Volume 1 GASTROENTEROLOGIA PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

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1 Volume 1 GASTROENTEROLOGIA PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

2 AUTORIA E COLABORAÇÃO José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia. Rafael Izar Domingues da Costa Graduado em medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Residente no Programa Avançado de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Rodrigo Biscuola Garcia Graduado pela Faculdade de Ciência Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês. Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele e Dermatologia. Membro adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo. Allan Garms Marson Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Lúcia Barcelos Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Rodrigo Ambar Pinto Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Fellow em Coloproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida. Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo. Yeda Mayumi Kuboki Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo.

3 APRESENTAÇÃO Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível. Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e, consequentemente, em sua carreira. Bons estudos! Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

4 ÍNDICE Capítulo 1 - Anatomia e fi siologia do esôfago...19 Pontos essenciais Anatomia Fisiologia Resumo Capítulo 2 - Doença do refl uxo gastroesofágico...25 Pontos essenciais Definição Fisiopatologia Etiologia Diagnóstico Tratamento clínico Tratamento cirúrgico Complicações Resumo Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago...33 Pontos essenciais Acalasia idiopática e megaesôfago Síndrome de Boerhaave Anéis esofágicos Membranas esofágicas Divertículos de esôfago Espasmo difuso do esôfago Esclerose sistêmica Estenose cáustica Resumo Capítulo 4 - Câncer de esôfago Pontos essenciais Epidemiologia Anatomia patológica Quadro clínico e diagnóstico Estadiamento Tratamento Resumo Capítulo 5 - Anatomia e fi siologia do estômago Pontos essenciais Anatomia Fisiologia Resumo Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori...51 Pontos essenciais Definições Epidemiologia Classificação Fisiopatologia Diagnóstico Tratamento Helicobacter pylori Resumo Capítulo 7 - Doença ulcerosa péptica...57 Pontos essenciais Epidemiologia Úlcera gástrica Úlcera duodenal Complicações das úlceras pépticas Tratamento das úlceras pépticas sangrantes Resumo Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida...63 Pontos essenciais Introdução Definição e classificação Indicação Técnicas operatórias Vias de acesso Complicações pós-operatórias Resultados Resumo Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas Pontos essenciais Introdução Deiscências e fístulas Úlceras recidivadas Gastroparesia Síndrome de dumping Gastrite alcalina... 74

5 7. Síndrome da alça aferente Síndrome da alça eferente Conclusão Resumo Capítulo 10 - Câncer gástrico...77 Pontos essenciais Epidemiologia Etiopatogenia Quadro clínico Classificações Diagnóstico Estadiamento Tratamento Prognóstico Resumo Capítulo 11 - GIST...83 Pontos essenciais Introdução Patologia Quadro clínico e diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 12 - Anatomia e fi siologia do intestino delgado...87 Pontos essenciais Anatomia Fisiologia Resumo Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intestinos...91 Pontos essenciais Má absorção intestinal Diarreia aguda Diarreia crônica Resumo Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do cólon Pontos essenciais Embriologia Anatomia Fisiologia Resumo Capítulo 15 - Doenças infl amatórias intestinais Pontos essenciais Introdução Fisiopatologia Doença de Crohn Retocolite ulcerativa imunomediada ou inespecífica Diferenças entre a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa Resumo Casos clínicos QUESTÕES Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago Capítulo 2 - Doença do refluxo gastroesofágico Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago Capítulo 4 - Câncer de esôfago Capítulo 5 - Anatomia e fisiologia do estômago Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori Capítulo 7 - Doença ulcerosa péptica Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas Capítulo 10 - Câncer gástrico Capítulo 11 - GIST Capítulo 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intestinos Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do cólon Capítulo 15 - Doenças inflamatórias intestinais COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago Capítulo 2 - Doença do refluxo gastroesofágico Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago Capítulo 4 - Câncer de esôfago Capítulo 5 - Anatomia e fisiologia do estômago Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori Capítulo 7 - Doença ulcerosa péptica Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas Capítulo 10 - Câncer gástrico Capítulo 11 - GIST Capítulo 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intestinos Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do cólon Capítulo 15 - Doenças inflamatórias intestinais Referências bibliográfi cas

