CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS FMU CURSO DE FONOAUDIOLOGIA ESTUDO DA REABILITAÇÃO VESTIBULAR PERSONALIZADA EM IDOSOS

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1 CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS FMU CURSO DE FONOAUDIOLOGIA ESTUDO DA REABILITAÇÃO VESTIBULAR PERSONALIZADA EM IDOSOS AMIRA BACHA MÔNICA HACHUL SÃO PAULO 2008

2 CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS FMU CURSO DE FONOAUDIOLOGIA ESTUDO DA REABILITAÇÃO VESTIBULAR PERSONALIZADA EM IDOSOS AMIRA BACHA MÔNICA HACHUL SÃO PAULO 2008

3 CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS FMU CURSO DE FONOAUDIOLOGIA ESTUDO DA REABILITAÇÃO VESTIBULAR PERSONALIZADA EM IDOSOS AMIRA BACHA MÔNICA HACHUL Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como critério de Avaliação parcial para a conclusão do curso de graduação em Fonoaudiologia do Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas Orientadora: Profª Ms. Adriana Pontin Garcia SÃO PAULO 2008

4 Bacha, Amira e Hachul, Mônica Estudo da Reabilitação Vestibular Personalizada em Idosos/ Amira Bacha e Mônica Hachul São Paulo, p. Trabalho de Conclusão de Curso Faculdades Metropolitanas Unidas. Curso de Fonoaudiologia. Orientadora: Profª Ms. Adriana Pontin Garcia Descritores: 1. Vertigem 2. Qualidade de Vida 3. Doenças Vestibulares

5 DEDICATÓRIA A Deus por me dar coragem e força para superar e vencer todos os obstáculos enfrentados à cada dia. A minha mãe Kiram Bacha pelo amor, incentivo, exemplo de humildade e dedicação, pelos momentos que sofremos juntas ou felicidades que compartilhamos, por ter me feito uma pessoa de princípios e caráter, além da fé e credibilidade que sempre depositou em mim, sempre estando ao meu lado nas dificuldades ou conquistas. Muito obrigado de coração por eu ser essa pessoa que sou hoje. Ao meu pai Hame Bacha (in memórian), que apesar de não poder compartilhar deste momento, foi o alicerce para que eu tivesse condições de chegar onde estou. Aos meus irmãos Riad e Yussef, meu amor incondicional, pelo carinho, incentivo, cuidado e proteção. A colega e amiga Mônica por compartilhar amizade e dividir conhecimentos ao longo deste percurso. Ao meu noivo Ihssan que é uma pessoa gigante de coração e personalidade, pela cumplicidade de estar ao meu lado compartilhando na realização de um grande sonho, sempre me apoiando e ajudando. Alguém que aprendi a admirar e fundamentalmente a amar. A minha prima Nadya pela paciência, carinho, amizade e por sempre me apoiar e incentivar em relação à faculdade. A minha prima Hadia que não cessou esforços em me ajudar na tradução desse trabalho.

6 Aos colegas e amigos, em especial Juvenal de Moura, Rosana Crisóstomo e Mônica Hachul, por darem força e carinho nos momentos de tristeza e compartilharem dos momentos de alegria e por não me deixarem desistir nunca. Aos professores do curso de graduação que souberam formar profissionais qualificados e servindo de exemplo de ética, seriedade e profissionalismo. Também pelo incentivo nos momentos de fraqueza, os quais me faziam pensar em desistir. Amira Bacha

7 DEDICATÓRIA Aos meus pais (Leda e Tuffi) pelo amor, apoio, dedicação, incentivo e por estarem presentes em todos os momentos da minha vida, sem vocês não chegaria até aqui, obrigada por me proporcionar mais esta conquista. Aos meus irmãos (Igor e Márcia) pela amizade, companheirismo, força, carinho, apoio em todos os momentos que precisei. Aos meus amigos e colegas, em especial Amira, Juvenal, Joyce, Marina e Rosana, pela amizade, carinho, força e por compartilharem todos os momentos que vivemos ao longo destes 4 anos que seguimos juntos em busca desta conquista. E a todos os professores por sua dedicação, carinho, atenção, profissionalismo e por acreditarem e compartilharem seus conhecimentos tão fundamentais para minha formação. Mônica Hachul

8 AGRADECIMENTOS A nossa querida mestre e orientadora Adriana Pontin Garcia, pelos ensinamentos passados no decorrer do período acadêmico e pela paciência e dedicação perante a realização desse trabalho. À excepcional diretora do curso de Fonoaudiologia da FMU, Maria Lucy Tedesco, pelo profissionalismo e dedicação, sempre empenhada a nos auxiliar. A professora Drª Marisa Sacaloski pelo ensinamento, profissionalismo, dedicação, carinho e amizade, os quais pudemos contar durantes estes quatro anos e com certeza poderemos contar por toda a vida. A turma de fonoaudiologia da FMU pelos quatro anos maravilhosos que passamos juntos, mesmo aos que desistiram ou tiveram que abandonar o curso, cada um de vocês teve uma participação especial durante este longo percurso. Amira Bacha Mônica Hachul

9 LISTA DE TABELAS p. Tabela 1. Estudo comparativo pré e pós RVP para o DHI e a EAT Tabela 2. Análise descritiva completa para ganho do DHI e EAT em percentual Tabela 3. Estudo da correlação entre idade e ganho de pré e pós no DHI e EAT... 21

