FACULDADE MERIDIONAL IMED ESCOLA DE ODONTOLOGIA LUIZA ZANETTE REOLON

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1 0 FACULDADE MERIDIONAL IMED ESCOLA DE ODONTOLOGIA LUIZA ZANETTE REOLON AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES ONCOLÓGICOS COM MUCOSITE ORAL QUE FAZEM USO DE LASERTERAPIA TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO PASSO FUNDO 2015

2 1 LUIIZA ZANETTE REOLON AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES ONCOLÓGICOS COM MUCOSITE ORAL QUE FAZEM USO DE LASERTERAPIA Trabalho de conclusão de curso apresentado pela acadêmica de Odontologia Luiza Zanette Reolon, da Faculdade Meridional - IMED, para a obtenção de grau em Odontologia. PASSO FUNDO 2015

3 2 LUIZA ZANETTE REOLON AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES ONCOLÓGICOS COM MUCOSITE ORAL QUE FAZEM USO DE LASERTERAPIA Professora orientadora: Me. Larissa Cunha Cé Co-orientador: Dr. Ferdinando de Conto PASSO FUNDO 2015

4 3 APRESENTAÇÃO Acadêmico (a) Nome: Luiza Zanette Reolon Telefones: Residencial: (54) Celular: (54) Área de Concentração: Clínica Odontológica Linha de Pesquisa: Epidemiologia em saúde bucal

5 4 Dedico, A DEUS, pela força na busca dos meus objetivos. Aos meus pais ELSA e IRAJARA pelo amor incondicional, por sempre apoiarem minhas escolhas me proporcionando oportunidades de seguir e consolidação para voltar. Vocês são meus maiores exemplos de dedicação e caráter. Aos meus irmãos AUGUSTO, GABRIEL e CAROLINA pelo carinho e bons momentos compartilhados. Ao CLEITON, pelo amor, risadas, companheirismo e compreensão ao longo da elaboração desse trabalho. Aos meus avós TERESINHA e ERCY, pelo amor infinito, pela dedicação e por não medirem esforços para me proporcionar o melhor. Á todos vocês dedico o sonho conquistado.

6 5 AGRADECIMENTOS Agradeço aos pacientes da oncologia do Hospital da Cidade de Passo Fundo/RS e seus familiares pela confiança e por compartilharem suas vivências, somente por suas entregas foi possível à realização desse trabalho. Ao Dr. Ferdinando de Conto, agradeço, pela disposição, dedicação e paciência para que pudesse realizar o trabalho. Ao Dr. Renato Sawasaki, pelo conhecimento transmitido. A ambos agradeço pelo amparo e confiança. À minha orientadora Me. Larissa Cunha Cé pelo auxílio no presente estudo. Aos Residentes de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital da Cidade de Passo Fundo, Pedro Henrique Signori, Mateus Giacomin, Gabriela Caovilla Felin, Samara Andreolla Lazaro, pela ajuda dispendida, assim como todos os estagiários da CTBMF. Á equipe da oncologia HC, meus sinceros agradecimentos, pelos pacientes encaminhados e por buscar cada vez mais uma abordagem multidisciplinar visando sempre o bem-estar dos pacientes. Agradeço a equipe de enfermagem HC pela paciência e acolhimento em seu ambiente de trabalho. Novamente, agradeço imensamente a minha família e amigos que sempre apoiaram, aturaram e incentivaram a realização dos meus objetivos.

7 Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas ao tocar uma alma humana, seja apenas outra alma humana. (Carl Jung) 6

8 7 RESUMO O objetivo desse estudo constituiu em averiguar a qualidade de vida dos pacientes com mucosite oral induzida pelos tratamentos antineoplásicos. Tratou-se de um ensaio nãorandomizado com 18 pacientes oncológicos em atendimento ambulatorial ou internados no Hospital da Cidade de Passo Fundo/RS durante o período de março a setembro de 2015 que desenvolveram mucosite oral. Os instrumentos empregados foram levantamento de dados sociodemográfico, o Questionário de Qualidade de Vida da Universidade de Washington (UW-QOL) e Escala de Ansiedade e Depressão Hospital (HAD), ambos foram aplicados antes das sessões com laser de baixa potência e após a regressão das lesões. A análise dos dados ocorreu de forma descritiva, teste t de Student, teste Qui-quadrado e correlação de Pearson, admitindo ser significativo o p< 0,05. Os resultados analisados evidenciaram a faixa etária mais prevalente de 65 a 74 anos, etnia branca, sexo masculino, casados e o ensino fundamental como a escolaridade predominante. O diagnóstico oncológico mais frequente foi a Leucemia Aguda, sendo a quimioterapia apareceu como tratamento em 100% e 50% radioterapia. A média dos escores de qualidade de vida dos pacientes encontrado foi 456,2 anterior ao início do tratamento com laserterapia e 678,3 posterior a intervenção. O questionário de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HAD) avaliou redução no fator ansiedade. O quesito depressão, não teve significância estatística. Concluiu-se que a qualidade de vida melhorou após as sessões de laserterapia e as mudanças mais significativas ocorreram nos domínios ligados à diminuição das queixas físicas como mastigação, fala, paladar, salivação. Palavras-chave: Ensaio clínico. Mucosite oral. Qualidade de vida. Quimioterapia. Radioterapia.

9 8 ABSTRACT The objective of this study is to ascertain the quality of life of patients with oral mucositis induced by anticancer treatments. This was a non-randomized trial with 18 cancer patients in outpatient or admitted to the Hospital of the city of Passo Fundo / RS during the period from March to September 2015 who developed oral mucositis. The instruments used were lifting sociodemographic data, the Survey of Quality of Life at the University of Washington (UW-QOL) and Range Anxiety and Depression Hospital (HAD), both were applied before the sessions with low-power laser and after the regression of the lesions. Data analysis was descriptively, Student's t test, chi-square test and Pearson's correlation, admitting be significant p<0.05. The results analyzed revealed the most prevalent age group years old, Caucasian ethnicity, male, married and elementary school as the predominant school. The most common cancer diagnosis was acute leukemia, chemotherapy appeared as treatment at 100% and 50% radiation. The mean quality of life scores of patients found was prior to initiation of treatment with laser therapy and after the intervention. The questionnaire and Hospital Anxiety Depression (HAD) assessed reduction in the anxiety factor. The item depression, was not statistically significant. So it was concluded that in relation to the quality of life improved after the sessions of laser therapy and it can be seen that the most significant changes occurred in areas linked to decreased physical complaints like chewing, speech, taste, salivation. Key Words: Clinical Trial. Oral mucositis. Quality of life. Drug therapy. Radiotherapy.

10 9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES E TABELAS Figura 1 Diagnósticos oncológicos inicias...40 Figura 2 Comorbidades mais incidentes nos pacientes Figura 3 Domínios e escore total antes e após o tratamento com laserterapia Figura 4 Problemas relatados pelos pacientes sete dias antes da laserterapia Figura 5 Problemas relatados pelos pacientes nos últimos sete dias após a laserterapia Figura 6 Comparação dos problemas relatados pelos pacientes nos últimos sete dias antes e após a laserterapia Tabela 1 Distribuição das variáveis do questionário sociodemográfico Tabela 2 Comparação das médias e desvios padrões dos cruzamentos dos domínios do UW-QOL antes e após a laserterapia Tabela 3 Correlações dos domínios Tabela 4 QV antes e depois da laserterapia Tabela 5 Avaliação do nível de ansiedade e depressão...46

11 10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA MUCOSITE INFECÇÕES FÚNGICAS, VIRAIS E MUCOSITE LASERTERAPIA E MUCOSITE QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES ONCOLÓGICOS OBJETIVOS OBJETIVOS GERAIS OBJETIVOS ESPECÍFICOS METODOLOGIA DELINEAMENTO DO ESTUDO E AMOSTRAGEM COLETA DE DADOS Critérios de inclusão Critérios de exclusão ANÁLISE DOS DADOS QUESTÕES ÉTICAS RESULTADOS SOCIODEMOGRÁFICO E HISTÓRICO MÉDICO QUESTIONÁRIOS DE QUALIDADE DE VIDA DA UNIVERSIDADE DE WASHINGTON (UW-QOL) ESCALA HAD - AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO HOSPITALAR DISCUSSÃO... 47

12 11 7 CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICE ANEXOS

13 12 1 INTRODUÇÃO A mucosite oral é uma sequela comum do tratamento quimioterápico e/ou radioterápico representando cerca de 40% a 100% dos casos de inflamação da mucosa oral (MEDEIROS, 2013). Conforme Neville et al (2004), a mucosite se manifesta após as primeiras sessões de quimioterapia e/ou radioterapia, primeiramente, por meio da formação de uma área esbranquiçada pela falta de descamação suficiente de ceratina, seguido da perda dessa camada tornando a mucosa edematosa, eritematosa e friável; logo surgem áreas de ulcerações recobertas por uma membrana superficial fibrinopurulenta, amarelada e removível. Em consequência desse processo é significativo à presença de dor, queimação e desconforto, fatores limitadores para os tratamentos antineoplásicos e relatados durante a alimentação e higiene oral. A Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica a mucosite oral em grau 0: ausente; grau 1: eritematosa; grau 2: eritematosa e ulcerada, tolerando sólidos; grau 3: eritematosa e ulcerada, aceitando apenas líquidos; grau 4: eritematosa e ulcerada, impossibilitando a alimentação (MEDEIROS, 2013). Cabe ressaltar que o mecanismo estabelecido pela mucosite por radiação é análogo ao da mucosite por quimioterapia, embora dependa de múltiplos fatores como tipo de radiação, volume do tecido irradiado, doses diárias e totais, esquema de fracionamento; e ainda fatores relacionados ao paciente como idade, hábitos e condição clínica (SANTOS et al., 2009). A laserterapia em pacientes oncológicos com mucosite oral tem conhecida habilidade de provocar efeitos biológicos por meio de processos fotofísicos e bioquímicos que aumentam o metabolismo celular, estimulando a atividade mitocondrial, atuando como analgésicos, anti-inflamatórios e reparadores da lesão da mucosa. A energia do laser é absorvida apenas por uma fina camada de tecido adjacente além do ponto atingido pela radiação desencadeando a proliferação epitelial e de fibroblastos, assim como, alterações celulares e vasculares. Ainda ocorre produção de colágeno, elastina, contração da ferida, aumento da fagocitose pelos macrófagos, aumento da proliferação e ativação dos linfócitos e da força de tensão que

14 13 consequentemente aceleram o processo cicatricial. O laser atua na prevenção e tratamento da mucosite oral para que haja manutenção da integridade da mucosa (FIGUEIREDO et al., 2013) (MEDEIROS et al., 2013). Atualmente, as estatísticas evidenciam que há uma elevada população em tratamento oncológico, portanto a mucosite tem se mostrado muito frequente nesses pacientes e gera impactos diretos no tratamento sistêmico, como modificação e até suspensão da terapia, ocasionando prejuízos à sobrevida do paciente, por isso, o estudo dessa manifestação e a repercussão na qualidade de vida são de extrema importância, assim como terapias que reduzam ou minimizem os sinais e/ou sintomas da mucosite.

15 14 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 MUCOSITE A mucosite oral: perspectivas atuais na prevenção e tratamento buscou apresentar a mucosite oral, sua etiopatogenia, características clínicas e tratamentos propostos nos dias atuais para a sua resolução ou controle, destacando a importância da atuação do cirurgião-dentista no manejo desta doença. Os autores mencionaram a mucosite como um ativo processo biológico com alterações na imunidade e microbiota oral composto por 5 estágios de agravo da estrutura do epitélio da mucosa oral normal: iniciação, fase assintomática que ocorre após o tratamento antineoplásico acarretando danos ao DNA das células basais do epitélio, bem como da mucosa subjacente, logo, os mediadores do processo inflamatório entram em atividade e ocorre uma cascata de eventos que começa com a agressão da submucosa e pode resultar na destruição total da mucosa oral; sinalização, nessa fase acontece ativação de enzimas através da quimio ou radioterapia e induzem a apoptose; amplificação, fase em que há produção exacerbada de citocinas inflamatórias que contribuem para o aumento da injúria celular; ulceração, fase sintomática em que a mucosa perde sua integridade e propícia a entrada de fungos, bactérias e vírus; cicatrização, fase de reparo ocorre proliferação, diferenciação e migração das células epiteliais permitindo a restauração da mucosa. Previamente 35 pacientes receberam adequação bucal antecedente ao transplante de medula óssea e os resultados observados foram que 86% exibiram mucosite de grau leve e moderado, e 14% grave comparados com outros achados na literatura, então, concluíram que não houve redução na incidência de mucosite, mas sim significativa redução da gravidade da mucosite (SANTOS et al., 2009). Mucosite oral em cuidados paliativos investigou fatores de risco para o aparecimento de mucosite oral e buscou esclarecer as semelhanças das características clínicas dos doentes com e sem mucosite oral do serviço de cuidados paliativos do Instituto Português de Oncologia Porto (IPO-Porto). A metodologia utilizada foi um estudo prospectivo, observacional avaliando, de forma consecutiva os processos clínicos e doentes que apresentaram mucosite oral e os que não apresentaram,

16 15 totalizando 100 casos. A autora observou que alguns fatores tem relação íntima com o aparecimento de mucosite, esses fatores são: idade, paciente jovem tem maior chance de desenvolver mucosite, uma vez que a taxa de renovação celular é maior que em idosos; gênero, tendência maior em mulheres; condições da higiene oral, uma boca limpa tem menos propensão em desenvolver mucosite; secreção salivar, decréscimo do fluxo salivar aumenta problemas relacionados à mucosite; índice de massa corporal, pacientes mal nutridos possuem dificuldade de cicatrização; função renal, creatinina elevada causa aumento da toxicidade; hábito de fumar prejudica a microcirculação (TEIXEIRA, 2010). Diferente foi o estudo sobre manifestações bucais em pacientes submetidos à quimioterapia que teve como objetivo avaliar as prevalências das manifestações orais em pacientes submetidos à quimioterapia em relação ao sexo, idade e ao tipo de tumor. A metodologia da pesquisa, um levantamento realizado no período 20 a 30 de maio de 2007 contou com a inclusão 97 indivíduos, sendo 49 do sexo masculino e 48 do sexo feminino, com idades variando de 3 a 93 anos em tratamento quimioterápico no período de janeiro de 2000 a março de Os dados foram coletados de prontuários de pacientes onde observaram as principais manifestações orais como mucosite, xerostomia, infecções fúngicas e virais, em relação ao sexo, idade e tipo de tumor. Como resultados os autores consideraram que mucosite foi a manifestação mais incidente em ambos os sexos em todas as faixas etárias (15,5%). A xerostomia e as demais lesões, como candidíase e lesões aftosas, também estiveram presentes. Portanto, concluíram que a atuação do profissional da odontologia dentro da equipe multidisciplinar do tratamento antineoplásico tornou-se imprescindível, tanto nas fases iniciais de diagnóstico, quanto durante a terapia, para que seja permitido aos pacientes condições de serem submetidos às modalidades terapêuticas com as melhores taxas de cura, prevenindo ou reduzindo os efeitos colaterais (HESPANHOL et al., 2010). O assunto mucosite oral: patobiologia, prevenção e tratamento, presente em um estudo, objetivou investigar mais profundamente as substâncias para aliviar a sintomatologia e reduzir os quadros de inflamações a fim de institucionalizar um protocolo apropriado. Por fim, os autores consideraram que as intervenções

