Meningites e Endocardites

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1 Meningites o Introdução e Classificação Meningites Agudas Virais Meningites Agudas Bacterianas Outras Meningites o Tratamento Meningites Virais Meningites Bacterianas Meningite Tuberculosa Meningite Criptocócica Hipertensão intracraniana Tratamento sintomático e de suporte Endocardites Bibliografia Anotadas do 5º Ano 2008/09 Data: 3 de Dezembro de 2008 Disciplina: Doenças Infecciosas Prof.: Alunos Tema da Aula Teórico-Prática: Meningites e Endocardites Autores: Eduardo Espada e Ana Azevedo Equipa Revisora: o Introdução o Epidemiologia o Fisiopatologia o Etiologia o Quadro clínico o Diagnóstico o Tratamento o Profilaxia o Complicações Slides da aula; Kasper, D. et al; Harrison s Principles of Internal Medicine 16ª Edição; Antunes, F.; Manual sobre Doenças Infecciosas; Permanyer Portugal. Página 1 de 31

2 Meningites INTRODUÇÃO E CLASSIFICAÇÃO As Meningites incluem-se no grupo das infecções do Sistema Nervoso Central 1, sendo, como o nome indica, processos inflamatórios das meninges. Quanto à duração, podemos classificar as Meningites em: Agudas se se estabelecer até uma semana e tiver menos de quatro semanas de duração total; Subagudas se se estabelecer em mais de uma semana e tiver menos de quatro semanas de duração total; Crónicas se durar mais de quatro semanas. Dentro das Meningites Agudas, podemos encontrar diversas etiologias, com clínica e diagnóstico distintos, condicionando terapêutica direccionada. Assim, há que considerar Meningites Virais, Bacterianas e Outras. Meningites Agudas Virais As Meningites Virais podem ser causadas por: 1. Enterovírus vírus Echo e Coxsachie; 2. Arbovírus; 3. Vírus herpes (HSV-2 e HSV-1); 4. Virus da Imunodeficiencia Humana (HIV); 5. Virus Varicela Zoster (VZV); 6. Citomegalovírus (CMV); 7. Adenovírus 1; 8. Vírus Epstein-Barr (EBV); 9. Vírus da Papeira; 10. Vírus Coriomeningite linfocitária; 11. Virus Gripe A, B, parainfluenza, rubéola. Os cinco primeiros grupos são mais frequentes, e os últimos quatro são mais raros. 1 Composto por: Meningites, Encefalites, Abcessos Cerebrais e Mielites. Página 2 de 31

3 Clinicamente, em qualquer meningite, há que considerar uma tríade composta por febre, cefaleias e rigidez da nuca, sendo também frequentes náuseas com vómitos e fotofobia. Considerando especificamente as meningites virais, há características especiais do quadro que podem auxiliar no diagnóstico diferencial com os outros tipos de meningites: As cefaleias nas meningites virais tendem a ser frontais ou retroorbitais, aumentando com os movimentos oculares; Os sinais de Brudzinski e Kernig não têm que estar obrigatoriamente presentes; São também frequentes, mas não necessariamente exclusivos: Mauestar geral, alterações sensoriais, mialgia, anorexia, dor abdominal (acompanhada ou não de diarreia) e sinais de hipertensão intracraniana; Se houver grande afecção do estado de consciência, a probabilidade de ser uma meningite viral é reduzida. Há que lembrar que o quadro se pode apresentar mais ou menos intenso, de acordo com a idade e o estado imunitário do doente. Em relação aos recémnascidos, isto torna-se muito importante, já que a mortalidade neste grupo etário é de 10%. Diagnóstico O diagnóstico das Meningites Virais é feito recorrendo a um ou mais de cinco procedimentos possíveis: 1. Exame do LCR: Aspecto Límpido 3 Leucócitos/mm Pleocitose: Predomínio Linfócitos (numa fase inicial) Glicose Normal Proteínas Normais (excepto VZV grande aumento) Microscopia Negativa Pressão Normal ou ligeiramente aumentada 2. Amplificação dos ácidos nucleicos virais por PCR; Página 3 de 31

4 3. Cultura do LCR deve ser realizada a temperatura igual ou superior a 20ºC, por tempo superior a 24h não se realiza, de momento; 4. Isolamento do vírus no sangue, urina ou fezes; 5. Estudos Serológicos. Por exemplo, no caso dos Arbovírus, como no vírus West Nile, a seroconversão dá-se entre a fase agua (primeiras 2 a 4 semanas) e a crónica, através de IgM. Etiologia Características Particulares Passemos então a caracterizar alguns dos vírus mais frequentemente causadores de Meningite: 1. Enterovírus: Causadores de Meningite: vírus Echo, Coxsachie (A e B), Poliovírus, Enterovírus humano 68 a 71; Responsáveis por 80 a 85% das Meningites Virais, sendo a incidência maior até aos 15 anos, mais significativa nos meses quentes, excepto em relação ao Enterovírus 13, mais frequente em Dezembro; Transmissão fecal-oral e via respiratória (principalmente nas crianças); Outras manifestações clínicas: exantema, doença mão-pé-boca (com lesões vesiculosas), conjuntivite hemorrágica, miopericardite, herpangina (Coxsachie A) e pleurodinia (Coxsachie B); Diagnóstico: amplificação de RNA viral do enterovírus no LCR. 2. Arbovírus 2 : Causadores de Meningite: vírus da Encefalite de São Luís, vírus da Encefalite Japonesa, vírus da Encefalite Equina Ocidental e Oriental e Flavivírus; Presentes em regiões geográficas restritas, em dependência dos vectores; Incidência maior nos meses quentes; Transmissão por vector hematófago. 2 Arthropod-borne virus Vírus transportados por artrópodes. A título de curiosidade, as epidemias de Arbovírus são precedidas por morte de pássaros na região. Página 4 de 31

