UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS CAROLINE DONADON

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1 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS CAROLINE DONADON TREINAMENTO AUDITIVO EM CRIANÇAS COM HISTÓRICO DE OTITE MÉDIA SUBMETIDAS À COLOCAÇÃO DE TUBO DE VENTILAÇÃO CAMPINAS 2017

2 CAROLINE DONADON TREINAMENTO AUDITIVO EM CRIANÇAS COM HISTÓRICO DE OTITE MÉDIA SUBMETIDAS À COLOCAÇÃO DE TUBO DE VENTILAÇÃO Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências, na área de concentração de Saúde da Criança e do Adolescente. ORIENTADORA: PROFA. DRA. MARIA FRANCISCA COLELLA DOS SANTOS ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA CAROLINE DONADON E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. MARIA FRANCISCA COLELLA DOS SANTOS. CAMPINAS 2017

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4 BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO CAROLINE DONADON ORIENTADOR: PROFA DRA MARIA FRANCISCA COLELLA DOS SANTOS MEMBROS: 1. PROFA. DRA. MARIA FRANCISCA COLELLA DOS SANTOS 2. PROFA. DRA. MARIA ISABEL RAMOS DO AMARAL 3. PROFA. DRA. FATIMA CRISTINA ALVES BRANCO BARREIRO Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e Adolescente da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno. Data: 14/12/2017

5 Dedicatória Aos meus pais Amauri e Marcia e meu irmão Vinicius, pelo apoio, amor incondicional e por vibrarem junto a cada pequena conquista. Ao meu amor Raphael, pela paciência, apoio e carinho em todos os momentos. Obrigada por me incentivar a seguir em frente e por acreditar em mim mesmo quando achei que não seria possível.

6 Faça o bem, fale o bem, pense o bem. Perceba que cada ser que encontramos é um ser iluminado disfarçado a nos mostrar o caminho. Alguns nos mostram como não devemos ser. Outros como devemos... (Monja Coen)

7 Agradecimentos À Deus, por me conceder sabedoria nas escolhas dos melhores caminhos e por proteger-me sempre. À Profa. Dra. Maria Francisca Colella dos Santos minha orientadora e exemplo profissional. Obrigada pelo carinho, confiança e por me inspirar através de sua ética, seriedade e dedicação a pesquisa e a fonoaudiologia. Às Professoras, Dra. Christiane Marques do Couto e Dra. Maria Isabel Ramos do Amaral pela disponibilidade em estar presente na banca de qualificação e pelos preciosos comentários que foram essenciais para a finalização do artigo apresentado. Às Professoras, Dra. Fátima Cristina Alves Branco-Barreiro e Dra. Maria Isabel Ramos do Amaral pelo aceite em participarem da banca da defesa. Às Professoras Dra. Christiane Marques do Couto e Dra. Ana Claudia Vieira que gentilmente aceitaram participar da banca da defesa de mestrado na qualidade de membro suplente. À Professora Dra. Maria Cecilia Marconi Pinheiro Lima que gentilmente aceitou participar da banca de mestrado na qualidade de membro suplente no exame de qualificação. Às fonoaudiólogas, Milaine Dominici Sanfins, Leticia Reis Borges Ifanger e Anila Gabriela Roncolato, obrigada por cada trabalho que realizamos juntas e pela amizade. À todo o grupo de pesquisa coordenado pela Prof.ª Dra. Maria Francisca Colella dos Santos e em especial as amigas Fga. Angélica Tiegs, Fga. Ana Carolina Valentim Medeiros, Fga.Thais Antonelli Diniz Hein pela amizade e apoio constante. À Tatiana Buratto Bordin por toda paciência ao esclarecer minhas dúvidas e questionamentos e pela análise estatística realizada neste trabalho. À todos os amigos e a família. Não citarei nomes para não me esquecer de ninguém. Mas há aquelas pessoas especiais que diretamente me incentivaram e sonharam junto comigo. Aos pais e as crianças que aceitaram participar desta pesquisa.

8 Aos funcionários do Centro de Estudos e Pesquisa em Reabilitação Prof. Dr. Gabriel O. S. Porto da faculdade de Ciência Médicas da Unicamp (CEPRE/FCM). Ao Hospital Estadual de Sumaré, pela parceria. À CAPES, pelo auxílio financeiro.

9 Resumo Introdução: A otite média é uma das infecções mais comuns durante a infância, podendo causar prejuízos no processamento das informações auditivas. Através da avaliação comportamental é possível observar o funcionamento do sistema nervoso auditivo central e verificar a presença do transtorno do processamento auditivo central (TPAC). O treinamento auditivo (TA) é uma proposta de intervenção que se baseia na neuroplasticidade que tem o objetivo de reorganizar o substrato neural e melhorar as habilidades auditivas alteradas. Objetivo: avaliar a eficácia do TA em crianças e adolescentes com histórico de otite média. Método: estudo experimental prospectivo de corte transversal. A amostra foi selecionada de um hospital público universitário e composta por 38 sujeitos que foram divididos em três grupos: grupo treinamento auditivo (GTA) - formado por 20 crianças que realizaram um programa de treinamento auditivo; grupo treinamento visual (GTV) - 14 crianças que realizaram um programa de treinamento visual; e grupo sem intervenção (GSI) - formado por 4 sujeitos que não foram submetidos a qualquer tipo de estimulação. Todos os sujeitos foram submetidos à avaliação auditiva periférica e avaliação comportamental do PAC (teste dicótico de dígitos, teste de identificação de sentenças com mensagem competitiva ipsilateral, teste gaps-in-noise, teste de padrão de frequência e teste dicótico consoante-vogal). Os programas de treinamento auditivo e treinamento visual foram iguais para todos os sujeitos e realizados com atividades extraídas de um website. Todos os sujeitos foram reavaliados após oito semanas com a mesma bateria de testes comportamentais realizada na avaliação inicial. Resultados: Após as sessões de TA, houve diferença estatisticamente significante no desempenho para todos os testes da bateria comportamental do PAC (<0,001). Ao comparar a porcentagem de indivíduos dentro dos valores de normalidade, para cada faixa etária, houve diferença