17 16 antimicrobianas podem reduzir a biomassa bucal, auxiliando no controle da mucosite (ALBUQUERQUE; SOARES; SILVA, 2010). Mucosite em pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço submetidos à radioquimioterapia teve como proposta classificar o grau de mucosite de acordo com os parâmetros internacionais do CTC 2.0 em pacientes expostos à radioterapia e quimioterapia concomitantes e verificar se as características individuais dos pacientes, da doença e do tratamento têm influência sobre a incidência e a gravidade da mucosite. Tratou-se de um estudo observacional tipo coorte realizado no período entre janeiro a dezembro de 2006 em um hospital de ensino localizado na cidade de São Paulo, 50 pacientes preencheram os critérios de inclusão, ou seja, maiores de 18 anos de idade, com diagnóstico de câncer de cabeça e pescoço comprovado histologicamente, sujeitos à radioterapia e quimioterapia concomitante, destes 21 foram submetidos à cirurgia, seguido de radioterapia e quimioterapia adjuvante, e 29 receberam apenas radioterapia e quimioterapia concomitante. A obtenção dos dados sucedeu, primeiramente, através de entrevista e avaliação da mucosa e logo por uma avaliação semanal perante o grau de mucosite de acordo com o CTC, uma escala ordinal que apresenta 4 graus. Os achados permitiram aos autores concluir que houve interrupção do tratamento por mucosite em 36% do total de pacientes e em 100% dos pacientes diabéticos, a patologia contribui para a gravidade da mucosite (SANTOS et al., 2011). Evolução da mucosite oral após intervenção nutricional em pacientes oncológicos no serviço de cuidados paliativos foi o tema abordado em um estudo que avaliou a evolução da mucosite oral em pacientes oncológicos atendidos pelo serviço de cuidados paliativos, após a intervenção, orientação médica e nutricional, além de analisar de que forma a mucosite interfere na ingestão alimentar dos pacientes. A amostra foi composta de 23 pacientes acolhidos no ambulatório do Serviço de Cuidados Paliativos do Hospital Erasto Gaertner (HEG), Curitiba/PR, durante o período de agosto de 2010 a setembro de O estudo ocorreu através da aplicação de questionários, exame clínico e entrevista. Os achados revelaram que 65,2% dos pacientes apresentaram mucosite grau I e 46,6% destes consumiam alimentos de consistência sólida. Os pacientes (4,3%) apresentaram mucosite grau IV com 100% destes deglutindo alimentos de consistência líquida. No retorno dos pacientes 73,9%

18 17 não manifestaram mucosite e destes 64,7% referiram não ter restrições à consistência da dieta. Xerostomia apresentou maior incidência no primeiro atendimento, 86,9% reduzindo para 34,7% no final do tratamento. A candidíase diagnosticada em 43,4% dos pacientes reduziu para 13% após a intervenção. Logo, a mucosite oral é intercorrência bastante frequente nos pacientes em tratamento oncológico e a atuação multiprofissional é fundamental para o manejo eficiente dos pacientes em cuidados paliativos, respeitando sua autonomia e qualidade de vida (SCHIRMER; FERRARI; TRINDADE, 2012). O estudo a respeito de pacientes oncológicos e a enfermagem: relação entre o grau de mucosite oral e a terapêutica caracterizou clinicamente a mucosite oral, correlacionando-a com a terapêutica implementada e buscando uma interface com a assistência de enfermagem. Os autores realizaram, na metodologia, um estudo exploratório descritivo com abordagem quantitativa em um hospital Teresina/PI no período de agosto a outubro de 2010, a população estudada era constituída por pacientes oncológicos em tratamento antineoplásico admitidos na clínica que apresentaram mucosite oral, configurando uma amostra de 50 pacientes, adultos e crianças, obtida por amostragem não probabilística por acessibilidade. A abordagem dos pacientes ocorreu por meio de aplicação de formulários estruturados e com isso, os achados apontaram a prevalência de mucosite oral no gênero masculino e nas faixas etárias inferiores a 17 e superiores a 60 anos. Os diagnósticos oncológicos mais frequentes foram as leucemias e os cânceres das vias aerodigestivas superiores, cujos tratamentos se concentravam na quimiorradiação, determinando predominantemente graus 1 e 2 de mucosite oral. Os autores da pesquisa concluíram que há necessidade de ações preventivas e de controle da mucosite oral, com vistas à manutenção do bemestar, otimização da resposta terapêutica e melhoria da qualidade de vida do paciente oncológico (ARAÚJO et al., 2013). Prevenção e tratamento da mucosite oral induzida pelo tratamento do câncer em crianças e adolescentes - revisão sistemática investigou a eficácia dos métodos de prevenção e tratamento da mucosite oral induzida pela terapia do câncer em crianças e adolescentes. Um total de registros potencialmente relevantes encontrados em seis bases de dados e selecionados 102 para análise de texto completo, dos quais 4

19 18 foram eleitos para a inclusão da revisão sistemática. Embora a busca tenha sido realizada com a finalidade de encontrar estudos tanto de prevenção quanto de tratamento de mucosite oral, nenhum estudo de prevenção mostrou-se eficaz. As evidências de eficácia desta revisão sistemática foram atribuídas somente à vitamina E e laserterapia, ambas as modalidades de tratamento para mucosite oral (CARVALHO, 2013). Mucosite Oral: o novo paradigma abordou os recentes avanços sobre a lesão de mucosa em paciente com câncer enfatizando o conjunto de sintomas, susceptibilidade genética e predisposição de risco dos tecidos, tecnologia de imagem e biologia computacional. As altas doses de quimioterapia e/ou radioterapia tem como consequência inevitável a mucosite, sendo assim, o manejo tem sido dirigido aos cuidados de suporte incluindo controle da dor oral, apoio nutricional, tratamento de infecções e controle da diarreia. Assim, avaliaram que o grau de mucosite tem relação com a área anatômica acometida pela lesão, por exemplo, altas doses de quimioterapia acarreta na maioria das vezes mucosite moderados em assoalho de boca, bordos de língua e palato mole. A susceptibilidade genética e predisposição de risco dos tecidos fornece uma base convincente para vislumbrar um cenário em que as variações genéticas serão avaliadas antes da determinação do regime de tratamento do câncer para selecionar o tratamento que será tolerável e efetivo. Já a tecnologia de imagem utilizada como ferramenta no diagnóstico serve para avaliar a saúde ou doença da mucosa, um exemplo é a termografia de infravermelhos que evidencia o aumento da vascularização em pacientes com mucosite. Os recentes avanços na tecnologia de imagem, incluindo o descrito acima, provavelmente irão aumentar o entendimento das mudanças com base na forma e função do tecido, e também proporcionar novas oportunidades para a avaliação padronizada da lesão de mucosa no ambiente de pesquisa. A biologia computacional dada à complexidade molecular da mucosite é cada vez mais importante para o desenvolvimento de novas estratégias para identificar as redes moleculares críticas e os caminhos envolvidos na patogênese da mucosite (PETERSON; LALLA, 2013). Fatores relacionados ao surgimento e gradação da mucosite oral radioinduzida foi o assunto abordado por um estudo que avaliou os fatores relacionados ao

20 19 surgimento e gradação da mucosite em pacientes submetidos à radioterapia na região de cabeça e pescoço. A metodologia, um estudo longitudinal com técnica da observação direta intensiva através do exame clínico, realizado no período de maio de 2010 a maio de 2011, com pacientes atendidos nos hospitais de referência para o tratamento oncológico, Hospital Dr. Napoleão Laureano e na Fundação Assistencial da Paraíba, localizados no estado da Paraíba, a amostra foi composta por 22 pacientes maiores de 18 anos com diagnóstico de câncer de cabeça e pescoço, submetidos a tratamento de radioterapia. Os pacientes foram avaliados durante quatro semanas para observar o surgimento e gradação da mucosite durante o tratamento antineoplásico e para os fatores como idade, consumo de álcool e tabaco, comorbidades como diabetes, hipertensão, cardiopatias, assim como níveis de higiene oral. Os resultados observados pelos autores mostraram que a mucosite oral se desenvolveu em 95,45% dos pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço, com maior gradação entre os fumantes quando comparados com os não fumantes, com diferença estatisticamente significativa, então, concluíram que os resultados obtidos não sugerem associação entre idade, consumo de álcool, comorbidades como diabetes, hipertensão, cardiopatias e nível de higiene oral com o surgimento e gradação da mucosite. Já os pacientes tabagistas apresentam graus mais elevados de mucosite oral radioinduzida no momento do surgimento (HOLMES, 2014). Abordagem clínica e terapêutica da mucosite oral induzida por radioterapia e quimoterapia em pacientes com câncer, tema que objetivou informar sobre a mucosite oral, os seus fatores de risco, os seus sintomas e os possíveis tratamentos para essa condição. Então, concluíram que apesar da quimioterapia ser mais agressiva, quando se considera somente tumores de cabeça e pescoço entende-se que a radioterapia é mais debilitante por ser a terapia mais usada no tratamento desses tumores, já os sintomas da mucosite oral não tem melhora significativa com nenhum medicamento, mas a laserterapia e a crioterapia têm sua eficiência consolidada. Destaca-se ainda o importante papel do dentista na abordagem multidisciplinar para o tratamento dos pacientes com câncer, proporcionando um pré-tratamento, adequando a cavidade oral do paciente pela eliminação de doenças e gerando menos sequelas da quimioterapia e da radioterapia, o pré-tratamento e o acompanhamento ao longo do tratamento do

21 20 paciente com câncer que utilize prótese é fundamental para diminuir o desconforto e melhorar a qualidade de vida (RAPOSO et al., 2014). Characterization of the patient with chemotherapy-induced oral mucositis, caracterizou o paciente oncológico com mucosite oral atendido em um serviço de saúde privado. Tratou-se de um estudo exploratório descritivo com abordagem quantitativa, foram analisados 87 pacientes de uma clínica privada de oncologia em Teresina-PI, no período de agosto de 2011 a janeiro de 2012, como resultado, os autores apontaram a prevalência de mucosite oral de 72,4% no gênero feminino e 42,5% nas faixas etárias de 40 a 59 anos e 40,2% na faixa etária superior a 60. Os diagnósticos oncológicos mais frequentes foram os do trato gastrintestinal e de mama, cujo tratamento principal foi a quimioterapia, determinando predominantemente graus I e II de mucosite oral. As lesões de mucosite expôs baixa interrupção do tratamento oncológico devido à maioria se manifestar em graus reduzidos. Com isso, concluíram que a importância do processo de prevenção e recuperação da mucosite oral com o conhecimento da clínica, apoio e engajamento de uma equipe multidisciplinar (MORAIS et al., 2015). 2.2 INFECÇÕES FÚNGICAS, VIRAIS E MUCOSITE O estudo sobre leveduras na microbiota bucal de pacientes irradiados e com mucosite avaliou a ocorrência de leveduras na microbiota bucal de 40 pacientes irradiados para o tratamento do câncer de cabeça e pescoço. Os pacientes foram orientados a utilizar suspensão oral de nistatina diariamente. Avaliações clínicas e microbiológicas foram realizadas imediatamente antes do início da radioterapia (RT), no meio da RT, imediatamente após o final da RT e 30 dias após o final da radioterapia. Amostras de salival, biofilme supragengival e subgengival foram coletadas e analisadas. O isolamento de leveduras foi realizado à temperatura ambiente, por 3-7 dias. Leveduras foram identificadas como Candida albicans, C. tropicalis e C. krusei e sua ocorrência foi mais frequente em pacientes edêntulos ou após RT. Dos pacientes, aproximadamente 50% desenvolveram candidíase. Então, concluíram que espécies de Cândida foram prevalentes em pacientes com câncer de cabeça e pescoço submetidos

22 21 à radioterapia, particularmente nos casos de mucosite mais severa, sendo que a nistatina não foi efetiva em prevenir a colonização bucal e infecções por espécies do gênero Candida (FAVRETTO et al., 2008). Candida oral como fator agravante da mucosite radioinduzida consistiu uma pesquisa que objetivou identificar a presença de espécies de Candida sp e analisar a possibilidade deste fungo atuar como fator agravante da mucosite em pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, os quais estejam sendo submetidos ao tratamento antineoplásico. A metodologia empregada é um estudo observacional clínico realizada no Setor de Radioterapia do Hospital do Câncer de Pernambuco Centro de Radioterapia de Pernambuco (CERAPE) e no laboratório de Patologia Oral da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), a população estudada foi composta por um total de 21 pacientes com câncer de cabeça e pescoço admitidos para realização da cirurgia e radioterapia associada ou não à quimioterapia e estar em tratamento durante o período de outubro de 2008 a abril de A prevalência de Candida sp foi mensurada através da análise de raspados citológicos dos pacientes com mucosite oral. A presença do fungo foi correlacionada com o grau de severidade das lesões de mucosite. Os resultados deparados mostraram uma associação positiva entre a colonização fúngica e as lesões mais severas (graus III e IV). Os autores concluíram que os resultados apresentados podem contribuir para a resolução de mucosites não convencionais, as quais não respondem ao tratamento usual (SIMÕES; CASTRO; CAZAL, 2011). A freqüência de mucosite oral e análise microbiológica em crianças com Leucemia Linfóide Aguda (LLA) foram os temas abordados com a finalidade de avaliar clinicamente as alterações da mucosa oral e analisar qualitativamente a microbiota bucal em crianças com LLA em tratamento antineoplásico com quimioterapia e profilático com gluconato de clorexidina 0,12%. A amostra constituiu e 17 crianças com LLA de 2 a 12 anos, sem preferência por sexo ou raça, vistos na Oncologia e Hematologia Infantil Center (COHI) do Hospital Varela Santiago, Natal, RN, Brasil. Os pacientes foram submetidos a exame clínico da mucosa oral para a detecção de lesões bucais, além disso, o material biológico foi coletado a partir de mucosa labial e bucal para análise microbiológica. Bochecos com gluconato de clorexidina 0,12% foi prescrito