10 LISTA DE GRÁFICOS p. Gráfico 1. Estudo percentual da melhora da tontura, segundo o DHI e EAT.. 19 Gráfico 2. Comparação pré e pós RVP para DHI Gráfico 3. Comparação pré e pós RVP para EAT... 20

11 LISTA DE QUADROS p. Quadro 1. Distribuição da amostra estudada segundo a idade... 14

12 SUMÁRIO Lista de Tabelas Lista de Gráficos Lista de Quadros Resumo Abstract 1. Introdução Literatura Método Resultados Discussão Conclusão Referências Bibliográficas Anexos... i Anexo I: Questionário de incapacitação causado pela tontura

13 RESUMO A população idosa tem crescido e como conseqüência esta população vem apresentando um número maior de doenças crônico degenerativas, diminuindo a capacidade funcional o que os leva a comprometimentos físicos, psíquicos e sociais. Com o envelhecimento, o sistema vestibular e o sistema nervoso passam por um processo de degeneração. O principal objetivo da Reabilitação Vestibular (RV) em idosos é fazer com que eles sofram menos quedas, o que diminuiria o risco de fraturas, as quais poderiam impossibilitá-los de locomover-se sem ajuda, realizem suas próprias tarefas e tenham uma melhor qualidade de vida. O objetivo deste estudo foi verificar a eficácia de um programa de Reabilitação Vestibular Personalizada (RVP) em idosos. Participaram deste estudo 11 mulheres com idade igual ou superior a 65 anos. Inicialmente os idosos responderam ao questionário de incapacidade de tontura, o DHI brasileiro e a escala analógica de tontura. A Reabilitação Vestibular Personalizada (RVP) foi realizada em oito sessões, com duração de 30 minutos e o paciente foi instruído a fazer os exercícios diariamente em casa por duas vezes e ao final das 8 sessões de RVP, os idosos responderam novamente ao questionário de incapacitação de tontura DHI brasileiro, e a escala analógica de tontura. Estes dados foram comparados, a fim de verificar a melhora do paciente. Observou-se que 10 (91,6%) sujeitos apresentaram melhora, apenas um (8,4%) manteve a resposta. Em todos os aspectos estudados, tanto no DHI quanto na Escala Analógica e tontura, houve diferença estatisticamente significante com redução dos valores entre o pré e pós RVP, somente na sub-escala Emocional do DHI é que não houve significância entre o pré e pós RVP. Foi verificado que a maior redução ocorreu na Escala Analógica de Tontura, na qual a redução média entre pré e pós RVP foi de 64,6% (± 21,6%). Portanto, a RVP mostrou-se eficaz na melhora do quadro clínico e da qualidade de vida da maioria dos pacientes idosos com labirintopatia. Palavras chaves: idosos, tontura, qualidade de vida.

14 ABSTRACT The senior population has been growing and as a consequence this population is presenting a larger number of chronic degenerative diseases, reducing the functional capacity which results in a physical, psychic and social compromise. With aging, the vestibular system and the nervous system undergo a process of degeneration. The main objective of the Vestibular Rehabilitation (RV) in seniors is to reduce the number of falls, reducing the risk of fractures, which could disable them from moving around without help, accomplish their own tasks, and having a better quality of life. The objective of this study was to verify the effectiveness of a program of Personalized Vestibular Rehabilitation (PVR) in senior. Participating in this study 11 women ranging in 65 and above. Initially, the seniors answered the dizziness handicap invetory, Brazilian DHI, and the analogical scale of dizziness. The Personalized Vestibular Rehabilitation (PVR) was accomplished in eight sessions, with a duration of 30 minutes and the patient was instructed to do the exercises twice daily at home a day, at the end of the 8 PVR sessions, the seniors answered again the DHI, and the analogical scale of dizziness. These data were compared, in order to verify the patient's improvement. It was observed that 10 (91,6%) subjects presented improvement, only one (8,4%) maintained the initial response. In all of the studied aspects, in DHI and in the Analogical Scale of dizziness, there was a significant statistical difference with reduction of the values between the pre and post PVR. Only in the Emotional sub-scale of DHI there was no meaningful significant difference between the pre and post PVR. It was verified that the largest reduction happened in the Analogical Scale of Dizziness, in which the average reduction between pre and post PVR was of 64,6% (± 21,6%). Therefore, RVP was shown effective in the improvement of the overall clinical picture and of the life quality of most of the senior patients with labirynthopaty. Key words: elderly, dizziness, quality of life.

