Anotadas do 4º Ano 2007/08 Data: 05/12/2007

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1 Anotadas do 4º Ano 2007/08 Data: 05/12/2007 Disciplina: Psiquiatria I Prof.: Doutor Marco Paulino Tema da Aula Teórica: Ansiedade generalizada e pânico Autores: Íris Brito e Maria Helena Afonso Equipa Revisora: Prof. Doutor Marco Paulino Temas da Aula Ansiedade normal versus ansiedade patológica Ansiedade normal - Modelo de resposta a situações de ansiedade - Manifestações da ansiedade Perturbações da ansiedade - Perturbação de pânico - Agorafobia - Perturbação de pânico: diagnóstico diferencial com perturbações somáticas e psiquiátricas, co-morbilidade, epidemiologia, terapêutica e prognóstico -Ansiedade generalizada: co-morbilidade, epidemiologia, terapêutica e prognóstico Teorias etiológicas das perturbações da ansiedade (mapas de compreensão) Conclusão Página 1 de 26

2 Ansiedade normal vs ansiedade patológica A ansiedade é uma inquietação, uma apreensão em relação a algo. Portanto, todos nós temos episódios de ansiedade ao longo da vida (ex: perante um exame). No entanto, esta é uma ansiedade normal, que está focalizada no exterior, é adaptativa, permitindo uma organização perante a ameaça. A ansiedade patológica manifesta-se de forma mais intensa, frequente e duradoura, em que o indivíduo desloca a preocupação para o seu próprio corpo, sendo acompanhada de mais manifestações físicas. A ansiedade pode ser considerada patológica quando é disruptiva do funcionamento pessoal, interpessoal, laboral, etc. Esta pode não estar associada a um factor desencadeante enquanto que a ansiedade normal se encontra adequada à realidade (quadro I). Quadro I Ansiedade normal vs patológica Ansiedade normal Ansiedade patológica Características gerais - intensidade - frequência - duração Gravidade da situação objectiva / resposta ansiosa Sofrimento subjectivo Consequências sobre a liberdade e sobre o funcionamento psicossocial fraca pouco frequente curta duração reacção adequada (pelo menos o próprio considera-a adequada) Preferencialmente desencadeada por: estímulos externos limitado e transitório + sintomas psíquicos ausentes ou ligeiras ausência de desorganização cognitiva e da "performance" moderada ou intensa frequente longa duração reacção inadequada (o próprio tem essa percepção) Preferencialmente desencadeada por: estímulos internos marcado e frequente + sintomas físicos marcadas desorganização cognitiva e da "performance" Página 2 de 26

3 Ansiedade normal Existe uma correlação entre o nível de ansiedade e o nível de realização/performance. Um aumento da ansiedade traduz-se num aumento da performance até um determinado nível. A partir deste ponto, ou seja, numa ansiedade extrema a performance diminui exponencialmente, pois conduz a uma desorganização cognitiva. Ex: No período prévio a um exame, os níveis de ansiedade aumentam, beneficiando o desempenho. Se essa ansiedade for muito elevada, poderá ocorrer uma branca. Performance Fig. 1 Ansiedade Página 3 de 26

4 Modelo de resposta a situações de perigo ou ameaça Quando nos encontramos face a uma situação de perigo ou ameaça, são activados três tipos de resposta: emocional, somática e psicológica (quadro II). Quadro II Modelo de resposta a situações de perigo ou ameaça Resposta emocional Medo / Ansiedade 1 Resposta somática Activação SN autónomo (taquicardia, tensão muscular, boca seca) Estratégias de coping Perigo/ameaça Adaptativas resolução de problemas (procura ajuda ou informação, planos, confrontação) redução da emoção (ventilação, evitamento, reavaliação positiva, aceitação ou rejeição da responsabilidade) Resposta psicológica Não-adaptativas uso de álcool ou outros tóxicos auto-lesão deliberada comportamento histriónico (com exibição incontrolada das emoções) comportamento agressivo Mecanismos de defesa (projecção, negação, regressão, formação reactiva, recalcamento, deslocamento, racionalização, identificação, sublimação) Relativamente à resposta psicológica, esta pode ser elaborada através de estratégias de coping ou mecanismos de defesa. 1 Medo resposta a um perigo concreto Ansiedade resposta a ameaças mais ou menos indefinidas Página 4 de 26

5 O conceito de estratégias de coping provém da psicologia social e diz respeito a actividades conscientes da pessoa, que permitem lidar com uma situação de perigo ou ameaça. As estratégias de coping podem ser adaptativas (resolução de problemas e redução da emoção) ou não-adaptativas. As estratégias de resolução de problemas incluem: - procura de ajuda junto de outra pessoa, ou a obtenção de informação ou conselho que ajude a resolver o problema; - resolução do problema, esboçando ou desenvolvendo planos para lidar com o problema; - confrontação, em que a pessoa defende os seus próprios direitos ou persuade o outro a mudar o seu comportamento. As estratégias de redução da emoção incluem: - ventilação da emoção, através do diálogo com outra pessoa e da expressão das emoções; - evitamento, recusa em pensar no assunto, evitamento das pessoas que causaram o problema, ou das recordações do problema; - reavaliação positiva, perspectivando o lado positivo do problema, por exemplo o aperfeiçoamento do próprio; - aceitação ou rejeição da responsabilidade, reconhecendo a responsabilidade total ou parcial pelo problema e a capacidade para lidar com tal facto, ou não reconhecendo a responsabilidade e portanto não haver necessidade de reagir. As estratégias de coping potencialmente adaptativas nem sempre o são, por exemplo o evitamento pode levar a protelar a procura de tratamento adequado no início de uma doença somática. As estratégias não adaptativas reduzem a resposta emocional da pessoa a acontecimentos sobrecarregantes no curto prazo, mas levam a grandes dificuldades no longo prazo. Página 5 de 26

