Resultados da Punção Aspirativa por Agulha Fina Guiada por Ecografia na Avaliação da Doença Nodular da Tiróide: Experiência na Nossa Instituição

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1 Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XXIII, nº 89, pág , Jan.-Abr., 2011 Resultados da Punção Aspirativa por Agulha Fina Guiada por Ecografia na Avaliação da Doença Nodular da Tiróide: Experiência na Nossa Instituição The Results of Ultrasound-guided Fine-Needle Aspiration Biopsy for Evaluation of Nodular Disease: Experience in Our Institution Mónica Vieira 1, Helena Martelo 2, Manuel Matias 3 1 Interno Complementar de Radiologia 2 Assistente Hospitalar de Radiologia 3 Chefe de Serviço de Radiologia Serviço de Imagiologia, Hospital José Joaquim Fernandes, Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, Beja Director: Dr. Manuel Matias Resumo Introdução: A doença nodular da tiróide é extremamente comum. A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é o método mais eficaz na sua avaliação. O número de PAAF tem aumentado com a detecção ecográfica de nódulos sem expressão clínica. A avaliação destes nódulos carece de directrizes consensuais, o que tem conduzido a grande heterogeneidade na abordagem deste problema. Objectivos: Apresentar os nossos resultados relativos à PAAF ecoguiada de nódulos da tiróide, discutir a probabilidade de malignidade nos nódulos com resultado não diagnóstico e indeterminado na citologia, calcular a prevalência de neoplasia nos nossos doentes e avaliar a extensão da doença nos doentes com carcinoma bem diferenciado. Material e Métodos: Fez-se uma revisão retrospectiva dos registos dos doentes que realizaram PAAF ecoguiada de nódulos da tiróide no período compreendido entre Setembro de 2007 e Agosto de Resultados: Foram efectuadas 420 PAAF em 324 doentes. Os resultados citológicos incluíram: 154 (36.2%) amostras não diagnósticas, 242 (57.6%) resultados benignos, 14 (3.3%) indeterminados/suspeitos, 12 (2.9%) malignos. Dos 116 doentes com resultado não diagnóstico, 67 repetiram a PAAF. Dos 14 doentes com resultado suspeito, 7 foram submetidos a cirurgia e apenas um comprovou malignidade. Todos os 9 doentes com resultado maligno na citologia, submetidos a cirurgia, tiveram o mesmo diagnóstico histológico, sendo que, destes, 2 tinham doença localmente avançada. Na nossa amostra, encontramos 11 carcinomas papilares, 1 carcinoma folicular e 1 carcinoma anaplásico. Conclusões: Duas das limitações da PAAF continuam a ser a elevada percentagem de resultados não diagnósticos dos resultados iniciais (35.8%, 116/324), cuja repetição permite um diagnóstico em mais de metade dos casos, e a dificuldade de distinção entre benignidade/malignidade nos resultados suspeitos, que leva a que 85.7% (6/7) destes doentes tenham sido submetidos a cirurgia, comprovando ter lesões benignas. Não se registaram falsos positivos. A prevalência de malignidade foi de 4.1% (13/317). Os 2 tumores localmente avançados tinham tamanho superior a 1cm. Palavas-chave Punção aspirativa por agulha fina, doença nodular da tiróide, citologia, ecografia. Abstract Introduction: Thyroid nodules are commonly encountered in clinical practice. Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) is the most accurate diagnostic test for evaluating thyroid nodules. There are no consensual guidelines for the management and follow-up of these nodules leading to different approaches by different clinician s. Objective: To present our experience of ultrasound (US)-guided FNAB of the thyroid, to discuss the probability of nondiagnostic and indeterminate FNAB results, to define the prevalence of malignancy in our patients and to assess the extent of disease in patients with suspicious or malignant cytology on US-guided FNAB. Material and Methods: We retrospectively reviewed the medical records of the patients who underwent US-guided FNAB thyroid nodules from September 2007 to August Results: US-guided FNAB was performed in 420 thyroid nodules from 324 patients. Cytological diagnosis included 154 (36.2%) inadequate specimen, 242 (57.6%) benign, 14(3.3%) indeterminate and 12 (2.9%) malignant. Of 116 patients with nondiagnostic cytology, 67 were reaspirated. Of 14 patients with indeterminate cytology, 7 underwent surgery, and only one proved to be Recebido a 23/12/2009 Aceite a 30/04/2010 ARP 25