15 1. Introdução

16 Segundo pesquisa do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), 2007, a população brasileira tem envelhecido e o ritmo de crescimento dos idosos com idade elevada tem sido mais intenso. O segmento de 75 anos ou mais, por exemplo, representava 26,1% da população de idosos brasileiros em 2006 e há dez anos eles correspondiam 23,5%. A população idosa tem crescido bastante em nosso país nos últimos anos, como conseqüência esta população vem apresentando um número maior de doenças crônico degenerativas, o que diminui a capacidade funcional e os leva a se confrontar com comprometimentos físicos, psíquicos e sociais. (CASTRO, PERRACINI e GANANÇA, 2006) Com o envelhecimento, o sistema vestibular e o sistema nervoso passam por um processo de degeneração, as células ciliadas diminuem progressivamente e se degeneram. As causas podem ser da orelha externa (uso de gotas otológicas, cotonetes e outros) e, principalmente, por alterações da orelha interna como problemas metabólicos, vasculares, infecciosos, medicamentosos, tóxicos, traumáticos, imunológicos e alérgicos. (GANANÇA e CAOVILLA, 1998) Os idosos que sofrem com doenças do labirinto, geralmente, são restringidos de certas atividades, tem uma insegurança psíquica, sofrem de ansiedade, depressão e pânico. O principal objetivo da Reabilitação Vestibular (RV) em idosos é fazer com que eles sofram menos quedas, o que diminuiria o risco de fraturas, as quais poderiam impossibilitá-los de locomover-se sem ajuda, realizem suas próprias tarefas e tenham uma melhor qualidade de vida. (FUKUDA, 1998) A RV deve ser feita baseada no diagnóstico otoneurológico e no paciente em questão. (GANANÇA e CAOVILLA,1998) Logo, torna-se necessário analisar a capacidade funcional destes pacientes, pois neles, a freqüência, duração e intensidade das manifestações nas crises vestibulares causam maior impacto, prejudicando as atividades e

17 dificultando o tratamento. Atualmente, inúmeras pesquisas sobre RV em idosos têm sido realizadas, uma vez que esta população tem crescido e sua participação na sociedade também. Os aspectos da qualidade de vida em idosos com vestibulopatias são cada vez mais estudados e tornam-se fundamentais para a autonomia, convívio social e segurança. Devido à necessidade de conscientizar e reabilitar a população idosa sobre os sintomas das alterações vestibulares e, com isso, contribuir para que tenham uma melhor qualidade de vida, não percam a independência e não necessitem de ajuda para realizar tarefas cotidianas, surgiu o interesse por esta pesquisa. Portanto, o objetivo do presente estudo foi verificar a eficácia de um programa de Reabilitação Vestibular Personalizada (RVP) em idosos.

18 2. Literatura

19 A presbivertigem, que também é conhecida como labirintopatia do idoso, geralmente vem associada à presbiacusia, e é uma labirintopatia degenerativa de clínica muito similar aos processos isquêmicos. Os sintomas são: vertigem posicional ou não posicional e outros tipos de tontura, desequilíbrio e quedas que podem ser ocasionados por processos degenerativos nas estruturas sensoriais vestibulares, e pioram com a idade (ESPANÃ, ESCOLÁ e TRASERRA,1996) Os objetivos primordiais da Reabilitação Vestibular (RV) são: promover a estabilização visual durante os movimentos da cabeça; melhorar a interação vestibulovisual durante a movimentação cefálica; ampliar a estabilidade postural, estática e dinâmica nas condições que produzem informações sensoriais conflitantes; e diminuir a sensibilidade individual à movimentação cefálica. (CAOVILLA e GANANÇA,1998) A melhora do paciente, por meio da RV, é obtida em função das adaptações neurais multifatoriais, da recuperação funcional dos reflexos vestíbulo ocular e vestíbulo espinal, pelo condicionamento global, pela alteração do estilo de vida e pelo efeito psicológico positivo com a recuperação da segurança física e psíquica. O sucesso do tratamento necessita da cooperação do paciente e sua participação de forma ativa, o que, segundo Fukuda (1998) leva a resultados mais satisfatórios e melhora na qualidade de vida. Além disso, há um aumento do uso de medicamentos por idosos devido a maior ocorrência de doenças. Estas drogas geralmente são tranqüilizantes, antidepressivos, drogas hipotensoras e diuréticos, que podem causar tonturas e desequilíbrios. (GANANÇA, VIEIRA e CAOVILLA,1998) Popper (2001) realizou um estudo com o objetivo de analisar a efetividade da RV no tratamento da vertigem, foram verificadas também outras formas de tratamento para a vertigem como: medicamentoso e cirúrgico; suas aplicações clínicas, indicações e contra-indicações. O estudo analisou um caso através da aplicação dos exercícios de Reabilitação Vestibular em mulher de

20 48 anos, na qual foram obtidos resultados, desde supressão dos sintomas patológicos, restauração do equilíbrio até a provável cura objetiva da vestibulopatia. Após a análise, pode-se afirmar que a RV foi um método eficaz, adequado e inócuo no tratamento do paciente vertiginoso. Bento et al (2002) avaliaram idosos, sobre a existência de queixas de distúrbio do equilíbrio corporal, verificando a evolução do equilíbrio e da qualidade de vida destes indivíduos quando submetidos a esclarecimentos e orientações sobre este tema. Os autores puderam concluir que as queixas de alteração do equilíbrio são freqüentes nos idosos, mesmo naqueles indivíduos considerados saudáveis. O trabalho de orientação e esclarecimento associado a um mínimo de exercícios para treino do reflexo vestíbulo-ocular e do sistema somatossensorial mostrou-se bastante efetivo no controle destes sintomas. Simoceli et al (2003) estudaram pacientes com queixa de desequilíbrio e/ou tontura. Foi caracterizado o perfil desta população de idosos quanto a idade, sexo, fatores etiológicos relacionados à alteração do equilíbrio, conduta terapêutica adotada e resultados parciais de tratamentos propostos. O paciente idoso com alteração do equilíbrio corporal apresentou mais de uma etiologia relacionada ao seu problema em 51% dos casos, sendo as patologias mais freqüentes: Insuficiência Vértebro-Basilar - IVB (40%), Alteração Metabólica relacionada a metabolismo de açúcar e colesterol (40%), Síndrome do Desequilíbrio de Idoso - SDI (30%), Vertigem Posicional Paroxística Benigna - VPPB (14,5%), Vestibulopatia Cervical (7,2%) e Alterações Hormonais (5,4%), entre outras. Os autores concluíram que os achados deste estudo corroboram dados prévios da literatura e chamam a atenção para a necessidade de uma abordagem multidisciplinar para a compreensão do desequilíbrio e seu adequado tratamento na população idosa. Resende et al (2003) avaliaram pacientes portadores de VPPB, medicados com extrato de Gingko-biloba (40mg de 12/12h) durante 30 dias. Oito deles, que formaram o Grupo Experimental, além do medicamento, foram submetidos à reabilitação vestibular e oito compuseram o Grupo Controle que não realizaram nenhum tipo de exercício. Para avaliação do benefício foi

