Controle, Avaliação e Auditoria em Saúde Avaliação em Saúde Elaine Grácia de Quadros Nascimento

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1 Projeto Disciplina Tema Professor Pós-graduação Controle, Avaliação e Auditoria em Saúde Avaliação em Saúde Elaine Grácia de Quadros Nascimento Introdução Quando pensamos em avaliação, entendemos que algo vai ser submetido a uma verificação de que respondeu a determinadas necessidades ou expectativas. Compreender os objetivos da avaliação e suas formas para que isso ocorra é bastante importante. A avaliação tem um impacto direto na qualidade das ações em saúde, o que pode garantir que, além de mostrar integralidade de atenção, elas sejam distribuídas com qualidade. (vídeo disponível no material on-line) Problematização (vídeo disponível no material on-line) No município de Lusiana, há cerca de 500 mil habitantes e 65% da população é cadastrada no Sistema Único de Saúde. O município apresentou um coeficiente de mortalidade infantil de 15% e, então, a Secretaria Municipal da Saúde resolveu investigar e passou a monitorar as prováveis causas desses óbitos a fim de poder interferir nesse percentual. Para iniciar o monitoramento, o secretário de saúde acionou o setor de controle e avaliação para que se fizesse um diagnóstico dos estabelecimentos de saúde com serviço de maternidade e puericultura para, a partir daí, realizar uma auditoria in loco, analisando quais as metas foram pactuadas e se as mesmas estão sendo seguidas e de que forma. 1

2 Para tanto, foi necessário realizar uma avaliação da estrutura física desses estabelecimentos, bem como do número de profissionais envolvidos e a satisfação dos usuários com os serviços prestados. No período de avaliação, houve a morte de um bebê, caso que foi parar na mídia, pois a família alegou que o hospital foi negligente com a gestante de 32 anos, a qual teve uma complicação no momento do parto. O recém-nascido nasceu com quadro de hipóxia e veio a falecer. Após a investigação tanto epidemiológica quanto de auditoria, descobriu-se que, no dia em que a gestante procurou a maternidade, constava no quadro de profissionais apenas um médico de plantão enquanto deveria ter três. Por esse único médico estar muito sobrecarregado, a gestante acabou esperando tempo demais para receber atendimento, o que causou toda essa complicação. A auditoria foi realizada a fim de analisar o que ocorreu, para que não constasse o número de profissionais que foram contratados pelo SUS, com que qualidade os atendimentos estavam sendo realizados e, ainda, se os equipamentos cadastrados no CNES estavam disponíveis para uso nos pacientes do SUS. O gestor tem o papel de realizar periodicamente o acompanhamento e o monitoramento dos estabelecimentos de saúde, analisando suas faturas para a verificação de sua capacidade instalada, juntamente com a qualidade do atendimento e a integralidade das ações. Pensando por esse prisma, o que poderíamos fazer para evitar uma repetição de um episódio como o relatado? a. Monitorar os óbitos através dos indicadores gerenciais, que são fornecidos pelos seguintes sistemas de informação: CNES, SI A, SINAN, SIH. b. Basicamente, se um sistema de informação deve produzir indicadores que sejam capazes de medir a eficiência, a eficácia e a efetividade de 2

3 determinada situação de saúde, então bastaria ter a análise dos sistemas de informação para garantirmos essas ações. c. Ao monitorarmos periodicamente os estabelecimentos de saúde que são conveniados pelo SUS, é possível realizar um diagnóstico dos atendimentos e de sua efetividade, eficiência e eficácia. Avaliação em Saúde Avaliar é o ato de atribuir valor ao encontrado, sempre partindo do que era o esperado para, então, aprovar ou desaprovar o que foi testado. Ou seja, é a realização de um julgamento de valor de uma intervenção, o qual pode ser realizado a partir de critérios preestabelecidos. Quando pensamos em avaliação, devemos ter algumas respostas para que ela seja efetiva, como: O que se quer avaliar? Quem é o cliente avaliado? Com que objetivos queremos avaliar? Quais parâmetros serão utilizados? Quais resultados esperamos? Depois de responder todas essas perguntas, teremos claro o nosso objetivo para o processo avaliativo. A avaliação tem alguns objetivos definidos: Fornecer informações para a melhoria nos processos de trabalho e nas intervenções que se fizerem necessárias; Contribuir para o crescimento dos conhecimentos e para a elaboração de novos conceitos; Auxiliar no planejamento e na elaboração de uma intervenção em saúde. Devemos ter claros os resultados esperados em um processo de avaliação, como: 3

