RESIDÊNCIA MÉDICA 2016

Transcrição

1 Recursos de estudo na Área do Aluno Site SJT Educação Médica Aula À La Carte Simulados Presenciais e on-line Cursos Extras Antibioticoterapia Prático SJT Diagnóstico por imagem Eletrocardiografia Revisão EECM Inteligência Médica Ventilação Mecânica Revisão R3 Clínica Cirúrgica RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 Extensivo (presencial ou on-line) R1 R3 R3 TEC TEMI TEGO Intensivo (presencial ou on-line) Clínica Médica (presencial ou on-line) Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line) Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line) Título de Especialista em Medicina Intensiva (on-line) Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (on-line) Acompanhamento de Aula TEMI - Aula Extra: Cetoacidose Diabética Dr. Fernando Tallo

2 OBJETIVOS DESCREVER OS PRÍNCIPIOS DE ATENDIMENTO DO DIABÉTICO FERNANDO SABIA TALLO INTRODUÇÃO IDENTIFICAÇÃO : LLC, 18 anos, estudante, solteiro, nat/proc SP QUEIXA E DURAÇÃO : Rebaixamento do nível de consciência há 4 horas HPMA : Paciente chega a sala de emergência em rebaixamento do nível de consciência ainda : sonolento mais responsivo, refere dor abdominal difusa. Os sintomas apareceram há alguns dias, após gripe muito forte, com canseira, desconforto abdominal, náuseas, mal-estar geral e diurese abundante e muita sede. Hoje foi encontrado gemente em sua cama. Refere ser diabético e utilizar diariamente insulina há 4 anos. EXAME FÍSICO PA= 90/60mmHg, FC= 130 bpm, FR=30 rpm, SatO2= 96% Ap Resp : mv + s,ra Ab : normotenso, DB -, RHA + NEAR PATIENT TESTING MEDIDAS DA CETONEMIA A BEIRA DO LEITO 3-BETA - HIDROXIBUTIRATO EPIDEMIOLOGIA PACIENTES / 1000 COM DIABETES DIMINUIÇÃO DA MORTALIDADE DA 7,96% DE MORTALIDADE PARA 0,67% PAÍSES DESENVOLVIDOS MORTALIDADE JOVENS, CRIANÇAS = EDEMA CEREBRAL ADULTOS = SDRA, HIPOCALEMIA, COMORBIDADES = SEPSIS, PNEUMONIA, IAM Diabetes Care 2006; 29(9):

3 FISIOPATOLOGIA NEOGLICOGENESE E GLICOGENÓLISE HEPÁTICA = HIPERGLICEMIA AUMENTO DA CETOGÊNESE = AUMENTO DE CORPOS CETÔNICOS DIURESE OSMÓTICA + VÔMITOS = DESIDRATAÇÃO ABORDAGEM DA ALTERAÇÃO METABÓLICA MUDANÇA IMPORTANTE MEDIDAS DE CETONEMIA A BEIRA DO LEITO CETONEMIA NA (CAD) METANALISE CETONÚRIA X CETONEMIA CETONEMIA DIMINUIU O TP DE RECUPERAÇÃO Diabetic Med 2013; 30(7): CETONEMIA NA (CAD) A SUPRESSÃO DA CAD É A SUPRESSÃO DA CETONEMIA CETONEMIA É A MELHOR MONITORIZAÇÃO PARA A RESPOSTA AO TTO DA CAD ENDOCRINOLOGISTA NO ATENDIMENTO DOS PACIENTES HOSPITALIZADOS DIMINUI A PERMANÊNCIA HOSPITALAR AUMENTOU A SEGURANÇA DO ATENDIMENTO Diabetes Care 1997; 20(9): Diabetic Med 2006; 23(9):

4 DIAGNÓSTICO DE (CAD) CETONEMIA HIPERGLICEMIA ACIDEMIA DIAGNÓSTICO Ketonaemia > 3.0mmol/L or significant ketonuria (more than 2+ on standard urine sticks) Blood glucose > 11.0mmol/L (250 mg/dl) or known diabetes mellitus Bicarbonate (HCO3-) < 15.0mmol/L and/or venous ph < 7.3 SINAIS E SINTOMAS NÁUSEAS E VÔMITOS ESTÃO MUITO PRESENTES DOR ABDOMINAL ALTERAÇÃO DA CONSCIÊNCIA ALTERAÇÃO DE PADRÃO RESPIRATÓRIO PERDA DE PESO SINAIS E SINTOMAS TAQUICARDIA COMA (10%) DOS CASOS DESIDRATAÇÃO HIPOTENSÃO OPU CHOQUE HIPER OU HIPOTERMIA HÁLITO CETÔNICO ELEVADA GRAVIDADE Blood ketones over 6mmol/L Bicarbonate level below 5mmol/L Venous/arterial ph below 7.0 Hypokalaemia on admission (under 3.5mmol/L) GCS less than 12 or abnormal AVPU scale Oxygen saturation below 92% on air (assuming normal baseline respiratory function) Systolic BP below 90mmHg Pulse over 100 or below 60bpm Anion gap above 16 [Anion Gap = (Na+ + K+) (Cl- + HCO3-) ] UTI NOS PACIENTES GRAVES POSSIBILIDADE CIRÚRGICA DA DETERIORAÇÃO 3