21 aplicada a Escala de Atividades de Vida Diária e Desordens Vestibulares proposta por Cohen e Kimball. Os autores concluíram que os resultados apontam benefício da RV vestibular em grupo no tratamento de idosos portadores de VPPB; a avaliação qualitativa mostrou-se instrumento importante para a avaliação de benefício para o tratamento proposto; e a reabilitação vestibular em grupo mostrou ser uma excelente estratégia terapêutica. Ganança et al (2004) descreveram os resultados obtidos à aplicação do DHI brasileiro na população estudada e compará-los com a conclusão do exame vestibular dos respectivos pacientes. Participaram do estudo pacientes com idade entre 44 e 88 anos, com queixa de tontura e hipótese diagnóstica de síndrome vestibular periférica e submeteram-se ao questionário DHI brasileiro. Os pacientes avaliados apresentaram prejuízo na qualidade de vida devido à tontura, principalmente nos aspectos funcionais avaliados pelo DHI brasileiro. Neste estudo os autores concluíram que os pacientes com tontura crônica apresentaram prejuízo na qualidade de vida, em relação aos aspectos físicos, funcionais e emocionais verificados à aplicação do DHI brasileiro. Os pacientes com Síndrome Vestibular Periférica Deficitária apresentam maior prejuízo na qualidade de vida nos aspectos funcionais à aplicação do DHI brasileiro, em relação aos pacientes com Síndrome Vestibular Periférica Irritativa. Bittar et al (2004) realizaram um estudo que tinha como objetivo avaliar a resposta dos pacientes portadores do distúrbio de equilíbrio de origem vascular ao tratamento com a RV e a medicação de forma isolada e associada. Participaram deste estudo indivíduos aleatoriamente divididos em três grupos, tratados respectivamente com RV exclusivamente, medicação exclusivamente e RV associada à medicação. Observaram que os grupos tratados com RV isolada ou com a associação entre RV e medicamento apresentaram melhora clínica e estatisticamente significante pela avaliação dos índices numéricos do DHI total, físico, emocional e funcional. Comparativamente, não houve diferença significante entre o grupo tratado apenas com RV ou com a associação entre RV e medicação. Os autores concluíram que a RV foi eficaz para o tratamento de pacientes portadores de desequilíbrio decorrente de problemas vasculares.

22 Nishino et al (2005) perceberam que há um grande número de causas para tontura, portanto, o sucesso da terapêutica otoneurológica depende da precisão do diagnóstico sindrômico. Diversos estudos mostram que a RV, quando feita de forma personalizada, levando em consideração a queixa do paciente, o quadro clínico e os achados do exame vestibular têm resultados melhores em relação à RV generalizada. Ganança et al (2006 a) observaram que umas das principais causas das quedas de idosos é o distúrbio de equilíbrio. O estudo concluiu que o medo e a tendência à quedas são referidas pela maioria dos idosos com vestibulopatias e mostra também que os idosos que têm tontura referiram duas ou mais quedas. Ganança et al (2006 b) realizaram um estudo para verificar a associação entre equilíbrio funcional e dados clínicos e de mobilidade em idosos vestibulopatas crônicos. Foram estudados idosos com diagnóstico de disfunção vestibular crônica. Neste estudo os autores puderam concluir que o equilíbrio funcional de idosos vestibulopatas crônicos avaliados à Berg Balance Scale é mais comprometido quando associado ao avançar da idade, faixa etária mais idosa (80 anos ou mais), aumento do número de doenças, presença de cinco ou mais doenças, polifarmacoterapia, quedas recorrentes, tendência a quedas, vestibulopatia central, tontura diária, comprometimento da mobilidade e marcha. Ganança et al (2006 c) estudaram pacientes com idade igual ou superior a 65 anos, com história de quedas e diagnóstico de disfunção vestibular crônica. Os autores concluíram que o medo de queda e a tendência a quedas são referidos pela maioria dos idosos com vestibulopatia crônica. A queda é mais freqüente pela manhã, fora do domicílio e durante a deambulação. A direção propulsiva é referida pela metade dos idosos e as causas mais comuns das quedas são vertigem e tropeço. O número de quedas está associado à restrição das atividades após a última queda e às causas da queda (escorregamento e tontura).