4 Avaliar programas e serviços que auxiliem na produção de conhecimento e informação, o que orienta o gestor na tomada de decisão; Rever o planejamento de acordo com o que foi encontrado, identificando os pontos fortes e fracos do processo; Comparar do que foi observado com o que foi idealizado, utilizando-se dessa informação para rever ações de saúde. O processo de avaliação tem como principal objetivo o alcance da eficiência, da eficácia e da efetividade para atingir a excelência. Vejamos os conceitos desses termos: Eficiência realizar ações utilizando todos os recursos disponíveis e evitando, com isso, desperdícios. Eficácia realizar ações com a finalidade de alcançar os melhores resultados possíveis. Efetividad e realizar ações de forma a atingir os objetivos propostos. Nem sempre conseguimos atingir os objetivos propostos, porém não é por isso que deixamos de nos dedicar ao máximo. Às vezes, são outros motivos que nos fazem não atingi-los, podemos não ter recursos para isso ou profissionais suficientes, ou ainda, muitas vezes, não depende de nossa dedicação na execução da ação. O objetivo máximo da avaliação é a qualidade quando se fala em qualidade, devemos ter claros todos os objetivos propostos. Donabedian (1989) definiu alguns pilares da qualidade: 4

5 Eficácia grau de alcance das metas propostas em determinado período. É a produção do efeito desejado; Efetividade a relação entre os resultados e os objetivos propostos a fim de analisar o impacto esperado, que se manifesta por um efeito real; Eficiência recursos disponíveis utilizados para a ação; Otimização diminuição dos custos respeitando a qualidade; Aceitabilidade verificação de expectativas, valores, desejos dos usuários para, com isso, adaptar a atenção à saúde; Equidade justiça na distribuição da atenção em saúde legitimada pela sociedade; Legitimidade aceitabilidade das ações em saúde pela sociedade. Para um processo de trabalho com qualidade, devemos considerar diversos componentes: a situação de saúde do território, a fim de conhecer suas necessidades e sua estrutura, e os objetivos das ações, a fim de utilizar todos os recursos disponíveis, visando a eficiência, a eficácia e a efetividade dos resultados. O processo depende da estrutura disponível para ser utilizada e os resultados são esperados no final do processo, os quais podem ser descritos por meio de indicadores gerenciais taxas de ocupação de leitos, de cesariana, de permanência, entre outras e, também, os indicadores epidemiológicos. Para que se consiga realizar esses levantamentos, necessitamos de registros como o CNES, de faturas ambulatoriais e hospitalares, como SI A e SIH, e, ainda, de indicadores epidemiológicos, como SINAN, SIM, entre outros. 5

6 Para compreender melhor os pilares da qualidade, sugiro a leitura do artigo Avaliação em saúde: limites e perspectivas, de Ligia Maria Silva e Vera Lúcia A. Formigli. < Avaliação dos Resultados Esperados Processos de avaliação dos serviços de saúde A avaliação de um sistema de saúde serve para verificar se as ações realizadas pelos serviços de saúde estão de acordo com o esperado, na quantidade contratada, com a qualidade e os resultados esperados, verificando os indicadores gerados. Existem processos que contemplam os objetivos de avaliar a qualidade das ações e, para que isso ocorra, existem instrumentos. Os processos estão divididos em internos e externos. Processos internos são realizados através da habilitação dada pela Vigilância Sanitária, credenciamento dos estabelecimentos e pelo Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde (PNASS); Processos externos creditação e prêmios de qualidade da gestão. PNASS (Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde) O PNASS foi desenvolvido pelo Ministério da Saúde, em 1998, com o nome de Programa Nacional dos Serviços Hospitalares (PNASH), inicialmente tinha como característica a satisfação do usuário e a aplicação de um roteiro técnico de avaliação interna, realizado nos hospitais vinculados ao SUS. Esse instrumento de avaliação definiu critérios de conformidade como: recomendáveis, imprescindíveis e necessários. 6