2 malignant. All the patients with malignant cytological diagnosis, who underwent surgery, had the same histological diagnosis. In 9 patients with well-differentiated thyroid cancer, extrathyroidal extension/regional lymph node metastasis was observed in 2 patients. We found 11 papillary carcinomas, 1 follicular carcinoma, 1 anaplastic carcinoma. Conclusion: US-guided FNAB have two limitations. Nondiagnostic cytologic results constituted a large percentage of the initial biopsy (35.8%, 116/324). If the procedure is repeated, an adequate specimen can be obtained from more than half of the nodules. 85.7% (1/7) of patients with indeterminate cytology who underwent surgery were proven to have benign lesions. There were no false positive results. The prevalence of malignancy was 4.1% (13/317). The locally advanced tumours were larger than 1 cm. Key-words Punção aspirativa por agulha fina, doença nodular da tiróide, citologia, ecografia. Introdução O aumento do número de nódulos subclínicos da tiróide descobertos durante estudos de imagem, resultante da sua disponibilidade, uso e sensibilidade crescentes, constitui um novo problema clínico. A prevalência de nódulos da tiróide é elevada: cerca de 4-7% à palpação [1,2], 19-70% na ecografia [2-5], e % na autópsia [6], no entanto, apenas 5-6.5% são malignos. [6-8] Dados relativos à Europa do Sul, onde existe uma elevada prevalência de bócio nodular, mostram que os nódulos subclínicos são detectados na ecografia em 70% das mulheres com mais de 40 anos. [9] A avaliação destes nódulos carece de directrizes consensuais, o que tem conduzido a grande heterogeneidade na abordagem deste problema. A ecografia é útil na determinação da localização, dimensões e características dos nódulos, na monitorização do seu crescimento, na identificação de adenopatias, mas tem limitações na diferenciação entre benignidade e malignidade. [10] A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é o método de avaliação diagnóstica mais seguro, eficaz, e com melhor relação custo/benefício, [11] permitindo diminuir o número de tiroidectomias em 50%, evitando a cirurgia e as suas eventuais complicações (lesão do nervo laríngeo recorrente, hipoparatiroidismo, dependência de hormonas tiróideias) em doentes com nódulos benignos, aumentando desta forma, a percentagem de tumores encontrados na cirurgia. [3,12] Muitos estudos mostram, que a sua eficácia diagnóstica aumenta quando é guiada por ecografia [13-23], particularmente nos nódulos não palpáveis [24-27]. A orientação por ecografia permite reduzir a taxa de falsos negativos de 1-3% para 0.6% [16], e aumenta a percentagem de amostras adequadas. Uma revisão dos dados mais recentes, mostra que a PAAF guiada por ecografia tem uma sensibilidade de 76-98%, uma especificidade de %, uma taxa de falsos negativos de 0-5%, e taxa de falsos positivos de 0-5.7%. [14,28-31] Este trabalho sumariza a nossa experiência na avaliação dos nódulos da tiróide com a PAAF guiada por ecografia e compara-a com os resultados encontrados na literatura. O nosso objectivo passa por apresentar e analisar os nossos resultados, definir a prevalência de malignidade e determinar o grau de extensão da doença em doentes com tumores malignos, submetidos a cirurgia. Material e Métodos População de estudo Fez-se uma revisão retrospectiva dos registos clínicos dos doentes submetidos a PAAF guiada por ecografia, para avaliação diagnóstica de nódulos da tiróide de Setembro de 2007 a Agosto de 2009, no Hospital José Joaquim Fernandes- ULSBA. Todos os doentes foram referenciados pela consulta de endocrinologia ou pela consulta de cabeça e pescoço da cirurgia. Punção aspirativa por agulha fina A PAAF foi efectuada por um grupo de 2 radiologistas, cada um com mais de 25 procedimentos por ano. Foi utilizado um ecografo Sonoline Antares da Siemens, com sonda linear de alta frequência (5-13MHz) para localizar o nódulo, confirmar a presença da agulha no seu interior e dirigi-la para o componente sólido do nódulo. Após breve explicação, o doente foi colocado em decúbito dorsal e em extensão cervical. Não foi usada anestesia