6 GASTROENTEROLOGIA CAPÍTULO 5 Anatomia e fisiologia do estômago Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson / Yeda Mayumi Kuboki / Rodrigo Biscuola Garcia Pontos essenciais - Regiões anatômicas e funcionais do estômago; - Células da mucosa gástrica; - Vascularização e inervação do estômago; - Fisiologia da secreção ácida gástrica. 1. Anatomia O estômago é uma víscera oca, fixa entre a junção esofagogástrica e a porção retroperitoneal do duodeno. Além disso, pode ser dividido em 4 regiões anatômicas: - Cárdia: porção pequena, situada logo após a junção esofagogástrica; - Fundo: dilatação superior, relacionada com a cúpula diafragmática esquerda e com o baço (através dos vasos curtos); - Corpo: maior região do estômago, situada entre o fundo e o antro; - Antro: região mais distal, precedendo o piloro. Figura 1 - Regiões anatômicas do estômago - Anatomia microscópica A parede do estômago é dividida em 4 camadas: mucosa, submucosa, muscular própria e serosa. Na mucosa gástrica, encontram-se diversos tipos de células cujos agrupamentos formam diferentes tipos de glândulas com funções específicas (Tabela 1). Tabela 1 - Principais células e glândulas do estômago Parietal Principais tipos celulares da mucosa gástrica Tipos Principais Secretoras de muco Endócrinas e enteroendócrinas (células G) Indiferenciadas Tipos Oxínticas Cardíacas Pilóricas Produção ácida Funções Síntese e secreção de pepsinogênio Produção de muco Secreção de gastrina Principais glândulas do estômago Características Maior parte do fundo e do corpo. Contêm células parietais (principal tipo celular) e principais e são as glândulas mais numerosas e importantes do estômago. Próximo à junção esofagogástrica, contêm principalmente células secretoras de muco e poucas células parietais. Contêm células G produtoras de gastrina e células produtoras de muco. 47

7 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO ESTÔMAGO A irrigação sanguínea do estômago pode ser dividida entre vasos que seguem pela pequena e pela grande curvatura e pelo fundo gástrico (Tabela 2 e Figura 3). Tabela 2 - Divisão da irrigação sanguínea Figura 2 - Camadas da parede do estômago A - Suprimento sanguíneo Pequena curvatura Grande curvatura Fundo gástrico Cranial Artéria gástrica esquerda (ramo do tronco celíaco) Artéria gastroepiploica esquerda (ramo da artéria esplênica) Caudal Artéria gástrica direita (ramo da artéria hepática) ou artéria gastroduodenal (ramo da artéria hepática) Artéria gastroepiploica direita (ramo da artéria gastroduodenal) Artérias gástricas curtas ou vasos breves (ramos da esplênica) Figura 3 - Vascularização do estômago A irrigação arterial do estômago é marcada por uma extensa rede de colaterais, mantendo o fluxo mesmo quando somente uma delas é conservada, como no caso das anastomoses cirúrgicas. As artérias têm sua ramificação na submucosa e se espalham na mucosa. As veias seguem a mesma nomenclatura e distribuição das artérias, sendo tributárias do sistema porta-hepático ou de suas tributárias (veias esplênica e mesentérica superiores). O equivalente venoso da artéria gástrica esquerda também é conhecido como veia coronária e drena diretamente para a veia porta. A drenagem linfática acompanha o retorno venoso gástrico. A linfa proveniente do estômago proximal acompanha a pequena curvatura e drena nos gânglios linfáticos gástricos superiores em torno da artéria gástrica esquerda. A região inferior do estômago, por sua vez, drena para os gânglios suprapilóricos e omentais para finalmente terminar nos gânglios celíacos. A porção esplênica ou superior (grande curvatura) drena inicialmente para os linfonodos pancreáticos e esplênicos para daí drenar também para os gânglios celíacos. Assim como as veias e as artérias, os linfáticos do estômago comunicam-se livremente na parede gástrica e apresentam numerosas comunicações intramurais e extramurais. Consequentemente, tumores gástricos que acometem linfonodos muitas vezes disseminam-se intramuralmente além da sua região de origem para grupos ganglionares distantes. 48