5 Resolução : CAD is defined as ph > 7.3 units; bicarbonate > 15.0mmol/L; and blood ketone level < 0.6mmol/L NÃO QUANDO GLICEMIA < 250 mg/dl ABORDAGEM GERAL HIDRATAÇÃO RESTAURAR VOLUME CIRCULANTE PROMOVER CLEARENCE DE CORPOS CETÔNICOS CORRIGIR O DESEQUILIBRIO HIDROELETROLÍTICO DÉFICITS FLUIDOS : 70 KG ; EM GERAL 7 LITROS (100ml/kg) SÓDIO 7-10 mmol/kg; Potássio 3-5mmol/kg; Cloro 3-5 mmol/kg. INFUSÃO DE CRISTALÓIDES NÃO HÁ RCT Reposição volêmica inicial: 1L a 1,5L (15-20mL/kg/h) de SF 0,9% na 1ª hora. Considerar infusão mais cautelosa em pacientes com maior risco de congestão pulmonar Calcular sódio (Na) sérico corrigido 4

6 Sódio sérico corrigido < 135 meq/l Sódio sérico corrigido > 135 meq/l Na corrigido = Na mensurado + 2,4 x glicose (mg/dl) 100 mg/dl 100mg/dl SF0,9% 1 L EM 1 HORA NaCl 0,45% (1L em 2 horas) Quando a glicemia atingir 250mg/dL, associar SG 5% à solução infundida INSULINA 0,1 UI/KG ; MÁXIMO DE 15 UI SUPRESSÃO DA CETOGENESE SG5% 1000mL + NaCl 20% 40ml ml/h (1L em 4 horas) até critérios para desligar insulina em bomba CORREÇÃO DA GLICEMIA CORREÇÃO DO DISTURBIO HIDROELETROLÍTICO Alvos metabólicos do tratamento Redução da glicemia mg/dl/h Aumento do bicarbonato 3,0 mmol/l/h Redução da cetonemia 0,5mmol/l/h Bolus inicial de insulina A priming dose of insulin in the treatment in DKA is not necessary provided that the insulin infusion is started promptly at a dose of at least 0.1 unit/kg/hour Manter potássio entre 4-5,5 mmol/l 5