10 estatisticamente significante nas habilidades de integração binaural (0,001), ordenação temporal (0,0000), resolução temporal (<0,0001) e figura fundo (<0,0001) no GTA. Já no grupo treinamento visual (GTV), não houve diferença significante tanto para a média de acertos quanto para a porcentagem estimada de sujeitos dentro dos valores de normalidade nos testes comportamentais do PAC. No grupo sem intervenção (GSI), a analise descritiva da porcentagem média de acertos na avaliação comportamental revelou uma discreta melhora nos testes DD, TPF nomeação e SSI e piora na reavaliação dos testes TPF imitação e GIN. Conclusão: O treinamento auditivo foi eficaz como estratégia de intervenção para readequar as habilidades auditivas alteradas nos sujeitos com histórico de otite média. Palavras chave: otite media, criança, percepção auditiva, treinamento, plasticidade

11 Abstract Introduction: Otitis media is one of the most common infections during childhood, and can damage the processing of auditory information. Through the behavioral evaluation it is possible to observe how the central auditory nervous system process information and to verify the presence of central auditory processing disorder (CAPD). Auditory training (AT) is an intervention based on neuroplasticity that aims to reorganize the neural substrate and improve altered auditory abilities. Objective: to evaluate the efficacy of AT in children and adolescents with history of otitis media. Methods: Prospective cross-sectional study. The sample was selected from a public hospital. Composed of 38 subjects that were divided into three groups: auditory training group (ATG) - formed by 20 children who underwent an auditory training program; visual training group (VTG) - 14 children who performed a visual training program; and nonintervention group (NIG) - formed by 4 subjects who did not undergo any type of stimulation. All children performed peripheral auditory evaluation and behavioral evaluation tests (dichotic digits, synthetic sentence identification with ipsilateral competing message, gaps-in-noise, frequency pattern and dichotic consonant-vowel). Auditory training (AT) and visual training (VT) programs were conducted with activities from a website. In both interventions, the same abilities were stimulated for all subjects independent of CAPD type that were found in the initial evaluation. All subjects in the three groups were re assessed after eight weeks. Results: After the TA sessions, there was a statistically significant difference in performance for all behavioral tests (<0.001). There was also a statistical difference in percentage of individuals in reference values for binaural integration (0.001), temporal ordering (0.0000), temporal resolution (<0.0001) and figure ground (<0.0001) in ATG. In VTG, there was no significant difference in the performance of behavioral tests and percentage of subjects within

12 normal values. Regarding to the non-intervention group (NIG), the descriptive analysis of the average percentage of correct answers in the behavioral evaluation revealed a slight improvement in dichotic digits and synthetic sentence identification with ipsilateral competing message tests, and worse reassessment performance in frequency pattern and gaps in noise tests. Conclusion: Auditory training was effective as an intervention strategy to re-adjust the altered auditory skills in subjects with a history of otitis media. Key-words: otitis media, child, auditory perception, training, plasticity

13 Lista de Ilustrações Figura 1. Fluxograma de constituição da amostra...45 Figura 2. Desempenho do GTA nos testes DD, TPF e SSI pré e pós TA...54 Figura 3. Desempenho do GTV nos testes DD, TPF e SSI pré e pós TV...56 Figura 4. Desempenho do GSI nos testes DD, TPF e SSI nos momentos avaliação e reavaliação...58 Figura 5. Comparação do desempenho nos testes comportamentais do PAC antes e depois, por grupo, segundo a média de acertos...60

14 Lista de Tabelas Tabela 1. Caracterização da amostra, considerando-se o sexo e a idade...50 Tabela 2. Comparação entre as orelhas direita e esquerda nos testes comportamentais do PAC no grupo GTA...51 Tabela 3. Comparação entre as orelhas direita e esquerda nos testes comportamentais do PAC no grupo GTV...51 Tabela 4. Comparação entre as orelhas direita e esquerda nos testes comportamentais do PAC, no grupo GSI...52 Tabela 5. Valores de média, mediana, desvio padrão e p-valor da comparação do resultado da avaliação comportamental obtida pelo grupo TA nos momentos pré e pós intervenção...53 Tabela 6. Desempenho nos testes comportamentais do PAC de acordo com normalidade, no GTA...54 Tabela 7. Valores de média, mediana, desvio padrão e p-valor da comparação do resultado da avaliação comportamental obtida pelo GTV nos momentos pré e pós intervenção...55 Tabela 8. Desempenho nos testes comportamentais do PAC de acordo com normalidade no GTV...56 Tabela 9. Valores de média e desvio padrão da avaliação comportamental obtida pelo grupo GSI nos momentos avaliação e reavaliação...57 Tabela 10. Desempenho nos testes comportamentais do PAC de acordo com normalidade no GSI...58

15 Tabela 11. Performance pré-intervenção nos testes comportamentais do PAC, entre GTA, GTV e GSI...59 Tabela 12. Performance pós-intervenção nos testes comportamentais do PAC, entre GTA, GTV e GSI...60

16 Lista de Abreviaturas e siglas ASHA CEPRE American Speech Hearing Association Centro de Estudos e Pesquisa em Reabilitação Professor Dr. Gabriel Porto dapa db DCV DD DDHR DEL et al. FFA FCM GIN GSI GTA GTV HES IRF Hz LiSN-S LRF MEG MLD MMN Decapascal Decibel Dicótico consoante vogal Dicótico de Dígitos Departamento de Desenvolvimento Humano e Reabilitação Déficit Específico De Linguagem e outros Figura Fundo Auditiva Faculdade de Ciências Médicas Gaps-in-noise Grupo Sem Intervenção Grupo Treinamento Auditivo Grupo Treinamento Visual Hospital Estadual de Sumaré Índice Percentual de Reconhecimento de Fala Hertz Listening in Spatialized Noise test Sentences Limiar de Reconhecimento de Fala Magnetoencefalografia Masking Level Difference Mismatch Negativity