23 Santos e Garcia (2006) realizaram um estudo para caracterizar e comparar a Vectoletronistagmografia Computadorizada (VENG Comp) com os escores do DHI brasileiro. Foram comparados os resultados da VENG Comp. e a pontuação do DHI brasileiro em pacientes, com idade entre 20 e 73 anos. As autoras concluíram que a Síndrome Vestibular Periférica Irritativa Bilateral (SVPIB) foi a mais prevalente, o aspecto teve maior escore quando comparado aos aspectos físico e emocional; não foi observada nenhuma diferença estatisticamente significante entre os aspectos do DHI e os resultados da VENG Comp. Portanto, pode-se verificar que o DHI é um instrumento importante para avaliar a qualidade de vida de pacientes com Síndrome Vestibular, colaborando para um direcionamento na RV. Para Bento (1998) apud Rosis (2007) a neuroplasticidade (capacidade dos neurônios de formar novas conexões a cada momento) ocorre quando os conflitos sensoriais (visuais, proprioceptivos e vestibulares) gerados pelos exercícios da RV sinalizam a necessidade e a direção da adaptação que deve ser feita pelo Sistema Nervoso Central. A observação clínica tem mostrado uma eficácia dos exercícios para o tratamento das doenças vestibulares. Figueiredo, Lima e Guerra (2007) realizaram um trabalho para identificar os instrumentos mais utilizados para avaliação do equilíbrio corporal estático, dinâmico e risco de quedas em idosos. Pode-se concluir que focalizar a atenção apenas em sinais e sintomas dos pacientes é extremamente limitado quando se deseja decidir qual intervenção melhorará a condição funcional do idoso, portanto, a avaliação funcional é o ponto de partida para uma reabilitação efetiva. Sendo necessária a existência de instrumentos de medida adaptados e validados para a população brasileira que avaliem o domínio do equilíbrio e contribuam para uma intervenção eficaz. Bittar et al (2007) realizaram um estudo com idosos com queixa de tontura e/ou desequilíbrio com indicação a RV. Os pacientes deste estudo foram previamente tratados das doenças clínicas diagnosticadas e posteriormente submetidos à RV. Sendo comparados ao grupo total de idosos tratados pela RV no mesmo período. Os pacientes do grupo de estudo

24 apresentaram 65 comorbidades diagnosticadas, com média de 1,25 por paciente. A efetividade total foi de 84,5% neste grupo contra 81,8% no grupo controle, sem diferença significante. No entanto, a completa remissão dos sintomas ocorreu em 69,2% dos casos contra 43,18% dos controles. Os autores verificaram que a diferença na efetividade da RV entre os grupos demonstra a importância do tratamento etiológico das afecções clínicas coexistentes aos problemas de equilíbrio corporal. Os mesmos autores avaliaram as respostas de pacientes que foram submetidos à RV em relação às etiologias apresentadas. Os pacientes que concluíram a RV e que tinham diagnóstico foram analisados. Foram observados neste estudo 13 casos sem melhora com a RV, 24 com melhora parcial e 22 com remissão dos sintomas. As etiologias encontradas foram cervical, trauma, metabólica, central, transtornos da ansiedade e do humor, doença auto-imune, intolerância ortostática. A etiologia metabólica apresentou evolução significativamente melhor do que as demais. Os autores concluíram que quando associada à adequada correção etiológica, a RV é uma ótima opção no tratamento das vestibulopatias. Comote (2007) realizou um estudo com objetivo de verificar a eficácia da Reabilitação Vestibular Personalizada (RVP) em idosos com disfunção vestibular periférica crônica. Foi realizado um levantamento dos prontuários de pacientes que concluíram o programa de RVP com 65 anos ou mais, e que foram submetidos a oito sessões de terapia. Dos casos analisados, 81,81% apresentaram Síndrome Vestibular Periférica (SVP) Irritativa 18,18%, SVP Deficitária. Na comparação da pontuação do DHI, observaram que 63,63% idosos apresentaram melhora significante, 18,18% apresentaram piora e 9,09% não relatou diferença nos sintomas. Para a Escala Analógica de Tontura, verificaram que 63,63 apresentaram melhora superior a 50%; 18,18% mantiveram as notas dadas e 9,09% paciente apresentou piora. Os pacientes que apresentaram topodiagnóstico otoneurológico de SVP Deficitária relataram piora dos sintomas pós RV. Já aqueles que apresentaram SVP Irritativa, 77,77% relataram melhora. Os resultados referentes à análise da aplicação do DHI e à Escala Analógica de Tontura permitiram inferir que a RVP mostrou-se