8 GASTROENTEROLOGIA CAPÍTULO 12 Anatomia e fisiologia do intestino delgado Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson / Yeda Mayumi Kuboki / Rodrigo Biscuola Garcia Pontos essenciais - Subdivisões anatômicas; - Diferenciação intraoperatória entre o jejuno e o íleo; - Relações anatômicas do duodeno. 1. Anatomia A - Subdivisões e limites O intestino delgado inicia-se no piloro e estende-se até o ceco, tendo, em média, de 4 a 6m de comprimento no adulto. O A1 - duodeno corresponde à 1ª porção do intestino delgado (Figura 1), inicia-se no piloro gastroduodenal e termina na flexura duodenojejunal, onde está fixado pelo ligamento suspensor (ângulo ou ligamento de Treitz) e é subdividido em 4 porções. A 1ª porção (superior) é a mais móvel e mede cerca de 5cm, sendo a sua 1ª metade totalmente móvel e com um mesentério, o omento maior e o ligamento hepatoduodenal fixados a essa parte. A 2ª metade, por sua vez, é fixada à parede posterior. Suas principais relações anatômicas são, anteriormente, o lobo quadrado do fígado e a vesícula biliar; posteriormente, o ducto colédoco, a veia cava inferior e a artéria gastroduodenal; e, inferiormente, o colo do pâncreas. A 2ª porção (descendente) é retroperitoneal e localiza- -se à direita das vértebras L1 a L3. É nessa porção que o ducto colédoco e o ducto pancreático principal desembocam, formando a ampola hepatopancreática (ampola de Vater). Suas principais relações anatômicas são, medialmente, a cabeça do pâncreas e, posteriormente, o hilo renal direito. Figura 1 - Anatomia topográfica do duodeno A 3ª porção (horizontal) passa anteriormente à vértebra L3, sendo retroperitoneal, e tem como principais relações anatômicas a veia cava inferior, a aorta e a veia mesentérica inferior (todas passando posteriormente). A 4ª porção (ascendente) é curta, retroperitoneal e fixada pelo ligamento de Treitz, na topografia de L2. Suas principais relações anatômicas são, anteriormente, a raiz do mesentério e, posteriormente, o músculo psoas maior esquerdo e a aorta. O A2 - jejuno e íleo compõe, respectivamente, a 2ª e a 3ª porções do intestino delgado, e não há uma demarcação clara entre eles. Normalmente, 60% do comprimento do delgado correspondem ao íleo. Uma das diferenças intraoperatórias entre eles é a espessura da parede, maior no jejuno proximal, diminuindo distalmente, e mais delgada no íleo distal. Além disso, constituem a porção mesentérica e móvel do intestino delgado, começando no nível da flexura duodenojejunal e terminando no nível da fossa ilíaca direita, onde se estabelece a continuidade com o intestino grosso. 87