17 ms NA NS OD OE OM OMA OMC OME OMS PAC PEAML PEATE PSI SI SNAC SNC SSI SSW TA TAAC TPAC TPF TV UNICAMP Milissegundos Nível de Audição Nível de Sensação Orelha Direita Orelha Esquerda Otite Média Otite Média Aguda Otite Média Crônica Otite Media com Efusão Otite Média Secretora Processamento Auditivo Central Potencial Evocado Auditivo de Média Latência Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico Pediatric Speech Intelligibitily Sem intervenção Sistema Nervoso Auditivo Central Sistema Nervoso Central Sentenças Sintéticas com Mensagem Competitiva Staggered Spondaic Word Treinamento Auditivo Treinamento Auditivo Acusticamente Controlado Transtorno do Processamento Auditivo Central Teste de Padrão de Frequência Treinamento Visual Universidade Estadual de Campinas

18 VOT MT Voice onset time Membrana timpânica

19 Lista de Símbolos % Porcentagem ± Sinal de mais ou menos Maior ou igual

20 Sumário Introdução...21 Objetivos...24 Revisão de Literatura Otite Média e Avaliação Comportamental do Processamento Auditivo Central Neuroplasticidade Treinamento Auditivo...32 Metodologia...39 Análise Estatística...49 Resultados...50 Discussão...61 Conclusão...71 Referências...72 Anexos Anexo I: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Anexo II: Entrevista Inicial Anexo III: Avaliação Audiológica Anexo IV: Avaliação do Processamento Auditivo Central...82

21 21 Introdução Otite média (OM) é uma das infecções infantis mais comuns, durante a primeira infância, cerca de 30% das crianças sofrem infecções recorrentes na orelha média (1). Seus efeitos podem impactar os níveis de audição causando desde uma perda auditiva leve até perda auditiva moderada (0 a 55 db NA) (2). A Otite média com efusão (OME) é definida como uma efusão não purulenta da orelha media que pode ser mucosa ou serosa, com ou sem sintomas de infecção aguda (3). O tratamento da otite média pode ser realizado, inicialmente com terapia antibiótica, como recurso antes da cirurgia de colocação do tubo de ventilação. Os tubos de timpanotomia são frequentemente inseridos devido a persistência do fluido na orelha média, infecções frequentes de orelha ou aquelas que persistem após a terapia com antibióticos (2). Apesar da melhora nos níveis de audição, os tubos de timpanotomia podem não ser suficientes para recuperar os danos causados pela flutuação auditiva relacionada aos episódios de OM. Definições recentes e guidelines internacionais destacam que a OM pode comprometer a maturação do sistema auditivo e suas estruturas ao longo da via auditiva(4, 5), pois uma experiência sensorial adequada é essencial para o desenvolvimento do sistema nervoso auditivo central (SNAC). Os episódios recorrentes de OM são um dos possíveis fatores que prejudicam a capacidade do sistema nervoso auditivo central de utilizar a informação auditiva, definida como processamento auditivo central (PAC) (6). O PAC refere-se a eficiência e a eficácia com que o sistema nervoso central (SNC) utiliza a informação auditiva e inclui os mecanismos auditivos que seguem as habilidades de lateralização

22 22 e localização do sonora, discriminação auditiva, reconhecimento dos padrões auditivos, aspectos temporais da audição (integração temporal, discriminação temporal, ordenação temporal e mascaramento temporal) e habilidades com sinais acústicos degradados (7). Alterações nestas habilidades auditivas caracterizam o Transtorno do Processamento Auditivo Central (TPAC), que é definido como um déficit no processamento perceptual dos estímulos auditivos no sistema nervoso central (SNC) e na atividade neurobiológica (5), caracterizado pela alteração em uma ou mais habilidades auditivas, sendo elas: localização e lateralização sonora, discriminação e reconhecimento auditivo, aspectos temporais, resolução, mascaramento, integração e ordenação temporal (7). Essas experiências sensoriais inadequadas, causadas pela otite média, durante o desenvolvimento infantil podem resultar em mudanças de longo prazo na função, estrutura e conectividade neural associados a uma série de dificuldades sensoriais, cognitivas e sociais que são sugestivas de comprometimento da função cerebral (8-10), podendo contribuir para o desenvolvimento do transtorno do processamento auditivo central (11), prejudicar a aquisição da linguagem e, mais tarde, causar distúrbios no comportamento e no desempenho acadêmico (12). Uma vez diagnosticado um transtorno no processamento auditivo central, o treinamento auditivo (TA) é um importante componente na reabilitação destes pacientes. O TA refere-se a um conjunto de condições e/ou tarefas designadas para a ativação do sistema auditivo e dos sistemas associados, para que haja alterações benéficas no comportamento auditivo e no SNAC (13).

23 23 As mudanças ocorridas no SNAC após o TA são fundamentadas pela plasticidade do SNAC, a qual pode ser definida como alterações nas células neurais para melhor atender às influências ambientais imediatas, estando estas alterações geralmente associadas a mudanças comportamentais (14). A plasticidade do sistema auditivo provoca mudanças nas propriedades fisiológicas, bioquímicas e/ou anatômicas dos neurônios centrais, em função da demanda de transmissão de informações acústicas (15). Sendo assim, as alterações comportamentais observadas após a realização do treinamento auditivo são evidencias empíricas da ocorrência do fenômeno plástico. É importante que estudos que envolvem o TA considerem a possibilidade do efeito placebo. Ensaios clínicos placebo-controlados envolvendo diferentes tipos de reabilitação comprovam que quando o indivíduo é submetido a um tratamento, mesmo que não seja especifico para a patologia (placebo), verifica-se uma melhora, mas que não é significante na maioria das vezes (16-18). Diante desta apuração, é importante que haja evidências na literatura que distanciem o simbolismo que o tratamento exerce na perspectiva do paciente (efeito placebo) ou a possibilidade de aprendizagem na reaplicação de um teste (efeito testereteste), conferindo os resultados encontrados no programa de TA apenas ao tipo de intervenção proposta, na população com histórico de otite média.