7 O objetivo dessa avaliação era de verificar a qualidade dos serviços e, para isso, foi desenvolvido um instrumento que possui quatro dimensões avaliativas: Roteiro dos padrões de conformidade; Indicadores de produção; Pesquisa de satisfação dos usuários; Pesquisa de condições de trabalho. a seguir. Conheça melhor o programa e os critérios de avaliação, acessando o site < (vídeo disponível no material on-line) Acreditação Hospitalar É um processo de avaliação externa, de caráter voluntário e confidencial do estabelecimento de saúde, o qual passa por avaliação periodicamente a fim de determinar se o mesmo contempla os critérios previamente estabelecidos para garantir a qualidade do atendimento. Abrange aspectos de estrutura, processo e resultados e tem como base os padrões previamente conhecidos, definidos e executado por uma entidade externa ao estabelecimento. A Anvisa aprovou o Manual Brasileiro de Acreditação e as Normas para o Processo de Avaliação, em maio de 2006, através RDC n. 93. Se quiser saber o que consta nesse manual, acesse o site. < cos+de+saude/assunto+de+interesse/aulas+cursos+cartazes+publicacoes+e 7

8 +Seminarios/Tecnologia+em+Servicos+de+Saude/Manuais/Manual+Brasileiro+ de+acreditacao+e+normas+para+o+processo+de+avaliacao> A avaliação dos serviços de saúde pode ser dividida em: Avaliação Direta ocorre por meio da observação e da coleta de dados, como estrutura, acesso, processos etc.; Avaliação indireta se dá por meio de análise dos indicadores; é a avaliação dos resultados, como taxas de permanência e de ocupação de leitos, capacidade instalada, fatura ambulatorial e hospitalar. A partir da análise das faturas ambulatorial e hospitalar, é vista a capacidade instalada, onde é avaliado, por exemplo, se a produção é maior ou menor (subutilização) do que a capacidade instalada, se ocorreu algum erro de programação ou falta de acompanhamento por parte dos gestores. Formas de Avaliação Devemos utilizar todos os meios disponíveis para realizar a avaliação dos serviços de saúde, e o foco desse processo é avaliar as competências de cada esfera de governo, assim como verificar a resolutividade das ações em saúde. A avaliação em saúde é uma atividade fundamental para a transformação das ações sempre que se mostrar necessária e deve ser uma atividade de planejamento contínua a fim de avaliar as condições de saúde de toda a população. (vídeo disponível no material on-line) Para um maior aprofundamento sobre o tema, sugiro a leitura do artigo Avaliação de Desempenho de Sistemas de Saúde. < 8

9 Revendo a Problematização (vídeo disponível no material on-line) Muito bem! Acredito que já tenhamos tido tempo suficiente para refletir sobre o caso apresentado no início dos estudos deste tema. Pensando por esse prisma, o que poderíamos fazer para evitar uma repetição de um episódio como o relatado? a. Monitorar os óbitos através dos indicadores gerenciais, que são fornecidos pelos seguintes sistemas de informação: CNES, SI A, SINAN, SIH. b. Basicamente, se um sistema de informação deve produzir indicadores que sejam capazes de medir a eficiência, a eficácia e a efetividade de determinada situação de saúde, então bastaria ter a análise dos sistemas de informação para garantirmos essas ações. c. Ao monitorarmos periodicamente os estabelecimentos de saúde que são conveniados pelo SUS, é possível realizar um diagnóstico dos atendimentos e de sua efetividade, eficiência e eficácia. Feedback: a. O monitoramento dos óbitos é uma ferramenta importante para o diagnóstico de necessidades. O fato de monitorarmos os indicadores gerenciais nos mostra alguns parâmetros de resolutividade das ações realizadas, porém somente esse monitoramento não é suficiente. O auditor precisa analisar os indicadores e confirmar se estão de acordo com a realidade do estabelecimento. Para se avaliar a qualidade, existem diversas ferramentas, e os sistemas de informação em saúde são apenas uma parte dessas ações de avaliação. 9

10 b. Em se falando de indicadores, os sistemas de informação podem nos mostrar a situação atual, porém esta deve ser confirmada com a investigação in loco dos estabelecimentos, em que se avaliam documentos, atendimentos, equipamentos, entre outros itens para a avaliação da qualidade. c. O monitoramento deve ser periódico e programado para, com isso, o auditor conseguir acompanhar o desempenho do estabelecimento dentro das metas propostas e realizar, ainda, um diagnóstico da real necessidade do gestor quanto à integralidade da atenção. Somente se consegue a integralidade quando se tem resolutividade. Isso é atendimento adequado, suficiente para o número de pacientes e com a garantia da qualidade do atendimento, quando o usuário tem suas necessidades supridas. Assim, é possível realizar um diagnóstico dos atendimentos e de sua efetividade, eficiência e eficácia. Síntese A avaliação em saúde se utiliza de diversas formas de avaliação. Por isso, devemos perceber qual o momento e de que forma podemos interferir no processo para a garantia de resultados positivos. Sempre que pensarmos em resultados esperados, precisamos, antes, conhecê-los e, a partir disso, podemos saber o que esperar das ações de saúde. A qualidade deve ser o foco da avaliação em saúde, ou seja, utilizar todos os instrumentos disponíveis a fim de conseguir medir a qualidade da atenção em saúde, lembrando que a qualidade tem seus pilares para atingir a excelência, como a eficácia, a eficiência e a efetividade. (vídeo disponível no material online) 1 0

