ISABELA DE SOUZA DE OLIVEIRA DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO: ATUAÇÃO DA ENFERMAGEM

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1 ISABELA DE SOUZA DE OLIVEIRA DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO: ATUAÇÃO DA ENFERMAGEM Anápolis 2018

2 ISABELA DE SOUZA DE OLIVEIRA DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO: ATUAÇÃO DA ENFERMAGEM Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade Anhanguera de Anápolis como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Enfermagem. Orientador: Ariadne Basani Anápolis 2018

3 ISABELA DE SOUZA DE OLIVEIRA DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO: ATUAÇÃO DA ENFERMAGEM Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade Anhanguera de Anápolis, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Enfermagem. BANCA EXAMINADORA Prof(a). Titulação Nome do Professor(a) Prof(a). Titulação Nome do Professor(a) Prof(a). Titulação Nome do Professor(a) Anápolis, 13 de Outubro de 2018.

4 Dedico este trabalho primeiramente a Deus que sempre direcionou minha vida e fez coisas incríveis por mim. Por isto, dedico a ele.

5 AGRADECIMENTOS A Deus, que permitiu que tudo isto acontecesse ao longo da minha vida. Ao Hamilton, por ser um companheiro de uma vida. Ao meu filho Nicolas pela compreensão na ausência durante meses. Aos amigos, companheiros de trabalho e irmãos na amizade que fizeram parte desta formação e que vão continuar presentes em minha vida. A Profª. Vanessa, Diego, Wagner, Debora, Ana Carolina, Leiliane e Rui pelo apoio e incentivo quanto á minha qualificação. Agradeço também a todos que de alguma forma contribuíram para a realização deste feito.

6 OLIVEIRA, Isabela de Souza de. Doença Hipertensiva Específica da Gestação: Atuação da Enfermagem folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Enfermagem) Faculdade Anhanguera de Anápolis, Anápolis, RESUMO Sabe-se que as patologias hipertensivas são importantes causas de morte materna no Brasil. Deste modo, acredita-se que o pré-natal é imprescindível na redução do índice de mortalidade materna. Por isto, a problemática que norteou este trabalho foi a seguinte: quais as ações preventivas que o (a) profissional da enfermagem deve apresentar no atendimento à gestante portadora da DHEG? Logo, o objetivo geral deste trabalho foi reconhecer as ações preventivas da enfermagem no atendimento à gestante portadora da DHEG durante o período do pré-natal. Buscou-se uma realizar uma revisão integrativa de literatura por meio de pesquisas em bases de dados, bem como em livros e manuais do Ministério da Saúde com os seguintes descritores: Doença Hipertensiva Específica da Gestação e Atuação da Enfermagem e entre o período de 1999 á As publicações afirmam a importância da atuação da enfermagem para que não ocorram complicações para a gestante que vive em uma situação de risco no desenvolvimento da DHEG, sendo a ação informativa a mais viável frente a esta patologia. Portanto, evidenciou-se que o enfermeiro desempenha um papel relevante, em meio que, compete criar estratégias junto com a equipe multidisciplinar, realizando ações educativas que contribuam para que a gestante receba todas as orientações e acompanhamento adequado, chegando ao final da gestação sem complicações e saudável. Espera-se, então, que a concretização deste trabalho sirva como norteio para o futuro enfermeiro no atendimento à gestante. Palavras-chave: Doença Hipertensiva Específica da Gestação; Enfermagem; Prénatal.

7 OLIVEIRA, Isabela de Souza de. Specific Hypertensive Disease of Pregnancy: Nursing Practice folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Enfermagem) Faculdade Anhanguera de Anápolis, Anápolis, ABSTRACT It is known that hypertensive pathologies are important causes of maternal death in Brazil. Thus, it is believed that prenatal care is essential in reducing the maternal mortality rate. Therefore, the problem that guided this work was the following: what preventive actions should the nursing professional present in the care of the pregnant woman with DHEG?. Therefore, the general objective of this study was to recognize the preventive actions of nursing in the care of pregnant women with DHEG during the prenatal period. We sought to carry out an integrative review of the literature through research in databases, as well as in books and manuals of the Ministry of Health with the following descriptors: Hypertensive Disease Specific to Pregnancy and Nursing and between The publications affirm the importance of nursing performance so that complications do not occur for the pregnant woman who lives in a risk situation in DHEG's development, and the informational action is the most viable in this pathology. Therefore, it was evidenced that nurses play a relevant role, in the context of which it is responsible for creating strategies together with the multidisciplinary team, carrying out educational actions that contribute to the pregnant woman receiving all the guidelines and adequate follow-up, arriving at the end of the pregnancy without complications It's healthy. It is hoped, then, that the accomplishment of this work will serve as a guide for the future nurse in the care of the pregnant woman. Key-words: Specific Hypertensive Disease of Gestation; Nursing; Prenatal.