5 3. Vírus do grupo Herpes: Causadores de Meningite: Vírus Herpes Simplex 1 e 2 (HSV-1 e HSV-2), Vírus Varicela Zoster (VZV), Citomegalovírus (CMV), Vírus Epstein-Barr (EBV), Vírus Herpes Humano 6 e 7 (HHV-6 e HHV-7); Vírus Herpes Simplex: Incidência de Meningite na infecção HSV-2: 25% em mulheres e 11% em homens com primo-infecção genital Transmissão por contacto sexual (predominantemente HSV-2) ou labial (predominantemente HSV-1); Clínica adicional: Autolimitada aguda, com alterações do estado de consciência e possíveis lesões genitais. Meningites de Mollaret meningites recorrentes com intervalos livres de sintomas, com resolução de 1 a 7 dias, sem dano residual no SNC, que se julgam poder estar associadas à infecção. Diagnóstico feito por amplificação do DNA viral no LCR durante os períodos sintomáticos. Vírus Varicela Zoster: Transmissão por via respiratória; Clínica adicional: Exantema associado a encefalite (manifestada através de ataxia); Diagnóstico feito por detecção de Anticorpos específicos, como a IgM VZV ou cultura positiva do LCR. Vírus Epstein-Barr: Incidência: Responsável por 3 a 20% das Meningites Virais; Transmissão através do leite materno, saliva, fezes, urina e via sexual; Clínica adicional: Presença possível de Síndrome Mononucleósido (principalmente em imunodeprimidos); Diagnóstico feito por presença de linfócitos atípicos no LCR ou sangue periférico e/ou detecção de IgM anti-cápside viral ou núcleo. Página 5 de 31

6 Citomegalovírus: Incidência: Maioritariamente no Outono e Inverno; Transmissão através do leite materno, saliva, fezes, urina e via sexual CONFIRMAR SE RATOS TRANSMITEM; Clínica adicional: Possíveis rash cutâneo, infiltração pulmonar, alopécia, parotidite, orquite e miopericardite; Diagnóstico feito pela clínica, associada a leucopénia, trombocitopénia e alterações da função hepática. Além disto, o LCR apresenta pleocitose de mais de 1000 células/mm 3 e hipoglicorráquia. 4. Vírus da Imunodeficiência Humana: Meningite comum como manifestação primária da infecção em 5 a 10% dos casos; Clínica adicional possível: Plegia dos nervos cranianos (V, VII ou VIII); Diagnóstico feito por pesquisa do genoma viral ou proteína p24 no LCR, ou cultura do próprio vírus a partir do LCR. 5. Vírus da Coriomeningite Linfocitária: Incidência muito baixa; Transportado por roedores; Outras manifestações clínicas: Encefalite ou meningoencefalite. 6. Vírus da Papeira: Incidência 2 a 5 vezes superior no sexo masculino, principalmente dos 5 aos 9 anos, sendo maior no Inverno e Primavera; Clínica possível: Envolvimento isolado do SNC, sem evidência de parotidite (em 40 a 50% dos casos), orquite, ooforite, pancreatite, elevação da amilase ou lipase pancreáticas; Diagnóstico: Presença de hipoglicorráquia, predomínio de polimorfonucleares no LCR e isolamento do vírus no LCR e seroconversão entre as fases aguda e de convalescença. Página 6 de 31

7 Diagnóstico Diferencial Tendo analisado as principais manifestações das Meningites Virais, há que saber que diagnósticos diferenciais há que considerar: 1. Meningite Bacteriana; 2. Meningite por outros microorganismos, particularmente bactérias atípicas (Mycoplasma spp., Listeria spp.; Brucella spp., Coxiella spp. e Rickettsia spp.); 3. Infecção parameníngea ou meningite bacteriana parcialmente tratada; 4. Meningite secundária a doenças inflamatórias não infecciosas (como a Sarcoidose, a Doença de Behçet e os síndromes uveomeníngeos). Meningite Asséptica A Meningite asséptica é o nome que se dá a uma meningite com culturas bacterianas negativas, sendo hoje em dia considerada uma má designação, já que pode sugerir doença benigna, de resolução espontânea. Como seria de esperar, a causa mais frequente é viral. Hoje em dia, esta meningite pode também ser designada por Meningite Linfocitária. Meningites Agudas Bacterianas As Meningites Bacterianas podem ser causadas por: 1. Haemophilus influenzae; 2. Neisseria meningitidis; 3. Streptococcus pneumoniae; 4. Listeria monocytogenes; 5. Streptococcus agalactiae; 6. Bacilos aeróbios Gram negativos; 7. Staphylococcus aureus; 8. Staphylococcus epidermidis; 9. Nocardia spp.; 10. Enterococcus spp.; 11. Anaeróbios; 12. Difteróides. As seis primeiras são mais frequentes, e as últimas quatro são mais raras. Página 7 de 31