6 De acordo com a psicanálise, os mecanismos de defesa 2 são estratégias inconscientes, que nos permitem lidar com situações de perigo ou ameaça. Existe uma hierarquização destes mecanismos, desde os mais primitivos como a projecção, a negação ou a regressão, até aos mais diferenciados como a sublimação ou a racionalização. Estes últimos permitem-nos melhor lidar a com a situação. Manifestações da Ansiedade Sintomas somáticos Desassossego Desmaio / sensação de lipotímia eminente Anorexia (mais frequentemente) / hiperfagia Diarreia (mais frequentemente) / obstipação Enfartamento Parestesias / Formigueiros Hiperreflexia Hipertensão Palpitações Polaquiúria, c/urgência Sudação/ diaforese Secura das mucosas Taquicardia Tonturas, cabeça oca Tremores Insónia inicial Midríase Os principais sistemas afectados são o sistema cardiovascular, neurológico e gastrointestinal. Sintomas psicológicos inquietação tensão (sintoma ou sinal) medo angústia pânico alteração de funções cognitivas: atenção, percepção, raciocínio, aprendizagem 2 Ver anexo Página 6 de 26

7 Sintomas comportamentais inibição versus agitação Perante uma situação de grande ansiedade pode ocorrer quer inibição, quer agitação psicomotora. Perturbações da ansiedade Uma das situações psiquiátricas mais prevalentes (tal como as perturbações do humor) - 1 em cada 4 pessoas, ao longo da vida, tem um quadro ansioso clinicamente identificável. Marcada morbilidade Marcada utilização de cuidados de saúde - (mesmo nas outras especialidades médicas, é importante saber identificar estas situações) Marcada perturbação funcional Perturbação de ansiedade crónica mortalidade cardiovascular (segundo estudos recentes, estados mantidos de ansiedade, com grande sobrecarga, conduzem a um maior risco cardiovascular) Tratamentos efectivos ao contrário de outras perturbações psiquiátricas, as perturbações de ansiedade são tratáveis, muitas vezes com elevado sucesso terapêutico. Ex.: fobias sociais (medo de falar em público, medo de exposição ) Página 7 de 26

8 Perturbação de Pânico A perturbação de pânico é caracterizada pela presença de ataques de pânico. Ataque de pânico ou crise aguda de ansiedade Ataque de pânico é um episódio agudo de intensa ansiedade, que ocorre num período relativamente curto (geralmente menos de 1 hora), em que predominam os sintomas somáticos, e que é acompanhado de medo de consequências graves tais como um ataque cardíaco. Caracteriza-se por: Início brutal Intensidade máxima em minutos (cerca de 10 minutos) Sentimento de perda de controlo e/ou de catástrofe ou morte iminentes Sintomas somáticos e psicológicos: palpitações, taquicardia, diaforese, tremores, dispneia, disfagia, náuseas, mal estar abdominal, dor ou desconforto torácico, vertigens, tonturas, sensação de desmaio/lipotímia eminente, instabilidade, sensação de cabeça vazia, mal estar, desrealização, despersonalização, medo de perder o controlo ou enlouquecer, medo de morrer, parestesias, acessos de calor ou frio Fadiga intensa (após a sintomatologia aguda) Carácter espontâneo crise nocturna no primeiro sono Este apresenta tipicamente um carácter espontâneo, em que muitas vezes a primeira experiência ocorre nas primeiras fases do sono, em que não há sonho (fases não-rem). Nesta crise nocturna, o indivíduo acorda aparentemente não estando a sonhar e apresenta a sintomatologia de um episódio agudo de ansiedade. Existe um clima de medo, em que o indivíduo faz avaliações cognitivas catastróficas (relacionadas com os grandes paradigmas: a morte, a loucura...) Hiperventilação hipocapnia (vertigens, dispneia, parestesias, contracturas) Normalmente ocorre taquipneia com hiperventilação, que reforça o quadro clínico com sintomas de tetania devido à hipocapnia (vertigens, dispneia, parestesias, contracturas). Página 8 de 26

