HIPERTENSÃO OCULAR E OPACIDADES CRISTALINIANAS SUBCAPSULARES ASSOCIADA AO

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1 HIPERTENSÃO OCULAR E OPACIDADES CRISTALINIANAS SUBCAPSULARES ASSOCIADA AO TRATAMENTO DO ESTADO REACIONAL HANSÊNICO COM CORTICOTERAPIA ORAL Ocular hypertension and cataract related to the treatment of the reactional states in Hansen s disease with oral prednisone Monica Jeha Maakaroun 1, Aldemar N. B. Vilela de Castro 2, Arthur Jeha Maakaroun Vilela de Castro 3 RESUMO O objetivo deste trabalho foi determinar a freqüência de hipertensão ocular e de catarata em portadores de hanseníase em tratamento de estado reacional dos tipos I e II, associado ou não à neurite, com corticoterapia oral. A partir daí, selecionar, orientar e encaminhar os pacientes que apresentaram complicações oculares para propedêutica e tratamento oftalmológico adequados. Foi elaborado estudo descritivo que incluiu 31 portadores de hanseníase com estado reacional, em tratamento regular com corticosteróide oral, por um período de 5 a 40 meses (média de 18,7 ± 10,1 meses), sendo 14 do sexo masculino e 17 do feminino, 10 leucodérmicos, 14 faiodérmicos e 7 melanodérmicos. As idades variaram entre 15 e 62 anos (média de 36,8 ± 13,0 anos). Todos foram submetidos à avaliação oftalmológica para que a freqüência de hipertensão ocular e de opacidades cristalinianas subcapsulares posteriores pudessem ser determinadas. A hipertensão ocular foi observada em 22,6% dos olhos examinados, enquanto que a catarata foi diagnosticada em 19,4%. Hipertensão ocular e catarata são achados freqüentes em portadores de hanseníase em tratamento de estado reacional com corticoterapia oral. O controle oftalmológico regular para o pronto diagnóstico, propedêutica e tratamento adequado dessas complicações oculares visam prevenir ou minimizar possíveis danos visuais iatrogênicos. PALAVRAS-CHAVE Hanseníase ocular, catarata, hipertensão ocular, corticoterapia, estados reacionais ABSTRACT The aim of this study was to determine the prevalence of ocular hypertension and cataracts related to long-term oral corticosteroid therapy for leprosy reactions. Additionally, it aims to refer all patients showing these ocular complications to treatment and ophthalmic follow-up. 31 patients (14 males, 17 females, ages between 15 to 62 years, mean age 36.8 ± 13,0 years) with leprosy reactions were studied. All patients were receiving oral corticosteroid therapy for a mean duration of 18.7 ± 10.1 months. The dose range was 5 to 60 mg (mean dose, 21 mg) by the time of the ophthalmologic 1 Doutora em Oftalmologia. Médica oftalmologista da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais e Assistente voluntário e responsável pelo setor de hanseníase ocular no Anexo São Geraldo do Hospital das Clínicas(UFMG). End: Avenida Alfredo Balena sala Santa Efigênia - Belo Horizonte, MG Brasil - CEP: monicamaakaroun@terra.com.br 2 Doutor em Medicina. Médico oftalmologia e coordenador do Serviço de Oftalmologia do Hospital de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais. 3 Graduação em Medicina. C AD. SAÚDE COLET., RIO DE JANEIRO, 16 (2): ,