23 22 aos pacientes, durante 1 minuto, duas vezes por dia, 30 minutos depois das refeições principais. A solução de gluconato de clorexidina 0,12% foi administrada durante 10 dias em todas as fases de quimioterapia. A mucosite oral foi observada em apenas 5 (29,4%) pacientes. A análise microbiológica revelou uma redução do número de microrganismos potencialmente patogênicos, como o Staphylococcus coagulasenegativo (47%), Candida albicans (35,3%), Klebsiella pneumoniae (5,9%), Escherichia coli enteropatogênica (5,9%) e Stenotrophomonas maltophilia (5,9%). Os achados apontam que paciente com mucosite oral apresentaram uma maior freqüência de Staphylococcus coagulase-negativo (80%), quando comparados com os pacientes com mucosa oral normal (33,3%). Em conclusão, os autores indicam o uso profilático de gluconato de clorexidina 0,12%, pois reduz a freqüência de mucosite oral e patógenos orais em crianças com LLA. Aliás, resultados encontrados sugeriram uma relação possível entre os estafilococos coagulase-negativos e o desenvolvimento de mucosite oral (SOARES et al., 2011). A soroprevalência do vírus herpes associado com a presença e severidade da mucosite oral em crianças diagnosticadas com leucemia linfóide agunda (LLA), tratouse de um estudo transversal no qual o objetivo foi avaliar a soroprevalência do herpes vírus, herpes simples tipo 1 (HSV-1), vírus Epstein-Barr (EBV), citomegalovírus (CMV), a presença e severidade da mucosite oral em crianças e adolescentes com diagnóstico de LLA. A metodologia abrangeu 92 pacientes com diagnóstico de LLA internados no Instituto de Medicinal Integral Prof Fernando Figueira (IMIP), no período de agosto de 2011 a setembro de Os pacientes passaram por uma avaliação com o intuito de identificar e classificar os episódios de mucosite oral, e ainda teve uma amostra de sangue coletada anteriormente a quimioterapia; o soro foi separado e analisado quanto à presença de anticorpos dos vírus do herpes. Os resultados encontrados pelos autores observou que 70,7% dos pacientes apresentaram mucosite pós- terapia, e destes, 60% foram classificados como grau I e 40% como grau II; dos 92 indivíduos testados, 59 (64,1%) apresentaram anticorpos para o HSV-1, 57 (62%) para o EBV, 75 (81,5%) para CMV_IgG, e 21 (22,8%) para CMV_IgM. A presença do HSV-1 observada foi de 4,10 vezes maior em gravidade da mucosite grau II do que no grau I. Então, concluíram que a infecção pelo herpes vírus HSV-1, EBV e CMV é onipresente na população estudada

24 23 e que o HSV-1 pode ser um factor de risco para o agravamento da mucosite (FARIA et al., 2014). 2.3 LASERTERAPIA E MUCOSITE Use of 660-nm diode laser in the prevention and treatment of human oral mucositis induced by radiotherapy and chemotherapy, um estudo que se propôs reavaliar quantitativa e qualitativamente o efeito do laser de comprimento de onda igual a 660 nm na prevenção e tratamento da mucosite oral em pacientes que sofrem de câncer de cabeça e pescoço e que haviam sido submetidos à radioterapia e quimioterapia. A metodologia incluiu 72 pacientes com câncer de cabeça e pescoço tratados no Hospital do Câncer de Mato Grosso e divididos em um grupo controle (C; n = 36) e um grupo laser (L; n= 36). A terapia com laser foi realizada em combinação com radioterapia e quimioterapia duas vezes por semana usando um laser de diodo (lambda= 660 nm, potência= 30 mw, ponto size= 2 mm, energia= 2 J por ponto). Os autores observaram diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos. Os pacientes do grupo L geralmente não apresentaram mucosite oral ou dor, mas todos os pacientes do grupo C apresentaram mucosite oral com graus de I a III associada à dor. Portanto, concluíram que a terapia com laser foi eficaz na prevenção e tratamento de efeitos induzidos orais por radioterapia e quimioterapia, melhorando assim a qualidade de vida dos pacientes (ZANIN et al., 2010). Influência dos cuidados odontológicos acompanhados de laserterapia sobre a mucosite oral durante transplante alogênico de células hematopoiéticas: estudo retrospectivo verificou se houve redução da frequência e da gravidade de mucosite nos pacientes com assistência odontológica durante todo o período do transplante. Foram analisados retrospectivamente prontuários de pacientes transplantados, com e sem atendimento odontológico acompanhado de laserterapia, coletando as seguintes informações: sexo, idade, doença de base, regime mieloablativo e profilático para doença do enxerto contra o hospedeiro, extensão e gravidade de mucosite oral, sintomatologia dolorosa na cavidade oral e para deglutir. Os autores observaram que

25 24 houve redução significativa da extensão e da gravidade de mucosite oral, bem como de dor na cavidade oral, nos pacientes com atendimento odontológico/laserterapia. Existiu associação expressiva entre dor para deglutir e gravidade de mucosite oral. Assim, o atendimento odontológico acompanhado de laserterapia reduziu a extensão e a gravidade de mucosite oral nos pacientes com transplante alogênico de células hematopoiéticas (EDUARDO et al., 2011). Fototerapia a laser como um tratamento para mucosite oral induzida por radioterapia (RT), estudo de caso clínico, objetivou relatar a eficácia da fototerapia a laser (LPT) no tratamento da mucosite oral em um paciente submetido a RT após a remoção cirúrgica de um carcinoma de células escamosas com invasão óssea da maxila. Na segunda semana de RT, o paciente desenvolveu mucosite oral e dor severa, sendo encaminhado para o Centro de Laser da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, Brasil, onde realizaram um exame clínico que revelou ulcerações dolorosas severas e generalizadas intra e extraoral. A mucosite foi classificada grau 3, de acordo com os critérios da Organização Mundial de Saúde. Além disso, o paciente relatou dificuldade na respiração, já que a mucosa também apresentava lesões ulceradas, assim como para comer alimentos sólidos e viscosos. O mesmo apresentou uma boa saúde oral, sem a observação de problemas periodontais ou lesões de cárie. O laser tratou regiões de palato e comissura com L 60 nm, 40 mw, = 4 mm 2, no modo de contato, 5 x 2,4 J/cm 2 por ponto, 14,4 J/cm 2. O tratamento na mucosa nasal do paciente LPT ( = 4 mm 2, L780 nm, 70 mw, 3 x 2,1 J/cm 2 por ponto, 6,3 J/cm 2 por sessão, o modo de contato) foi utilizado na área externa do nariz o laser L660 nm. Uma dose única (2,4 J/cm 2 ) com o laser L660 nm, tal como descrito antes, foi aplicado sobre a entrada de cada narina. LPT foi usado 3 vezes/semana, durante 4 semanas. Com isso, houve regressão da mucosite oral para grau 2, a dor diminuiu; contudo, o estado geral do paciente apresentou melhora e os autores puderam avaliar que o uso do LPT para o tratamento de mucosite oral foi eficaz e permitiu que o paciente continuasse o RT sem interrupção, assim como permitiu a realização das atividades de rotina diária (LINO et al., 2011). O efeito da clorexidina e do laser de baixa potência na prevenção e no tratamento da mucosite oral se propôs a avaliar do ponto de vista clínico a ação

26 25 preventiva do digluconato de clorexidina a 0,12% e a terapêutica do laser de baixa potência na mucosite oral em pacientes portadores de câncer submetidos à quimioterapia e/ou radioterapia antineoplásica. Foram avaliados 74 pacientes em tratamento quimio e/ou radioterápico, divididos em quatro grupos: grupo experimental I (n= 37), pacientes submetidos a bochechos com digluconato de clorexidina; grupo experimental II (n = 07), pacientes com mucosite oral submetidos a bochechos com digluconato de clorexidina e ao laser de baixa potência; grupo controle I (n= 37), pacientes submetidos ao protocolo dos centros de oncologia, e grupo controle II (n= 15), pacientes com mucosite submetidos ao protocolo dos centros de oncologia. Cada paciente foi avaliado ao final do tratamento, por meio de exame local, para detecção de mucosite. Os autores puderam analisar através dos resultados que dos 74 pacientes, 22 desenvolveram mucosite, sendo 07 dos grupos controles (I e II) e 15 dos grupos experimentais (I e II), dos pacientes que desenvolveram mucosite 07 foram tratados com o laser. Enfim, concluíram que a solução de clorexidina não preveniu a instalação da mucosite oral, apesar de ter diminuído a gravidade das lesões que acabou por favorecer o estado clínico e nutricional do paciente. Com relação ao tempo de permanência das lesões, observou-se a importância do uso do laser no manejo da mucosite, pois houve aceleração do processo de cicatrização e consequentemente queda da sintomatologia (BRITO et al., 2012). Avaliação da eficácia clínica do uso de laser de baixa potência, vitamina E e protocolo farmacológico no manejo da mucosite oral radioinduzida foi o assunto abordado por um artigo que teve como objetivo avaliar a eficácia do uso de laser de baixa potência, vitamina E (alfa-tocoferol) e do protocolo farmacológico (nistatina, tetraciclina, hidrocortisona e vitamina E) como forma de tratamento para a mucosite oral grau 2 e 3. A metodologia, um ensaio clínico randomizado cego (laserterapia) e duplocego (medicamentos) foram aplicados em 41 pacientes tratados no período de setembro de 2010 a janeiro de 2012 no Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Montes Claros/MG, os pacientes foram divididos em três grupos: A- laserterapia de baixa potência; B- bochechos com vitamina E; e C- bochechos com protocolos farmacológicos. A escala visual analógica ajudou na avaliação de outros sintomas como xerostomia, alteração do fluxo salivar, paladar, olfato, movimentação muscular. Após os

27 26 tratamentos, não houve redução significativa em relação ao grau de mucosite, porém, os pacientes submetidos ao tratamento com laser apresentaram menor severidade de mucosite quando comparados aos outros grupos de tratamento, enquanto os pacientes que utilizaram bochecho com vitamina E não demostraram alteração no grau da mucosite. Quanto aos sintomas relatados pelos pacientes, os tratamentos realizados auxiliaram de forma significativa na redução da intensidade da dor com destaque para a laserterapia de baixa potência que obteve maior eficiência. Então, os autores relataram que não houve um tratamento eficaz para o manejo da mucosite oral, embora, o laser tenha diminuído a severidade da mucosite, já a sintomatologia dolorosa teve redução com a laserterapia e o protocolo farmacológico que minimizaram os efeitos negativos do tratamento oncológico na qualidade de vida dos pacientes (FERNANDES, 2012). Os benefícios do laser de baixa potência na oncologia, uma pesquisa, teve como objetivo descrever os principais benefícios do laser de baixa potência na oncologia, na prevenção e no tratamento da mucosite radio e quimioinduzida. Com base nas informações os autores observaram que houve na grande maioria, redução da morbidade nos pacientes tratados com Laserterapia ocasionando melhora da qualidade de vida. Com isso, concluíram que a terapia com laser de baixa intensidade apresentou-se eficaz na prevenção e no tratamento da mucosite oral, oferecendo um tratamento atraumático, de baixo custo e com bons resultados (COSTA et al., 2013). Laser terapia no controle da mucosite oral: um estudo de metanálise ponderou a eficácia da laserterapia (LT) na prevenção da mucosite oral (MO) em pacientes submetidos à oncoterapia. A amostra final incidiu de 12 estudos prospectivos randomizados, publicados entre 1997 e 2011, com uma amostra total de 527 pacientes. O número total de pacientes submetidos à LT incluídos nos 12 estudos foi de 276, enquanto nos grupos controle o número total foi de 251. Nos pacientes da amostra, a frequência geral de portadores de neoplasias de cabeça e pescoço foi de 47%, enquanto 53% da amostra estavam submetidos a tratamento para doenças hematológicas. Os resultados encontrados evidenciou, em sete estudos, que a LT em pacientes submetidos à oncoterapia é aproximadamente nove vezes mais eficaz na prevenção de MO grau > 3 do que em pacientes sem o tratamento com laser. Com isso,

28 27 os autores concluíram que os dados demonstraram efeito profilático significativo de MO nos pacientes submetidos à LT (FIGUEIREDO et al., 2013). Laser de baixa intensidade na mucosite oral quimioinduzida: estudo de um caso clínico objetivou analisar a eficiência da laserterapia no tratamento da mucosite oral. A metodologia empregada é um estudo de caso com um paciente de 15 anos do sexo feminino internado no setor de oncologia pediátrica diagnosticada com Sarcoma de Ewing na clavícula direita. Instituiu-se laserterapia três vezes por semana para tratamento das lesões de mucosite. Inicialmente, utilizaram o comprimento de onda (λ) 780 nm, densidade de energia 4,3 J/cm 2, analgésico, em torno das lesões. Na segunda sessão, aplicaram o laser com λ de 660 nm, densidade de energia 4,3 J/cm 2, terapêutico, em torno das lesões. A paciente recebeu orientação quanto à higiene oral e uso de bochechos com gluconato de clorexidina a 0,12%. Durante as sessões de quimioterapia aderiram ao laser preventivo de λ 660 nm, densidade de energia 1,3 J/cm 2 por ponto para que não houvesse recidiva das lesões. Os resultados puderam ser percebidos já na primeira sessão de laser através da remissão da dor, após segunda aplicação a paciente já se alimentava bem e logo após a quarta sessão, as lesões haviam diminuído, cicatrizando quase em sua totalidade após a quinta aplicação. Não houve desenvolvimento de lesões de mucosite no ciclo quimioterápico. Os autores concluíram que se faz necessário fomentar o uso do laser de baixa potência para prevenção e terapia de mucosite oral nos pacientes oncológicos. À otorrinolaringologia, o mesmo se apresenta como uma opção viável, de baixo custo e sem efeitos colaterais (MEDEIROS et al., 2013). Comparação dos efeitos da terapia com laser de baixa intensidade (λ=660nm ou λ=780nm) no tratamento de mucosite oral induzida por radiação ionizante em ratos foi o assunto abordado em um trabalho que teve como objetivo comparar os efeitos da irradiação com laser nos comprimentos de onda λ=660nm e λ=780nm na reparação da mucosite oral induzida pela radiação gama em ratos quanto às diferenças clínicas e histopatológicas. Os ratos passaram por uma padronização do modelo animal de mucosite oral com radiação gama equivalentes e de dose única, logo foram divididos em três grupos: controle, laser λ=660nm e laser λ=780nm, os animais passaram por avaliações clínicas e histopatológicas. O autor pode concluir que os ratos do grupo de

