o reconhecimento precoce do ferimento vascular permite o tratamento seguro e precoce, com a menor incidência de seqüelas.

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1 Artigo Original ARTEROGRAFA OS FERMETOS DOS MEMBROS ~EM MAFESTAÇOES CLf CAS DE LESA0 VASCULAR* RicardoAun' FabioTozzi" elsonwolosker" Milton J. Bechara'", Maximiano T. V. Alber O reconhecimento precoce do trauma vascular permite o melhor resultado no seu tratamento. o entanto, nem todos os ferimentos vasculares são prontamente reconhecidos e as complicações tardias como trombose, fístula arteriovenosa e falso aneurisma podem ocorrer. Em 29 pacientes com ferimentos dos membros e pescoço, sem manifestações clínicas da lesão vascular foram realizadas arteriografias que foram: arteriografia por punção femoral em 23, Seldinger em 4, Sones em um e angiografia digital por subtração em um. Estas angiografias revelaram trauma arterial em 10 pacientes; lesão de coxa com ferimento da artéria femoral superfial em quatro; lesão de artéria femoral profunda em dois; trombose de artéria radial em um e da peroneira em outro. Lesão de artéria subclávia em um e finalmente lesão de artéria femoral profunda em um. Ocorreram sete procedimentos cirúrgicos, sendo cinco para restauraçi!o e dois para ligadura. TRODUÇÃO o reconhecimento precoce do ferimento vascular permite o tratamento seguro e precoce, com a menor incidência de seqüelas. Todavia, nem sempre o ferimento arterial é acompanhado das manifestações clínicas que lhe são habituais, a isquemia, o hematoma e a hemorragia. Freqüentemente estes ferimentos evoluem para a formação de aneurismas traumáticos e fístulas arteriovenosas 1. O aparecimento tardio destas seqüelas se deve ao fato de não reconhecer a lesão vascular em sua fase aguda. Grande número de ferimentos penetrantes de extremidades, são em alguns serviços, submetidos à exploração cirúrgica imediata 1, 2, 3, ao passo que em outros a indicação do estudo angiográfico ou cirúrgico é baseada apenas nos sinais clínicos. As arteriografias de emergência são, via de regra, aceitas como método diagnóstico adequado no tratamento de pacientes com traumatismos das extremidades, das fossas supra-claviculares e do pescoço, porém sua indicação varia de serviço parr. serviço e não há padrões para definir sua realização 2,3,4. A dificuldade em se reconhecer a lesão vascular é maior nos pacientes traumatizados que não apresentam sinais clínicos de ferimento arterial como hematoma, isquemia ou hemorragia. Com o objetivo de se reconhecer a lesão vascular precocemente para se evitar seqüelas tardias estabelecemos o presente protocolo em pacientes portadores de ferimentos de extremidades por fratura de ossos longos ou nos ferimentos penetrantes nos quais não havia sinais clínicos. CASUÍSTCA E RESULTADOS Unitermos: Trauma arterial; Arteriografia. Trabalho realizado nas disciplinas de Cirurgia Vascular (Prof. Dr. Erasmo M.C. Tolosa) e de Cirurgia do Trauma (Prof. Dr. Dario Birolini) do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Mestre em Cirurgia. Médico Assistente - Disciplina de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da F.M.U.S.P. Residentes - Disciplina de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da F.M.U.S.P. &-Preceptor de Clínica - Disciplina de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da F.M.U.S.P. Professor Livre-Docente - Disciplina de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da F.M.U.S.P. CR. VASCo AG. 4(3); 19, 24, 1988 Durante o período de janeiro a outubro de 1987 foram atendidos no Pronto Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 29 pacientes portadores de traumatismos diversos envolvendo as extremidades e o pescoço. Em todos foram pesquisados sinais clínicos de Íesão arterial através da palpação dos pulsos periféricos, da presença de hematomas, de sangramento atual ou referido e da pesquisa de sopros ou frêmitos. Estes sinais estavam ausentes em todos os pacientes. Quanto à natureza do trauma, predominaram os ferimentos penetrantes por projétil de arma de fogo em 25 destes (86,2%) e nos outros quatro pacierttes a causa estava relacionada à fratura dos ossos longos. 19

