Introdução da GlaxoSmithKline. Caros colegas, Desgaste dentário um problema do século XXI!

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2 Introdução da GlaxoSmithKline Caros colegas, Desgaste dentário um problema do século XXI! Os Congressos Internacionais de Medicina Dentária proporcionam à família global de odontologistas a oportunidade de rever os padrões variáveis das doenças e dos distúrbios orais e de identificar as questões e os desafios emergentes no âmbito da saúde oral. Embora não tão disseminadas como no século XX, as doenças dentárias infecciosas ainda constituem um desafio para muitas populações, mas como a sua prevenção e controlo prolongaram a longevidade da dentição natural, à semelhança da de outros órgãos e sistemas vitais, o desgaste do estilo de vida moderno tem um preço. O desgaste dentário está a tornar-se cada vez mais evidente nas primeiras fases da vida, dado que os ácidos alimentares amolecem a superfície dos dentes, facilitando a sua perda. Uma das questões para estes profissionais é identificar o problema na sua fase inicial e definir uma abordagem exaustiva da solução através da prevenção e do tratamento. A GlaxoSmithKline está empenhada em melhorar o bem-estar e a saúde oral através de parcerias únicas e bem sucedidas no sector, trabalhando com: profissionais de odontologia na linha da frente da medicina dentária; cientistas para fomentar uma maior compreensão das necessidades da higiene oral e desenvolver novos produtos; e educadores para formar os profissionais e líderes do futuro. Gostaria de agradecer à FDI a oportunidade concedida à GlaxoSmithKline de reunir este painel de especialistas internacionais para discutir o desgaste dentário e a hipersensibilidade dentinária, bem como de divulgar os procedimentos que permitirão criar uma maior consciência e compreensão deste problema emergente da saúde oral do século XXI. Espero que considere a informação incluída neste suplemento útil para a prática de medicina dentária e para melhorar a saúde oral da comunidade local. Atentamente, Dr. David C. Alexander BDS, MSc, MGDS, DDPHRCS(Eng). GlaxoSmithKline Correspondência: GlaxoSmithKline, Parsipanny Innovation Center, 1500 Littleton Road, Parsipanny, NJ 07054, EUA. Correio electrónico:david.c.alexander@gsk.com

3 International Dental Journal Suplemento 1 00 Director Editorial Dr Stephen Hancocks, OBE Editora FDI World Dental Press Editor Comercial Dennis Barber Escovagem, desgaste dentário e hipersensibilidade dentinária estarão associados? M. Addy, Reino Unido A dentição desgastada padrões patognomónicos da abrasão e da erosão T. Abrahamsen, EUA Presidente da FDI Dr Heung-Ryul Yoon Tresoureiro da FDI Dr Brent Stanley International Dental Journal é uma publicação bimensal da FDI World Dental Press Ltd., a editora da FDI World Dental Federation, com sede em 13 chemin du Levant, l Avant Centre, F Ferney-Voltaire, França. Tel.: Fax: Todos os pedidos de informação respeitantes a assinaturas, cópias para revisão, números em atraso e separatas deverão ser enviados para World Dental Press Ltd, 5 Battery Green Road, Lowestoft, Suffolk NR32 1DE, Reino Unido. Tel.: Fax: Manuscritos a submeter para publicação deverão observar as Instruções aos Autores do International Dental Journal e ser enviados para: Dr. S. Hancocks, Editor, IDJ, 27 Bellamy s Court, Abbotshade Road, London SE16 5RF, Reino Unido. Correio electrónico: shancocks@aol.com Todos os pedidos de informação respeitantes a publicidade deverão ser dirigidos a: Evan Carr, FDI World Dental Press Ltd., 5 Battery Green Road, Lowestoft, Suffolk NR32 1DE, Reino Unido. Tel.: Fax: Correio electrónico: evan@dbgp.co.uk Assinaturas para 2005 (6 números) Membros de associações odontológicas nacionais 50, não membros 110, taxa institucional 165 Membros individuais da FDI (ou seja, sócios individuais de associações odontológicas nacionais que são membros da FDI) poderão pagar um preço reduzido de assinatura de 50 Correio não prioritário pago em Middlesex NJ. Postmaster; enviar alteração de endereço para C & C Mailers, International Inc., 900 Lincoln Boulevard, P O Box 177, Middlesex, New Jersey 08846, EUA. Embora sejam feitos todos os esforços por parte dos editores, patrocinadores e Conselho Editorial para que sejam evitadas quaisquer declarações ou opiniões incorrectas ou falsas nesta Revista Científica, o IDJ deseja tornar claro que as opiniões expressas em artigos, correspondência, publicidade, etc., são da inteira responsabilidade dos respectivos autores ou publicitários. Da mesma forma, o Conselho Editorial, a editora e os respectivos funcionários, delegações e representantes declinam toda e qualquer responsabilidade pelas consequências decorrentes de quaisquer declarações ou opiniões incorrectas ou falsas. Direitos de Autor: Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, armazenada num sistema de recuperação ou transmitida, sob qualquer forma ou por qualquer meio (electrónico, mecânico, fotocópia, gravação ou outros), sem autorização por escrito da editora. Aos leitores dos EUA é concedida permissão de cópia, com a condição de que o interessado pague a taxa por cópia estipulada através de Copyright Clearance Center, Inc., 21 Congress Street, Salem, MA 01970, no caso do pedido ultrapassar a quantidade permitida nos Parágrafos 107 e 108 da Lei dos Direitos de Autor dos Estados Unidos. International Dental Journal encontra-se indexada nas bases de dados SIIC 2005 FDI World Dental Press Ltd. e FDI. ISSN IDJOAS 55(4) Grafismo e disposição: FDI World Dental Press Ltd., Lowestoft, Reino Unido. Produção: Dennis Barber Limited, Reino Unido. Presidente-eleito da FDI Dr Michèle Aerden Director Executivo da FDI Dr J T Barnard O papel da erosão no desgaste dentário: etiologia, prevenção e controlo D.W. Bartlett, Reino Unido Erosão factores químicos e biológicos importantes para o odontologista D.T. Zero, EUA A. Lussi, Suiça Os artigos incluídos neste suplemento foram apresentados num simpósio do Congresso de Medicina Dentária Internacional Anual da FDI, realizado em Montreal em Agosto de O patrocínio deste simpósio e desta publicação foi assegurado pela GlaxoSmithKline. Revista incluida na base de dados Medline Institute for Scientific Information Impact Factor 2003: 0.53

4 International Dental Journal (2005) 55 Editorial Desgaste dentário um problema em situação de espera Dr. Stephen Hancocks, OBE Director Editorial Provavelmente não haverá caso mais intrigante na pouco emocionante história da medicina dentária do que a epidemiologia da campanha de Dean. As suas minuciosas observações e relatórios acabaram por resultar, num estilo de narrativa policial, na percepção do efeito anti-cárie do fluoreto e mais tarde na sua integração nas abordagens de higiene oral preventiva a nível mundial. A história reveladora do desgaste dentário, embora um pouco menos dramática, possui contudo elementos semelhantes da investigação minuciosa, da observação de tendências epidemiológicas e da crescente percepção por parte de clínicos e académicos de que algo estava a acontecer mas ninguém sabia bem o quê. A fusão do conhecimento penosamente inferido da observação quotidiana no consultório e das experiências bioquímicas na superfície dentária, igualmente pormenorizadas e relatadas nestas páginas, permite-nos analisar o tema sob uma nova luz. Tem sido muitíssimo interessante, como director editorial e como dentista, ler os artigos deste suplemento do IDJ porque o que surge é precisamente aquela sensação de testemunhar um crescendo de informação e opinião que leva a certas conclusões, pelo menos provisórias. O assunto poderia ficar por aqui mas o sentimento optimista é de que o resultado a longo prazo será um aumento, não só da nossa compreensão da etiologia e do desenvolvimento do problema, mas também uma forma de travar o agravamento do problema dos nossos pacientes ou ainda melhor, prevenir a priori a sua ocorrência. Conforme irá verificar, todo o tema do desgaste dentário está ainda sujeito, se não a desacordo ao consenso quanto à diferença, tanto em termos da terminologia utilizada como da etiologia exacta dos efeitos que observamos nas bocas dos nossos pacientes. Os termos tradicionais como erosão, abrasão e atrito são desafiados, oferecendo-se em alternativa sugestões como tribologia. Nesse sentido, nem todos os especialistas estão de acordo relativamente às razões precisas do desenvolvimento de sinais de desgaste dentário em diferentes locais e pacientes. Estará também relacionado com a hipersensibilidade dentinária? Será melhor escovar os dentes antes ou depois da ingestão de alimentos ácidos e, considerando a última hipótese, quanto tempo depois? Não encontrará respostas definitivas a estas questões nestas páginas porque não sabemos quais são, mas estão certamente a fazer-se progressos ao propor esta problemática para uma investigação e debate mais aprofundados. Então o que podemos concluir de tudo isto? Que muitos dos factos secundários que temos observado durante alguns anos coalescem para sugerir que o desgaste dentário como tal precisa de ser definido de uma nova maneira, prevenido com abordagens inovadoras e tratado com uma variedade de terapias específicas para cada caso individual. Essencialmente, é um problema em situação de espera, uma patologia agrupada que poderá de facto tornar-se num desafio do século XXI, até à data indefinida e pouco compreendida, para a qual começamos agora a vislumbrar uma solução. E isso é entusiasmante! 2005 FDI/World Dental Press