29 28 laser λ=660nm apresentaram maior produção de colágeno em mucosa e fechamento de feridas mais rapidamente quando comparados aos animais do grupo de laser λ=780nm. Ambos os tratamentos foram superiores ao grupo controle. Os tratamentos com laserterapia também se mostraram superiores ao grupo controle na modulação da inflamação, formação de pseudomembrana, estimulação de angiogênese, indicando que os benefícios obtidos pelos dois comprimentos de onda (λ), nas mesmas condições de irradiação, são diferentes, podendo ser utilizados de forma complementar em pacientes (ANDRADE, 2014). Avaliação dos benefícios da laserterapia no controle da dor causada pela mucosite oral radioinduzida avaliou os benefícios em pacientes com câncer de boca, tratados com radioterapia de cabeça e pescoço. A metodologia empregada foi analítica experimental prospectiva com pacientes com câncer de boca, submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço, encaminhados para avaliação e tratamento no Ambulatório de Estomatologia/HU-UFSC, no período de março de 2013 a julho de Os pacientes foram examinados e diagnosticados quanto ao grau de mucosite oral e a dor mensurada, após todos receberam tratamento com laser de baixa intensidade. Como resultado a autora observou a prevalência de pacientes acima de 40 anos em maioria do sexo masculino, nenhum paciente apresentou grau de mucosite oral superior a 3, a dor relatada, por grande parte, anteriormente a laserterapia foi entre moderada a intensa e após a aplicação do laser manifestaram dor leve e nula. Portanto, todos os pacientes da amostra apresentaram mucosite oral e o tratamento com laser de baixa intensidade foi eficiente no controle da dor, mantendo a alimentação via oral sem que fosse necessário o uso de sonda para suporte alimentar e a radioterapia não teve que ser interrompida. Além disso, foi elaborada uma cartilha que serviu como um guia dos cuidados orais para os pacientes (GUTERRES, 2014). Effect of low-level laser therapy on the modulation of the mitochondrial activity of macrophages foi denominado um estudo que aferiu o efeito do laser de baixa intensidade sobre a atividade mitocondrial dos macrófagos. Os autores simularam um processo inflamatório, em seguida, irradiaram com laser de baixa intensidade utilizando dois conjuntos de parâmetros 780 nm e 660 nm. Os dados foram analisados estatisticamente em três momentos (1,3 e 5 dias) e os resultados após um dia de

30 29 cultura, irradiados com 780 nm apresentaram menor atividade mitocondrial, mas irradiados com 660 nm mostraram atividade mitocondrial semelhantes das células ativadas. Após três dias, ativados e irradiados (660 nm e 780 nm) mostrou maior atividade mitocondrial, e após cinco dias, os macrófagos ativados e irradiados (660 nm e 780 nm) revelaram atividade mitocondrial semelhante. Com isso, os autores concluíram que com o laser de baixa intensidade nos comprimentos de onda de 660 nm e 780nm pode haver modulação do estado de ativação celular dos macrófagos na inflamação, destacando a importância deste recurso e da correta determinação dos seus parâmetros no processo de reparação do músculo esquelético (SOUZA et al., 2014). 2.4 QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES ONCOLÓGICOS Qualidade de vida em pacientes com câncer na região de cabeça e pescoço tratou-se de um estudo no qual o objetivo foi avaliar a qualidade de vida (QV) de pacientes com carcinoma de células escamosas (CCE) na região de cabeça e pescoço atendidos no Hospital Napoleão Laureano, na cidade de João Pessoa PB. A amostra contou com 41 pacientes com CCE na região de cabeça e pescoço de março a setembro de 2007, foi aplicado um questionário UW-QOL na forma de entrevista no momento em que os pacientes aguardavam o atendimento odontológico, já os dados demográficos, clínicos e terapêuticos foram coletados dos prontuários médicos. Os resultados encontrados pelos autores observaram que a localização e o estágio do tumor primário apresentaram correlação com os domínios aparência, recreação, deglutição e ansiedade. Quanto à fase e ao tipo de tratamento, correspondências estatísticas foram encontradas com os domínios dor, saliva e ansiedade. A fase de tratamento e os pacientes submetidos à radioterapia apresentaram correlação moderada com o domínio saliva. Dificuldades com mastigação, saliva e fala foram as queixas mais frequentes na semana que antecedeu a entrevista. Com isso, os pesquisadores concluíram que o domínio mastigação foi o mais afetado na presente

31 30 amostra, seguido de dor, deglutição, saliva e ansiedade, quando relacionados às características dos pacientes. Embora os pacientes apresentarem deficiências em domínios específicos, na avaliação global, a maioria relatou uma QV entre boa e muito boa (ANGELO; MEDEIROS; DE BIASE, 2010). Avaliação do impacto na qualidade de vida em pacientes com câncer de laringe foi o assunto abordado em um trabalho que mediu a qualidade de vida de pacientes com câncer de laringe e indicação de laringectomia total como principal tratamento, considerando mudanças decorrentes do adoecimento e de intervenções terapêuticas empregadas. Um questionário sócio demográfico e o Questionário de Avaliação de Qualidade de Vida da Universidade de Washington (UW-QOL) compuseram a metodologia empregada, juntamente com a entrevista de 19 pacientes. Os resultados foram idade média de 60 anos e 89,5% do sexo masculino. A média de pontos encontrada foi de 607,47, sendo que o paciente com melhor qualidade de vida global pontuou 1101 e o com pior, apenas 25. A pior pontuação média se fez presente nos domínios ansiedade, fala e humor. Ao avaliarem a qualidade de vida comparada com o mês anterior ao diagnóstico do câncer 63,2% pacientes afirmaram estar muito pior, quanto à qualidade de vida relacionada à saúde nos últimos sete dias, 63,2% acreditavam estar ruim ou muito ruim e ao considerar a avaliação da qualidade de vida geral, incluindo saúde física e mental, família, amigos e espiritualidade, 47,4% pacientes classificaram sua qualidade de vida como ruim ou muito ruim e outros 52,6% classificaram como boa ou muito boa. Os autores puderam concluir que de modo geral, a qualidade de vida dos pacientes estudados é prejudicada pelo câncer, por tratamentos realizados anteriormente, assim 47,4% dos pacientes consideraram sua qualidade de vida geral como ruim ou muito ruim (LIMA; BARBOSA; SOUGEY, 2011). Validade discriminante do questionário de qualidade de vida da Universidade de Washington no contexto brasileiro aferiu a validade discriminante do questionário de qualidade de vida da Universidade de Washington para pacientes com câncer de cabeça e pescoço e buscaram identificar possíveis fatores sociodemográficos que modifiquem seus resultados. A metodologia empregada em 47 pacientes com câncer de boca e orofaringe em estágio pré-cirúrgico em um hospital no sul do município de São Paulo em 2007, e 141 pacientes sem câncer, pareados por sexo e idade em uma

32 31 proporção de três para um, que foram atendidos em ambulatórios do mesmo hospital em Como resultados, os autores encontraram um escore geral de qualidade de vida significantemente mais elevado para os pacientes sem câncer do que para os pacientes com câncer. Observações equivalentes foram efetuadas para oito dos doze domínios de qualidade de vida compreendidos no questionário (dor, aparência, deglutição, mastigação, fala, ombros, paladar e ansiedade). Como possíveis fatores de modificação dos escores de qualidade de vida foram identificados renda familiar (com impacto nos domínios de recreação e função dos ombros), escolaridade (em ansiedade), sexo (em função dos ombros) e dor de dente (em mastigação). Então concluíram que o questionário tem validade discriminante, pois seus escores são especificamente mais afetados para pacientes com câncer. Reforça-se a indicação do questionário para monitorar o tratamento e recomenda-se avaliar os fatores que podem causar impactos nesses indicadores (ANDRADE et al., 2012). Qualidade de vida em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, assunto abordado por um estudo que propôs avaliar a qualidade de vida e as características de um grupo de pacientes com câncer de cabeça e pescoço. A metodologia empregada foi um estudo descritivo transversal, os dados foram coletados através da aplicação do Questionário UW-QOL (avalia dor, aparência, atividade, lazer, deglutição, mastigação, fala, paladar, humor, ansiedade). A amostra contou com a participação de 103 pacientes em tratamento ou acompanhamento no Ambulatório de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da UNICAMP no período de agosto de 2009 a julho de Os achados pelos autores apontaram que dos 103 pacientes, a idade média prevalente foi 60 anos e predomínio de homens (75%). A maioria dos tumores tinha origem na cavidade oral e tinham estadiamento avançado (III e IV). Por volta de 50% dos pacientes tiveram a modalidade cirúrgica envolvida em seu tratamento, enquanto na radioterapia esse valor foi de 40%. Sintomas como dor, sequelas estéticas funcionais e sintomas emocionais foram os mais relatados pelos pacientes como relevantes. Quase 33% dos pacientes acreditam que sua qualidade de vida piorou em relação ao mês anterior ao diagnóstico. Por fim, os autores puderam concluir que o câncer de cabeça e pescoço é uma condição clínica que acomete o paciente em sua qualidade de vida antes e após o diagnóstico, mesmo com a realização de tratamentos adequados.

33 32 Talvez medidas de prevenção e diagnóstico precoce que culminem no tratamento de tumores em fases mais iniciais possam mudar o panorama atual (SOMMERFELD et al., 2012). Avaliação da qualidade de vida de pacientes oncológicos submetidos à quimioterapia foi o tema de uma pesquisa descritiva transversal quantitativa que avaliou a qualidade de vida (QV) de pacientes oncológicos submetidos à quimioterapia. O estudo contou com uma amostra de 100 pacientes submetidos à quimioterapia no hospital municipal de Alfenas/MG no período de fevereiro a maio de 2010, a coleta de dados aconteceu a partir de dois instrumentos. O primeiro composto por 12 questões estruturadas referentes à caracterização pessoal e dados sobre a doença e tratamento; o segundo foi proposto para a coleta de dados relacionados à qualidade de vida, sendo utilizado o WHOQOL. Os pesquisadores puderam observar como resultados uma maior frequência de pacientes do sexo feminino, com idade acima de 65 anos, ensino fundamental incompleto, renda familiar de 3 a 4 salários mínimos, católicos e aposentados. Quanto ao tipo de câncer prevaleceu o de mama, seguido pelo de próstata, com o tempo de doença de 4 a 6 meses. Então, concluíram que os pacientes oncológicos analisados apresentaram QV entre nem ruim, nem boa e boa, ou seja, eles consideram ter uma boa QV mesmo sendo um portador de câncer e necessitar do tratamento quimioterápico. Por isso, é fundamental que os profissionais de saúde envolvidos no tratamento do paciente oncológico propiciem um relacionamento saudável e digno, com o intuito de tornar o tratamento quimioterápico menos doloroso para essa população (TERRA et al., 2013). Qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) de pacientes com câncer avançado: uma revisão integrativa que caracterizou a qualidade de vida relacionada à saúde de pacientes com câncer avançado na literatura nacional e internacional e sumarizou os fatores contribuintes para a melhora ou a piora da QVRS de pacientes com câncer avançado. Como resultados, os autores ponderaram que manifestações clínicas inerentes ao câncer são fatores que podem rebaixar a QVRS do paciente, enquanto os benefícios físicos, psicológicos e espirituais resultantes de intervenções terapêuticas, podem promover a melhora (FREIRE et al., 2014).

34 33 Avaliação da ansiedade e depressão de pacientes oncológicos que realizam quimioterapia ambulatorial traçou o perfil dos pacientes oncológicos que realizam quimioterapia, com a avaliação do índice ansiedade e depressão. Os autores avaliaram 50 pacientes oncológicos em âmbito ambulatorial em quimioterapia segundo critérios de ansiedade e depressão, sendo 28 (56,0%) do gênero feminino e 22 (44,0%) do masculino. Os tumores mais frequentes verificados foram o câncer de mama (26,0%), seguido por câncer de próstata (18,0%). O instrumento utilizado para avaliar os índices de ansiedade e depressão dos pacientes foi a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD) e a maioria dos indivíduos entrevistados (38%) apresentaram escore de possibilidade de ansiedade e depressão. Enfim, puderam concluir que grande parte dos pacientes oncológicos submetidos à quimioterapia apresenta risco provável à ansiedade e depressão. Com base nesses resultados se faz necessária a criação de novas técnicas de cuidado a este grupo de pacientes, destacando sua maior integridade emocional, funcional e melhorando assim sua qualidade de vida (KAWAKAMI et al., 2014). Esperança e depressão em pacientes oncológicos em um hospital do sul do Brasil buscou identificar a esperança e depressão em pacientes sob tratamento quimioterápico. Tratou-se de um estudo transversal com 89 pacientes em tratamento quimioterápico, no período de setembro e outubro de Três questionários foram respondidos um sociodemográfico, escala de esperança de Herth e inventário de Beck para Depressão. Como resultados a escala de esperança de Herth foi menor no grupo com depressão Os pacientes que referiram prática de religião apresentaram uma média de escore de esperança maior. Com isso, os autores puderam concluir que o nível de esperança encontrado foi alto, com correlação negativa entre a escala de esperança de Herth e o inventário de Beck para depressão, ainda, observaram correlação entre o nível de instrução do paciente e a prática religiosa de forma significativa em ambos os casos (SCHUSTER et al., 2015). Esperança de vida de pacientes com câncer submetidos à quimioterapia, um estudo que mensurou o nível de esperança de vida em pacientes oncológicos no início e no final do tratamento quimioterápico e verificou os fatores associados nos dois momentos. Os dados foram coletados em um hospital público do norte do estado do

35 34 Paraná com 60 pacientes no início e após três/quatro meses de quimioterapia, através da aplicação da Escala de Herth e um questionário. Como resultados os autores acharam como faixa etária de maior incidência 60 anos ou mais e o sexo feminino foi o mais afetado, um escore médio de esperança foi de 35,8 (±6,11) pontos no primeiro momento e, 36,1 (±7,12) no segundo. Escolaridade maior que oito anos, ausência de metástase, tratamento curativo ou adjuvante e dor leve contribuíram significativamente no aumento dos escores. Então, concluíram que o nível de esperança aumentou no final do tratamento, mas não significativamente. O tempo de diagnóstico superior a seis meses e realização de terapia anterior, influenciaram negativamente os escores de esperança dos pacientes (WAKIUCHI et al., 2015).

36 35 3 OBJETIVOS 3.1 OBJETIVOS GERAIS Averiguar a qualidade de vida dos pacientes com mucosite oral induzida pelos tratamentos antineoplásicos. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Averiguar a qualidade de vida dos pacientes com mucosite oral induzida pelos tratamentos oncológicos previamente a aplicação de laserterapia e posterior a regressão das lesões orais.