8 Como nas meningites virais, as bacterianas manifestam-se através de febre, cefaleias, rigidez da nuca, náuseas com vómitos e fotofobia. Quanto a sinais e sintomas que permitem diferenciá-las das outras, temos que: Os sinais de Kernig e Brudzinski estão sempre presentes; Há sinais de disfunção cerebral, como confusão mental, delírio e alteração do estado de consciência (com letargia que pode evoluir para coma). É possível, também, ocorrerem convulsões (um terço dos casos); Pode existir paralisia de pares craneanos, nomeadamente dos III, IV, VI e VII; Finalmente, à Meningite por Neisseria meningitidis pode estar associado (em 50% dos casos) um exantema que, apesar de inicialmente eritematoso e macular, evolui para petéquias e, finalmente, púrpura. A incidência das meningites bacterianas está associada a diversos factores de risco, sendo estes: Alcoolismo e toxicodependência; Esplenectomia; Diabetes Mellitus; Imunossupressão; Hipogamaglobulinémia (Streptococcus pneumoniae); Doença Hepática/Renal (Streptococcus pneumoniae e Listeria monocytogenes); Sinusite ou otite a pneumococos; Pneumonia; Endocardite (Staphylococcus Aureus) Défices do sistema do complemento (Neisseria meningitidis); Traumatismo crânio-encefálico ou fístulas de LCR (como shunts ventriculoperitoneais). Página 8 de 31

9 Patofisiologia Através da colonização da orofaringe, por exemplo, as bactérias passam para a corrente sanguínea, até chegarem aos plexos coroideus. Aí, por invasão directa das células (mecanismo da Neisseria meningitidis) ou adesão aos espaços intracelulares (mecanismo do Streptococcus pneumoniae), as bactérias infiltram o LCR, onde há menos leucócitos, imunoglobulinas e proteínas do complemento. Quando ocorre lise bacteriana, os compostos libertados (ácido teicóico e peptidoglicano, no caso do Streptococcus pneumoniae e LOS, no caso da Neisseria meningitidis) activam a micróglia, os astrócitos e os leucócitos, que libertam citocinas e quimiocinas, como o TNF-α e IL-1. Estas aumentam a permeabilidade da barreira hemato-encefálica e activam ainda mais células do sistema imunitário, aumentando o seu número no LCR, o que, consequentemente, aumenta o número de proteínas aí presentes. Assim, os efeitos mais nefastos das meningites bacterianas decorrem da extrema inflamação e não da acção das bactérias per se. Diagnóstico O diagnóstico das Meningites Bacterianas engloba cinco procedimentos: 1. Exame do LCR: Aspecto Turvo 3 Leucócitos/mm Pleocitose: Predomínio Polimorfonucleares 3 Glicose Proteínas Microscopia Pressão Hipoglicorráquia (<40 mg/dl) Aumentadas (>45 mg/dl) Bactérias presentes (coloração de Gram determina agente em 60 a 90% dos casos) Aumentada 3 Em 10% dos casos há predomínio de Linfócitos, como por exemplo na Meningite a Listeria monocytogenes no Recém-nascido. Página 9 de 31

10 2. Testes serológicos, para diagnóstico rápido: Grande especificidade, apesar de baixa sensibilidade; Feitos por contra-imunoelectroforese, com aglutinação do látex, detectando antigénios de: Streptococcus pneumoniae; Neisseria meningitidis; Haemophilus influenzae tipo b; Streptococcus agalactiae; Escherichia coli. Hoje em dia, nos Serviços de Urgência, apenas há testes serológicos para Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis. 3. Cultura bacteriana; 4. Testes moleculares (Polymerase Chain Reaction) úteis quando os anteriores são negativos ou inconclusivos; 5. PCR (Proteína C Reactiva) boa especificidade e sensibilidade (nas meningites virais é normal, nas bacterianas alta); 6. Neuroimagiologia (TC e RM) útil em doentes com febre persistente, evidência de hipertensão intracraniana, sinais neurológicos focais ou disfunção neurológica persistente. Também pode auxiliar o diagnóstico quando o LCR e as Culturas são negativos, sendo também uma boa opção para o seguimento e avaliação do curso da doença. Etiologia Características Particulares Como características específicas de algumas bactérias causadoras de Meningite, encontramos: 1. Haemophilus influenzae: Mais frequente causador de Meningite Bacteriana até aos 6 anos de idade; Se em adultos, geralmente associado a factores predisponentes; 90% das estirpes capsuladas são do tipo b; A vacina conjugada Hib reduziu grandemente a incidência deste agente. Página 10 de 31

11 2. Neisseria meningitidis: Mais frequente dos 2 aos 20 anos; Mortalidade de 3 a 13%, sendo fulminante em alguns casos (mata em poucas horas); Um exantema sugere esta etiologia; A meningococcémia está associado a uma destruição de uma ou ambas as supra-renais, por hemorragia, no contexto da Síndrome de Waterhouse-Friedrichsen; A deficiência da properdina, uma proteína que actua juntamente com o magnésio e o complemento na imunidade inata, predispõe à infecção pelo meningococo. 3. Streptococcus pneumoniae: Mais frequente acima dos 20 anos 50% de todas as Meningites bacterianas; Mortalidade de 19 a 26%; Focos de infecção primária: pneumonia, otite média, mastoidite, sinusite e endocardite; Associado a fracturas na base do crânio e fístulas de LCR, como fístulas ventrículo-peritoneais. 4. Listeria monocytogenes: Mais frequente em recém-nascidos, idade superior a 60 anos e imunocomprometidos; Mortalidade de 15 a 29%; Presente em alimentos contaminados, podendo ser leite, queijo fresco ou alimentos pronto-a-comer. 5. Streptococcus agalactiae: Mais frequente em recém-nascidos, idade superior a 50 anos, imunocomprometidos e paturientes; Mortalidade de 7 a 23%. Página 11 de 31