local. A pele foi limpa com um anti-séptico local. Foi obtido material com uma agulha de 25-gauge, utilizando aspiração através de uma seringa de 20ml, fazendo várias passagens pelo nódulo e com movimento de rotação da agulha. Apenas foi feita uma punção por nódulo. Com o material obtido fez-se um esfregaço em lâminas (1, 3) que são deixadas secar ao ar, seguindo depois para o laboratório. Citologia O diagnóstico foi efectuado por citopatologistas do Instituto Português de Oncologia de Lisboa e incluído numa das quatro categorias: benigno/negativo para malignidade, indeterminado/suspeito de malignidade, maligno/positivo, não diagnóstico/amostra inadequada. Os resultados benignos/negativos para malignidade incluem tecido tiroideu normal, hiperplasia nodular, tiroidite linfocítica ou outras patologias. Os resultados indeterminados/suspeitos de malignidade incluem os casos em que a distinção entre benignidade e malignidade não é possível, como acontece no caso dos tumores foliculares, nos quais essa distinção depende da documentação de invasão vascular ou da cápsula e nos casos suspeitos de carcinoma papilar, nos quais estão presentes uma ou mais alterações associadas ao carcinoma papilar, mas não são satisfeitos todos os critérios para o seu diagnóstico. 26 ARP

3 Os resultados positivos para malignidade incluem os carcinomas papilar, medular, anaplásico, o linfoma e a doença metastática. Os resultados não diagnósticos incluem as amostras inadequadas para o diagnóstico, tais como amostras com poucas células foliculares, constituídas por sangue ou liquido do componente quistico, por material necrótico, com debris obscurecendo as características celulares ou por células mal preservadas, resultantes de uma fixação e preparação deficientes. Estes também foram incluídos na análise estatística. Tabela I - Categorias diagnósticas de 420 citologias Nº de citologias(%) Diagnósticos 268(63.8) Benignos 242(57.6) Suspeito 14(3.3) Maligno 12(2.9) Não diagnósticos 152(36.2) Análise estatística A análise estatística foi efectuada utilizando o SPSS. A frequência de distribuição de benignidade e malignidade nos diferentes grupos idade, género, amostras (in)adequadas foi comparada utilizando o teste t-student e de Fischer. Foram aceites como estatisticamente significativos, resultados correspondendo a um valor de p<0.05. Resultados Resultados da citologia Foram efectuadas 420 PAAF em 324 doentes, 294 mulheres (91%) e 30 homens (9%) com idades compreendidas entre os 21 e os 87 anos (média-57anos, DP-14.1). Não se registaram complicações após a realização do procedimento, tais como hemorragia, hematoma ou infecção. Os resultados das citologias foram os seguintes: 242 (57.6%) benignos, 152 (36.2%) não diagnósticos, 14 (3.3%) suspeitos e 12 (2.9%) malignos (tab.i). Os doentes com resultado benigno foram seguidos com exame clínico e ecográfico periódicos. Dos 324 doentes submetidos a PAAF, 116 (35.8%) resultaram em amostras não adequadas para diagnóstico na primeira citologia. Destes 67 (57.7%) repetiram a PAAF, e os restantes 49 (42.3%) foram seguidos com exame clínico e ecográfico periódicos. Dos 67 nódulos reaspirados, obteve-se um resultado diagnóstico em 37 (55.2%). Dos 30 doentes com resultado não diagnóstico na segunda PAAF, 16 foram seguidos e 14 foram reaspirados pela 3º vez, 8 obtendo resultado diagnóstico e 5 permanecendo não diagnósticos, dos quais 2 foram submetidos a tiroidectomia cujo resultado histológico, de ambos, foi bócio multinodular. (fig.1) Dos 12 doentes com resultado positivo para malignidade na citologia, 11 eram carcinomas papilares e 1 era um carcinoma anaplásico. Este último estava já em estadio não cirúrgico e faleceu durante o internamento. A todos os outros foi proposta a realização de tiroidectomia total. Nove foram submetidos a cirurgia e dos restantes, um recusou cirurgia e noutro, não se efectuou cirurgia pela existência de outra neoplasia concomitante em estádio avançado. Correlação com os resultados histológicos No grupo de doentes que repetiram PAAF, encontraramse 2 resultados malignos e 2 resultados suspeitos, que Fig. 1 - Doentes com resultado não diagnóstico na 1ªPAAF comprovaram benignidade após exame histológico da peça operatória, do que