25 eficaz no tratamento das vestibulopatias periféricas em idosos. A autora concluiu que a RVP proporciona melhora do quadro clínico otoneurológico e da qualidade de vida da maioria dos idosos, quando levado em conta as queixas apresentadas pelos pacientes e a análise, pré e pós RV, da Escala Analógica de Tontura e do DHI. Morettin et al (2007) realizaram um estudo com o objetivo de quantificar a efetividade da reabilitação vestibular em indivíduos com idade entre 45 a 58 anos, aplicando o DHI antes e depois da RV. E concluíram que a RV fornece benefício aos pacientes, mostrando ser efetiva, independente da idade do paciente, do seu diagnóstico otoneurológico e sexo. Rosis (2007) verificou a eficácia da RVP em idosos com disfunção vestibular por meio da análise do questionário DHI pré e pós a reabilitação, analisando também a evolução dos aspectos físico, emocional e funcional. Para este estudo foram selecionados e analisados os prontuários de pacientes, com síndrome vestibular periférica crônica, com idade entre 65 e 77 anos que realizaram RV. Foram analisados os resultados do DHI pré e pós RV, assim como de seus três subdomínios (aspecto físico, aspecto funcional e aspecto emocional). Na análise dos resultados do DHI pré e pós, RV, 87,5% apresentaram melhora na pontuação total. Segundo os aspectos físicos, 87,5% apresentaram melhora e 12,5% pioraram. Nos aspectos funcionais, 86,67% melhoraram, 6,67% permaneceram com o mesmo resultado e 6,67% tiveram uma piora. Já nos aspectos emocionais, 80% melhoraram após a RV, 6,67% permaneceram iguais e 13,33%. A autora deste estudo concluiu que a RV personalizada é eficaz na melhora da qualidade de vida da população idosa, devido à mudança nos escores dos aspectos do DHI na maioria dos pacientes, sendo o aspecto físico o que apresentou maior porcentagem de melhora. O DHI mostrou-se uma ferramenta eficaz para quantificar e qualificar a melhora observada nessa população de pacientes idosos submetidos à RV. Mantello et al (2008) avaliaram o efeito da Reabilitação Vestibular como tratamento das labirintopatias de origem vascular e metabólica sobre a qualidade de vida de idosos. Participaram do estudo, idosos de ambos os

26 gêneros divididos em 2 grupos, tonturas de origem vascular e metabólico. Os pacientes passaram por avaliações, orientações e a RV, baseados no protocolo de Cawthorne e Cooksey. Através das escalas de qualidade de vida utilizadas no estudo pode-se observar que os aspectos avaliados melhoraram após a Reabilitação Vestibular. O autor concluiu que a RV baseada nos protocolos de Cawthorne e Cooksey pode ser utilizada de modo benéfico nesta população.

27 3. Método

28 Este estudo contou com aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, do Hospital Servidor Público Estadual Francisco Moratto de Oliveira em São Paulo, protocolo número Para este estudo foram analisados dados de prontuário dos sujeitos. (ANEXO 1) O estudo foi realizado no ano de 2008 no Serviço de Fonoaudiologia do Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira (HSPE). Os idosos foram encaminhados pelo médico geriatra, responsável pelo grupo de quedas. Participaram deste estudo 11 mulheres com idade igual ou superior a 65 anos. (Quadro 1) Os critérios de inclusão foram: ter queixa de tontura, com diagnóstico otorrinolaringológico confirmado de labirintopatia e indicação de Reabilitação Vestibular (RV) e ter mais de 64 anos. Quadro 1: Distribuição da amostra estudada segundo a idade. Idade TOTAL n (%) 65 a 70 3 (27,27) 71 a 75 2 (18,18) 76 a 80 5 (45,45) 81 a 85 0 (0) 86 a 90 1 (9,10) TOTAL 11 (100) Inicialmente os idosos responderam ao questionário de incapacidade de tontura DHI brasileiro (CASTRO, 2003) e à escala analógica de tontura (WHITNEY e HERDMAN, 2002). O DHI (Dizziness Handicap Inventory) é um questionário com 25 perguntas elaborado e validado por Jacobson e Newman, em 1990, com a finalidade de avaliar o paciente física, funcional e emocionalmente antes e depois da RV, o que permite ver se o paciente sentiu melhora após o

29 tratamento ou não. Ao fim do questionário é somada a pontuação sendo 4 pontos respostas sim, 2 pontos as respostas às vezes e nenhum ponto a resposta não. (Anexo 2) Whitney e Herdman (2002) sugeriram, para medir a intensidade de sintomas como a vertigem e o desequilíbrio, a utilização da escala analógica de tontura, em que o paciente usa uma nota de 0 a 10 para a tontura que sente, na qual o 0 (zero) indica o menor nível de tontura e 10 (dez), o maior. A reabilitação vestibular personalizada (RVP) foi realizada em 8 sessões, com duração de 30 minutos e o paciente foi instruído a fazer os exercícios diariamente em casa por duas vezes. Os exercícios propostos foram baseados nos seguintes protocolos: Exercícios de Cawthorne (1944) e Cooksey (1945); Exercícios para incrementar a adaptação vestibular; Exercícios para incrementar a estabilização da postura estática e dinâmica e Exercícios de estabilização do olhar (HERDMAN, 1990 e 1996); Exercícios de estimulação optovestibular (GANANÇA et al,1989); Exercícios da Assoziazione Otologi Ospedalieri Italian (BOLONHA, 1983); Exercícios de Davis e O Leary (1995) e Exercícios de Brandt- Daroff (1980). (ESPANÃ, ESCOLÁ e TRASERRA,1996) Ao final das sessões de reabilitação, os idosos responderam novamente ao questionário de incapacitação de tontura DHI brasileiro, e à escala analógica de tontura (EAT). Estes dados foram comparados, a fim de verificar a melhora do paciente. Método estatístico Todos os dados desta pesquisa foram tabulados e submetidos à análise estatística. O nível de significância definido para este estudo foi de 0,05 (5%). Todos os intervalos de confiança construídos ao longo do trabalho foram com 95% de confiança estatística.