12 6. Bacilos aeróbios Gram negativos: Compostos por Klebsiella spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp.; Incidência crescente; Mortalidade de 30 a 80%; Factores de risco: traumatismos cranianos submetidos a cirurgia, recémnascidos, idosos, imunocomprometidos e sépsis a Gram negativos. 7. Staphylococcus aureus: Factores de risco: traumatismos cranianos que necessitem de cirugia, toxicodependência (IV) e neoplasias, entre outros. 8. Staphylococcus epidermidis: Factores de risco: traumatismos cranianos que necessitem de cirugia. 9. Agentes raros: Nocardia spp. geralmente associada a pneumonia, também pode causar abcessos cerebrais e/ou encefalite em 25-33% dos casos; Enterococcus spp. principalmente em doentes pediátricos, com patologia do SNC, ou doentes submetidos a neurocirurgia; Anaeróbios geralmente infecções polimicrobianas, associadas a focos identificáveis de infecção primária. Outras Meningites Outras etiologias possíveis de meningite infecciosa são bactérias incomuns ou intracelulares, fungos e parasitas: 1. Espiroquetas: Treponema pallidum e Borrelia burgdorferi. A meningite a Treponema pallidum é arrastada: há que considerar neurosífilis nos doentes HIV + com promiscuidade, principalmente se houver VDRL positivo; 2. Mycobacterium tuberculosis; 3. Fungos: Cryptococcus neoformans, Candida spp. e Coccidioides immitis; 4. Amibas de vida livre: Naegleria fowleri e Acantamoeba spp. causam infecção sub-aguda (de 5 a 18 meses) ou crónica (mais de 18 meses). Página 12 de 31

13 TRATAMENTO Relativamente ao tratamento das meningites, há que considerar uma série de conceitos: As meningites constituem emergências médicas, com elevada mortalidade e morbilidade; A terapêutica antimicrobiana empírica é baseada em dados epidemiológicos, na idade do doente e em factores predisponentes. E regras: O estudo analítico e cultural deve ser feito a partir do LCR e de, pelo menos, duas hemoculturas; Deve ser prestado especial atenção à manutenção das funções vitais e ao controlo das complicações; A terapêutica deve ser iniciada precocemente, sendo que as hemoculturas devem ser realizadas antes da instituição de terapêutica antimicrobiana; Há que recordar sempre que as etiologias são muito variadas; Principalmente nas crianças, há que considerar medicar com antiinflamatórios, 15 a 20 minutos antes do início da antibioterapia (ou durante, se antes não for possível) e de 6 em 6 horas, durante 4 dias, já que a inflamação é a principal causa de mortalidade, segundo alguns estudos. Meningites Virais O tratamento das meningites virais é, geralmente, sintomático, focado na manutenção das funções vitais, tendo sempre em conta que, caso a etiologia bacteriana não tenha sido excluída, deve ser iniciada antiobioterapia empírica. Há, no entanto, alguns vírus que carecem duma terapêutica dirigida: HSV Aciclovir (14 a 21 dias); VZV Aciclovir + Corticoterapia; CMV Ganciclovir ou Foscarnet (3 semanas). Página 13 de 31

14 Apesar da maioria dos vírus não ter terapêutica específica, a terapêutica empírica, numa meningite viral, é Aciclovir, já que as meningites virais podem ter associadas vasculites cerebrais e encefalite, com recuperação tardia e sequelas graves. Meningites Bacterianas Antes de passar ao tratamento propriamente dito, há que relembrar que as meningites bacterianas apresentam associações a factores de risco, portanto é importante investir na prevenção desta patologia. Quanto ao diagnóstico e tratamento, devem ser tão precoces quanto possível, já que o tempo até à instituição da terapêutica vai influenciar o prognóstico. Há que considerar diversos pontos, no tratamento das Meningites Bacterianas: Instituir terapêutica sintomática e de suporte; Reduzir a actividade inflamatória no espaço subaracnoideu; Utilizar a via endovenosa; Avaliar o padrão de sensibilidade do agente aos fármacos; Atender à penetração do fármaco na barreira hemato-encefálica. A actividade bactericida dos antibióticos é essencial para fazer uma correcta selecção. Esta depende de: Grau de inflamação meníngea; Características inerentes aos fármacos: o Lipossolubilidade; o Grau de ionização; o Ligação às proteínas; o Peso molecular; o ph. Com tudo considerado, o tratamento deve ser triplo: Etiotrópico, com Cefalosporinas de 3ª geração (cefotaxime e ceftriaxone), Ampicilina ou Penicilina G; Para reduzir a resposta inflamatória, com corticoterapia, especificamente dexametasona; Suporte ou sintomático. Página 14 de 31

15 Terapêutica empírica por grupo etário ETIOLOGIA ANTIBIÓTICO Recém-nascido ou lactente 3 meses Streptococcus grupo B (agalactiae) Listeria monocytogenes Cefotaxime ou ceftriaxone + Ampicilina Bacilos entéricos Gram negativos >3 meses e 5 anos Neisseria meningitidis Steptococcus pneumoniae Cefotaxime, ceftriaxone ou ampicilina Haemophilus influenzae tipo b >5 anos / 50 anos Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Cefotaxime, ceftriaxone ou ampicilina > 50 anos Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes Cefotaxime ou ceftriaxone + Ampicilina Bacilos entéricos Gram negativos Página 15 de 31