7 Quando interromper a BI de insulina Glicemia < 200mg/dL e dois dos seguintes critérios: ph > 7,3 Bicarbonato 18 Ânion Gap 12 Reposição de bicarbonato Reposição Bicarbonato (ph < 6,9) (100 ml NaHCo3 8,4%+ 400ml AD) IV em 2h até ph > 7,0 ATENDIMENTO PASSO A PASSO 0-60 MINUTOS SF0,9% INSULINA BASEADA NO PESO GLICEMIA, CETONEMIA H/H; K,BIC,GAS VENOSA 2/2H AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E CLINICA ENVOLVER ESPECIALISTA FMJ 47. Uma mulher de 32 anos, diabética tipo 1, relata que há 2 dias não fazia uso de insulina, e apresentava-se com PA = 100x60mmHg, taquipneica e muito fraca. Exames laboratoriais: Na + = 134mEq/L; K = 5mEq/L; glicemia = 390mg/dL; Cl - = 80mEq/L; HCO 3- = 8mEq/L; ph = 7,11; BE = -14mEq/L e pco 2 = 26mmHg e urina I com presença de cetona. Com relação ao distúrbio acidobásico apresentado pela pacientee à condutainicial, respectivamente, assinalea alternativacorreta: a) acidose metabólica com ânion-gap alto com compensação respiratória adequada. Inicialmente, hidrataçãovigorosae reposição de insulina b) acidose metabólica hiperclorêmica com compensação respiratória adequada. Administração imediata de álcali pelo grande déficit de bicarbonato e reposição de insulina c) acidose mista com compensação respiratória adequada. Inicialmente, hidratação vigorosa e reposição imediata de álcali pelo grande déficit de bicarbonato d) alcalose metabólica com ânion-gap alto com compensação respiratória adequada. Inicialmente, hidrataçãovigorosae reposição de insulina e) acidose respiratória com compensação metabólica adequada. Inicialmente, hidratação vigorosa, reposição de insulina e de álcali pelo grande déficit de bicarbonato FHEMIG 113. Um paciente de 24 anos, conhecidamente diabético, é levado ao pronto-socorro devido a mal-estar associado a poliúria há 2 dias. Encontra-se desidratado, com glicemia capilar de 540mg/dL, PA = 120x80mmHg, FC = 112bpm e FR = 24irpm, com incursões profundas. Entre as condutas terapêuticas relacionadas a seguir, assinale a alternativa que apresenta a 1ª medida a ser tomada: a) insulina regular em bolus IV de 0,1U/kg seguida de infusão intravenosa a 0,1U/kg/h b) hidratação venosa com NaCl 0,9% a cerca de 15mL/kg/h c) hidratação venosa com NaCl 0,9% a cerca de 15mL/kg/h associado a cloreto de potássio intravenoso a 20mmol/h d) hidratação venosa com NaCl 0,9% a cerca de 15mL/kg/h associado a bicarbonato de sódio 8,4% IDENTIFICAÇÃO : LLC, 18 anos, estudante, solteiro, nat/proc SP QUEIXA E DURAÇÃO : Rebaixamento do nível de consciência há 4 horas HPMA : Paciente chega a sala de emergência em rebaixamento do nível de consciência ainda : sonolento mais responsivo, refere dor abdominal difusa. Os sintomas apareceram há alguns dias, após gripe muito forte, com canseira, desconforto abdominal, náuseas, mal-estar geral e diurese abundante e muita sede. Hoje foi encontrado gemente em sua cama. Refere ser diabético e utilizar diariamente insulina há 4 anos. EXAME FÍSICO PA= 83/56mmHg, FC= 130 bpm, FR=42 rpm, SatO2= 96% Ap Resp : estertores crepitantes em base direita. Ab : defesa abdominal, RHA diminuidos 6

8 CENÁRIO: SALA DE EMERGÊNCIA RESPOSTA ESPERADA DA EQUIPE EVENTO DISPARO 1 :Diabético tipo I rebaixamento do nível de consciência Estertores crepitantes em base pulmonar direita PA= 83/56mmHg, FC= 130 bpm, FR=30 rpm, SatO2= 96% Glicemia = 410 mg/dl,cetonemia =6,5 mmol/l Cetonúria/cetonemia= positiva Sódio = 130mEq/L ( ) Potássio= 5,6mEq/L(3,5-5,0) Ureia= 63mg/dL,Creat= 1,2mg/dL, albumina 3,5 ph= 7,18 po2= 96 pco2= 30 BE= 12 Bic=- 13 SatO2= 96% Lactato 4,5 mmol/l Diurese1 hora 65ml / Após 1hora PA= 80 x50mmhg 1. Lava as mãos, usa proteção pessoal. 2. Apresenta-se e tranquiliza o paciente. 3. Avalia ABC 4. Avalia sinais vitais 5. Solicita (MOV) 6. Anamnese 7. Diagnóstico : Sepse, pneumonia, cetoacidose diabética 8. Hidratação 30 ml/kg na primeira hora 9. Prioriza a normalização hemodinâmica 10. Inicia noradrenalina (SF0,9% 236 ml/nora 4mg/4ml, 4 ampolas);1ml/h fica 1 micr/min dose 0,01-0,33 micr/kg/min 11. Solicita gli capilar h/h e cetonemia, k e Bic 2/2h nas primeiras 6 horas 12. Inicia insulina (SF0,9% 50ml, 50UI de insulina humana; Humalin S) 13. Rx tórax, culturas 14. Inicia ATB 15. Chama endocrinologista para acompanhar 16. Monitoriza diurese (cateter urinário) 17. Gli,fosf,ureia,creat,k,Na,hemograma,ECG,urina I,cetonúria,cetonemia, cloro 18. Insulina regular 0,1UI/Kg/h 19. Solicta lactato Após 2 horas de atendimento Eventodisparo2 :MelhoradoRNC, vigil,colaborativo,pa105 x 68mmHg,FC110, FR,20, t 37,0C, Glicemia300mg/dl, cetonemia = 5,0 mmol/l Na = 135 meq/l, K= 3,8 1. Reavaliação clínica do paciente 2. Reconhece reação adequada ao tratamento 3. Permanece reposição volêmica 4. Observar diurese 5. Inicia potássio meq/l 6. Solicita o nível de cetonemia beira leito Gasometria=ph= 7,28; Bic= 18 ; BE 8 ; SatO2=95%, PCO2= 35 7