9 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO INTESTINO DELGADO B - Camadas da parede intestinal A mucosa do delgado tem, como principal função, a absorção. A fim de aumentar a área de absorção, estão presentes pregas mucosas circulares que multiplicam a sua superfície por meio das vilosidades, as quais contêm microvilosidades. As pregas circulares são mais altas e numerosas no duodeno distal e no jejuno proximal e tornam-se menos frequentes distalmente até desaparecerem no íleo distal. Essas peculiaridades da mucosa intestinal multiplicam em 30 vezes a superfície de absorção, sendo a área total estimada em torno de 500m 2. Além disso, essas células têm rápida e constante diferenciação e são substituídas, aproximadamente, a cada 6 dias. Entre as vilosidades se encontram as criptas de Lieberkühn ou glândulas intestinais, que penetram até a muscular da mucosa e contêm, além de células cilíndricas e caliciformes, células de Paneth, células argentafins e células indiferenciadas. A submucosa é uma camada fibroelástica contendo vasos e nervos, destacando-se os plexos de Meissner. Tal camada é a principal responsável pelo suprimento sanguíneo das anastomoses cirúrgicas, portanto, seja qual for a técnica utilizada, as suturas sempre devem envolver a submucosa. A camada muscular é subdividida em longitudinal externa e circular interna, e, entre ambas, localizam-se os plexos mioentéricos de Auerbach. Por fim, a serosa é a camada mais externa, derivada embriologicamente do peritônio e formada por uma camada única de células mesoteliais (Figura 2). C - Irrigação O principal suprimento sanguíneo do duodeno é feito pelas artérias pancreatoduodenais superior (ramo da artéria gastroduodenal) e inferior (ramo da artéria mesentérica superior). Portanto, as artérias que irrigam o duodeno vêm do tronco celíaco. O suprimento arterial para o jejuno e o íleo deriva da artéria mesentérica superior. Os ramos dentro do mesentério anastomosam-se, formando as arcadas; a partir delas, emergem pequenas artérias retas que penetram na borda mesentérica do intestino. Assim, tal região é mais suprida que a antimesentérica, esta última mais suscetível a isquemias em caso de fluxo sanguíneo comprometido. Com relação à vascularização, é possível uma importante diferenciação intraoperatória entre o jejuno e o íleo. O mesentério forma apenas 1 ou 2 arcadas, com longos vasos retos no jejuno, enquanto no íleo os vasos mesentéricos formam múltiplas arcadas com vasos retos curtos. Figura 3 - (A) Suprimento sanguíneo do jejuno e (B) suprimento sanguíneo do íleo Figura 2 - (A) Mucosa e camada muscular do íleo e (B) mucosa e camada muscular do jejuno A drenagem venosa é paralela à arterial e feita por meio da veia mesentérica superior. A drenagem linfática é realizada tanto pelos numerosos linfonodos submucosos das placas de Peyer (mais numerosos no íleo distal) quanto pelos ductos linfáticos dentro do mesentério, que, em última análise, drenam por meio de linfonodos regionais e terminam na cisterna do quilo. Seu desempenho é importante para o transporte de lipídios absorvidos na circulação, para a defesa imunológica e para a disseminação de células cancerígenas. 88

