MODIFICAÇÕES VOCAIS PRODUZIDAS PELA FONAÇÃO REVERSA EM LARINGES NORMAIS

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DISTÚRBIOS DA COMUNICAÇÃO HUMANA MODIFICAÇÕES VOCAIS PRODUZIDAS PELA FONAÇÃO REVERSA EM LARINGES NORMAIS DISSERTAÇÃO DE MESTRADO Leila Susana Finger Santa Maria, RS, Brasil 2008

2 2 MODIFICAÇÕES VOCAIS PRODUZIDAS PELA FONAÇÃO REVERSA EM LARINGES NORMAIS por Leila Susana Finger Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado do Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana, Área de Concentração em Audição e Linguagem, da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM, RS), como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana Orientador: Fg a Dr a Carla Aparecida Cielo Santa Maria, RS, Brasil 2008

3 Finger, Leila Susana Modificações vocais produzidas pela fonação reversa em laringes normais / Leila Susana Finger. - - Santa Maria: UFSM / Centro de Ciências da Saúde, f.: il. ; 30 cm. Orientador: Carla Aparecida Cielo Dissertação (mestrado) Universidade Federal de Santa Maria, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana, Disfonia 2. Fonoaudiologia 3. Voz 4. Audição e Linguagem Tese. I. Cielo, Carla Aparecida II. Universidade Federal de Santa Maria, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Audição e Linguagem. III. Título. CDU: CIP - Catalogação na fonte: Rosilei Grion Paixão CRB 10/1729

4 Universidade Federal de Santa Maria Centro de Ciências da Saúde Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana A Comissão Examinadora, abaixo assinada, aprova a Dissertação de Mestrado MODIFICAÇÕES VOCAIS PRODUZIDAS PELA FONAÇÃO REVERSA EM LARINGES NORMAIS elaborada por Leila Susana Finger como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana COMISSÃO EXAMINADORA: Carla Aparecida Cielo, Profª. Drª. (UFSM) (Presidente/Orientadora) Renata Rangel de Azevedo, Profª. Drª. (UNIFESP) (Membro) Carolina Lisbôa Mezzomo, Profª. Drª. (FFFCMPA) (Membro) Santa Maria, 18 de janeiro de 2008.

5 3 DEDICATÓRIA Àqueles que acreditaram em mim e me apoiaram durante todos os momentos desta caminhada.

6 4 AGRADECIMENTOS Ao Francisco, pelo apoio em todos os momentos desta caminhada, mesmo nos mais difíceis; pelo amor, paciência e cumplicidade; A minha irmã Raquel e meu cunhado André, pela amizade, carinho, incentivo e apoio, que me ajudaram a superar os obstáculos; A minha mãe Norma, que sempre me instigou a estudar muito, e ao meu pai Gilberto, que também me apoiou, mesmo sem entender muito bem por que tantos anos de estudo; À Profª. Carla, pela sua dedicação à Fonoaudiologia e por todos os ensinamentos ao longo desses anos; Ao professor Pablo Arantes, pela paciência e disposição em compartilhar o seu vasto conhecimento sobre o Praat; Aos membros da Banca, Dr a Renata, Dr a Carolina e Dr a Ângela, pela disponibilidade em participar da comissão avaliadora deste trabalho; À Profª Márcia, pela dedicação e empenho na coordenação do PPGDCH; A Adriana, pelo constante auxílio, sempre incansável e competente; Às voluntárias que gentilmente se propuseram a participar de todas as etapas da pesquisa; Aos colegas do mestrado, pela amizade e companheirismo, pelos momentos que compartilhamos; Aos professores do curso, por serem exemplos profissionais; Ao Prof. Rodrigo Ritzel, pela atenção durante a realização das avaliações ORL; Aos Funcionários do SAF, Édina, Celito, Vera e Loeci, pela atenção e auxílio; Ao Prof. Luís Felipe, pelo auxílio no tratamento estatístico dos dados. À CAPES, pela oportunidade de poder me dedicar exclusivamente ao curso de mestrado.

7 A mente que se abre a uma nova idéia jamais voltará a seu tamanho original Albert Einstein

8 6 LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA 3.1 Distribuição normal da freqüência fundamental FIGURA 3.2 Distribuição normal do Jitter (local) FIGURA 3.3 Distribuição normal do Jitter (local, absoluto) FIGURA 3.4 Distribuição normal do Jitter (ppq5) FIGURA 3.5 Distribuição normal do Jitter (ddp) FIGURA Sensações percebidas pelos sujeitos após a realização da fonação reversa... 68

9 LISTA DE TABELAS TABELA 3.1 Valores de normalidade de f 0 para vozes femininas TABELA Analogia entre valores de normalidade Praat x MDVP para vozes femininas TABELA 3.3 Resultados da análise vocal acústica de mulheres sem queixas vocais e com laringe normal TABELA Analogia entre valores de normalidade Praat x MDVP para vozes femininas TABELA 4.2 Resultado da análise acústica, por meio do software Praat, pré e pósfonação reversa... 67

10 LISTA DE REDUÇÕES A - Músculo Aritenóideo CAL - Músculo Cricoaritenóideo Lateral CAP - Músculo Cricoaritenóideo Posterior CT - Músculo Cricotireóideo f 0 - Freqüência fundamental HNR - Relação harmônico/ruído Hz - Hertz MDVP - Programa Multi-Dimensional Voice da Kay Elemetrics NHR - Relação ruído/harmônico TA - Músculo Tireoaritenóideo TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TMF - Tempo Máximo de Fonação * - Valores estatisticamente significativos - - Valores de normalidade não propostos pelo PRAAT

11 LISTA DE APÊNDICES APÊNDICE A - Termo de consentimento livre e esclarecido APÊNDICE B- Questionário APÊNDICE C- Avaliação orofacial APÊNDICE D- Triagem auditiva APÊNDICE E - Protocolo de avaliação das sensações e sinais após a fonação reversa APÊNDICE F - Artigo de revisão crítica de literatura, já publicado na Revista Brasileira de Otorrinolaringologia... 85

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Referências Bibliográficas ARTIGO DE REVISÃO DE LITERATURA - ASPECTOS FISIOLÓGICOS E CLÍNICOS DA TÉCNICA FONOTERAPÊUTICA DE FONAÇÃO REVERSA Resumo Abstract Introdução Material e método Fonação reversa Fonação reversa em bebês Intensidade e freqüência na fonação reversa Riscos da utilização da técnica de fonação reversa Utilização da técnica na terapia Utilização da técnica como auxiliar na avaliação da anatomofisiologia da laringe Adoção da fonação reversa em substituição à fonação fisiológica Discussão Conclusão... 34

13 Referências Bibliográficas ARTIGO DE PESQUISA - MEDIDAS VOCAIS ACÚSTICAS DE MULHERES SEM QUEIXAS DE VOZ E COM LARINGES NORMAIS Resumo Abstract Introdução Metodologia Caracterização da pesquisa e aspectos éticos Sujeitos da pesquisa Procedimentos de amostragem e coleta de dados Resultados Discussão Conclusões Referências Bibliográficas ARTIGO DE PESQUISA - MODIFICAÇÕES VOCAIS ACÚSTICAS PRODUZIDAS PELA FONAÇÃO REVERSA Resumo Abstract Introdução Metodologia Caracterização da pesquisa e aspectos éticos Sujeitos da pesquisa Procedimentos de amostragem e coleta de dados Resultados Discussão... 68

14 Conclusões Referências Bibliográficas APÊNDICES... 78

15 1 INTRODUÇÃO As técnicas vocais têm um papel importante no processo de reabilitação do indivíduo, embora não sejam descritos muitos estudos sobre a sua eficácia e efetividade na prática fonoaudiológica. Provavelmente isso ocorra em conseqüência da dependência de inúmeras variáveis relacionadas ao paciente, ao clínico, e às técnicas em si para a obtenção de resultados fidedignos (BEHLAU, 2004). As técnicas vocais de competência fonatória visam promover um ajuste muscular primário para a produção de uma voz equilibrada. Diversas técnicas pertencem ao método de competência fonatória, dentre as quais está a fonação reversa (BOONE & MCFARLANE, 1994; COLTON & CASPER, 1996; BEHLAU, AZEVEDO & MADAZIO, 2001). A fonação reversa também é chamada de fonação inspiratória, fonação de inalação e fonação invertida (GREENE, 1989; BOONE & MCFARLANE, op. cit.; BEHLAU et al., 2005). A partir desse momento, será escolhida a expressão fonação reversa para este estudo (LEHMANN, 1965; FINGER & CIELO, 2007). Além de estar presente no choro dos neonatos (GRAU, ROBB & CACACE, 1995; BRANCO, BEHLAU & REHDER, 2005), a fonação reversa é utilizada na prática otorrinolaringológica, auxiliando na detecção de lesões de massa de prega vocal durante o exame de laringoscopia (LEHMANN, op. cit.; SERAFIM, 1974; LOPES, BEHLAU & BRASIL, 2000; LOPES et al., 2000; KOTHE et al., 2003; SULICA, BEHRMAN & ROARK, 2005; FINGER, 2006, FINGER & CIELO, op. cit.). É utilizada, ainda, na prática clínica fonoaudiológica, como técnica de reabilitação (GREENE, op. cit.; BOONE & MCFARLANE, op. cit.; VASCONCELOS, 2001; MOURÃO et al., 2001; ANELLI, VILELA & ECKLEY 2001; FINGER, op. cit.; FINGER & CIELO, op. cit.), podendo, inclusive, mostrar-se eficaz na melhora da fluência de indivíduos com gagueira (PARRY, 1985; KENJO, 2005; FINGER, op. cit., FINGER & CIELO, op. cit.) e de alguns portadores de disfonia espasmódica, que substituem a fonação fisiológica pela fonação reversa como alternativa para a comunicação (HARISSON et al., 1992; KELLY & FISHER, 1999; ROBB et al., 2001; VASCONCELOS, op. cit.; FINGER, op. cit., FINGER & CIELO, op. cit.). O avanço da tecnologia e da ciência forneceu aos profissionais especializados em reabilitação vocal subsídios que propiciam avaliação mais

16 14 completa e fidedigna, bem como uma intervenção mais específica (CASMERIDES & COSTA, 2001). Tal aprofundamento nos conhecimentos sobre anatomofisiologia da fonação fornece aos profissionais da área a possibilidade de detecção precoce e prevenção das alterações vocais (CORAZZA et al., 2004). Sabe-se, hoje, que a voz não é proveniente apenas da laringe, mas de diferentes sistemas orgânicos com diversas funções, interligados para a produção da voz em uma complexa atividade (DEDIVITIS & BARROS, 2002). Na década de 90, com o avanço da tecnologia digital, a análise acústica computadorizada passou a ser muito utilizada no Brasil, surgindo como um exame complementar promissor para aumentar a precisão diagnóstica em laringologia. A partir desse tipo de análise, o clínico tem condições de extrair diversas medidas que auxiliam na compreensão do mecanismo da fonação (ARAÚJO et al., 2002; SANTOS, 2005; FELIPPE, GRILLO & GRECHI, 2006; VIEIRA & ROSA, 2006). Os programas de análise acústica são capazes de obter o traçado do formato da onda sonora através de processamento de sinais e algoritmos. Analisam, desta forma, medidas de freqüência fundamental, medidas de perturbação, como Jitter e Shimmer, e medidas de ruído (ARAÚJO et al., op. cit.; VIEIRA & ROSA, op. cit.), permitindo descrever quase completamente a voz humana (ARAÚJO et al., op. cit.). A medida da freqüência fundamental (f 0 ), definida como o número de vibrações por segundo produzidas pelas pregas vocais (FUKUYAMA, 2001; BARROS & CARRARA-DE ANGELIS, 2002; ARAÚJO et al., op. cit.; VIEIRA & ROSA, op. cit.), é uma das mais importantes da análise acústica. Esta medida tem relação direta com comprimento, tensão, rigidez e massa das pregas vocais, em sua interação com a pressão subglótica, refletindo as características biomecânicas das pregas vocais (BARROS & CARRARA-DE ANGELIS, op. cit.). As medidas de Jitter, definido como a perturbação ou variabilidade da freqüência fundamental ciclo a ciclo (FUKUYAMA, op. cit.; ARAÚJO et al., op. cit.), estão presentes em todas as amostras vocais em um certo grau e traduzem a irregularidade da vibração da mucosa das pregas vocais, correlacionando-se com suas características biomecânicas e com a variação do controle neuromuscular (FUKUYAMA, op. cit.; BARROS & CARRARA-DE ANGELIS, op. cit.). Já as medidas de Shimmer, definido como a perturbação ou variabilidade da amplitude ciclo a ciclo (FUKUYAMA, 2001; ARAÚJO et al., 2002; VIEIRA & ROSA, 2006), assim como as medidas de Jitter, estão presentes, em certo grau, em

17 15 amostras de vozes normais e podem variar conforme a vogal analisada, a idade e o sexo do indivíduo (FUKUYAMA, op. cit; BARROS & CARRARA-DE ANGELIS, 2002). As medidas de ruído, energia aperiódica aleatória na voz, avaliam a presença de ruído em diferentes faixas de freqüência do espectro e estão relacionadas com a percepção de rouquidão, soprosidade e/ou aspereza na voz (BARROS & CARRARA-DE ANGELIS, op. cit.; ANDRADE, 2003; SANTOS, 2005). Existe grande variabilidade entre as vozes normais, possivelmente devido ao grande número de diferenças individuais, pois a voz é uma característica pessoal, não existindo uma perfeitamente igual à outra (ARAÚJO et al., op. cit.; GUIMARÃES & ABBERTON; 2005). Por isso, a importância do estabelecimento de padrões de base da normalidade que guiem o profissional na área da voz (BARROS & CARRARA- DE ANGELIS, op. cit.; SANTOS, op. cit.). O presente estudo justifica-se pela escassez de pesquisas e estudos publicados sobre a eficácia e a efetividade da utilização das técnicas vocais e descrevendo medidas acústicas de vozes normais. Portanto, é fundamental a comprovação científica e prática da utilização das técnicas vocais na rotina fonoaudiológica, propiciando um aprofundamento dos conhecimentos que orientem a sua aplicação, a obtenção de resultados mais fidedignos no processo de utilização destas e, além disso, a busca de medidas-base para a avaliação acústica da voz. Existem poucos estudos que relatam minuciosamente o efeito provocado pela utilização das técnicas vocais, em especial na literatura nacional, o mesmo ocorrendo com o perfil vocal acústico de determinados grupos, como homens e mulheres. Desse modo, pesquisas nessa área favorecerão a obtenção de dados mais específicos e comprovados (ARAÚJO et al., op. cit; ANDRADE, op. cit.; BEHLAU, 2004; SANTOS, op. cit.; BRUM, 2006; SCHWARZ, 2006). Em função da carência de medidas objetivas descrevendo o comportamento vocal após a fonação reversa, uma vez que grande parte dos estudos descritos na literatura apresenta a fonação reversa subjetivamente, o presente estudo pretende verificar as modificações vocais acústicas ocorridas após a produção da técnica vocal de fonação reversa em mulheres adultas sem queixas vocais e laringes normais. Também visa a caracterizar as sensações percebidas pelos sujeitos após a produção da técnica, bem como a verificar a existência de possíveis correlações entre os tipos de modificações vocais encontradas.