8 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS DHEG Doença Hipertensiva Específica da Gestação ESF Estratégia de Saúde da Família HEELP H- Hemólise; EL Elevação das Enzimas Hepáticas e LP Baixa Contagem de Plaquetas MS Ministério da Saúde NHBPEP National High Blood Pressure Education Program NO Óxido Nítrico PAD Pressão Arterial Diastólica PAS Pressão Arterial Sistólica PD Pressão Diastólica PS Pressão Sistólica PNAR Pré Natal de Alto Risco PEG Pré Eclampsia Grave RCIU Restrição Crescimento Intra Uterino SNC Sistema Nervoso Central TPP Trabalho de Parto Prematuro Tromboxano A2 TxA2

9 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO FATORES PREDISPONENTES PARA O DESENVOLVIMENTO DA DHEG ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Á PACIENTE ACOMETIDA POR DHEG ERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO. 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS... 27

10 9 1. INTRODUÇÃO A gestação é um fenômeno fisiológico, sendo, na grande maioria dos casos uma evolução sem intercorrências. Todavia, existe um número reduzido de gestantes que desenvolvem problemas durante a gestação, apresentando maiores probabilidades de fatores desfavoráveis, tanto para o feto como para a mãe. Segundo Neme (2005), durante o período de gestação e no pré-parto, a gestante está sujeita a uma série de riscos conforme a sua situação gravídica. Dentro destes riscos, a hipertensão é uma das mais sérias e a mais comum das complicações, ocorrendo em aproximadamente 10% de todas as gestações, ou seja, contribuindo para a morbimortalidade perinatal. O cuidado da equipe de enfermagem no pré-natal deve iniciar-se assim que há o diagnóstico da gravidez, objetivando a avaliação do estado de saúde da mãe e do feto, estimando a idade gestacional, e iniciando um plano de cuidados contínuos frente à atenção obstétrica. Em seguida, este trabalho teve por finalidade abordar sobre a Doença Hipertensiva Específica da Gestação - DHEG delineando sobre as principais complicações gestacionais que são responsáveis pelo elevado índice de morbidade e mortalidade entre os recém-nascidos. A importância deste estudo se dá pelo alto índice de morbimortalidade perinatal e materna relacionado à DHEG e abordagem das ações preventivas durante o período do pré-natal através da assistência de enfermagem, onde que o profissional deve fornecer uma assistência eficaz às gestantes, sendo imprescindível que toda sua equipe esteja ciente do quadro clinico e prontuário. Deste modo, conforme os dados encontrados sobre DHEG, a problemática que motivou a realização deste trabalho, partiu da seguinte questão norteadora: quais as ações preventivas que o (a) profissional da enfermagem deve apresentar no atendimento à gestante portadora da DHEG? Deste modo, este trabalho teve por objetivo geral: reconhecer as ações preventivas da enfermagem no atendimento à gestante portadora da DHEG durante o período do pré-natal. No que diz respeito aos objetivos específicos: descrever sobre a DHEG; identificar fatores predisponentes da patologia; e, posteriormente evidenciar as ações preventivas do enfermeiro frente à gestante com predisposição para desencadear a DHEG.

11 10 A metodologia utilizada foi a revisão integrativa de literatura através das bases de dados: Scientific Eletronic Library Online SCIELO e Biblioteca Virtual de Saúde - BVS, compostos por artigos atualizados, através dos descritores: Doença Hipertensiva Específica da Gestação e Atuação da Enfermagem. Quanto aos critérios de inclusão foram selecionados artigos na íntegra, que apresentassem dados ou hipóteses verídicas e, respectivamente que abordassem o tema proposto e, como critérios de exclusão artigos que não abordassem o tema, incompletos e/ou que não estavam dentro do período de publicação proposto que foi entre o ano de 1999 a Finalizando, no primeiro capítulo, realizou-se uma abordagem geral sobre a DHEG. No segundo capítulo, investigou-se sobre os fatores predisponentes na prevenção da DHEG no período do pré-natal. Por fim, delineou-se a atuação da enfermagem diante da gestante com tendência para desenvolver-se a DHEG.

12 11 2. DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO Conforme Baracho (2000), a hipertensão arterial é a doença cardiovascular mais comum durante a gravidez e ate mesmo durante os anos férteis da mulher. As complicações decorrentes da doença hipertensão vêm acompanhadas da sepse e hemorragia, a principal causa de morte materna na maioria dos serviços especializados. Neme (2005) relata que dentre as patologias que se manifestam ou se agravam no decorrer da gravidez, a hipertensão é a mais frequente e aquela que acompanha o maior índice de morbimortalidade materna e perinatal. Em países em desenvolvimento, como o Brasil, a hipertensão na gravidez, é uma das principais causas de mortalidade, aproximadamente 30% do total das mortes maternas, ao lado dos quadros hemorrágicos e infecciosos. Conforme Rezende (2000), a hipertensão gestacional, corresponde a casos de aumento da pressão sanguínea, sem proteinúria, após a 20ª semana de gravidez, retornando aos níveis tensionais elevados ao normal no pós-parto (12 semanas). A hipertensão é definida como pressão sistólica - PS > ou = 140 mmhg e pressão diastólica - PD > ou = 90 mmhg; 20 a 50% das mulheres com hipertensão gestacional desenvolvem proteinúria, e pré-eclâmpsia. Braunwald (2002) afirma que na gravidez o débito cardíaco aumenta cerca de 40% devido ao aumento do volume sistólico. A frequência cardíaca aumenta cerca de 10 bpm durante o terceiro trimestre. No segundo trimestre, a resistência vascular sistêmica diminui e isto acarreta de 140/90 mmhg sendo considerada anormalmente elevada e associada a um aumento acentuado da morbidade e da mortalidade perinatais. Para Freitas (2008), normalmente, a DHEG é classificada como préeclâmpsia ou eclampsia. A pré-eclâmpsia, uma forma não convulsiva do distúrbio, é marcada pelo início da hipertensão grave depois de 20 semanas de gestação. Ela se desenvolve em aproximadamente 7% das gestações e pode ser branda ou grave. A incidência é elevada em mulheres com níveis socioeconômicos baixos. A eclampsia, a forma conclusiva, ocorrer entre a 24ª semana de gestação e no final da primeira semana pós-parto. A incidência é maior entre as mulheres primigestas, multigestas e, que exibem histórico de doença cardiovascular.

