Notas preliminares sobre o Programa Saúde na Hora do Ministério da Saúde

Transcrição

1 Notas preliminares sobre o Programa Saúde na Hora do Ministério da Saúde Rafael Damasceno de Barros 1 O Ministério da Saúde publicou em 15 de maio de 2019 a Portaria nº 930, que institui o Programa Saúde na Hora. Esta, talvez, seja a primeira grande mudança proposta pelo novo governo eleito em 2018 no âmbito da Atenção Primária à Saúde (APS) e diz respeito à extensão do horário de funcionamento das Unidades de Saúde da Família (USF). Segundo o documento, os objetivos do programa são: I - ampliar a cobertura da Estratégia Saúde da Família; II - ampliar o número de usuários nas ações e nos serviços promovidos nas USF; III - reduzir o volume de atendimentos de usuários com condições de saúde de baixo risco em unidades de pronto atendimento e emergências hospitalares. Para tal, existirão dois formatos principais de funcionamento: a) Unidades de Saúde da Família com funcionamento mínimo de 60 horas semanais (tipo 1 2 ) e b) USF com funcionamento mínimo de 75 horas semanais (tipo 2). No primeiro caso, a USF deverá estar aberta e funcionando 12 horas ininterruptas em dias úteis ou 11 horas ininterruptas em dias úteis e 5 horas diárias aos sábados ou domingos. Na segunda modalidade, o que muda é apenas de 12 horas para 15 horas em dias úteis ou de 14 horas em dias uteis mais 5 horas aos sábados e domingos. Na prática, tal mudança pode ter impacto considerável no processo de trabalho da APS no Brasil, porém, antes de entrar neste detalhamento, alguns pontos ainda precisam ser descritos. No tipo 1 (60 horas), apenas USF com 3 equipes poderão participar do programa. No tipo 2 (75 horas), apenas USF com 6 equipes. Este critério deverá excluir possivelmente quase 70% dos municípios do país que têm menos de habitantes. Nestes município pequenos, que precisam geralmente de 1 Professor da Escola de Enfermagem da UFBA, militante do CEBES (núcleo-ba), Mestre em Saúde Comunitária e Doutorando em Saúde Coletiva pelo ISC/UFBA. 2 Esta tipificação (tipo 1 e tipo 2) foi feita pelo autor e não consta na portaria, sendo apenas um recurso para facilitar a compreensão dos leitores.

2 5 ou 6 equipes de saúde da família (esf) para cobrir 100% do território, dificilmente operam com mais de 2 equipes por USF, sendo que na maioria trabalha-se com 1 esf por USF. Portanto, uma primeira análise é que este programa Saúde na Hora se destina aos grandes centros populacionais. As USF poderão funcionar com ou sem atenção à saúde bucal. Caso optem por oferecer tal serviço, deverão no mínimo possuir 2 equipes de saúde bucal (esb) na modalidade de 60 horas e 3 esb na modalidade de 75 horas. A portaria também estabelece que a carga horária mínima dos profissionais médicos, enfermeiros e cirurgiões-dentistas deve ser de 120 horas semanais para o tipo 1 e 240 horas para o tipo 2. Ou seja, independente da organização dos horários de funcionamento (quem vai estar em qual período ou em qual dia), cada profissional da equipe continuará precisando estar 40 horas semanais na USF. Porém, a portaria não estabelece esta mesma obrigatoriedade para os outros profissionais. Apesar do documento ressaltar a ampliação do acesso às ações e serviços da APS e citar a imunização, não há obrigatoriedade que o gestor aumente o número de técnicos de enfermagem na USF para aderir ao programa. A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) (Portaria de 2017) estabelece que no mínimo exista um auxiliar ou técnico de enfermagem por equipe, porém, para quem já esteve ou trabalhou em USF, sabe-se que este número é insuficiente para se ofertar uma APS mais resolutiva, nas 40 horas semanais. Ou seja, para se manter abertos em uma unidade a sala de vacina, a sala de procedimentos, a sala de curativos e a sala de observação 3 em todas as 60 ou 75 horas, é necessário um óbvio aumento de técnicos de enfermagem. Outro ponto é a não obrigatoriedade de aumento dos profissionais administrativos (recepcionista, aux. de limpeza, segurança e outros), da mesma forma, não vejo como a USF estender o seu funcionamento sem também estender tais funções administrativas, o que obviamente também demandará novas contratações. Em relação aos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), a portaria (estranhamente) não toca em nenhuma mudança. Ou seja, segue-se o 3 Aqui pensando em uma APS estritamente clínica (palavra que está na moda) e procedimental. Afinal, sabe-se que os téc. de enfermagem podem desenvolver diversas atividades de prevenção e promoção da saúde, além de educação em saúde e permanente. Portanto, para manter tais salas abertas por 60 horas, e ainda assim permitir outras atividades como educação em saúde, visita domiciliar e outros, será necessária a contratação de mais profissionais.