24 24 Objetivos Objetivo Geral Analisar a eficácia do TA por meio de testes comportamentais do PAC em crianças com histórico de otite média submetidas a timpanotomia bilateral para inserção de tubos de ventilação. Objetivos Específicos Verificar as mudanças nas habilidades auditivas por meio da comparação do desempenho em testes comportamentais do PAC aplicados pré e pós TA Verificar a ocorrência de efeito placebo por meio da comparação do desempenho nos testes comportamentais do PAC, comparando os achados pré e pós TV Verificar o efeito teste-reteste no grupo sem intervenção (GSI) por meio dos testes comportamentais do PAC, comparando a avaliação inicial e reavaliação após oito semanas

25 25 Revisão de Literatura Nesse capítulo foi realizado um levantamento da literatura sobre os temas abordados no presente trabalho. Para facilitar a compreensão, os assuntos foram apresentados de acordo com sua relevância e não necessariamente em ordem cronológica. O conteúdo foi dividido da seguinte maneira: a. Otite Média e Avaliação Comportamental do Processamento Auditivo Central b. Neuroplasticidade c. Treinamento Auditivo a. Otite Média e Avaliação Comportamental do Processamento Auditivo Central A otite média é definida como um processo de natureza inflamatória, infecciosa ou não que ocupa focal ou generalizadamente a fenda auditiva (19). As otites podem ser classificadas em otite média aguda (OMA), otite média crônica (OMC) e a otite média secretora (OMS) ou otite média com efusão (OME). A OMA trata-se de um processo inflamatório se desenvolve subitamente s que causam edema da tuba auditiva, resultando em acúmulo de fluido e muco na orelha média, com sintomas de dor (20). Já a OMC é definida como um processo inflamatório da mucosa da orelha média acometendo desde a membrana timpânica (MT) até cavidades anexas à tuba auditiva que dura mais de 3 meses e é acompanhada de secreção por trás de uma MT intacta ou otorréia associada com perfuração de MT(21).

26 26 A otite média com efusão (OME) é definida como presença de fluido na orelha media sem sinais ou sintomas de infecção aguda (22, 23). Sua prevalência tem o primeiro e maior pico aos dois anos de idade e um segundo pico de aproximadamente aos cinco anos de idade (3). O primeiro pico refere-se a episódios de OME que frequentemente seguem como otite média aguda e o segundo pico coincide com um aumento nas infecções do trato respiratório superior devido à associação mais próxima com outras crianças na escola (24). A presença de fluido persistente na orelha média decorrente da OME resulta em uma diminuição da mobilidade da membrana timpânica e serve como uma barreira para a condução sonora, causando desde uma perda auditiva leve até perda auditiva moderada (0 a 55 db NA) (2). Para que ocorra um bom desenvolvimento e maturação do sistema auditivo nervoso central, é preciso que a entrada auditiva esteja em boas condições. Como a OM é a causa mais comum de perda auditiva temporária em crianças (25) é importante determinar seu efeito no desenvolvimento auditivo. O ouvinte não necessita constantemente de todas as pistas para entender a mensagem, porém quando a mensagem está sendo dita em ambiente ruidoso, estas redundâncias passam a ter grande importância na inteligibilidade da fala. Os sujeitos com OM revelam prejuízo na habilidade de percepção de fala na presença de ruído e na percepção das transições fonológicas e silábicas, com importância crítica para compreensão (26). Jerger et al. (27) constatou que embora as crianças com e sem histórico de otite média apresentem desempenhos muito semelhantes nos testes de inteligibilidade de fala, as crianças com otite média apresentam pior desempenho nas tarefas com mensagem competitiva comparado ao grupo controle.

27 27 Os resultados de Gravel e Wallace (28) em um estudo prospectivo indicaram que crianças com histórico de otite média exigiam uma relação sinal-ruído mais vantajosa para realizar tarefa de inteligibilidade de fala do que os seus pares sem histórico de otite. Ao estudar o desempenho no teste Masking Level Difference (MLD) em indivíduos com e sem histórico de otite média, Hall e Grose (29) observaram uma piora no desempenho em indivíduos com histórico de otite media em relação a indivíduos sem histórico de OM. Pillsbury et al. (30) também encontraram um pior desempenho em sujeitos com histórico de otite média, mesmo após a cirurgia para colocação de tubo de ventilação. O teste MLD é uma medida psicoacústica da sensibilidade do sistema auditivo a pistas sutis de diferença interaural de tempo e amplitude. O MLD relacionase com a capacidade do ouvinte de detectar e reconhecer sinais em ambientes ruidosos, e ao processamento auditivo no nível de tronco encefálico. As consequências da otite média em idades precoces refletem em dificuldades diversas em idades posteriores, Zumach et al. (31) encontraram uma correlação entre mau desempenho no teste Speech in Noise na idade escolar com o histórico de otite média bilateral no início da vida, evidenciando a relação entre o risco de OM no início da vida e seus impactos no processamento auditivo. Shetty e Koonoor (32) demonstraram que os episódios de OM antes dos dois anos de idade podem produzir períodos de privação sensorial que alteram as habilidades temporais e espectrais e um comprometimento significativo na extração do envelope temporal da fala. Há evidências crescentes que sugerem que a OME está associada a déficits de processamento auditivo que persistem além da resolução da perda auditiva

28 28 periférica. Hartley and Moore (33) investigaram os efeitos residuais da OME na resolução temporal auditiva. Outros estudos, como o de Khavarghazalani et al. (34), constataram alterações na função auditiva binaural e no processamento auditivo temporal. Assim como Borges et al. (10), que observaram alteração nas habilidades auditivas de integração binaural e resolução temporal. O pior desempenho de sujeitos com episódios de otite média parece estar associado à perda auditiva experimentada durante um período importante de desenvolvimento inicial, comprometendo tarefas de fala com ruído competitivo, habilidades de processamento binaural e aspectos do processamento auditivo cortical (35). Hogan e Moore (9), ao estudar 31 crianças de seis anos de idade com um histórico conhecido de OME, mostram que apenas aquelas crianças com histórico de OME consistente em mais de metade do tempo durante os primeiros cinco anos de vida, apresentam um impacto na audição binaural. Tomlin e Rance (36) verificaram que a capacidade de percepção da fala binaural foi significativamente mais pobre nas crianças com histórico de OM. Além disso, a habilidade de escuta espacial também foi significativamente prejudicada. Graydon et al. (37) apuraram um desempenho significativamente menor nas crianças com histórico documentado de perda auditiva associada a OM em relação os controles em todas as condições de Listening in Spatialized Noise- Sentences Test (LiSN-S). O LiSN-S foi projetado para avaliar as habilidades auditivas, incluindo a capacidade de interação binaural em crianças com suspeita de TPAC (38).

