ESTUDO DA PATOLOGIA INFECIOSA BACTERIANA NUMA UNIDADE HOSPITALAR DE CONVALESCENÇA, CUIDADOS GERIÁTRICOS E PALIATIVOS

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1 ESTUDO DA PATOLOGIA INFECIOSA BACTERIANA NUMA UNIDADE HOSPITALAR DE CONVALESCENÇA, CUIDADOS GERIÁTRICOS E PALIATIVOS Ângela Figueirinhas Farmacêutica do Hospital do Mar Grupo ESS. Maria João Marruz Médica com competência em medicina farmacêutica do Hospital do Mar Grupo ESS. Ana Maria Bernardo Médica com mestrado em cuidados paliativos do Hospital do Mar Grupo ESS. Manuel Caldas de Almeida Médico, diretor clínico do Hospital do Mar Grupo ESS. Resumo O uso inadequado de antimicrobianos tem consequências a vários níveis: para o próprio doente, no ecossistema, favorecendo o aparecimento de estirpes resistentes, e a nível económico. A unidade hospitalar envolvida no estudo, o Hospital do Mar (HM), desenvolve cuidados continuados nas áreas da convalescença e reabilitação, cuidados paliativos e geriátricos, recebendo doentes de hospitais de agudos e doentes da comunidade. Sabe-se hoje que as resistências são mais frequentes em microrganismos nosocomiais do que nas infeções adquiridas na comunidade e que, no meio hospitalar, a taxa mais elevada de resistências a antimicrobianos surge em hospitais em que a sua taxa de utilização é mais alta. Os autores realizaram um estudo retrospetivo, de modo a caracterizar a patologia infeciosa existente no Hospital do Mar, o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos dos microrganismos isolados e o padrão de prescrição, com o objetivo de melhor adequar os protocolos terapêuticos existentes e diminuir a possibilidade de aparecimento de resistências. Este estudo permitiu a implementação de protocolos clínicos, definindo critérios para a instituição e seleção da antibioterapia nas patologias infeciosas mais comuns. Palavras-chave: Infeção bacteriana, infeção do trato urinário, antibioterapia, antimicrobianos, resistências. 7 Abstract The inappropriate use of antimicrobials has a negative impact, in favoring the appearance of drug-resistant strains on patients, in the ecosystem and in the economy. The hospital studied, Hospital do Mar (HM), specializes in providing care during patient recovery and rehabilitation, as well as palliative and geriatric care, to patients originating from general or intensive care hospitals. It is known that drug-resistant strains occur more frequently among bacteria that cause nosocomial infections as opposed to community acquired infections. Furthermore, in hospitals the high occurrence of drug-resistant strains is concurrent with a high use of antimicrobials. In this study the authors performed a retrospective analysis to characterize the infectious pathology present in the Hospital do Mar, test the sensitivity of the microorganisms present to several antimicrobials, and document the antimicrobials prescribed at the time, with the goal of adjusting the therapeutic protocols currently implemented and decreasing the emergence of drug-resistant strains. This study allowed the implementation of clinical protocols, and established criteria for the selection of antibiotherapy prescriptions for the most common infectious pathologies. Keywords: Bacterial infection, urinary infection, antibiotherapy, antimicrobials, drug-resistant strains.