9 Conduz a modificações sensoriais (despersonalização, desrealização, sensação de perda de referências ou do equilíbrio, intolerância ao ruído ou à luz, sensação de aceleração ou ralentamento do curso do pensamento, modificação da percepção do espaço ou do tempo) que também ocorrem noutras patologias mais desorganizativas, com as quais é necessário fazer o diagnóstico diferencial. No entanto, os ataques de pânico não têm por si só um significado psicopatológico, visto que muitas pessoas normais com ou sem antecedentes de ansiedade, têm ataques/crises de pânico, em situações de stress psicológico. Classificações da DSM-IV-TR-2000 Não temos de saber, é apenas útil para percebermos quais são as classificações utilizadas actualmente: Ataque de pânico (DSM-IV-TR 2000) A. Período discreto de medo ou desconforto intenso, durante o qual pelo menos 4 dos seguintes sintomas se desenvolvem abruptamente e atingem o pico em <10 minutos (1) palpitações, batimentos cardíacos ou ritmo cardíaco acelerado (2) suores (3) estremecimentos ou tremores (4) dificuldade em respirar (5) sensação de sufoco (6) desconforto ou dor no peito (7) náuseas ou mal-estar abdominal (8) sensação de tontura, de desiquilíbrio, de cabeça ôca ou de desmaio (9) desrealização (sensação de irrealidade) ou despersonalização (sentir-se desligado de si próprio) (10) medo de perder o controlo ou enlouquecer (11) medo de morrer (12) parestesias (dormências ou formigueiros) (13) sensação de frio ou calor Perturbação de pânico sem ou com agorafobia (DSM-IV-TR 2000) A. Ambos (1) e (2) (1) ataques de pânico inesperados e recorrentes (2) pelo menos um dos ataques foi seguido por 1 mês de 1 dos seguintes: (a) preocupação persistente sobre ter ataques adicionais (b) preocupação sobre as implicações ou consequências dos ataques (c) alteração significativa no comportamento relacionado com os ataques B. Ausência ou presença de agorafobia C. Não são provocados por uma substância ou por um estado físico geral D. Não são melhor explicados por outra perturbação mental Página 9 de 26

10 Agorafobia - Perturbação de Ansiedade Fóbica - Ansiedade inadequada quando a pessoa está longe de casa, no meio da multidão ou em situações em que não pode sair facilmente. A palavra Agora significa, em grego, praça. Inicialmente, definia-se agorafobia como fobia em relação aos espaços abertos. Actualmente, define-se como ansiedade por se encontrar em lugares ou situações nos quais a fuga possa ser difícil (ou embaraçosa) ou nas quais possa não ter ajuda disponível no caso de ter um ataque de pânico ou sintomas semelhantes (ex. medo de ter um ataque súbito de tonturas ou diarreia). Muitas pessoas com perturbação de pânico, com história de vários episódios ou com medo de os voltar a ter, desenvolvem agorofobia. Esta associação é extremamente frequente, apesar de mais raramente, poder existir agorofobia sem ataques de pânico e vice-versa. Numa determinada situação de exposição (ex: andar de avião) a pessoa teve uma crise de ansiedade. À medida que vai desenvolvendo a sua perturbação de pânico, vai estabelecendo uma associação entre a frequência das crises e essas situações. A partir deste momento, vai-se instalar o mecanismo fóbico, em que a pessoa começa a evitar as situações - evitamento - (ex: evitar multidões, deixar de ir ao cinema, a centros comerciais, viajar, atravessar pontes), tornando-se o mundo cada vez mais restrito. Posteriormente, deixa de ser necessária a presença dos fenómenos fobogénicos para desencadear a crise, isto é, basta evocá-los ansiedade antecipatória. É esta sensação de ausência de socorro fácil (receio de ficar sem amparo), evitamento das situações, e ansiedade antecipatória que permite fazer o diagnóstico de agorafobia. Do ponto de vista da intervenção terapêutica, esta é bastante eficaz e tem geralmente resultados a curto prazo. É necessário contudo fazer tratamento durante períodos prolongados para que os sintomas fiquem definitivamente em remissão. Página 10 de 26

11 Perturbação de pânico Diagnóstico diferencial com Perturbações somáticas Perante um quadro com sintomatologia semelhante à já descrita, deve realizar-se sempre: História médica completa Exame objectivo Hemograma com plaquetas, ionograma, cálcio, glicémia, função hepática, função tiroideia, função renal, urina tipo II Pesquisa de tóxicos ECG Uma vez que esta doença apresenta muitas manifestações somáticas, a primeira dificuldade é fazer o diagnóstico diferencial com doenças somáticas, a menos que exista um diagnóstico prévio de perturbações de pânico. Numa urgência, é inevitável realizar uma avaliação cardíaca a um indivíduo de 40 anos, com pré-cordialgia, sudação intensa, sensação de lipotímia, pois a probabilidade de ter uma crise de pânico é menor do que a de estar a desenvolver um EAM. 3 Diagnóstico diferencial: Doença cardiovascular Angina, enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, prolapso mitral, taquicardia supraventricular paroxística Doença pulmonar Hiperventilação, asma, embolia pulmonar Doença neurológica 3 Estas avaliações apesar de necessárias aumentam a ansiedade (efeito iatrogénico) do indivíduo, na medida em que ao realizar exames médicos mais aprofundados, poderá pensar que lhe detectaram uma nova patologia, sustentando assim os seus medos (doença, morte). Página 11 de 26