10 GASTROENTEROLOGIA CASOS CLÍNICOS

11 UNICAMP 1. Uma mulher, de 18 anos, natural e procedente de Campinas, refere diarreia há 6 meses com 2 a 3 evacuações ao dia de fezes pastosas, com volume pouco aumentado, às vezes com restos alimentares, sem muco ou sangue, com melhora transitória quando ingere menor quantidade de gordura e/ou usa loperamida. Nega puxo ou tenesmo, mas refere também episódios de distensão abdominal e flatulência, emagrecimento de 3kg no período e, mais recentemente, cansaço. Exames laboratoriais: anemia hipocrômica e microcítica (Hb = 10,1g/dL), AST = 51U/L (VR = 10 a 30U/L), ALT = 64U/L (VR = 10 a 40U/L) e albumina = 3,4g/ dl (VR = 3,4 a 4,8g/dL). a) Qual a principal hipótese diagnóstica? a) Qual o significado clínico de Borrmann II? E qual o significado anatomopatológico de padrão difuso de Lauren? b) Com base na história clínica, você considera os achados endoscópicos compatíveis com o caso? Justifique: b) Cite 2 exames para confirmar a hipótese diagnóstica: c) Quais exames são necessários para completar o estadiamento deste paciente? CASOS CLÍNICOS MEDCEL 2. Um paciente de 42 anos, do sexo masculino, queixa-se de dor epigástrica há 2 meses, sem melhora com uso de antiácidos, e com perda de 5kg no período. Procura serviço especializado, pois seu pai e seu tio paterno tiveram câncer de estômago antes dos 50 anos. Nega comorbidades clínicas, uso de medicações, tabagismo e etilismo e, ao exame físico, está em bom estado geral, corado e hidratado. As auscultas cardíaca e pulmonar são normais. O abdome está discretamente escavado, é indolor e sem massas palpáveis, e não se palpam linfonodomegalias. O paciente realiza uma endoscopia digestiva alta com o seguinte resultado: lesão ulcerada gástrica de 2cm de diâmetro na região da cárdia, Borrmann II. O anatomopatológico confirma adenocarcinoma gástrico mucinoso mucocelular, padrão difuso de Lauren. d) O paciente foi submetido a uma gastrectomia total com linfadenectomia D2 (Figura). Quais estruturas estão representadas em, respectivamente, A, B e C? 121

12 GASTROENTEROLOGIA - CASOS CLÍNICOS do ceco, sem sinais de acometimento transmural, com fissuras longitudinais e raras áreas de mucosa preservada. No enema opaco, vê-se a mucosa careca, sem haustrações, desde o reto até o cólon ascendente. Na doença de Crohn, espera-se o acometimento salteado do cólon, por vezes transmural. b) Com a proctocolectomia, há cura da doença, pois é realizada a remoção total do foco inflamatório, que são as camadas mucosa e submucosa do intestino grosso. c) As complicações extraintestinais são episclerite, uveíte, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, artrite, espondilite anquilosante, colangite esclerosante, doença pulmonar associada a bronquiectasias, tromboembolismo (venoso e arterial) e anemia hemolítica autoimune. A associação das complicações extraintestinais no nível de atividade inflamatória da doença é variável; via de regra, episclerite e eritema nodoso marcam atividade, ao contrário de pioderma gangrenoso e uveíte. d) Sempre que há intratabilidade clínica, malignização, retardo de crescimento ou situações emergenciais, como hemorragia incontrolável, megacólon tóxico ou perfuração. Sendo a intratabilidade clínica, a indicação cirúrgica é mais frequente e também controversa, pois compreende um critério subjetivo e dependente da experiência da equipe assistente: intolerância à medicação, principalmente aos corticosteroides, recidiva precoce à interrupção ou mesmo redução das doses, ou ainda