2 Ricardo Aun e cals. TodQs foram submetidos à radiografia simples da região acometida, encontrando-se fraturas em 6 pacientes (20,6%), hemotórax em um e 20 radiografias de membros normais, uma cervical normal e outra cervical mostrando projétil ao lado de C-6. Todos os pacientes foram submetidos então ao estudo angiográfico da região acometida, levando-se em consideração a possibilidade de lesão vascular pelo trajeto do projétil ou pela localização da fratura, apesar de o quadro clínico ser normal em todos. A técnica angiográfica utilizada (Tabela ) foi a punção femoral em 23 pacientes. O cateterismo per cutâneo pela técnica de Seldinger foi utilizado em 5, o cateterismo por via umeral em um e a angiografia digital por subtração foi realizada uma vez. Tabela 1- Técnica angiográfica empregada nos 28 pacientes Técnica. Pacientes A quantidade de contraste utilizada em cada caso está representada na Tabela 11. A quantidade variou de 20 ml de Hexabrix a 80 ml, situandose a média em 34.0 ml por exame. Os efeitos colaterais foram de pouca monta, vômitos em dois pacientes (7,0%), tremores em um paciente e hematoma local em outro. Todos os pacientes foram vigiados em regime de internação hospitalar por pelo menos 24 horas e os que apresentaram o estudo angiográfico normal receberam alta, porém seguem em regime ambulatorial. Os casos com manifestações angiográficas são apresentados na Tabela. Tabela 111. Achado cirúrgico em função do achado radiológico nos pacientes com arteriografia revelando lesão CASO SEXO DADE CAUSA LOCAL ART. ACH. CR. 1 M 37 FPAF Coxa O rreg. Falso Aneurisma 11 M 23 FPAF Coxa E [rreg. Cont. Parietal 12 M 60 FPAF Peina D Tr.Peron. 13 M 24 FPAF Anteb D Tr.Radial 15 M 27 FPAF Ombro D rreg. Um. Prof. 18 M 33 FRAT Coxa E Extr.Pero. Prof. Laceração 24 M 24 FRAT. Coxa E Extr. Fero. Prol'. Laceração 27 M 19 FRAT Coxa D Extr. Fem. Sup. Laceração 28 M 28 FPAF Coxa E rfeg. Par Tromb. Parietal 29 F 19 FPAF Ombro D Extr. Subclavia Laceração Punção Pemoral 23 Seldinger 04 Cal. Umeral 01 Ang. Digital 01 Total 29 Tabela 11 - Quantidade de em cada paciente contraste utilizado Volume. Pacientes 10 m m m ml ml m ml m. 2 Média = 34,0 ml/exame Fig. l.a - Arteriografia por punção femoral mostrando ir regularidade no terço dista da artéria femoral superficial (seta). 20 '\;lg. 4(3); 19, 24, 1988

3 Ricardo Aun e co/s. Arteríografia em trauma Fig. l.b - Arteriografia por punção femoral feita sete dias depois do ferimento, no mesmo caso. Evidencia-se falso aneurisma traumático ao nível do ferimento (seta). Fig. 2.A - Arteriografia por punção femoral em paciente portador de ferimento de coxa por projétil. ota-se irregularidade na transição do terço médio para proximal da artéria femoral superficial (seta). Dentre as 29 arteriografias realizadas dez delas apresentaram sinais de lesão vascular (34,4%). o primeiro caso havia irregularidade parietal ao nível do 1/3 dista da artéria femoral, porém sem extravasamento de contràste. O paciente foi internado e um novo estudo angiográfico cerca de dez dias depois evidenciou a formação de um falso aneurisma (Fig. A e lb). O