5 International Dental Journal (2005) 55, Escovagem, desgaste dentário e hipersensibilidade dentinária estarão associados? Martin Addy Bristol, Reino Unido Existem provas que sugerem que os pacientes sofrem os sintomas dolorosos da hipersensibilidade dentinária quando a dentina se encontra exposta e o sistema tubular dentinário na cavidade oral está aberto, permitindo que os estímulos despoletem uma resposta neural na polpa através de um mecanismo hidrodinâmico. Os processos necessários para localizar lesões de hipersensibilidade dentinária incluem perda de esmalte e/ou recessão da gengiva. Enquanto a escovagem, com ou sem pasta dentífrica, parece causar um desgaste mínimo do esmalte (na ausência de ácidos), provas circunstanciais relacionam a escovagem com a recessão gengival e a exposição da dentina. Outros processos de desgaste dentário, nomeadamente o atrito e a erosão química, provocam perda de esmalte e eventual exposição da dentina, daqui podendo resultar uma situação de sensibilidade dentinária. A forma como se iniciam as lesões de hipersensibilidade dentinária é uma questão conjectural, com base na extrapolação de dados obtidos através de estudos in vitro e dos seus efeitos in vivo. Mais uma vez, este tipo de prova circunstancial sugere que a abrasão causada por certas pastas dentífricas e a erosão provocada pela acção dos ácidos contidos nos alimentos são susceptíveis de abrir o sistema tubular. Pouco se sabe acerca do efeito real de dentífricos de dessensibilização sobre as lesões de hipersensibilidade dentinária, ainda que sejam formulados para fechar os túbulos dentinários ou para bloquear a reacção neural na polpa. Estudos clínicos têm levado a descobertas contraditórias quanto à eficácia daqueles produtos e existem muito poucas provas concludentes nos artigos publicados. Para concluir, os resultados disponíveis demonstram uma possível ligação entre a escovagem, com ou sem pasta dentífrica, e uma dieta acídica tanto sobre o desgaste dentário como sobre a hipersensibilidade dentinária, sugerindo igualmente que esta é um fenómeno decorrente do referido desgaste. Embora sejam necessárias provas clínicas e científicas mais concretas que comprovem estas associações, recomenda-se que as mesmas sejam tidas conta ao planear estratégias de controlo para os pacientes com hipersensibilidade dentinária. Palavras chave: Hipersensibilidade dentinária, abrasão, erosão química, atrito, escovas, pasta dentífrica, alimentos acídicos, esmalte, dentina, desgaste dentário Os médicos dentistas desconhecem ainda muitos aspectos da hipersensibilidade dentinária, particularmente a respectiva etiologia. O assunto foi objecto de muitas conjecturas sobre qual o melhor tratamento ou, ainda mais importante, sobre como controlar este problema. Contudo, persiste a confusão levantada por várias opiniões e pontos de vista contraditórios. Durante as últimas décadas, muito se tem aprendido através da investigação sobre a hipersensibilidade dentinária, tendo a anterior abordagem lógica a este problema sido substituída por uma estratégia biológica. Infelizmente, a fase seguinte de uma prova baseada na compreensão da hipersensibilidade dentinária não foi de todo alcançada. Deste modo, muitas das conclusões sobre aspectos da hipersensibilidade dentinária são baseadas em estudos in vitro, estudos epidemiológicos, relatórios de casos clínicos e até anedóticos. Os dados provenientes dessas fontes fornecem provas que podem ser mais circunstanciais do que factuais. Uma área notável e importante de debate, ou de argumentação, é o papel da escovagem e 2005 FDI/World Dental Press /05/

6 262 da pasta dentífrica na etiologia e, por conseguinte, no tratamento da hipersensibilidade dentinária. Na verdade, houve durante algum tempo e talvez ainda hajam pontos de vista diametralmente opostos sobre a hipersensibilidade dentinária estar eventualmente associada a uma boa ou má higiene oral. Um argumento cíclico, muitas vezes citado, referia que a dor provocada pela hipersensibilidade dentinária afectava, de modo adverso, as práticas de higiene oral resultando na formação de placa bacteriana e no desenvolvimento de gengivite que, por sua vez, causava uma maior recessão da gengiva, piorando desse modo a sensibilidade e perpetuando assim o ciclo. Este artigo tentará refutar esta suposição ao rever os dados disponíveis, os quais, considerados no seu todo, parecem ligar a escovagem ao desgaste dentário e, consequentemente, à hipersensibilidade dentinária. Através do debate desta questão das associações, será apresentado um breve resumo sobre a escovagem, o desgaste dentário e a hipersensibilidade dentinária. Escovagem A saúde oral e os benefícios cosméticos da escovagem com pasta dentífrica são muitos e bem conhecidos na profissão, embora talvez o não sejam para o público em geral1-3. Eventualmente, a escovagem per se tem apenas a possibilidade de manter a saúde periodontal e gengival através da remoção mecânica da placa. Mesmo aqui, a escova de dentes apresenta limitações quanto ao controlo da placa interdentária e, por conseguinte, na prevenção da periodontite em indivíduos susceptíveis. A pasta dentífrica poderá oferecer vantagens acrescidas ou complementares em termos de cuidados orais através de meios químicos e físicos, encontrando-se indicado na Tabela 1 o potencial valor dos seus ingredientes mais comuns. Assim, durante as últimas décadas, as fórmulas das pastas dentífricas têm sido manipuladas a fim de proporcionar benefícios físicos e químicos, que vão desde a prevenção de cárie, placa supragengival e cálculo à remoção de manchas exteriores e ao tratamento da hipersensibilidade dentinária 1,3,4-7. De facto, haverá ainda outros caminhos por explorar em relação ao uso da pasta dentífrica como um meio de combate eficaz. Porém, serão todos os resultados da escovagem com pasta dentífrica benéficos ou haverá potenciais desvantagens? Como com quase todos os regimes terapêuticos e preventivos em medicina e odontologia aparentemente salutares, há que fazer com frequência um balanço entre os efeitos positivos e os efeitos adversos. Além disso, eventuais interacções entre esquemas de tratamento ou prevenção e outros regimes ou processos contínuos podem dar prevalência aos efeitos secundários. Tais considerações aplicam-se tanto à escovagem com pasta dentífrica como à quimioterapia nos casos de malignidade, excepto se a relação risco/benefício tiver graus de intensidade diferente para o indivíduo recipiente. A principal questão sobre os potenciais danos das pastas dentífricas está relacionada com o poder abrasivo desses produtos como uma das causas do desgaste dentário e/ou da hipersensibilidade decorrente da dentina exposta. Desgaste dentário tribologia dentária Valores de prevalência sugerem que o desgaste dentário deve constituir o factor de risco de quarta dimensão, no que se refere à estética, função e longevidade da dentição humana, causador de traumatismo agudo, cárie e doença periodontal O desgaste dentário é um termo composto, introduzido para abranger a perda da superfície dentária não cariada causada por atrito, abrasão e erosão 11,12. Talvez a presente terminologia deva ser actualizada para Tribologia Dentária, com o objectivo de tornar os profissionais de medicina dentária consistentes com o conjunto de conhecimentos científicos dedicados ao estudo da fricção, lubrificação e desgaste (tribologia). Talvez valha a pena considerar essa possibilidade, uma vez que os processos individuais de desgaste, atrito, abrasão e erosão são específicos da medicina dentária e, em tribologia, têm pouco ou nenhum significado, sendo que no caso da erosão são incorrectos em termos descritivos. Assim, em tribologia, atrito é o desgaste entre dois corpos, abrasão o desgaste entre três corpos e erosão o desgaste físico-químico 13,14. Seja qual for o sentido, é consensual que o desgaste dentário raramente pode ser atribuído, se alguma vez o foi, a um processo Tabela 1 Função dos ingredientes de uma pasta dentífrica comum Ingrediente Abrasivo Detergente (Surfactante)* Aglutinante (Espessante)* Humectante* Sabor* Cor* Fluoreto Função Remoção de manchas, polimento Espuma, estabilidade, solubilizador, anti-microbiano, inibidor de placa, sensação oral Estabilidade, consistência, aparência Mantém humidade, capacidade de fluxo Gosto, sensação, frescura Aparência Remineralização, prevenção da cárie *Provavelmente correspondem às expectativas do consumidor em relação a uma pasta dentífrica e contribuem, de forma indirecta, para o cumprimento das recomendações dos médicos dentistas no sentido de escovar os dentes regularmente. International Dental Journal (2005) Vol. 55/No.4