13 12 A DHEG é determinada pela hipertensão acompanhada de presença de proteinúria e formação de edema. Conforme Martins (2003), os valores de referência da tríade são: pressão arterial (aumento da pressão arterial diastólica igual ou maior que 90 mmhg, aumento da pressão sistólica igual ou acima de 140 mmhg, confirmado após duas aferições com um intervalo de aproximadamente 4 horas, com a gestante em repouso e sentada), proteinúria (presença de 300mg de proteína na urina de 24 horas ou Labistix (1+) / 4(+) e edema (se existir, se localizada ou generalizado). A DHEG é uma das patologias mais frequentes em grávidas. Aparece em 20% da população brasilidade e o índice de mortalidade chega até 40%. A DHEG diferencia-se da hipertensão cotidiana, por ter um começo e um fim. A pressão arterial da gestante fica superior à 140/90 mmhg entre a 20ª semana de gestação e dois meses após o parto (MARTINS, 2003). Ainda são desconhecidas as causas específicas para o aparecimento da hipertensão na gravidez, ou seja, é necessário identificar os fatores de risco que contribuam no aparecimento da hipertensão arterial (SOUSA et al,. 2009) Conforme Rezende (2000) a maioria das mulheres que desenvolvem hipertensão encontra-se grávida pela primeira vez. A maior incidência da toxemia acontece nas primigestas, cuja parede abdominal é a mais resistente que a das multíparas. Roura (2003) cita que, quando o intervalo entre a primeira e segunda gravidez é superior a 10 anos, o risco torna-se similar outra vez ao de uma primigesta. Para Sousa et al., (2009) a incidência da hipertensão induzida pela gravidez aumenta com o número de fetos, pois é pacifica a observação que a DHEG é mais frequente nas gestações múltiplas. A gestação múltipla apresenta cinco vezes maior um risco que a gestação simples. De acordo com um estudo realizado por Torloni et al., (2000) sobre gravidez trigemelar, constatou-se que, ao todo 15 pacientes ficaram internadas entre 1-50 dias antes do parto (uma média de 21,9+18,2), sendo um terço durante 7 dias e um terço por >30 dias. Os motivos foram: Trabalho de Parto Prematuro - TPP inibido (5 casos), pré-eclâmpsia grave (4), cérvicodilatação silenciosa (3) e risco de ruptura uterina devido ao antecedente de cesáreas (3). De acordo com Melson et al., (2002), as complicações maternas da gestação múltipla são acentuação do desconforto da gravidez, hidrâmio, anemia, hipertensão

14 13 induzida ou agravada pela gravidez, placenta prévia, uma vez que a assistência a mulheres com gravidez múltipla que desenvolvem hipertensão, pode ser particularmente importante, devendo seguir as recomendações do tratamento. Para Roura (2003) qualquer situação ou patologia que predisponha o mau funcionamento do endotélio vascular (obesidade, diabetes, hipertensão crônica, dislipidemia, vasculopatias) ou sistema de coagulação (doenças auto-imunes, síndrome antifosfolípido e trombofilias) são fatores de risco para pré-eclâmpsia. De acordo com Pascoal (2002) as mulheres hipertensas que desejam engravidar devem ser cuidadosamente avaliadas anteriormente à concepção. A possibilidade de hipertensão secundária deve ser investigada, porque pacientes com doença renal, feocromocitoma ou hipertensão renovascular tem maiores riscos de complicações durante a gravidez. Segundo o mesmo autor a evolução é favorável na grande maioria dos casos de hipertensão essencial que seja leve e moderada, porém há riscos de préeclâmpsia superajuntada e outras complicações, se doença renal, colagenose e diabetes estiverem associadas. De acordo com Branden (2000) a Doença Troboflástica Gestacional DTG pode ser dividida em dois grupos: mola hidatiforme e neoplasia troboflástica gestacional. A Síndrome Hipertensiva Específica da gravidez SHEG costuma aparecer antes da 20ª semana de gestação, caso esteja associada à DTG, pois várias publicações referem a ocorrência maior e precoce da DHEG, na vigência da mola hidatiforme (primeira metade da gestação), observações pessoais, nos casos de mola hidatiforme, a incidência da DHEG, em primigesta, atingindo o valor de 30%. Para Sousa et al., (2009) quanto à hereditariedade, há uma tendência familiar de incidência de pré-eclâmpsia, cerca de quatro vezes maior em filhas de mães que apresentarem esta síndrome do que na população geral. Quando uma mulher sofre de pré-eclâmpsia, os parentes próximos terão eclampsia durante uma primeira gravidez, diminuindo o risco de gravidez posterior, mas desde que as crianças sejam do mesmo pai (entrando em ação um mecanismo de acomodação do organismo materno nos antígenos de origem paterna). Assim sendo, de acordo com Roura (2003) a predisposição pode ser devido a um único gene recessivo. O segundo grande fator é a raça. As pacientes negras têm um risco superior de desenvolver pré-eclâmpsia, como também, o nível