18 16 Outro objetivo do trabalho é descrever as medidas acústicas de vozes de mulheres sem queixas de voz e laringe normal, utilizando o software Praat (versão ), visando à elaboração de um perfil-base de tais medidas para auxiliar na sua interpretação mais adequada e contextualizada, no que se refere às mulheres adultas jovens da região Sul do Brasil. Este trabalho compõe-se de quatro capítulos, sendo o primeiro a presente introdução geral. O segundo capítulo expõe um artigo de revisão crítica da literatura, já publicado na Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, no ano de 2007, volume 73, número 2, páginas 271 a 277 (Qualis C Internacional). Na parte introdutória, faz uma breve menção à reabilitação vocal através das técnicas vocais, dentre as quais, a fonação reversa. O capítulo segue apresentando a metodologia da pesquisa bibliográfica e a fonação reversa de um modo geral; sua realização pelos bebês; intensidade e freqüência; riscos da sua utilização; uso da técnica na terapia; sua utilização como auxiliar na avaliação de laringe; e adoção da fonação reversa em substituição à fonação fisiológica. Todos os tópicos abordados foram discutidos, permitindo algumas conclusões sobre o tema. O terceiro capítulo é composto por artigo de pesquisa que busca descrever as medidas acústicas de vozes de 56 mulheres adultas, sem queixas vocais e com laringe normal, utilizando o software Praat (versão ). O quarto capítulo consiste em um artigo científico que visa a verificar as modificações vocais acústicas ocorridas após a produção da técnica vocal de fonação reversa em 32 mulheres, adultas, sem queixas vocais e com laringes normais, por meio do software Praat (versão ), caracterizando as sensações percebidas pelos sujeitos após a produção da técnica e verificando a existência de possíveis relações entre os tipos de modificações vocais encontradas.

19 1.1 Referências Bibliográficas ANDRADE, L. M. O. Determinação dos limiares de normalidade dos parâmetros acústicos da voz f. Dissertação (Mestrado em Interunidades em Bioengenharia) Universidade de São Paulo (USP), São Carlos, ANELLI, W.; VILELA, N.; ECKLEY, C. A. Paralisia de prega vocal associada à cardiopatia congênita grave. In: BEHLAU, M. O melhor que vi e ouvi III: Atualização em laringe e voz. Rio de Janeiro: Revinter, p ARAÚJO, S. A. et al. Normatização de medidas acústicas da voz normal. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v. 68, n.4, p , BARROS, A. P. B.; CARRARA-DE ANGELIS, E. Análise acústica da voz. In: DEDIVITIS, R. A.; BARROS, A. P. B. Métodos de avaliação e diagnóstico de laringe e voz. São Paulo: Louvise, p BEHLAU, M. Técnicas vocais. In: FERREIRA, L. P.; BEFI-LOPES, D. M.; LIMONGI, S. C. O. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca, p BEHLAU, M.; AZEVEDO, R.; MADAZIO, G. Anatomia da laringe e fisiologia da produção vocal. In: BEHLAU, M. Voz: o livro do especialista Vol I. Rio de Janeiro: Revinter, p BEHLAU, M. et al. Aperfeiçoamento vocal e tratamento fonoaudiológico das disfonias. In: BEHLAU, M. Voz: o livro do especialista Vol II. Rio de Janeiro: Revinter, p BOONE, D.R.; MCFARLANE, S. C. A voz e a terapia vocal. 5. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, BRANCO, A.; BEHLAU, M.; REHDER, M. I. The neonate cry after cesarean section and vaginal delivery during the first minutes of life. Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, v. 69, p , BRUM, D. M. Modificações vocais e laríngeas ocasionadas pelo som basal f. Dissertação (Mestrado em Distúrbios da Comunicação Humana) - Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, CASMERIDES, M. C. B.; COSTA, H. O. Laboratório computadorizado de voz: caracterizando um grupo de usuários. In: FERRREIRA, L. P.; COSTA, H. O. Voz Ativa: Falando sobre a clínica fonoaudiológica. São Paulo: Roca, p COLTON, R. H.; CASPER, J. K. Compreendendo os problemas de voz: uma perspectiva fisiológica ao diagnóstico e ao tratamento. Porto Alegre: Artes Médicas, CORAZZA, V. R. et al. Correlação entre achados estroboscópicos, perceptivoauditivos e acústicos em adultos sem queixa vocal. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v. 70, n.1, p , DEDIVITIS, R. A.; BARROS, A. P. B. Fisiologia laríngea. In:. Métodos de avaliação e diagnóstico de laringe e voz. São Paulo: Louvise, p

20 18 FELIPPE, A. C. N.; GRILLO, M. H. M. M.; GRECHI, T. H. Normatização de medidas acústicas para vozes normais. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v. 72, n. 5, p , FINGER, L. S. Aspectos fisiológicos e clínicos da técnica fonoterapêutica de fonação reversa f. Monografia (Especialização em Fonoaudiologia) Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, FINGER, L. S.; CIELO. C. A. Aspectos fisiológicos e clínicos da técnica fonoterapêutica de fonação reversa. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v. 73, n.2, p , FUKUYAMA, E. E. Análise acústica da voz captada na faringe próximo à fonte glótica através de microfone acoplado ao fibrolaringoscópio. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v.67, n.6, p , GRAU, S. M.; ROBB, M. P.; CACACE, A. T. Acoustic correlates of inspiratory phonation during infant cry. Journal of Speech Hearing Research, v.38, p , GREENE, M. C. L. Distúrbios da voz. São Paulo: Manole, GUIMARÃES, I.; ABBERTON, E. Fundamental frequency in speakers of portuguese for different voice samples. Journal of Voice, v. 19, n. 4, p , HARRISSON, G. A. et al. Inspiratory speech as a management option for spastic dysphonia: case study. Ann Otol Rhinol Laryngol, v. 101, p , KELLY, C.; FISHER, K. Stroboscopic and acoustic measures of inspiratory phonation. Journal of Voice, v. 13, n. 3, p , KENJO, M. Treatment featuring direct speech therapy for a school-age child with svere stuttering: a case report. Jpn J Logop Phoniatr, v. 46, n.1, p , KOTHE, C. et al. Forced inspiration: a laryngoscopy based manuever to asses the size of Reinke s edema. Laryngoscope, v. 113, p , LEHMANN, Q. H. Reverse phonation: a new maneuver for examining the larynix. Radiology, v. 84, p , LOPES, M. V; BEHLAU, M.; BRASIL, O. C. Utilização da fonação inspiratória na caracterização das lesões benignas de laringe. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v.60, n.5, p , LOPES, M. V. et al. Cisto de prega vocal diagnosticado durante a fonação inspiratória. In: BEHLAU, M. O melhor que vi e ouvi II: atualização em laringe e voz. Rio de Janeiro: Revinter, p MOURÃO, L. F. et al. Paralisia adutora de pregas vocais: evolução e conduta terapêutica. In: BEHLAU, M. O melhor que vi e ouvi III: atualização em laringe e voz. Rio de Janeiro: Revinter, p PARRY, W. D. Stuttering and the Valsava mechanism: a hypothesis in need of investigation. Journal Fluency Disorder, v. 10, p , ROBB, M. P. et al. Acoustic comparison of vowel articulation in normal and reverse phonation. Journal of Speech, Language and Hearing Research, v. 44, p , 2001.

21 19 SANTOS, I. R. Análise acústica da voz de indivíduos na terceira idade f. Dissertação (Mestrado em Interunidades em Bioengenharia) Universidade de São Paulo (USP), São Carlos, SCHWARZ, K. Modificações laríngeas e vocais produzidas pelo som vibrante lingual f. Dissertação (Mestrado em Distúrbios da Comunicação Humana) - Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, SERAFIM, P. V. Importância do estudo tomográfico da laringe em fonação inversa. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v. 40, n. 2, p , SULICA, L.; BEHRMANN, A.; ROARK, R. The inspiratory maneuver: a simple method to assess the superficial lamina propria during endoscopy. Journal of Voice, v. 19, n. 3, p , VASCONCELOS, C. M. R. Fonação inspiratória como recurso terapêutico nos distúrbios de voz f. Monografia (Especialização em Voz) - Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica (CEFAC), Curitiba, VIERA, M. N.; ROSA, L. L. C. Avaliação acústica na prática fonoaudiológica. In: PINHO, S. M. R.; TSUJI, D. H.; BOHADANA, S. C. Fundamentos em laringe e voz. Rio de Janeiro: Revinter, p

22 2 ARTIGO DE REVISÃO DE LITERATURA ASPECTOS FISIOLÓGICOS E CLÍNICOS DA TÉCNICA FONOTERAPÊUTICA DE FONAÇÃO REVERSA REVERSE PHONATION - PHYSIOLOGIC AND CLINICAL ASPECTS OF THIS SPEECH VOICE THERAPY MODALITY 2.1 Resumo A fonação reversa é a produção de voz durante a inspiração, realizada espontaneamente em situações como o suspiro. Objetivo: Realizar uma revisão da literatura, descrevendo achados relacionados à utilização da fonação reversa na prática clínica, à anatomofisiologia de sua produção e seus efeitos no trato vocal e às indicações e contra-indicações da técnica para os distúrbios e para o aperfeiçoamento da voz. Resultados: Foram encontrados relatos de mudanças significativas no trato vocal durante a produção da fonação reversa, como o relaxamento dos ventrículos, o afastamento das pregas ventriculares, o aumento da freqüência fundamental, o movimento inverso da onda mucosa, além da facilitação do estudo dinâmico da laringe, quando associada à endoscopia, o que possibilita melhor definição da localização das lesões nas camadas da lâmina própria da mucosa das pregas vocais. Conclusão: Existem poucos estudos que descrevem o comportamento laríngeo durante a fonação reversa e, para que essa técnica seja utilizada de forma mais precisa e objetiva, acredita-se que ainda devem ser realizados estudos que visem a comprovar sua eficácia na prática clínica. Palavras-chave: disfonia, fonoaudiologia, voz. 2.2 Abstract Reverse phonation is the voice production during inspiration, accomplished spontaneously in situations such as when a person sighs. Aim: to do a literature review, describing discoveries related to the use of the reverse phonation in the

23 21 clinical practice, the anatomy and physiology of its production and its effects in vocal treatments; and moreover, indications and problems of the technique for speech disorders treatment and voice enhancement. Results: there were reports of significant changes in vocal treatment during with the use of reverse phonation: ventricular distention, ventricular folds separation, increase in the fundamental frequency, mucous wave inverse movement; and it also facilitates the dynamic study of the larynx when associated with endoscopy, making it possible to have a better definition of lesion localization in vocal folds superficial lamina propria layers. Conclusion: There are few studies describing larynx behavior during reverse phonation and, for this technique to be used in a more precise and objective way, more studies are necessary in order to prove its effectiveness in practical matters. Keywords: voice disorders, speech, language and hearing sciences, voice. 2.3 Introdução Os estudos científicos sobre a reabilitação vocal surgiram na década de 30, mas apenas recentemente houve um aumento das pesquisas nessa área, possibilitando, assim, um maior conhecimento científico sobre as abordagens de terapia vocal (BEHLAU et al., 1997). A técnica vocal é um dos instrumentos terapêuticos que pode modificar o padrão de voz, visando a obter a melhor voz possível para o paciente disfônico. As técnicas de competência fonatória buscam promover um ajuste muscular primário para a produção de uma voz equilibrada. Uma série de técnicas pertence ao método de competência fonatória, dentre as quais está a fonação reversa (BOONE & MCFARLANE, 1994; COLTON & CASPER, 1996). O presente trabalho visa a descrever a técnica vocal da fonação reversa por meio de uma revisão crítica e comentada da literatura, abordando a anatomofisiologia de sua produção e seus efeitos no trato vocal, bem como as indicações e contra-indicações dessa técnica na prática clínica fonoaudiológica.

24 Material e método Foi realizado um levantamento bibliográfico, sem data limite, utilizando livros, periódicos e Internet. Foram estabelecidos para a busca as expressões fonação reversa, fonação inspiratória, fonação inalatória e fonação inversa Fonação reversa Como explicado anteriormente, a fonação reversa também é chamada de fonação inspiratória, fonação de inalação e fonação invertida (GREENE, 1989; BOONE & MCFARLANE, 1994; BEHLAU et al., 2005). Para este estudo, será adotada a expressão fonação reversa. A fonação reversa, inicialmente descrita por Powers, Holtz e Ogura (1964), por meio da análise radiológica da laringe, surge da pressão gerada acima do nível da glote, através da entrada turbulenta de ar, aduzindo às verdadeiras pregas vocais. Durante essa manobra, ocorre o relaxamento dos ventrículos e a ampliação do vestíbulo laríngico, bem como a adução glótica em toda a extensão (LEHMANN, 1965; HARISSON et al., 1992; BOONE & MCFARLANE, op. cit.; COLTON & CASPER, 1996; BEHLAU et al., 1997; ORLIKOFF, BAKEN & KRAUS, 1997; VASCONCELOS, 2001), alongando as pregas vocais (HARISSON et. al., 1992; BOONE & MCFARLANE, op. cit.). Essa manobra é atípica ao engrama pneumofônico utilizado em fala habitual, ocorrendo o predomínio voluntário da ação muscular fonatória e o fechamento da fenda observada na fonação habitual (BEHLAU & PONTES, 1995; KELLY & FISHER, 1999). A fonação reversa refere-se à produção de voz durante a entrada de ar nos pulmões. Isso ocorre naturalmente em diversas situações, incluindo riso, choro e suspiro (GRAU, ROBB & CACACE, 1995). Behlau e Pontes (op. cit.) consideram a utilização da fonação reversa, assobio, riso e sopro como as melhores manobras para o desbloqueio da constrição supraglótica, uma vez que exigem gestos musculares que não favorecem a aproximação das pregas vestibulares. Lehmann (op. cit.) relata que, durante a fonação reversa, as pregas vocais se aproximam e fecham a glote, como durante a fonação expiratória, e o ar inspiratório é parcialmente obstruído, causando diminuição da pressão subglótica. Durante a

25 23 adução das pregas vocais, ocorre um aumento da pressão supraglótica, distendendo os ventrículos. Na fonação reversa, o som provém da vibração ampla e sincrônica da mucosa, em sentido inverso, a favor da gravidade. São mobilizadas as estruturas supraglóticas, ocorrendo diminuição da constrição mediana e ântero-posterior (POWERS, HOLTZ & OGURA, 1964; GREENE, 1989; BOONE & MCFARLANE, 1994; BEHLAU, BRASIL & MADAZIO, O coeficiente de contato das pregas vocais tende a diminuir significativamente durante a fonação reversa, se comparado à fonação expiratória (ORLIKOFF, BAKEN & KRAUS, 1997; KELLY & FISHER, 1999; ROBB et al., 2001), ocorrendo, também, um aumento do gap glótico (HARISSON et al., 1992; ORLIKOFF, BAKEN & KRAUS, op. cit.). Os achados de Orlikoff, Baken e Kraus (op. cit.) mostram que a diminuição do coeficiente de contato das pregas vocais foi mais significativa em homens durante a emissão da vogal /a/. Em mulheres não foram encontradas significativas diferenças no coeficiente de contato das pregas vocais (KELLY & FISHER, op. cit.). Durante a fonação reversa, observa-se um significativo aumento da perturbação e instabilidade do contato entre as pregas vocais (ORLIKOFF, BAKEN & KRAUS, op. cit.; ROBB et al., op. cit.). Essa instabilidade foi significativa nos achados do estudo de Kelly e Fisher (op. cit.), pois muitos participantes realizaram emissões em fonação reversa, similares à qualidade sonora do som basal. O estudo de Orlikoff, Baken e Kraus (op. cit.) mostrou que a membrana quadrangular aparece alongada, e especula-se que isso ocorra devido ao deslocamento caudal da laringe. No estudo de Kelly e Fisher (op. cit.), esse alongamento parece estar relacionado à abertura da área supraglótica, que inclui o movimento anterior da epiglote, que traciona ou alonga a membrana quadrangular. Kelly e Fisher (op. cit.) referem ainda que ocorre um decréscimo na compressão das aritenóides, as quais não entram em contato durante a fonação reversa. Essa abertura posterior da glote, durante a fonação reversa, é diferente da abertura que ocorre durante a inspiração, quando a abdução das pregas vocais varia de acordo com a demanda inspiratória (HARISSON et al., op. cit.). A técnica da fonação reversa auxilia pacientes afônicos ou aqueles que desenvolveram uma forma atípica de vocalização, como a fonação ventricular, a acionar a vibração das verdadeiras pregas vocais. Aqueles indivíduos que