2 8 Introdução A resistência antimicrobiana é uma perigosa ameaça à saúde pública, provocando custos acrescidos com os cuidados de saúde, falências terapêuticas e o aumento da morbilidade e da mortalidade 1. Os estudos de vigilância das resistências aos antimicrobianos na Europa que se têm vindo a realizar evidenciam resultados preocupantes 2. O crescente número de estirpes bacterianas multirresistentes parece estar relacionado diretamente com a pressão antibiótica exercida, tanto na comunidade como em meio hospitalar. O uso inadequado dos antibióticos é, comprovadamente, uma das principais causas para o aparecimento de tantas resistências. Se, por um lado, a patologia infeciosa é uma das principais causas de internamento hospitalar, as infeções nosocomiais são a complicação mais comum nos doentes hospitalizados, afetando principalmente o trato urinário, as vias respiratórias, a pele os tecidos moles e o local cirúrgico 3. As infeções urinárias são a causa mais comum de infeções nosocomiais, sendo responsáveis por cerca de 35 por cento das mesmas, e a segunda maior causa de bacteriemia em doentes hospitalizados 4, as infeções respiratórias baixas, são também a principal causa de morte devida a doenças infecciosas 5. Estudos 6,7 mostraram que a utilização de antibióticos desempenha um papel significativo no desenvolvimento e aparecimento de organismos resistentes, uma vez que os antibióticos são prescritos com alguma frequência durante o internamento hospitalar. Cerca de 7 a 10 por cento dos doentes podem vir a utilizar antibióticos, correndo o risco de colonização ou infeção por organismos resistentes a esses fármacos, incluindo Clostridium difficille 8. O Hospital do Mar é uma unidade hospitalar de vertente geriátrica, com 112 camas, 38 das quais pertencentes à Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), com as tipologias de convalescença e paliativos, que admite doentes provenientes da comunidade e de outras unidades de saúde. Os dados existentes referentes a hospitais com estas caraterísticas são escassos, e necessitamos por vezes de fazer extrapolações de dados de outros países com floras bacterianas e perfis de sensibilidade a antibióticos diferentes da realidade na população portuguesa. À semelhança de outros trabalhos publicados neste âmbito, foi realizado no Hospital do Mar um estudo retrospetivo para caraterização da patologia infeciosa bacteriana existente, bem como o perfil de sensibilidade antibiótica das bactérias isoladas. Objetivo O principal objetivo deste estudo foi caraterizar a patologia infeciosa do Hospital do Mar, os agentes bacterianos implicados, o seu perfil de sensibilidade aos antibióticos e o padrão de prescrição antibiótica, de modo a melhor adequar os protocolos terapêuticos existentes e minimizar o aparecimento de resistências. Material e Métodos Foi realizado um estudo retrospetivo através da consulta dos processos clínicos dos doentes internados no Hospital do Mar entre 1 de outubro de 2008 e 31 de janeiro de 2009, num total de 123 dias. Foram incluídos na análise todos os doentes que tivessem efetuado antibioterapia durante esse período e caraterizaram-se os dados demográficos dos doentes, os tipos de infeção, os microrganismos isolados e a sua suscetibilidade aos antibióticos (AB) que foram prescritos. Não foram caraterizadas as infeções adquiridas na comunidade, à exceção das infeções hospitalares. Resultados Durante o período de estudo, a população total do hospital foi de 175 indivíduos, dos quais apenas 86 satisfizeram o critério do estudo, sendo que 51 eram do sexo feminino e 35 do sexo masculino, com uma idade média de 75 anos (Quadro 1), variando entre os 31 e os 96 anos. Foram registados 138 casos de infeção durante este período. Os diagnósticos mais frequentes foram, respetivamente, infeção urinária (ITU), infeção respiratória (ITR) e outras (Quadro 2). Quadro 1 Caraterísticas da população Caraterísticas Número (n.º) Percentagem (%) Idade em anos < Género Feminino Masculino Total Na análise global do consumo dos antibióticos utilizados na patologia infeciosa ITU, ITR e outras infeções, salienta-se a ciprofloxacina com maior número absoluto de prescrições (n=49) (Quadro 3).

