais, facilitando o entendimento das variáveis. RESULTADOS Tabela 1- Perfil sociodemográfico dos pacientes por sexo, internados na Unidade de Terapia Intensiva. São José dos Campos, N=130. Pacientes Paciente/dia % Homens 66 50,8% Mulheres 64 49,2% No período de janeiro a junho, o maior número de atendimento ocorreu entre os homens com 50,8% das admissões, com uma diferença de 1,6% para as mulheres. Tabela 2- Perfil sociodemográfico dos pacientes por idade, internados na Unidade de Terapia Intensiva. São José dos Campos, N=130. Idade Paciente % , , , , ,8 Corresponderam ao maior número de admissões, os pacientes com idade entre 60 e 69 anos e, ao menor número de admissões, os pacientes com idade entre 100 e 119 anos, respectivamente 42,3% e 0,8% das internações. 34

11 Houve a internação de uma criança de 12 anos no mês de março, a qual não foi computada junto das demais por ter sido atípica. Houve um número maior de admissões nos meses de março e maio, sendo que durante o período estudado, predominantemente estas admissões foram pelo SUS. Observou-se um aumento significativo no recebimento de convênios, nos meses de março e abril, se relacionados ao número de admissões SUS. Figura 1- Perfil dos admitidos por tipo de convênio no período de janeiro a junho de 2012, na Unidade de Terapia Intensiva. São José dos Campos, N= 130. Tabela 3- Perfil por diagnósticos, segundo a codificação CID, dos pacientes admitidos no período de janeiro junho, na Unidade de Terapia Intensiva. São José dos Campos, N=130. Total de Admissões SUS Jan Fev Mar Abr Mai Jun 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral Convênios 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral Particular 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral Dados Jan/jun Sepse 16,27% Neoplasia 1,16% Cardíaco 16,27% Pulmonar 25,58% Neurológico 8,13% Renal 4,65% Abdominal 13,95% Choques 9,30% Outros 4,65% As admissões na UTI ocorreram 25,58% por pacientes com doença pulmonar e 1,16% por neoplasia. As demais admissões, definidas nesta pequisa como outros, computaram 4,65% e estão incluídas as doenças como diabetes mellitus e candidíase. Observa-se na Figura 2 a predominância de internações para tratamentos clínicos não especificados seguidos de tratamentos cardiológicos. 35

12 Jan Fev Mar Abr Mai Jun Clínico 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral Neurológico 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral Cardíaco 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral Cirúrgico 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral Figura 2- Classificação das internações por especialidade, no período de janeiro a junho, na Unidade de Terapia Intensiva. São José dos Campos, N= será 130. Notou-se um aumento, tanto no número de pacientes/dia quanto na média permanência dos pacientes na unidade, no mês de junho, e uma significativa redução no total de saídas, relativa ao mês de maio, o que está exemplificado na Figura 3. Jan Fev Mar Abr Mai Jun Total Pacientes/ Dia 1904ral1904ral1904ral1904ral1904ral1904ral Total de Saídas 1904ral1904ral1904ral1904ral1904ral1904ral Média Permanência 1904ral1904ral1904ral1904ral1904ral1904ral Figura 3- Índice de média permanência dos pacientes internados no período de janeiro a junho de 2012, na Unidade de Terapia Intensiva, São José dos Campos, N=130. Ao se observar a Figura 4, nota-se que nos meses de janeiro e junho, na Unidade de Terapia Intensiva, há uma redução significativa na taxa de PNMAVM, embora haja um aumento no número de pacientes/dia em uso de ventilação mecânica. Essa redução se deu, devido ao número de casos de PNMAVM ter sido reduzido nos demais meses e ter se mantido até o último mês analisado. 36