26 24 apresentam essas alterações por qualquer período perdem a habilidade de iniciar a vocalização utilizando as verdadeiras pregas vocais (BOONE & MCFARLANE, 1994; AZEVEDO et al., 1998). A literatura atual sugere a diminuição da ação das pregas ventriculares durante a fonação reversa (GREENE, 1989; BOONE & MCFARLANE, op. cit.; ORLIKOFF, BAKEN & KRAUS, 1997; ARAÚJO & SARVAT, 2000; OLIVEIRA & PERAZZO, 2000). Esses achados provêm de observações subjetivas, porém, o estudo de Kelly e Fisher (1999) parece provar essa afirmação a partir de mensurações objetivas. Behlau et al. (2005) explicam que, nos casos em que o paciente é resistente a uma emissão limpa da fonação reversa, através da sustentação da vogal prolongada, não importando a qualidade vocal, solicita-se uma emissão de pequenas unidades sonoras, como se o paciente estivesse ofegante (respiração de cachorrinho), com o ihn inspiratório e uma vogal curta expiratória, de preferência a, que, geralmente, o paciente diz ser mais confortável, ou ainda i ou u, pois a elevação da língua nessas vogais auxilia na retirada da epiglote da luz laríngea Fonação reversa em bebês A fonação reversa é encontrada em bebês, nos primeiros minutos de vida, durante o choro. O choro inspiratório representa uma obstrução da fase inspiratória da respiração e, após esse choro, as crianças precisam de ar adicional para encher os pulmões e estabilizar a respiração, o que explica a latência entre o final da fonação reversa e a posterior fonação orgânica. Esse fenômeno está associado à adução das pregas vocais durante a fonação reversa, que exige um tempo para que elas voltem a sua posição, para o início da fonação expiratória (GRAU, ROBB & CACACE, 1995). Para Grau, Robb e Cacace (op. cit.), a freqüência e a duração do choro em fonação reversa são determinados, fundamentalmente, pela anatomia do trato vocal da criança, que é constituído por cartilagens e ligamentos flexíveis. Entre os quatro e os seis meses de idade, consideráveis mudanças começam a acontecer no trato vocal da criança: a laringe desce no pescoço. Assim, por volta dos seis meses, ocorre um decréscimo dos episódios de choro em fonação reversa.

27 Intensidade e freqüência da fonação reversa A freqüência fundamental, durante a fonação reversa, quando comparada à fonação expiratória, aumenta significativamente (BOONE & MCFARLANE, 1994; GRAU, ROBB & CACACE, 1995; ORLIKOFF, BAKEN & KRAUS, 1997; KELLY & FISHER, 1999; ROBB et al., 2001) quando comparada à expiratória. Em média, a fonação reversa é 74 Hz mais aguda (ROBB et al., op. cit.). Em contrapartida, pacientes com disfonia espasmódica têm um decréscimo na freqüência fundamental durante a produção da fonação reversa (HARRISON et al., 1992). A fonação reversa tem efeito variável, no que diz respeito à produção de diferentes vogais. Características acústicas de vogais /i, u, a/ produzidas por mulheres e homens adultos, na fonação normal, comparadas com as mesmas vogais produzidas durante a fonação reversa, revelaram freqüência fundamental média, significativamente mais aguda na fonação reversa (ROBB et al., op. cit.). Foram encontradas diferenças significativas na ressonância nas produções do /i/ em fonação reversa e fonação normal. Na produção do /u/, a freqüência fundamental foi consideravelmente mais aguda durante a fonação reversa. Entretanto, a execução do /a/, em fonação reversa, foi significativamente mais grave. Esses resultados mostram a diferença no controle articulatório do mecanismo de fala durante a fonação reversa se comparada com a fonação normal (ROBB et al., op. cit.). A intensidade não varia de forma consistente ao se compararem as emissões em fonação reversa àquelas em expiratória. O grande esforço respiratório e os baixos níveis de adução durante a fonação reversa também resultam em pequenas mudanças na intensidade quando comparadas. Esse fato pode ser explicado pelas estratégias individuais utilizadas para a mudança da produção de fonação expiratória para reversa (KELLY & FISHER, op. cit.) Riscos da utilização da técnica de fonação reversa O custo-benefício da utilização da fonação reversa na prática clínica deve ser cuidadosamente analisado. Apesar de essa técnica auxiliar no diagnóstico de lesões de massa e facilitar a produção e o treinamento vocal, deve-se levar em conta possíveis riscos, como o ressecamento do trato vocal após longos períodos de

28 26 fonação reversa, em conseqüência da inalação oral do ar (ROBB et al., 2001). Além do ressecamento, seu uso pode provocar hematoma nas pregas vocais se estas estiverem móveis (PINHO, 2001), provavelmente em função do estiramento das pregas e da redução do volume da mucosa tornarem a borda mais exposta ao atrito de vibração, que se torna mais pronunciado frente ao possível ressecamento do trato vocal durante o fluxo aéreo inspiratório. Durante a fonação reversa prolongada, os sujeitos costumam sentir secura na garganta e precisam limpá-la com uma ou duas tossidas em intervalos de 5 a 10 minutos (HARRISON et al., 1992). Segundo Harrison (op. cit.), não existem inconvenientes na utilização da fonação reversa durante a alimentação, uma vez que não foram descritos episódios de aspiração de alimentos. Apesar da complexidade lingüística imposta pela fonação reversa, há relatos na literatura de que a língua indígena brasileira Karajá utiliza uma consoante pronunciada com corrente de ar pulmonar ingressiva. Isso mostra que não há inconvenientes também no uso da fonação reversa durante a fala como fonemas (MAIA, 2006), uma vez que se trata de pequenas unidades temporais Utilização da técnica na terapia A técnica da fonação reversa é utilizada na reabilitação vocal em casos de afonia funcional psicogênica, puberfonias, fendas triangulares médio posteriores, fendas por paresias e paralisias das pregas vocais (BOONE & MCFARLANE, 1994; BEHLAU & PONTES, 1995; PEDROSO, 2000; BEHLAU et al., 2005), fonação com pregas vestibulares e fonação ariepiglótica (BOONE & MCFARLANE, op. cit.; BEHLAU & PONTES, op. cit.; BEHLAU et al., op. cit.). Diversos autores indicam o uso dessa técnica na intervenção de disfonias espasmódicas, como fonação alternativa, não exigindo o resgate da fonação fisiológica, ou seja, da fonação expiratória (GREENE, 1989; HARRISON, op. cit.; BOONE & MCFARLANE, op. cit.; BEHLAU & PONTES, op. cit.; COLTON & CASPER, 1996; BEHLAU et al., 1997; BEHLAU & PONTES, 1997; AZEVEDO, 2004; BEHLAU et al., op. cit.). O achado de Kelly e Fisher (1999), em mulheres com vozes normais, sugerindo a diminuição da ação das pregas ventriculares durante a fonação

29 27 inspiratória, dá suporte à utilização dessa técnica na prática clínica. Porém, pesquisas ainda são necessárias para que os mecanismos fisiológicos envolvidos nesse processo fiquem mais claros. A fonte sonora inspiratória é supraglótica global, com movimento amplo e inverso da mucosa (BEHLAU, BRASIL & MADAZIO, 2000). A técnica também pode ser realizada durante a emissão de vogais, sílabas, palavras e frases, realizadas do grave ao agudo e vice-versa, seguidas de seu correspondente fonatório expiratório (PINHO, 2001). Depois do aprendizado da técnica de fonação reversa, pode ser realizada a produção do /a/, com variação de pitch, como também essa fonação com outras vogais, palavras e durante a conversação (MARYN, BODT & CAUWENBERGE, 2003) Uma vez estabelecida, a fonação reversa é produzida rapidamente, sucedida da fonação expiratória. Quando o pitch desses dois tipos de fonação se iguala, o terapeuta pode estar certo de que a voz começa a ser produzida pelas verdadeiras pregas vocais. Aos poucos, a fonação reversa deve ser eliminada e a voz passa a ser produzida durante a expiração (MARYN, BODT & CAUWENBERGE, op. cit.). No estudo realizado por Balata (2000) sobre um caso de disfonia psicogênica, observou-se a instalação do sintoma vocal de fonação inspiratória durante o processo fonoterapêutico. A autora considerou curiosa a mutação da manifestação vocal apresentada pela paciente, que passou a aspirar a voz, aumentando a fadiga vocal e respiratória, dificultando ainda mais a inteligibilidade da fala. Não foi encontrada na literatura que trata das disfonias psicogênicas a manifestação observada nesse caso, no qual houve fixação à fonação reversa após a utilização desta durante a intervenção terapêutica. Acrescida à utilização dessa técnica na área da voz, Kenjo (2005) relata a utilização da fonação inspiratória na intervenção em casos de gagueira. Depois dos exercícios em fonação reversa, pode-se observar melhora na fluência durante a fonação expiratória.

30 Utilização da técnica como auxiliar na avaliação da anatomofisiologia da laringe Serafim (1974) relata que a utilização da fonação reversa durante a avaliação da laringe permite amplo reconhecimento das estruturas desta. Ocorre acentuada abertura dos ventrículos de Morgani e das pregas vestibulares, propiciando mobilização das pregas vocais, com nítida exposição do espaço glótico, favorecendo a identificação de pequenas lesões, paralisias, entre outras entidades patológicas. Acrescenta ainda que, nos exames realizados durante a emissão expiratória, tem-se uma laringe estática, já que os músculos adutores da glote têm características semelhantes aos expiratórios. Por outro lado, os músculos abdutores da glote têm características semelhantes aos músculos inspiratórios, o que faz a fonação reversa propiciar um estudo dinâmico da laringe, possibilitando um diagnóstico mais preciso e conseqüente intervenção terapêutica mais apropriada. O ventrículo e a camada profunda da prega vocal devem estar flexíveis e livres de tumores para responder às diferentes pressões desenvolvidas durante a fonação reversa. Quando os ventrículos, bem como a supraglote, relaxam, tumores de prega vocal podem ser descartados. A fonação reversa é útil no diagnóstico de tumores de seios piriformes e ventrículos de Morgani, uma vez que essas estruturas relaxam e revelam tumores neles alojados (LEHMANN, 1965). A maior contribuição da fonação reversa, associada à endoscopia de laringe, ao diagnóstico otorrinolaringológico é a possibilidade de definir melhor a localização das lesões nas camadas da lâmina própria, como é o caso dos cistos, que podem estar na camada superficial ou fortemente aderidos às camadas profundas da lâmina própria (LOPES, BEHLAU & BRASIL, 2000). Como já foi referido, a videoestroboscopia pode nos proporcionar informações mais precisas sobre as propriedades dinâmicas das lesões benignas de laringe. Porém, a experiência clínica revela que a endoscopia de laringe, com ou sem estroboscopia, não revela confiavelmente a presença e o tamanho de edemas de Reinke. Assim, sugere-se a utilização da manobra de inspiração forçada durante a endoscopia para a realização do diagnóstico de maneira mais fidedigna (KOTHE et al., 2003).

31 Adoção da fonação reversa em substituição à fonação fisiológica Está claro que a fonação reversa beneficia pacientes com disfonia espasmódica pelas mudanças psicológicas e acústicas que produz na voz (KELLY & FISHER, 1999; ROBB et al., 2001). Ocorre melhora na fluência, e a fala é mais inteligível e menos desconfortável durante a fonação reversa, se comparada à fonação expiratória (HARISSON et al., 1992). Apesar do uso da fonação reversa por indivíduos portadores de disfonia espasmódica em ambientes ruidosos ser prejudicado, em ambientes livres de ruído, ao telefone ou com o uso de amplificação em anfiteatros, a fonação reversa é normal, fluente e parece ser aceita pelos ouvintes, embora a voz seja áspera (HARISSON et al., op. cit). De um modo geral, não são encontradas dificuldades durante longos períodos de fala em fonação reversa, exceto quando o indivíduo é exposto a situações de estresse, nervosismo ou tempo restrito durante a fala em público. Geralmente, os indivíduos têm dificuldades na coordenação entre fala e respiração, porém, com o tempo, o aprendiz acaba desenvolvendo estratégias para compensar essas dificuldades (HARISSON et al., op. cit). A fonação utilizando sons contínuos, de baixa pressão, como vogais, é mais fácil de ser produzida em fonação reversa do que a produção de fricativas, de alta pressão. Por isso, a fonação dos sons contínuos de baixa pressão, pode ser considerada ponto de partida para a produção da fonação reversa (RUSSELL, 2004). Também são difíceis de serem produzidos durante a fonação reversa, em posição inicial, fonemas plosivos surdos, como o /p/, por exemplo. O indivíduo faz uso de compensações, nesses casos, para melhorar a inteligibilidade da fala, mas não consegue compensar completamente essas dificuldades, o que faz com que os ouvintes tenham que levar em conta o contexto e o contraste de sonoridade para facilitar a compreensão (HARISSON et al., op. cit.). O aprendizado da fonação reversa parece exigir a mudança no controle muscular do diafragma, músculos abdominais e intercostais, bem como dos músculos laríngeos. O aprendizado desse controle não parece difícil e pode ser obtido através de exercícios (HARISSON et al., op. cit).

32 Discussão A diminuição do contato entre as pregas vocais durante a fonação reversa pode ocorrer devido ao envolvimento dos músculos inspiratórios, como o músculo cricoaritenóideo (CAP), que é ativado durante a inspiração e é abdutor primário durante a fala (HARISSON et al., 1992), sendo provável que ele entre em atividade durante a fonação reversa. O músculo cricotireóideo (CT) também é ativado durante a inalação. Durante a fonação reversa, a atividade do CAP e do CT podem ser antagonistas aos músculos tipicamente adutores durante a fonação, resultando em menor coeficiente de contato (KELLY & FISHER, 1999). A constatação de que há uma diminuição mais significativa do coeficiente de contato das pregas vocais em homens em relação às mulheres pode ser explicado por fatores como o ângulo menos agudo da tireóide e as pregas vocais mais curtas e finas em mulheres, que causam a diminuição da amplitude da onda mucosa, tornando mais ruidoso o sinal glótico (KELLY & FISHER, op. cit.). No que se refere ao posicionamento das cartilagens aritenóides, pode-se supor que o decréscimo na compressão das aritenóides, durante a fonação reversa, ocorra associado à diminuição da adução das pregas vocais (KELLY & FISHER, op. cit.). Além disso, deve ser destacada a variável de que mulheres costumam apresentar fenda triangular grau I também na fonação expiratória (PINHO, 2003). Durante a fonação reversa, as pregas vocais se fecham e há um aumento da pressão supraglótica que favorece o fenômeno de Bernoulli, uma vez que a vibração da mucosa e o fluxo aéreo estão a favor da gravidade. Em contrapartida, durante a fonação expiratória, a mucosa vibra a favor da gravidade e o fluxo aéreo está contra a gravidade, dificultando esse fenômeno (ORLIKOFF, BAKEN, & KRAUS, 1997; RUSSEL, 2004). A presença da qualidade similar ao som basal, na fonação reversa, está associada com o aumento da adução laríngea (KELLY & FISHER, op. cit.). Robb et al. (2001) relatam que essa perturbação sugere que a postura do trato vocal, na fonação reversa, também não é estável. Um aumento da resistência glótica causada pelo ar inspiratório deve ser um fator que leva o indivíduo com controle motor vocal normal a aumentar a abdução das pregas vocais durante a fonação reversa e, possivelmente, reduz a sensação de esforço inspiratório (KELLY & FISHER, op. cit.).