12 AIT, epilepsia, infecção, tumor, doença cerebro-vascular, doença de Huntington, doença de Ménière, enxaqueca, esclerose múltipla, doença de Wilson Doença endócrina Addison, Cushing, feocromocitoma, sindrome carcinóide, hipoglicémia, diabetes, hipertiroidismo, hipoparatiroidismo, perturbações da menopausa, s. pré-menstrual Intoxicação Anfetaminas, nitritos, anticolinérgicos, teofilina, cocaína, alucinogénios, cannabis, nicotina Privação Álcool, antihipertensores, opiáceos, sedativo-hipnóticos Outros Anemia, anafilaxia, deficiência B12, alterações electrolíticas, envenenamento por metais pesados, infecção sistémica, LES, arterite temporal, urémia Perturbação de Pânico Diagnóstico diferencial com Perturbações Psiquiátricas - Todas as perturbações de ansiedade: Fobias simples/específicas ou sociais, ansiedade generalizada, perturbação obsessiva-compulsiva, perturbação pós-stress traumático. A sintomatologia das crises agudas de ansiedade é indistinguível das outras perturbações de ansiedade, quer sejam fobias específicas (ex: medo de cães - que se distinguem do ataque de pânico por terem um factor desencadeante (objecto fobogénico) é uma crise de ansiedade secundária), fobias sociais (provocadas pela exposição a certos tipos de situações sociais ou de desempenho. ex: falar em público ou urinar numa casa de banho pública) ou paroxismos de situações de ansiedade sem carácter episódico (mantida/crónica): ansiedade generalizada, perturbação obsessiva-compulsiva, perturbação pós-stress traumático. - Depressão: nas perturbações depressivas a ansiedade é um sintoma vulgar e por outro lado, as perturbações ansiosas incluem sintomas depressivos. Os dois quadros podem geralmente ser diferenciados pela relativa gravidade dos sintomas e pela ordem do seu aparecimento. Página 12 de 26

13 - Inicio de esquizofrenia ou de demência: a ansiedade pode ser a queixa inicial destas perturbações. Há que excluir a sintomatologia própria destes quadros. Co-morbilidade Cerca de 91% dos doentes com perturbação de pânico e 84% dos doentes com agorafobia têm pelo menos uma outra perturbação psiquiátrica: 15% perturbação depressiva major 15-30% fobia social 2-20% fobia específica 15-30% ansiedade generalizada < 30% perturbação obsessivo-compulsiva Nos quadros de início precoce (infância, inicio da adolescência) verificam-se mais frequentemente estas co-morbilidades. Habitualmente, são quadros em que se encontra um tipo predominante de perturbação da ansiedade, associado a outras perturbações menos marcadas, que podem mudar de intensidade ao longo do desenvolvimento do indivíduo. (Como se fosse um tronco principal com vários ramos laterais). Epidemiologia É uma patologia relativamente frequente: 1,5 5 % na população geral (25% do total das perturbações da ansiedade) 2-3 > 1 (30,5% e 17,7% do total das pert. da ansiedade) Em geral as perturbações da ansiedade são mais frequentes nas mulheres do que nos homens, surgindo habitualmente nos adultos jovens entre os anos. No entanto, é comum os sintomas começarem na adolescência, podendo em alguns casos ter início na infância. Terapêutica Farmacoterapia ISRS Benzodiazepinas Página 13 de 26

14 Psicoterapia cognitivo-comportamental Breve introdução histórica: Os anos 80 marcam na nosologia 4 psiquiátrica uma revolução. Neste ano, surge a terceira revisão da DSM, na qual foi feito um esforço para rever a literatura, de modo a que se passassem a utilizar metodologias e classificações comprovadamente científicas. Anteriormente, a nosologia psiquiátrica era muito baseada em crenças ideológicas, com grande influência da psicanálise. No entanto, nem todas as doenças têm uma etiopatogenia conhecida, sendo que muitas classificações actuais se baseiam em agrupamentos de sintomas, que caso tenham consistência permitem o diagnóstico. Foi nesta revisão que se começou a separar a perturbação de pânico das outras perturbações de ansiedade, pois foram encontrados uma série de indicadores que a tornavam mais biologicamente determinada, menos influenciada por factores subjectivos e com uma excelente resposta aos inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRS). Verificou-se (por acaso) que os indivíduos depressivos com ataques de pânico, que faziam terapêutica com clomipramina um dos primeiros antidepressivos tricíclicos, essencialmente serotoninérgico, que surgiu nos anos 60 melhoravam significativamente relativamente aos ataques de pânico. A partir deste momento começou a utilizar-se este fármaco na terapêutica da perturbação de pânico, com muito bons resultados. Mas foi principalmente com o aparecimento dos ISRS (ex: Prozac apesar de não ser o primeiro, é o mais conhecido) que de facto ocorreu uma grande melhoria no tratamento da perturbação de pânico. Actualmente, pensa-se que a perturbação de pânico possui alguma base genética, apresenta uma clara mediação neuroquímica serotoninérgica, e apesar de não parece ser muito influenciada por factores mais subjectivos, tem uma resposta igualmente boa à psicoterapia cognitivo-comportamental e à farmacoterapia com ISRS. Neste momento sabe-se que ambos têm grande eficácia, no entanto, não é claro se a junção dos dois aumenta a eficácia do tratamento. No entanto, pessoas com perturbação de pânico associada a outras perturbações da ansiedade (referidas anteriormente nas co-morbilidades) beneficiam de uma terapia mista, com intervenção psicológica + farmacoterapia ISRS, de modo a ajudá-las a readaptaremse, e até por vezes a readquirir a sua autonomia (ex: ataque de pânico + agorofobia). Relativamente à farmacoterapia, os ISRS levam algum tempo a actuar enquanto as benzodiazepinas (ex: alprazolam Xanax ) permitem dar uma resposta imediata. Assim, inicialmente o que se faz é receitar alprazolam associado a um ISRS, e posteriormente, ao fim de algum tempo suspende-se a 4 A nosologia (do grego 'nósos' = "doença" + 'logos' ="tratado" => "razão explicativa") é o ramo da patologia classifica as doenças do ponto de vista explicativo, isto é, da sua etiopatogenia. Página 14 de 26