16 Terapêutica empírica por factor predisponente ETIOLOGIA ANTIBIÓTICO Traumatismo Craniano Streptococcus grupo B (agalactiae) Haemophilus influenzae tipo b Cefotaxime ou ceftriaxone Após neurocirurgia ou shunts ventriculoperitoneais Bacilos entéricos Gram negativos Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase negativo Ceftazidima + Vancomicina (± Rifampicina) Pseudomonas aeruginosa Com condições predisponentes 4 Streptococcus pneumoniae Listeria monocytogenes Bacilos entéricos Gram negativos Cefotaxime, ceftriaxone ou ceftazidima + Ampicilina Pseudomonas aeruginosa 4 Alcoolismo, Cirrose Hepática, IRC, Diabetes mellitus, doenças linfoproliferativas e outras situações com compromisso da imunidade celular. Página 16 de 31

17 Terapêutica etiotrópica 5 ETIOLOGIA ANTIBIÓTICO DIAS Neisseria meningitidis 6 Penicilina G ou ampicilina 7 Streptococcus pneumoniae De acordo com a sensibilidade à Penicilina G (Concentração Inibitória Mínima) CIM < 0,1 µg/ml Penicilina G ou ampicilina 10 CIM 0,1 1,0 µg/ml Cefotaxime ou ceftriaxone 10 CIM 2,0 µ g /m L Vancomicina + Cefotaxime ou ceftriaxone 10 Cefalosporinarresistente Vancomicina 10 Haemophilus influenzae tipo b Dependente da produção de β-lactamase β-lactamase + Cefotaxime ou ceftriaxone 10 β-lactamase - Ampicilina 10 Listeria monocyogenes Ampicilina + Penicilina G Streptococcus grupo B (agalactiae) Penicilina G ou ampicilina Bacilos entéricos Gram negativos Cefotaxime ou ceftriaxone 21 Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima 21 MSSA Flucloxacilina ou oxacilina MRSA Vancomicina ± Rifampicina Staphylococcus coagulase negativo Vancomicina Após conhecimento do agente. 6 Já há estirpes resistentes à Penicilina. Página 17 de 31

18 Meningite Tuberculosa Na abordagem à meningite por Mycobacterium tuberculosis, existem fármacos de primeira linha, cujos esquemas terapêuticos vão até 12 meses (Isoniazida, Rifampicina 7, Pirazinamida, Etambutol e Estreptomicina) e de segunda linha, com esquemas terapêuticos até aos 18 meses (Cicloserina, Capreomicina, Etionamida, Ofloxacina, Ciprofloxacina, Levofloxacina, Kanamicina, Amicacina, Ácido Aminosalicílico e Rifabutina). Podemos optar, num tratamento inicial, por dois esquemas terapêuticos: ESQUEMA TERAPÊUTICO DURAÇÃO INH + RFP + (EBM ou STR) 8 INH + RFP + (PZA + EBM [STR]) 5 12 meses 12 meses A selecção dos esquemas vai depender da prevalência das estirpes na região, da resistência a fármacos, da existência ou não de antecedentes de Tuberculose e da potencial e real adesão às diferentes formas de tratamento. Os fármacos utilizados no tratamento da Tuberculose não são inócuos, sendo que devemos recordar os seus efeitos adversos e o que fazer para os prevenir: FÁRMACO EFEITOS ADVERSOS INTERVENÇÃO Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Hepatite, neuropatia periférica, exantema, febre e convulsões Hepatite, trombocitopénia, exantema, febre, mialgias, nefrite Hepatite, exantema, artralgias, gota Nevrite óptica, exantema (raro) Função hepática, uso de piridoxina Função hepática, plaquetas, função renal Função hepática, Uricémia Visão cromática, campos Visuais Estreptomicina Nefrotoxicidade e ototoxicidade Função renal, audição 7 A Rifampicina, associada a anti-retrovirais, é altamente hepatotóxica, pelo que a sua utilização deve ser cuidada, em grupos de risco. 8 Apenas nos dois primeiros meses. Página 18 de 31

19 Finalmente, há que reconhecer que, na meningite tuberculosa pode estar indicada: Corticoterapia, com dexametasona ou prednisolona, de 6 a 8 semanas, nos casos de: o Edema cerebral com alterações da consciência; o Défices neurológicos; o Hidrocefalia; o Aracnoidite optoquiasmática; o Bloqueio espinhal. Cirurgia, nos casos de: o Hidrocefalia; o Tuberculoma; o Bloqueio espinhal. Meningite Criptocócica A meningite a Cryptococcus neoformans ocorre em imunodeprimidos, sendo tratada preferencialmente com Anfotericina B (2 a 3 semanas) e Fluconazol (8 a 7 semanas). Apesar dos efeitos colaterais associados, a associação com Flucitosina diminui a recorrência da meningite. Analisemos, agora, os dois principais fármacos usados na terapêutica desta meningite: Anfotericina B: o Como a este fármaco está associada elevada nefrotoxicidade e alguns efeitos sistémicos, devem ser usadas as formulações lipídicas deste fármaco, que: Permitem o uso de doses mais elevadas; Atingem maiores concentrações no sistema retículoendotelial; Têm menos efeitos relacionados com a infusão; Apresentam reduzida nefrotoxicidade. Página 19 de 31