33 31 Diversos autores concordam que ocorre uma incidência maior do choro em fonação reversa durante o período neonatal (BRANCO, BEHLAU & REHDER, 2005; GRAU, ROBB & CACACE, 1995), acreditando que essa produção seja favorecida pelas cartilagens e ligamentos flexíveis característicos da laringe do neonato (BEHLAU, AZEVEDO & MADAZIO, 2001), associados ao posicionamento mais anterior da língua (PROENÇA, 1994; SILVA, 1999; HERNANDEZ, 2003). Há vários mecanismos envolvidos na modificação da freqüência da voz, sendo os principais o comprimento, a massa e a tensão das pregas vocais, durante a vibração. Quanto mais as pregas vocais forem alongadas, mais rápido se realizarão os ciclos glóticos e mais aguda será a freqüência produzida. Em contrapartida, quanto maior for a massa das pregas vocais a ser colocada em vibração, menos ciclos glóticos serão realizados, agravando a freqüência. Logo, quanto maior for a tensão das pregas vocais, mais rápidos serão os ciclos e mais aguda será a freqüência produzida (BOONE & MCFARLANE, 1994; COLTON & CASPER, 1996; BEHLAU et. al., 2001; PINHO, 2003). Acredita-se que isso ocorra devido à atividade do CT durante a fonação reversa, uma vez que ele é ativado com a inspiração, o que pode contribuir para o aumento da tensão das pregas vocais (KELLY & FISHER, 1999). Por outro lado, pacientes com disfonia espasmódica têm um decréscimo na freqüência fundamental durante a produção da fonação reversa, provavelmente devido à produção da fonação sonora com períodos muito longos, o que favorece também uma qualidade vocal pobre com produção de voz pulsada /fry/ (TITZE, 1988). As diferenças acústicas identificadas entre a fonação normal e a reversa podem ser explicadas considerando-se o papel da língua durante a produção das vogais. As vogais /i/ e /u/ são articuladas com posicionamento mais alto da língua, já a articulação do /a/ envolve posicionamento baixo desta. O /a/ e o /u/ são articulados com posicionamento posterior da língua e o /i/ com posicionamento anterior (ROBB et al., 2001). O posicionamento alto e frontal do /i/ estabiliza a laringe, de modo que, mesmo com a mudança da fonação, a laringe permanece no lugar. Essa fixação se reflete acusticamente, pois não há mudanças significativas na freqüência fundamental dessa vogal ao se comparar a fonação reversa à fonação normal (ROBB et al., op. cit.).

34 32 Em contraste, a posição baixa e posterior da língua durante a produção do /a/ torna a vogal mais suscetível à exigência da fonação reversa, contribuindo com o abaixamento da laringe, que favorece o agravamento da produção da vogal, tanto em homens quanto em mulheres. Esse agravamento é de cerca de 140 Hz (ROBB et al., 2001). A vogal /u/ é mais aguda durante a fonação reversa e isso é ainda mais significativo em mulheres. O aumento médio da freqüência fundamental nas mulheres é de aproximadamente 80 Hz, enquanto nos homens é de cerca de 72Hz. Acredita-se que a produção do /u/ em fonação reversa envolva menos contração da musculatura orbicular dos lábios, condição que propicia o aumento da freqüência fundamental (ROBB et al., op. cit.). Esses achados são compatíveis com os de Miller et al. (1997), que estudaram a mudança de freqüência de vogais produzidas por homens cantores em três diferentes condições: vocal fry, fonação reversa e canto. Os autores concluíram que a produção de vogais durante as diferentes formas de fonação depende do controle auditivo e do controle postural do trato vocal. A literatura clínica sugere mudanças na intensidade durante a fonação reversa (HARISSON et al., 1992; BOONE & MCFARLANE, 1994), porém, não descreve detalhadamente essas mudanças (KELLY & FISHER, 1999). Sobre os riscos da utilização da técnica, existe um consenso entre os autores quanto à utilização da fonação reversa com cautela, uma vez que ela provoca ressecamento do trato vocal se a inalação do ar é oral, além do risco de lesões na prega vocal quando produzida em excesso e associada a outras técnicas vocais (HARISSON et al., op. cit.; ROBB et al., op. cit.; PINHO, 2001; RUSSEL, 2004). Quanto à utilização na terapia, observou-se que a fonação reversa é utilizada nas disfonias psicogênicas (pela mudança imediata do ajuste muscular) e nas alterações de muda vocal, pois a emissão que se segue à fonação reversa ocorre, geralmente, em registro modal grave. Nos casos de fendas glóticas e paralisia de pregas vocais, é utilizada por promover a adução das pregas vocais (BOONE & MCFARLANE, op. cit.; BEHLAU & PONTES, 1995; PEDROSO, 2000; BEHLAU et al., 2005). Nos casos de fonação ariepliglótica ou fonação ventricular, a fonação reversa restabelece a vibração das pregas vocais, devendo ter seu uso reduzido gradualmente até a recuperação da fonação (BOONE & MCFARLANE, op. cit.; BEHLAU & PONTES, op. cit.; BEHLAU et al., op. cit.). A fonação reversa pode ser utilizada na intervenção de casos de gagueira, porque a manobra de Valsava,

35 33 fechamento apertado das pregas vocais, não ocorre durante inspiração, favorecendo a fluência (PARRY, 1985; KENJO, 2005). A fonação reversa é utilizada como auxílio no diagnóstico de lesões de massa, devido à melhor visualização das estruturas laríngeas durante sua produção (LEHMANN, 1965; SERAFIM, 1974; LOPES, BRASIL & BEHLAU, 2000; DEDIVITIS, 2002; KOTHE et al., 2003; SULICA, BEHRMAN & ROARK, 2005; BEHLAU et al., 2005). A força pró-gravidade decorrente do aumento da pressão supraglótica, associada ao fenômeno de Bernoulli, propicia abdução mais forte das pregas vocais, permitindo que lesões edemaciadas se espalhem, diferenciando-as de lesões mais rígidas (LOPES et. al., 2000). No que se refere à substituição da fonação fisiológica pela fonação reversa, na disfonia espasmódica adutora, um aumento da ação do CAP ou do músculo cricotireóideo (CT), durante a fonação reversa, pode ajudar a estabilizar a fonação, devido ao inesperado bloqueio da atividade dos músculos cricoaritenóideo lateral (CAL) e tireoaritenóideo (TA) (KELLY & FISHER, 1999). Apesar de os ouvintes considerarem a fala em fonação reversa mais inteligível e fluente, com maior tempo de fonação a percebem com qualidade vocal áspera (HARISSON et. al. 1992). Cogita-se que essa aspereza seja decorrente da grande variação dos períodos e da amplitude do som produzido em fonação reversa. As freqüências graves também devem contribuir para a pior qualidade nos períodos que, geralmente, são longos o suficiente para a energia do trato vocal extinguir-se entre os ciclos individuais, dando à voz qualidade pulsada /fry/ (TITZE, 1988). O que pode explicar a fluência durante a fonação reversa é o fato de que cada fase respiratória está associada com a ação de diferentes grupos musculares laríngeos. A fonação expiratória está, geralmente, ligada à atividade dos músculos adutores da laringe, como o TA, o CAL e o músculo aritenóideo (A). Já a fonação reversa é marcada pela ação do CAP, músculo abdutor, associada com a contração, simultânea ou quase simultânea, do diafragma. O controle voluntário do CAP para inibir a contração inspiratória é improvável. Portanto, a contração involuntária durante a fonação reversa deve responder aos espasmos através dos músculos adutores da laringe. Essa soma de forças de adução e abdução resultam em suave aproximação das pregas vocais (KELLY & FISHER, op. cit.).

36 Conclusão Os objetivos da presente pesquisa foram claramente atingidos, visto que pôde-se obter maior elucidação sobre os aspectos ligados a mudanças fisiológicas ocorridas durante a produção da fonação reversa, bem como sobre sua utilização na prática clínica fonoaudiológica. Na literatura, encontram-se diversos estudos descrevendo o decréscimo considerável do coeficiente de contato das pregas vocais durante a fonação reversa, se comparada à fonação normal. Também são relatados o afastamento das pregas ventriculares, o aumento da freqüência fundamental, a manutenção dos níveis de intensidade, a queda da pressão subglótica (causando distensão dos ventrículos) e a visualização mais definida dos seios piriformes. A fonação reversa está presente no choro de neonatos, além de ser utilizada na prática clínica como técnica de reabilitação, podendo, inclusive, substituir a fonação fisiológica em alguns portadores de disfonia espasmódica. Nesses sujeitos, a fonação reversa, provoca um agravamento da freqüência fundamental e uma melhora da sua fluência. Tem-se mostrado eficaz, também, na intervenção terapêutica de indivíduos com gagueira, melhorando a fluência dos mesmos. É igualmente utilizada com sucesso na prática otorrinolaringológica, no auxílio da detecção de lesões de massa de prega vocal, durante o exame de laringoscopia. Apesar dos benefícios visíveis, essa técnica deve ser utilizada com cautela, pois pode provocar ressecamento do trato vocal, quando a inalação do ar é oral, além do risco de provocar lesões, quando realizada em excesso ou associada a outras técnicas. Existem poucos estudos que descrevem o comportamento laríngeo durante a fonação reversa, por isso, para que essa técnica fonoterapêutica seja utilizada de forma mais precisa e objetiva, acredita-se que ainda devem ser realizados estudos que objetivem comprovar sua eficácia na prática clínica fonoaudiológica e para melhorar o entendimento de seu mecanismo fisiológico. 2.7 Referências Bibliográficas ARAÚJO, R. B.; SARVAT, M. Voz de banda ventricular: comportamento de esforço? In: BEHLAU, M. O melhor que vi e ouvi II. Rio de Janeiro: Revinter, p

37 35 AZEVEDO, R. Procedimentos terapêuticos na disfonia: enfoque fisiológico. In: FERREIRA, L. P.; BEFI-LOPES, D. M.; LIMONGI, S. C. O. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca, p AZEVEDO, R. et al. Fonação ventricular. In: BEHLAU, M. O melhor que vi e ouvi: atualização em laringe e voz. Rio de Janeiro: Revinter, p BALATA, P. A Fonação inspiratória como manifestação vocal psicogênica: estudo de caso. Brasília. Fonoaudiologia Brasil. v.3, n. 4, p , BEHLAU, M.; AZEVEDO, R.; MADAZIO, G. Anatomia da laringe e fisiologia da produção vocal. In: BEHLAU, M. Voz: o livro do especialista Vol I. Rio de Janeiro: Revinter, p. 01-5K1. BELHAU, M.; BRASIL, O. C.; MADAZIO, G. Fonação inspiratória supraglótica compensatória à fixação de estruturas laríngeas. In: BELHAU, M. O melhor que vi e ouvi II: atualização em laringe e voz. Rio de Janeiro: Revinter, p BEHLAU, M. et al. Avaliação e terapia de voz. In: LOPES FILHO, O. C. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca, p Avaliação de voz. In: BEHLAU, M. Voz: o livro do especialista Vol I. Rio de Janeiro: Revinter, p Aperfeiçoamento vocal e tratamento fonoaudiológico das disfonias. In: BEHLAU, M. Voz: o livro do especialista Vol II. Rio de Janeiro: Revinter, p BEHLAU, M.; PONTES, P. Avaliação e tratamento das disfonias. São Paulo: Lovise, As chamadas disfonias espasmódicas: dificuldades de diagnóstico e tratamento. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia.v. 63, n.6, p , BOONE, D.R.; MCFARLANE, S. C. A voz e a terapia vocal. 5. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, BRANCO, A.; BEHLAU, M. REHDER, M. I. The neonate cry after cesarean section and vaginal delivery during the first minutes of life. Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. v. 69, p , COLTON, R. H.; CASPER, J.K. Compreendendo os problemas de voz: uma perspectiva fisiológica ao diagnóstico e ao tratamento. Porto Alegre: Artes Médicas, DEDIVITIS, R. A. Anatomia da laringe. In: DEDIVITIS, R. A.; BARROS, A. P. B. Métodos de avaliação e diagnóstico de laringe e voz. São Paulo: Louvise, p GRAU, S. M.; ROBB, M. P.; CACACE, A. T. Acoustic correlates of inspiratory phonation during infant cry. Journal of Speech Hearing Research, v.38, p , GREENE, M. C. L. Distúrbios da voz. São Paulo: Manole, HARRISSON et al. Inspiratory speech as a management option for spastic dysphonia: case study. Ann Otol Rhinol Laryngol. v. 101, p , 1992.

38 36 HERNANDEZ, A. M. Atuação fonoaudiológica com sistema estomatognático e com função de alimentação. In:. Conhecimentos Essenciais Para Atender Bem o Neonato. São José dos Campos: Pulso, p KELLY, C.; FISHER, K. Stroboscopic and acoustic measures of inspiratory phonation. Journal of Voice. v. 13, n. 3, p , KENJO, M. Treatment featuring direct speech therapy for a school-age child with svere stuttering: a case report. Jpn J. Logop. Phoniatr. v. 46, n.1, p , KOTHE, C. et al. Forced inspiration: a laryngoscopy based maneuver to asses the size of Reinke s edema. Laryngoscope. v. 113, p , LEHMANN, Q.H. Reverse Phonation: a new maneuver for examining the larynx. Radiology. v. 84, p , LOPES, M. V; BEHLAU, M.; BRASIL, O. C. Utilização da fonação inspiratória na caracterização das lesões benignas de laringe. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. v.60, n.5, p , LOPES, M. V. et al. Cisto de prega vocal diagnosticado durante a fonação inspiratória. In: BEHLAU, M. O melhor que vi e ouvi II: atualização em laringe e voz. Rio de Janeiro: Revinter, p MAIA, M. Manual de Lingüística: Subsídios para a formação de professores indígenas na área de linguagem. Brasília: Ministério da Educação, Secretaria de Educação Continuada, Alfabetização e Diversidade; LACED/Museu Nacional, MARYN, Y.; BODT, M. S.; CAUWENBERGE, P. V. Ventricular dysphonia: clinical aspects and therapeutic options. Laryngoscope. v.113, p , MILLER, D.; et al. Comparison of vocal tract formants in singing and nonperiodic phonation. Journal of Voice. v. 11, p. 1-11, OLIVEIRA, J. P.; PERAZZO, P. S. L. Disfonia da plica ventricularis. In: BEHLAU, M. O melhor que vi e ouvi II: atualização em laringe e voz. Rio de Janeiro: Revinter, p ORLIKOFF, R. F.; BAKEN, R. J.; KRAUS, D. H. Acoustic and physiologic characteristics of inspiratory phonation. Journal Acoust Soc Am. v. 102, p , PARRY, W. D. Stuttering and the Valsava mechanism: a hypothesis in need of investigation. Journal Fluency Disorder. v. 10, p , PEDROSO, M.I. de L. Técnicas vocais para profissionais da voz. In: FERREIRA, L. P. Voz ativa: falando sobre o profissional da voz. São Paulo: Roca, p PINHO, S. M. R.. Terapia vocal. In:. Tópicos em voz. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p Avaliação e Tratamento de Voz. In:. Fundamentos em fonoaudiologia. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p POWERS, W. E.; HOLTZ, S.; OGURA, J. Contrast examination of the larynx and pharynx: inspiratory phonation. Am Journal Roentgenol. v. 92, p , 1964.