7 263 único, ocorrendo como resultado de combinações de processos, mesmo que um deles seja dominante. Um quarto factor pode contribuir para o desgaste dentário, nomeadamente a abfracção, ao aumentar a susceptibilidade dos tecidos duros cervicais à abrasão e à erosão 15. A abfracção é um conceito teórico com provas fornecidas a partir de modelos, recorrendo à análise de elementos finitos. Por sua vez, essas provas parecem compatíveis com as lesões de desgaste em forma de cunha observadas na área cervical de certos dentes. Essencialmente, tem sido proposto que, devido à curvatura da cúspide, é exercida grande tensão de tracção sobre as migrações laterais, levando à ocorrência de microfissuras no esmalte e possivelmente na dentina 15. Todas as pessoas apresentam um certo desgaste dentário ao longo da vida, contudo, em determinados indivíduos, esse desgaste atinge níveis patológicos 16,17. Hipersensibilidade dentinária Hipersensibilidade dentinária é o termo usado para descrever um problema comum e doloroso da dentição definitiva. Baseado essencialmente numa sugestão publicada em , o termo foi adoptado em 1997 após a realização de uma conferência internacional sobre o modelo e a execução de ensaios clínicos para o tratamento deste problema 19. Segundo a definição: A hipersensibilidade dentinária é caracterizada por uma dor breve e aguda, causada pela exposição da dentina, em resposta a estímulos térmicos, evaporativos, tácteis, osmóticos ou químicos, não podendo ser atribuída a qualquer outro tipo de defeito ou patologia 19 (doença 20 ). A definição proporciona uma descrição clínica e útil do problema, sugerindo a necessidade de excluir outras causas da dor dentinária. Tal como acontece com os processos de desgaste dentário, a terminologia pode ser questionada quanto à respectiva exactidão. No entanto, o uso generalizado durante décadas e a definição aceite actualmente sugerem que o termo hipersensibilidade dentinária seja universalmente adoptado, desencorajando o emprego de outras variantes terminológicas. A este respeito foi avançada recentemente a sugestão de referir a sensibilidade associada à doença e tratamento periodontal como sensibilidade da raiz 21, uma vez que pode ter uma etiologia diferente ligada à penetração bacteriana nos túbulos dentinários 22, o que certamente não se adequa à definição de hipersensibilidade dentinária. O mecanismo hidrodinâmico 23,24 apresentado como explicação para a forma como estímulos apropriados despoletam a resposta dolorosa na polpa, lança alguma luz sobre a forma como as lesões da hipersensibilidade dentinária se desenvolvem. Essencialmente, a dentina tem de estar exposta e a rede dos túbulos dentinários aberta de modo a permitir o movimento do fluido face à estimulação recebida 5. Isto levou alguns autores a sugerir que a hipersensibilidade dentinária é um fenómeno do desgaste dentário, embora reconhecendo que muito permanece por saber e provar acerca da etiologia deste problema 25. Até agora foi apresentada uma breve descrição sobre os aspectos mais importantes da escovagem, desgaste dentário e hipersensibilidade dentinária. Já a nível conceptual, não seria um avanço biológico significativo considerar que as três situações possam estar associadas. O objectivo deste artigo será reflectir acerca da informação disponível sobre se há ou não de facto alguma ligação. À partida é essencial salientar de novo que muitas das provas são circunstanciais e não baseadas em provas factuais. No entanto, existem numerosas publicações relevantes quanto aos vários tópicos a ser discutidos e, por uma questão de brevidade, sempre que possível serão mencionados artigos para sustentar as afirmações feitas. A escovagem provoca o desgaste dentário? A escovagem com pasta dentífrica tem sido indicada como o hábito de higiene oral mais comum praticado por residentes em países desenvolvidos 26. Considerando os anos de história de produtos de higiene oral, as pastas dentífricas e escovas actuais são introduções relativamente recentes e datam do início do século XX27. As pastas ou os pós dentífricos antigos poderiam ser descritos como revolucionários, altamente abrasivos, erosivos e até potencialmente tóxicos 7,27. Para as fórmulas das pastas dentífricas e das escovas modernas estão em vigor, ou em preparação, normas nacionais e, mais importante ainda, internacionais, que focam principalmente questões de segurança. A mais significativa é o carácter abrasivo das pastas dentífricas 28. Por definição, estas contêm agentes abrasivos, cujo papel é remover manchas e outros depósitos da superfície dentária. Fórmulas diferentes possuem agentes abrasivos diferentes, alguns mais do que outros. A Abrasividade Dentinária Relativa (ADR) é uma escala numérica, que indica o grau de abrasividade e é útil para a comparação entre pastas distintas. Um valor de ADR mais elevado indica uma fórmula mais abrasiva. A variação de ph permitida para as pastas dentífricas (ph 4-10) pode constituir uma causa de preocupação quanto ao desgaste dentário devido à erosão química, embora virtualmente todos os produtos a nível mundial possuam coeficientes de ph acima do nível que pode provocar a desmineralização (ph 5,5 para o esmalte, ph 6,5 para a dentina) ou, em alternativa, o teor de fluoreto equilibra o efeito de ph baixo. Várias conclusões importantes, deduzidas a partir dos dados disponíveis respeitantes à abrasão dos tecidos duros pelas escovas individualmente ou em combinação com a pasta dentífrica, encontram-se em artigos recentes e são as seguintes 7,29. Uso normal: As escovas de dentes por si só não provocam o desgaste do esmalte Addy: Escovagem, desgaste dentário e hipersensibilidade