15 benzodiazepina, ficando-se apenas com o ISRS 5. Inicialmente (anos 80), começou por se fazer seis meses de terapêutica, mas apesar de a pessoa ficar bem em aproximadamente um mês e meio a dois meses, quando se suspendia a terapêutica muitas pessoas recaíam. Tem-se vindo a alargar o período terapêutico, realizandose actualmente, no mínimo durante um ano. Nas pessoas que têm características de maior vulnerabilidade, por vezes são necessários 2 a 3 anos de tratamento 6. Prognóstico 30 a 40% dos indivíduos ficam livres de sintomas 50% apresentam sintomas ligeiros 10 a 20% permanecem com sintomas significativos Grande parte das pessoas tem boa resposta ao tratamento, sendo que cerca de 80-90% melhora significativamente (livres de sintomas ou sintomas ligeiros). A coexistência de outras doenças psiquiátricas, como perturbações da personalidade e sintomas fóbicos e depressivos, bem como um deficiente ajustamento social, são factores que podem piorar o prognóstico. Perturbação de ansiedade generalizada Manifestações sub-agudas de ansiedade - Ansiedade generalizada Forma mais crónica, latente Estado de tensão interior doloroso, mantido, desagradável Ansiedade indefinida, invasiva Sentimento duradouro de insegurança e/ou ameaça latente Inquietação mantida 5 Até porque a administração de benzodiazepinas a longo prazo leva a clara dependência física e psicológica. Os serotoninérgicos não provocam nenhum tipo de habituação. Contudo, a sua suspensão deve ser lenta, para permitir uma adaptação dos níveis de serotonina, evitando uma desregulação metabólica. 6 De acordo com a experiência clínica do docente. Página 15 de 26

16 Preocupações excessivas, ruminações (família, dinheiro, trabalho temas quotidianos) Atitude pessimista, de dúvida, dificuldade de concentração, dificuldades mnésicas Sintomas somáticos (tensão muscular, cervicalgias, lombalgias, cefaleias, sintomas digestivos, cardíacos) Sintomas comportamentais (agitação intensa, sobressalto, irritabilidade, fadiga) Insónia inicial, sono interrompido e não regenerativo / restabelecedor 1. Sintomas psicológicos (semelhantes aos da p. de pânico, mas são mantidos no tempo) - Ansiedade - Tensão - Agitação interior - Irritabilidade - Hipersensibilidade ao ruído - Dificuldade de concentração - Preocupações 2. Sintomas somáticos Gastro-intestinais - Boca seca - Dificuldade em engolir - Mal-estar abdominal - Meteorismo - Diarreia ou obstipação Cardiovasculares - Dor pré-cordial - Palpitações - Sensação de falha dos batimentos Genito-urinários - Polaquiúria ou urgência - Disfunção eréctil Não se encontram tão presentes nas perturbações agudas Respiratórios - Aperto torácico - Dispneia inspiratória - Taquipneia Página 16 de 26

17 - Dismenorreia - Amenorreia Neuro-musculares - Tremores - Picadas - Zumbidos - Tonturas - Cefaleias - Tensão ou contracturas dolorosas 3. Perturbações do sono - Insónia - Terror nocturno mais vulgar nos quadros agudos 4. Outros sintomas - Depressão - Obsessões - Despersonalização Perturbação de ansiedade generalizada - (DSM-IV-TR 2000) A. Ansiedade e preocupação (apreensão expectante) excessivas mais de metade dos dias, 6meses acontecimentos ou actividades (trabalho, desempenho escolar) B. Dificuldade em controlar a preocupação C. A ansiedade e a preocupação estão associadas a 3: (1) agitação, nervosismo ou tensão interior (2) fadiga fácil (3) dificuldades de concentração ou esquecimentos (4) irritabilidade (5) tensão muscular (6) insónia inicial, sono interrompido ou agitado D. O foco da ansiedade e preocupação não está limitado às características de uma perturbação clínica E. Mal estar clinicamente significativo ou deficiência no funcionamento social, ocupacional ou em qualquer área importante F. Não é provocada por uma substância, estado físico geral e não ocorre exclusivamente durante uma perturbação do humor, Perturbação psicótica ou Perturbação global do desenvolvimento Página 17 de 26