achado cirúrgico, realizado no 6 0 dia de trauma confirmou o achado. Achado semelhante foi observado em outro caso, que operado imediatamente revelou perda de' substância parcial da parede do 1/3 médio da artéria femoral superficial (Fig. 2A e 2B). Ambos pacientes foram submetidos a ressecção do segmento lesado e a substituição com veia safena autógena obtida do outro membro. A evolução foi boa com reaparecimento dos batimentos arteriais distais. estes dois pacientes a causa do ferimento foi lesão da extremidade por projétil de arma de fogo. C/R. VASCo AG. 4(3); 19, 24, 1988 Três dos oito pacientes com alterações arteriográficas não foram submetidos à intervenção cirúrgica e permaneceram internados por poucos dias e posteriormente em controle ambulatorial. estes foram observados trombose da artéria peroneira por lesão por projétil no 1/3 médio da perna. Esta trombose estendia-se desde a porção inicial da artéria até a porção dista. ão havia manifestações clínicas. Em outro houve trombose da artéria radial no seu terço médio por lesão também por projétil. A arteriografia mostrou reenchimento do segmento dista da artéria pelos arcos palmares superficial e profundo, e o pulso radial estava presente, por circulação colateral. (Fig.3) Em dois pacientes com fraturas de têrço proximal e médio do fêmur, evidenciou-se extravasamento de contrasté da artéria femara! profunda e seus ramos. o primeiro paciente havia hipotensão de origem inexplicada. o outro não havia sinais clínicos. Ambos foram submetidos à intervenção cirúrgica e ligadura do vaso lesado~ 21

4 Ricardo Aun e cals. ) ) ~ (.t.) \),f:;. U (7) Fig. 2.B - Especimen cirúrgico obtido por ressecção do segmento lesado da artéria femoral superficial, evidenciando-se lesão nas três camadas da parede arterial. Fig. 4 - Ferimento de coxa por.projétil de arma de fogo. Evidencia-se irregularidade parietal ao nível do terço dista da artéria femoral superficial (seta). Em outro paciente a arteriografia mostrava irregularidade da parede da artéria femoral superficial (Fig.4), causada por ferimento por projétil. A exploração cirúrgica revelou hematoma subintimal ao nível da lesão. A restauração empregada foi derivação fêmoro-femoral com veia safena autóloga que evoluiu com bom resultado. Finalmente, em uma paciente, vítima de ferimento cervical, por projétil, a arteriografia demonstrou imagem de dilatação da artéria vertebral, na sua origem, junto à subclávia. A exploração cirúrgica revelou lesão térmica da artéria vertebral, junto sua origem sendo então submetida à ligadura do coto dista e rafia da origem da subclávia. Fig. 3 - Arteriografia de membro superior em paciente portador de ferimento penetrante de antebraço; nota-se trombose segmentar da artéria radial. Laceração de artéria femoral superficial por fratura de fêmur foi encontrada em um paciente, com extravasamento de contraste e permeabilidade distal. Este paciente também foi submetido a tratamento cirúrgico, com fxação da fratura e restauração arterial com veia safena autógena contralateral, que evoluiu com bom resultado. 22 os 29 pacientes com ausência de manifestações clínicas de lesão arterial, o emprego do estudo angiográfico evidenciou lesão arterial em 10 pacientes (34,4%), sendo que 7 destes necessitaram cdrreção cirúrgica (24,13%), ligaduras arteriais em dois e restauração em cinco. DSCUSSÃO A dificuldade em se reconhecer ferimentos arteriais associados a fraturas ou por ferimentos penetrantes de extremidade que não apresentem C/R. VASCo Af'lG. 4(3); 19, 24, 1988