29 29 Cameron et al. (39) determinaram uma alta prevalência do transtorno de processamento espacial em indígenas australianos que tiveram episódios recorrentes de OM. Os achados destacam a necessidade de uma medida de seleção da capacidade de audição funcional em crianças com histórico de otite média precoce. Uma vez que incapacidade de usar essa informação (processamento espacial) foi considerada uma das principais causas de dificuldade em entender a fala em ambientes ruidosos, como a sala de aula. Os programas de gerenciamento, identificação e intervenção precoce para crianças com histórico de otite média são importantes estratégias para prevenir o desenvolvimento de um déficit de aprendizagem específico. Ao analisar a linguagem e o processamento auditivo central das crianças com histórico de otite média observou-se que estas foram significativamente mais pobres que os de seus pares sem OM (40). Zinkus et al. (41) constataram atrasos substanciais na fala e na linguagem, déficits de processamento auditivo, distúrbios de leitura e poucas habilidades ortográficas em sujeitos com histórico de otite média crônica com inserção de tubos de ventilação após 3 anos de idade. A otite média recorrente e/ou por períodos prolongados antes dos 5 anos de idade, repercutiram de maneira prejudicial mais tarde na escola, levando a uma performance pobre do grupo com OM e a um maior risco para atrasos nos processos de leitura do que seus pares sem histórico de OM (42).

30 30 b. Neuroplasticidade Kandel (43, 44) se baseia na convicção de que o cérebro humano é um órgão dinâmico e adaptativo, capaz de se reestruturar em função de novas exigências ambientais ou das limitações funcionais impostas por lesões cerebrais. De acordo com Dennis (45), a neuroplasticidade pode ser concebida e avaliada a partir de uma perspectiva estrutural (configuração sináptica) ou funcional (modificação do comportamento). A plasticidade é a alteração das células nervosas para melhor se adequar às influências ambientais imediatas, frequentemente associada a mudanças comportamentais. As mudanças plásticas nos neurônios corticais têm sido associadas ao aprendizado, à expressão da memória e à percepção sensorial modificada. Todas as áreas corticais apresentam uma junção de gradientes e módulos que fornecem uma estrutura espacial para organizar neurônios com ajuste de características semelhantes (46). Três tipos de plasticidade são observados do domínio auditivo. São elas a neuroplasticidade do desenvolvimento, neuroplasticidade compensatória após uma lesão em algum local do SNAC e a neuroplasticidade dependente do aprendizado/experiência (47). As últimas duas fornecem evidências claras do processamento auditivo no córtex auditivo adulto. Embora existam sobreposições entre essas categorias não muito rígidas, os circuitos de controle recorrentes que governam esses processos são provavelmente diferentes com elementos e redes específicas de detecção, controle e atuação (46). Nós nos concentraremos especificamente na plasticidade auditiva e analisaremos sua relação com o TA.

31 31 Em uma revisão de literatura Kappel et al. (15) averiguaram que o sistema auditivo pode se reorganizar se houver variação, seja pela redução, aumento ou condicionamento dos estímulos sonoros, demostrando a existência de plasticidade no sistema auditivo. Indivíduos com perda auditiva neurossensorial e espectro da neuropatia auditiva fornecem um modelo de privação precoce de entrada sensorial no córtex e demonstraram a plasticidade e o desenvolvimento resultantes que podem ocorrer após a introdução da estimulação (48). Gottselig et al. (49) investigaram mudanças relacionadas à aprendizagem na amplitude e localização da fonte do Mismatch Negativity (MMN) - uma resposta neurofisiológica correlacionada com a capacidade de discriminação auditiva. Em consonância com estudos prévios de plasticidade auditiva em animais (50, 51) e seres humanos, o aprendizado de sequências de tons induziu plasticidade neurofisiológica rápida no sistema nervosos auditivo central. Pantev et al. (52) usaram medidas de magnetoencefalografia (MEG) para examinar o efeito no córtex auditivo humano após os sujeitos ouvirem 3 horas em três dias consecutivos para a música ''entalhada'' pela remoção de uma faixa de frequência estreita centrada em 1 khz. Imediatamente depois de ouvir a música entalhada, a representação neural para o estímulo de teste de 1 khz centrado no entalhe foi significativamente diminuída. Esses resultados sugerem que mudanças rápidas podem ocorrer no ajuste de neurônios no córtex auditivo após a manipulação do ambiente acústico. Tremblay et al. (53) analisaram os potenciais evocados corticais auditivos N1 e P2 de 10 adultos jovens com audição normal em resposta a duas variantes de fala sintéticas da sílaba /ba/, com objetivo de determinar se o complexo N1-P2 reflete

32 32 as mudanças induzidas pelo treinamento associada à percepção melhorada do voice onset time (VOT). À medida que a percepção melhorou, a amplitude N1-P2 aumentou. Essas mudanças na morfologia da onda são pensadas para refletir aumentos na sincronia neural, bem como conexões neurais fortalecidas associadas à percepção melhorada da fala. Esses achados sugerem que o complexo N1-P2 pode ter aplicações clínicas como uma correlação fisiológica objetiva da representação do som de fala. Tremblay et al. (54) estudaram nove adultos falantes nativos da língua inglesa, com audição normal que foram treinados para identificar um fonema labial oclusivo sonoro que não é foneticamente utilizado em sua língua nativa. O treinamento auditivo melhorou a capacidade do grupo experimental de discriminar e identificar um contraste VOT desconhecido. Essa capacidade aprimorada transferida de um lugar de articulação (labial) para outro (alveolar) demostra que as habilidades perceptuais comportamentais e as alterações neurofisiológicas observadas após o treinamento auditivo podem se generalizar para outros estímulos não utilizados no paradigma do treinamento, demonstrando a "transferência de aprendizagem" comportamental e a plasticidade nos processos fisiológicos subjacentes. c. Treinamento Auditivo A intervenção para TPAC deve ser realizada assim que as evidências obtidas a partir de medidas comportamentais e/ou eletrofisiológicas resultem em um diagnóstico de TPAC (55). Estudos recentes sugerem que o treinamento auditivo (TA) pode servir como uma ferramenta de intervenção valiosa, particularmente para indivíduos com déficit de linguagem e transtorno do processamento auditivo central (56).