2 M ONICA JEHA MAAKAROUN, ALDEMAR N. B. VILELA DE CASTRO, ARTHUR JEHA MAAKAROUN VILELA DE CASTRO examination. Among the 62 eyes examined, 14 (22.6%) showed ocular hypertension and 12 (19.4%) had posterior sub capsular cataract formation. Ocular hypertension and cataracts are common ocular complications related to long-term oral corticosteroid therapy for leprosy reactions. Regular eye examinations are recommended for all patients to minimize ocular side effects and to prevent iatrogenic visual loss. KEY WORDS Ocular leprosy, cataracts, ocular hypertension, corticosteroid therapy, leprosy reactions 1. INTRODUÇÃO O uso tópico ocular e sistêmico de corticosteróide pode levar a complicações oftalmológicas bem estabelecidas, fato bem determinado tanto na literatura quanto na prática oftalmológica. A formação de catarata e o aumento da pressão ocular são os achados mais freqüentes (Grant, 1969). Mesmo assim, esta classe de medicamentos é amplamente empregada em diversas situações clínicas, incluindo o tratamento do estado reacional dos tipos I e II, associado ou não à neurite decorrente da hanseníase. Para estes casos, corticosteróide sistêmico é, de modo geral, prescrito em altas doses (1 a 2 mg/kg) e por tempo prolongado pelo profissional médico. Entretanto, apesar dos riscos inerentes ao seu uso, muitas vezes não há possibilidade de controle regular das lesões oculares que possam ocorrer. Vários estudos sobre a incidência e/ou a freqüência de complicações oftalmológicas, associadas ao uso de corticosteróides, foram revistos; os resultados obtidos apresentaram variações amplas (Fraunfelter & Mayer, 1990; Ticho et al., 1977) e não se referiam especificamente aos efeitos mórbidos destes medicamentos em portadores dos estados reacionais da hanseníase. Partindo-se do pressuposto que a freqüência de estados reacionais pode variar de 8% a 74%, dependendo da forma clínica e do período de tempo de pós-alta, este estudo tem por objetivo determinar a freqüência de complicações oculares, como hipertensão ocular e catarata nos pacientes em uso de prednisona oral para o tratamento do estado reacional dos tipos I e II, associado ou não à neurite decorrente da hanseníase. A proposta é selecionar, orientar e encaminhar os pacientes que apresentaram complicações oculares para propedêutica e tratamento oftalmológico adequados. 2. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS Participaram desse estudo descritivo 31 portadores de hanseníase (62 olhos), matriculados no Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, selecionados independentemente de sexo, cor e idade para avaliação oftalmológica durante o mês de fevereiro de Todos foram examinados no Serviço de Hanseníase Ocular do Hospital São Geraldo, da Universidade Federal de Minas Gerais. 378 CAD. SAÚDE COLET., RIO DE JANEIRO, 16 (2): , 2008

3 H IPERTENSÃO OCULAR E OPACIDADES CRISTALINIANAS SUBCAPSULARES ASSOCIADA AO TRATAMENTO DO ESTADO REACIONAL HANSÊNICO COM CORTICOTERAPIA ORAL Foram considerados como critérios de inclusão: a) presença de estado reacional dos tipos I ou II, associado ou não à neurite, diagnosticado por médico, por um período mínimo de quatro meses antes da avaliação oftalmológica; b) tratamento regular e ininterrupto do estado reacional dos tipos I ou II, controlado por médico, com qualquer dose de prednisona oral, por um período mínimo de quatro meses antes da avaliação oftalmológica. Foram considerados como critérios de exclusão: a) história recente de uso de corticosteróide por outras vias que não a sistêmica; b) história de glaucoma anterior ao uso da prednisona oral; c) alta miopia; d) diabete melito; e) doenças reumáticas; f) uso de qualquer outra medicação oral em associação. Todos os participantes deste estudo foram submetidos à avaliação oftalmológica, constando de: anamnese; medida da acuidade visual com optótipos de Snellen; biomicroscopia, realizada em lâmpada de fenda modelo Haag-Streit inicialmente com a pupila dinâmica, e, num