resulta uma prevalência de malignidade de 1.7% (2/116) no grupo de doentes com resultado não diagnóstico na 1ª PAAF. Dos 14 doentes com resultado suspeito para malignidade na citologia, 7 foram submetidos a cirurgia (6 com suspeita de tumor folicular e 1 com suspeita de tumor papilar; 3 a lobectomia e 4 a tiroidectomia total). Os resultados do exame da peça operatória foram: 1 carcinoma folicular variante de células de Hurtle (14.3%), 3 adenomas foliculares (42.9%), 2 bócios multinodulares (28.6%), 1 hiperplasia nodular (14.3%). (tab. II) Os restantes recusaram cirurgia ou estão a aguardar cirurgia. Dos doentes com resultado positivo para malignidade na citologia, que foram submetidos a cirurgia, em todos se confirmou o diagnóstico no exame histológico da peça operatória. Excluindo os doentes com resultados suspeito na citologia que não foram submetidos a cirurgia, registou-se uma prevalência de malignidade de 4.1% (13/317) em 2 (15%) homens e 11 (85%) mulheres. Os 13 tumores identificados ARP 27

4 Tabela II - Resultados histológicos dos doentes suspeitos Citologia Histologia Suspeito Maligno Benigno Tumor folicular 1 5 Suspeita ca. papilar 0 1 Total 1(14.3%) 6(85.7%) distribuem-se pelos diferentes tipos histológicos da seguinte forma: 11 (84.6%) carcinomas papilares, 1 (7.7%) carcinoma folicular, 1 (7.7%) carcinoma anaplásico. A distribuição da proporção de malignidade de acordo com a idade e género, encontra-se na tabela III. Não há diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Nos doentes com carcinoma bem diferenciado no exame histológico, a extensão extratiroidea foi observada em 1 (11.1%,1/9), a extensão linfática em 1 (11.1%, 1/9) e a existência de tumores multifocais em 1 (11.1%, 1/9)(tab.IV, fig.2). Tabela III - Distribuição da prevalência de malignidade de acordo com a idade, sexo e amostra in/adequada na 1ª PAAF. Foram excluídos os resultados suspeitos, que não foram submetidos a cirurgia e presumidos como benignos os nódulos dos doentes que estão a ser seguidos Doentes Idade Sexo Feminino masculino Citologia* diagnóstico não diagnóstico Benigno (%) Maligno (%) 304 (95.9) 56, (90.5) 29 (9.5) 190 (62.5) 114 (37.5) 13 (4.1) 57, (84.6) 2 (15.4) 11 (84.6) 2 (15.4) Valor de p Tabela IV e figura 2 - Relação entre a extensãoda doença e o tamanhho do tumor Doentes > 1 cm < 1 cm Doença sem extensão(%) 7 5 (71.4) 2 (28.6) Doença localmente avançada (%) 2 2 (100) 0 (0) Fig. 2 Discussão Os resultados da citologia mostram uma proporção de malignidade de 2.9% (12/420) e todos os que foram submetidos a cirurgia comprovaram o mesmo diagnóstico. Os falsos positivos são raros, o que é confirmado por outros estudos. [30,33-35] Estes podem dever-se à errada classificação de adenoma folicular como carcinoma papilar [36], sendo que a tiroidite de Hashimoto também pode originar falsos positivos [31]. Consideram-se duas áreas problemáticas: os resultados não diagnósticos e os resultados suspeitos de malignidade. Os resultados não diagnósticos constituem uma percentagem elevada dos resultados iniciais (35.8%,116/ 324). Na nossa amostra foi possível obter uma amostra adequada para o diagnóstico em 64.2% (208/324) dos doentes na 1ª PAAF. A literatura revela uma grande variabilidade na percentagem de resultados diagnósticos na PAAF guiada por ecografia, que pode ir de 66.4% a mais de 96.6%. [13,14,16,21,35,37,38] Este valor está relacionado com o nível de experiência do operador, o método usado para guiar a PAAF (palpação / ecografia), facilidade de localização da lesão e da agulha, tipo de equipamento utilizado, calibre da agulha, número de aspirações, técnica de obtenção da amostra, possibilidade de análise citológica à cabeceira do doente, características do nódulo, processo de conservação da amostra e experiencia do citologista. Há quem recomende que o número de radiologistas da equipa, deva ser pequeno e todos devem ter experiência na técnica. Foi proposto um número de mínimo de procedimentos por ano [3] ou de 1-5 procedimentos por mês [32]. Todos os membros da nossa equipa cumpriam esses requisitos. Está também documentado que a percentagem de amostras adequadas para o diagnóstico aumenta quando: se utiliza a ecografia para guiar a agulha, [13-27, 37] se efectua sistematicamente mais de uma punção [14,21,38,39] recolhendo-se amostras de várias regiões distintas do nódulo e afastadas do centro [40], se usa agulhas de baixo calibre [16,38,41,42], quando não se recorre à aspiração e a amostra é colhida por acção capilar [38]. Foi proposta a 28 ARP

