FRACTURAS EXPOSTAS. Manuel Dolongo MD 09/11/2017

Tamanho: px

Começar a partir da página:

Download "FRACTURAS EXPOSTAS. Manuel Dolongo MD 09/11/2017"

Maria do Loreto Bacelar
5 Há anos
Visualizações:

1 FRACTURAS EXPOSTAS Manuel Dolongo MD 09/11/2017

$DEFINIÇÃO Um osso fracturado que está em$

2 DEFINIÇÃO Um osso fracturado que está em comunicação através da pele com o meio exterior

3 CLASSIFICAÇÃO 1. Tamanho da ferida 2. Quantidade de tecido lesado 3. Presença ou ausência de lesão NV 4. Grau de contaminação

$fractura simples com mínima$

4 CLASSIFICAÇÃO TIPO I Ferida limpa com <1 cm Ø Lesão mínima de tecidos moles Padrão de fractura simples com mínima cominuição

5 CLASSIFICAÇÃO TIPO II Laceração >1 cm Ø Moderada lesão de partes moles Media a alta energia

6 CLASSIFICAÇÃO TIPO III Um segmento aberto com lesões extensas de tecidos moles. Incluídas lesões com mais de 8 h de evolução

7 CLASSIFICAÇÃO TIPO IIIA

8 Inadequada cobertura de tecido mole; cobertura com stripping periosteal CLASSIFICAÇÃO TIPO IIIB

9 CLASSIFICAÇÃO TIPO IIIC Lesão vascular associada, que requer reparo Cirurgia reconstrutiva para cobetura da pele

12 Bowen TR, Widmaier JC. Host classification predicts infection after open fracture. Clin Orthop Relat Res. 2005;433: Grau 1 2 3A 3B 3C Taxa de inf. 0-2% 2-7% 10-25% 10-25% 10-50% Cura da fractura % 30-35% Taxa de amputação 50%

13 A classificação e o número de comorbidades prevêem o risco de infecção. Idade >80A, fumador frequente, DM, malignidade, insuficiência pulmonar, imunodeficiência sistémica.

14 MICROBIOLOGIA A maioria das infecções agudas são causadas por agentes patogênicos intrahospitalares. Quando abertas por + de 2 sem, as feridas eram propensas as infeções nosocomiais: Pseudomonas e outras bactérias GN Actualmente, a maioria das infecções de FX expostas são causadas por GNR e GP Staph.

$management of open leg fractures.$

15 Cover the wounds quickly Dunais B, Dellamonica P. Epidemiology of bacterial infection during management of open leg fractures. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1999;18:

16 USO DE ANTIBIÓTICOS

17 Revisão de Cochrane 2009 Antibióticos para prevenção de infecção em fracturas expostas 1106 participantes 8 estudos (5 RCT, 3 quasi-randomised) O uso de antibióticos teve um efeito protector contra infecção precoce com os que não usaram antibióticos ou placebo

18 Que antibióticos? 1 st Gen ceph Aminoglicosidio PNC GrauI # GrauII # +/- Grau III # # +/- Grau IIIC # # # (Gustilo, et al; JBJS 72A 1990)

19 BOA/BAPRAS guidelines para fx expostas nos MI (2009) Augmentin 1.2g até 1º dia de desbridamento (se alérgico a penicillina, clindamicina 600mg) À indução de anestesia - Gentamicina 1.5mg/kg + teicoplanina 800mg - Vancomicina 1g Pós-op continuar augmentin 1.2g até a cobertura da ferida ou máx. de 72 h

21 Quando e por quanto tempo?

22 Início mais precoce possível TAXA DE INFECÇÃO <3 horas 4.7 % > 3horas 7.4%

$open fractures.$

23 Antibióticos Locais Ostermann PA, Seligson D, Henry SL: Local antibiotic therapy for severe open fractures. A review of 1085 consecutive cases; J Bone Joint Surg Br Jan;77(1):93-7.

24 OBJECTIVOS DO TRATAMENTO 1. Preservar a vida 2. Preservar o membro 3. Preservar a função Também. Prevenir infecção Estabilização de Fractura Cobertura de partes moles

25 ESTÁGIO PARA CUIDADOS DAS FRACTURAS EXPOSTAS

27 1. AVALIAÇÃO INICIAL E MANUSEAMENTO

28 1. AVALIAÇÃO INICIAL E MANUSEAMENTO

30 1. AVALIAÇÃO INICIAL E MANUSEAMENTO Documentar as caracteristicas com precisão Previne multiplos exames ou manipulações Comunicação via fotografia digital foi mais útil do que a comunicação verbal

31 2. CIRURGIA PRIMÁRIA Stewart DJ, Kay RM, Skaggs DL: Open Fractures in Children. Principles of Evaluation and Management. JBJS-A. 2005;87: Preservação da vida e do membro Desbridamento do ferimento Avaliação definitiva do membro Estabilização da fractura