segundo momento, sob midríase obtida pela instilação de duas gotas de colírio de tropicamida a 1%; tonometria, realizada com tonômetro de aplanação modelo Haag-Streit; fundoscopia sob midríase, utilizando-se um oftalmoscópio binocular indireto. Todas as avaliações oftalmológicas foram realizadas pelo mesmo examinador, em horário e local pré-estabelecido, empregando-se o mesmo equipamento. Estabelecemos um protocolo para cada participante contendo: nome, idade, sexo, cor, início do tratamento e dose atual de prednisona oral, história familiar e pregressa de glaucoma, doenças reumáticas, alta miopia e diabete melito e ainda história de tratamento de hipertensão ocular subseqüente ao uso de prednisona oral. Ênfase especial foi dada aos aspectos da história pregressa e familiar dos participantes que pudessem estar relacionados com glaucoma crônico simples. Na avaliação oftalmológica, cada olho com medida de pressão ocular superior a 21 mm Hg, ou em tratamento regular com colírio hipotensor subseqüente ao uso de prednisona oral, foi considerado isoladamente como um caso de hipertensão ocular, conforme sugestões propostas pelo I Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma (Silva, 2001). Cada olho apresentando alguma opacidade cristaliniana subcapsular posterior foi também considerado isoladamente como um caso. Todos os casos que apresentaram complicações oculares foram orientados e encaminhados para propedêutica e tratamento oftalmológico adequados. 3. RESULTADOS CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS As características epidemiológicas relacionadas com sexo e idade dos 31 participantes e os dados relativos ao tratamento do estado reacional, como tempo do uso de prednisona oral e dose atual, estão descritos no Quadro 1. C AD. SAÚDE COLET., RIO DE JANEIRO, 16 (2): ,

4 M ONICA JEHA MAAKAROUN, ALDEMAR N. B. VILELA DE CASTRO, ARTHUR JEHA MAAKAROUN VILELA DE CASTRO Quadro 1 Características dos pacientes analisados. AVALIAÇÃO OFTALMOLÓGICA Dados da anamnese relacionaram apenas um (3,2%) participante deste estudo com história familiar de glaucoma crônico simples. Neste estudo, 11 (35,5 %) dos participantes relataram nunca terem sido submetidos a exame oftalmológico anteriormente. A avaliação oftalmológica demonstrou que 36 (58,1%) dos olhos examinados não apresentavam hipertensão ou opacidade cristaliniana subcapsular posterior. Pressão ocular superior a 21 mmhg foi diagnosticada em 4 (6,5%) olhos enquanto outros 10 (16,1%) olhos mantinham o controle da pressão com uso regular de colírio hipotensor. Deste modo, a freqüência de hipertensão ocular foi de 22,6%, sendo verificada em participantes com idades de 19 a 56 anos (média de 37,3 ± 15,0 anos) e tempo de uso ininterrupto de prednisona de 22,0 ± 10,9 meses. Opacidade cristaliniana subcapsular posterior foi observada em 12 (19,4%) olhos e vista em participantes com idades de 19 a 62 anos (média de 41,0 ± 22,3 anos) e tempo de uso ininterrupto de prednisona de 19,2 ± 11,2 meses. Apenas um (3,2%) participante apresentou simultaneamente hipertensão ocular e opacidade cristaliniana subcapsular posterior em ambos os olhos. 4. DISCUSSÃO A freqüência de hipertensão ocular decorrente do uso sistêmico de corticosteróide é muito variável; de 1 a 3%, segundo relatos de Williamson et al. (1969) e Grant (1969) ou superior a 30%, de acordo com estudos de François (1954). Ticho et al. (1977) observaram incidência de 47% em transplantados 380 CAD. SAÚDE COLET., RIO DE JANEIRO, 16 (2): , 2008