8 264 Figura 1. Imagem de microscopia electrónica de varredura da superfície de uma raiz coberta por uma camada de lama dentinária. Notar que não são visíveis túbulos abertos. Figura 2. Imagem de microscopia electrónica de varredura de uma superfície dentinária sem camada de lama. Notar a presença de túbulos dentinários abertos. As escovas de dentes por si só e durante longos períodos de utilização, medidos em anos, provocam um desgaste mínimo da dentina, o qual pode restringir-se à camada de lama dentinária 30. Esta é uma estrutura superficial artificial que se forma quando a dentina é desgastada ou cortada. A camada tem cerca de um mícron de espessura e é constituída por colagénio e hidroxiapatite da dentina original. A camada de lama dentinária cobre a dentina subjacente e obstrui os túbulos (Figuras 1 e 2). A escovagem com pasta dentífrica na ausência de ácidos causa pouco ou nenhum desgaste do esmalte pois, à excepção da alumina não hidratada raramente utilizada, os abrasivos contidos são mais suaves do que o esmalte. A escovagem com pastas dentífricas desgasta a dentina e, de acordo com um estudo in situ, a velocidade do desgaste indica uma correlação razoável com os valores da ADR das pastas 31. A abrasão cumulativa sugere uma perda de 1 mm de dentina num período de 80 a 100 anos de escovagens 29. Uso anormal ou abusivo: A escovagem com pasta dentífrica causa pouco ou nenhum efeito no esmalte, porém, a abrasão da dentina pode atingir proporções patológicas 29. É importante salientar que estas conclusões são retiradas sobretudo de estudos in vitro, algumas de estudos in situ e poucas de relatórios de casos clínicos ou anedóticos. Infelizmente, a concepção de estudos in vivo que investigassem apenas a abrasão provocada pelas pastas dentífricas seria difícil, talvez impossível. Em termos gerais conclui-se que, se a abrasão provocada pela pasta dentífrica fosse o único processo de desgaste contínuo na boca, no uso normal, não teria qualquer significado clínico, excepto a potencial abertura dos túbulos dentinários, a discutir posteriormente. Contudo, a abrasão provocada pela pasta dentífrica, não é o único processo de desgaste, dado que os dentes estão expostos ao desgaste por atrito e erosão. É pouco provável que o atrito e a escovagem com dentífrico se conjuguem provocando desgaste dentário, excepto quando o atrito expõe a dentina e esta é depois escovada. Por outro lado, a abrasão tende a aumentar o desgaste dentário devido à erosão química. A possibilidade de erosão dentária nos povos de nações desenvolvidas é elevada, devido ao nível de consumo de bebidas e alimentos acídicos 9,10,32,33. Do mesmo modo, em alguns indivíduos, o contacto frequente dos dentes com o ácido gástrico intrínseco é um problema de erosão adicional 16,33. Relatórios de consumo e de vendas de bebidas e alimentos acídicos, estudos epidemiológicos, análises in vitro e in situ e publicações fornecem provas concludentes de que a erosão química é um factor dominante nos valores de prevalência do desgaste dentário 10,33. Além disso, estudos in vitro e in situ/ex vivo demonstram que a abrasão pode conjugarse com a erosão, aumentando o desgaste 34,35. Na verdade, os dados disponíveis indicam que a abrasão e a erosão actuam de forma pelo menos aditiva, se não sinergistica, no processo de desgaste dentário. Em relação à presente discussão, a maioria dos estudos considera, talvez correctamente, a escovagem por si só ou com pasta dentífrica como o principal processo de desgaste auxiliar da erosão: existem alguns estudos sobre atrito e erosão e a simulação desta última e da abrasão por alimentos ácidos fibrosos Tanto para o esmalte como para a dentina, o aumento acentuado de susceptibilidade ao desgaste por escovagem após exposição anterior a ácidos pode ser explicado pelo processo de amolecimento que acompanha a perda maciça real do tecido duro A zona amolecida, que pode atingir uma profundidade de vários mícrones quer no esmalte quer na dentina, parece muito vulnerável ao desgaste por agressões físicas relativamente insignificantes, incluindo a acção da língua 38,42. Este facto levanta claramente a questão da melhor altura para a escovagem após refeições principais ou ligeiras. A acção preventiva, em detrimento da International Dental Journal (2005) Vol. 55/No.4

9 265 terapêutica, da pasta dentífrica leva obrigatoriamente à sugestão lógica, se não biológica, da escovagem antes das refeições. Com certeza que a escovagem após as refeições deve ser retardada talvez por várias horas a fim de permitir a remineralização. Concluindo esta secção, as provas disponíveis relacionam a escovagem com o desgaste dentário para além da limpeza abusiva; tal desgaste só atingirá proporções patológicas quando combinado com o processo de desgaste predominante, a erosão química. A escovagem contribui para a hipersensibilidade dentinária? Para ocorrer a hipersensibilidade dentinária, a dentina tem de estar exposta (localização da lesão), bem como o sistema tubular (iniciação da lesão)5. As provas obtidas a partir de dentes extraídos indicam que, de facto, é este o caso 43,44. A questão importante neste debate é se a escovagem por si só ou com pasta dentífrica está envolvida na localização ou na iniciação da lesão, ou em ambas. Para expor a dentina, é necessário haver perda de esmalte ou recessão gengival. As provas discutidas até agora sugerem que a escovagem apenas com pasta dentífrica não deveria remover esmalte suficiente, mesmo na junção cimento-esmalte. Concluiu-se, em artigos, que a escovagem está implicada na recessão gengival, mas as provas disponíveis são circunstanciais em vez de factuais 45,46. Existem indícios mais consistentes que demonstram haver outras causas implícitas na recessão gengival, como por exemplo doenças periodontais e cirurgia (visto os seus efeitos serem medidos mais facilmente). No que toca a este debate, é o possível papel da escovagem naquilo que pode ser designado como recessão saudável, que deve ser discutido: aceitando, obviamente, que a escovagem possa ser co-destrutiva para as outras causas individuais da recessão. Esses dados, obtidos em estudos epidemiológicos, clínicos e relatórios de casos, associam os pontos do dente preferenciais para a recessão com a maior exposição à limpeza dentária e o índice mais baixo de placa bacteriana Se a escovagem está envolvida na recessão, o respectivo mecanismo foi apenas considerado hipotético e, por conseguinte, a importância dos factores relacionados com o indivíduo, o processo de escovagem, a escova e a pasta dentífrica só podem ser conjecturais. Para tal foram avançadas muitas sugestões lógicas, mas frequentemente os processos do pensamento lógico e biológico são contraditórios. Não é pois de admirar que, tal como a hipersensibilidade dentinária, a recessão gengival fosse descrita como um enigma 46. Se a escovagem por si só ou com pasta dentífrica pode ou não dar início à hipersensibilidade dentinária é uma questão que pode ser sustentada por algumas provas científicas, embora com origem sobretudo em estudos in vitro e, em menor grau, em estudos in situ. Uma escova per se, conforme afirmado anteriormente, tem um impacto reduzido sobre a dentina e a remoção da camada de lama dentinária, de modo a abrir túbulos, requer o equivalente a vários anos de escovagem da dentição 30. A pasta dentífrica altera significativamente a situação, estando dependente da variação da sua fórmula. Muitos dentífricos aparentam remover de imediato a camada de lama dentinária da dentina de modo a expor os túbulos ao longo de um período relativamente curto, equivalente a dias de escovagem 51,52. Estudos in vitro sugerem que este efeito decorre dos sistemas de abrasão e de detergência contidos no produto 51. Poder-se-ia dizer que esta discussão indica que todos os dentífricos são factores etiológicos na hipersensibilidade dentinária, mas não é necessariamente assim. Certas fórmulas, embora removam a camada de lama dentinária, provocam depois o estreitamento dos túbulos dentinários presumivelmente através de um processo de lama abrasiva 52. Mais interessante ainda, algumas pastas dentífricas removem a camada de lama dentinária fechando, de seguida, os túbulos com as partículas abrasivas inerentes Os produtos que contêm sílica artificial com um detergente não iónico parecem ser os mais eficazes neste processo: o uso frequente de lauril sulfato de sódio, um detergente aniónico, parece prevenir a adesão da sílica artificial à dentina, provavelmente por competição iónica. Assim, os sistemas de detergência não iónica, tais como tego betaína, encontrados em algumas fórmulas de dentífricos podem proporcionar alguns benefícios em conjunto com as sílicas artificiais. Por último, ao discutir a escovagem e a hipersensibilidade dentinária não se pode evitar debater o uso frequente das pastas dentífricas dessensibilizantes para tratar esse problema. Embora numerosos agentes tenham sido empregues, ao longo dos anos, nas pastas dentífricas para tratar a hipersensibilidade dentinária, muitos dos estudos destinados a provar a sua eficácia podem ser questionados quanto ao seu mérito científico 5,54. Mais recentemente, os estudos tendem a satisfazer os requisitos do ensaio clínico clássico controlado e aleatório e as recomendações para o modelo e a execução dos ensaios clínicos sobre a hipersensibilidade dentinária 19. Em particular, centraram-se nos produtos dos quais se espera, numa base teórica ou laboratorial, a oclusão dos túbulos ou o bloqueio da transmissão neural na polpa. Ainda tem de ser provado in vivo se estes efeitos ocorrem realmente, apesar de alguns estudos demonstrarem uma diferença nos ensaios clínicos a favor do grupo activo por comparação com o grupo controlo 55. Em conclusão, parece haver uma associação entre a escovagem com pasta dentífrica tanto na localização e iniciação como no tratamento das lesões decorrentes da hipersensibilidade dentinária. Addy: Escovagem, desgaste dentário e hipersensibilidade