3 estabelecido na PNAB, que não fixa um número exato de ACS por equipes, mas que em áreas de grande dispersão territorial, áreas de risco e vulnerabilidade social, recomenda a cobertura de 100% da população com número máximo de 750 pessoas por ACS. Neste ponto, fica grande margem para interpretação se os ACS devem ou não seguir o novo horário de funcionamento da sua equipe. Não vejo sentido, principalmente na organização do processo de trabalho, para os ACS não seguirem este novo horário, porém este ponto poderia ficar mais nítido, para evitar dúvidas desnecessárias. Uma das grandes novidades desta portaria é a possibilidade que enfermeiros e cirurgiões-dentistas da Estratégia de Saúde da Família 4 atuem por apenas 20 horas. Ou seja, agora, no programa Saúde na Hora, será possível haver uma USF com 03 esf e 02 esb, em que em cada equipe vão atuar2 enfermeiros de 20 horas, 2 cirurgiões-dentistas de 20 horas e 2 médicos de 20 horas. Este ponto merece atenção. A longitudinalidade do cuidado está estabelecida na PNAB como uma diretriz da APS, que trata do acompanhamento dos usuários ao longo do tempo, partindo do pressuposto que os profissionais na APS devem acompanham todo o ciclo de vida dos usuários. Isso exige conhecer o território, conhecer as pessoas, seus hábitos, modos de vida, concepções, dentre outros aspectos. Pensando nas USF do programa Saúde na Hora poderemos ter a seguinte configuração, como exemplo: em unidade do tipo 1 (60 horas), teremos profissionais de 20 horas que darão plantões de 12 horas (de 07h às 19h) na segunda e quarta e o outro ficará com a terça e quinta, havendo um revezamento do plantão da sexta e de outros dias para completar as 40 horas. Como garantir a longitudinalidade e integralidade do cuidado se não existe nenhum momento onde estes profissionais se encontram para poder discutir os casos, os planos terapêuticos individuais, o território? Esta medida pode fragmentar a atenção à saúde na ESF de forma semelhante ao que já ocorre nas Unidades Básicas de Saúde tradicionais, onde cada profissional trabalha em dias específicos da semana e é responsável especificamente por um programa, o que também pode ocorrer agora na ESF, ou seja, o médico da 4 Para os médicos, tal flexibilização já tinha sido feita, a partir da composição das equipes transitórias já prevista na portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011 (antiga PNAB).

4 segunda atende hipertensos e diabéticos e o da terça gestantes e crianças. Portanto, a construção de planos terapêuticos para os usuários poderá se tornar mais complexa e exigindo uma nova coordenação do cuidado diante deste novo formato. Outro ponto digno de nota é que, para aderir ao programa, os municípios deverão implantar o Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) em cada equipe e possuir um gerente da USF, como previsto na nova PNAB. A portaria também cita que será estabelecida uma avaliação regular de indicadores essenciais e de monitoramento, aos quais estarão submetidas as unidades que aderirem ao programa, porém tais indicadores serão detalhados em nova portaria a ser publicada futuramente. Por fim, tratemos do financiamento (algo que poderá ser definidor para a adesão ou não pelos atores com poder de decisão nos municípios pelo Brasil). Atualmente o Ministério da Saúde repassa no mínimo aos municípios R$7.130,00 por esf (modalidade 2). Já com a adesão ao programa Saúde na Hora, cada equipe passará a receber R$10.695,00. Para a atenção à saúde bucal, atualmente o governo repassa no mínimo R$2.230,00 por esb (modalidade 1). Com o programa, este valor vai para R$4.470,00. Basicamente este primeiro aumento foi equiparar os valores de custeio de quem participa do programa aos valores recebidos por municípios que atendam a populações residentes em assentamentos ou remanescentes de quilombos e as áreas priorizadas para o Programa Nacional de Segurança Pública com Cidadania (Pronasci). Além destes, quem aderir ao programa receberá um novo incentivo financeiro: I - R$ ,00 para as USF com 60 horas; II - R$ ,00 para as USF, com Saúde Bucal, e funcionamento mínimo de 60 horas e III - R$ ,00, para as USF, com saúde bucal, com funcionamento mínimo de 75 horas. Portanto, é possível que uma esf com saúde bucal que antes recebia do governo R$9.360,00 passe a receber R$20.505,00 (um aumento de 119%). Além destes valores, o governo irá repassar um incentivo único de implantação (lembre-se que a instalação do PEC será obrigatória, o que pode exigir a compra de diversos equipamentos) de R$ ,00 para USF com saúde bucal e 60 horas de funcionamento; R$ , para USF com saúde bucal e 75 horas e R$ ,00 para USF sem saúde bucal e com 60 horas.