20 o Fluconazol: Deve ser usado em doentes sem factores de mau prognóstico: Alterações do estado de consciência; Funguémia; Pleocitose inferior a 20 células/mm 3 ; Exame directo do LCR positivo; Antigénio criptocócico no LCR superior a 128. Finalmente, há uma série de regras a recordar: A associação de Flucitosina com Fluconazol não apresenta benefício clínico; O Itraconazol, mesmo em doses elevadas, não é tão eficaz como Anfotericina B e Fluconazol; Os doentes com SIDA devem fazer manutenção com Fluconazol, excepto se: o Assintomáticos; o Estiverem a fazer tratamento anti-retroviral; o Tiverem CD4 + superiores a por mais de 6 meses. A Anfotericina B é menos eficaz na manutenção, por maior probabilidade de recorrência, toxicidade e dificuldades na administração. Hipertensão intracraniana Para pressões intracranianas superiores a 20 mmhg, as medidas a tomar são: Elevação da cabeceira, a 30º; Estimular a hiperventilação (pco 2 entre 27 e 30 mmhg); Medicar com: o Dexametasona; o Manitol; o Pentobarbital; o Propofol. Vigiar e monitorizar as funções vitais na UCI. Página 20 de 31

21 Tratamento sintomático e de suporte Relativamente a terapêutica sintomática e de suporte, devemos ter em conta: Manutenção das funções vitais; Fluidoterapia; Correcção do desequilíbrio hidro-electrolítico e ácido-base; Uso de analgésicos e antipiréticos; Tratar o edema cerebral através de: o Manitol; o Furosemida; o Dexametasona; o Fenobarbital; o Fenitoína; o Diazepam; o Tratamento de: Sépsis; CID; ARDS; IRA. Aconselhamento de seguimento em consultas especializadas. Página 21 de 31

22 Endocardites INTRODUÇÃO A endocardite é a inflamação das válvulas cardíacas e do endocárdio, causada por agentes microbianos que atingem e se fixam nestas estruturas cardíacas. Até à chegada dos antibióticos a endocardite era uma doença inevitavelmente fatal, sendo que o curso natural da doença na forma aguda era a morte após 6 semanas de evolução, e nas formas subagudas a crónicas 6 semanas a 3 meses. EPIDEMIOLOGIA A panorâmica geral da epidemiologia mudou drasticamente nos últimos 50anos. Embora a incidência da doença, de 1,6 a 6 casos por habitantes/ano nos países desenvolvidos, se mantenha relativamente constante, a idade média dos doentes com endocardite infecciosa passou dos 30 anos em 1920 para os 50 anos em 1990 e a população susceptível que era anteriormente dos doentes com febre reumática é agora de pessoas com patologia valvular degenerativa, prolapso da válvula mitral e, não esquecendo, os toxicodependentes endovenosos que constituem o principal grupo de indivíduos susceptíveis. É ainda de relembrar que a implantação de pacemakers, o crescente número de cirurgias cardíacas, os cateteres centrais aumentam o risco de ocorrência de endocardite. FISIOPATOLOGIA Antes de mais, convém esclarecer que não é necessário em absoluto que existam prévias lesões do endocárdio valvular para que se desenvolva endocardite. Contudo, para que se desenvolva todo o processo da endocardite é necessária uma complexa interacção entre endotélio, corrente sanguínea e os microorganismos circulantes. O passo inicial é a lesão do endotélio que pode ser causada por: Deposição de imunocomplexos circulantes; Corrente sanguínea turbulenta. Esta lesão endotelial vai condicionar uma deposição de plaquetas e fibrina que se organizam numa estrutura consistente a que se dá o nome de vegetação asséptica. Página 22 de 31

23 Se por qualquer razão houver um foco infeccioso (procedimentos agressivos da estomatologia, ginecologia e urologia por exemplo) com bacteriémia transitória, as bactérias circulantes (ou mais raramente fungos e vírus) podem aderir à vegetação asséptica e colonizá-la, havendo assim multiplicação microbiana e mais produção de fibrina e plaquetas. Deste processo surgem três consequências: Crescimento da vegetação; Erosão da válvula; Fragmentação com bacteriémia. Uma vez que as sucessivas camadas de fibrina e plaquetas produzidas vão envolver os microorganismos, estes vão ficar protegidos dos mecanismos de defesa do hospedeiro, atingindo assim concentrações elevadíssimas. Devido a esta infecção permanente, há uma grande estimulação da imunidade humoral e celular o que condiciona: Hipergamaglobulinémia; Esplenomegália; Presença de macrófagos no sangue periférico; Factor reumatóide positivo em cerca de 50% dos doentes. E ainda, devido a deposição de imunocomplexos e trombo-embolismos vai haver repercussões significativas em todo o organismo: Rim Abcessos, Enfartes, Glomerulonefrite Imunológica; SNC Abcessos, Arterites, Aneurismas Micóticos, Meningites; Baço Enfarte, Abcessos; Pulmão Embolias, Abcessos, Pneumonias, Derrames Pleurais, Empiemas; Pele Nódulos de Osler, Manchas de Janeway, Petéquias, Hemorragias subungueais; Olho Manchas de Roth. Página 23 de 31