30 Para tanto, foram utilizados testes e técnicas estatísticas paramétricas, porque as condições (suposições) para a utilização, como a normalidade (teste de Anderson-Darling) e homocedasticidade (homogeneidade das variâncias, teste de Levene). Foram encontradas satisfeitas.

31 4. Resultados

32 Neste capítulo serão apresentados os resultados referentes à eficácia de um programa de Reabilitação Vestibular Personalizada (RVP) em idosos. No estudo comparativo entre pré e pós RVP, com relação ao DHI e à escala analógica de tontura (EAT), observou-se que 10 (91,6%) sujeitos apresentaram melhora, apenas um (8,4%) manteve a resposta e em nenhum caso houve piora no quadro de tontura. (Gráfico 1) Foi utilizado o teste T-Student Pareado para comparar os resultados do questionário de qualidade de vida (DHI) e a escala analógica para tontura (EAT) pré e pós Reabilitação Vestibular Personalizada (RVP), pois houve característica de dados pareados, ou seja, quando o mesmo indivíduo é pesquisa e controle dele mesmo. (Tabela 1, Gráficos 2 e 3) Tabela 1: Estudo comparativo pré e pós RVP para o DHI e a EAT Momentos Físico Funcional Emocional Total EA Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós Média 13,09 5,09 21,82 9,64 15,27 8,91 50,18 23,64 6,36 2,27 Mediana Desvio Padrão 7,01 5,75 6,84 8,38 7,60 6,28 14,63 17,22 2,01 2,15 Min Max p-valor 0,002* 0,002* 0,065# 0,001* <0,001*

33 91,60% 8,40% Apresentou melhora Manteve resposta Gráfico 1: Estudo percentual da melhora da tontura, segundo o DHI e EAT , ,82 23, ,09 5,09 15,27 9,64 8,91 0 Físico Funcional Emocional Total Pré-RVP Pós-RVP Gráfico 2: Comparação pré e pós RVP para DHI.

34 8 7 6, , EA Pré-RVP Pós-RVP Gráfico 3: Comparação pré e pós RVP para EAT. Houve diferença estatisticamente significante em todos os aspectos estudados com redução dos valores entre o pré e pós RVP, somente na subescala Emocional do DHI é que não houve significância entre o pré e pós RVP. No entanto, o p-valor está muito próximo do limite de aceitação e, portanto, pode-se dizer que existe uma tendência à significância. A seguir foi calculado o ganho em percentual, ou seja, foi calculada a diferença entre os momentos e ponderados pelo valor inicial. Desta forma, sabe-se quanto houve de redução. Por isso, há uma análise descritiva completa para este ganho (aumento ou redução) em percentual.

35 Tabela 2: Análise descritiva completa para ganho do DHI e EAT em percentual. Ganho Físico Funcional Emocional Total EAT Média -60,6% -55,1% -31,0% -52,1% -64,6% Mediana -75,0% -66,7% -33,3% -53,3% -66,7% Desvio Padrão 37,8% 37,0% 50,2% 33,9% 36,5% Q1-84,5% -81,7% -72,2% -78,5% -100% Q3-39,3% -31,0% 6,3% -41,2% -38,8% Min -100% -100% -100% -94,1% -100% Max 0,0% 18,2% 60,0% 8,3% 0,0% N IC 22,3% 21,8% 29,7% 20,0% 21,6% Foi verificado que a maior redução ocorreu na EAT, na qual a redução média entre os momentos de RVP foi de 64,6% (± 21,6%). Sabe-se que houve redução, pois os valores são negativos. Finalmente, foi utilizado a Correlação de Spearman para medir o grau de relação entre a idade com o ganho entre os momentos de RVP. Tabela 3: Estudo da correlação entre idade e ganho de pré e pós no DHI e EAT. Idade Corr p-valor Físico 8,5% 0,803 Funcional -24,6% 0,467 Emocional -51,8% 0,103 Total -35,1% 0,290 EA -18,2% 0,592 Foi averiguado que não existe relação estatisticamente significativa entre a idade e o ganho dos momentos de RVP, ou seja, a redução de DHI e/ou EAT não foi influenciada pela idade.