15 14 socioeconômico e a influência genética, pelo que no momento não existe hipóteses claras. De acordo com Brasil (2006) a falta de assistência nas pacientes com préeclâmpsia ou a evolução desfavorável pode levar a óbito, fazendo desta doença a maior responsável pela mortalidade materna dos países da América Latina e Caribe, incluindo o Brasil. Este quadro aponta que a enfermagem tem como objetivo promover algumas discussões, orientações e reflexões para que as gestantes conheçam o real risco da hipertensão gestacional. O enfermeiro tem como responsabilidade a manutenção da vida da mãe e do feto, com destaque para o enfermeiro, que ocupa um papel fundamental no acompanhamento ás gestantes de alto risco que necessitam de cuidados para que a gestação chegue a termo (37ª-42ª semana incompleta), com o intuito de prevenir a prematuridade e riscos á saúde da mulher e do concepto (BRASIL, 2006). Brigmann (2004) afirma que uma vez detectada a DHEG é necessário ser tomadas todas as medidas cabíveis e possíveis para que não ocorram intercorrência, que são sérias e muitas vezes, fatais tanto para a mãe quanto para o feto. Conforme Ziegel e Cranley (2005), a prevenção da DHEG se dá quando a mulher assume a responsabilidade de cuidar da sua saúde, que faz o pré-natal e sabe reconhecer as alterações que necessitam de uma avalição e, permite o diagnóstico e tratamento antes que as formas clínicas se instalem a as complicações ocorram. Correia (2004) afirma que a única conduta eficaz para o tratamento da DHEG é a extração do feto e seus anexos, sendo que a época varia conforme o quadro clinico da doença, como por exemplo, a idade gestacional, com as condições intrauterinas do feto com o estado funcional da placenta. Na Estratégia de Saúde da Família ESF, compete ao enfermeiro oferecer instruções a futura mãe, como os cuidados com a alimentação, formas de se manter confortável, estimulação do bico do seio, prescrição de poli vitamínicos, realização dos exames necessários, oferecendo as respostas necessárias e apoio aos sentimentos de medo, dúvidas, angústias, fantasias e a curiosidade de saber o que acontece com o seu corpo neste processo de transição (BARROS, 2006).

16 15 Ainda segundo Barros (2006) quando detectada a DHEG na gestante, o enfermeiro que acompanha o pré-natal deve estar preparado para passar conhecimento, apresentando ações preventivas, e oferecer uma assistência para a mãe e filho, visando a prevenção de agravos. É importante que haja confiança entre o enfermeiro e a gestante visando, se possível, a prevenção da DHEG e quando não, o controle da pressão arterial e alerta das possíveis alterações (BARROS, 2006). Desta forma, Correia (2004) afirma que o enfermeiro que atua no pré-natal deve sempre avaliar a cultura, o conhecimento, as necessidades, expectativas, anseios e a participação das gestantes, para que as ações mais eficazes e de qualidade sejam planejadas e implementadas. Logo, ainda de acordo com Correira (2004) a DHEG pode ser uma consequência de um pré-natal inadequado e o enfermeiro deve, portanto, atuar junto com a equipe, família e gestante para adequar a assistência durante todo o período de pré-natal, possibilitando a prevenção e redução dos riscos e complicações à saúde materna e fetal.

17 16 3. FATORES PREDISPONENTES PARA O DESENVOLVIMENTO DA DHEG Inicialmente, conforme Sousa et al., (2009) o índice de DHEG é recorrente em grávidas abaixo dos 17 e superior aos 40 anos. É relevante que as mulheres com idade superior a 40, têm chances 03 vezes maiores de desenvolver DHEG, se comparada com outras mulheres entre os 20 e 30 anos. O autor enfatiza ainda que a idade avançada é um fator predisponente para se desenvolver a DHEG, ou seja, a idade materna acaba influenciando nos índices de morbimortalidade. Nesta perspectiva, Gonçalves, Fernandes e Sobral (2005) apontam alguns fatores com que uma mulher grávida obtenha maiores riscos que outras de desenvolver DHEG, dentre os quais se destacam: acesso aos serviços de saúde, nível socioeconômico, pré-eclâmpsia, estado nutricional, raça, antecedentes familiares de patologias hipertensivas, obesidade e outras patologias de base. Sousa et al. (2009) evidencia que adolescentes têm maior predisposição para desenvolver eclampsia e pré-eclâmpsia, desnutrição materna e restrição de crescimento intra-uterino - RCIU Restrição do Crescimento Intra-Uterino RCIU. Ainda de acordo com Sousa et al., (2009), as mulheres com idade superior aos 35 anos, podem vir á desenvolver DHEG, diabetes mellitus e obesidade no parto, isto é, ocasionados pela gravidez. Logo, o parto cesáreo e placenta prévia PP vêm sendo abordado em pesquisas com mulheres que apresentam idade materna avançada (SOUSA et al,. 2009). Outras formas graves para o desenvolvimento da DHEG são as trombofilias (adquiridas e hereditárias), também mencionadas como fatores de risco que devem ser discutidos (BORTOLLOTTO; BORTOLOTTO; ZUGAIB, 2008). De acordo com Pascoal (2002), a evolução da cliente é favorável na grande maioria dos casos de DHEG leve e/ou moderada, todavia há riscos de pré-eclâmpsia superajuntada e outras complicações, se a paciente vir á desenvolver outras patologias como: doença renal, colagenose e diabetes mellitus. Sousa et al., (2009), nos traz com relação ao nível socioeconômico que, quanto mais reduzido o nível, maiores serão as deficiências nutricionais e pior será a assistência durante o período do pré-natal. Em seguida, quanto à raça, a incidência é mais elevada em grávidas negras.