37 36 4 METODOLOGIA 4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO E AMOSTRAGEM Trata-se de um estudo não-randomizado, quantitativo, cuja amostra não probabilística, por conveniência, constituiu-se por 18 pacientes oncológicos em atendimento ambulatorial ou internado no Hospital da Cidade de Passo Fundo/RS durante o período de março a setembro de 2015 que desenvolveram mucosite oral durante o tratamento antineoplásico. 4.3 COLETA DE DADOS Os instrumentos de coleta dos dados foram o questionário de qualidade de vida da Universidade de Washington (UW-QOL) que avalia dor, aparência, atividade, lazer, deglutição, mastigação, fala, ombro, paladar, salivação, assim como a qualidade de vida dos pacientes antes do diagnóstico oncológico e durante seu tratamento e Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HAD) que afere os níveis de ansiedade e depressão dos avaliados. Os questionários foram aplicados nos pacientes em dois momentos distintos: na primeira avaliação do paciente com mucosite oral instalada seguido do início do tratamento com laser de baixa potência e ao final do tratamento com laserterapia tendo como parâmetro a regressão completa da lesão de mucosite independente da alta hospitalar. Ainda foram coletadas informações sóciodemográficas como nome, gênero, etnia, estado civil, escolaridade, cidade de origem e histórico médico (diagnósticos inicias, comorbidades, protocolos de tratamentos oncológicos) dos pacientes que iniciaram acompanhamento com a equipe de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial no Hospital da Cidade de Passo Fundo/RS. As intervenções ocorreram com o uso do laser de baixa potência utilizado nesse estudo foi o Laser Duo, o mesmo contém dois comprimentos de onda em um único aparelho, sendo um Laser

38 37 Vermelho com comprimento de onda de 660nm e outro Laser Infravermelho com comprimento de onda de 808nm. As aplicações ocorram extra e intraoral compreendendo as regiões de lábios, glândula salivares, mucosa jugal, palato e língua por meio de um mapeamento das superfícies anatômicas com pontos equidistantes e aplicação do laser de 1 segundo em cada ponto Critérios de inclusão Pacientes oncológicos em sistema de tratamento antineoplásico ambulatorial e de internação no Hospital da Cidade de Passo Fundo/RS que apresentaram quadro de mucosite Critérios de exclusão Pacientes oncológicos em sistema de tratamento antineoplásico ambulatorial e de internação no Hospital da Cidade de Passo Fundo/RS que não aceitaram participar da pesquisa e/ou pacientes oncológicos que não apresentaram quadro de mucosite. 4.4 ANÁLISE DOS DADOS A análise dos dados realizou-se da seguinte forma: teste t de Student, Quiquadrado avaliou as associações entre as variáveis categóricas e as correlações dos escores do Questionário UW-QOL foram avaliadas utilizando-se correlação de Pearson. Para esta pesquisa foi utilizado o pacote estatístico SPSS 18.0 e Windows Microsoft Excel, admitindo ser significativo quando o p-value< 0,05.

39 QUESTÕES ÉTICAS O estudo observou as diretrizes da Resolução n 0 466/12 do Conselho Nacional da Saúde e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Meridional IMED com o parecer de número e autorizado pelo Hospital da Cidade de Passo Fundo/RS (Anexo B). Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE (Apêndice E).

40 39 5 RESULTADOS 5.1 SOCIODEMOGRÁFICO E HISTÓRICO MÉDICO A amostra foi composta de 18 pacientes, desses seis (33,3%) na faixa etária de 65 a 74 anos e quatro (22,2%) com idade entre 55 a 64 anos, a etnia branca se mostrou presente em 88,9% dos avaliados, ou seja, dezesseis pacientes. Doze sujeitos (66,7%) eram do sexo masculino, nove (50%) eram casados e a escolaridade predominante foi o ensino fundamental com dez pacientes (55,6%), como demonstra a tabela 1. Tabela 1: Distribuição das variáveis do questionário sociodemográfico VARIÁVEIS N(18) 100% Idade 15 a 24 anos 1 5,6 25 a 34 anos 2 11,1 35 a 44 anos 2 11,1 45 a 64 anos 2 11,1 55 a 64 anos 4 22,2 65 a 74 anos 6 33,3 75 a 84 anos a 94 anos 1 5,6 Gênero Feminino 6 33,3 Masculino 12 66,7 Estado Civil Solteiro 3 16,7 Casado 9 50,0 Viúvo 3 16,7 Separado 3 16,7 Etnia Amarelo 1 5,6 Branco 16 88,9 Pardo 1 5,6

41 40 Escolaridade Fundamental 10 55,6 Médio 4 22,2 Superior 4 22,2 Cidade de origem Passo Fundo 8 44,4 Outras 10 55,6 Convênio SUS 8 44,4 Outro 10 55,6 Em relação ao diagnóstico oncológico inicial, quatro pacientes (22,2%) apresentaram Leucemia Aguda, seguido de três (16,7%) com câncer de pulmão e outros dois (11,1%) com câncer de rim (11,1%), figura 1. Linfoma Não- Hodgkin 6% CA Ovário 6% CA Reto 6% CA cabeça e pescoço 6% CA pâncreas 6% CA Pulmão 17% CA Rim 11% CA Lábio 5% CA Laringe 5% Leucemia Aguda 22% CA Língua 5% Sarcoma de Edwing 5% Figura 1: Diagnósticos oncológicos inicias Quanto ao tratamento à totalidade da amostra, 18 pacientes (100%), realizaram quimioterapia, sessões de radioterapia foram aplicadas em 9 (50%) já a intervenção cirúrgica não se fez presente em 11 avaliados (61,1%). A avaliação de 11 pacientes (61,1%) revelou que os mesmos não possuíam nenhuma outra patologia, diferente do

42 41 restante, isto é, sete sujeitos apresentavam comorbidades. As comorbidades mais incidentes foram hipertensão arterial sistêmica (46%) e diabetes (45%), figura 2. Tireóide 9% HAS 46% Diabetes 45% Figura 2: Comorbidades mais incidentes nos pacientes 5.2 QUESTIONÁRIOS DE QUALIDADE DE VIDA DA UNIVERSIDADE DE WASHINGTON (UW-QOL) A qualidade de vida dos pacientes foi analisada através do questionário de qualidade de vida da Universidade de Washington (UW-QOL), o mesmo, possui um escore total que pode variar de 0 a 1200, uma vez que são doze domínios, cada um podendo ser pontuado 0 a 100. A média de pontos encontrada foi 456,2 anterior ao início do tratamento com laserterapia e 678,3 posterior a intervenção, sendo que o paciente com melhor qualidade de vida pontuou 783 antes das sessões de laser e após a melhor avaliação apontou 1078, logo, a pontuação menor de qualidade de vida previamente a laserterapia foi de 125 contra 217 após o tratamento (p<0,001). Cruzando os domínios do questionário citado anteriormente, os valores aparecem na tabela 2 e são ilustrados pela figura 3.

43 42 Tabela 2: Comparação das médias e desvios padrões dos cruzamentos dos domínios do UW-QOL antes e após a laserterapia DOMÍNIOS ANTES DEPOIS P Dor 77,78±35,24 51,39±33,73 0,030* Aparência 59,72±24,46 70,83±23,09 0,028* Atividade 43,06±32,99 38,89±33,46 0,381 Lazer 38,89±27,42 38,89±27,42 - Deglutição 22,22±32,40 59,33±35,42 0,002* Mastigação 16,67±24,25 61,11±36,60 <0,001* Fala 42,61±37,67 83,44±20,55 <0,001* Ombro 96,28±15,79 96,28±15,79 - Paladar 14,67±16,87 42,56±27,70 <0,001* Salivação 18,44±23,50 50,00±28,74 <0,001* Humor 20,83±27,45 27,78±20,81 0,350 Ansiedade 31,44±31,34 31,39±29,15 0, Antes da laserterapia Após a laserterapia Figura 3: Domínios e escore total antes e após o tratamento com laserterapia em porcentagem As correlações entre as variáveis estão descrita na tabela 3, anota-se que houve correlação positiva e significativa dos domínios, aparência, atividade, salivação e ansiedade. À medida que aumentou um consequentemente aumentou o outro.

44 43 Tabela 3: Correlações dos domínios VÁRIAVÉIS CORRELAÇÃO P Dor 0,058 0,818 Aparência 0,662 0,003* Atividade 0,825 <0,001* Lazer 0,315 0,203 Deglutição 0,210 0,404 Mastigação 0,110 0,663 Fala 0,463 0,053 Ombro - - Paladar 0,388 0,111 Salivação 0,486 0,041* Humor 0,215 0,393 Ansiedade 0,501 0,034* *Estatisticamente significativo Ao abordar os problemas mais importantes nos últimos sete dias, os pacientes relataram três alternativas cada um e os resultados com maior frequência antes da intervenção com laserterapia foram dor, mastigação, ansiedade e fala, como destacado na figura 4. E após o tratamento com laser os problemas apontados foram ansiedade, atividade, humor e mastigação, confirmado pela figura 5. SALIVAÇÃO 8% PALADAR 6% HUMOR 6% FALA 13% ANSIEDADE 15% DOR 23% APARÊNCIA 2% MASTIGAÇÃO 17% DEGLUTIÇÃO 10% Figura 4: Problemas relatados pelos pacientes sete dias antes da laserterapia

45 44 ANSIEDADE 33% DOR 4% ATIVIDADE 17% RECREAÇÃO (LAZER) 4% HUMOR 11% FALA 7% MASTIGAÇÃO 11% DEGLUTIÇÃO 9% SALIVAÇÃO 2% PALADAR 2% Figura 5: Problemas relatados pelos pacientes nos últimos sete dias após a laserterapia Com isso, analisou-se uma grande diminuição dos problemas mais importantes nos últimos sete dias, os quais se destacam a dor, deglutição, mastigação, fala. E melhora evidente no humor, ansiedade, atividade, recreação; compreendidos na figura 6 (domínio x frequência). Há também diferenças significativas entre o uso do laser de baixa potência com relação aos problemas p=0, Antes Após Figura 6: Comparação dos problemas relatados pelos pacientes nos últimos sete dias antes e após a laserterapia

46 45 A qualidade de vida (QV) um mês antes do diagnóstico de câncer, QV relacionada à saúde nos últimos sete dias e QV geral nos últimos sete dias as respostas do pré e pós-aplicação do laser de baixa intensidade (tabela 4). Ao serem questionados sobre algum outro fator que interfira na qualidade de vida, quinze pacientes (83,3%) relataram não haver, no entanto, dois (11,1%) referiram a audição e um (5,6%) citou outros efeitos colaterais da oncoterapia. Tabela 4: QV antes e depois da laserterapia ANTES N (18) = 100% DEPOIS N (18) = 100% P Um mês antes do diagnóstico 0,077 Muito pior 8(44,4%) 3(16,7%) Um pouco pior 7(38,9%) 14(77,8%) A mesma 1(5,6%) 0 (0%) Um pouco melhor 2(11,1%) 1 (5,6%) Saúde nos últimos sete dias 0,027* Muito ruim 7(38,9%) 2(11,1%) Ruim 7(36,9%) 2(11,1%) Razoável 3(16,7%) 9(50%) Boa 1(5,6%) 4(22,2%) Excelente 0(0%) 1(5,6%) Geral nos últimos sete dias 0,015* Muito ruim 3(16,7%) 0 (0%) Ruim 4(22,2%) 2(11,1%) Razoável 5(27,8%) 6(33,3%) Boa 5(27,8%) 9(50%) Muito boa 1(5,6%) 0 (0%) Excelente 0 (0%) 1(5,6%) 5.3 ESCALA HAD - AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO HOSPITALAR O questionário de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HAD) avaliou o fator ansiedade e confirmou uma redução estatisticamente significativa, já o quesito depressão, não teve significância estatística apesar de constatado alterações nas avaliações (Tabela 5).

47 46 Tabela 5: Avaliação do nível de ansiedade e depressão ANTES N (18) = 100% DEPOIS N (18) = 100% p Ansiedade 0,025* Improvável 1(5,6%) 2(11,1%) Possível 6(33,3%) 6(33,3%) Provável 11(61,1%) 10(55,6%) Depressão 0,061 Improvável 3(16,7%) 3(16,7%) Possível 2(11,1%) 5(27,8%) Provável 13(72,2%) 10(55,6%)

48 47 6 DISCUSSÃO O tratamento antineoplásico, abrangendo a radioterapia e/ou quimioterapia, possui capacidade de induzir a danos celulares no epitélio, na mucosa oral e nas estruturas glandulares salivares, prejudicando as suas funções e, consequentemente, promovendo alterações quantitativas e qualitativas, que se manifestam, comumente, como mucosite oral - a principal complicação estomatológica em pacientes com câncer. Baseado nisso, o estudo em questão averiguou a qualidade de vida dos pacientes com mucosite oral induzida pelos tratamentos antineoplásicos, visando à importância de suprir e assistir à população oncológica perante os impactos à qualidade de vida, assim como as limitações em razão da doença e a interferência do tratamento na vida social, para que seja restabelecido o mínimo de dignidade de vida possível. Tratou-se de um ensaio não-randomizado ou quase-experimental, e vem aparecendo com frequência na área da saúde por agrupar diferentes tipos de delineamentos e que tem em comum o fato de implicarem em uma intervenção e não haver emprego da alocação aleatória na formação dos respectivos grupos. Isto ocorre, quando os próprios interessados decidem a que grupo irão pertencer ou porque tal decisão é tomada pelos organizadores, ou por outras pessoas, em face de condicionante clínico, políticos, estratégicos ou de outra natureza. O procedimento pode ter ou não um grupo-controle; pode, ainda, ser resumido em uma só comunidade ou a uma única pessoa, como também incluir um número mais de unidades (PEREIRA, 2012). A avaliação do impacto na qualidade de vida em pacientes com câncer de laringe contou com uma amostra de 19 pacientes e usou como ferramentas de pesquisa um questionário sociodemográfico e o Questionário de Avaliação de Qualidade de Vida da Universidade de Washington (UW-QOL) (LIMA; BARBOSA; SOUGEY, 2011). Amostra e questionário semelhante ao empregado na presente pesquisa, contudo, houve uma limitação referente à amostra durante a execução do trabalho, pois, o número de pacientes com diagnóstico de mucosite oral foi reduzido, acredita-se que seja em decorrência da utilização do laser de baixa potência como tratamento profilático, ou seja, previamente ao tratamento de oncoterapia e nos