5 análise microscópica do esfregaço pelo citopatologista à cabeceira do doente, para diminuir a percentagem de amostras não diagnósticas.[43] No entanto, estudos mais recentes não demonstraram diferença estatisticamente significativa na proporção de amostras adequadas, com a desvantagem de aumentar consideravelmente a duração do procedimento. [44] A percentagem de amostras não diagnósticas parece também ser maior nos nódulos <1cm e >3cm [26,38,45], nos nódulos muito calcificados ou com zonas de fibrose [30, 31]. Os nódulos maiores têm mais frequentemente componente quístico, áreas necróticas e maior vascularização pelo aumento do calibre dos vasos. [38] Pelo contrário, noutros estudos, esta associação com o tamanho do nódulo, não foi encontrada. [35] A repetição da PAAF permitiu um diagnóstico em mais de metade (55.2%, 37/67) dos doentes, o que esta de acordo com a literatura. [3,21,36] Alguns autores demonstraram que os nódulos benignos têm maior probabilidade de ter um resultado não diagnóstico que os nódulos malignos [46]; mas nesta amostra, a diferença entre os dois grupos, não foi estatisticamente significativa. Encontrou-se uma proporção de malignidade de 4.3% (2/ 37) nos doentes com resultado não diagnóstico na 1ª PAAF, que após repetição da PAAF obtiveram um resultado diagnóstico. Esta proporção desce para 1.7% (2/116), se presumirmos que os doentes em que se optou por um seguimento apertado, tinham nódulos benignos. Na literatura a proporção de neoplasias nos nódulos com resultados não diagnósticos na citologia, varia de 5-9%. [47-50] Nos doentes cujo resultado permanece não diagnóstico, está recomendada a realização de microbiopsia ou de tiroidectomia. [51,52] O segundo problema diz respeito aos resultados indeterminados/suspeitos de malignidade. Na nossa amostra a proporção de resultados suspeitos foi de 3.3% (14/420) das amostras, que correspondem a 4.3% (14/324) dos doentes. Esta percentagem de resultados é muito variável (5-42%) na literatura. [9, 21,22,34, 30, 42, 53-55] No nosso estudo, neste grupo a maior parte (85.7%, 6/ 7) dos doente submetidos a cirurgia, revelaram ter lesões benignas. O risco de malignidade é de 14.3%. Este valor varia de % conforme os estudos.[9,30,34,53,54,58-60] O baixo valor preditivo do diagnóstico citológico de tumor folicular, deve-se muitas vezes à confusão entre a doença nodular hiperplásica e o adenoma folicular. [36] Os carcinomas papilares também podem ser confundidos com tumores foliculares ou de células de Hurtle, especialmente a variante folicular do carcinoma papilar. [34,36] Sendo o objectivo da PAAF minimizar o número de doentes com lesões benignas submetidos a cirurgia, o exame citológico é particularmente limitado nesta distinção entre adenoma e carcinoma folicular. Alguns autores defendem, que o uso de agulhas de maior calibre pode ser útil nestas situações [55-57] e outros não [61]. Vários estudos tentaram determinar os factores preditivos de malignidade neste subgrupo de doentes, mas os resultados são contraditórios. Alguns estudos mostram que a idade, sexo masculino, tamanho do nódulo >2cm estão associados a maior risco de malignidade, nestes casos [30,58,62], assim como as características ecográficas de malignidade. [63] Por outro lado, há estudos que demonstram a inexistência de características clínicas, cintigráficas ou ecográficas preditivas de malignidade, nestes doentes. [64,65] Foi ainda avaliado o papel da microscopia electrónica, citometria de fluxo, marcadores histoquimicos e genéticos no aumento da capacidade diagnóstica, neste subgrupo, que mostraram resultados desapontadores na sua maioria, apenas dois desses marcadores (HBME-1 e galactina-3), se revelaram promissores. [66] O número de doentes da nossa amostra, incluídos neste grupo é muito pequeno para analisarmos estas correlações. Excluindo os doentes com resultado suspeito que não foram submetidos a cirurgia, obtivemos uma prevalência de malignidade de 