39 37 PROENÇA, M. G. Sistema sensório motor oral. In: KUDO, A. M. et al. Fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional em pediatria. 2 ed. São Paulo. Sarvier: p ROBB, M. P. et al. Acoustic comparison of vowel articulation in normal and reverse phonation. Journal of Speech, Language and Hearinge Research. v. 44, p , RUSSELL, B. A. [Esclarecimento disponibilizado em 08 de setembro de 2004, a Internet] Disponível em: < askexpert/display question.asp?id=82>. Acesso em: 05/10/2005. SERAFIM, P. V. Importância do estudo tomográfico da laringe em fonação inversa. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. v. 40, n. 2, p , SILVA, R. N. M. Fatores que interferem na sucção / deglutição / respiração do prematuro. In: LOPES, S. M. B.; LOPES, J. M. A. Follow up do recém nascido de alto risco. Rio de Janeiro: Medsi, p SULICA, L.; BEHRMANN, A.; ROARK, R. The inspiratory maneuver: a simple method to assess the superficial lamina propria during endoscopy. Journal of Voice. v. 19, n. 3, p , TITZE, I. A framework for the study of vocal registers. Journal of Voice. v. 2, p , VASCONCELOS, C. M. R. Fonação inspiratória como recurso terapêutico nos distúrbios de voz f. Monografia (Especialização em Voz) - Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica (CEFAC), Curitiba, 2001.

40 3 ARTIGO DE PESQUISA MEDIDAS VOCAIS ACÚSTICAS DE MULHERES SEM QUEIXAS DE VOZ E COM LARINGE NORMAL VOCAL ACOUSTICS MEASURES OF WOMEN WITHOUT COMPLAINTS OF VOICE AND WITH NORMAL LARYNX 3.1 Resumo Objetivo: descrever as medidas acústicas de vozes de mulheres adultas jovens, com laringe normal e sem queixas de voz, considerando-se a importância do estabelecimento de padrões base de normalidade. Método: 56 mulheres adultas realizaram avaliação otorrinolaringológica e triagem fonoaudiológica para descartar possíveis alterações que pudessem causar problemas vocais e/ou laríngeos. A emissão sustentada da vogal /a/, em intensidade e freqüência habituais, foi gravada digitalmente e analisada por meio do software Praat (versão ). Os dados foram analisados por meio da estatística descritiva, e a normalidade dos resultados foi avaliada pelo teste Shapiro-Wilk, em nível de significância de 5%. Resultados: medidas com distribuição normal foram: Freqüência fundamental; Jitter (local); Jitter (local, absoluto); Jitter (ppq5); Jitter (ddp). As medidas de Jitter (rap); todas as de Shimmer; a Proporção ruído/harmônico (NHR) e a Proporção harmônico/ruído (HNR) não seguiram distribuição normal. Conclusão: As medidas que seguiram distribuição normal parecem ser passíveis de serem utilizadas como valores base de normalidade para a interpretação dos resultados de análises vocais acústicas femininas, com e sem patologia laríngea. Todas as medidas com e sem distribuição normal mostraram resultados semelhantes aos da literatura nacional e internacional, evidenciando diferenças mínimas entre os programas de análise acústica. Isso mostra, ao contrário do que era esperado, sugere que diferentes populações

41 39 poderiam ser avaliadas por diferentes programas com resultados semelhantes quanto às mesmas medidas ou equivalentes. Palavras-chave: fonação, voz, treinamento da voz, alterações vocais, avaliação em saúde. 3.2 Abstract Aim: describe the acoustics measures of voices of young women with normal larynx and without complaints of voice, considering the importance of the establishment of normality base standards. Method: 56 adult women have carried through otolaryngologic evaluation and speech and language therapy screening to discard possible alterations that could cause vocal and/or larynx problems. The supported emission of the vowel /a/ in usual intensity and frequency was recorded digitally and analyzed by means of Praat software (version ). The data have been analyzed by means of the descriptive statistics and the normality of the results was evaluated by the Shapiro-Wilk test, in level of significance of 5%. Results: measures followed normal distribution fundamental frequency; Jitter (local); Jitter (local, absolute); Jitter (ppq5); Jitter (ddp). The measures of Jitter (rap); Shimmer; the noise to harmonic ratio (NHR); and the harmonic to noise ratio (HNR) had normal distribution. Conclusion: The measures that had normal distribution can used as values of normality base for the interpretation of the results of acoustic vocal analyses for women, with and without larynx pathology. All the measures with and without normal distribution, have shown similar results to the ones of national and international literature, showing minimum differences among the programs of analysis acoustics, in contrast of waiting, they suggest that different populations could be evaluated by different programs with similar results about the same measures or equivalents. Key words: phonation, voice, voice training, voice disorders, health evaluation. 3.3 Introdução A utilização da análise acústica vocal computadorizada é um dos grandes avanços na área da voz, pois permite uma avaliação diagnóstica mais precisa. É um procedimento que, associado aos avanços na compreensão da fisiologia vocal e ao desenvolvimento científico (CORAZZA et al., 2004), fornece ao clínico uma riqueza

42 40 de dados objetivos e quantificados que auxiliam na compreensão do mecanismo da fonação, permitindo descrever quase completamente a voz humana (ARAÚJO et al., 2002; SANTOS, 2005). A análise acústica da voz fornece dados normativos ou de base para diferentes realidades vocais. A grande quantidade de informações fornecidas pela análise acústica ainda é pouco conhecida e sua exploração é pouco estimulada. Dentre as medidas acústicas que os laboratórios de voz podem oferecer, as principais que apresentam aplicação clínica são: freqüência fundamental, intensidade vocal, medidas de ruído e medidas de perturbação da freqüência e da intensidade (BARROS & CARRARA-DE ANGELIS, 2002). O estabelecimento de padrões de base da normalidade é importante para guiar o profissional na área da voz, visto que existe grande variabilidade entre as vozes normais, pois a voz é uma característica pessoal, não existindo uma perfeitamente igual à outra (ARAÚJO et al., op. cit.; GUIMARÃES & ABBERTON; 2005). A escassez de publicações, na literatura nacional, que utilizam o software Praat (LIMA et al., 2007), que é gratuito, de fácil utilização e propicia, em sua página na web, a discussão entre os seus usuários e o esclarecimento de dúvidas junto aos criadores do programa, associado ao aumento de estudos publicados na literatura internacional (GONZALES, CERVERA & LLAU, 2003; AS-BROKS et al., 2005; DELIYSKI, SHAW & EVANS, 2005; DELIYSKI, EVANS & SHAW, 2005; MOURA et al, 2006; CHEANG & PELL, 2006; MUNDT et. al., 2007; OGUZ et al., 2007a.; OGUZ et al., 2007b; DROMEY & SMITH, 2007; VERTIGAN et al., 2007), instigaram a realização deste estudo. Considerando-se a importância do estabelecimento de padrões normativos ou de base de normalidade, a partir do processo de extração e quantificação de padrões precisamente definidos do sinal vocal (SANTOS, op. cit.), que guiem o profissional na área de voz e, em virtude da escassez de estudos que proponham medidas acústicas de vozes normais da população feminina adulta jovem, o presente estudo pretende descrever as medidas acústicas de vozes de mulheres com laringe normal e sem queixas de voz. Objetiva, ainda, mostrar a equivalência entre os softwares Praat e Programa Multi-Dimensional Voice (MDVP) da Kay Elemetrics, em virtude da maior acessibilidade ao programa Praat.

43 Metodologia Caracterização da pesquisa e aspectos éticos O estudo caracteriza-se por uma análise quanti-qualitativa, transversal e exploratória, por meio do levantamento de dados em campo, cujo projeto de pesquisa foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição de origem, sob o protocolo de número 024/2006. A coleta de dados teve início após leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), conforme a Resolução 196/96, da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), por todos os sujeitos da pesquisa Sujeitos da pesquisa Na seqüência, apresenta-se os critérios de inclusão dos sujeitos na pesquisa foram: sexo feminino, uma vez que há maior número de estudos envolvendo mulheres (BRUM, 2006; SCHWARZ, 2006) e maior facilidade de obtenção de voluntários; idades entre 18 e 40 anos, pois considera-se que nessa faixa etária o aparelho fonador ainda não sofreu a influência das alterações hormonais e estruturais do envelhecimento (PEDRO et al, 2002), assim como não sofre mais as alterações do período da muda vocal, que na mulher ocorre entre os 12 e 14 anos (SANTOS et al., 2007); e adesão ao TCLE. Já os critérios de exclusão foram: apresentar história pregressa de doenças neurológicas, psiquiátricas, endocrinológicas (BEHLAU et al., 2001; PINHO, 2003; KANDAGAN & SEIFERT, 2005) ou gástricas (KELCHNER et al., 2007; OGUZ et al., 2007a), que poderiam influenciar o desempenho vocal ou a compreensão das ordens durante as avaliações (PINHO, op. cit.); queixas vocais, como rouquidão, fadiga vocal, falhas na voz ou ardência na garganta, visto que são sintomas sugestivos de algum tipo de alteração vocal em nível orgânico ou comportamental (BEHLAU et al., op. cit.; PINHO, op. cit.), os quais podem interferir nos resultados da pesquisa; patologias laríngeas, pois distúrbios laríngeos poderiam comprometer os resultados da investigação (BEHLAU et al., op. cit.; PINHO, op. cit.); alterações hormonais decorrentes de gravidez ou período menstrual e pré-menstrual (FIGUEREDO et al., 2004) investigadas através de anamnese aberta; apresentar

44 42 gripe, ou quadros de alergias respiratórias (PAES et al., 2005; KANDAGAN & SEIFERT, 2005), porque ambos podem causar edema nas pregas vocais ou outra doença que pudesse limitar o desempenho da produção vocal no dia das avaliações; hábitos de etilismo (BEHLAU et al., 2001; PINHO, 2003) e tabagismo (BEHLAU et al., op. cit; AWAN & MORROW, 2006; OGUZ et al., 2007a), pois álcool e tabaco são agressivos à laringe e podem acasionar problemas vocais orgânicos; ter realizado tratamento fonoaudiológico e/ou otorrinolaringológico prévios, para assim descartar a possibilidade de que o sujeito tivesse qualquer patologia vocal (mesmo já tratada) ou um certo condicionamento vocal através de treinamento com técnicas vocais (BRUM, 2006; SCHWARZ, 2006); alterações auditivas, pois estas podem alterar o automonitoramento vocal, comprometendo a qualidade da voz (BEHLAU et al., op. cit.; PINHO, op. cit.); alterações do sistema estomatognático que pudessem interferir na articulação da fala, comprometendo a voz (BEHLAU et al., op. cit); cantar em coros, a fim de evitar que o sujeito já tivesse sua voz trabalhada. Dessa forma, foram verificadas as medidas acústicas de vozes de 56 mulheres, adultas, sem queixas vocais e com laringe normal, em uma faixa etária de 18 a 38 anos (média de 23 anos) Procedimentos de amostragem e de coleta de dados Após assinarem ao TCLE, responderem a um questionário, realizarem avaliação otorrinolaringológica e passarem por triagem fonoaudiológica, que incluiu avaliação miofuncional orofacial e avaliação auditiva, foram selecionados para as avaliações os sujeitos que se enquadravam nos critérios de inclusão, totalizando 56 mulheres adultas. Na triagem auditiva, optou-se por uma varredura de tons puros nas freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz a 25 db, somente pela via aérea (BARRETT, 1999). Os voluntários que apresentaram alteração em alguma das avaliações foram descartados da pesquisa e encaminhados para avaliações mais completas. Aqueles que se encaixaram nos critérios de inclusão e exclusão iniciaram a coleta de dados. Inicialmente, foi colhida a emissão sustentada da vogal /a/, pedindo-se ao sujeito que ficasse em pé, com os braços estendidos ao longo do corpo. O microfone acoplado ao gravador digital da marca Creative Labs, modelo MuVo Tx FM, foi

45 43 posicionado em ângulo de 90 graus da boca do sujeito, mantendo-se a distância de 4 cm entre o microfone e a boca (BEHLAU et al., 2001; DELIYSKI, EVANS & SHAW, 2005; DELIYSKI, SHAW & EVANS, 2005; VIEIRA & ROSA, 2006). Foi solicitada a realização da emissão sustentada, em freqüência e intensidade habituais, após inspiração profunda, emitindo o som em tempo máximo de fonação, sem uso de ar de reserva expiratória. Para a análise acústica da voz foram extraídos os 3,5 segundos iniciais da emissão da vogal /a/, sendo excluído o início da emissão para que o ataque vocal não interferisse na análise dos dados (BARROS & CARRARA-DE ANGELIS, 2002; ANDRADE, 2003; OGUZ et al., 2007 b). As medidas, obtidas por meio do software Praa (versão ) (BOERSMA & WEENICK, 2006), utilizado com sucesso em diversos estudos na área de voz (GONZALES, CERVERA & LLAU, 2003; AS-BROKS et al., 2005; DELIYSKI, SHAW & EVANS, 2005; DELIYSKI, EVANS & SHAW, 2005; MOURA et al, 2006; CHEANG & PELL, 2006; MUNDT et. al., 2007; OGUZ et al., 2007a; OGUZ et al., 2007b; DROMEY & SMITH, 2007; VERTIGAN et al., 2007) (versão ) foram: Freqüência fundamental (f 0 ); Freqüência mínima; Freqüência máxima; Jitter (local); Jitter (local, absoluto); Jitter (rap); Jitter (ppq5); Jitter (ddp); Shimmer (local); Shimmer (local, db); Shimmer (apq3); Shimmer (apq5); Shimmer (apq11); Shimmer (ddp); Proporção ruído-harmônico (NHR); e Proporção harmônico-ruído (HNR). Tais medidas englobam todas as oferecidas pelo programa, sendo importantes na análise pelo fato de fornecerem subsídios sobre os níveis de aperiodicidade, de estabilidade, de ruído, e de freqüência do sinal vocal. Os valores de 150 a 250 Hz para a f 0 feminina, propostos por Behlau, Tosi e Pontes (1985), foram considerados, neste estudo, por englobarem a média e/ou a faixa de freqüência de normalidade encontrados por vários estudos posteriores (ARAÚJO et al., 2002; ANDRADE, op. cit.; SANTOS, 2005; SIQUEIRA & MORAES, 2005; BRUM, 2006; SCHWARZ, 2006; FELIPPE, GRILLO & GRECHI, 2006) (Tabela 3.1). Em algumas das demais medidas do programa Praat, Boersma e Weenick (2006) propõem uma analogia aos valores considerados normais pelo Programa Multi-Dimensional Voice (MDVP) da Kay Elemetrics (Tabela 3.2).

46 44 Tabela 3.1 Valores de normalidade para f 0 feminina Estudo Faixa de normalidade (Hz) Média (Hz) Behlau, Tosi e Pontes (1985) 150 a Araújo et al. (2002) - 215,42 Andrade (2003) 172,44 a 286,48 209,61 Guimarães e Abberton (2005) 199 a Santos (2005) - 208,9 Siqueira e Moraes (2005) 208,99 a 220,57 214,78 Brum (2006) 190 a Felippe, Grillo e Grechi (2006) Schwarz (2006) 168,55 a 246,62 203,49 Tabela 3.2 Analogia entre valores de normalidade Praat x MDVP para vozes femininas Medida Praat Medida MDVP Normalidade Desviopadrão Tresh equivalente MDVP MDVP Jitter local (%) Jitt 0,633 0,351 <1,040 Jitter local, Jitta 26,927 16,654 < 83,200 absoluto (µs) Jitter rap (%) Jitter rap 0,378 0,214 < 0,680 Jitter ppq5 (%) Jitter (PPQ) 0,366 0,205 < 0,840 Jitter ddp (%) Original do Praat Shimmer local (%) Shim 1,997 0,791 < 3,810 Shimmer local db ShdB 0,176 0,071 < 0,350 (db) Shimmer apq3 (%) Original do Praat Shimmer apq5 (%) Original do Praat Shimmer apq11 APQ 1,997 0,527 < 3,070 (%) Shimmer dda (%) Original do Praat NHR NHR 0,112 0,009 < 0,190 HNR (db) Original do Praat Os dados foram analisados estatisticamente, por meio da estatística descritiva e a normalidade dos resultados foi avaliada pelo teste Shapiro-Wilk, ao nível de significância de 5% (p> 0,05), fornecendo uma curva da distribuição dos resultados (Figuras 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, e 3.5).