49 48 intervalos do mesmo. Zanin et al (2010) corroboram com o presente trabalho ao analisar a eficácia do uso do laser de forma profilática ao pesquisar 72 pacientes com câncer de cabeça e pescoço divididos em um grupo controle (C; n = 36) e um grupo laser (L; n = 36), permitindo observar que os pacientes do grupo L geralmente não apresentaram mucosite oral ou dor, distinto de todos os pacientes do grupo C que apresentaram mucosite oral associada à dor. Então concluíram que a terapia com laser foi eficaz na prevenção e tratamento de efeitos induzidos orais por radioterapia e quimioterapia, melhorando assim, a qualidade de vida do paciente. Figueiredo et al (2013)., reforçaram ao afirmar que há efeito profilático significativo de mucosite oral nos pacientes submetidos à laserterapia. Em um caso clínico que analisou a eficiência da laserterapia no tratamento da mucosite oral, Medeiros et al (2013)., verificaram que não houve desenvolvimento de lesões de mucosite no ciclo quimioterápico quando aplicado laserterapia previamente ao tratamento. E concluiu a cerca da necessidade de fomentar o uso do laser de baixa potência para prevenção e terapia de mucosite oral nos pacientes oncológicos. Atualmente, a laserterapia tem ampla atuação nas distintas especialidades da Odontologia porque se trata de uma ferramenta tecnológica indispensável que proporciona maior conforto aos pacientes e maior confiabilidade do cirurgião-dentista. Há inúmeras modalidades terapêuticas e os melhores resultados são atingidos com comprimentos de onda dentro da região vermelho e infravermelho, esta região corresponde à chamada janela biológica, definida como sendo a região espectral, onde a luz é capaz de penetrar razoavelmente no tecido biológico, ao mesmo tempo em que tem a capacidade de interagir com os processos biológicos, levando a bioestimulação final. A Laserterapia de baixa intensidade proporciona alívio das dores agudas e crônicas, promovendo a analgesia imediata e temporária; podendo ainda ser incorporada no tratamento de mucosite oral, Herpes Zoster, nevralgia do trigêmeo, paralisia facial, dores articulares, inflamações em geral, lesões da mucosa oral, hipersensibilidade dentinária, aftas e candidíase, dor e disfunção de ATM, Herpes simples labial recorrente, tratamento periodontal, dentística restauradora, tratamento ortodôntico, tratamento endodôntico, língua geográfica, líquen plano oral, pósoperatório, queilite angular, trismo, xerostomia, cefaleia. Apresenta também, ação em

50 49 processos inflamatórios, pois acelera a cicatrização e reparo das lesões teciduais, além destas funções, os lasers podem ser utilizados como antimicrobiano (MMO, 2015). Dados confirmados por Andrade (2014) quando comparou os efeitos da terapia com laser de baixa intensidade (λ=660nm ou λ=780nm) no tratamento de mucosite oral induzida por radiação ionizante em ratos. Os animais padronizados foram divididos em três grupos: controle, laser λ=660nm e laser λ=780nm. O autor pode concluir que os ratos do grupo de laser λ=660nm apresentaram maior produção de colágeno em mucosa e fechamento de feridas mais rapidamente quando comparados aos animais do grupo de laser λ=780nm. Ambos os tratamentos foram superiores ao grupo controle. Os tratamentos com laserterapia também se mostraram superiores ao grupo controle na modulação da inflamação, formação de pseudomembrana, estimulação de angiogênese, indicando que os benefícios obtidos pelos dois comprimentos de onda (λ), nas mesmas condições de irradiação, são diferentes, podendo ser utilizados de forma complementar em pacientes. Complementando Andrade (2014), effect of low-level laser therapy on the modulation of the mitochondrial activity of macrophages simulou um processo inflamatório, em seguida, aplicaram o laser de baixa intensidade utilizando dois conjuntos de parâmetros 780 nm e 660 nm. Após um dia de cultura, irradiados com 780 nm apresentaram menor atividade mitocondrial, mas irradiados com 660 nm mostrou atividade mitocondrial semelhantes nas células ativadas, depois de três dias, ativados e irradiados (660 nm e 780 nm) ambos mostraram maior atividade mitocondrial, e após cinco dias, os macrófagos ativados e irradiados (660 nm e 780 nm) revelaram atividade mitocondrial semelhante. O laser de baixa intensidade pode modular o estado de ativação celular dos macrófagos na inflamação, destacando a importância deste recurso e da correta determinação dos seus parâmetros no processo de reparação do músculo esquelético (SOUZA et al., 2014). A comprovação dos benefícios do laser foram avaliados por meio do questionário (UW-QOL), o qual possui doze questões com múltiplas escolhas que contemplam os seguintes domínios de qualidade de vida: dor, aparência, atividade, lazer/recreação, deglutição, mastigação, fala, ombros, paladar, saliva, humor e ansiedade. O questionário contém, ainda, perguntas adicionais abertas e fechadas, para que o

51 50 paciente expresse seu estado geral de qualidade de vida, levando em consideração não apenas aspectos funcionais, mas o contexto familiar, social e espiritual no qual está inserido. O questionário UW-QOL fez parte da metodologia de um trabalho que contou com pacientes diagnosticados com câncer de boca e orofaringe em estágio précirúrgico e também com pacientes sem câncer. A análise dos resultados alcançados foi comparada pelo teste t de Student. Os autores concluíram que o questionário tem validade discriminante, pois seus escores são especificamente mais afetados para pacientes com câncer. Reforça-se a utilização dos questionários de qualidade de vida nesses indivíduos por ser um importante elemento de avaliação da progressão da doença e da efetividade dos tratamentos (ANDRADE et al., 2012). A análise de dados citada anteriormente é análoga à designada nessa pesquisa, uma vez que o teste t de Student é o método correto para avaliar as diferenças entre as médias de dois grupos, no trabalho referido enquadra a qualidade de vida antes da aplicação de laser e após a intervenção. A hipótese exposta era de que a laserterapia tem significativa influência na melhora da qualidade de vida dos pacientes em tratamento com radioterapia e/ou quimioterapia que apresentam mucosite, uma vez que além de acelerar a proliferação celular e consequentemente a cicatrização das lesões, ainda, auxilia significativamente no tratamento da xerostomia, fator predisponente do aparecimento das lesões de mucosite oral. A partir disso buscou-se delinear um perfil sociodemográfico dos pacientes que desenvolveram mucosite oral, no estudo em questão, uma vez que a hipótese foi confirmada, houve predominância da faixa etária de 65 a 74 anos, a idade avançada é um fator que influencia fortemente na morbidade, já que as neoplasias são mais frequentes em extremos de idade (TERRA et al. 2013), diferente do que afirmou Teixeira (2010) ao relatar a existência de uma relação íntima entre paciente jovens com o aparecimento de mucosite devido à taxa de renovação celular ser maior que em idosos. A prevalência foi do gênero masculino e o diagnóstico que sobressaiu foi os de leucemia, assim como o estudo de Araújo et al (2013)., mas divergem dos entendimentos da literatura, uma vez que há relatos de maior índice do gênero feminino devido à busca por saúde ser mais frequente. A maior incidência dos diagnósticos

52 51 foram os do trato gastrintestinal e de mama (MORAIS et al., 2015). Conforme Sommerfeld et al (2012)., a maioria dos tumores tinha origem na cavidade oral, em média 50% dos pacientes tiveram a modalidade cirúrgica envolvida em seu tratamento, enquanto na radioterapia esse valor foi de 40%. Sintomas como dor, sequelas estéticas funcionais e sintomas emocionais foram os mais relatados pelos pacientes como relevantes. Os pacientes acreditam que sua qualidade de vida piorou em relação mês anterior ao diagnóstico. Os sujeitos pesquisados abordaram como problemas mais importantes dor, mastigação, ansiedade e fala antes do tratamento com o laser e após o tratamento os problemas apontados foram ansiedade, atividade, humor e mastigação. Pode-se observar que ocorreu uma diminuição dos problemas mais importantes os quais se destacam a dor, deglutição, mastigação, fala e a melhora evidente no humor, na ansiedade, na atividade, no lazer (recreação), ressaltando diferenças significativas entre o uso do laser de baixa potência com relação aos problemas. Cruzando os domínios do questionário (UW-QOL), observou-se que os escores das variáveis, dor, aparência, deglutição, fala, paladar e salivação foram altamente significativos, demonstrando haver uma diferença estatística entre a primeira e a segunda aplicação dos questionários, quando correlacionados os domínios, aparência, atividade, salivação e ansiedade foram significativos e positivos, admitindo correlações entre eles. À medida que aumentou um consequentemente aumentou o outro. A laserterapia, na grande maioria reduziu a morbidade nos pacientes tratados e ocasionou melhora da qualidade de vida, mostrando-se eficaz na prevenção e no tratamento da mucosite oral, oferecendo um tratamento atraumático, de baixo custo e com bons resultados (COSTA et al., 2013; MEDEIROS et al., 2013), comprovando a pesquisa em questão, em que o escore que mais aumentou após a laserterapia foi a mastigação com um aumento de aproximadamente 270%, seguida pelo paladar 190% e salivação 172%, já o escore de atividade caiu em aproximadamente 10%, confia-se que seja em consequência da evolução negativa do quadro oncológico. Quanto à concepção da qualidade de vida no mês anterior ao diagnóstico teve variância de respostas antes e após a laserterapia, previamente ao tratamento os pacientes avaliaram como muito pior e posterior às sessões a maioria estimou como um pouco pior, no entanto, não houve diferenças significativas. Acredita-se que isso ocorre

53 52 devido à associação da qualidade de vida com a dor, que diminuiu. Semelhante a Guterres (2014), que revelou a qualificação da dor anteriormente a laserterapia entre moderada a intensa e após a aplicação do laser os pacientes manifestaram dor leve e nula, com isso, concluiu que o tratamento com laser de baixa intensidade foi eficiente no controle da dor. Em relação, ao estudo abordado, à qualidade de vida relacionada à saúde nos últimos sete dias apresentou uma redução expressiva de muito ruim e ruim e um grande acréscimo de razoável e boa nas avaliações. Logo, a qualidade de vida geral nos últimos sete dias expôs uma significativa redução da classificação muito ruim e ruim e elevou significativamente a classificação boa nas avaliações. A quimioterapia foi tratamento empregado na totalidade da amostra, as sessões de radioterapia foram aplicadas em 50% e 38,9% passaram por intervenção cirúrgica. As prevalências das manifestações orais em pacientes submetidos à quimioterapia foram pesquisadas por Hespanhol et al (2010)., e como resultado o mesmo deparou-se com mucosite, xerostomia, infecções fúngicas e virais, no entanto a mucosite foi a manifestação mais incidente em ambos os sexos em todas as faixas etárias, isso comprova a importância da atuação do profissional da odontologia dentro da equipe multidisciplinar do tratamento antineoplásico, tanto nas fases iniciais de diagnóstico, quanto durante a terapia, para que seja permitido aos pacientes condições de serem submetido às modalidades terapêuticas com as melhores taxas de cura, prevenindo ou reduzindo os efeitos colaterais. A mucosite em pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço submetidos à radioquimioterapia se desenvolveu em 95,45% dos pacientes e causou interrupção do tratamento oncológico em 36% do total de pacientes e em 100% dos pacientes diabéticos (SANTOS et al., 2011; HOLMES, 2014). A Escala de Avaliação do Nível de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HAD), segundo Kawakami et al (2014)., a ansiedade e a depressão estão vinculadas também ao cotidiano do paciente com câncer. Com base nessa afirmativa, houve a criação de novas técnicas de cuidado a este grupo de pacientes, destacando sua maior integridade emocional, funcional e melhorando assim sua qualidade de vida. Pensando nisso, o questionário foi aplicado nos pacientes aferidos para contribuir e prevenir os distúrbios causados pelos tratamentos oncológicos lidando com as sequelas próprias do tratamento, atuando de forma preventiva para minimizá-las. Com auxilio do

54 53 questionário de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HAD) foram avaliados o fator ansiedade que confirmou uma redução do provável e um aumento do improvável, no que se refere ao quesito depressão não houve significado estatísticos apesar de constatado alterações nas avaliações. A escala de HAD busca indícios de depressão e ansiedade, possibilitando um direcionamento para uma avaliação específica e a construção de um plano terapêutico singular. Vale destacar que todos os pacientes elencados estavam em acompanhamento com o serviço de psicologia hospitalar. Variáveis como ausência de metástase, tratamento curativo ou adjuvante e dor leve contribuem significativamente no aumento da qualidade de vida, aumentando também o nível de esperança de vida ao final do tratamento. Prontamente, o tempo de diagnóstico superior a seis meses e realização de terapia anterior influencia negativamente nos escores de esperança dos pacientes (WAKIUCHI et al., 2015). A esperança proporciona, na vida humana, um papel primordial, sendo vivida de forma pessoal e única, e tem desempenho fundamental no doente oncológico, Schuster et al (2015)., afirmou que a prática religiosa tem correlação positiva e significativa com o nível de esperança de vida do enfermo oncológico. O presente trabalho tem extrema relevância já que as estatísticas evidenciam uma elevada população em tratamento antineoplásico. Com isso, a incidência da mucosite oral tem se mostrado muito frequente nesses pacientes, gerando assim uma instabilidade na condição física e emocional, acarretando um desequilíbrio na oncoterapia e prejuízos à sobrevida. Fatores que implicam diretamente na qualidade de vida dos indivíduos.

55 54 7 CONCLUSÃO Posteriormente a análise dos dados encontrados conclui-se que: O laser de baixa potência no manejo da mucosite oral mostrou-se uma ferramenta adequada e útil para ser empregada nos serviços especializados de oncologia, pois acelerou o processo de cicatrização consequentemente diminuiu o tempo de permanência das lesões e acarretou queda da sintomatologia; Em relação ao escore total a qualidade de vida melhorou após as sessões de laserterapia, pode-se observar que as mudanças mais significativas ocorreram nos domínios ligados à diminuição das queixas físicas como mastigação, fala, paladar, salivação; As variáveis relacionadas aos aspectos subjetivos como ansiedade e humor não obtiveram evolução significativa, tais indicativos sugerem estar relacionados não somente a manifestação da mucosite, mas também a todo cenário hospitalar e as patologias oncológicas vivenciados pelos pacientes; As estatísticas de doenças oncológicas continuam a progredir. Aliado aos avanças tecnológicos, novos recursos de diagnóstico e tratamento está o cuidado multiprofissional e humanizado que acolhe as individualidades de cada paciente auxiliando-o a viver mais e melhor. A intervenção odontológica evidencia uma otimização do tratamento antineoplásico evitando interrupções e contribuindo para melhor qualidade de vida dos indivíduos.