10 266 A hipersensibilidade dentinária é um fenómeno do desgaste dentário? Na secção anterior concluiu-se que existiam associações positivas e negativas entre a escovagem e a hipersensibilidade dentinária. Uma vez que na primeira secção a escovagem foi igualmente considerada ligada ao desgaste dentário, este capítulo foca provas de que o atrito e a erosão estão associados à hipersensibilidade dentinária por si só ou em conjunto com a abrasão provocada pela escovagem. Existem fortes indícios, particularmente em relatórios de casos clínicos, de que o atrito provoca o desgaste dentário e, em hábitos parafuncionais, pode tornar-se patológico à medida que a dentina fica exposta 16. Curiosamente, pelo menos quanto ao esmalte, um estudo in vitro demonstrou que a erosão, combinada com o atrito, abrandava de modo significativo o desgaste dentário 36. A explicação avançada pelos autores era de que a superfície de contacto do esmalte se tornava muito irregular em condições de ph neutro, mas muito lisa com um ph erosivo: as forças friccionais seriam portanto acentuadamente reduzidas. É óbvio que, se a dentina ficar exposta apenas pelo atrito ou pelo atrito combinado com a erosão, poderá verificar-se a hipersensibilidade dentinária. Mas, mais uma vez, isso implicaria que o desgaste abrisse o sistema tubular. Conforme será ainda discutido, em caso de erosão, a abertura dos túbulos ocorreria quase de certeza e seria consistente com a apresentação relativamente pouco frequente de indivíduos com hipersensibilidade dentinária nas superfícies oclusais que indicam o hábito de ranger os dentes e a ingestão de grandes quantidades de fruta 9,33. Não é descrita a forma como o atrito afecta a dentina exposta: poder-se-ia suspeitar que se formaria uma camada de lama dentinária. Para o ponto mais comum para a hipersensibilidade dentinária, a zona cervicobucal, existem provas, obtidas sobretudo em estudos in vitro e in situ, que indicam que a erosão química tem potencial para localizar e iniciar lesões 5. Neste sentido, estudos in situ demonstraram que, em alguns indivíduos, beber um litro de refrigerante por dia, o que é vulgar em muitos países, poderia levar à remoção de um milímetro de esmalte no período de alguns anos56. Na região cervicobucal dos dentes, isto significaria mais do que a espessura do esmalte nesse ponto. Para além disso, como já foi referido, a velocidade da perda de esmalte seria acelerada pela escovagem regular 34,35. A investigação laboratorial e in situ demonstra que, uma vez exposta a dentina, bebidas acídicas podem remover a camada de lama dentinária, expondo os túbulos após a ingestão do equivalente clínico a pequenas doses de uma bebida ácida 30. Para além disso, alguns tratamentos para a hipersensibilidade dentinária que provocam a oclusão dos túbulos, como os oxalatos e os fosfatos de cálcio, parecem ácido lábil 52 e podem ser facilmente retirados. A escovagem, mesmo sem pasta dentífrica, parece remover rapidamente a camada de lama dentinária mesmo exposta aos mais breves ataques erosivos por ácidos 30. Considerados em conjunto, estes resultados levam-nos a concluir que os processos de desgaste dentário estão, pelo menos, associados à hipersensibilidade dentinária, muito embora tal conclusão não seja baseada em provas, no sentido convencional da palavra. Conclusão A questão de associações entre escovagem, desgaste dentário e hipersensibilidade dentinária foi colocada no título do artigo. A natureza da maioria dos dados disponíveis aqui utilizados não permite fazer uma afirmação absoluta, mas sim em termos de probabilidade, respeitante à associação entre os três processos. Parecem existir, no entanto, provas no sentido de que a escovagem e o desgaste dentário constituem factores etiológicos na localização e na iniciação da hipersensibilidade dentinária. Como resultado, estes processos precisam de ser tidos conta ao definir uma estratégia de controlo da hipersensibilidade dentinária. Referências 1. Pader M. (1988) Oral hygiene products and practice. pp New York: Marcell Decker. 2. Forward GC. Role of toothpastes in the cleaning of teeth. Int Dent J : Forward GC, James AH, Barnett P et autres. Gum health product formulations: what is in them and why? Periodontology : Davies RM, Ellwood RP, Volpe AR et autres. Supragingival calculus and periodontal disease. Periodontology : Addy M. Dentine hypersensitivity: new perspectives on an old problem. Int Dent J : Joiner A, Pickles MJ, Matheson JR et autres. Whitening toothpastes: effects on tooth stain and enamel. Int Dent J : Addy M, Hunter ML. Can tooth brushing damage your health? 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12 International Dental Journal (2005) 55, A dentição desgastada padrões patognomónicos da abrasão e da erosão Thomas C. Abrahamsen Mansfield, Ohio, EUA Historicamente, a literatura médico-dentária tem revelado várias causas para o desgaste dentário, ainda que não tenha fornecido um método conclusivo de diferenciação e de diagnóstico deste problema. As categorias do desgaste dentário encontradas mais frequentemente na prática dentária são a abrasão e a erosão. As principais causas de desgaste decorrentes da abrasão são o bruxismo e o uso excessivo de pasta dentífrica e da erosão a regurgitação, o bochechar com coca-cola e a moagem de frutos. Através do estudo clínico aprofundado destas causas, o presente artigo apresenta um sistema de diagnóstico que permitirá aos odontologistas determinar e diferenciar a etiologia exacta da dentição desgastada simplesmente através do reconhecimento dos padrões patognomónicos do desgaste em moldes de diagnóstico, baseados na localização e na quantidade da perda não cariosa de estrutura dentária. Palavras chave: Atrito, abrasão, erosão, cavitação, craterização, padrão patognomónico, recessão por uso excessivo de escova, abrasão por uso excessivo de pasta dentífrica Desde que Hunter publicou as suas observações há mais de 277 anos, os médicos dentistas têm manifestado curiosidade quanto às causas específicas dos diferentes tipos de desgaste da dentição de pacientes1. Tanto a investigação da literatura como discussões entre colegas revelaram alguma confusão acerca do tema da dentição desgastada. Uma explicação possível é que toda a literatura analisada, embora mencione causas distintas, não fornece um método conclusivo de diferenciação e de diagnóstico do desgaste da dentição. Este artigo proporciona um sistema de diagnóstico, desenvolvido através de estudos e observações na prática clínica, que permitirá aos médicos dentistas determinar e diferenciar a etiologia exacta da dentição desgastada simplesmente através do reconhecimento dos padrões patognomónicos do desgaste em moldes dentários, baseados na localização e na quantidade da perda não cariosa de estrutura dentária. Utilizando moldes precisos feitos com impressões em alginato 2 e adicionando cera colorida de contraste para substituir a dentição desgastada por uma dentição normal na sua totalidade, os referidos padrões podem ser reconhecidos e quantificados. Após aprenderem esses padrões, a maioria dos dentistas, com a prática, consegue identificá-los visualmente, sem a cera, em apenas minutos. Isto não é possível no exame oral por causa da perspectiva limitada de visualização, nem em fotografias pois estão limitadas a uma visão bidimensional. Por esse motivo, moldes de estudo precisos são os melhores e, actualmente, a única ferramenta de diagnóstico para o efeito. Terminologia Os textos clássicos de medicina dentária 3 organizam o tema do desgaste oclusal em três categorias: atrito, abrasão e erosão. O atrito é definido como o desgaste fisiológico normal dos dentes provocado pela mastigação. A abrasão é definida como o desgaste patológico dos dentes causado por um processo mecânico/de fricção. A erosão é definida como o desgaste patológico dos dentes causado por um processo químico/de dissolução. Uma análise mais aprofundada destas definições resultou no primeiro passo significativo para a compreensão da etiologia da dentição desgastada, a qual ocorreu em simultâneo com a percepção de que a definição de atrito normalmente citada na literatura não é a correcta, nem tão pouco útil, para a avaliação clínica da forma como se desgastam os dentes. A extensão do desgaste dentário decorrente da mastigação é insignificante devido ao baixo índice abrasivo dos alimentos e ao diminuto contacto dente-a-dente durante esta função, não se justificando assim uma categorização independente. A 2005 FDI/World Dental Press /05/