47 Resultados A avaliação vocal acústica dos 52 sujeitos avaliados mostrou, conforme a tabela 3.3, os seguintes resultados: a média da f 0 foi de 210,92 Hz, sendo o valor mínimo encontrado 164,60 Hz e o máximo 268,94 Hz, média do desvio-padrão da f 0 foi de 20,17 Hz. Os valores Jitter foram: Jitter (local) 0,426%, 0,032%, 0,972% (média, mínimo, máximo); Jitter (local, absoluto) 20,647µs, 8,568 µs, 41,85 µs (média, mínimo, máximo); Jitter (rap) 0,256%, 0,106%, 0,585% (média, mínimo, máximo); Jitter (ppq5) 0,251%, 0,012%, 0,553% (média, mínimo, máximo); Jitter (ddp) 0,753%, 0,062%, 1,754% (média, mínimo, máximo). As medidas de Shimmer foram: shimmer (local) 2,964%, 1,393%, 4,861% (média, mínimo, máximo); Shimmer (local, db) 0,268 db, 0,122 db, 0,692 db (média, mínimo, máximo); Shimmer (apq3) 1,789%, 0,760%, 2,763% (média, mínimo, máximo); Shimmer (apq5) 2,109%, 0,890%, 4,977% (média, mínimo, máximo); Shimmer (apq11) 2,753%, 1,060%, 5,981% (média, mínimo, máximo); Shimmer (ddp) 5,063%, 2,281%, 9,089% (média, mínimo, máximo). As medidas de ruído foram NHR 0,040, 0,002, 0,996 (média, mínimo, máximo); e HNR 19,332, 12,64, 26,51 (média, mínimo, máximo).

48 46 Tabela 3.3 Resultados da análise vocal acústica de mulheres sem queixas vocais e com laringe normal Variável < valor > valor Média DP SW-W p Normal Tresh f 0 (Hz)* 164,60 268,94 210,92 20,17 0,9703 0, Freqüência mínima (Hz) Freqüência máxima (Hz) 95,53 259,33 199,10 30,49 0, , ,17 273,86 214,99 22,20 0, , Jitter local 0,032 0,972 0,426 0,148 0, ,0546 0,633 <1,040 (%)* Jitter local, absoluto (µs)* 8,568 41,85 20,647 6,978 0, , ,927 < 83,200 Jitter rap (%) 0,106 0,585 0,256 0,088 0, ,0145 0,378 < 0,680 Jitter ppq5 0,012 0,553 0,251 0,086 0,963 0,0831 0,366 < 0,840 (%)* Jitter ddp 0,062 1,754 0,753 0,275 0,9644 0, (%)* Shimmer 1,393 4,861 2,964 2,199 0, ,0003 1,997 < 3,810 local (%) Shimmer 0,122 0,692 0,268 0,197 0,8961 0,0002 0,176 < 0,350 local db (db) Shimmer 0,760 2,763 1,789 1,068 0, , apq3 (%) Shimmer 0,890 4,977 2,109 1,488 0, , apq5 (%) Shimmer 1,060 5,981 2,753 2,170 0, ,0002 1,997 < 3,070 apq11 (%) Shimmer 2,281 9,089 5,063 3,210 0, , dda (%) NHR 0,002 0,996 0,040 0,135 0, ,0001 0,112 < 0,190 HNR db 12,64 26,51 19,332 3,688 0, , * Variáveis que assumiram distribuição normal - Teste Shapiro-Wilk As variáveis f 0 ; Jitter (local); Jitter (local, absoluto); Jitter (ppq5); Jitter (ddp) assumiram a distribuição normal para o grupo estudado, ou seja, seguiram um padrão-base de normalidade. Como ilustram as figuras 3.1, 3.2, 3.3, 3.4 e 3.5.

49 N o de obs Figura 3.1 Distribuição normal da freqüência fundamental f o N o de obs ,1 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 Jitter (local) Figura 3.2 Distribuição normal do Jitter (local)

50 N o de obs Jitter (local, absoluto) Figura 3.3 Distribuição normal do Jitter (local, absoluto) N o de obs ,1 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 Jitter ppq5 Figura 3.4 Distribuição normal do Jitter (ppq5)

51 N o de obs ,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 Jitter ddp Figura 3.5 Distribuição normal do Jitter (ddp) 3.6 Discussão A análise acústica, em função do grande avanço tecnológico dos últimos anos, está mais difundida entre os fonoaudiólogos, porém, a utilização de diferentes softwares e suas variadas formas de extração das medidas ainda dificultam a comparação entre os dados de diferentes pesquisas (SANTOS, 2005; SIQUEIRA & MORAES, 2005). Frente à verificação da escassez de publicações, na literatura nacional, que utilizam o software Praat (LIMA et al., 2007), usado neste estudo para a análise acústica de voz, optou-se por discutir conceitualmente os resultados com base em pesquisas existentes sobre o assunto, mesmo que com softwares diferentes. Diversos estudos publicados na literatura internacional sobre diversas patologias vocais têm mostrado a funcionalidade do software Praat em diferenciar vozes patológicas daquelas sem alterações (OGUZ et al., 2007a). Por ser um software gratuito e de fácil utilização, tem sido utilizado em pesquisas científicas na área de voz e fala em todo o mundo (GONZALES, CERVERA & LLAU, 2003; AS- BROKS et al., 2005; DELIYSKI, SHAW & EVANS, 2005; DELIYSKI, EVANS &

52 50 SHAW, 2005; MOURA et al, 2006; CHEANG & PELL, 2006; MUNDT et. al., 2007; OGUZ et al., 2007a; OGUZ et al., 2007b; DROMEY & SMITH, 2007; VERTIGAN et al., 2007). Ele possibilita, em sua página na web, a discussão entre os seus usuários e o esclarecimento de dúvidas junto aos criadores do programa. O estabelecimento de padrões de base da normalidade é importante para guiar o fonoaudiólogo em relação às vozes normais, visto que, além da variação entre as medidas obtidas por meio de diferentes softwares, existe grande variabilidade entre as vozes normais. Possivelmente, esse fato se deva ao grande número de diferenças individuais, uma vez que a voz é uma característica pessoal, não existindo uma perfeitamente igual à outra (SANTOS, 2005; ARAÚJO et al., 2002). A produção da voz depende, também, do adequado funcionamento dos sistemas respiratório, cardiovascular, musculoesqueletal, neurológico e psicossocial do indivíduo (KANDAGAN & SEIFERT, 2005). A f 0 é uma das medidas mais utilizadas pelos clínicos para caracterizar a voz humana, pois fornece indícios sobre aspectos como idade, sexo e altura do indivíduo (GUIMARÃES & ABBERTON, 2005; SANTOS, op. cit.). A f 0 corresponde ao número de ciclos glóticos realizados por segundo, estando relacionada a mecanismos como o comprimento, a massa e a tensão das pregas vocais. Portanto, quanto mais as pregas vocais forem alongadas, mais rápido se realizarão os ciclos glóticos e mais aguda será a freqüência produzida (BARROS & CARRARA-DE ANGELIS, 2002). Essa medida também está associada a diferentes fatores que podem determinar sua variação, como diferentes tarefas de fala (vogais sustentadas, leitura, conversação, canto); diferentes línguas e dialetos; hábito de tabagismo; stress; disfonia; formas de análise (GUIMARÃES & ABBERTON, op. cit.). As medidas de f 0 deste estudo (Tabela Figura 3.1) seguiram distribuição normal, com forte concentração em torno dos valores de 210 e 220 Hz, mostrando faixa de variação e valores médios que estão de acordo com aqueles propostos por Behlau, Tosi e Pontes (1985), variação de 150 a 250 Hz, considerados referência para f 0 feminina no Brasil. Vão ao encontro, também, do valor médio da f 0 de 203, 49 Hz, da faixa de 168,55 a 246,62 Hz, encontrados por Schwarz (2006), e da variação de f 0 de 190 a 225 Hz, obtida por Brum (2006), em pesquisas realizadas com mulheres, sem alterações vocais e com laringe normal, por meio do Programa Multi-Dimensional Voice (MDVP), da Kay Elemetrics.

53 51 Essa tendência se mantém na pesquisa de Andrade (2003), realizada com 77 mulheres, por meio do software Análise de Voz, versão 2.0 da DSP Instrumentos Ltda, que mostrou valores médios de f 0 de 209,61 Hz e variação de 172,44 a 286,48 Hz. Santos (2005), a fim de comparar os valores das medidas vocais acústicas entre idosos e adultos jovens, analisou as vozes de 38 mulheres jovens, em uma nova versão do software Análise de Voz, utilizado por Andrade (op. cit.), e encontrou valores médios de f 0 de 208,9 Hz. Felippe, Grillo e Grechi (2006), ao analisarem as vozes de 20 mulheres, por meio do programa CSL Kay-Elemetrics, encontraram valores médios de f 0 de 207 Hz. A pesquisa de Araújo et al. (2002), com 40 mulheres, que também utilizou o software Análise da Voz, encontrou f 0 média de 215,42 Hz, na produção da vogal /a/. Siqueira e Moraes (2005), em estudo que analisou 50 vozes femininas, por meio do software Doctor Speech Sciences (versão 4.0), da Tiger Eletronics, encontraram valores médios de f 0 de 214,78 Hz, o que converge para os resultados dos estudos citados anteriormente e com os deste trabalho (Tabela Figura 3.1). Guimarães e Abberton (2005) encontraram medidas de f 0 que variaram entre 199 e 215 Hz, por meio de eletroglotografia, realizada durante a emissão sustentada da vogal /a/ de 82 mulheres portuguesas, falantes nativas do português europeu, faixa que também se assemelha aos resultados da presente pesquisa (Tabela Figura 3.1) e aos demais estudos brasileiros já mencionados. As medidas de perturbação ciclo-a-ciclo avaliam as variações do sinal acústico, ou seja, estão relacionadas a quanto um determinado período de vibração glótica se diferencia do outro que o sucede, com relação à freqüência (Jitter) e à intensidade (Shimmer). É importante destacar que os resultados das medidas de Jitter e Shimmer dependem dos métodos utilizados por cada programa e podem variar de acordo com idade, sexo e vogal utilizada, não havendo ainda padronização para essas medidas (BARROS & CARRARA-DE ANGELIS, 2002; ANDRADE, op. cit.; SANTOS, op. cit.). Vieira e Rosa (2006) sugerem maior confiabilidade das medidas acústicas que são baseadas em três ou mais ciclos glóticos. Alegam que esse tipo de estratégia suaviza as perturbações ciclo-a-ciclo, evitando erros na demarcação dos períodos, tornando as medidas mais fidedignas. O Jitter, que se refere à perturbação ciclo-a-ciclo da freqüência da voz (BARROS & CARRARA-DE ANGELIS, op. cit.; OGUZ et al., 2007a), é uma medida

54 52 objetiva e repetível, que avalia pequenas irregularidades dos pulsos glóticos, refletindo a rouquidão da voz (KANDAGAN & SEIFERT, 2005) ou o ruído da voz. As medidas de Jitter (local) (Figura 3.2), que é a diferença absoluta média entre períodos consecutivos dividido pelo período médio; de Jitter (local, absoluto) (Figura 3.3), que consiste na diferença média absoluta entre períodos consecutivos; de Jitter (ppq5) (Figura 3.4), que é a diferença absoluta média entre um período e a média dele e seus quatro vizinhos mais próximos dividido pelo período médio; e de Jitter (ddp) (Figura 3.5), como diferença absoluta média entre diferenças consecutivas entre os períodos consecutivos dividido pelo período médio (BOERSMA & WEENICK, 2006); seguiram uma distribuição normal neste estudo (Tabela 3.3). No estudo de Schwarz (2006), realizado por meio do MDVP, da Kay Elemetrics, resultados passíveis de analogia com o Praat (DELIYSKI, SHAW & EVANS, 2005; BOERSMA & WEENICK, op. cit.); foi encontrado valor médio de Jitter (PPQ) de 0,56%, com faixa de variação de 0,25 a 1%. Esse resultado vai ao encontro dos encontrados por Brum (2006), que também utilizou o MDVP para a análise e encontrou uma variação de 0,33 a 1,5%. Os resultados obtidos nesses estudos concordam com a faixa de valores encontrada no presente trabalho (Tabela Figura 3.1), em que se observou forte concentração de valores entre 0,1 e 0,4%. Oguz et al. (2007b) encontraram valores médios de Jitter (local) de 0,3%; de Jitter (local, absoluto) de 1,227µs; e de Jitter (ppq5) de 0,17%, por meio do software Praat, em mulheres turcas sem alterações vocais, valores que estão de acordo com a faixa de variação encontrada neste estudo (Tabela Figura Figura Figura Figura 3.5). Tendência que segue em outra pesquisa que também utilizou o Praat, porém, avaliou homens e mulheres, na Turquia, e em que os valores médios encontrados foram: Jitter (local), 0,29%; Jitter (local, absoluto), 17,172µs; e Jitter (ppq5), 0,17% (OGUZ et al.; 2007a). No presente estudo, encontraram-se valores fortemente concentrados entre 0,4 e 1% nas medidas de Jitter (ddp) (Figura 3.5), contudo, não foram encontrados relatos de extração desta medida em vozes de mulheres sem alterações vocais, que possibilitassem a discussão com os resultados deste estudo. Dentre as medidas de Jitter, apenas o Jitter (rap), que consiste na diferença absoluta média entre um período e a sua média, mais a de seus dois vizinhos,

55 53 dividido pelo período médio (BOERSMA & WEENICK, 2006), não seguiu distribuição normal (Tabela 3.3) neste estudo. Oguz et al. (2007b) encontraram medidas de Jitter (rap) médias de 0,17%. Esses valores médios estão dentro da faixa de variação encontrada no presente estudo (Tabela 3.3), o que converge para os valores de Jitter (rap) de 0,16%, encontrados por Oguz et al. (2007a). Siqueira e Moraes (2005) obtiveram, por meio do software Doctor Speech Sciences (versão 4.0), valores de Jitter de 0,36%, com variação de 0,33 a 0,40%, sendo que os mesmos se encontraram dentro da faixa de normalidade sugerida pelo programa (valores iguais ou inferiores a 0,5%). Os autores relatam ainda que, no programa Doctor Speech, utiliza-se o Jitter relativo, que é expresso em porcentagem em relação à f 0 média. Porém, não há relatos de que tais valores sejam passíveis de comparação com os resultados provenientes do Praat. Fellipe, Grillo e Grechi (2006) encontraram valores de Jitter de 0,624%, após a análise acústica das vozes de 20 mulheres sem sintomas e problemas de voz, através do programa CSL da Kay-Elemetrics. Sabe-se que há diferentes formas de extração de Jitter, como Jitter absoluto, Jitter relativo, RAP (relative average pertubation), PPQ (pitch perturbation quotient), dentre outras (BARROS & CARRARA-DE ANGELIS, 2002). Todavia, os autores não especificam a forma de extração desses valores, o que dificulta a comparação com a presente pesquisa (Tabela 3.3), uma vez que várias das medidas de Jitter do Praat, compatíveis com as do MDVP da Kay Elemetrics, também apresentam % como unidade. As medidas de Shimmer do presente estudo não seguiram uma distribuição normal (Tabela 3.3). Elas refletem a perturbação da amplitude ciclo-a-ciclo e seu aumento está relacionado à diminuição ou inconsistência do coeficiente de contato das pregas vocais. Além disso, podem ser relacionadas à presença de soprosidade na voz (OGUZ et al.; 2007a) ou ao ruído como um todo. O Shimmer (local, db) é a média absoluta (log 10 ) da diferença entre as amplitudes de períodos consecutivos, multiplicada por 20; o Shimmer (local) é a diferença da média absoluta entre as amplitudes de períodos consecutivos, dividida pela média da amplitude geral; o Shimmer (apq3) é a diferença absoluta média entre a amplitude de um período e a média das amplitudes de seus vizinhos, dividida pela amplitude média; o Shimmer (apq5) é a diferença absoluta média entre a amplitude de um período e a média das amplitudes dele e seus quatro vizinhos mais próximos, dividida pela amplitude média geral; o Shimmer (apq11) é a diferença absoluta