3 Quadro 2 Diagnóstico dos doentes avaliados Diagnóstico N.º casos % casos Infeção urinária Infeção respiratória Outras infeções Total de casos de infeção Entre os agentes isolados, a Escherichia coli foi a bactéria predominante, com 21 isolamentos (Quadro 5). No Quadro 6, referem-se os antibióticos mais utilizados no tratamento dos episódios da infeção urinária em que a ciprofloxacina surge como o antibiótico mais utilizado. Quadro 4 Antibioterapia mais utilizada nas infeções respiratórias Antimicrobiano Utilização Percentagem (%) Quadro 3 Antibioterapia utilizada na patologia infeciosa Antibiótico Número (n.º) Percentagem (%) Ciprofloxacina Ceftriaxona Amoxicilina + ácido clavulânico Claritromicina 8 6 Piperacilina + tazobactam 3 2 Nitrofurantoína 5 4 Sulfametoxazol + trimetoprim 1 1 Outros* Total * Como outros antimicrobianos, destacamos o metronidazol, utilizado para o tratamento de infeções por Clostridium difficille que, por ter características próprias, não englobámos nesta análise de sensibilidade aos antibióticos. Infeções Respiratórias Dos 34 casos de diagnóstico de infeção respiratória, salienta-se o reduzido número de pedidos de exame bacteriológico de secreções brônquicas ou expetoração. No período em que decorreu o estudo, apenas dois casos de infeção respiratória tiveram terapêutica dirigida, e o agente isolado em ambos os casos foi a Pseudomonas aeruginosa. Este facto explica-se à luz do baixo valor desta análise para o esclarecimento do agente etiopatogénico nas infeções do trato respiratório. Relativamente à antibioterapia mais utilizada nas infeções respiratórias, destacam-se os antimicrobianos referidos no Quadro 4. A antibioterapia mais utilizada como primeira linha na infeção respiratória foi a Ceftriaxona e na infeção urinária foi a ciprofloxacina (Quadro 4). Infeções Urinárias Foram diagnosticados 76 casos de infeção urinária. Trinta desses casos (39 por cento) são de tratamento empírico e em 46 (61 por cento) o diagnóstico foi baseado no isolamento de agente e a terapêutica dirigida. Ceftriaxona Claritromicina 8 23 Amoxicilina + ácido clavulânico 6 18 Ciprofloxacina 1 3 Piperacilina + tazobactam 1 3 Outros 2 6 Total Quadro 5 Agentes isolados nos doentes com o diagnóstico de infeção urinária Agentes Número (n.º) Percentagem (%) Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa 7 15 Proteus mirabillis 6 13 Enterococcus spp 1 2 Providencia stuartii 1 2 Total Discussão A infeção nosocomial (IN) é uma das complicações mais comuns nos doentes hospitalizados, prolongando muitas vezes o tempo de internamento, aumentando a morbilidade e a mortalidade e agravando substancialmente os custos inerentes à hospitalização. Importa sublinhar que cerca de 30 por cento destas infeções podem ser evitadas com medidas adequadas de prevenção e controlo de infeção, bem como de protocolos e políticas de utilização de antibióticos ajustados. A taxa de prevalência de infeção nosocomial (IN) nos países europeus varia de 5 a 10 por cento, de acordo com as metodologias utilizadas, tendo-se registado em Portugal uma taxa de 11 por cento no estudo realizado, crescendo com o aumento da idade, tendo sido, na realidade nacional, na faixa etária dos doentes com 80 9

4 Quadro 6 Antibioterapia utilizada no tratamento das infeções urinárias Antimicrobiano Número (n.º) Percentagem (%) Ciprofloxacina Amoxicilina + ácido clavulânico Ceftriaxona 7 9 Nitrofurantoína 5 7 Piperacilina + tazobactam 2 3 Trimetoprim + sulfametoxazol 1 1 Outros antibióticos 4 6 Total de antibióticos utilizados As bactérias com maior número de isolamentos foram a Escherichia coli (46 por cento), a Klebsiella pneumoniae (22 por cento) e a Pseudomonas aeruginosa (15 por cento), o que é sobreponível à realidade nacional e ao citado na literatura. Os testes de sensibilidade (TSA) efetuados mostraram taxas de resistência bastante elevadas ao sulfametoxazol + trimetoprim (Quadro 7), que atingiram 81 por cento na E. coli e 60 por cento na Klebisella, e menos significativas à ciprofloxacina, com 22 por cento na E. coli, 16 por cento na Klebsiella e 40 por cento na Pseudomonas. Quanto aos antibióticos mais prescritos, foram no conjunto a ciprofloxacina (36 por cento) e a ceftriaxona (21 por