33 33 O treinamento auditivo melhora os mecanismos neurais bottom-up e topdown, alguns que são específicos do estímulo utilizado durante o treinamento e alguns que refletem a excitação mais generalizada, fornecendo, portanto exemplos de plasticidade cerebral (57). Loo et al. (58) examinaram os efeitos de um programa de treinamento auditivo utilizando um software em 39 crianças com TPAC com idades entre 7 a 11 anos, durante 12 semanas. No grupo treinado todas as medidas pós-intervenção melhoraram significativamente e foram sustentadas 3 meses após a intervenção. Zalcman e Schochat (59) verificaram a eficácia de um programa de treinamento auditivo ao comparar o desempenho inicial e final nos testes comportamentais em trinta indivíduos com TPAC. Após o treinamento auditivo houve melhora em todos os testes aplicados (PSI, Fala no Ruído, Teste Dicótico não verbal, e SSW) demostrando que o programa de treinamento auditivo utilizado foi eficaz na reabilitação das habilidades auditivas alteradas. Alonso e Schochat (60) investigaram a eficácia do treinamento auditivo em 29 indivíduos entre oito e 16 anos de idade com TPAC, comparando achados comportamentais e eletrofisiológicos antes e depois do treinamento. Houve diferença estatisticamente significante entre os valores de latência P300 e também entre os valores médios dos testes comportamentais na avaliação do processamento auditivo central. Schochat et al. (61) determinaram as características de Potencial Evocado Auditivo de Média Latência (PEAML) em crianças de 8 a 14 anos com TPAC. O grupo estudo realizou um programa de treinamento auditivo de 8 semanas e, em seguida, foi reanalisado na conclusão do programa. Após o treinamento, as amplitudes da onda

34 34 C3-A1 e C3-A2 do grupo TPAC aumentaram significativamente. Esses achados sugerem progresso no uso de medidas eletrofisiológicas para o diagnóstico e tratamento de TPAC. Cibian e Pereira (62) verificaram a eficácia do treinamento auditivo em tarefa dicótica e compararam as respostas das habilidades treinadas com as repostas das habilidades não treinadas, após quatro e oito semanas. Os indivíduos foram submetidos a um treinamento auditivo organizado em 8 sessões. O treinamento melhorou a habilidade treinada e a não treinada de fechamento, normalizando todos os indivíduos. As habilidades não treinadas de resolução e ordenação temporal não atingiram a normalidade. Os indivíduos alcançaram a normalidade para a habilidade treinada de figura-fundo e para não treinada de fechamento. Martins et al. (63) verificaram a efetividade da utilização do software na terapia fonoaudiológica do TPAC em um estudo de caso com dois indivíduos. Os pacientes foram submetidos a oito sessões de treinamento auditivo informal. Após o TA, houve adequação das habilidades auditivas de resolução temporal, figura-fundo para sons não verbais e verbais, ordenação temporal para sons verbais e não-verbais para ambos os pacientes, demostrando que o uso de softwares possibilita o desenvolvimento de habilidades auditivas alteradas. Hassaan e Ibraheem (64) desenvolveram um novo material de treinamento auditivo em árabe como objetivo de treinar a habilidade de figura fundo auditiva (FFA). Dezessete escolares com déficit de FFA foram submetidos ao programa por oito semanas, e então reavaliados. Houve melhora significativa em todas as crianças treinadas após o período de treinamento em seus resultados comportamentais e eletrofisiológicos.

35 35 Sharma et al. (65) compararam as abordagens de intervenção top-down e bottom-up para crianças com TPAC. Cinquenta e cinco crianças (7 a 13 anos) participaram de uma intervenção com duração de seis semanas que incluiu sessões semanais de uma hora com um terapeuta na clínica, além de 1-2 horas por semana de orientação dos pais. Foram observados resultados positivos para ambas as abordagens de treinamento. Os resultados positivos não foram limitados às áreas especificamente visadas pelas intervenções. O desempenho dos participantes do grupo de controle não mudou quando retesado após o período de intervenção. Loo et al. (66) revisaram os resultados de artigos com treinamento auditivo baseado em computadores em crianças com problemas de linguagem, leitura e dificuldades de aprendizagem. E também avaliou os benefícios deste tipo de treinamento para crianças com TPAC. Os resultados sugerem que, além da consciência fonológica, o treinamento não-verbal e verbal pode ser eficaz para melhorar as habilidades de leitura das crianças. Hayes et al. (67) examinaram a plasticidade da via auditiva central e acompanharam as mudanças cognitivas em crianças com dificuldades de aprendizagem e/ou TPAC que trabalharam com software de treinamento auditivo por 8 semanas. Em comparação com os controles, o grupo treinado melhorou as respostas para o processamento auditivo e exibiu mudanças nas respostas corticais em silêncio e com ruído. Crianças com dificuldades de aprendizagem que utilizaram o software de treinamento auditivo apresentaram plasticidade da codificação neural dos sons de fala ao nível cortical e melhora no desempenho comportamental. Assim como os achados de Pinheiro e Capellini (68), que também referem melhora nas habilidades auditivas pós treinamento auditivo em um grupo de alunos dificuldades de aprendizagem.

36 36 Os benefícios do treinamento auditivo não se limitam apenas a melhora dos sujeitos diagnosticados com o TPAC. As intervenções auditivas e linguísticas podem melhorar o funcionamento auditivo tanto em crianças com TPAC e quanto aqueles com transtorno de fala (69). Filippini et al. (70) verificaram a eficácia de um programa treinamento auditivo acusticamente controlado (TAAC) em crianças com transtornos auditivos e de linguagem usando a resposta do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE) com estimulo de fala com e sem ruído. Os grupos TPAC e com distúrbio especifico de linguagem (DEL) que foram submetidos a 8 semanas de TAAC melhoraram as respostas das medidas comportamentais e diminuíram as latências para o PEATE fala no ruído na avaliação final. Vilela et al. (71) compararam o desempenho do processamento temporal de 15 crianças com transtorno fonológico submetidos ao treinamento auditivo acusticamente controlado e ao treinamento auditivo informal durante oito sessões e um grupo controle. Embora os resultados não tenham apresentado significância estatística, após as oito sessões, o estudo piloto apresentado sugere que ambos os treinos, acusticamente controlado e informal, proporcionam melhora das habilidades de processamento temporal em crianças com transtorno fonológico e do processamento auditivo. Cameron et al. (72) verificaram melhoras na capacidade de processamento espacial em dez crianças diagnosticados com transtorno do processamento espacial após utilizarem o programa de treinamento auditivo LiSN & Learn durante doze semanas.