18 No fundo, a perturbação de ansiedade generalizada corresponde a um exagero das nossas ansiedades normais, mas com um carácter crónico, excessivo, com dificuldade de controlo, com sofrimento e perturbação do funcionamento. Co-morbilidade 50-90% dos doentes com perturbação de ansiedade generalizada têm pelo menos uma outra perturbação psiquiátrica: 25% perturbação de pânico 25% perturbação depressiva major Perturbação distímica Perturbações relacionadas com substâncias Epidemiologia 5 % (25% do total das perturbações de ansiedade) 2 > 1 - (30,5% e 17,7% ): maior incidência no sexo feminino, mas de forma menos marcada comparativamente à perturbação de pânico. A prevalência é mais alta nas pessoas entre os 25 e os 34 anos e declina progressivamente com o aumento da idade. Terapêutica Relação médico-doente é uma terapêutica ansiolítica bastante eficaz nos quadros mais ligeiros. Há muitos doentes que melhoram com o estabelecimento de uma relação de confiança com o seu médico. Psicoterapia comportamental e cognitivo-comportamental São as terapias que mostram mais eficácia nas situações mais graves, em detrimento da psicanálise (cujos eventuais resultados podem levar muitos anos a acontecer, por vezes cerca de dez) ou da relação médico-doente (pois nem todos os médicos de família estão aptos para desempenharem um acompanhamento com efeito terapêutico), etc. Os psicoterapeutas intervêem de uma forma estruturada, tendo formação para conseguir ajudar o doente através das suas capacidades de ouvir, respeitar o seu espaço e serem interlocutores activos. Página 18 de 26

19 Existem dúvidas se as psicoterapias comportamental e cognitivocomportamental, são melhores que as outras ou se são aquelas cujos resultados são melhor avaliados. No caso da perturbação de pânico, há muitos estudos que evidenciam que as psicoterapias comportamental e cognitivo-comportamental são melhores, mas na ansiedade generalizada isto não se verifica. Determinados estudos defendem que hoje em dia, não se pode descartar a psicanálise no tratamento da ansiedade generalizada. Farmacoterapia Benzodiazepinas Muito úteis na utilização a curto prazo; tratamento de 3 semanas, nos períodos de descompensação; resposta muito eficaz e rápida Buspironas para níveis baixos de ansiedade, efeito mais retardado Antidepressivos tricíclicos Novos antidepressivos Têm uma boa acção sobre a ansiedade, nomeadamente no controlo da ansiedade generalizada (embora, não tâo eficaz como na perturbação de pânico), e apesar do efeito não ser tão imediato como nas benzodiazepinas, constituem uma boa alternativa. Prognóstico Pregabalina anti-epiléptico com potencialidade de ansiolítico (Lyrica ) Geralmente é uma perturbação crónica (Existem actualmente boas expectativas da utilização deste fármaco no tratamento da ansiedade generalizada) 30% recuperação completa 40% sintomas ligeiros Estudos a longo prazo 20% sintomas moderados Estudos a longo prazo 10% sem alteração Os quadros variam desde perturbações ligeiras até perturbações bastante incapacitantes. Página 19 de 26

20 Teorias etiológicas das perturbações da Ansiedade (Mapas de compreensão) Em psiquiatria, as teorias compreensivas ajudam a perceber o que se passou num determinado caso em particular. Porém, estas não são explicações científicas, pois caso o fossem, uma teoria que permitisse compreender/explicar um determinado caso, deveria pode aplicar-se a todos os casos semelhantes. Teorias Psicanalíticas A Psicanálise foi uma das correntes que mais se preocupou com o tema da ansiedade. A ansiedade estaria muito relacionada com a sexualidade, a nível da sua não satisfação e da maneira de cada um lidar com isso. Teorias Psicodinâmicas: (na prática clínica este modelo não se aplica muito) A ansiedade é um sinal para o Eu de que uma pulsão inaceitável (as pulsões/conflitos do inconsciente seriam predominantemente sexuais, mas também de outros tipos) está a forçar a passagem para a representação consciente e descarga. Como sinal, alerta o Eu para usar mecanismos de defesa contra aquela pressão. Se estas defesas têm êxito, a ansiedade é contida em segurança mas, segundo as defesas usadas, a pessoa pode desenvolver uma variedade de sintomas neuróticos. 7 Em condições ideais o uso exclusivo do recalcamento resultaria na restauração do equilíbrio psicológico sem formação de sintomas; mas, mais frequentemente, o recalcamento não é inteiramente eficaz, e é necessária a utilização de outras defesas, tais como a conversão, o deslocamento ou a regressão, através das quais as pulsões obtêm uma expressão parcial, embora desviada, nos sintomas histéricos, fóbicos ou obsessivos-compulsivos. Ex: Um doente obsessivo-compulsivo utilizaria predominantemente como mecanismo de defesa a racionalização. É evidente, pela presença de ansiedade associada a estes sintomas neuróticos, que as defesas não foram completamente eficazes. Se o recalcamento falha e as outras defesas não são utilizadas, a ansiedade surge como sintoma único. 7 O termo neurose englobava classicamente um grupo de perturbações psiquiátricas crónicas ou recorrentes que não apresentavam características psicóticas (alucinações, ideias delirantes ou perda da capacidade de insight (compreensão interna)). Englobavam a neurose ansiosa, as neuroses fóbicas, a neurose obsessiva-compulsiva, a neurose histérica, a despersonalização e a hipocondria. Página 20 de 26