18 17 Takiuti e Kahhale (2001) complementa a citação anterior informando que as condições socioeconômicas desfavoráveis, como a baixa escolaridade e baixa renda familiar, vêm levando as mulheres á gestação de alto risco, em meio que, estas situações se associam, no geral, ao estresse e as piores condições nutricionais. Costa (2005) finaliza expondo a percepção da gestação de alto risco para gestantes e implicações familiares. Em relatos de suas pesquisas, observa-se que as grávidas se desesperam ao ver as complicações que se repetem em mais de uma gravidez, não impedindo novas tentativas, uma vez que, é notável o desejo de ser mãe. Freitas (2008) afirma que os fatores associados ao aumento do risco para o desenvolvimento da hipertensão gestacional foram identificados e incluem: ser primigesta, histórico de pré-eclâmpsia em uma gestação anterior, tecido placentário excessivo, conforme visto em mulheres com gestações múltiplas e com DTG, históricas familiares e pré-eclâmpsia em parentes de 1º grau, grupo de baixo nível socioeconômico, histórico de diabetes mellitus, hipertensão arterial ou doença renal, mulheres com nutrição inadequada, obesidade, raça e extremo etário inferior a 17 anos ou superior a 35 anos. A Pressão Arterial Sistólica - PAS contínua > ou = 160 mmhg ou Pressão Arterial Diastólica - PAD > ou = 110mmHg, proteinúria de 24 horas superior a 2,0 ou a presença de qualquer um dos critérios listados, são suficientes para considerar uma gestante com o diagnóstico de Pré-Eclâmpsia Grave- PEG. Em geral, gestantes com sinais ou sintomas de PEG tem uma enfermidade descompensada evoluindo para complicações maternas e fetais, com risco de morte materna e perinatal (FREITAS, 2008). Para Costa (2005) existem variadas classificações descritas para os distúrbios hipertensivos na gravidez. A mais utilizada é a National High Blood Pressure Education Program - NHBPEP, atualizada em 2000, classificando os distúrbios hipertensivos na gestação em hipertensão crônica, pré-eclâmpsia e/ou eclampsia, hipertensão crônica com pré-eclâmpsia sobreposta e hipertensão gestacional. Conforme Accioly (2005), a classificação clinica das síndromes hipertensivas da gravidez adotadas pelo Ministério da Saúde MS é: hipertensão ou proteinúria gestacional, hipertensão crônica e doença renal crônica, hipertensão e/ou proteinúria não classificadas e eclampsia.

19 18 Conforme Costa (2005) as alterações anatômicas e funcionais dos órgãos durante a gestação são: deslocamento placentário (9%), síndrome de HELLP (9%), insuficiência renal aguda (4%), edema pulmonar (2%) e encefalopatia hipertensiva pós-parto (2%), Já conforme as alterações cardíacas, Sass et al (2005) define que em gestantes normais um aumento do volume sanguíneo (cerca de 50%) o debito cardíaco (cerca de 50%), e este aumento de volume plasmático atinge o seu ponto máximo por volta da 32ª semana. Ainda segundo Sass et al (2005) a resistência vascular periférica encontra-se diminuída por ação do shunt placentário, pela ação de substâncias vasodilatadoras, como a progesterona, as prostaglandinas e óxido nítrico, como também, uma menor resposta vasoconstritora. Nota-se como consequência, a redução da pressão arterial desde o inicio da gestação, tornando-se evidentes no segundo trimestre. Conforme Neme (2005), particularmente na síndrome de HELLP, há uma necrose hemorrágica, com deposito de material fibrinóide nos sinusóides responsável pelo aumento de enzimas hepáticas e dor no quadrante superior do abdome. Raramente ocorre hemorragia intra-hepática com hematoma subcapsual, que normalmente se rompe. Neme (2005) afirma que, as principais lesões cerebrais identificadas em histórico de eclampsia são: hiperemia, anemia, trombose, hemorragia e edema. A ocorrência da hemorragia se agrave, definitivamente o prognóstico materno (convulsões reincidentes e coma carótico). Para Barros (2006), edema, hemorragia, irritabilidade do SNC, cefaleia, ediplopia, crise convulsiva e coma. As alterações no sistema nervoso central - SNC são responsáveis por 70% dos óbitos na paciente com eclampsia. Ainda de acordo com Barros (2006), a alteração principal é a disfunção endotelial que condiciona o vasoespasmo, provavelmente a conta de menor biodisponibilidade do óxido nítrico NO, como também, prostaciclina outra substância vasodilatora. Por outro lado, há um acréscimo de endotelina-1 e tromboxano A2 - TxA2, as substâncias vasoconstritoras. Conforme Sass et al (2005), os achados hematológicos mais significativos na pré-eclâmpsia são a plaquetopenia e hemólise. Diante do vasoespasmo generalizado associado à lesão endotelia, verificam-se a ativação e consumo