13 269 palavra atrito, que é uma diminuição gradual de 4, seria melhor definida como o desgaste patológico dos dentes por abrasão e erosão, no que toca ao tema da dentição desgastada. Logo, o atrito é apenas um sinónimo de desgaste, do qual existem somente duas categorias: abrasão e erosão. A perda não cariosa da estrutura dentária pode apenas ocorrer por fricção ou dissolução. A segunda descoberta significativa corresponde ao tema clínico da cavitação ou craterização as invaginações idiopáticas em geral observadas nas superfícies dentárias. Contrariamente à ideia de que aquele fenómeno apenas pode ser causado por um processo químico erosivo, observações clínicas demonstram que a criando morfologicamente aquilo que é reconhecido como uma cavidade ou cratera na superfície dentária. Tabela 1 Causas do desgaste por abrasão e erosão Abrasão Bruxismo Uso excessivo de pasta dentífrica Erosão Regurgitação Bochechar com coca-cola Moagem de frutos Figure 1 Figura 1: Imagem de um molde de diagnóstico evidenciando cavitação ou craterização decorrente do desgaste dentário provocado por abrasão. A dentina, mais mole e menos mineralizada, desgasta-se a um ritmo mais acelerado do que o esmalte periférico, criando morfologicamente aquilo que é reconhecido como uma cavidade ou cratera. Figure 2 Figura 2: Um outro exemplo de cavitação e craterização. Neste caso, o molde de diagnóstico apresenta desgaste dentário provocado por erosão em oposição à abrasão. cavitação ou craterização pode resultar das duas categorias de desgaste, ou seja, a abrasão e a erosão. Uma vez desgastado o esmalte até à dentina por abrasão (Figura 1) ou erosão (Figura 2), o desgaste da dentina, que se encontra mais mole e menos mineralizada, prossegue a um ritmo mais acelerado do que o do esmalte periférico, Causas de desgaste por abrasão e erosão O bruxismo e o uso excessivo de pasta dentífrica são as duas principais causas do atrito/desgaste dentário por abrasão; as três principais causas do desgaste dentário por erosão são a regurgitação, o bochechar com cocacola e a moagem de frutos (Tabela 1). É importante salientar que estas causas raramente ocorrem de forma isolada; é bastante comum verificar-se uma conjugação das mesmas. Logo, a determinação da etiologia da dentição desgastada pode tornar-se complexa. Porém, mesmo que haja uma sobreposição de padrões múltiplos, a distinção permanece clara. As descrições de padrões de desgaste que se seguem, acompanhadas de imagens e de uma breve apresentação do perfil comportamental do paciente, destinam-se a auxiliar os médicos dentistas na diferenciação das várias causas e na confirmação do diagnóstico. Bruxismo Bruxismo, o hábito de ranger os dentes (ou o contacto dente-a-dente fora das refeições), é a principal causa de desgaste por abrasão. A extensão e o padrão posicional do desgaste revelam que a perda de estrutura dentária é progressivamente superior nos dentes anteriores, devido às alterações de nivelamento criadas por interferências excêntricas posteriores. O contacto posterior, em vez da articulação temporomandibular (ATM), torna-se o ponto de apoio que altera o sistema de nivelamento e aumenta a força aplicada sobre os dentes anteriores. Excepção à regra são os pacientes que apresentam uma mordida aberta anterior. A cavitação ou craterização verifica-se com bastante frequência nos casos em que os efeitos do bruxismo são óbvios, mas devido a uma outra causa, na maioria das vezes o uso excessivo de pasta dentífrica. Os portadores de bruxismo acentuado tendem a escovar os dentes com o mesmo vigor com que os rangem. Abrahamsen: A dentição desgastada

14 270 Figura 3 Figura 4 Visualização dos moldes de diagnóstico de um paciente com desgaste dentário grave por bruxismo. O exame dos moldes indica que o desgaste é superior nos dentes anteriores. É de notar a ausência de cavitação ou craterização. Figura 5 Figura 6 Um outro paciente que apresenta desgaste dentário por bruxismo, mas em menor grau do que o paciente referido nas Figuras 3 e 4. Neste caso, a cavitação ou craterização é causada pelo uso excessivo de pasta dentífrica. Deste estudo resultou ainda uma terceira descoberta importante que revelou que os sinais do bruxismo podem ser identificados universalmente, o que significa que TODOS os seres humanos rangem os dentes. A investigação contínua do desgaste dentário, realizada pelo autor durante 33 anos, em moldes de todo o mundo nunca produziu um conjunto de moldes de diagnóstico que não exibisse desgaste por bruxismo. Neste sentido, é de notar que o desgaste por bruxismo estará sempre presente e pode ser combinado com qualquer outra causa. Os portadores de bruxismo são indivíduos stressados, visto o bruxismo ser uma actividade parafuncional controlada pelo sistema nervoso central e provavelmente resultado do stress 5. A confirmação do diagnóstico pode ser efectuada pelo reconhecimento do padrão patognomónico do desgaste e pela observação de que as superfícies desgastadas (facetas) dos moldes articulados manualmente coincidem; e não perguntando ao paciente se range os dentes. O paciente retratado nas Figuras 3 e 4 apresenta um caso de desgaste grave por bruxismo. O exame dos moldes indica que o desgaste é progressivamente superior nos dentes anteriores. Não se verifica a existência de cavitação ou craterização porque o paciente não possui um factor secundário de desgaste. As Figuras 5 e 6 mostram em pormenor um outro caso de bruxismo, em menor grau e com cavitação ou craterização provocada pelo uso excessivo de pasta dentífrica. Nos dois pacientes referidos, após a articulação manual dos moldes, as facetas de desgaste coincidem e o diagnóstico de bruxismo é confirmado. Uso excessivo de pasta dentífrica O uso excessivo de pasta dentífrica, conforme evidenciado por pacientes que escovam os dentes com excesso de zelo, é a segunda causa principal de desgaste por abrasão, podendo ser observada em conjugação com quaisquer das outras causas mencionadas. Quando ocorre o uso excessivo de pasta dentífrica, o pormenor anatómico das superfícies afectadas diminui, ficando com um aspecto polido. A extensão e o padrão patog- International Dental Journal (2005) Vol. 55/No.4

15 271 Figura 7 Figura 8 pormenor anatómico se encontra diminuído, com um aspecto polido. Figura 9 Figura 10 Visualização aproximada das superfícies faciais do molde descritas nas Figuras 7 e 8. A aparência desgastada e polida é aqui ilustrada em maior grau. A anatomia facial intrincada normal está completamente ausente e não há qualquer recessão cervical da gengiva, embora a superfície de todos os dentes tenha sido desgastada por abrasão. nomónico do desgaste revelam que as superfícies faciais dos prémolares e caninos mandibulares são as mais afectadas e que, quando o esmalte é desgastado até à dentina, formam-se cavidades e crateras. Os pacientes que abusam da pasta dentífrica são indivíduos que, por norma, não gostam da coloração dos seus dentes. Erroneamente acreditam que quanto mais os escovarem, mais brancos eles se tornarão. Na verdade, acontece o contrário. À medida que o esmalte se torna mais fino, a dentina fica mais próxima da superfície, resultando numa aparência generalizada mais escura, o que encoraja ainda mais a escovagem. A confirmação do diagnóstico pode ser efectuada através da observação do padrão patognomónico do desgaste e da verificação de que as superfícies desgastadas dos moldes articulados manualmente não coincidem. É igualmente útil os pacientes mostrarem como costumam escovar os dentes. Será evidente que muitas vezes esfregam os dentes com passagens horizontais. Será vantajoso determinar a frequência e a natureza da escovagem, incluindo a duração, o número de escovagens diárias, além da velocidade e da pressão de cada passagem. Todas as pastas dentífricas são abrasivas 6. Uma analogia do seu carácter nocivo potencial é o polimento de uma dentadura acrílica. É a pedra-pomes que produz esse efeito na dentadura; não o disco de polimento, e o pó de pedra-pomes desgasta tanto o plástico quanto um pómice mais grosseiro; trata-se apenas de uma questão de tempo, rapidez e pressão. As Figuras 7 e 8 evidenciam desgaste por uso excessivo de pasta dentífrica. Após um exame minucioso, é possível determinar que o pormenor anatómico geral dos dentes se encontra diminuído, possuindo um aspecto polido. Uma visualização aproximada das superfícies faciais (Figuras 9 e 10) ilustra em maior grau o fenómeno, na qual é notório que a anatomia facial intrincada normal está completamente ausente. É interessante notar que não há qualquer recessão cervical da gengiva, embora a superfície de todos os dentes tenha sido desgastada por abrasão. Isso deve-se ao facto do paciente ter sempre utilizado uma escova de dentes suave, com filamentos de extremidade arredondada 7. Para o exemplo anterior não induzir em erro, o perfil comportamental do indivíduo que abusa da pasta Abrahamsen: A dentição desgastada