56 55 REFERÊNCIAS ALBUQUERQUE, A.C.; SOARES, M.; SILVA, D. Mucosite oral: patobiologia, prevenção e tratamento. Comun. Ciênc. Saúde, Brasília, v.21, n.2, p , nov ANDRADE, F. et al. Validade discriminante do questionário de qualidade de vida da Universidade de Washington no contexto brasileiro. Rev. Bras. Epidemiol., São Paulo, v.15, n.4, p , ANDRADE, M. Comparação dos efeitos da terapia laser de baixa intensidade (λ=660nm ou λ=780nm) no tratamento de mucosite oral induzida por radiação ionizante em ratos. São Paulo: Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares, Dissertação de mestrado, Autarquia associada à Universidade de São Paulo, São Paulo, ANGELO, A.; MEDEIROS, A.; DE BIASE, R. Qualidade de vida em pacientes com câncer na região de cabeça e pescoço. Rev. Odontol. UNESP, Araraquara, v.39, n.1, p.1-7, jan./fev ARAÚJO, S. et al. Pacientes oncológicos e a enfermagem: relação entre grau de mucosite oral e a terapêutica implementada. J. res. fundam. care online, Rio de Janeiro, v.5, n.4, p , set./dez BRITO, C. et al. Efeito da clorexidina e do laser de baixa potência na prevenção e no tratamento da mucosite oral. Rev. Odontol. UNESP, Araçatuba, v.41, n.4, p , jul./ago CARVALHO, E.M. Prevenção e tratamento da mucosite oral induzida pelo tratamento do câncer em crianças e adolescentes- revisão sistemática. Piracicaba: UNICAMP, Dissertação de mestrado. Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, Piracicaba, COSTA, R. et al. Os benefícios do laser de baixa potência na oncologia. Revista Brasileira de Ciências da Saúde, Paraíba, v. 11, n. 37, p.67-72, jul./set EDUARDO, F. et al. Influência dos cuidados odontológicos acompanhados de laserterapia sobre a mucosite oral durante transplante alogênico de células hematopoiéticas: estudo retrospectivo. Einstein, São Paulo, v.9, n.2, p , abr./jun FARIA, A. et al. Seroprevalence of herpes virus associated with the presence and severity of oral mucositis in children diagnosed with acute lymphoid leukemia. J. Oral Pathol. Med., Malden, v. 43, p , 2014.

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58 57 NEVILLE, B.W. et al. Patologia Oral & Maxilofacial. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, PEREIRA, M. Epidemiologia: teoria e prática. 15. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, PETERSON, D.; LALLA, R. Oral mucosites: the new paradigms. Curr. Opin. Oncol., Londres, v.22, n.4, p , July RAPOSO, B. et al. Abordagem clínica e terapêutica da mucosite oral induzida por radioterapia e quimoterapia em pacientes com câncer. Rev. Bras. Odontol., Rio de Janeiro, v.71, n.1, p.35-38, jan./jun SANTOS, P. et al. Mucosite oral: perspectivas atuais na prevenção e tratamento. RGO, Porto Alegre, v.57, n.3, p , jul./set SANTOS, R. et al. Mucosite em pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço submetidos à radioquimioterapia. Rev. Esc. Enferm. USP, São Paulo, v.45, n.6, p , dez SCHIRMER, E.M.; FERRARI, A.; TRINDADE, L.T. Evolução da mucosite oral após intervenção nutricional em pacientes oncológicos no serviço de cuidados paliativos. Rev. Dor, São Paulo, v.13, n.2, p , abr./jun SCHUSTER et al. Hospital Esperança e depressão em pacientes oncológicos em um hospital do sul do Brasil. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, v.59, n.2, p.84-89, abr./jun SIMÕES, C.; CASTRO, J., CAZAL, C. Candida oral como fator agravante da mucosite radioinduzida. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v.57, n.1, p.23-29, jan./mar SOARES, A. et al. Frequency of oral mucositis and microbiological analysis in children with acute lymphoblastic leukemia treated with 0.12% chlorhexidine gluconate. Braz. Dent. J., Ribeirão Preto, v.22, n.4, p , SOMMERFELD, C. et al. Qualidade de vida em pacientes com câncer de cabeça e pescoço. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, São Paulo, v.41, n.4, p , outubro / novembro / dezembro SOUZA, N. et al. Effect of low-level laser therapy on the modulation of the mitochondrial activity of macrophages. Braz. J. Phys. Ther., São Carlos, v.18, n.4, p , July/Aug TEIXEIRA, S.C. Mucosite oral em cuidados paliativos. Porto: Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar da Universidade do Porto, Dissertação de mestrado

59 58 em oncologia, Faculdade de Enfermagem, Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar da Universidade do Porto, Porto, TERRA, F. et al. Avaliação da qualidade de vida de pacientes oncológicos submetidos à quimioterapia. Rev. Bras. Clin. Med., São Paulo, v.11, n.2, p , abr/jun WAKIUCHI, J. et al. Esperança de vida de pacientes com câncer submetidos à quimioterapia. Acta Paul. Enferm., v.28, n.3, p , ZANIN, T. et al. Use of 660-nm diode laser in the prevention and treatment of human oral mucositis induced by radiotherapy and chemotherapy. Photomed. Laser Surg., Larchmont, v.28, n.2, p , apr

60 59 APÊNDICES A DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS Nome: Idade: Gênero: Feminino ( ) Masculino ( ) Estado civil: Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) Separado ( ) Profissão: Escolaridade: Fundamental ( ) Médio ( ) Superior ( ) Raça: Amarelo ( ) Branco ( ) Negro ( ) Pardo ( ) Indígena ( ) Sem registro ( ) Endereço: Cidade: Convênio: SUS ( ) OUTRO ( ) HISTÓRIA MÉDICA Diagnóstico: Fez cirurgia: Sim ( ) Não ( ) Fez quimioterapia: Sim ( ) Não ( ) Fez radioterapia: Sim ( ) Não ( ) Outra doença: Sim ( ) Não ( ) Qual:

61 60 APÊNDICES B QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA DA UNIVERSIDADE DE WASHINGTON (UW-QOL) Este questionário pergunta sobre sua saúde e qualidade de vida nos últimos 7 dias. Por favor, responda todas as questões assinalando uma alternativa para cada questão. 1. DOR (assinale uma alternativa) ( ) Eu não tenho dor. ( ) Eu tenho uma dor leve que não necessita medicação. ( ) Eu tenho uma dor moderada que requer medicação (codeína ou não narcóticos). ( ) Eu tenho uma dor severa, só controlada por narcóticos. ( ) Eu tenho uma dor severa que não é controlada por nenhuma medicação. 2. APARÊNCIA (assinale uma alternativa) ( ) Não há mudança na minha aparência. ( ) A mudança em minha aparência é mínima. ( ) Minha aparência me incomoda, mas eu continuo ativo. ( ) Eu me sinto significativamente desfigurado e limito minhas atividades devido a minha aparência. ( ) Eu não consigo estar com pessoas devido a minha aparência. 3. ATIVIDADADE (assinale uma alternativa) ( ) Eu me mantenho ativo como sempre. ( ) Tem momentos em que não posso manter meu ritmo, mas não frequentemente. ( ) Estou frequentemente cansado e tenho diminuído minhas atividades, mas ainda saio de casa. ( ) Eu não saio para atividades porque não tenho força. ( ) Eu geralmente fico na cama ou na cadeira e não saio de casa.

62 61 4. LAZER (RECREAÇÃO) (assinale uma alternativa) ( ) Não há limitação em meu lazer, em casa ou fora de casa. ( ) Há poucas coisas que não posso fazer, mas eu ainda saio e aproveito a vida. ( ) Há momentos que eu desejo poder sair mais, porém eu não estou bem para isso. ( ) Há limitação severa no que eu posso fazer geralmente eu fico em casa e assisto TV. ( ) Eu não consigo fazer nada agradável. 5. DEGLUTIÇÃO (assinale uma alternativa) ( ) Eu consigo engolir como sempre. ( ) Eu consigo engolir algumas comidas sólidas. ( ) Eu consigo engolir somente comidas líquidas. ( ) Eu não consigo deglutir, porque engasgo (ou estou com sonda enteral). 6. MASTIGAÇÃO (assinale uma alternativa) ( ) Eu consigo mastigar tão bem como sempre. ( ) Eu posso comer alimentos pastosos, mas não consigo mastigar alguns alimentos. ( ) Eu não consigo mastigar nem alimentos pastosos. 7. FALA (assinale uma alternativa) ( ) Minha fala é a mesma que sempre. ( ) Eu tenho dificuldade para dizer algumas palavras, porém sou entendido por telefone. ( ) Somente minha família e amigos podem me entender. ( ) Eu não sou entendido pelos outros. 8. OMBRO (assinale uma alternativa) ( ) Eu não tenho problemas com meu ombro. ( ) Meu ombro é endurecido, mas isto não afeta minha atividade ou força. ( ) Dor ou fraqueza em meu ombro me fez mudar meu trabalho (atividade). ( ) Eu não posso trabalhar devido a problemas com meu ombro.

63 62 9. PALADAR (assinale uma alternativa) ( ) Eu sinto sabor da comida normalmente. ( ) Eu sinto sabor da maioria das comidas normalmente. ( ) Eu sinto sabor de algumas comidas. ( ) Eu não sinto o sabor de nenhuma comida. 10. SALIVAÇÃO (assinale uma alternativa) ( ) Minha saliva é de consistência normal. ( ) Eu tenho menos saliva que o normal, mas é o suficiente. ( ) Eu tenho pouca saliva. ( ) Eu não tenho saliva. 11. HUMOR (assinale uma alternativa) ( ) Meu humor é excelente e não foi afetado por causa do meu câncer. ( ) Meu humor é geralmente bom e somente algumas vezes é afetado por causa do meu câncer. ( ) Eu não estou nem em bom humor ou deprimido por causa do meu câncer. ( ) Eu estou um pouco deprimido por causa do meu câncer. ( ) Eu estou extremamente deprimido por causa do meu câncer. 12. ANSIEDADE (assinale uma alternativa) ( ) Eu não estou ansioso por causa do meu câncer. ( ) Eu estou um pouco ansioso por causa do meu câncer. ( ) Eu estou ansioso por causa do meu câncer. ( ) Eu estou um extremamente ansioso por causa do meu câncer.

64 63 Quais problemas tem sido os mais importantes para você nos últimos 7 dias? Marque até 3 alternativas ( ) DOR ( ) DEGLUTIÇÃO ( ) PALADAR ( ) APARÊNCIA ( ) MASTIGAÇÃO ( ) SALIVAÇÃO ( ) ATIVIDADE ( ) FALA ( ) HUMOR ( ) RECREAÇÃO ( ) OMBRO ( ) ANSIEDADE Comparado com o mês antes de você desenvolver o câncer, como você classificaria sua qualidade de vida relacionada à saúde? ( ) muito pior ( ) um pouco pior ( ) a mesma ( ) um pouco melhor ( ) muito melhor Em geral você diria que sua qualidade de vida relacionada à saúde nos últimos 7 dias tem sido (marque uma alternativa) ( ) muito ruim ( ) ruim ( ) razoável ( ) boa ( ) muito boa ( ) excelente De um modo geral a qualidade de vida não inclui somente saúde física e mental, mas também muitos outros fatores, tais como família, amigos, espiritualidade, atividades de lazer pessoal que são importantes para sua satisfação com a vida. Considerando tudo em sua vida que contribui para seu bem-estar pessoal, classifique a sua qualidade de vida em geral durante os últimos 7 dias. (marque uma alternativa). ( ) muito ruim ( ) ruim ( ) razoável ( ) boa ( ) muito boa ( ) excelente Por favor, descreva outros problemas (médicos ou não médicos) que são importantes para sua qualidade de vida e não foram adequadamente abordadas por nossas perguntas (você pode anexar páginas adicionais se necessário).

65 64 APÊNDICES C ESCALA HAD - AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO HOSPITALAR DADOS PESSOAIS DATA APLICAÇÃO: NOME: ORIENTAÇÕES PARA REALIZAÇÃO DO TESTE Assinale com X a alternativa que melhor descreve sua resposta a cada questão. 1. Eu me sinto tensa (o) ou contraída (o): ( ) a maior parte do tempo [3] ( ) boa parte do tempo [2] ( ) de vez em quando[1] 2. Eu ainda sinto que gosto das mesmas coisas de antes: ( ) nunca [0] ( ) sim, do mesmo jeito que antes [0] ( ) não tanto quanto antes [1] ( ) só um pouco [2] ( ) já não consigo ter prazer em nada [3] 3. Eu sinto uma espécie de medo, como se alguma coisa ruim fosse acontecer: ( ) sim, de jeito muito forte [3] ( ) sim, mas não tão forte [2] ( ) um pouco, mas isso não me preocupa [1] 4. Dou risada e me divirto quando vejo coisas engraçadas: ( ) não sinto nada disso[1] ( ) do mesmo jeito que antes[0] ( ) atualmente um pouco menos[1] 5. Estou com a cabeça cheia de preocupações: ( ) atualmente bem menos[2] ( ) não consigo mais[3] ( ) a maior parte do tempo[3] 6. Eu me sinto alegre: ( ) boa parte do tempo[2] ( ) de vez em quando[1] ( ) raramente[0] ( ) nunca[3] ( ) poucas vezes[2] ( ) muitas vezes[1] ( ) a maior parte do tempo[0] 7. Consigo ficar sentado à vontade e me sentir relaxado: ( ) sim, quase sempre[0] ( ) muitas vezes[1] ( ) poucas vezes[2] ( ) nunca[3]

66 65 8. Eu estou lenta (o) para pensar e fazer coisas: ( ) quase sempre[3] ]( ) muitas vezes[2] ( ) poucas vezes[1] ( ) nunca[0] 9. Eu tenho uma sensação ruim de medo, como um frio na barriga ou um aperto no estômago ( ) nunca[0] ( ) de vez em quando[1] ( ) muitas vezes[2] ( ) quase sempre[3] 10. Eu perdi o interesse em cuidar da minha aparência: ( ) completamente[3] ( ) não estou mais me cuidando como eu deveria[2] ( ) talvez não tanto quanto antes[1] ( ) me cuido do mesmo jeito que antes[0] 11. Eu me sinto inquieta (o), como se eu não pudesse ficar parada (o) em lugar nenhum: ( ) sim, demais[3] ( ) bastante[2] ( ) um pouco[1] ( ) não me sinto assim[0] 12. Fico animada (o) esperando animado as coisas boas que estão por vir: ( ) do mesmo jeito que antes[0] ( ) um pouco menos que antes[1] ( ) bem menos do que antes[2] 13. De repente, tenho a sensação de entrar em pânico: ( ) quase nunca[3] ( ) a quase todo momento[3] ( ) várias vezes[2] ( ) de vez em quando[1] ( ) não senti isso[0] 14. Consigo sentir prazer quando assisto a um bom programa de televisão, de rádio ou Quando leio alguma coisa: ( ) quase sempre[0] ( ) várias vezes[1] ( ) poucas vezes[2] ( ) quase nunca[3] RESULTADO DO TESTE: OBSERVAÇÕES: Ansiedade: [ ] questões (1,3,5,7,9,11,13) Depressão: [ ] questões (2,4,6,8,10,12 e 14) Escore: 0 7 pontos: improvável 8 11 pontos: possível (questionável ou duvidosa) pontos: provável NOME RESPONSÁVEL PELA APLICAÇÃO DO TESTE

67 66 APÊNDICE D TERMO CONFIDENCIALIDADE DOS DADOS Eu, LARISSA CUNHA CÉ, declaro que todos os pesquisadores envolvidos no projeto intitulado AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES ONCOLÓGICOS COM MUCOSITE ORAL QUE FAZEM O USO DE LASERTERAPIA realizaram a leitura e estão cientes do conteúdo da Resolução CNS nº 466/12 e suas complementares. Comprometo-me a: somente iniciar o estudo após a aprovação pelo CEP-IMED e, se for o caso, pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP); zelar pela privacidade e pelo sigilo das informações que serão obtidas e utilizadas para o desenvolvimento do estudo; utilizar os materiais e as informações obtidas no desenvolvimento deste estudo apenas para atingir o objetivo proposto no mesmo e não utilizá-los para outros estudos, sem o devido consentimento dos participantes. Declaro, ainda, que não há conflitos de interesses entre o/a (os/as) pesquisador/a (es/as) e participantes da pesquisa. Assinatura do Pesquisador Responsável Passo Fundo, de de.