20 19 plaquetário. A plaquetopenia é associada á maior morbimortalidade fetal, e sua presença exige extrema cautela. Ainda de acordo com Sass et al (2005) o vasoespasmo intercalado com uma vasodilatação segmentar torna o lúmen vascular extremamente irregular, e as hemácias ao passar por um caminho que se rompe, ocorrendo á anemia hemolítica microangiopática. Segundo Montenegro (2011), em decorrência da redução do fluxo sanguíneo uteroplacentário ou infarto, o feto pode apresentar CIR e sinais de sofrimento. É pontual a oligoidramnia. Conforme Neme (2005) o baixo peso ao nascimento nem sempre está relacionado com a prematuridade, mas também com a RCIU. Estabeleceu-se, portanto, que o peso do nascimento deve ser avaliado sempre conforme a idade gestacional, para um diagnóstico diferencial entre a prematuridade e desnutrição fetal. O sofrimento fetal tem como principais fatores predisponentes as doenças que causam insuficiência placentária, ou seja, as doenças que provocam distúrbios na placentação, dentre elas a DHEG. A associação toxemia/cir constitui o chamado modelo toxêmico caracterizado por constrição das arteríolas do sistema viloso terciário, com repercussões evidentes no exame de doppler arterial umbilical (diástole zero/reversa) (MONTENEGRO, 2011). Gouveia e Lopes (2004), a equipe multidisciplinar, que é a responsável pelo atendimento do pré-natal, deve ser identificada as mulheres que apresentam as estatísticas de desenvolver-se a DHEG, eclampsia e pré-eclâmpsia. Deste modo, as consultas do pré-natal devem ser individualizadas, não se estabelecendo intervalos de tempo pré-determinados, isto é, as gestantes de alto risco devem ser vistas ao menos duas semanas antes do final da gravidez. Além de se identificar os fatores de risco, torna-se necessário que o profissional obtenha uma visão complexa sobre a gestante (GOUVEIA; LOPES, 2004). De acordo com Brasil (2013, p. 179) é necessário que no acolhimento da atenção básica, os fatores de risco sejam identificados, através de uma escuta qualificada de um exame clínico cuidado, afinal o diagnóstico precoce e o estabelecimento de um tratamento preciso são imprescindíveis para que possam ser alterados os resultados maternos e perinatais.

21 20 Logo, a atuação da enfermagem é de extrema importância, tanto para a mãe quanto para o feto. Fica evidente a necessidade de um acompanhamento adequado e de qualidade para as gestantes, já que se encontra em condições desfavoráveis.

22 21 4. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À PACIENTE ACOMETIDA POR DHEG A assistência de enfermagem desde o início da humanidade vem sendo algo indispensável para a manutenção do cuidar. Inicialmente, os cuidados eram prestados por mulheres que cuidavam da casa e dos filhos, ou até mesmo da comunidade que era acometida seja com saúde e/ou patologia. De acordo com Moreira (2005), ela é um instrumento eficaz que pode ser utilizado para envolver a mulher com a finalidade de torna-la uma mãe saudável, ou seja, possibilitar a mesma de dar á luz á uma criança saudável, como também, favorecer a integração familiar. A Save The Children (2007) demonstra através de seus estudos que a falta de assistência para pacientes acometidas por pré-eclâmpsia ou a evolução desfavorável pode vir a levar a óbito, fazendo com que esta patologia seja a principal patologia responsável por um alto índice de morbimortalidade na América Latina, incluindo o Brasil. Diante deste contexto, toda gestante de risco deve ser assistida nas consultas de enfermagem obstétrica intercaladas com as medicas. Deste modo, a enfermeira deve dar uma ênfase maior aos fatores preventivos do cuidado, motivando a mulher ao seu autocuidado e comunicação de alterações precoces (SANTO; MORETTO, 2006). Santos (2004, p. 154) aponta que os cuidados de enfermagem devem ser estabelecidos pela enfermeira responsável pela gestante e, após avaliar e traçar metas e prioridades devem ser executados todos os cuidados escolhidos por sua equipe de auxiliares. É necessário que a enfermeiro seja sempre atenta a todos os cuidados prestados á gestantes e possíveis intercorrências, notificando se virem a aparecer. Portanto, Santo e Moretto (2006) complementam que a SAE deve-se constituir diante do Processo de Enfermagem, que é composto por 05 etapas, sendo elas: coleta de dados, diagnóstico de enfermagem, planejamento, implementação e avaliação. Segundo Brasil (2006), torna-se de competência do enfermeiro, o cuidado a mãe e seu bebê, em meio que, este profissional ocupa um papel indispensável no acompanhamento ás gestantes de alto risco que necessitam de cuidados, isto é, levando que a gestação possa vir a chegar a termo (entre a 37ª e 42ª semana