56 54 média entre a amplitude de um período e a média das amplitudes dele e seus dez vizinhos mais próximos, dividido pela amplitude média geral; e o Shimmer (dda) é a diferença absoluta média entre as diferenças consecutivas das amplitudes de períodos consecutivos. Os resultados médios de Shimmer (APQ) de 2,46%, com variação de 1,68 a 5,61%, encontrados por Schwarz (2006), são semelhantes aos encontrados neste estudo (Tabela 3.3), os quais também vão ao encontro daqueles encontrados por Brum (2006), em que a medida Shimmer (APQ) variou de 1,29 a 2,04%. Oguz et al. (2007b) encontraram valores médios de Shimmer (local) de 4,42 %; de Shimmer (local, db) de 0,4 db; de Shimmer (apq3) de 2,37%; de Shimmer (apq5) de 2,98%; sendo os resultados de Shimmer (local) e Shimmer (local, db) superiores aos valores máximos de normalidade sugeridos pelo programa de análise. Em relação a esta pesquisa, todos os valores das medidas de Shimmer de Oguz et al. (op. cit.) foram muito superiores, com exceção do Shimmer (apq11) (Tabela 3.3). Essa tendência se repete quando analisados os valores médios de Shimmer, obtidos em outra pesquisa realizada por Oguz et al. (2007a), em que os resultados foram: Shimmer (local) 4,54 %; Shimmer (local, db) 0,4 db; Shimmer (apq3) 2,59%; Shimmer (apq5) 2,70%. A medida de Shimmer (apq11) de 0,157%, comparável ao Shimmer (APQ) das pesquisas de Schwarz (op. cit.) e Brum (op. cit.); bem como nos resultados do presente estudo (Tabela 3.3), esteviveram dentro da faixa de valores proposta pelo programa de análise. Os valores que estiveram fora da faixa de normalidade proposta pelo programa de análise, os altos valores de desvio-padrão encontrados nas pesquisas turcas (OGUZ et al, op cit.; OGUZ et al, 2007b), os valores elevados de desviopadrão encontrados no presente estudo (Tabela 3.3) e a grande faixa de variação das medidas de Shimmer encontrada por Schwarz (op. cit) são resultados que vão ao encontro de Behlau et al. (2001), que consideram o Shimmer uma medida que necessita de maiores investigações para fornecer dados mais conclusivos, uma vez que se mostra bastante variável. As medidas NHR (relação ruído/harmônico) e HNR (relação harmônico/ruído) são medidas inversamente proporcionais, que avaliam a presença de ruído no sinal de voz analisado, apresentando relação direta com a qualidade vocal. Portanto, quanto menor for a NHR e maior for HNR melhor será a qualidade vocal. Essas

57 55 medidas refletem a avaliação geral do ruído no sinal analisado, não são específicas para ciclos determinados, incluem contribuições tanto das perturbações de amplitude quanto de freqüência e são medidas para a determinação da percepção geral de ruído e de rouquidão no sinal vocal (OGUZ et al, 2007b). No que diz respeito aos valores de HNR, as medidas encontradas neste estudo (Tabela 3.3) não seguiram distribuição normal, e a faixa de variação encontrada engloba os valores médios de 24,24 db, obtidos por Siqueira e Moraes (2005), por meio do software Doctor Speech, versão 4.0 da Tiger Elemetrics. Os valores NHR encontrados neste estudo (Tabela 3.3) também não seguiram distribuição normal, porém, corroboram os resultados encontrados por Brum (2006), variação de 0,03 a 0,14; e com aqueles encontrados por Schwarz (2006), média de 0,14, variação de 0,09 a 0,17. Os valores encontrados nessas pesquisas, bem como aqueles encontrados no presente estudo (Tabela 3.3), também vão ao encontro dos obtidos por Oguz et al. (2007a), de 0,157, e por Oguz et al. (2007b), de 0, Conclusões Em relação às medidas acústicas de vozes de mulheres adultas jovens com laringe normal e sem queixas de voz, pôde-se concluir que as medidas de f 0 (variação de 164,60 a 268,94 Hz), de Jitter (local) (variação de 0,032 a 0,972%), de Jitter (local-absoluto) (variação de 8,568 a 41,850 µs), de Jitter (ppq5) (variação de 0,012 a 0,553%), e de Jitter (ddp) (variação de 0,062 a 1,754%) seguiram distribuição normal, mostrando que são passíveis de serem utilizadas como valoresbase para a interpretação dos resultados de análises vocais acústicas de mulheres adultas jovens, com ou sem patologia laríngea. As medidas de Shimmer, NHR e HNR não seguiram distribuição normal. Contudo, todas essas medidas, com e sem distribuição normal, mostram resultados semelhantes aos da literatura nacional e internacional, evidenciando diferenças mínimas entre os programas de análise vocal acústica e entre as diferentes análise do mesmo programa, o que, ao contrário do esperado, sugere que diferentes populações poderiam ser avaliadas por diferentes programas, com resultados semelhantes quanto às mesmas medidas ou equivalentes.

58 Referências Bibliográficas ANDRADE, L., M., O. Determinação dos limiares de normalidade dos parâmetros acústicos da voz f. Dissertação (Mestrado em Interunidades em Bioengenharia) Universidade de São Paulo (USP), São Carlos, ARAÚJO, S. A. et al. Normatização de medidas acústicas da voz normal. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v. 68, n.4, p , AS-BROKS, C. J. et al. Acoustic signal typing for evaluation of voice quality in trachesophageal speech. Journal of Voice, v. 20, n. 3, p , AWAN, S. N.; MORROW, D. L. Videostroboscopic characteristics of young adult female smokers vs. nonsmokers. Journal of Voice, v.21, n. 2, p , BARRETT, K. A. Triagem auditiva de escolares. In: KATZ, J. (Org). Tratado de Audiologia Clínica. 4. ed. São Paulo: Manole, cap. 31, p BARROS, A. P. B.; CARRARA-DE ANGELIS, E. Análise acústica da voz. In: DEDIVITIS, R. A.; BARROS, A. P. B. Métodos de avaliação e diagnóstico de laringe e voz. São Paulo: Louvise, p BEHLAU, M. et al. Avaliação de Voz. In: Behlau, M. Voz: o livro do especialista vol I. Rio de Janeiro: Revinter, p BEHLAU, M. S.; TOSI, O.; PONTES, P. Determinação da freqüência fundamental e suas variações em altura (Jitter) e intensidade (Shimmer) para falantes do português brasileiro. Acta AWHO, n.4, p.5-9, BOERSMA, P.; WEENICK, D. Praat manual. Amsterdam: University of Amsterdam, Phonetic Sciences Department, Disponível em: BRUM, D. M. Modificações vocais e laríngeas ocasionadas pelo som basal f. Dissertação (Mestrado em Distúrbios da Comunicação Humana) - Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, CHEANG, H. S.; PELL, M. D. An acoustic investigation of Parkinsonian speech in linguistic and emotional contexts. Journal of Neurolinguistics, v. 20, p , CORAZZA, V. R. et al. Correlação entre achados estroboscópicos, perceptivoauditivos e acústicos em adultos sem queixa vocal. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v. 70, n.1, p , DELIYSKI, D. D.; EVANS, M. K.; SHAW, H. S. Influence of data acquisition environment on accuracy of acoustic voice quality measurements. Journal of Voice, v. 19, n. 2, p , DELIYSKI, D. D.; SHAW, H. S.; EVANS, M. K. Adverse effects of environmental noise on acoustic voice quality measurements. Journal of Voice, v. 19, n. 1, p , DROMEY, C.; SMITH, M. E. Vocal tremor in the same person: acoustic and electromyographic differences. Journal of Voice, in press, 2007.

59 57 FELIPPE, A. C. N.; GRILLO, M. H. M. M.; GRECHI, T. H. Normatização de medidas acústicas para vozes normais. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v. 72, n. 5, p , FIGUEREDO, L. C. et al. Estudo do comportamento vocal no ciclo menstrual: avaliação perceptivo-auditiva, acústica e auto-perceptiva. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v. 70, n. 3, p , GONZALEZ, J.; CERVERA, T.; LLAU, M. J. Acoustic analysis of pathological voices compressed with MPEG system. Journal of Voice, v. 17, n. 2, p , GUIMARÃES, I.; ABBERTON, E. Fundamental frequency in speakers of portuguese for different voice samples. Journal of Voice, v. 19, n. 4, p , KANDAGAN, T.; SEIFERT, E. Influence of aging and sex on voice parameters in patients with unilateral vocal cord paralysis. Laryngoscope, v. 115, p , KELCHNER, L. N et al. Reliability of speech-language pathologist and otolaryngologist ratings of laryngeal signs of reflux in an asymptomatic population using the reflux finding score. Journal of Voice, v. 21, n. 1, p , LIMA, M. F. B. et al. Qualidade vocal e formantes das vogais de falantes adultos da cidade de João Pessoa. Revista CEFAC, v.9, n.1, p , MOURA, C., P. Et al. Voice parameters in children with Down Syndrome. Journal of Voice, in press, MUNDT, J. C. et al. Voice acoustic measures of depression severity and treatment response collected via interactive voice response (IVR) technology. Journal of Neurolinguistics, v. 20, p , OGUZ, H. et al. Acoustics analysis findings in objective laryngopharyngeal reflux patients. Journal of Voice, v. 21, n. 2, p , 2007 (a). OGUZ, H. et al. Effects of unilateral vocal cord paralysis on objective voice measures obtained by Praat. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, v. 264, n. 3, p , 2007 (b). PAES, C. et al.. O impacto da respiração oral no comportamento vocal. Jornal Brasileiro de Fonoaudiologia, v. 5, n. 23, p , PEDRO, A. O. et al. Procura de serviço médico por mulheres climatéricas brasileiras. Saúde Pública, v. 36, n. 4, p , PINHO, S. M. R. Avaliação e tratamento de voz. In:. Fundamentos em fonoaudiologia. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p SANTOS, I., R. Análise acústica da voz de indivíduos na terceira idade f. Dissertação (Mestrado em Interunidades em Bioengenharia) Universidade de São Paulo (USP), São Carlos, SANTOS, M. A. O. et al. A interferência da muda vocal nas lesões estruturais das pregas vocais. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v. 73, n. 2, p , SCHWARZ, K. Modificações laríngeas e vocais produzidas pelo som vibrante lingual f. Dissertação (Mestrado em Distúrbios da Comunicação Humana) - Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, 2006.

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61 4 ARTIGO DE PESQUISA MODIFICAÇÕES VOCAIS ACÚSTICAS PRODUZIDAS PELA FONAÇÃO REVERSA ACOUSTIC VOCAL MODIFICATIONS PRODUCED BY REVERSE PHONATION 4.1 Resumo Objetivo: descrever as modificações vocais acústicas e as sensações ocorridas após a técnica vocal de fonação reversa em mulheres adultas jovens, sem queixas vocais e com laringe normal. Método: 32 mulheres adultas jovens submeteram-se à avaliação otorrinolaringológica e triagem fonoaudiológica para descartar possíveis alterações que pudessem interferir nos resultados da pesquisa; tiveram amostras vocais coletadas antes e após realizarem três séries de 15 repetições de fonação reversa, em tempo máximo de fonação com tom e intensidade habituais, e 30 segundos de repouso passivo entre cada série. Após, responderam a um questionário referente às sensações percebidas. A análise vocal acústica foi realizada através do software Praat (versão ) e os dados analisados por meio da estatística descritiva e pelo teste de Wilcoxon, com nível de significância de 5%. Resultados: aumento estatisticamente significativo da freqüência fundamental e da freqüência máxima; diminuição da freqüência mínima; aumento das medidas de Jitter, exceto da medida de Jitter local-absoluto que diminuiu; diminuição das medidas de Shimmer, relação ruído/harmônico (NHR) e relação harmônico/ruído (HNR); e predomínio das sensações positivas. Conclusão: a fonação reversa pareceu promover efeito positivo sobre a vibração da mucosa das pregas vocais e sobre o seu alongamento. Sugere efeito sobre a musculatura, favorecendo mudanças de freqüência fundamental; e sobre sua homogeneização e modificação da camada de muco. Além disso, promoveu melhora global do sinal vocal e das sensações durante sua produção.

62 60 Palavras-chave: fonação, voz, treinamento da voz, qualidade da voz, distúrbios da voz. 4.2 Abstract Aim: describe the acoustic vocal modifications and the sensations occurred after the reverse phonation in young adult female without vocal complaints and with normal larynx. Method: 32 young adult women accomplished otolaryngologic and speech and language therapy screening to discard possible alterations that could intervene with the results of do the research; were collected the productions of /a/ vowel before and after to do three series of 15 repetitions of, in maximum time of phonation with habitual tone and intensity, and 30 seconds of passive rest among each series. After, they have answered the questionnaire about the felt sensations. The vocal acoustics analysis was done through Praat software (version ) and the data analyzed by means of the descriptive statistics and for the test of Wilcoxon, with level of significance of 5%. Results: statistically significant increase of the fundamental frequency and of the maximum frequency; reduction of the minimum frequency; increase of the measures of Jitter, except of the Jitter (local-absolute) that diminished; reduction of the measures of Shimmer, noise to harmonic ratio, and harmonic to noise ratio; e predominance of the positive sensations. Conclusion: the promoted positive effect on the vibration of the mucous of the vocal folds and on their stretching, showing effect on the vocal muscles, favoring changes of fundamental frequency, homogenization of the mucous and modification of the layer of mucus, with global improvement of the vocal signal and the sensations during its production. Key words: phonation, voice, voice training, voice quality, voice disorders. 4.3 Introdução A fonação reversa, inicialmente descrita por Powers, Holtz e Ogura (1964), é a produção vocal que ocorre durante a inspiração. Acontece espontaneamente em diversas situações, como no riso, no choro e no suspiro (GRAU, ROBB & CACACE, 1995). Surge da pressão gerada acima do nível da glote, através da entrada turbulenta de ar, aduzindo as verdadeiras pregas vocais. Durante essa manobra,

63 61 ocorre o relaxamento dos ventrículos, a ampliação do vestíbulo laríngico e a adução glótica em toda a extensão (LEHMANN, 1965; HARISSON et al., 1992; COLTON & CASPER, 1996; ORLIKOFF, BAKEN & KRAUS, 1997; VASCONCELOS, 2001; FINGER, 2006; FINGER & CIELO, 2007), alongando as pregas vocais (HARISSON et al., op. cit.; FINGER, op. cit.; FINGER & CIELO, op. cit.). Na literatura mundial, sobretudo na nacional, são poucos os relatos de estudos que descrevem as modificações vocais decorrentes das técnicas vocais, em especial, pesquisas que propiciem maior entendimento das modificações vocais produzidas pela fonação reversa (KELLY & FISHER, 1999; BALATA, 2000; LOPES, BEHLAU & BRASIL, 2000). O presente estudo visa a descrever as modificações vocais acústicas ocorridas após a produção da técnica vocal de fonação reversa em mulheres adultas sem queixas vocais e com laringe normal; averiguar as sensações percebidas pelos sujeitos após a produção da técnica; e verificar a existência de possíveis correlações entre os tipos de modificações vocais encontradas. 4.4 Metodologia Caracterização da pesquisa e aspectos éticos A pesquisa caracteriza-se por ser uma investigação de campo, exploratória, de cunho quantitativo e qualitativo, cujo projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição de origem, sob o número 024/2006. A população-alvo recebeu os esclarecimentos necessários sobre o estudo e foi convidada a ler e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), como recomenda a norma 196/96 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa CONEP/ Sujeitos da pesquisa Os critérios de inclusão dos sujeitos na pesquisa foram: adesão ao TCLE; sexo feminino, pelo maior número de estudos envolvendo mulheres (KELLY & FISHER, op. cit.) e maior facilidade de captação de voluntários, uma vez que as mulheres estão mais engajadas às práticas de atenção à saúde (AQUINO,