5 Analisar se este aumento no repasse cobre as novas despesas geradas é um desafio diante da escassez de dados na literatura sobre os centros de custos das USF. Entretanto, alguns pontos preliminares podem ser discutidos. O programa permite que o gestor do município expanda a quantidade de equipes da USF em até duas, ou seja, uma USF que antes tinha 03 esf, poderá passar a ter 05 esf. Portanto, se o gestor deseja que durante as 60 horas de forma ininterrupta ocorra no mínimo Acolhimento Com Classificação de Risco (ACCR), imunização, procedimentos, curativos e observação, uma ampliação dos profissionais desta equipe será necessária. Porém, diante do cenário econômico visto, não é provável que vejamos expansão das esf (gerando ampliação da cobertura, que é um dos objetivos do programa), já que ao ampliar equipes, amplia-se as despesas de custeio. A literatura não tem aprofundado estudos sobre os centros de custo da APS, mas é comum ouvir gestores afirmarem que os valores repassados pela União não cobrem nem 50% do custeio total de uma esf. O aumento dado com o programa parece ser significativo, porém ainda assim não cobre todos os custos de uma esf, sendo ainda necessário um novo aporte de verbas com recursos próprios caso o município decida pela ampliação de equipes. Portanto, neste cenário, do ponto de vista financeiro, é possível que haja adesão de municípios como uma forma de aumentar a sua receita, com um aumento de despesas pequeno gerado pela contratação de novos profissionais (técnicos de enfermagem, aux. de limpeza, segurança, recepcionista). Assim, nitidamente, haverá um ganho de escala para o gestor, já que poderá manter a unidade aberta por mais tempo, recebendo mais por isso. Para o usuário, é possível que a maioria veja esta medida como positiva, já que poderemos ter a APS ofertando ações e serviços até às 22h, por exemplo. Tal fato pode diminuir o fluxo de usuários para unidades de urgência e emergência. Porém, para esta finalidade, será necessário garantir um ACCR em todo o período (de 60 ou 75 horas semanais). Sem expansão de equipes (diante da crise econômica e da Emenda Constitucional 95), dificilmente o ACCR será realizado em todo o período. Assim, alguns usuários irão até conseguir marcar a sua consulta eletiva para às 19h ou para às 21h, o que é positivo, já que das 08h às 17h ele estaria trabalhando. Contudo, caso precisa de um atendimento

6 de pequena urgência, ele provavelmente continuará a precisar ir para outros locais. Ou seja, sem expansão de equipes, uma USF com 3 equipes que tinha atividades para todos os profissionais durante as 40h semanais (geralmente das 08h às 17h) agora vai passar a ter períodos escalonados, nos quais para uma equipe ou para determinados profissionais não haverá atividades em dias e ou turnos específicos da semana. Assim, a ampliação do acesso perde potencial, apenas ofertando outros horários não convencionais para algumas atividades de algumas equipes, que, repito, é positivo. Ainda para o usuário, é possível que gestores optem pela equipe composta por profissionais de 20 horas, podendo potencializar a fragmentação 5 do cuidado citada anteriormente. Já em relação ao profissional de saúde, esta mudança pode enfrentar considerável resistência diante de uma mudança importante no processo de trabalho e nos horários da sua rotina de vida. Alguns, entretanto, poderão encarar de forma positiva, já que o regime de plantão (de 12 horas) permite, com maior facilidade, a busca de um segundo vínculo e, portanto, aumento da sua renda mensal. Estas são análises preliminares, portanto sugiro que a implementação desta medida seja acompanhada para que uma análise mais robusta e com um referencial metodológico adequado seja usado para avaliar seus efeitos sobre a APS. Porém, de forma preliminar, encaro esta medida como positiva na perspectiva de ampliação do acesso para os usuários, garantindo certa ampliação do recurso da APS. Porém, esta medida só será de fato efetiva se a ampliação do horário vier associada com ampliação das esf e, portanto, da cobertura. Outro ponto estritamente necessário é a contratação de novos profissionais de nível técnico e administrativo. Caso contrário, tais medidas, principalmente com a possibilidade de médicos, enfermeiros e cirurgiõesdentistas de 20 horas, podem gerar ainda mais fragmentação do cuidado e apenas um deslocamento das atividades para o terceiro turno, sem de fato ampliar e qualificar o acesso. 5 Esta fragmentação será atenuada pela obrigatoriedade do PEC. Porém, a dificuldade de encontro entre os profissionais de 20 horas continuará. Tal fato pode também prejudicar o diálogo e potencial organizador das reuniões de equipe, que geralmente são semanais.