ausência de remissão, mesmo com tratamento clínico intenso, são critérios de intratabilidade. Caso 4 a) Úlcera tipo III de Johnson é aquela de localização pré- -pilórica. Normalmente está associada à hipersecreção ácida, à semelhança das úlceras duodenais (tipo II). b) Sim. O H. pylori é uma bactéria Gram negativa espiralada produtora de uréase, presente em mais de 80% das úlceras gástricas e em cerca de 95% das úlceras duodenais, sendo a principal causa de úlceras pépticas. A infecção induz a uma hipersecreção ácida por meio da inibição das células produtoras de somatostatina e consequente aumento da liberação de gastrina pelas células G do antro gástrico. Fatores genéticos e ambientais, além daqueles relacionados à virulência do micro-organismo, também poderão afetar a fisiologia gástrica e o desfecho da doença. c) O tratamento, neste momento, é clínico. Medidas comportamentais, como cessação do tabagismo e dieta mais regrada, devem ser encorajadas. Para o tratamento da úlcera, diversas classes farmacológicas podem ser utilizadas. Entretanto, o uso de Inibidores da Bomba de Prótons (IBPs) faz um bloqueio da ATPase nas células parietais, proporcionando uma cicatrização mais rápida da úlcera. A erradicação do H. pylori está associada não só à melhora da sintomatologia, mas também à prevenção de recidivas. Recomenda-se, além dos IBPs, o uso de 2 antimicrobianos (amoxicilina + claritromicina), 2x/d, por 7 dias. O controle de cura da infecção deve ser realizado, no mínimo, 1 mês após o final do tratamento (preferencialmente de 2 a 3 meses). O teste respiratório com ureia marcada com carbono 13 ou 14 constitui o método não invasivo ideal para realizar o controle da erradicação. d) Atualmente, o tratamento cirúrgico para úlceras pépticas está reservado aos casos de intratabilidade clínica (após dosagem sérica de gastrina) e na vigência de complicações como hemorragia, perfuração ou obstrução. Úlceras cujas biópsias revelarem malignidade também deverão ser consideradas para o tratamento cirúrgico. Caso 5 a) Doença inflamatória intestinal, provavelmente doença de Crohn. b) As principais classes de medicamento que devem ser utilizadas são corticoides, imunomoduladores como a sulfassalazina e a mesalazina, imunossupressores como a azatioprina e inibidores do TNF-alfa, como o infliximabe. c) Sim. A cirurgia na doença de Crohn é reservada ao tratamento de complicações como fístulas, obstruções intestinais, hemorragias vultuosas, doença perianal extensa, manifestações extraintestinais e difícil controle dos feitos colaterais medicamentosos. d) Não. Como a cirurgia na doença de Crohn não é curativa, o princípio deve ser a realização da menor intervenção possível para o alívio de sintomas e a resolução das complicações. No caso de enterites exclusivas, preconizam-se ressecções econômicas ou enteroplastias. Caso 6 a) O exame considerado padrão-ouro no diagnóstico de DRGE é a phmetria com 2 canais. b) Provavelmente, o médico receitou um inibidor de bomba protônica, como omeprazol ou pantoprazol. As orientações iniciais para o paciente são cessar o tabagismo e o etilismo e procurar uma atividade física periódica. As orientações dietéticas devem visar a uma melhor distribuição das refeições ao longo do dia, evitando refeições mais copiosas à noite. A dieta deve conter mais vegetais e legumes e menos carboidratos e carnes vermelhas. O café deve ser diminuído, bem como outros alimentos que causam relaxamento do esfíncter inferior do esôfago, como chocolate e molho de tomate. 126