5 Ricardo Aun e cals. manifestações clínicas traz evidentes prejulzos à evolução tardia destas lesões com formação de pseudo-aneurismas e fístulas arteriovenosas traumáticaj. As lesões arteriais cujas manifestações clínicas são mínimas ou ausentes na fase aguda são pequenos hematomas parietais, solução de continuidade com pouco extravasamento e necrose térmica ou por contato de parede. A maior parte destas lesões apresenta manifestações angiográficas características, conforme foi observado por diversos autores 2,3,4, geralmente através de pequenas falhas de enchimento intraluminar, elevação da íntima e extravasamento de contra,ste através da parede do tronco principal ou de ramo. A indicação do estudo angiográfico tem se expandido progressivamente através de métodos mais acurados, eficazes, simples e menos agressivos. Há facilidade de execução em qualquer serviço de emergência 2. Os critérios de indicação angiográfica variam conforme os diversos autores. Smith 3, define os seguintes critérios: 1) proximidade do trauma junto a vaso de grosso calibre, 2) ausência ou diminuição de pulsos distais, 3) hematoma tenso ou expansivo, 4) alterações de sensibilidade ou motricidade, 5) fraturas que por proximidade possam lesar troncos vasculares maiores e 6) hipotensão. Von Risto~, (1985) além dos critérios acima acrescenta a indicação de arteriografia nos ferimentos penetrantes nos quais o agente lesivo acompanha o trajeto vascular por longa extensão e paralelo ao m~smo. o presente estudo, utilizados estes critérios, separamos 28 pacientes com ferimentos penetrantes ou por fraturas nos quais não havia sinais clínicos de lesão vascular e constatamos que a arteriografia foi útil em determinar lesões arteriais em oito destes (32,14%), obrigando a intervenção cirúrgica-em seis (21,43%). Alguns trabalhos apresentam resultados semelhantes para ferimentos vasculares sem manifestações clínicas 6,7. Goodman 6, verificou 27% de alterações em 44 pacientes assintomáticos, praticamente semelhante aos 21% que havia encontrado em estudo anterior 7 através de angiografia convencional. Os achados deste autor foram semelhantes aos encontrados no presente estudo: extravasamento de pequenos vasos, pseudo-aneurisma e fístula arteriovenosa; no entanto nesta série não foram encontradas lesões intimais e trombose parietal. Das lesões encontradas na presente série, nenhuma seria detectada sem a arteriografia, uma vez que o exame clínico foi normal em todos os pacientes. CR. VASCo AG. 4(3); 19, 24, 1988 Dois pacientes apresentaram lesões obstrutivas de,ramos de menor calibre e importância secundária, em um havia trombose da artéria radial e em outro trombose da artéria peroneira. Mais freqüentes foram as lesões dos vasos femorais, os quais foram lesados em seis ocasiões. Em dois pacientes houve fratura do terço proximal do fêmur com laceração da artéria femoral profunda o que obrigou a ligadura deste ramo. Falso aneurisma traumático da artéria femoral superficial foi encontrado em dois pacientes, que foram submetidos à restauração com veia safena contralateral com anastomoses término-laterais. Os outros dois pacientes apresentavam irregularidade parietal. O primeiro provavelmente por lesão intimai isolada e o achado cirúrgico foi de coágulos aderidos à parede sem solução de continuidade. o segundo deste caso havia hematoma subintimal e o corte transversal da peça ressecada mostrava solução de continuidade da parede. Ambos os pacientes foram submetidos à restauração com veia safena contralateral com anastomoses término-laterais. O fato de que os ferimentos arteriais extensos possam ocorrer sem os sinais clínicos clássicos de isquemia distai levou à formulação, por alguns autores da possibilidade de se indicar