11 Atividades 1. Segundo Donabedian (1989), a qualidade está pautada em pilares. Portanto é correto afirmar que: I) A eficácia, a eficiência e a efetividade fazem com que atinjamos o resultado final com resolubilidade e com diminuição de custos. II) Os pilares são: eficácia, eficiência e efetividade dos resultados, pautados em ações do Ministério Público e em reclamações dos usuários. III) O processo de avaliação tem como objetivo principal o alcance da eficácia, da eficiência e da efetividade a fim de atingirmos a excelência. a. Apenas a alternativa I está correta. b. Todas estão corretas. c. Apenas as alternativas I e III estão corretas. d. Apenas a alternativa III está correta. 2. O Gestor avalia sua rede credenciada através de ferramentas elaboradas pelo Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde (PNASS). Com isso, é correto afirmar que: a. Esse programa foi desenvolvido pelo Ministério da Saúde para avaliar todos os serviços de saúde, definindo critérios de conformidade como recomendáveis, imprescindíveis e necessários. b. Esse programa foi desenvolvido pela Anvisa e tem como base os padrões previamente conhecidos e definidos por uma entidade externa ao estabelecimento. 1 1

12 c. A descrição de todo o processo de avaliação tem como instrumentos apenas a conformidade e a satisfação do usuário. d. O objetivo dessa avaliação é de não interferir na qualidade dos serviços de saúde. 3. Na avaliação dos serviços de saúde, existem processos que contemplam a qualidade das ações, os quais são: a. Indicadores gerados pelo usuário através de suas reclamações nas UBS ou pelo prestador que reclama de valores apresentados pelas tabelas do SUS. b. Habilitação pela Vigilância Sanitária, credenciamento dos estabelecimentos pelo Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde (PNASS) e prêmios de qualidade da gestão. c. Processos internos e externos de avaliação do gestor local do estabelecimento de saúde para a tomada de decisão. d. Os processos externos são feitos através do PNASS. 4. Em um processo de trabalho com qualidade das ações do SUS, devemos considerar diversos componentes, como: conhecer a situação de saúde do território para entender suas necessidades e sua estrutura e compreender os objetivos das ações para utilizar todos os recursos disponíveis, visando a eficiência, a eficácia e a efetividade dos resultados. O processo depende da estrutura disponível para ser utilizada e que resultados são esperados no final do processo, os quais podem ser 1 2

13 descritos por meio de indicadores gerenciais, como: taxas de ocupação de leitos, de cesariana, de permanência, entre outras. E, ainda, os indicadores epidemiológicos. Para que consigamos realizar esses levantamentos, necessitamos de registros das seguintes ferramentas: I) CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde II) Faturas ambulatoriais e hospitalares III) Sinan Sistema de Informações de Agravos Notificáveis IV) ANS Agência Nacional de Saúde a. Todas estão corretas. b. Apenas a I está correta. c. Estão corretas apenas as alternativas I, II e III. d. Estão corretas apenas as alternativas I e II, de planos de saúde suplementar. 5. O processo que se dá por meio da análise dos indicadores é a avaliação de resultados, como: taxas de permanência e de ocupação de leitos, capacidade instalada, faturas ambulatorial e hospitalar. Lembrando que através da análise das faturas ambulatorial e hospitalar é analisada a capacidade instalada, a forma como será avaliada chamamos de: a. Avaliação direta b. Acreditação c. PNASS d. Avaliação indireta 1 3

14 Referências CONASS. Regulação em Saúde. Coleção Progestores/Para Entender a Gestão do SUS. Brasília, DONABEDIAN, A. Institutional and Professional responsibilities in quality assurance. Int. J. Quali. Health Care, v. 1, n. 1, p. 3-11, VIACAVA, F. et al. Avaliação de desempenho de sistemas de saúde: um modelo de análise. Disponível em: < v17n4a14.pdf>. Acesso em: 15 fev