13 GASTROENTEROLOGIA QUESTÕES

14 Anatomia e fisiologia do esôfago Doença do refluxo gastroesofágico 2011 UFPR 1. Sobre os 3 tipos de contrações observadas no corpo do esôfago, assinale a alternativa correta: a) a peristalse primária é progressiva e disparada pela deglutição voluntária b) a peristalse primária é progressiva e disparada espontaneamente c) a peristalse secundária é progressiva e disparada pela deglutição voluntária d) a peristalse secundária é progressiva e disparada pela manobra de Valsalva e) a peristalse terciária é progressiva e pode ocorrer tanto após a deglutição voluntária como espontaneamente entre as deglutições Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2010 HSPE SP BASEADA NA PROVA 2. Não é um estreitamento fisiológico do esôfago: a) esfíncter esofágico superior b) transição esofagogástrica c) brônquio-fonte esquerdo d) arco aórtico e) hiato esofágico Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2005 FESP RJ 3. Um paciente apresenta impactação de um pedaço de carne no terço inferior do esôfago. Foi indicada uma droga que tem a propriedade de reduzir a pressão no esfíncter esofágico inferior e a amplitude das suas contrações, sem alterar as do corpo do esôfago. Nesse caso, a droga recomendada é: a) glucagon b) papaína c) nitroglicerina d) nifedipino Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2002 UNIFESP 4. A droga que reduz o refluxo gastroesofágico pelo aumento do tônus do esfíncter esofágico inferior e da peristalse esofágica é: a) atropina b) cisaprida c) nicotina d) bloqueador de canais de cálcio (por exemplo, nifedipina) e) antagonista do receptor H2 (por exemplo, cimetidina) Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2013 UFES 5. Com relação à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é correto afirmar que: a) a intensidade e a frequência de sintomas de DRGE são excelentes preditores da presença e da gravidade da esofagite ao exame de endoscopia digestiva alta b) o esôfago de Barrett é uma complicação pouco frequente da DRGE e se caracteriza pela presença de metaplasia gástrica em qualquer extensão do esôfago c) os melhores resultados do tratamento cirúrgico da DRGE são observados nos pacientes que não apresentam melhora com uso de inibidores de bomba de prótons d) o risco da malignização no esôfago de Barrett está relacionado à extensão do epitélio metaplásico e) na presença de esôfago de Barrett, o tratamento cirúrgico é a melhor opção terapêutica, pois se mostrou eficaz em reduzir a extensão da mucosa metaplásica e em eliminar do risco de adenocarcinoma Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2012 HPM MG 6. Um paciente de 27 anos, obeso e tabagista, procura o seu auxílio com queixa de pirose pós-alimentar diária, que se agrava durante o decúbito, chegando a acordá-lo durante a noite. Faz uso irregular de antiácidos com melhora temporária dos sintomas. Os antecedentes pessoais e familiares são irrelevantes. Em relação ao caso clínico, assinale a alternativa correta: a) a monitorização do ph esofágico por 24h (phmetria), padrão-ouro para o diagnóstico do refluxo gastroesofágico, é indicada para confirmação diagnóstica b) o achado de epitélio colunar na biópsia endoscópica do esôfago distal indica boa evolução e cicatrização da mucosa c) o tratamento cirúrgico deve ser precocemente indicado devido à gravidade dos sintomas d) os antiácidos podem ser usados para alívio dos sintomas nas formas leves da doença, mas não são eficazes na cicatrização da esofagite Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2012 UFSC 7. Um homem de 40 anos procura o médico com queixa de pirose há cerca de 3 meses, pós-prandial, que piora após a ingestão de alimentos gordurosos ou ao se deitar, diariamente, cerca de 2 a 3 vezes ao dia. Refere ter engordado 6kg nos últimos 6 meses, pois parou de frequentar a academia de ginástica. Nega comorbidades ou uso de medicamentos, cirurgias prévias e tabagismo e bebe cerca de 10 latas de cerveja por semana. Ao exame físico, apresenta IMC = 28, abdome globoso e fígado a 3cm do rebordo cos- QUESTÕES 131