13 x 1000 pacientes-dia Jan Fev Mar Abr Mai Jun n PNM VM 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral n pct-dia VM 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral 1904ral Tx PNM VM 1904ral 1904ral 6, ral 1904ral 1904ral Figura 4- Número de pacientes/ dias internados no período de janeiro a junho de 2012, na Unidade de Terapia Intensiva em uso de ventilador mecânico, e o número de pacientes acomentidaos com PAVM. São José dos Campos, N= 931. DISCUSSÃO No ano de 2007, no Rio Grande do Sul, foi realizado um estudo em 16 UTIs, em que a maioria das admissões foi por casos clínicos. A falência orgânica mais frequente foi a pulmonar. A prevalência de potenciais fatores de risco associados à infecção, relacionados às intervenções diagnósticas e terapêuticas incluiu, entre outras, a intubação e ventilação mecânica e praticamente todos pacientes utilizavam alguma forma de profilaxia contra úlcera de estresse (23). Desta forma, a equipe médica da instituição pesquisada se preocupou com a prevenção da mesma,como citado pelos profissionais de enfermagem durante a apresentação da proposta da utilização dos métodos bundles, os quais ressaltaram que todos os clientes admitidos fazem uso de protetor gástrico. A área mais frequentemente acometida pelo quadro infeccioso foi o pulmão, seguido pelo trato respiratório inferior e outros. O tempo de permanência em UTI ficou entre sete e 30 dias, o que foi um um fator de risco importante para o desenvolvimento de infecção adquirida na UTI. Salientou-se que a prevenção é extremamente importante e exige um conhecimento aprofundado das taxas de infecção, tipo e natureza dessa infecção, ambiente de aquisição e padrão dos organismos causadores. O conhecimento dos fatores de risco para o desenvolvimento de infecção, principalmente quando adquirida na UTI, e sua relação com a mortalidade é essencial (23). Os dados encontrados no artigo lido, bem como em vários outros, não divergem da pesquisa realizada, visto que também se destacaram as internações clínicas por afecções pulmonares e tempo de permanência elevado, citados nas Tabela 1 e Figura 3. 37

14 Estudos destacam que o tempo de internação prolongado é uma condição de risco para IH e que a ocorrência desta aumenta o tempo médio de internação em 8,2 dias (24). Em pesquisa realizada em quatro centros de terapia intensiva (CTIs) clínico-cirúrgicos para adultos de Belo Horizonte e Grande BH, o sítio de infecções mais frequentes foram: a pneumonia, a infecção do trato urinário, a sepse clínica/laboratorial e a infecção do sistema circulatório. Na literatura revisada pela autora, um dos sítios de infecção mais frequentemente relatado foi também a pneumonia, particularmente as associadas à ventilação mecânica que são as infecções mais frequentes nos CTIs estudados. Conclui-se com a pesquisa consultada, que a prevenção deve ser concentrada nos sítios de infecção mais comuns, sendo uma delas a pneumonia associada à ventilação mecânica (24). Na instituição pesquisada o foco de infecção mais comum também foi o pulmão, como demonstra a tabela 1. A PNMAVM é diagnosticada através dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente e dados radiológicos diários, não sendo utilizado nenhum outro tipo de exame complementar, como cultura de secreção, deixando o doente à mercê do uso de antibióticos de forma indevida e, muitas vezes, errônea. Frente aos resultados de um estudo realizado na UTI de um hospital de Ribeirão Preto, evidenciou-se que as taxas de infecção hospitalar, bem como de multirresistência aos fármacos antimicrobianos, são elevadas. Adiciona-se, ainda, que os pacientes com IH apresentavam comorbidades diversas, uso significativo de procedimentos invasivos, aumento da permanência em UTI, elevado uso de antimicrobianos, se comparados aos pacientes sem infecção hospitalar. Os autores desse artigo concluíram que a infecção hospitalar é agravada, se associada ao aumento da resistência dos microrganismos aos antibióticos (25) De junho de 2003 a junho de 2004, no CTI adulto de um hospital de ensino público no Norte do Paraná, realizou-se o estudo de 1304 pacientes, com média de 60 anos de idade. Destes, 447 usaram a ventilação mecânica e 82 pacientes apresentaram infecção hospitalar, resultando em uma taxa de infecção de 18,34%. Em contra partida, 857 pacientes não utilizaram o respirador e somente 56 desenvolveram pneumonia não associada à ventilação mecânica, o que representa uma taxa de infecção de 6,53%. Portanto, os autores desse artigo concluíram que a pneumonia foi a infecção mais frequente das infecções hospitalares (3). Na pesquisa atual, dos 931 pacientes/dia em uso de ventilador mecânico, oito desenvolveram PNMAVM, conforme descrito, mês a mês, na figura 4. Durante a pesquisa foram apresentados os métodos bundles à equipe de enfermagem da unidade de terapia intensiva da instituição pesquisada, podendo ser observado que os cuidados durante a intubação, a aspiração e a manipulação do circuito dos respirados foram 38