21 Neste modelo, o significado da ansiedade depende da natureza do conflito subjacente e este é, por sua vez, um legado da experiência pessoal nas fases precoces de desenvolvimento, experiência que marcaria a estrutura psíquica do indivíduo. Psicogenia: Freud definiu diferentes tipos de ansiedade: - ansiedade de fragmentação: perda da unidade do Eu face a grandes ameaças indefinidas, relacionadas com as vivências infantis (antes dos 2-3 anos). Pode ser encontrada, por exemplo, nos psicóticos. O doente frequentemente expressa o medo, tipo pânico, de perder o controlo sobre os impulsos e agir de forma irracional e louca é correlacionada com o mal-estar difuso e primitivo do recém-nascido que se sente assaltado por necessidades e estímulos que, no seu estado de desamparo, não controla. - ansiedade de separação: terror antecipado pela perda de uma relação humana importante é referida a uma fase precoce do desenvolvimento (sobretudo o primeiro ano de vida) em que a criança teme a perda do amor ou o abandono pelos pais (figuras de referência) se falhar no controlo e orientação dos impulsos segundo as normas ou pedidos daqueles. - ansiedade de castração: as fantasias de castração que caracterizam o desenvolvimento dos impulsos sexuais, são reflectidas na ansiedade de castração no adulto receio de lesão corporal ou diminuição das capacidades (tipo de ansiedade mais vulgar). A ansiedade ligada ao Super Eu culpa por um acto que se julga errado e expectativa de ser descoberto é, neste modelo, o resultado directo do desenvolvimento final do Super Eu que marca a resolução do complexo de Édipo 8 e o início do período pré-púbere da latência. Teorias Comportamentalistas não se preocupam com a origem das perturbações da ansiedade mas sim com a sua estruturação/desenvolvimento e mecanismos de reforço. Os teóricos dos reflexos condicionados conceptualizam a ansiedade ou medo como uma resposta inata e incondicional do organismo a 8 O Complexo de Édipo verifica-se quando a criança atinge o período sexual fálico na segunda infância (por volta dos 3 anos) e dá-se então conta da diferença de sexos, tendendo a fixar a sua atenção libidinosa nas pessoas do sexo oposto no ambiente familiar. É uma referência à ameaça de castração ocasionada pela destruição da organização genital fálica da criança. Página 21 de 26

22 estímulos dolorosos ou perigosos. Assim, pode, por um lado, ser associada por condicionamento a estímulos originalmente neutros e, por outro lado, fornecer uma poderosa força de motivação para a aprendizagem de padrões de comportamento. - condicionamento clássico: O condicionamento clássico, descrito por Pavlov, é um tipo de aprendizagem em que um organismo aprende a transferir uma resposta natural perante um estímulo, para outro estímulo inicialmente neutro, que depois se converte. Este processo dá-se através da associação entre os dois estímulos (incondicionado e neutro). A nível da ansiedade, a um estímulo inicialmente neutro (ex: cães) é associado o medo, levando à sua conversão em estímulo condicionado. Este modelo de aprendizagem tem utilidade para explicar sobretudo as fobias simples (ligadas a um objecto concreto). A nível terapêutico é necessário fazer a dessensibilização desse estímulo, através de uma exposição progressiva e controlada, em relação ao objecto fóbico, até a pessoa conseguir estar na presença desse objecto. - condicionamento operante: O condicionamento operante, conceito desenvolvido por Skinner, descreve a relação entre o comportamento e as suas consequências. Uma resposta operante é aquela que se produz sem a presença de um estímulo condicionado, ou seja é um comportamento voluntário. Será então um processo através do qual aprendemos a dar respostas de forma a obter um benefício ou a evitar algo desagradável. A frequência das respostas irá depender das suas consequências. O reforço é um evento que sucede um comportamento e o incrementa. Os reforços positivos são estímulos, recompensas, ou consequências agradáveis, que fazem o comportamento repetir-se. Da mesma forma, os comportamentos que evitam consequências negativas, ou desagradáveis, também tendem a ser repetidos. Os comportamentos que produzem efeitos desagradáveis (punição), ou não produzem efeitos agradáveis (extinção), tendem a ser evitados ou a desaparecer, respectivamente. Assim, de acordo com esta teoria, comportamentos que permitam evitar a ansiedade tendem a ser repetidos (ex: na agorafobia, as pessoas tendem a permanecer em casa, pois isso permite-lhes evitar a ansiedade que sentem quando se encontram em locais onde não teriam socorro fácil caso necessitassem), tal Página 22 de 26