15 GASTROENTEROLOGIA COMENTÁRIOS

16 Questão 180. Analisando as alternativas: - Correta: a denervação gástrica proximal pode causar síndrome pós-operações gástricas. A denervação gástrica proximal causa menos síndrome de dumping. Normalmente, a mais comum é a diarreia; - Incorreta: a gastrite de refluxo alcalino é mais comum na gastrectomia com reconstrução tipo Billroth II, uma vez que a alça aferente é curta e drena a secreção biliar para o estômago remanescente; - Incorreta: a banda gástrica ajustável com frequência causa refluxo gastroesofagiano; - Incorreta: o dumping precoce é mais frequente que o dumping tardio; - Incorreta: a piloroplastia também pode causar síndrome pós-operação gástrica (qualquer modificação do mecanismo antropilórico pode causar síndrome pós-cirurgia). Gabarito = A Questão 181. Alternativa e correta: a infecção do sítio cirúrgico é a mais comum no pós-operatório e pode acorrer em até 30 dias após o procedimento. Gabarito = E Questão 183. A gastrite alcalina é mais comum nas derivações ou reconstruções à Billroth II, mas também pode ocorrer nas Billroth I. O quadro clínico foi descrito no século XIX, caracterizado, primordialmente, por dor epigástrica e vômitos biliosos, os quais não aliviam a dor. As alterações da motilidade gástrica e o refluxo enterogástrico anormal, com a perda da barreira mucosa gástrica, são os responsáveis pelo processo etiopa togênico. O tratamento clínico da gastrite alcalina consiste na prescrição de pró-cinéticos, antiácidos que contêm alumínio, quelantes dos sais biliares, como a colestiramina; e bloqueadores da secreção ácida gástrica. É importante salientar que nenhum tratamento medicamentoso se provou efetivo em estudos. Nos casos que não respondem ao tratamento clínico, está indicada a conversão de BII ou BI em Y de Roux, com a alça a 45cm abaixo da gastrojejunostomia, pois cursa com menor refluxo enterogástrico. A conversão da reconstrução à BII em Y de Roux é conhecida como cirurgia de Henley-Soupault (Figura): Gabarito = C Questão 184. A principal causa de febre nas primeiras 48 horas de pós-operatório é a atelectasia pulmonar. Um dos principais fatores de risco para atelectasia é a restrição respiratória por dor, o que é mais comum em cirurgias torácicas e de andar superior do abdome. Das cirurgias, a única que se encaixa nessa descrição é a gastrectomia total. Gabarito = C Questão 182. Quadro de vômitos incoercíveis normalmente se apresenta como consequências: desidratação, hemoconcentração, oligúria, distúrbio hidroeletrolítico (hipocalemia, hipocloremia e hiponatremia) e alcalose metabólica (a alcalose hipoclorêmica é o 1º distúrbio metabólico que se desenvolve e está relacionado com a perda de fluidos e dos íons hidrogênio e cloro). Alternativa a incorreta: o paciente apresenta alcalose metabólica, hipocloremia e hipocalemia. Solução polarizante não está indicada. Alternativa b incorreta: o distúrbio metabólico observado é alcalose e não acidose. Alternativa c correta: o paciente deve ser hidratado por via intravenosa e corrigido a hipocalemia com cloreto de potássio. Alternativa d incorreta: não ocorre hipercalemia conforme explicado anteriormente. O gluconato de cálcio também não está indicado. Gabarito = C Questão 185. Anemia ferropriva é frequente em pacientes submetidos à ressecção gástrica, para o tratamento de úlcera péptica ou câncer gástrico, e à cirurgia bariátrica, para o tratamento de obesidade. As causas da deficiência de ferro nesses pacientes são multifatoriais e incluem: (1) baixa ingestão de ferro oral por intolerância a alimentos ricos em ferro; (2) redução da acidez gástrica pela perda de células parietais, dificultando a conversão do ferro férrico para a forma ferrosa; (3) exclusão do duodeno com consequente exclusão do principal sítio de absorção do ferro e restrição da ação das enzimas pancreáticas na liberação do ferro ligado ao heme. Gabarito = E Questão 186. A gastrite alcalina de refluxo é o problema mais comum relacionado com a cirurgia gástrica. O quadro clínico é variável: dor epigástrica em ardência pós-prandial, náuseas e vômitos biliares, perda de peso, anemia, eritema da mucosa gástrica (diagnóstico na endoscopia digestiva alta). Os achados da endoscopia são: gastrite e refluxo livre de bile e confirmação na biópsia da mucosa afetada. O tratamento consiste em criar uma reconstrução que evite o grave refluxo biliar estomacal: corrigir B I ou B II em Y de Roux. Gabarito = A Questão 187. A atividade intestinal pode ficar prejudicada após cirurgias abdominais e extra-abdominais. A atividade do intestino delgado retorna ao normal em algumas horas, o estômago em 24 a 48 horas e o cólon em 3 a 5 dias. Essa atividade intestinal diminuída também é conhecida como íleo adinâmico ou íleo paralítico. O íleo adinâmico é diretamente proporcional ao trauma abdominal, isto é, quanto maior é o trauma ou a manipulação intestinal, COMENTÁRIOS 207