23 22 incompleta), resultando na prevenção da prematuridade e, de possíveis riscos á saúde da mulher. Logo, Rezende (2000) afirma que a assistência do enfermeiro no pré-natal é importante, justificando que sua ausência está totalmente ligada á morbimortalidade, pois em países pobres como o Brasil, fica evidente a necessidade de todo um acompanhamento de qualidade para as gestantes, em meio que, a mesma se encontra em condições totalmente desfavoráveis. Brasil (2006) demonstra ainda que a enfermagem tem como finalidade promover discussões, reflexões e capacitações para que as gestantes conheçam todos os riscos de se desenvolver a DHEG. Deste modo, Santana et al., (2009) nos traz que o enfermeiro tem a competência e deve em nível primário, secundário e terciário estabelecer todas as medidas para a prevenção da DHEG, iniciando com um pré-natal assistido, detecção precoce das gestantes de alto risco, de modo começar um tratamento precoce, rápido preciso, prevenindo assim quaisquer complicações materno-fetais. Segundo Melson et al., (2002) o tratamento para a DHEG tem a finalidade de: controlar a pré-eclâmpsia, diminuir o risco de eclampsia, ter um parto saudável, tornando viável este estágio (feto á termo) e, posteriormente equilibrar a hemostasia materna. O principal risco desta patologia é evoluir para um quadro de eclampsia, onde que muitas vezes, é necessária a interrupção da gestação. Barros (2006) enfatiza que quando se detecta a DHEG na gestante, o enfermeiro responsável pelo pré-natal da mesma deve repassar todas as informações, apresentando ações de prevenção e, oferecendo uma assistência de qualidade para a mãe e para o feto, objetivando a prevenção de possíveis danos aos mesmos. Burroughs (1995) complementa ainda que o controle da patologia depende do quadro clínico do paciente, conduta do enfermeiro, compreensão e comprometimento da gestante. É muito importante que a gestante se comprometa com o tratamento, levando em considerações todas as orientações á ela repassadas. Segundo Ziegel e Cranley (2005), a prevenção da DHEG torna-se notável quando a mulher assume a responsabilidade de se cuidar, resultando que o prénatal seja eficaz e, que ela possa reconhecer todas as alterações fisiopatológicas, ou seja, compreender que necessita de uma avaliação e, permitindo o diagnóstico e

24 23 tratamento antes que o quadro clínico se agrave e que as possíveis complicações possam vir a ocorrer. No âmbito de Estratégia de Saúde da Família ESF é de competência do enfermeiro: oferecer orientações á gestante, como por exemplo, os cuidados com sua alimentação, estimulação da mama, prescrição vitaminas e a realização de exames complementares (imagem e laboratoriais), sanando todas as dúvidas e apoio aos sentimentos de angústia, medo e, curiosidades do que acontece com o seu corpo neste período de modificação (BARROS, 2006). Correia (2004) demonstra que a DHEG pode ser decorrente de um pré-natal inadequado e, portanto que o enfermeiro atuar junto a sua equipe, gestantes e familiares, adequando a assistência frente ao período de pré-natal, favorecendo a prevenção e minimização dos riscos e complicações á saúde materna e fetal. Santos (2004) adiciona ainda que os enfermeiros devem desempenhar um papel de extrema importância no cuidado gestante acometida por DHEG, seja em seu nível primário (unidades de saúde básica ou domicilio) e/ou nível secundário ou terciário (âmbito hospitalar). Em seguida, torna-se necessária a atuação do enfermeiro e, preferencialmente sua integração com a equipe multidisciplinar, um plano de cuidados á gestante acometida por DHEG. Segundo Burroughs (1995), as finalidades terapêuticas tem o objetivo de estabelecer a segurança da mãe e do feto e, possibilitar o crescimento de um recémnascido saudável ao final da gravidez, quando possível. O autor também traz que os distúrbios hipertensivos da gravidez podem ocorrer aviso prévio e/ou de forma assintomática, isto é, a finalidade dos cuidados de enfermagem passa desde sua detecção precoce, a fim de prevenir sequelas irreversíveis para a mãe e para o feto. Diante deste contexto, na primeira consulta do pré-natal, deve ser observado que cada mulher deve obter uma avaliação inicial na detecção de eventuais fatores predisponentes para o desenvolvimento da DHEG. Portanto, em cada consulta da mulher, devem ser avaliados seus sinais e sintomas que surgem desde o aparecimento inicial até a presença da pré-eclâmpsia. Santos (2004) apontam algumas premissas básicas para um bom pré-natal, sendo elas: favorecer á um bom desenvolvimento fetal, reduzir as complicações futuras para a mãe e para o feto e, posteriormente proteger a saúde materna e fetal, orientando quanto aos primeiros cuidados com o recém-nascido.

25 24 Em seguida, Santana et al., (2009) evidencia como principal tarefa dos profissionais envolvidos no atendimento a gestante, a escuta ativa as clientes, transmitindo-lhes todo o apoio e confiança necessários, conduzindo com uma maior autonomia em suas gestações e partos. Por isto, é essencial que sejam realizadas trocas de situações vivenciadas entre as mulheres e profissionais de saúde, ações de capacitação, resultando em uma compreensão do processo gestacional, tendo como finalidade: identificar adequadamente e precocemente quais são as pacientes com grandes chances de apresentar uma evolução clínica desfavorável. É por meio da educação que as modificações podem ocorrer, uma vez que, cada encontro com a gestante a transforme, favorecendo a um momento de troca de experiências, crescimento e resolução dos problemas. Segundo Bobak (1999), o enfermeiro por meio da consulta do pré-natal, quando se deparar com uma grávida com quadro de hipertensão arterial, deve encaminhá-la imediatamente para a consulta médica de alto risco, sendo examinada e tratada, com o objetivo de minimizar os riscos e/ou a redução da tensão arterial para seus valores normais, possibilitando ao enfermeiro o desenvolvimento dos cuidados de enfermagem que possam vir a contribuir para uma melhor qualidade de vida da gestante e, estabelecendo todo o seu tratamento. Burroughs (1995) evidencia que o controle da DHEG depende de sua gravidade, conduta, compreensão e comprometimento da gestante. Os fatores necessários para a gestante, feto e seus familiares, são os ensinamentos e as possíveis orientações cuidadosas com relação ao problema apresentado. Ainda conforme Burroughs (1995), se a grávida obtiver todas as informações e estiver consciente sobre as orientações repassadas pelo médico e enfermeiro, pode obter uma hospitalização para sanar os sinais e sintomas. Entretanto, muitos médicos preferem hospitalizar as mulheres até que todos os sinais e sintomas sejam controlados. Este controle tem a finalidade de reduzir edemas, hipertensão gestacional e, reestabelecer o funcionamento normal dos rins. Logo, a enfermeira deverá auxiliar gestante e seus familiares, compreendendo toda a importância de se controlar a DHEG precocemente em sua forma moderada. Bobak (1999) nos traz que o enfermeiro deve estimular a grávida a falar de todos os fatores de risco que podem estar por trás do acometido da DHEG, uma vez que, o mesmo visa identificar um tratamento educativo para a saúde da gestante,