a exploração cirúrgica nos ferimentos penetrantes de extremidade 10. Alguns critérios adicionais, como a proximidade do ferimento penetrante a um vaso maior, evidência de história de sangramento, mesmo que judiciosamente aplicados, podem resultar um número desnecessário de explorações cirúrgicas com sua própria morbidade e mortalidade 11,12 Tal risco pode ser diminuido com a utilização adequada do estudo arteriográfico que não trouxe nenhum maior problema a qualquer dos pacientes da série. A quantidade de contraste variou de 20 a 80 ml sendo a média de 34 ml por exame. O uso liberal da arteriografia nos traumas permite um reconhecimento precoce do trauma vascular, localização precisa e informações a respeito da patologia, resposta terapêutica e prognóstico 12. Concluindo, podemos ver que a arteriografia em ferimentos em trajetos vasculares sem evidências clínicas mostrou 34,4% de lesões, obrigando a 24,13% de reparação arterial. 23

6 Ricardo Aun e cols. SUMMARY ARTERlOGRAPHY TRAUMA OF THE EX TREMTES WTHOUT SGS OF VASCULAR VOLVEMET The early recognition of vascular injuries allows the best result in it's treatment. Although not ali vascular trauma are promply recognited and late complications such thrombosis, arteriovenous tistula and talse aneurism may occur. n 29 patients with limb and neck injuries without clinicai pictures of vascular injuries we performed angiograms which are: femoral percutaneous arteriogram in 23, Seldinger in 4, Sones in 1 and digital subtraction angiogram in 1. These angiograms revealed arterial injuries in 10 patients: Thigh lesion with superficial femoral artery lesion in four, profunda lesion in two, radial artery thrombosis in one, peroneal artery in one, subclavia artery in one and umerallesion in one. 6. GOODJl..lA, P.e.; JEEFREY, RB.; BRAT-ZA W ADZK, M. - Digital Subtraction Angiography in Extremity Trauma. Radiology, 153,1: 61-64, McDOALD, E.J.; GOODMA, P.e.; WESTOCK, D.P. - The Clinicai ndications for Arteriography in Trauma to Extremity. Radiology, 116: 45-47, Julho PERRY, M.O.; THAL, E.R; SHlRES, G.T. - Management. of Arterial njuries. Ann.Surg., 173: , SHAH, P.M.; VATUR, RR; BABU, S.e.; ALLATHAM- 81, M..; CLAUSS, RH. & STAHL, W.M. - s Limb Loss voidable in Civilian Vascular njuries. Amer.J.Surg., 154: O'GORMA, R.B.; FELCAO, D.V. - Arteriography Performed in the Emergency Center. Am.J.Surg., 152: , GEDER, J.w.; HOBSO, RW.; PADBERGER, F.T.; L YCH, T.G.; LEE, B.e. and DAML, Z. - The Role of Contrast Arteriography in Suspected Arterial njuries of the extremities. Am.Surg., 51: 89-93, McDOALD, E.J.; GOODMA, P.e. and WSTOCH, D.P. - The Clinicai ndications for arteriographr in Trauma to Extremity. A Review of 114 cases. Radiology, 116: 45-47, There were seven surgical procedures in these patients, restauration in tive and ligatures in two. Uniterms: Vascular trauma, arteriography. REFERÍCAS BBLOGRAFCAS 1. RlCH,.M. & SPECER, F.e. - Clinicai Evaluation in Vascular Trauma in RlCH,.M. & SPECER, F.e., Vascular Trauma. W.B. Saunders Company, Philadelphia, FREEARK, RJ. - Role of Angiography in the management of multiple injuries. Surg.Gyneco.Obstetrics., 128,4: , SMTH, P.L.; LM,.; FERRlS, E.J. & CASSAL, RE. - Emergency Arteriography in Extremity Trauma: Assestment of ndications. Amer.Joumal of Radiol., 173: , LUMPK, M.B.; LOGA, W.B.; COUVES, e.m.; HOW- ARD, J.M. - Arteriography as an aid in t~e diagnosis and localization of acute arterial injuries. Ann.Surg., 147,3: , RlSTOW, A.V.B. - Traumatismos vasculares dos Membros, in RlSTOW, A.V.B. & PERlSSE, RS. - Urgências Vasculares. Cultura Médica. Rio de Janeiro, 19-62, CR. VASCo AG. 4(3); 19, 24, 1988