23 como, comportamentos que conduzam a situações de ansiedade, tendem a ser evitados. Teorias Cognitivistas Realçam as representações internas que intervêm entre o estímulo e a resposta. Procuram explicar o que há de errado nas nossas avaliações da realidade. Pessoas ansiosas em geral, e com perturbações de pânico em particular, desde idades precoces, teriam uma sobreavalição do perigo e da probabilidade de dano e uma subavaliação da sua capacidade de lidar com essas situações. Hoje em dia, considera-se que este tipo de características corresponde a traços temperamentais inatos. Teorias Existencialistas O grande medo do ser humano é a morte, devido à sua inevitabilidade, sendo uma ameaça constante ao longo da vida. Os existencialistas encaram a ansiedade como marca humana, já que o ser humano é o único capaz de angustiar-se, pois é o único que sabe que vai morrer, que isso pode acontecer a qualquer momento, mas que não sabe quando. Pessoas com perturbações de ansiedade lidam muito mal com esta ideia. A ansiedade teria assim um carácter estrutural, não estando relacionada com conflitos ou experiências passadas. Teorias Biológicas As teorias biológicas têm-se preocupado bastante com o tema da ansiedade. Apesar de ainda não se conhecer completamente a sua origem, existem estudos que a tentam compreender: - Sistema nervoso autónomo: Grande implicação na ansiedade e depressão. Antagonismo dos sintomas (ex: obstipação vs diarreia) está relacionado com um predomínio do S. N. simpático ou parassimpático. - Neurotransmissores: noradrenalina - núcleo ceruleo serotonina - núcleo da rafe GABA Receptores das benzodiazepinas - estudados nos anos 50, permitiram o aparecimento de fármacos como o clorodiazepóxido e o diazepam. Página 23 de 26

24 No entanto, nunca se encontraram substâncias endógenas com função das benzodiazepinas (pensando na relação entre opiáceos e endorfinas). Por outro lado, verificou-se que as benzodiazepinas potenciam a acção inibidora do GABA, mas não concorrem aos mesmos receptores. - Estudos de imagem cerebral: não têm tido respostas muito concretas. - Estudos genéticos: alguma importância na perturbação pânico. No entanto, a vulnerabilidade genética para esta patologia não ultrapassa os 5%. (Parâmetro bastante mais relevante na Esquizofrenia ou na Doença Bipolar, em que a vulnerabilidade ronda os 50%). Conclusão Temperamento + Personalidade Ansiedade traços emocionalidade negativa preocupação excessiva reactividade stress Vulnerabilidade genética Doença Perturbação de pânico Perturbação de ansiedade generalizada Perturbações do humor Perturbação Obsessivocompulsiva Factores genéticos Stress Sobreposições entre as várias perturbações da ansiedade e do humor são significativas Factores de sobrecarga do ambiente Página 24 de 26

25 Ansiedade-traço está relacionada com características inatas (factores genéticos e intra-uterinos) e é um factor de vulnerabilidade nas perturbações da ansiedade. Genética 41% MZ / 4% DZ Personalidade Ansiedade - traço Experiências anteriores Factores inconscientes Valorização cognitiva do estímulo Estímulos externos e internos A genética pode influenciar os traços de personalidade ou pode ser um factor directo que contribui para a valorização especial dos estímulos. Activação emocional Ansiedade - estado Comportamento A nossa própria vivência da ansiedade e dos comportamentos subsequentes é um factor de retro-estimulação. ANEXO Mecanismos de defesa do EU: Recalcamento operação pela qual o indivíduo procura repelir ou manter no inconsciente representações (pensamentos, imagens, recordações); Negação ou (de)negação recusa da percepção de um facto que se impõe no mundo exterior ou a recusa, renegação ou negação da sua pertença; Deslocamento passagem da acentuação, interesse ou intensidade de uma representação para outra representação, originariamente pouco intensa, ligada à primeira por uma cadeia associativa; Racionalização apresentação de uma explicação coerente do ponto de vista lógico, ou aceitável do ponto de vista moral, para uma atitude, uma Página 25 de 26

26 acção, uma ideia, um sentimento, de cujos motivos verdadeiros o indivíduo não se apercebe; Identificação processo psicológico em que o indivíduo assimila um aspecto, uma propriedade, um atributo do outro e se transforma, total ou parcialmente, seguindo o modelo dessa pessoa; Regressão retorno a etapas ultrapassadas do desenvolvimento com passagem a modos de expressão e de comportamento de nível inferior do ponto de vista da complexidade, da estruturação e da diferenciação; Sublimação derivação para um novo alvo socialmente valorizado; Projecção operação pela qual o indivíduo expulsa de si e localiza no outro, pessoa ou coisa, qualidades, sentimentos, desejos e mesmo objectos que ele desdenha ou recusa em si; Formação reactiva atitude psicológica de sentido oposto a um desejo recalcado e constituído em reacção contra ele (por exemplo, o pudor a oporse a tendências exibicionistas). Bibliografia Gelder, M.; Mayou, R.; Geddes, J.; Psychiatry, Oxford Core Texts; (3rd edition, 2005) Cordeiro, J.C.; Manual de Psiquiatria Clínica; 2ª Edição, 2002; Fundação Calouste Gulbenkian American Psychiatric Association; DSM-IV-TR; Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (4.ª edição, texto revisto); (2002); Climepsi Página 26 de 26