36 5. Discussão

37 Neste capítulo será apresentada a análise crítica dos resultados obtidos na comparação dos pré e pós Reabilitação Vestibular Personalizada em idosos. Segundo Ganança et al (2006), a população idosa com vestibulopatias tem medo e tendência à queda e referem duas ou mais quedas, sendo estas mais freqüentes pela manhã e fora do domicílio, e o número de quedas restringe as atividades e causa um grande impacto na qualidade de vida desta população, requerendo assim medidas eficazes como a RV personalizada, que, segundo Fukuda (1998), com a cooperação do paciente e sua participação de forma ativa leva a resultados satisfatórios e melhora na qualidade de vida. Os achados do presente estudo (Gráfico 1) mostram que a maioria dos pacientes (91,6%) apresentou melhora pós RVP e apenas um (8,4%) manteve a resposta, o qual não aderiu completamente ao tratamento, pois referia que quando não estava trabalhando estava passando por consultas médicas e, também, porque quando iniciava os exercícios sentia tontura e parava. Estes dados são compatíveis ao estudo realizado por Comote (2007) que relata que a RVP proporciona melhora do quadro clínico otoneurológico e da qualidade de vida do idoso. Concorda, também, com Nishino (2005) e Moretinn et al (2007) que encontraram diversos estudos nos quais a RV personalizada tem resultados mais satisfatórios em relação à RV generalizada. Popper (2001) afirma que a RV é um método eficaz, adequado e inócuo; e que os resultados obtidos em seu estudo variaram desde supressão dos sintomas patológicos, restauração do equilíbrio até a provável cura objetiva da vestibulopatia. Bittar et. al. (2004) e (2007) demonstraram a eficácia da RV e reforçaram melhora mais significativa em pacientes com diagnóstico de problemas vasculares, mas ressaltam, que é preciso tratar a doença vascular para ajudar na remissão dos sintomas, o que ocorreu em 69,2% dos casos. Mantello et al (2008) realizaram trabalho semelhante aos mencionados, mas com idosos divididos em grupos com tontura de origem vascular e de origem metabólica, e também concluíram que a RVP baseada em protocolos pode ser utilizada de modo benéfico nestes pacientes.

38 Quanto ao DHI (Gráfico 2), verificou-se maior porcentagem de melhora no aspecto funcional e em seu total, não havendo melhora estatisticamente significante apenas no domínio emocional. Tais achados discordam de Rosis (2007) que obteve em seu estudo maior porcentagem de melhora no aspecto físico, porém ambos concordam que o DHI é uma ferramenta eficaz para quantificar e qualificar a melhora nos pacientes submetidos à RVP. Já Figueiredo, Lima e Guerra (2007) concluíram que para a avaliação ser efetiva, o ponto de partida é a avaliação funcional. Em estudo realizado com pacientes com tontura crônica Ganança et al (2004) citaram que os pacientes com Síndrome Vestibular Periférica Deficitária apresentam maior prejuízo na qualidade de vida nos aspectos funcionais quando comparados aos pacientes com Síndrome Vestibular Periférica Irritativa, por meio do DHI. Em nosso estudo pudemos verificar que o DHI é um instrumento importante para que se possa avaliar a qualidade de vida dos pacientes pré e pós RVP. Santos e Garcia (2006) também verificaram que o DHI é um instrumento importante para avaliar a qualidade de vida de pacientes com Síndrome Vestibular e colaborar no direcionamento da RVP. A escala analógica também foi utilizada, pois é um importante instrumento para quantificar a tontura. Segundo Espanã e Traserra (1996) a tontura está diretamente relacionada à presbivertigem, doença degenerativa e intimamente relacionada às Síndromes Vestibulares. Ganança, Caovila e Vieira (1999) mencionam que o aumento do uso de medicamentos por idosos pode estar relacionado com os sintomas de tontura e desequilíbrio. Quanto aos achados da Escala Analógica de Tontura (EAT) (Gráfico 3) foi verificada redução de 64,6% (± 21,6%). Esta melhora pode ser observada também no trabalho de Comote (2007), no qual os pacientes apresentaram melhora significante na escala analógica. Resende et al (2003) relataram em seu estudo a importância de um instrumento para a avaliação qualitativa do

39 benefício que o paciente obteve, mas no lugar da EAT os autores utilizaram outra escala. Ganança et al (2006) avaliaram idosos utilizando a Berg Balance Scale e concluíram que o equilíbrio funcional dos idosos fica mais comprometido ao avançar da idade e outras manifestações como aumento de doenças, tontura diária, quedas recorrentes e tendências à quedas. Simoceli et al (2003) também realizaram um estudo caracterizando os idosos e concluíram que é necessária a abordagem multidisciplinar para a compreensão do desequilíbrio e o tratamento adequado. Observa-se, portanto que a RVP mostrou resultados satisfatórios segundo todos os instrumentos de mensuração empregados. Bento et al (2002) relataram a importância de orientações e esclarecimentos sobre exercícios de treino do reflexo vestíbulo-ocular e do sistema somatossensorial, pois concluíram que as queixas de alterações alteração do equilíbrio são freqüentes em idosos, mesmo nos considerados saudáveis. Daí a importância de conhecer o paciente e suas queixas, a fim de lhes proporcionar melhora na qualidade de vida, devolvendo-os ao convívio social, e às atividades rotineiras utilizando um instrumento personalizado e que atenda efetivamente às suas necessidades.

40 6. Conclusão

41 Com base nos achados obtidos pelo Dizziness Handicap Inventory (DHI) e da Escala Analógica de Tontura (EAT) dos idosos com labirintopatia pré e pós Reabilitação Vestibular Personalizada (RVP), pudemos concluir que: - a maioria dos pacientes melhorou após a RVP; - na população estudada, houve melhora da pontuação da EAT e do DHI total e, segundo seus aspectos físico, funcional e emocional após a realização da RVP; - o DHI demonstrou melhora estatisticamente significante pré e pós RVP nos aspectos físico e funcional e no aspecto emocional não houve tendência a significância entre os momentos pré e pós RVP; A partir dos resultados desta pesquisa, concluímos que a RVP mostrouse eficaz na melhora do quadro clínico e da qualidade dos pacientes idosos com labirintopatia.

42 7. Referências Bibliográficas

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47

48 8. Anexos ANEXO I Questionário de incapacitação causado pela tontura (CASTRO, 2003)