15 considerados ineficientes pelos funcionários, podendo ser esta uma das causas da taxa de infecção ter se mantido. Citou, também, o fato de determinados pacientes já serem admitidos na UTI intubados, não sendo possível avaliar as condições do procedimento. A equipe de enfermagem apresenta um grande rigor na adoção dos princípios de assepsia, durante os procedimentos invasivos, porém, na maioria das vezes, torna-se comum a contaminação de campos, instrumentais e cateteres, devido à inobservância ou desobediência destes princípios, pela equipe de saúde (9). No ano de 2006, Freire observa que na instituição pesquisada por ele, 100% dos profissionais, de modo geral, não utilizaram os EPIs necessários para realizarem a intubação e aspiração traqueal (19). Na pesquisa realizada, não foram observados os procedimentos, mas foi pontuado pelos profissionais que há o material necessário disponível, mas que nem sempre é utilizado durante os procedimentos de intubação e aspiração traqueal, com exceção das luvas estéreis, como medida de profilaxia, não divergindo do artigo referenciado acima. Quanto ao posicionamento dos clientes, sabem que devem permanecer com cabeceira elevada entre 30 e 45 0 para se evitar a bronco aspiração e, quanto à higiene oral esta é realizada diariamente. Observou-se um grande interesse, embora tenha sido destacado o excesso de atividades diárias e o número reduzido de pessoal, o que dificultou a realização destes procedimentos de forma adequada. Estudos comprovaram que a adoção e implementação de práticas baseadas em evidências, reconhecidas pela ANVISA e pelo COREN, denominadas por alguns como bundles, são capazes de melhorar a qualidade do atendimento, bem como reduzir os índices de infecção de uma unidade, o que é uma preocupação constante da CCIH e um problema de saúde pública. Medidas simples e básicas, como a lavagem das mãos, evitam a IH e são comprovadas quando comparadas com outros artigos. CONCLUSÃO As infecções respiratórias sempre foram frequentes nos serviços de saúde no Brasil. O acompanhamento dos índices torna-se importante por ser um dos indicadores que mede a qualidade do atendimento prestado pelo serviço de saúde. Como observado na pesquisa, dos 931 pacientes/dia em uso de ventilador mecânico, oito desenvolveram infecção relacionada ao uso do ventilador mecânico. 39

16 Deve-se estimular e buscar sempre um empenho especial das equipes na prevenção e não só no tratamento, visto que as infecções podem ser evitáveis. Apesar do grande interesse no conhecimento e implementação das medidas (bundles), foi destacado pelos profissionais de enfermagem que o excesso de atividades diárias e o número reduzido de pessoal na unidade dificultam a realização cautelosa de alguns procedimentos, bem como a monitorização dos mesmos. REFERÊNCIA 1. Bôas PJFV, Ruiz T. Ocorrência de infecção hospitalar em idosos internados em hospital universitário. Rev Saùde Pùblica 2004; 38 (3): Nogueira PSF, Moura ERF, Costa MMF, Monteiro WMS, Brondi L. Perfil da Infecção hospitalar em um hospital universitário. Revista de enfermagem. UERJ, Rio de Janeiro, 2009 jan/mar; 17(1): Leiser JJ, Tognim MCB, Bedendo J. Infecções hospitalares de um centro de terapia intensiva de um hospital de ensino do norte do Paraiba. Cienc Cuid Saùde 2007 Abr/Jun; 6(2): Andrade D, Leopoldo VC, Haas VJ. Ocorrência de bactérias multiresistentes em um Centro de Terapia Intensiva de Hospital Brasileiro de Emergências. Rev Bras Terapia Intensiva Marinho LAA, Costa MR, Vasconcelos SPS. Comissão de controle de infecção hospitalar /Serviço de Controle de Controle de infecção Hospitalar Rotinha para prevenção de pneumonia hospitalar; revisão: agosto de Zeitourn SS, de Barros AL, Diccini S. A prospective, randomized study of ventilartor-associatered pneumonia in pacients using a closed vs. open suction system. J Clin Nurs. 2003; 12(4): Pereira MS, Prado MA, Sousa JT, Tipple AFV, Souza ACS. Controle de Infecção Hospitalar em Unidade de terapia Intensiva: desafios e perspectivas. Revista Eletrônica de Enfermagem (online), Goiânia, v.2, n.1, out-dez Disponível: 8. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing healthcareassociated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53:

17 9. Pedreira MLG, Harada MJCS. Enfermagem dia a dia: segurança do paciente.são Caetano do Sul, São Paulo:Yendis Editora, Neto SM, Echer IC, Kuolich NM, Kuchenbecker R, Kessler F. Infecção de cateter vascular central em pacientes adultos de um centro de terapia intensiva. Ver Gaúcha Enferm., Porto Alegre (RS) 2009 set; 30 (3): Silva E, Pedro MA, Sogayar AC et al - Brazilian Sepsis Epidemiological Study BASES study). Crit Care, 2004;8:R251-R Agência Nacional de Vigilância Sanitária. INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO ORIENTAÇÕES PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE. Unidade de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Eventos Adversos. Outubro de Sales Junior JAL, David CM, Hatum R et al - Sepse Brasil: Estudo epidemiológico da sepse em unidades de terapia intensiva brasileiras. Rev Bras Ter Intens, 2007;18: Lopes FM, López MF. Impacto do sistema de aspiração traqueal aberto e fechado na incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica:revisão de literatura. Rev Bras Ter Intensiva. 2009;21(01): Oliveira AC, Kovner CT, Silva RS. Infecção hospitalar em unidade de tratamento intensivo de um hospital universitário brasileiro. Rev. Latino-Am. Enfermagem março-abril 2010; 18(2):[08 telas] 16. Teixeira PJZ, Hertz FT, Cruz DB, Caraver F, Hallal RC, MOREIRA JS. Pneumonia associada à ventilação mecânica: impacto da multirresistência bacteriana na morbidade e mortalidade. Jornal Brasileiro de Pneumologia 30(6) - Nov/Dez de Lima ME, Andrade D, HaasVJ. Avaliação Prospectiva da Ocorrência de Infecção em Pacientes Críticos de Unidade de Terapia IntensivaRevista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 19 Nº 3, Julho-Setembro, Freire ILS, Farias GM, Ramos CS. Prevenindo pneumonia nosocomial: cuidados da equipe de saúde ao paciente em ventilção mecânica invasiva. Revista eletrônica de enfermagem[internet].2006;8(3): Capturado em: 3/v8n3a09.htm. 19. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA - ANVISA. Higienização das mãos em serviços de saúde. Brasília. p Agência Nacional de Vigilância Sanitária. INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO ORIENTAÇÕES PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÕES 41

18 RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE. Unidade de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Eventos Adversos. Setembro de Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Indicadores Nacionais de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde. Unidade de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Eventos Adversos UIPEA. Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde GGTES. Setembro de Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Trato Respiratório: Critérios Nacionais de Infecções Relacionadas à Assistência a Saúde. Unidade de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Efeitos Adversos GGTES. Setembro de Lisboa T, Faria M. Hoher AJ, Borges AAL, et al. Prevalência de Infecção Nosocomial em Unidades de Terapia Intensiva do Rio Grande do Sul* Revista Brasileira de Terapia Intensiva.Vol. 19 Nº 4, Outubro-Dezembro, Martins P. Epidemiologia das Infeções Hospitalares em Centro de Terapia Intensiva de Adulto.Belo Horizonte-MG, Lima ML, Andrade D, Haas V. Avaliação Prospectiva da Ocorrência de Infecção em Pacientes Críticos de Unidade de Terapia Intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol.19 N o 3, Julho-Setembro Responsável pela submissão Beneceli Costa benecelicosta@yahoo.com.br 42