16 272 Figura 11 Figura 12 Um outro paciente exibindo um caso mais avançado de desgaste dentário por uso excessivo de pasta dentífrica. É de notar novamente que os pormenores anatómicos se encontram diminuídos e com um aspecto polido, acontecendo o mesmo com as reconstituições em liga de prata. As superfícies faciais dos prémolares e caninos são as mais afectadas, revelando o padrão patognomónico do desgaste. Figura 13 Figura 14 Visualização aproximada do molde de diagnóstico apresentado em pormenor nas Figuras 11 e 12. É de notar o efeito de cavitação ou craterização. À semelhança das Figuras 7 a 10, devido ao uso exclusivo de uma escova de dentes suave, com filamentos de extremidade arredondada, por parte do paciente, não existe recessão cervical da gengiva. dentífrica não é necessariamente o de um paciente com uma higiene oral imaculada, sem qualquer cárie, mas sim o de quase qualquer pessoa. As Figuras 11 e 12 mostram em pormenor um exemplo mais avançado do uso excessivo de pasta dentífrica num paciente com múltiplas reconstituições e alguns dentes mal tratados. Os pormenores anatómicos encontram-se diminuídos, com um aspecto polido, acontecendo o mesmo com as reconstituições em liga de prata. As superfícies faciais dos prémolares e caninos são as mais afectadas, revelando o padrão patognomónico do desgaste. As Figuras 13 e 14 são uma visualização aproximada desta área, ilustrando igualmente o efeito de cavitação ou craterização. Este indivíduo específico não gosta da cor dos seus dentes e gasta uma quantidade de tempo desmesurada a escovar estas superfícies. De novo, por causa do uso exclusivo de uma escova de dentes suave com filamentos de extremidade arredondada, neste caso também não existe recessão cervical da gengiva. Quando se articulam manualmente os moldes representativos do uso excessivo de pasta dentífrica (Figuras 7 a 14), as superfícies desgastadas não coincidem e o diagnóstico de uso excessivo de pasta dentífrica é confirmado. É necessário fazer uma distinção entre os termos abrasão por uso excessivo de escova e por uso excessivo de pasta dentífrica, na esperança de causar uma mudança paradigmática na forma de pensar visando uma melhor compreensão das dinâmicas patológicas da junção dento-gengival-cervical: a escova de dentes com filamentos não arredondados (normalmente dura) pode danificar a gengiva (recessão) 7,8. A pasta dentífrica pode danificar os dentes (perda não cariosa de estrutura dentária) não obstante o tipo de escova utilizado 9. Dado os efeitos perniciosos da escova de dentes e da pasta dentífrica constituírem dois problemas distintos 10 (um danifica o tecido mole e o outro o tecido duro), o hiperónimo abrasão por uso excessivo de escova é clinicamente inadequado e erróneo. Nesse sentido, International Dental Journal (2005) Vol. 55/No.4

17 273 Figura 15 Figura 16 Figure 15 Figure 16 Imagens de moldes de diagnóstico demonstrando desgaste dentário devido à regurgitação. É de notar que a extensão do desgaste nos dentes maxilares é progressivamente superior na região anterior. Figura 17 Figura 18 Um exemplo mais grave de desgaste dentário devido à regurgitação. É de notar que os dentes maxilares anteriores estão suavemente desgastados a partir da margem gengival livre na superfície lingual. é possível introduzir dois novos termos: recessão por uso excessivo de escova e abrasão por uso excessivo de pasta dentífrica. Regurgitação A regurgitação é a principal causa de desgaste por erosão, com a extensão e o padrão posicional do desgaste a indicar que este é progressivamente superior nos dentes anteriores no arco maxilar. A causa é a acção do vómito acídico projectado e a posição da língua quando o mesmo acontece. Com a regurgitação, o ácido dissolve a estrutura dentária amorfamente a partir da margem gengival livre na superfície lingual dos dentes maxilares anteriores. Os dentes maxilares posteriores são mais afectados do que os dentes mandibulares posteriores, em particular nas superfícies palatinas. Os dentes mandibulares anteriores nunca são afectados pois são protegidos pela língua. A cavitação ou craterização é comum. No caso de existirem reconstituições com amálgama, estas aparecerão elevadas. O padrão de desgaste por regurgitação é sempre observado em pacientes que sofrem de bulimia, um distúrbio psicológico complexo caracterizado por comer excessivamente e em seguida provocar o vómito 11. A regurgitação pode ocorrer em conjugação com outras causas, à excepção de bochechar com coca-cola e da moagem de frutos. O processo de comer em demasia/ vomitar é efectuado rapidamente, enquanto que o bochechar com coca-cola e a moagem de frutos demoram mais tempo. O diagnóstico através de discussão com o paciente bulímico é muito difícil porque normalmente este nega o problema. A confirmação do diagnóstico é obtida através do reconhecimento do padrão patognomónico do desgaste e da verificação de que as superfícies desgastadas dos moldes articulados manualmente não coincidem. Quando um paciente admite o distúrbio afirmando estar curado mas não há certeza Abrahamsen: A dentição desgastada

18 274 Figura 19 Figura 20 Imagens do molde de diagnóstico demonstrando desgaste dentário por bochechar com coca-cola. É de notar que os dentes posteriores são mais afectados do que os anteriores; o primeiro molar mandibular é o mais afectado de todos. Existe cavitação ou craterização, com bordos de esmalte pronunciados. Figure 21 Figura 21 Figura 22 Um exemplo mais avançado de desgaste dentário por bochechar com coca-cola. Pode ser observado desgaste significativo por bruxismo nos dentes anteriores. dessa cura, pode ser realizado um pequeno teste através da reconstituição com amálgama colocada na superfície palatina de um dente maxilar anterior; a amálgama deve ficar nivelada e ser observada seis meses mais tarde. Se aparecer elevada, é confirmado o diagnóstico e determinado o estado actual. As Figuras 15 e 16 ilustram o desgaste por regurgitação. Ao comparar visualmente a situação anormal com a normal, quantificando a perda posicional de estrutura dentária, é possível observar o padrão patognomónico do desgaste por regurgitação. A extensão do desgaste nos dentes maxilares é progressivamente superior na região anterior. Os dentes maxilares anteriores estão suavemente desgastados a partir da margem gengival livre na superfície lingual. Os dentes maxilares posteriores são mais afectados do que os dentes mandibulares posteriores, em particular a superfície palatina. Os dentes mandibulares anteriores não são afectados. Existe cavitação ou craterização. Quando articulados manualmente, estes moldes de estudo não coincidem. As Figuras 17 e 18 ilustram em pormenor um exemplo mais grave demonstrativo do mesmo padrão, incluindo as reconstituições que aparecem elevadas. Bochechar com coca-cola Bochechar com bebidas gaseificadas, o movimento rápido para trás e para a frente do líquido gaseificado na boca para reduzir o gás e evitar a sensação desagradável de picos na garganta, é a segunda causa principal de desgaste por erosão. O termo coca-cola é aqui utilizado genericamente; engloba qualquer marca de bebidas gaseificadas, incluindo variedades sem açúcar. A extensão e o padrão posicional do desgaste revelam que os dentes posteriores são mais afectados do que os anteriores, devido à posição da língua quando se verifica este hábito. O primeiro molar mandibular, que rompe tradicionalmente aos seis anos, é o mais afectado de todos International Dental Journal (2005) Vol. 55/No.4