37 37 Em um estudo sobre os efeitos de um treinamento de lateralização auditiva na percepção de fala com presença de ruído/mensagem competitiva, Lofti et al. (73) estudaram os efeitos deste tipo de treinamento após 12 sessões. Seus resultados mostraram que o treinamento de lateralização auditiva pode melhorar significativamente a compreensão da fala no ruído. Os efeitos do treinamento auditivo acusticamente controlado em adultos com TPAC foi estudado por Cruz et al. (74) que observou uma melhora nas habilidades auditivas de figura-fundo para sons verbais e de processamento temporal medidas por testes comportamentais. Gil e Iorio (75) validaram os efeitos de um programa de treinamento auditivo acusticamente controlado em usuários de aparelhos auditivos adultos com perda auditiva neurossensorial leve a moderada e demonstraram uma redução na latência P3, melhorias na localização do som, memória para sons não verbais em sequência, fechamento auditivo, figura-fundo para sons verbais e maiores benefícios em ambientes reverberantes e ruidosos. Anderson et al. (76) avaliaram a manutenção dos efeitos do treinamento auditivo, convidando participantes de um estudo para retornar seis meses após a conclusão do treinamento. Os pesquisadores descobriram que as melhorias nas respostas de fala no ruído e velocidade de processamento foram mantidas, mas os participantes não mantiveram reconhecimento de fala no ruído ou ganhos de memória. Tawfik et al. (77) avaliaram os efeitos a longo prazo dos programas de treinamento auditivo em crianças egípcias em idade escolar com TPAC. Não houve deterioração nos escores do questionário aplicado ou nos testes comportamentais em

38 38 comparação com a avaliação pós-treinamento imediato, mostrando a consistência a longo prazo do programa de TA.

39 39 Metodologia O presente estudo foi experimental, prospectivo de corte transversal. A coleta de dados foi realizada nos Laboratórios de Audiologia do Departamento de Desenvolvimento Humano e Reabilitação-DDHR/ FCM/UNICAMP. A coleta de dados foi realizada no período de Junho/2015 a Fevereiro/ Aspectos éticos A aprovação ética foi obtida por meio do Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas, sob protocolo número A assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (anexo 1) foi obtida de todos os participantes antes da coleta de dados Amostra Os sujeitos foram selecionados por meio da análise de prontuário do Hospital Estadual de Sumaré (HES/UNICAMP), que realizaram cirurgia para inserção de tubos de ventilação bilateral no período entre 2000 e Após a análise dos prontuários, os sujeitos foram selecionados e convocados, por meio de contato telefônico com os responsáveis, e 65 sujeitos aceitaram participar deste estudo Critérios de inclusão sendo eles: Os critérios de inclusão foram definidos igualmente para todos os grupos, Faixa etária de 8 a 14 anos; Limiares audiométricos dentro dos padrões de normalidade no momento da avaliação (78);

40 40 Curva timpanométrica do tipo A e presença de reflexos acústicos ipsi e contralaterais (79); Histórico documentado, por meio do prontuário médico, de três episódios de OM nos primeiros cinco anos de vida e timpanotomia bilateral com inserção de tubos de ventilação uma única vez; Diagnóstico de Transtorno do Processamento Auditivo Central, realizado pelos pesquisadores, sendo caracterizado por alteração em pelo menos dois dos quatro testes da avaliação comportamental do PAC (55) 4.4. Critérios de exclusão Foram excluídos os sujeitos com transtornos mentais, neurológicos e/ou síndromes genéticas, sob o uso de medicamentos psicoativos, que faziam fonoterapia no momento da coleta e/ou já fizeram fonoterapia anteriormente, que não completaram as 8 sessões de intervenção e/ou que não se enquadraram nos critérios de inclusão Procedimentos Os procedimentos de avaliação foram realizados em uma única sessão, com intervalos entre os testes a fim de garantir que as condições de atenção e cansaço de cada criança não interferissem no resultado as respostas. O tempo médio foi de 100 minutos. Cada participante da pesquisa foi submetido a uma entrevista inicial, avaliação audiológica básica, avaliação comportamental do processamento auditivo central, em seguida os sujeitos foram distribuídos entre os grupos da pesquisa e então

41 41 foram submetidos às intervenções propostas. Todos os equipamentos foram calibrados de acordo com as normas ISO-389 e IEC Entrevista inicial: Realizada com os pais ou responsáveis para obtenção de dados de identificação como: nome, endereço, idade, escolaridade, data de nascimento, passado otológico e desempenho escolar (anexo 2) Avaliação audiológica básica: Realizada em todos os sujeitos com objetivo de verificar a integridade do sistema auditivo periférico. Sendo composta pelos procedimentos: Audiometria tonal liminar: Foi realizada em cabina acústica com audiômetro AC 40 da Interacoustics e fones TDH39, afim de determinar os limiares tonais de cada sujeito nas frequências de 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 e 8000Hz. O critério de normalidade estabelecido foi limiares auditivos até 15dB, segundo Northern e Downs (78) (anexo 3) Logoaudiometria: Uma lista de dissílabos foi utilizada e adotado como limiar de reconhecimento de fala (LRF) quando o participante acertava 50% das palavras apresentadas. O Índice Percentual de Reconhecimento de Fala (IRF) foi realizado a 40dB nível de sensação (NS) por meio de uma lista de palavras monossilábicas, sendo considerado como respostas normais uma porcentagem de acertos entre 88 e 100% (anexo 3).