32 Stewart DJ, Kay RM, Skaggs DL: Open Fractures in Children. Principles of Evaluation and Management. JBJS-A. 2005;87: G2/3 fxs at 4.8 months out. Menos de 5 hrs - 7% infecção Mais de 5 hrs - 38% infecção

No SIGNIFICATIVA significant difference 11% vs 17%; pts from the austrailian

33 1993, Bednar and Parikh. No significant difference 3.4% vs 9%; 82 open femoral/tibial fxs NÃO HÁ DIFERENÇA 2004 Ashford et al. No SIGNIFICATIVA significant difference 11% vs 17%; pts from the austrailian outback ANTES E DEPOIS DAS 6 HORAS 2004, Spencer et al... No significant difference 10.1% vs 10.9%; 142 open long bone fxs from UK,

34 O DESBRIDAMENTO CIRURGICO É O PADRÃO DE CUIDADOS DE TODAS AS FRACTURAS EXPOSTAS

35 I&D NA SALA DE CIRURGIA Remover corpo estranho Remover tecidos desvitalizados Reduzir a contaminação bacteriana

36 I&D NA SALA DE CIRURGIA 3L PARA O TIPO 1 6L PARA O TIPO 2 9 L PARA O TIPO 3 Anglen JO. Wound Irrigation in Musculoskeletal Injury. JAAOS :

37 COMO ADMINISTRAR A IRRIGAÇÃO Seringa Versus Lavagem Pulsátil? Perturbação para a cicatrização óssea Mais destruição de tecido mole Mais eficaz na remoção particula e bactérias Boyd JI, Wongworawat MD, : Dirschl DR, Duff GP, JOT (7):

38 ANTIBIÓTICOS NA IRRIGAÇÃO NÃO TEM BENEFÍCIO Anglen JO. JAAOS :

39 SABÃO NA IRRIGAÇÃO ANGLEN JO. Comparison of Soap and Antibiotic Solutions for Irrigation of Lower-Limb Open Fracture Wounds: A Prospective, Randomized Study. JBJS-A (7): Menos adesão de bactérias Emulsiona e remove detritos

40 FECHAR OU NÃO FECHAR DeLong WG Jr, Born CT, Wei SY, Petrik ME, Ponzio R, Schwab CW: Aggressive treatment of 119 open fracture wounds. J Trauma Jun;46(6): Grau % da cobertura primaria 1 88% 2 86% 3a 75% 3b 33% 3c 0% Taxa de infeção 7% Atraso na cons/n. uniao 16%

41 CONTRAINDICAÇÕES DE COBERTURA PRIMÁRIA Inadequado desbridamento Contaminação grosseira Lesões de imersão relacionadas com a agricultura ou a água doce Atraso no tratamento > 12 horas

42 FECHAMENTOS TEMPORÁRIOS -Borracha MEMBRANAS SEMI-PERMEÁVEIS VAC

43 TIPO DE ESTABILIZAÇÃO DAS FRACTURAS

44 ESTABILIZAÇÃO DAS FRACTURAS As lesões Gustilo I podem ser tratadas da mesma forma como uma fractura fechada. A maioria dos casos envolve fixação externa. O resultado é semelhante aos de fracturas fechadas.

45 Fracturas expostas do braço e antebraço Fracturas expostas extremidades inferiores Fracturas expostas periarticulares Bach AW, Hansen ST Jr.: Plates versus external fixation in severe open tibial shaft fractures. A randomized trial. Clin Orthop Relat Res Apr;(241):89-94.

48 PIRÂMIDE RECONSTRUTIVA: OPÇÕES PARA COBERTURA DE FERIDA Tipo 1 TIPO 3A Tipo 3B

49 COBERTURA FLAP PARA TIPO 3B

50 TIPO 3C, A BAD INJURY Dano devastador ao tecido ósseo e partes moles Lesões arteriais principais que requerem reparação Resultados funcionais pobres Salvamento é tecnicamente possível na maioria dos casos

51 A cirurgia vascular pode revascularizar com enxerto (Em geral antes da estabilização da fractura) Se salvar... longo curso de procedimentos cirúrgicos repetidos

52 COMO DECIDIR, SALVAR OU AMPUTAR? Factores importantes na tomada Dedecisão CONDIÇÕE GERAIS DO PACIENTES ( SHOCK) TEMPO DE ISQUEMIA (> 6 HORAS) IDADE (>30 ANOS)

Documentos relacionados

Fraturas Abertas Fraturas Expostas

Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro Escola de Medicina e Cirurgia Disciplina Traumato Ortopedia Fraturas Abertas Fraturas Expostas CONCEITO Fratura Perda da continuidade óssea após trauma