cento), o que traduz a grande uti- Quadro 7 Sensibilidade aos antibióticos dos agentes mais frequentes nas infeções urinárias, em que (n) representa o total de isolamentos para cada agente. Antibióticos E. coli (n=21) P. mirabillis (n=6) K. pneumoniae (n=10) P. aeruginosa (n=7) 10 Ceftriaxona 100% 0% 100% 0% 71% 28% 100% 0% Nitrofurantoína 79% 21% 0% 100% 85% 14% 100% 0% Ciprofloxacina 78% 22% 100% 0% 83% 16% 60% 40% Amoxicilina + ácido clavulânico 16% 84% 28% 71% 0% 100% 100% 0% Sulfametoxazol + trimetoprim 19% 81% 43% 57% 40% 60% 0% 100% Piperacilina + tazobactam 0% 0% 0% 0% 40% 60% 100% 0% Norfloxacina 70% 30% 100% 0% 85% 15% 100% 0% anos que se verificou a taxa mais elevada de infeção nosocomial (14 por cento). No que respeita ao tipo de infeção em função da sua localização, o padrão encontrado mimetiza o que é habitualmente descrito na literatura, bem como o que foi encontrado no estudo de prevalência nacional. Assim, neste estudo, as infeções mais prevalentes foram as urinárias (55 por cento) e as respiratórias (25 por cento), tal como no estudo nacional, embora pela ordem inversa, infeção do trato urinário (24 por cento) e infeção do trato respiratório (35 por cento). Quanto aos microrganismos isolados, estes foram identificados apenas nas situações de infeções urinárias, já que as infeções respiratórias foram sistematicamente tratadas de forma empírica, e apenas duas com terapêutica dirigida. No que respeita às infeções do trato urinário (ITU), foi isolado o agente implicado em 61 por cento dos casos, o que permitiu a utilização nestas situações de antibioterapia dirigida. lização das quinolonas a nível das infeções do trato urinário (ITU=61 por cento) e da ceftriaxona nas infeções do trato respiratório (ITR=47 por cento). Ficaram para segundo plano os antibióticos de primeira linha nas ITR, como a amoxicilia + ácido clavulânico (16 por cento do total das prescrições e 18 por cento das ITR) (Quadro-4), a nitrofurantoína e o sulfametoxazol + trimetoprim, no caso da ITU (respetivamente, 7 e 1 por cento do total das prescrições). O programa, denominado «Vigilância da resistência aos antimicrobianos na Europa 2011», evidenciou a nível de Portugal valores de resistência às fluoroquinolonas da ordem dos 28 por cento na E. coli, 28 por cento na K. pneumoniae e 21 por cento na Pseudomonas aeruginosa, no ano de Da comparação de ambos os estudos, a alta taxa de resistência da Pseudomonas à ciprofloxacina é preocupante no Hospital do Mar. A análise efetuada neste trabalho conduziu, por um lado, ao melhor conhecimento da realidade infeciosa

5 bacteriana e das práticas de prescrição no Hospital do Mar e, por outro, permitiu a implementação de protocolos clínicos, definindo critérios para a instituição e seleção da antibioterapia nas patologias infeciosas mais comuns, de modo a garantir uma resposta rápida e eficaz à terapia, prevenção das complicações e prevenção da recorrência em cada paciente tratado, bem como a prevenção do aparecimento de resistência aos agentes infeciosos no meio ambiente microbiano 9. Na sequência deste estudo, foi introduzida no Hospital do Mar uma ficha de prescrição de antibióticos (Anexo 1), que facilita a identificação e análise das terapêuticas antibióticas instituídas. Foi também elaborada uma lista de antibióticos de «uso restrito» (Anexo 2) e dada continuidade à recolha de informações relativas aos microrganismos isolados e episódios infeciosos ocorridos. Foi instituída uma base de dados informatizada, atualizada ao tempo presente, e que tem possibilitado a análise da realidade dos últimos anos nesta matéria, adequando os protocolos de antibioterapia à realidade da população deste hospital. O impacto das medidas entretanto implementadas será motivo de publicações posteriores. Conclusão A enorme importância da infeção nosocomial (IN) obriga a medidas de intervenção no capítulo da prevenção e controlo da infeção e das boas práticas na instituição das terapêuticas antibióticas que só são possíveis após caraterização da realidade de cada unidade de saúde. Os nossos resultados enfatizam a importância dos programas de vigilância de resistência bacteriana a antimicrobianos na orientação da terapêutica empírica, especialmente em