42 Imitanciometria (timpanometria e pesquisa dos reflexos acústicos): a timpanometria foi obtida com sonda de 226Hz. O reflexo acústico contralateral e ipsilateral foram pesquisados nas frequências sonoras de 500, 1000, 2000 e 4000Hz. Ambos os procedimentos foram realizados com equipamento 235h da Interacoustics, com objetivo de verificar o funcionamento do sistema tímpanoossicular, segundo os critérios de normalidade de Jerger (79) (anexo 3) Avaliação comportamental do PAC Após a avaliação audiológica básica, foi realizada a avaliação do processamento auditivo central (anexo 4) incluiu os testes Dicótico de Dígitos (DD), Gaps in Noise (GIN), Teste de Identificação de Sentenças Sintéticas com Mensagem Competitiva Ipsilateral (SSI), Teste Dicótico Consoante Vogal (DCV) e Teste de Padrão de Frequência (TPF) nas etapas humming e nomeação. Os testes auditivos foram realizados em cabina acústica por meio do audiômetro AC40 acoplado a um computador da marca Dell e a ordem de aplicação dos testes foi aleatória. A seguir, a descrição dos procedimentos de aplicação de cada teste: Teste Dicótico de Dígitos (DD): avalia a habilidade de figura-fundo para sons verbais, por meio da tarefa de integração binaural. Para realização do teste, foi utilizada uma lista constituída por 80 dígitos que representam dissílabos na língua portuguesa (quatro, cinco, sete, oito e nove). A avaliação foi aplicada em uma intensidade de 50dBNS (ambas as orelhas) (80). Os participantes foram orientados a repetir todos os dígitos apresentados independentemente da ordem. Adotou-se como valor de referência para crianças de oito anos desempenho 85% para OD e 82%

43 43 para OE e para crianças acima de nove anos desempenho 95% para as duas orelhas (81) Gaps in Noise (GIN): o objetivo do teste é avaliar a habilidade auditiva de resolução temporal. O teste consiste em uma série de seguimentos de 6 segundos de ruído de banda larga com 0 a 3 intervalos embutidos dentro de cada seguimento. Os intervalos variam em duração de 2 a 20ms. As crianças foram instruídas a identificar os intervalos de silêncio inseridos nos estímulos de ruído branco em diferentes posições e durações. O limiar de detecção de intervalo foi considerado o menor intervalo percebido pelo individuo em pelo menos 4 das seis apresentações. O teste foi aplicado na condição monoaural na intensidade de 50dBNS (82). Adotouse como valor de normalidade 6,0ms para o limiar de detecção de gap (83) Teste de Identificação de Sentenças Sintéticas com Mensagem Competitiva Ipsilateral (Synthetic Sentence Identification Test): avalia a habilidade de figura fundo. Para realização do teste são apresentadas dez sentenças sintéticas com a presença de mensagem competitiva (história), na mesma orelha, nas relações sinal/ruído 0, -10 e -15 (84). O participante foi orientado a apontar a sentença ouvida que estava escrita (frases) em um quadro. Utilizou-se a intensidade de 40dB NS e analisou-se apenas a relação sinal/ruído -15. O valor de referência utilizado foi de 60% na relação -15 db (85) Teste Dicótico Consoante Vogal (DCV): consiste na apresentação simultânea de sílabas nas duas orelhas. Foi realiza a etapa de atenção livre com objetivo de verificar a dominância hemisférica para linguagem. O participante foi

44 44 orientado a repetir a sílaba que conseguisse ouvir melhor. Utilizou-se a intensidade de 50dBNS em ambas as orelhas Teste de Padrão de Frequência (TPF): avalia a habilidade de ordenação temporal e consiste na apresentação de tons graves (880 Hz) e agudos (1122 Hz) com duração de 150 ms e intervalos entre os tons de 200 ms, respectivamente. Foram apresentados 30 estímulos na condição monoaural para cada orelha na intensidade de 50 dbns (86). Os participantes tinham que ouvir os três sons consecutivos que variavam em frequência e em seguida imitar o padrão (humming). Na etapa do teste (nomeação) foi solicitado ao participante nomear a sequência ouvida. Os valores de normalidade adotados para a etapa de nomeação foram 47% para as crianças de oito anos, 62% para as idades de 9 e 10 anos, 69% para idade de 11 e 12 anos e 75% para 13 e 14 anos (87) Distribuição de grupos A distribuição dos 64 sujeitos, elegíveis aos critérios de inclusão e exclusão, nos grupos de intervenção ocorreu de maneira aleatória. Não foi informado aos sujeitos ou responsáveis que haveriam outros tipos de estimulação além da qual ele foi exposto. Os três grupos foram divididos da seguinte maneira (figura 1): - GTA (Grupo Treinamento Auditivo): constituído inicialmente por 23 crianças e adolescentes, com idade entre 8 a 13 anos, diagnosticadas com transtorno do processamento auditivo central, que realizaram um programa de TA. Deste total, três sujeitos não realizam o programa completo de TA proposto, sendo excluídos. - GTV (Grupo Treinamento Visual): composto inicialmente por 20 sujeitos, dos quais 6 foram excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão e/ou

45 45 exclusão, totalizando 14 crianças e adolescentes, com idade entre 9 e 13 anos, diagnosticadas com transtorno do processamento auditivo central submetidas à um programa de TV. - GSI (Grupo Sem Intervenção): formado inicialmente por 21 crianças e adolescentes, dos quais 5 sujeitos foram excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão. Dos 16 participantes restantes, houve uma perda amostral de 12 indivíduos, totalizando 4 crianças e adolescentes, com idade entre 9 a 14 anos, que não foram submetidas à qualquer tipo de intervenção. Sujeitos selecionados (N= 65) 64 sujeitos Sujeito excluído por alteração na curva timpanométrica (N= 1) Grupo Treinamento Auditivo (N= 23) Grupo Treinamento Visual (N= 20) Grupo Sem Intervenção (N= 21) Não completaram o programa de intervenção (N= 3) Não completaram o programa de intervenção (N= 4) Iniciaram fonoterapia (N= 5) Iniciaram uso de medicamentos durante a intervenção (N= 2) Não compareceram a reavaliação - perda amostral (N= 12) Figura 1. Fluxograma de constituição da amostra.