68 67 APÊNDICE E TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Prezado(a) Sr. (Sra.), Estamos desenvolvendo um estudo que visa averiguar a qualidade de vida dos pacientes com mucosite oral induzida pelos tratamentos antineoplásicos, uma vez que a mucosite oral é uma sequela comum do tratamento quimioterápico e/ou radioterápico representando cerca de 40% a 100% dos casos de inflamação da mucosa oral, cujo título é AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES ONCOLÓGICOS COM MUCOSITE ORAL QUE FAZEM USO DE LASERTERAPIA. Você está sendo convidado a participar deste estudo. Esclareço que durante o trabalho não haverá riscos ou desconfortos, nem tampouco custos ou forma de pagamento pela sua participação no estudo. Eu, LARISSA CUNHA CÉ e a minha equipe LUIZA ZANETTE REOLON, estaremos sempre à disposição para qualquer esclarecimento acerca dos assuntos relacionados ao estudo, no momento em que desejar, através do telefone (54) e do endereço Avenida Major João Schell, 546, bairro Santa Terezinha, CEP: , Passo Fundo/RS. É importante que você saiba que a sua participação neste estudo é voluntária e que você pode recusar-se a participar ou interromper a sua participação a qualquer momento sem penalidades ou perda de benefícios aos quais você tem direito. Pedimos a sua assinatura neste consentimento, para confirmar a sua compreensão em relação a este convite, e sua disposição a contribuir na realização deste trabalho, em concordância com a Resolução CNS n 466/12 que regulamenta a realização de pesquisas envolvendo seres humanos. Desde já agradecemos a sua atenção. Assinatura do Pesquisador Responsável Eu,, após a leitura deste consentimento, declaro que compreendi o objetivo deste estudo e confirmo o meu interesse em participar desta pesquisa. Assinatura do Participante. Passo Fundo, de de.

69 ANEXOS A 68

70 ANEXOS B 69

71 70

72 71 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES ONCOLÓGICOS COM MUCOSITE ORAL QUE FAZEM USO DE LASERTERAPIA QUALITY OF LIFE EVALUATION IN ONCOLOGY PATIENTS WITH ORAL MUCOSITIS MAKING USE OF LASER THERAPY Autores: Luiza Zanette Reolon, graduanda de Odontologia na Faculdade Meridional - Passo Fundo/RS. Endereço: João de Césaro 509/04, bairro Rodrigues, Passo Fundo/RS, Brasil. Telefone: (54) Larissa Cunha Cé, lari_cunha@yahoo.com.br, mestre em Patologia Oral e professora na Faculdade de Odontologia IMED - Passo Fundo/RS. Ferdinando de Conto, doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e membro do corpo clínico do Hospital da Cidade de Passo Fundo/RS. RESUMO O objetivo desse estudo constituiu em averiguar a qualidade de vida dos pacientes com mucosite oral induzida pelos tratamentos antineoplásicos. Tratou-se de um ensaio não-randomizado com 18 pacientes oncológicos em atendimento ambulatorial ou internados no Hospital da Cidade de Passo Fundo/RS durante o período de março a setembro de 2015 que desenvolveram mucosite oral. Os instrumentos empregados foram levantamento de dados sociodemográfico, o Questionário de Qualidade de Vida da Universidade de Washington (UW-QOL) e Escala de Ansiedade e Depressão Hospital (HAD), ambos foram aplicados antes das sessões com laser de baixa potência e após a regressão das lesões. A análise dos dados ocorreu de forma descritiva, teste t de Student, teste Qui-quadrado e correlação de Pearson, admitindo ser significativo o p< 0,05. Os resultados analisados evidenciaram a faixa etária mais prevalente de 65 a 74 anos, etnia branca, sexo masculino, casados e o ensino fundamental como a escolaridade predominante. O diagnóstico oncológico mais frequente foi a Leucemia Aguda, sendo a quimioterapia apareceu como tratamento em 100% e 50% radioterapia. A média dos escores de qualidade de vida dos pacientes encontrado foi 456,2 anterior ao início do tratamento com laserterapia e 678,3 posterior a intervenção. O questionário de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HAD) avaliou redução no fator ansiedade. O quesito depressão, não teve significância estatística. Então, concluiu-se que a qualidade de vida melhorou após as sessões de laserterapia e pode-se observar que as mudanças mais significativas ocorreram nos domínios ligados à diminuição das queixas físicas como mastigação, fala, paladar, salivação. Palavras-chave: Ensaio clínico. Mucosite oral. Qualidade de vida. Quimioterapia. Radioterapia.

73 72 ABSTRACT The objective of this study is to ascertain the quality of life of patients with oral mucositis induced by anticancer treatments. This was a non-randomized trial with 18 cancer patients in outpatient or admitted to the Hospital of the city of Passo Fundo / RS during the period from March to September 2015 who developed oral mucositis. The instruments used were lifting sociodemographic data, the Survey of Quality of Life at the University of Washington (UW- QOL) and Range Anxiety and Depression Hospital (HAD), both were applied before the sessions with low-power laser and after the regression of the lesions. Data analysis was descriptively, Student's t test, chi-square test and Pearson's correlation, admitting be significant p<0.05. The results analyzed revealed the most prevalent age group years old, Caucasian ethnicity, male, married and elementary school as the predominant school. The most common cancer diagnosis was acute leukemia, chemotherapy appeared as treatment at 100% and 50% radiation. The mean quality of life scores of patients found was prior to initiation of treatment with laser therapy and after the intervention. The questionnaire and Hospital Anxiety Depression (HAD) assessed reduction in the anxiety factor. The item depression, was not statistically significant. So it was concluded that in relation to the quality of life improved after the sessions of laser therapy and it can be seen that the most significant changes occurred in areas linked to decreased physical complaints like chewing, speech, taste, salivation. Key Words: Clinical Trial. Oral mucositis. Quality of life. Drug therapy. Radiotherapy. INTRODUÇÃO A mucosite oral é uma sequela comum do tratamento quimioterápico e/ou radioterápico representando cerca de 40% a 100% dos casos de inflamação da mucosa oral 1. A Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica a mucosite oral em grau 0: ausente; grau 1: eritematosa; grau 2: eritematosa e ulcerada, tolerando sólidos; grau 3: eritematosa e ulcerada, aceitando apenas líquidos; grau 4: eritematosa e ulcerada, impossibilitando a alimentação 1. Cabe ressaltar que o mecanismo estabelecido pela mucosite por radiação é análogo ao da mucosite por quimioterapia, embora dependa de múltiplos fatores como tipo de radiação, volume do tecido irradiado, doses diárias e totais, esquema de fracionamento; e ainda fatores relacionados ao paciente como idade, hábitos e condição clínica 2. A laserterapia em pacientes oncológicos com mucosite oral tem conhecida habilidade de provocar efeitos biológicos por meio de processos fotofísicos e bioquímicos que aumentam o

74 73 metabolismo celular, estimulando a atividade mitocondrial, atuando como analgésicos, antiinflamatórios e reparadores da lesão da mucosa 3. A energia do laser é absorvida apenas por uma fina camada de tecido adjacente além do ponto atingido pela radiação desencadeando a proliferação epitelial e de fibroblastos, assim como, alterações celulares e vasculares, ainda ocorre produção de colágeno, elastina, contração da ferida, aumento da fagocitose pelos macrófagos, aumento da proliferação e ativação dos linfócitos e da força de tensão que consequentemente aceleram o processo cicatricial. O laser atua na prevenção e tratamento da mucosite oral para que haja manutenção da integridade da mucosa 1. O objetivo do estudo foi averiguar a qualidade de vida dos pacientes com mucosite oral induzida pelos tratamentos oncológicos previamente a aplicação de laserterapia e posterior a regressão das lesões orais. METODOLOGIA DELINEAMENTO DO ESTUDO E AMOSTRAGEM Trata-se de um estudo não-randomizado, quantitativo, cuja amostra não probabilística, por conveniência, constituiu-se por 18 pacientes oncológicos em atendimento ambulatorial ou internado no Hospital da Cidade de Passo Fundo/RS durante o período de março a setembro de 2015 que desenvolveram mucosite oral durante o tratamento antineoplásico. COLETA DE DADOS Os instrumentos de coleta dos dados foram o questionário de qualidade de vida da Universidade de Washington (UW-QOL) que avalia dor, aparência, atividade, lazer, deglutição, mastigação, fala, ombro, paladar, salivação, assim como a qualidade de vida dos pacientes antes do diagnóstico oncológico e durante seu tratamento e Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HAD) que afere os níveis de ansiedade e depressão dos avaliados. Os questionários foram aplicados nos pacientes em dois momentos distintos: na primeira avaliação do paciente

75 74 com mucosite oral instalada seguido do início do tratamento com laser de baixa potência e ao final do tratamento com laserterapia tendo como parâmetro a regressão completa da lesão de mucosite independente da alta hospitalar. Ainda foram coletadas informações sociodemográficas como nome, gênero, etnia, estado civil, escolaridade, cidade de origem e histórico médico (diagnósticos inicias, comorbidades, protocolos de tratamentos oncológicos) dos pacientes que iniciaram acompanhamento com a equipe de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial no Hospital da Cidade de Passo Fundo/RS. As intervenções ocorreram com o uso do laser de baixa potência utilizado nesse estudo foi o Laser Duo, o mesmo contém dois comprimentos de onda em um único aparelho, sendo um Laser Vermelho com comprimento de onda de 660nm e outro Laser Infravermelho com comprimento de onda de 808nm. As aplicações ocorram extra e intraoral compreendendo as regiões de lábios, glândula salivares, mucosa jugal, palato e língua por meio de um mapeamento das superfícies anatômicas com pontos equidistantes e aplicação do laser de 1 segundo em cada ponto. ANÁLISE DOS DADOS A análise dos dados realizou-se da seguinte forma: teste t de Student, Qui-quadrado avaliou as associações entre as variáveis categóricas e as correlações dos escores do Questionário UW-QOL foram avaliadas utilizando-se correlação de Pearson. Para esta pesquisa foi utilizado o pacote estatístico SPSS 18.0 e Windows Microsoft Excel, admitindo ser significativo quando o p- value< 0,05. QUESTÕES ÉTICAS O estudo observou as diretrizes da Resolução n 0 466/12 do Conselho Nacional da Saúde e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Meridional IMED com o parecer de número e autorizado pelo Hospital da Cidade de Passo Fundo/RS. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE.

76 75 RESULTADOS A amostra foi composta por 18 pacientes e observou-se uma prevalência na faixa etária de 65 a 74 anos, etnia branca, sexo masculino, casados e baixa escolaridade. O diagnóstico oncológico mais frequente foi Leucemia Aguda, seguido câncer de Pulmão e de Rim. Quanto aos tratamentos, 100% realizaram quimioterapia, 50% submetidos à radioterapia e 61,1% não passaram por cirurgia. As comorbidades mais incidentes foram hipertensão arterial sistêmica (46%) e diabetes (45%). A qualidade de vida dos pacientes foi analisada através do UW-QOL, o mesmo, possui um escore total que pode variar de 0 a A média de pontos encontrada foi 456,2 anterior ao início do tratamento com laserterapia e 678,3 posterior a intervenção, sendo que o paciente com melhor qualidade de vida pontuou 783 antes das sessões de laser e após a melhor avaliação apontou 1078, logo, a pontuação menor de qualidade de vida previamente a laserterapia foi de 125 contra 217 após o tratamento (p<0,001). Cruzando os domínios do questionário citado anteriormente, os valores aparecem na tabela 2 e são ilustrados pela figura 3. Tabela 1: Comparação das médias e desvios padrões dos cruzamentos dos domínios do UW- QOL antes e após a laserterapia DOMÍNIOS ANTES DEPOIS p Dor 77,78±35,24 51,39±33,73 0,030* Aparência 59,72±24,46 70,83±23,09 0,028* Atividade 43,06±32,99 38,89±33,46 0,381 Lazer 38,89±27,42 38,89±27,42 - Deglutição 22,22±32,40 59,33±35,42 0,002* Mastigação 16,67±24,25 61,11±36,60 <0,001* Fala 42,61±37,67 83,44±20,55 <0,001* Ombro 96,28±15,79 96,28±15,79 - Paladar 14,67±16,87 42,56±27,70 <0,001* Salivação 18,44±23,50 50,00±28,74 <0,001* Humor 20,83±27,45 27,78±20,81 0,350 Ansiedade 31,44±31,34 31,39±29,15 0,994

77 Antes da laserterapia Após a laserterapia Figura 1: Domínios e escore total antes e após o tratamento com laserterapia em porcentagem As correlações entre as variáveis estão descrita na tabela 2, anota-se que houve correlação positiva e significativa dos domínios, aparência, atividade, salivação e ansiedade. À medida que aumentou um consequentemente aumentou o outro. Tabela 2: Comparação das médias e desvios padrões dos cruzamentos dos domínios do UW- QOL antes e após a laserterapia VÁRIAVÉIS CORRELAÇÃO p Dor 0,058 0,818 Aparência 0,662 0,003* Atividade 0,825 <0,001* Lazer 0,315 0,203 Deglutição 0,210 0,404 Mastigação 0,110 0,663 Fala 0,463 0,053 Ombro - - Paladar 0,388 0,111 Salivação 0,486 0,041* Humor 0,215 0,393 Ansiedade 0,501 0,034* *Estatisticamente significativo Ao abordar os problemas mais importantes nos últimos sete dias, os pacientes relataram três alternativas cada um e os resultados com maior frequência antes da intervenção com