26 25 tendo em conta, estes fatores e, assim procurando minimizar o uso de componentes farmacológicos. Portanto, para ter eficiência no tratamento da DHEG é imprescindível que o enfermeiro repasse a gestante que a hipertensão arterial deve se controlada o quanto antes para eliminar todos os fatores de risco existentes (BOBAK, 1999). Assim sendo, diante da garantia de uma adequada assistência de enfermagem, a gestante hipertensa, realização de uma avaliação física e, posteriormente uma anamnese cuidadosa, como também, exames de imagem e laboratoriais (devendo sempre ser solicitados). Além disto, obter uma monitorização contínua e rigorosa de feto, para que o enfermeiro venha a estar ciente das verdadeiras condições de todos os sistemas orgânicos da grávida e do desenvolvimento do feto, reunindo as informações necessárias, ficando, a saber, e a par de como cuidar de uma grávida acometida por DHEG.

27 26 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS Percebeu-se que a realização deste trabalho possibilitou ampliar o conhecimento sobre o tema em foco, e reconhecer todas as condutas e cuidados que a equipe de saúde, em especial o enfermeiro, deve prestar à gestante durante o período pré-natal para o bom andamento da gestação. Em seguida, constatou-se que a realização inadequada dos cuidados à gestante tem contribuído para o aumento do índice da DHEG, principalmente em gestantes que vivem em situações de risco, onde existem fatores predisponentes que possam desencadear a doença. Diante deste contexto, a formação do vínculo entre a gestante e o enfermeiro é imprescindível para a realização de um pré-natal de qualidade. Ele facilita a conscientização da gestante, provoca a modificação do comportamento e possibilita um acompanhamento adequado, promovendo-lhe a tranquilidade e segurança necessária para chegar ao final da gestação quaisquer complicações. Portanto, espera-se que as ações sistematizadas e sugeridas, detectem precocemente as alterações que ocorram durante o período gestacional, evitando assim possíveis danos e agravos que venham aparecer neste período.

28 27 REFERÊNCIAS ACCIOLY, Elisabeth; SAUNDERS, Cláudia; LACERDA, Elisa Maria de Aquino. Nutrição em Obstetrícia e Pediatria. Rio de Janeiro: Cultura Médica, BARACHO, Elza. Fisioterapia aplicada á Obstetrícia Aspectos de Ginecologia e Neonatologia. 3. ed. Rio de Janeiro: Medis, BARROS, Sônia Maria Oliveira de. Enfermagem no Ciclo Gravídico Puerperal. 1. ed. São Paulo: Editora Manole, BOBAK, Irene M; LOWDERMILK, Deitra Leonard; JENSEN, Margaret Duncan. Enfermagem na Maternidade. Loures: Lusociencia, BORTOLOTTO, M.R de F.L; BORTOLOTTO, L.A; ZUGAIB, M. Hipertensão e gravidez: fisiopatologia. Hipertensão, v. 11, n. 1, p. 9-13, Disponível em: < Acesso em: 19 out BRANDEN, Pennie Sessler. Enfermagem Materno- Infantil. 2. ed. Rio de Janeiro: Reichman e Affonso Editores, BRASIL. Ministério da Saúde. Gestação de Alto Risco. 4. ed. Brasília: Manual Técnico, BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção á Saúde: Atenção ao prénatal de baixo risco. Departamento de Atenção Básica. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, BRAUNWALD, Eugene et al,. Harrison Medicina Interna. 15 ed. Rio de Janeiro: Mc Graw-Hill Intramericana do Brasil Ltda, BRINGMANN, N.V. Hipertensão na Gravidez, BURROUGHS, Arlene. Uma introdução a Enfermagem Materna. 6. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, CORREIA, Mário Dias. Noções Práticas de Obstetrícia. 12. ed. Belo Horizonte: Cooperativa Editora e Cultura Médica, COSTA, Sérgio H. Martins et al,. Hipertensão Crônica e Complicações na Gravidez. Porto Alegre: Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, v. 14, n. 5, p. 1-3, mai-ago Disponível em: < Acesso em: 19 out DECHERNEY, Alan H et al., Obstetrícia e ginecologia- Diagnóstico e tratamento. 9. ed. Rio de Janeiro: MC Graw Hill, FREITAS, Fernando. Rotinas em Obstetrícia. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.

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