24 ETIOLOGIA Streptococcus Agente mais comum, responsável por mais de 50% dos casos; o Estreptotocos Viridans: Dentro dos Streptococcus, agente mais comum; Sensível à Penicilina; Frequente presença na circulação (assim como na cavidade oral, pele e tracto respiratório alto); Grande capacidade de aderência; Baixa patogenicidade. o Streptococcus Bovis: Mais frequente nos idosos; Muito associado a patologia tumoral do intestino (quando é isolado em hemoculturas obriga a uma investigação aprofundada do tubo digestivo). Enterococcus Segundo agente mais comum; Responsável por quadros clínicos subagudos; Muito frequentemente na sequência de manipulações urológicas e ginecológicas; Muito frequentemente associado também a infecções nosocomiais e às dos toxicodependetes de drogas injectáveis. Staphylococcus Staphylococcus Aureus: o Primeiro agente das endocardites nos toxicodependentes e das endocardites protésicas; o Responsável por doença de evolução muito rápida e grave; o Associado a elevadas taxas de mortalidade; o Quando a doença é do coração direito apresenta quadros mais lentos e menos agressivos. Página 24 de 31

25 Staphylococcus epidermidis: o Responsável frequente das endocardites precoces em próteses valvulares; o Muito pouco associado a doença em válvulas naturais. Bacilos Gram-negativos/Pseudomonas Agentes raros; Quando surgem, originam quadros de muita gravidade e mau prognóstico; Frequentes em toxicodependentes e doentes com patologia do tracto urinário e gastrointestinal. Grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) Bactérias fastidiosas de crescimento muito lento; Causam doença de evolução muito lenta e com enormes vegetações; Muito difícil de isolar em hemoculturas; Obrigação do clínico de avisar o laboratório quando suspeitar de lesão por uma destas bactérias Fungos Ocorrem principalmente em toxicodependentes, imunodeprimidos, portadores de próteses e indivíduos sob terapia antibiótica há muito tempo: o Candida albicans; o Aspergillus spp.; o Coxiella burnetti: Elevada frequência; Habitual gravidade associada, com muitas e graves sequelas associadas, o que faz com que sempre que suspeitemos desde fungo, se comece a tratar sempre; Página 25 de 31

26 Está relatado que a pessoa pode vir a ter endocardite infecciosa 20 anos depois de ter sido infectada por este fungo, mesmo que sem manifestações. Brucella spp. e Chlamydia spp. Diagnóstico difícil e com atrasos. QUADRO CLÍNICO De um modo geral, trata-se de uma doença de expressão subaguda com um período de incubação de cerca de duas semanas (com excepções como o Staphylococcus aureus em que é bem mais rápido e exuberante). A síndrome clínica da endocardite infecciosa é muito variável, sendo os sintomas e sinais mais relevantes: Sintomas mais frequentes Febre, anorexia, emagrecimento, prostração, artralgias, mialgias; Sintomas menos frequentes Confusão mental, alterações neurológicas focais, meningite, dor torácica, dor abdominal, insuficiência congestiva de grau variável; Sinais mais frequentes Febre (presente em mais de 90% dos casos), sopros cardíacos, esplenomegália, sinais neurológicos focais, nódulos de Osler, manchas de Janeway, manchas de Roth e hemorragias subungueais. Com muita frequência a doença manifesta-se apenas como síndrome febril indeterminado. Relativamente às principais manifestações cardíacas da doença, encontramos: Novos sopros cardíacos de regurgitação; ICC em 30 40% dos doentes, aquando da extensão da infecção; Abcessos perivalvulares; Fístulas da raiz da aorta para as câmaras cardíacas ou entre câmaras cardíacas, com novos sopros; Pericardite Bloqueio do sistema de condução; Enfarte do miocárdio. Página 26 de 31

27 Em termos de manifestações extra-cardíacas, são comuns: Embolia séptica, muitas vezes com enfarte envolvendo as extremidades, baço, rins, intestino, pulmão ou cérebro; Meningite asséptica ou purulenta, hemorragia intracraniana por enfarte hemorrágico ou ruptura de aneurisma micótico, tonturas e encefalopatia; Microabcessos cerebrais e meníngeos (comuns na endocardite por Staphylococcus aureus); Artrite inflamatória inespecífica e dor dorso-lombar. Finalmente, há que considerar três grupos de risco para endocardites com quadros clínicos potencialmente diferentes: Toxicómanos, utilizadores de drogas injectáveis (endocardite de coração direito); Doentes internados (endocardite nosocomial); Doentes submetidos a substituição protésica de válvula cardíaca (endocardite por prótese valvular). Relativamente à endocardite de coração direito, cada vez mais frequente devido aos toxicodependentes de drogas injectáveis, é muito frequente não se ouvirem sopros e não haver grandes repercussões hemodinâmicas, apesar de haver grande destruição valvular. Como nestes doentes há mais frequentemente processos de trombo-embolismo pulmonar, são frequentes os fervores crepitantes e atritos pleurais. DIAGNÓSTICO O diagnóstico de Endocardite Infecciosa estabelece-se com certeza somente quando as vegetações obtidas em cirurgia cardíaca, autópsia ou dum êmbolo arterial forem examinadas histológica e microbiologicamente. No entanto, para ajudar a estabelecê-lo, há que saber: Devem-se realizar pelo menos três hemoculturas seriadas, não esquecendo casos em que são precisas serologias (como a Coxiella burnetti); As análises cursam frequentemente com leucocitose, neutrofilia, Vs e PCR elevadas, anemia normocítica e normocrómica; Página 27 de 31