5 H IPERTENSÃO OCULAR E OPACIDADES CRISTALINIANAS SUBCAPSULARES ASSOCIADA AO TRATAMENTO DO ESTADO REACIONAL HANSÊNICO COM CORTICOTERAPIA ORAL renais. Em nosso estudo observamos a freqüência de 22,6%, confirmando as divergências existentes entre os diversos relatos. Em nosso meio, Povoa et al. (1997) descreveram os resultados de uma campanha de detecção de glaucoma voltada para a produção geral, abrangendo pacientes com idades entre 40 e 87 anos (média de 58,24 ± 10,88 anos). Destes, quarenta e nove (3,4%) foram classificados como hipertensos oculares, com pressão ocular superior a 21mmHg e disco óptico normal. Ticho et al. (1977) procuraram justificar a alta incidência por eles verificada relacionado-a com maiores dosagens da medicação e com maior duração do tratamento, que em alguns casos alcançou 5 anos; nosso estudo incluiu pacientes com no mínimo de 5 e no máximo 40 meses de tratamento, e teve a duração média de 20 meses, o que explicaria as diferenças entre os dados. No entanto, nossos resultados estão em concordância com as estimativas de Tripathi et al. (1999), que situam a susceptibilidade da população em geral aos corticosteróide entre 18 e 36%. A dosagem de corticosteróide empregada durante o tratamento de estado reacional decorrente da hanseníase não é constante; a média empregada pelos participantes do nosso estudo no momento da avaliação era de 19,8 mg/dia, inferior à média de 33,6 mg/dia relatada por Ticho et al. (1977). No entanto, segundo Tripathi et al. (1992), a susceptibilidade aos corticosteróide estaria mais relacionada com características individuais do que com a dosagem administrada. Tripathi et al. (1999) relataram que os indivíduos portadores de diabete melito, história familiar de glaucoma, doenças reumáticas e alta miopia têm maior possibilidade de desenvolver hipertensão ocular associada ao uso de corticosteróide, e, por este motivo, foram excluídos de nosso estudo, assim como os usuários de fármacos que podem alterar a pressão ocular, especialmente aqueles empregados no tratamento da pressão arterial. Mesmo considerando a maior susceptibilidade da população negra aos corticosteróides, conforme descrição de Tielch et al. (1991), foram incluídos em nosso estudo 7 (23,3%) participantes melanodérmicos e 14 (45,2%) faiodérmicos. Carvalho et al. (2003), em um estudo com 575 hansenianos de controle ambulatorial, demonstraram a existência de associação significativa (p<0,05) de pressão ocular acima de 21mmHg com a presença de goniosinéquias e estado reacional da doença. A presença de hipertensão ocular em portadores de hanseníase em tratamento apenas com esquema de poliquimioterapia oral não foi relatada por Toribio et al. (2001), ao observarem a média de pressão intra-ocular de 13,1 mmhg, com desvio padrão de 2,43 mmhg no olho direito e de 13,4 mmhg, com desvio padrão de 2,51 mmhg no olho esquerdo de 153 doentes. Destes, 48% tinham história pregressa de corticoterapia oral por período e dose C AD. SAÚDE COLET., RIO DE JANEIRO, 16 (2): ,

6 M ONICA JEHA MAAKAROUN, ALDEMAR N. B. VILELA DE CASTRO, ARTHUR JEHA MAAKAROUN VILELA DE CASTRO não determinados para controle de estado reacional; a catarata, no entanto, esteve presente em 9,2% dos olhos de doentes com média de idade de 38 anos. Os corticosteróides sistêmicos são considerados como um fator de risco importante para o aparecimento de opacidade cristaliniana capsular posterior. A prevalência desta alteração em portadores de asma brônquica varia de 0 a 54% com a média de 9%, segundo Urban e Cotlier (1986), podendo ser influenciada pela dosagem da medicação, idade e