19 275 Figura 23 Figura 24 Imagens de molde de diagnóstico demonstrando desgaste dentário por moagem de frutos. É de notar que os dentes posteriores são mais afectados do que os anteriores; os dentes maxilares e mandibulares são afectados de forma idêntica. por causa da gravidade e do início precoce deste hábito na infância. Dada a protecção posicional da língua, os dentes mandibulares anteriores jamais são afectados. Existe sempre cavitação ou craterização, com bordos de esmalte pronunciados. No caso de haver reconstituições com amálgama, estas aparecerão elevadas. É de notar que quem bochecha com coca-cola não bebe grandes quantidades, devido ao tempo passado a bochechar; por vezes o consumo de uma lata pode demorar horas. Bochechar com coca-cola pode ser observado em conjugação com outras causas, à excepção da regurgitação e da moagem de frutos. Bochechar com coca-cola leva muito tempo para os pacientes com o hábito da regurgitação e aqueles que recorrem à moagem de frutos costumam ser demasiado cuidadosos com a sua saúde para beberem bebidas gaseificadas. A confirmação do diagnóstico acontece quando o padrão patognomónico do desgaste é determinado e as superfícies desgastadas dos moldes articulados manualmente não coincidem. Ao contrário da regurgitação, os pacientes admitem de livre vontade que bochecham com coca-cola, havendo normalmente um membro da família que se queixa desse hábito. As Figuras 19 e 20 exibem o desgaste por bochechar com coca-cola. Os dentes posteriores são mais afectados do que os anteriores; o primeiro molar mandibular é o mais afectado de todos. Existe cavitação ou craterização, com bordos de esmalte pronunciados. Quando articulados manualmente, estes moldes não coincidem. O paciente admitiu o hábito e o diagnóstico de bochechar com coca-cola foi confirmado. As Figuras 21 e 22 mostram em pormenor um exemplo mais avançado de desgaste significativo por bruxismo observado nos dentes anteriores. Os dentes posteriores são mais afectados do que os anteriores. O primeiro molar mandibular é o mais afectado de todos. Existe cavitação e craterização, com bordos de esmalte pronunciados. O paciente admitiu o hábito e, de novo, foi reconhecido o padrão patognomónico do desgaste, os moldes articulados manualmente não coincidiram e o diagnóstico de bochechar com coca-cola foi confirmado. Moagem de frutos A moagem de frutos, terceira causa principal de desgaste por erosão, é um hábito muitas vezes observado em pacientes preocupados com a saúde que consomem fruta ao longo do dia, demorando a engolir a polpa do fruto de modo a que esta possa ser moída entre os dentes, à semelhança do padrão de mastigação de uma vaca. Estes pacientes frequentemente são vegetarianos com bruxismo acentuado devido a um nível elevado de stress. A extensão e o padrão posicional do desgaste é idêntico ao causado pelo bochechar com coca-cola, sendo os dentes posteriores mais afectados do que os anteriores devido à posição da polpa do citrino que o paciente mói. No entanto, durante este processo de moagem a polpa acídica entra em contacto com os dentes maxilares e mandibulares posteriores em simultâneo, provocando assim uma perda uniforme de estrutura dentária, o que leva a distinguir a moagem de frutos do bochechar com coca-cola. Existe sempre cavitação ou craterização, mas com bordos de esmalte desgastados por abrasão, decorrente do processo de moagem/bruxismo. Caso existam reconstituições com amálgama, estas aparecerão elevadas. O desgaste provocado pela moagem de frutos pode ser observado em conjugação com outras causas, à excepção da regurgitação e do bochechar com coca-cola. Para diferenciação futura de diagnósticos, a moagem de frutos é demasiado demorada para os pacientes com o hábito da regurgitação e os que moem frutos não costumam consumir bebidas gaseificadas. A confirmação do diagnóstico pode ser efectuada através da verificação do padrão patognomónico do desgaste e da observação de que as superfícies desgastadas de esmalte (facetas) dos moldes articulados manualmente coincidem. Estes pacientes admitem o seu Abrahamsen: A dentição desgastada

20 276 Tabela 2 Diagnóstico das causas de dentição desgastada por abrasão e erosão WEAR Anterior Greater Than Posterior Posterior Greater Than Anterior Anatomic Details Faded With Sandblasted Appearance Facial Surface of Lower Canines and Premolars Most Severe Other Wear Facets Match-up Linguals of Upper Anteriors Worn Smoothly from Gingiva Cupping or Cratering Present Lower 1st Molar Most Severe Even Posterior Wear Upper and Lower Bruxism Regurgitation Coke-Swishing Fruit-Mulling Toothpaste Misc. hábito com relutância, uma vez que se debatem com a ideia de estarem a prejudicar o seu corpo ao ingerir algo tão saudável como fruta. As Figuras 23 e 24 mostram o desgaste por moagem de frutos. Os dentes posteriores são mais afectados do que os anteriores, sendo os dentes maxilares e mandibulares posteriores afectados de forma idêntica. Existe cavitação ou craterização, com bordos de esmalte desgastados por abrasão, decorrente da acção de moagem. O diagnóstico foi confirmado a partir do padrão patognomónico do desgaste e da coincidência dos bordos de esmalte periféricos às cavidades ou crateras desgastados por abrasão, tendo o paciente admitido o hábito. Conclusão Ao observar a extensão e o padrão posicional do desgaste nos moldes, que são patognomónicos à causa, o médico dentista será capaz de identificar com exactidão as várias causas da dentição desgastada. É óbvio que existem causas diversas adicionais de desgaste como chupar limão, fumar cachimbo, cheirar rapé, doença do refluxo gastroesofágico, etc. O padrão de desgaste será, pois, característico de um hábito específico. As causas diversas podem ocorrer em conjugação com outras causas principais já mencionadas, englobando apenas uma percentagem muito pequena dos pacientes encontrados com desgaste dentário. Para as descobrir, o diagnóstico diferencial deve ser determinado com precisão, eliminando em primeiro lugar os padrões patognomónicos das cinco principais causas apresentadas neste artigo e depois falando com os pacientes sobre os seus hábitos de higiene oral. O diagrama correspondente (Tabela 2) destina-se a auxiliar os odontologistas a tornar o diagnóstico o mais simples possível. Referências 1. Hunter J. The Natural History of the Human Teeth. 2 ème éd.. Londres, Abrahamsen T. Accurate diagnostic casts from the sophisticated alginate impression. Through the eyes of the master (DVD). American Academy of Restorative Dentistry Shafer W, Hine M, Levy B. A Textbook of Oral Pathology. 3ème éd The American Heritage Dictionary. Boston: Houghton Mifflin Company, Rugh JD, Harlan J. Nocturnal bruxism and temporomandibular disorders. Adv Neurology : Anticaries drug products for over-the-counter human use; final monograph; final rule. Washington, D.C. Food and Drug Administration, Department of Health and Human Services Oct. 6, 1995, Federal Register, Part II, 21 CFR Part 310 et autres. 7. Alexander JF, Saffir AJ, Gold W. The measurement of the effect of toothbrushes on soft tissue abrasion. J Dent Res : Silverstone M, Featherstone M. A scanning electron microscope study of the end rounding of bristles in eight toothbrush types. Quint Int : Miller WD. Experiments and observations of the wasting of tooth tissue variously designated as erosion, abrasion, chemical abrasion, denudation, etc. The Dental Cosmos (1), (2), (3). 10. Sangnes G. Traumatization of teeth and gingiva related to habitual tooth cleaning procedures. J Clinical Perio : Milosevic A, Slade PD. The orodental status of anorexics and bulimincs. Br Dent J : Correspondência: Dr Thomas C. Abrahamsen, One Marion Avenue Suite 201, Mansfield, Ohio 44903, EUA. Correio electrónico: abedds@earthlink.net International Dental Journal (2005) Vol. 55/No.4