28 Sedimento urinário com proteinúria e hematúria; Ecocardiograma transesofágico tem acuidade de diagnóstico muito superior ao ecocardiograma transtorácico; Electrocardiograma com alterações da actividade eléctrica; A Radiografia Toráxica é um meio diagnóstico importante, principalmente nas endocardites de coração direito, devido ao tromboembolismo pulmonar frequente. Com tudo isto considerado, para realizar o diagnóstico clínico recorre-se aos critérios de Duke, sendo que 2 Major, 1 Major + 3 Minor, ou 5 Minor nos dão o diagnóstico clínico de endocardite infecciosa: Critérios Major: 1. Hemocultura Positiva: Microorganismos típicos de endocardite de duas culturas separadas; Hemocultura persistentemente positiva; Uma única hemocultura positiva para Coxiella burnetti ou titulação maior que 1:800 de IgG. 2. Provas de envolvimento endocárdico: Ecocardiograma transesofágico positivo; Regurgitação valvular de novo. Critérios Minor: 1. Factores de risco: condição cardíaca predisponente ou uso de drogas injectáveis; 2. Febre (> 38ºC); 3. Fenómenos vasculares: embolias arteriais major, enfartes sépticos pulmonares, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntiva, lesões de Janeway; 4. Fenómenos imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth, FR; 5. Provas microbiológicas: hemoculturas positivas, mas sem critérios major ou dados serológicos de infecção activa com organismo consistente com endocardite infecciosa. Página 28 de 31

29 TRATAMENTO O tratamento tem que ser instituído o mais cedo possível, com antibióticos bactericidas, por via endovenosa, e durante um período de pelo menos ¾ semanas, senão mais (Coxiella burnetti com tempo de terapêutica de 2/3 anos). Há hoje muitos casos em que há benefício na terapêutica sinérgica de alguns fármacos. Na terapêutica empírica deve-se associar um aminoglicosídeo a um betalactâmico. PROFILAXIA Embora seja discutível o benefício da profilaxia, as altas taxas de mortalidade e morbilidade da endocardite justificam o recurso a essas medidas. Deve-se ter sempre em conta o risco do doente para o desenvolvimento de endocardite, a possibilidade de ocorrência de bacteriémia após os diferentes procedimentos médicos e os potenciais efeitos adversos da terapêutica antibiótica proposta, estratificando assim os doentes em categorias de alto, médio e baixo risco, sendo a terapêutica profiláctica recomendada nos dois primeiros casos. Página 29 de 31

30 Os procedimentos estomatológicos são os primeiros a considerar para a profilaxia devido ao predomínio do Streptococcus viridans, mas as manipulações genito-urinárias e gastroenterológicas também devem ser sempre consideradas. As doses para: Manipulações dentárias 1 dose Amoxicilina oral 2g (1h antes); Manipulações urológicas, GI, ginecológicas e obstétricas: 30 min antes Amoxicilina e.v. 2g + Gentamicina e.v. 1,5mg/Kg; 6h após Ampicilina 1g. COMPLICAÇÕES As complicações, para além de frequentes, podem constituir a primeira manifestação da doença, como acontece com alguns acidentes vasculares cerebrais trombo-embólicos. Mas mesmo com um diagnóstico e terapêutica correctos, o mais normal é que venham a suceder à mesma. As mais frequentes são: Insuficiência cardíaca congestiva refractária; Fenómenos de trombo-embolismo séptico de repetição; Constatação da existência de uma ou mais vegetações de grandes dimensões; Manutenção do processo infeccioso activo mais de 8 a 10 dias, apesar de terapêutica correcta. Em todos estes casos, há indicação para cirurgia a ser efectuada o mais cedo possível. Uma nota a este nível: os toxicodependentes só são operados se deixarem as drogas. Inicia-se a antibioterapia 4 a 6 semanas antes de se realizar a operação que só é antecipada se houver complicações graves, como ruptura de uma válvula. A professora, para além de frisar certos pontos que já foram referidos ao longo da anotada, contou o caso clínico de um jovem de 21 anos aparentemente saudável que deu entrada no Hospital de Faro, tendo-lhe sido diagnosticado AVC, sendo que depois foi reencaminhado para o Hospital de Santa Maria, onde lhe detectaram um sopro e por ecocardiograma transesofágico detectaram uma vegetação na válvula mitral, diagnosticando assim endocardite. Página 30 de 31

31 ANEXOS Lesões de Janeway: máculas eritematosas, hemorrágicas, indolores nas palmas das mãos e plantas dos pés resultantes de microembolia séptica Nódulos de Osler: lesões pequenas, dolorosas, que se localizam nas polpas dos dedos das mãos e pés. São causados por vasculite mediada por imunocomplexos. As manchas de Janeway são, muitas vezes, confundidas com os nódulos de Osler, mas as de Janeway são causadas por microembolia séptica e indolores. Aneurisma Micótico: Grande dilatação arterial que ocorre na sequência de infecção bacteriana na parede de um vaso, consequente à septicémia ou endocardite bacteriana. Os aneurismas micóticos não são comuns, mas constituem situações potencialmente graves pelo perigo de rotura, em particular em áreas nobres como cérebro e grandes vasos. Manchas de Roth: alteração expressiva na retina, decorrente de fenómenos embólicos, vista no fundo de olho como lesão ovalada, esbranquiçada, rodeada por halo hemorrágico (exsudado em flocos de algodão), observada em 5% dos casos de endocardite infecciosa. Página 31 de 31