etnia da população. Ziger et al (2003) estudaram 27 pacientes reumáticos, usuários crônicos de corticosteróide oral, com idade entre 15 e 68 anos (média de 38,56 ±13,02), tendo observado uma freqüência de catarata subcapsular posterior em 18,52%; os autores não conseguiram demonstrar correlação significativa com a dose cumulativa do medicamento. Reggiane et al (2004) verificaram que, dentre 49 pacientes portadores de pênfigo e penfigóide tratados com prednisona oral, 14 (28,57%) apresentaram catarata subcapsular posterior. A idade dos pacientes avaliados variou entre 33 e 77 anos (média de 55 anos), e a dose máxima de corticosteróide empregada variou entre 60 e 120mg/ dia (média de 78,57mg/dia); o tempo de uso de prednisona até o aparecimento da catarata variou de 8 meses a 9 anos (média de 45,71 meses). Em nosso estudo, as opacidades cristalinianas foram diagnosticadas em 19,4% dos olhos dos participantes, cuja média de idade era de 41,0 anos, superior à média de 37,3 anos verificada nos portadores de hipertensão ocular. Devido ao amplo emprego de corticosteróide, torna-se necessária a educação dos profissionais de saúde e dos pacientes com relação aos efeitos adversos oculares e sistêmicos da medicação. Segundo Tripathi (1999), a monitorização da pressão ocular em intervalos regulares, principalmente nos tratamentos de longa duração, como ocorre nos estados reacionais, muito contribuiria para a prevenção das lesões oculares decorrentes do glaucoma. Em adição, assim como Ticho et al. (1977), pudemos observar um bom controle da pressão ocular com tratamento anti-glaucomatoso tópico mesmo nos participantes ainda em tratamento com corticosteróide oral. Com relação às opacidades cristalinianas, Fraunfelter e Mayer (1990) relatam que resolução ou estabilidade do processo podem ser observadas ao final do tratamento sistêmico. Nosso estudo foi realizado em um centro de referência estadual, para onde convergem e são encaminhados principalmente os pacientes que apresentam maiores complicações decorrentes da hanseníase e das reações hansênicas. Por este motivo, os corticosteróides são às vezes empregados por tempo mais prolongado do que o habitualmente previsto, o que propicia uma maior freqüência de hipertensão ocular e de opacidades cristalinianas. Existe ainda o acesso facilitado ao atendimento oftalmológico de referência, que é programado para todos os pacientes e possibilita o diagnóstico precoce e o melhor controle das alterações que possam ocorrer. 382 CAD. SAÚDE COLET., RIO DE JANEIRO, 16 (2): , 2008

7 H IPERTENSÃO OCULAR E OPACIDADES CRISTALINIANAS SUBCAPSULARES ASSOCIADA AO TRATAMENTO DO ESTADO REACIONAL HANSÊNICO COM CORTICOTERAPIA ORAL Acreditamos que todo paciente submetido à corticoterapia oral deva ser avaliado periodicamente e orientado quanto aos seus possíveis efeitos colaterais. O uso indiscriminado ou inadvertido de corticosteróide pode trazer conseqüências graves, como glaucoma de difícil controle, catarata ou mesmo perda irreversível da visão. Estudos prospectivos que avaliem tempo de exposição, dosagem e intensidade das complicações oculares decorrentes da corticoterapia para o tratamento de estado reacional na hanseníase são necessários, mas de difícil execução. Um planejamento mais adequado assim como uma ampla e eficiente rede de referência e contra-referência oftalmológica favoreceria o acompanhamento do portador de hanseníase em todas as etapas de seu tratamento e reabilitação. 