64 62 MENEZES & OMEDO, 1992; OLIVEIRA & BASTOS, 2000); idades entre 18 e 40 anos, pois se acredita que nessa faixa etária o aparelho fonador ainda não sofreu a influência das alterações hormonais e estruturais do envelhecimento (PEDRO et al, 2002), como também não sofre mais as alterações do período da muda vocal, que na mulher ocorre entre os 12 e 14 anos (SANTOS et al., 2007). Os critérios de exclusão foram: queixas vocais, como rouquidão, fadiga vocal, falhas na voz ou ardência na garganta, visto que estes são sintomas sugestivos de algum tipo de alteração vocal orgânica ou comportamental (COLTON & CASPER, 1996; BEHLAU et al., 2001; PINHO, 2003), podendo interferir nos resultados da pesquisa; patologias laríngeas, pois distúrbios no nível laríngeo poderiam comprometer os resultados da avaliação (COLTON & CASPER, op. cit.; BEHLAU et al., op. cit.; PINHO, op. cit.); apresentar história pregressa de doenças neurológicas, endocrinológicas, psiquiátricas (BEHLAU et al., op. cit.; PINHO, op. cit.; KANDAGAN & SEIFERT, 2005) ou gástricas (KELCHNER et al., 2007), que poderiam influenciar na performance vocal ou no entendimento das ordens durante as avaliações (COLTON & CASPER, op. cit.; PINHO, op. cit); alterações hormonais decorrentes de gravidez ou período menstrual e pré-menstrual, coletadas através de anamnese aberta (FIGUEREDO et al., 2004); estar com gripe e/ou alergias respiratórias (PAES et al., 2005; KANDAGAN & SEIFERT, 2005), porque ambos podem causar edema nas pregas vocais, ou outra doença que pudesse limitar o desempenho na execução da técnica de fonação reversa, no dia das avaliações; hábitos de etilismo (BEHLAU et al., op. cit.; PINHO, op. cit.) e tabagismo (BEHLAU et al., op. cit; AWAN & MORROW, 2006), já que esses agentes são agressivos à laringe e podem originar problemas vocais orgânicos; ter realizado tratamento fonoaudiológico e/ou otorrinolaringológico prévios, para descartar a possibilidade de que o sujeito tivesse qualquer patologia vocal (mesmo já tratada) ou um condicionamento vocal através de treinamento com técnicas vocais; conhecimento da técnica vocal estudada; alterações auditivas, pois elas podem modificar o automonitoramento da voz, comprometendo a qualidade vocal (BEHLAU et al., op. cit ; PINHO, op. cit.); alterações do sistema estomatognático que pudessem interferir na articulação da fala, comprometendo a voz (COLTON & CASPER, op. cit.; BEHLAU et al., op. cit.; KANDAGAN & SEIFERT, op. cit.); não habilidade de realização da técnica de fonação reversa com sucesso; cantar em coros, a fim de evitar que o sujeito já possuísse noções de técnicas vocais ou tivesse sua voz trabalhada.

65 63 Dessa forma, foram verificadas as modificações vocais, ocorridas após a produção da fonação reversa, em 32 mulheres, com a média de 20,56 anos, voluntárias, adultas, brasileiras, sem queixas vocais e/ou presença de patologias laríngeas Procedimentos de amostragem e de coleta de dados Após a aplicação do TCLE, que garante os aspectos bioéticos da pesquisa, foram realizadas algumas avaliações com o objetivo de descartar possíveis alterações que pudessem interferir nos resultados da pesquisa, conforme os critérios de inclusão e de exclusão dos sujeitos. Inicialmente, os participantes responderam a um questionário. Depois, foi realizada uma avaliação otorrinolaringológica, por meio de laringoscopia indireta, com o objetivo de descartar patologias laríngeas. Foram realizados ainda, exame orofacial e avaliação audiométrica, por meio de varredura de tons puros nas freqüências de 250, 500, 1000, 2000, 4000, 6000 e 8000 Hz, a 25 db, somente pela via aérea, em cabine acusticamente tratada, com audiômetro modelo Fonix FA 12 Digital, conforme Barrett (1999). Os voluntários que apresentaram alteração em alguma das avaliações foram descartados da pesquisa e encaminhados para avaliações mais completas. Aqueles que se encaixaram nos critérios de inclusão iniciaram a coleta de dados. Inicialmente, foi colhida a emissão sustentada da vogal /a/, pedindo-se ao sujeito que ficasse em pé, com os braços estendidos ao longo do corpo. O microfone, acoplado ao gravador digital da marca Creative Labs, modelo MuVo Tx FM, foi posicionado em ângulo de 90 graus da boca do sujeito, mantendo-se a distância de 4 cm entre o microfone e a boca (BEHLAU et al., 2001; DELIYSKI, EVANS & SHAW, 2005; DELIYSKI, SHAW & EVANS, 2005; VIEIRA & ROSA, 2006). Foi solicitada a realização da emissão sustentada, em freqüência e intensidade habituais, após inspiração profunda, emitindo o som em tempo máximo de fonação (TMF), sem uso de ar de reserva expiratória. Em um segundo momento, os participantes foram orientados a produzir três séries, com 15 repetições cada (SAXON & SCHNEIDER, 1995), de fonação reversa com inspirações nasais. Foram orientados a esvaziar os pulmões e realizar a emissão ihn durante a inspiração nasal (KELLY & FISHER, 1999). Todas as

66 64 produções foram acompanhadas, realizando-se as correções necessárias para que todos os indivíduos realizassem a técnica corretamente e de forma similar. A técnica foi executada com o indivíduo sentado de forma confortável, sem deslocamento cervical, com os pés apoiados no chão, coluna ereta, mantendo o ritmo constante entre um exercício e outro. Após cada série de 15 repetições, houve um repouso passivo de 30 segundos (SAXON & SCHNEIDER,1995), durante o qual os sujeitos permaneceram em silêncio absoluto. Durante a realização da técnica, os indivíduos puderam ingerir água, em função do elevado aumento de fluxo aéreo naso-faríngeo que ocorre durante a execução da fonação reversa nasal. A ingestão de água não foi considerada uma variável interveniente nos resultados devido ao fato de ela não penetrar diretamente na laringe. Após a realização das séries da técnica, os participantes tiveram a vogal /a/ colhida nas mesmas condições pré-técnica e responderam a um questionário fechado referente às sensações desagradáveis percebidas, como tontura, desconforto laríngeo, diminuição do TMF (tempo mais curto ou mais comprido do /a/), dentre outras. Também relataram as sensações positivas decorrentes da execução da técnica, como voz mais solta, sendo que a sensação de pigarro foi considerada positiva, em função de evidenciar a liberação do muco que recobre a mucosa do trato vocal. Esta foi considerada uma sensação positiva, embora saiba-se que o pigarro também está relacionado ao excesso de esforço e tensão na realização de técnicas vocais, e, nesta pesquisa, também ao possível ressecamento causado pela fonação reversa. Como as sensações de esforço, cansaço, ressecamento, e tensão foram pouco referidas pelos sujeitos, após a realização da fonação reversa, considerou-se que o pigarro, neste contexto, sugere melhora da lubrificação e, portanto, sensação positiva. Para a análise acústica da voz, foram extraídos os 3,5 segundos iniciais da emissão da vogal /a/, sendo excluído o início da emissão para que o ataque vocal não interferisse na análise dos dados (BARROS & CARRARA-DE ANGELIS, 2002). As medidas, obtidas através do software Praat (versão ) (BOERSMA & WEENICK, 2006), utilizado em diversos estudos (GONZALES, CERVERA & LLAU, 2003; AS-BROKS et al., 2005; DELIYSKI, SHAW & EVANS, 2005; DELIYSKI, EVANS & SHAW, 2005; MOURA et al, 2006; CHEANG & PELL, 2006; MUNDT et. al., 2007; OGUZ et al., 2007 (a); OGUZ et al., 2007 (b); DROMEY & SMITH, 2007;

67 65 VERTIGAN et al., 2007), foram: Freqüência fundamental (f 0 ); Freqüência mínima; Freqüência máxima; Jitter (local); Jitter (local, absoluto); Jitter (rap); Jitter (ppq5); Jitter (ddp); Shimmer (local); Shimmer (local, db); Shimmer (apq3); Shimmer (apq5); Shimmer (apq11); Shimmer (dda); Relação ruído/harmônico (NHR); Relação harmônico/ruído (HNR). Tais medidas englobam todas as oferecidas pelo programa, sendo importantes na análise pelo fato de fornecerem subsídios sobre os níveis de aperiodicidade, de estabilidade, de ruído, e de freqüência do sinal vocal. Os valores de 150 a 250 Hz para f 0, propostos por Behlau, Tosi e Pontes, (1985) foram considerados, neste estudo, por englobarem os resultados de normalidade encontrados por vários estudos posteriores (ARAÚJO et al., 2002; ANDRADE, 2003; SCHWARZ, 2006; SANTOS, 2005; BRUM, 2006; SIQUEIRA & MORAES, 2005; FELIPPE, GRILLO & GRECHI, 2006). Em algumas das demais medidas, Boersma e Weenick (op. cit.) propõem uma analogia aos valores considerados normais pelo Programa Multi-Dimensional Voice (MDVP) da Kay Elemetrics (Tabela 4.1). Tabela 4.1 Analogia entre valores de normalidade Praat x MDVP para vozes femininas Medida Praat Medida MDVP Normalidade MDVP Tresh MDVP equivalente (mulheres) Jitter local (%) Jitt <1,040 Jitter local, absoluto Jitta <83,200 (µs) Jitter rap (%) Jitter rap <0,680 Jitter ppq5 (%) Jitter (PPQ) 0,36 <0,840 Jitter ddp (%) Original do Praat - - Shimmer local (%) Shim <3,810 Shimmer local db (db) ShdB <0,350 Shimmer apq3 (%) Original do Praat - - Shimmer apq5 (%) Original do Praat - - Shimmer apq11 (%) APQ 1,39 <3,070 Shimmer dda (%) Original do Praat - - NHR NHR 0,11 <0,190 HNR (db) Original do Praat - -

68 66 Os dados foram analisados estatisticamente, por meio da estatística descritiva, e foi aplicado o teste não paramétrico de Wilcoxon, utilizado para comparar as produções pré e pós-fonação reversa, a um nível de significância de 5%. 4.5 Resultados Apresentaram-se como voluntários 48 sujeitos, dos quais 16 não passaram pelos critérios de inclusão e de exclusão da pesquisa. Foram excluídos: cinco indivíduos na aplicação do questionário, dois por serem fumantes e três por terem distúrbios alérgicos; oito por não terem disponibilidade em realizar a avaliação ORL; um por ter mais de 40 anos; dois por serem menores de 18 anos. Encaixaram-se nos critérios de inclusão 32 indivíduos, voluntários, do sexo feminino, com idades entre 18 e 39 anos e média de 20,56 anos. Os resultados da avaliação acústica vocal, ilustrados na Tabela 4.2, mostraram aumento estatisticamente significativo da f 0 (aumento médio de 8,65 Hz) e da freqüência máxima (aumento médio de 13,51 Hz). Observou-se aumento das medidas de Jitter (local) (média de 0,018%), de Jitter (rap) (média de 0,008%), de Jitter (ppq5) (média de 0,017%), e de Jitter (ddp) (média de 0,052%). Constatou-se diminuição, embora não estatisticamente significativa das medidas de freqüência mínima (média de 0,84Hz), de Jitter (local-absoluto) (média de 0,173 (µs)), de Shimmer (local) (média de 0,08%), de Shimmer (local, db) (média de - 0,005 db), de Shimmer (apq3) (média de - 0,006%), de Shimmer (apq5) (média de - 0,071%), de Shimmer (apq11) (média de - 0,185%), de Shimmer (dda) (média de - 0,185%), da Relação ruído/harmônico (NHR) (média de - 0,01), e da Relação harmônico/ruído (HNR) (média de - 0,349). No que diz respeito às sensações proprioceptivas, apresentadas no gráfico 4.1, 31 sujeitos (96,88%) referiram voz mais solta e melhora para falar; 29 (90,63%), melhor projeção da voz; 7 (21,88%), sensação de secreção na garganta; 6 (18,75%), vontade de pigarrear; 2 (6,25%), sensação desagradável, ressecamento; e 1 (3,13%) redução do TMF.

69 67 Tabela 4.2 Resultado da análise acústica, por meio do software Praat, pré e pós-fonação reversa Variável Pré (Média) Desviopadrão Pós (Média) Desviopadrão Valor de p Variação (Média) Pré e Pós f 0 (Hz) 213,05 3,86 221,64 25,74 0,0301* + 8,59 Freqüência (Hz) Freqüência (Hz) mínima máxima 196, ,02 49,25 0,3577-0,84 216,28 21,25 229,79 25,74 0,0068* + 13,51 Jitter local (%) 0,470 0,139 0,488 0,159 0, ,018 Jitter local, absoluto 22, ,115 6,710 0,9038-0,173 (µs) Jitter rap (%) 0,282 0,088 0,290 0,100 0, ,008 Jitter ppq5 (%) 0,269 0,088 0,286 0,090 0, ,017 Jitter ddp (%) 0,820 0,291 0,872 0,300 0, ,052 Shimmer local (%) 3,718 1,710 3,710 1,823 0,5502-0,08 Shimmer local db (db) 0,290 0,156 0,285 1,823 0,5682-0,005 Shimmer apq3 (%) 2,230 0,852 2,224 0,891 0,7677-0,006 Shimmer apq5 (%) 2,711 1,160 2,640 1,300 0,5866-0,071 Shimmer apq11 (%) 2,883 1,738 2,698 1,938 0,3043-0,185 Shimmer dda (%) 5,783 2,556 5,756 2,665 0,7321-0,027 NHR 0,035 0,042 0,025 0,011 0,4051-0,01 HNR (db) 16,767 1,970 17,116 1,936 0, ,349 Teste de Wilcoxon *valor significativo

70 68 Figura Sensações percebidas pelos sujeitos após a realização da fonação reversa 4.6 Discussão Durante a manobra da fonação reversa, ocorre a adução glótica em toda a extensão (LEHMANN, 1965; HARISSON et al., 1992; COLTON & CASPER, 1996; ORLIKOFF, BAKEN & KRAUS, 1997; VASCONCELOS, 2001), gerando um alongamento das pregas vocais (HARISSON et al., op. cit.; KELLY & FISHER, 1999). Sabe-se que características como o comprimento, a massa e a tensão das pregas vocais, durante a vibração, estão envolvidas na modificação da freqüência da voz. Quanto mais as pregas vocais forem alongadas, mais rápido se realizarão os ciclos glóticos e mais aguda será a freqüência produzida (COLTON & CASPER, op. cit.; BEHLAU et. al., 2001; PINHO, 2003; FINGER, 2006). No presente estudo, observou-se aumento estatisticamente significativo da f 0, se comparadas as emissões pré e pós-fonação reversa (Tabela 4.2), o que vai ao encontro dos resultados de diversos estudos que descrevem aumento significativo da f 0 durante a fonação reversa, se comparada à fonação expiratória (GRAU, ROBB