4.1% (13/317), a maioria (84.6%, 11/13) carcinomas papilares. Não se registou nenhum caso de carcinoma medular, linfoma ou doença metastática. Na literatura a prevalência de neoplasia em tumores seleccionados para biopsia varia de %. [14,30,35,45,67] Muito provavelmente a prevalência de tumores malignos da tiróide na população é sobrestimada, pela selecção dos nódulos pelos clínicos tendo em conta o exame físico, os factores de risco e as características ecográficas do nódulo. Sendo o custo de uma PAAF guiada por ecografia cerca de 73.4 euros, sem incluirmos os custos indirectos, obtémse um custo aproximado de 2371 euros por cada carcinoma identificado nesta amostra. [68] Após exame patológico, nos carcinomas bem diferenciados, foi documentada doença localmente avançada em 2 casos (22.2%). Existem muitos debates sobre o significado clínico dos microcarcinomas da tiróide (tumores<1cm) e da utilidade de efectuar PAAF por rotina em nódulos não palpáveis. Muitos estudos mostram que os carcinomas papilares sem tradução clínica têm um curso indolente, mas alguns estudos mostram que uma pequena parte pode ser agressiva, com metastização local ou à distância. [69] Na nossa amostra, os tumores localmente avançados tinham dimensão superior a 1 cm, mas não foi encontrada diferença estatisticamente significativa pelo facto do número de tumores ser demasiado pequeno. Reportou-se que cerca de % dos carcinomas <1cm têm invasão capsular e 19-60% extensão ganglionar regional [27,29,35, 44,45,70], o que significa que o tamanho não é uma garantia de baixo risco. Por outro lado, a discrepância entre a incidência e a mortalidade por carcinoma da tiróide e entre a prevalência de carcinoma clínico e sub-clinico, sugere que a prevalência de tumores da tiróide poderá ser devida ao curso benigno/indolente da maior parte dos tumores pequenos e que a maior parte dos microcarcinomas nunca virá a ter expressão clínica durante o tempo de vida dos indivíduos.[71,72] Num estudo com 8 anos de seguimento de indivíduos com microcarcinomas detectados por PAAF, 70% permaneceram estáveis ou sofreram redução dimensional, 10% tiveram aumento dimensional e 1% desenvolveram metástases ganglionares. [73] ARP 29

6 Além disso a grande maioria dos tumores (89% na nossa amostra) são tumores bem diferenciados, que têm bom prognóstico.[72] Apesar da existência de metástases ganglionares cervicais e locorregionais alterar o protocolo cirúrgico, não é certo que o diagnóstico de pequenos tumores aumente a sobrevida [71] A prevalência de carcinoma oculto da tiróide é de % [6,14,74], chegando aos 36% na autópsia [75] e é provável que a proporção seja muito maior nos tumores não palpáveis. A alta sensibilidade da PAAF ecoguiada pode transformar o carcinoma oculto num problema clínico. Conclusão A PAAF é o melhor método de avaliação de doença nodular da tiróide, é recomendado como método de escolha no diagnóstico e o seu objectivo consiste em identificar o número máximo de neoplasias da tiróide, submetendo o número mínimo de indivíduos com lesões benignas e clinicamente insignificantes a cirurgia. O número de PAAF tem aumentado com a detecção ecográfica de nódulos sem expressão clínica. A maioria dos nódulos é benigna. Existem duas áreas problemáticas: uma que diz respeito aos resultados não diagnósticos e outra no que toca aos resultados suspeitos de malignidade. O carcinoma oculto constitui um problema clínico. Sem o conhecimento da sua história natural torna-se difícil tirar conclusões acerca da avaliação dos nódulos não palpáveis. São necessários mais estudos para responder a estas questões, mas estes estudos levantam questões éticas porque é difícil manter estes doentes sem tratamento. Bibliografia 1. Brander, A.; Viikinkoski, P.; Nickels, J.; Kivisaari, L. - Thyroid Gland: US Screening In A Random Adult Population. Radiology, 1991, 181: Mehanna, H. M.; Jain, A.; Morton, R. P.; Watkinson, J.; Shaha, A.- Investigar Um Nódulo Da Tiróide. BMJ, 2009, 18: Mazzaferri, E. L.- Management Of A Solitary Thyroid Nodule. N Engl J Med,1993, 328: Ezzat, S.; Sarti, D. A.; Cain, D. R.; Braunstein, G. D. - Thyroid Incidentalomas. Prevalence By Palpation And Ultrasonography. 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