5. CONCLUSÃO A freqüência de hipertensão ocular entre os portadores de estado reacional decorrente da hanseníase, em tratamento com foi de 22,6%. A freqüência de catarata entre os portadores de estado reacional decorrente da hanseníase em tratamento com corticosteróides sistêmicos foi de 19,4%. Pacientes em tratamento com corticosteróides sistêmicos necessitam controle oftalmológico regular para o pronto diagnóstico da hipertensão ocular e das opacidades cristalinianas subcapsulares posteriores, além de encaminhamento para propedêutica e tratamento adequados que previnam ou minimizem possíveis danos visuais iatrogênicos. R EFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CAVALHO, R. A. C.; MELO, A.; COHEN, I.; CHAVES, C. Estudo da variação da pressão intraocultar em hansenianos. Revista Brasileira de Oftalmologia, v. 62, n. 2, p , fev FRANÇOIS, M. Cortisone and ocular tension. Annales d Oculistique. Paris, v. 187, n. 9, p , FRAUNFELDER, F. T.; MAYER, S. M. Posterior subcapsular cataracts associated with nasal and inhaleted corticosteróides. American Journal of Ophthalmolgy. v. 109, n. 4, p , GRANT, W. M. Ocular complications of drugs. JAMA. v. 207, n. 11, p , POVOA, C. A.; NICODELA, M. T.; VALLE, A. L. S.; GOMES, L. E. S.; NEUSTEIN. I. Prevalência de glaucoma identificada em campanha de detecção em São Paulo. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia. São Paulo, v. 64, n. 4, p , C AD. SAÚDE COLET., RIO DE JANEIRO, 16 (2): ,

8 M ONICA JEHA MAAKAROUN, ALDEMAR N. B. VILELA DE CASTRO, ARTHUR JEHA MAAKAROUN VILELA DE CASTRO REGGIANI, V.; PORRO, A. M.; ALONSO, C. R.; DIAS, A.; ALMEIDA, F. A. Catarata subcapsular posteior em pacientes com pênfigo e penfigóide tratados com corticoterapia com corticoterapia oral. Anais Brasileiros de Dermatologia. Rio de Janeiro, v. 79, n. 5, p , SILVA, F. A. Glaucoma Primário de Ângulo Aberto. I Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma. São Paulo: BG Cultural, TICHO, U.; DURST, A.; LICHT, A.; BERKOWITZ, S. Steroid-induced glaucoma and cataract in renal transplant recipients. Israel Journal of Medical Sciences. v. 13, n. 9, p , TIELCH, J. M.; SOMMER, A.; KATZ, J.; ROYALL, R. M.; QUIGLEY, H. A.; JAVITT, J. Racial variation in the prevalence of primary open angle glaucoma: the Baltimore eye survey. JAMA. v. 226, n, 3, p , TORIBIO, R. C.; ALVAREZ, R. R. A.; MENDES, G. F.; SOUZA, A. L. B. Alterações oculares e incapacidade visual em pacientes com hanseníase um estudo no Distrito Federal. Anais Brasileiros de Dermatologia. Rio de Janeiro, v. 76, n. 5, p , set./out., TRIPATHI, R. C.; KIRSCHNER, B. S.; KIPP, M. TRIPATHI B. J. ; SLOTWINER D. ; BORISUTH N. S. C. ; KARRISON T. ; ERNEST J. T. Corticosteroid treatment for inflammatory bowel disease in pediatric patients increases intraocular pressure, Gastroenterology. v. 102, n. 6, p , TRIPATHI, R. C.; PARAPURAM, S. K.; TRIPATHI, B. J.; ZHONG, Y.; CHALAM, K. V. Corticosteroids and glaucoma risk. Drugs Aging. v. 15, n. 6, p , URBAN, R. C.; COTLIER E. Corticosteroid induced cataracts. Survey of Ophthalmology. v. 31, n. 2, p , WILLIAMSON, J.; PERTERSON, R.W.; MC GAWIN, D.; JUSANI, M. K.; BOYLE, J. A.; DOIG, W. M. Poterior subcapsular cataracts and glaucoma associeted with longterm oral corticosteroid. In patients with rheumatoid arthritis. The British Journal of Ofhthalmology. v. 53, n. 6, p , ZIGER, F.; ZAGO, R. J.; GEHLEN, M.; SILVA, M. B.; SKARE, T. L. Catarata em corticoterapia sistêmica: prevalência e relação com tempo e dose cumulativa de glicocorticóides. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia. São Paulo, v. 66, n. 2, p , CAD. SAÚDE COLET., RIO DE JANEIRO, 16 (2): , 2008