infeções em que o diagnóstico etiológico preciso é muitas vezes difícil. Esses resultados mostram também a importância da implementação de medidas de controlo de infeção e racionalização do uso de antimicrobianos, para evitar e desacelerar a disseminação da resistência a antimicrobianos. No Hospital do Mar (HM), este trabalho possibilitou a implementação de protocolos de antibióticos que são anualmente ajustados face aos resultados apresentados pelo «Programa de controlo de antibióticos», assim como novas metodologias de trabalho: Adequação do tratamento antibacteriano aos dados microbiológicos; Limitação do uso de cefalosporinas de 3.ª geração; Promoção da via oral sempre que possível; Suspensão da profilaxia antimicrobiana inadequada; Suspensão de tratamentos antimicrobianos que se prolonguem para lá do período recomendado; Suspensão de tratamentos antimicrobianos na ausência de evidência de infeção bacteriana. Estas metodologias visam obter melhores resultados clínicos na prevenção e tratamento da infeção, com uma toxicidade mínima para o doente e com o menor impacto no aparecimento de resistências no âmbito da infeção nosocomial. Referências Bibliográficas 1. Antimicrobial Resistance Surveillance in Europe EARS-Net (2011). 2. Koch AM, Eriksen HM, Elstrøm P, Aavitsland P, Harthug S. Severe consequences of healthcare-associated infections among residents of nursing homes: a cohort study. J Hosp Infect. 2009;71(3): Relatório do Inquérito Nacional de Prevalência de Infecção (RINP-D.G.S. 2009). 4. Stamm WE. Scientific and clinical challengers in the management of urinary tract infections. Am J Med. 2002;113:1S-4S. 5. De Benedetto F, Sevieri G. Prevention of respiratory tract infections with bacterial lysate OM-85 bronchomunal in children and adults: a state of the art. Disponível em com/content/8/1/ Gonzales R, Sauais A, Corbett KK, et al. Antibiotic treatment of acute respiratory tract infections in the elderly: effect of a multidimensional educational intervention. J Am Geriatr Soc. 2004;52: Loeb MB, Craven S, Mcgeer AJ, et al. Risk factors for resistance to antimicrobial agents among nursing home residents. Am J Epidemiol. 2003;157: Trivedi KK, Van Schooneveld TC. Antimicrobial Stewardship in Long-term Care Mai 1. Disponível em com/viewarticle/ Wagenlehner FME, Pilatz A, Naber KG, Perletti G, Wagenlehner CM, Weidner W. Anti-Infective Treatment of Bacterial Urinary Tract Infections. Disponível em 11

6 Anexo 1 Folha de justificação de prescrição de antibióticos Identificação do Doente: Serviço: Quarto: Dados Analíticos: Da Comunidade Hospitalar Tipo de Prescrição 1ª Prescrição Alteração da Prescrição Tipo de Terapêutica Empírica Profilaxia não cirúrgica 12 Profilaxia Cirúrgica Toma única Susp. Automática às 24h Susp. Automática às 48h Por isolamento de m.o. Antibiograma Sensibilidade: Outro Resistências: Local de infeção Via urinária Pulmão Ferida Cirúrgica Outro Antibiótico: Dose (mg/kg/dia): Frequência: P.O. I.M. I.V. S.C. Duração do tratamento: Assinatura do médico:

7 Anexo 2 Lista de critérios de prescrição de antibióticos Anti-infeciosos de prescrição livre Anti-infeciosos sob justificação clínica A. Antibacterianos 1. Penicilinas 1.1. Benzilpenicilinas Benzilpenicilina sódica/ potássica Benzilpenicilina Benzatínica 1.2. Aminopenicilinas Amoxicilina Amoxicilina+Ác. Clavulânico 1.3. Isoxazolilpenicilinas Flucloxacilina 1. Aminoglicosídeos 1.1. Gentamicina 2. Cefalosporinas de 3ª Ger Cefixima 2.2. Ceftriaxona 2. Cefalosporinas 2.1. Cefalosporinas de 1ª Ger Cefradina 2.2. Cefalosporinas de 2ª Ger Cefuroxima Anti-infeciosos de Reserva 3. Cloranfenicol e Tetraciclinas 3.1. Doxiciclina 4. Macrólidos 4.1. Eritromicina 4.2. Claritromicina 4.3. Azitromicina 1. Ureidopenicilinas (Penicilinas antipseudomonas) 1.1. Piperacilina+Tazobactam 2. Glicopéptideos 2.1. Vacomicina* Sulfonamidas e suas associações 5.1. Sulfametoxazol+Trimetoprim 6. Quinolonas 6.1. Ciprofloxacina 6.2. Norfloxacina 6.3. Ofloxacina 7. Outros Antibacterianos 7.1. Clindamicina 7.2. Metronidazol B. Antituberculosos 1. Isoniazida oral 2. Etambutol oral 3. Rifampicina oral 4. Pirazinamida oral C. Antifúngicos 1. Fluconazol 2. Nistatina 3. Terbinafina *Exclusivo para Clostridium difficile