Processo Seletivo Unificado para Residência Médica 2019

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1 Processo Seletivo Unificado para Residência Médica 2019 PROVA PARA O PROGRAMA DE ECOGRAFIA VASCULAR COM DOPPLER NOME: DADOS DO CANDIDATO INSCRIÇÃO: CADEIRA:

2 COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA CEREM BAHIA Processo Seletivo Unificado para Residência Médica 2019 Este Caderno de Prova contém 15 Situações-Problema contemplando a avaliação de competências pertinentes aos pré-requisitos. Cada Situação-Problema apresenta três questões objetivas de respostas curtas, que totalizarão um ponto. Responda às questões de forma objetiva, com letra legível, restringindo-se ao que foi solicitado, na Folha de Respostas própria. Utilize caneta de tinta azul ou preta. Respostas a lápis não serão consideradas. Cada questão deve ser respondida exclusivamente na Folha de Respostas, respeitando o espaço reservado para cada uma. Ao citar fármacos, utilize exclusivamente os nomes genéricos (drogas) para que sejam consideradas na correção. Não será corrigida a questão respondida fora da sequência apresentada na Folha de Respostas. Resposta rasurada, escrita de forma ilegível, em forma de esquema, diagrama ou desenho será invalidada. Folha de Respostas assinada fora do local indicado ou identificada de qualquer forma implicará na anulação da Prova. Não amasse, não dobre, não manche nem rasure a Folha de Respostas. Antes de iniciar a Prova confira a sequência das páginas e da numeração das Situações-Problema do seu Caderno de Prova. Se identificar qualquer equívoco, informe-o imediatamente ao aplicador de provas. O tempo total para realização da Prova é de três horas, sendo o tempo mínimo de permanência do candidato em sala de Prova de uma hora e trinta minutos. A saída da sala de prova, com o Caderno de Prova, só será permitida depois de decorridas duas horas e quarenta e cinco minutos do início efetivo da Prova. Ao concluir sua Prova, sinalize para o aplicador de provas, aguarde para entregar a Folha de Respostas e cumprir os procedimentos por ele recomendados.

3 Situações-Problema de 1 a 15 QUESTÕES OBJETIVAS DE RESPOSTAS CURTAS Mulher, 56 anos de idade, obesa, está em sala cirúrgica e acaba de ser anestesiada para ser submetida a colecistectomia videolaparóscopica. O cirurgião geral se prepara para iniciar o procedimento cirúrgico e é realizado a passagem do primeiro trocarte em posição umbilical. O anestesista percebe que a frequência cardíaca da paciente se eleva para 120bpm e a pressão arterial imediatamente cai a 60X40mmHg. De imediato, o cirurgião geral introduz a ótica e visualiza grande quantidade de sangue na cavidade abdominal e realiza conversão para laparotomia exploradora imediata. Introduz múltiplas compressas para conter o sangramento e aguarda o anestesista fazer a ressuscitação volêmica. Após estabilização do quadro clínico, retira lentamente as compressas, quadrante por quadrante, e visualiza um hematoma central inframesocólico e chama rapidamente um residente de cirurgia vascular. Frente a esse relato, A) cite dois vasos passiveis de lesão nessa topografia. B) considerando que, após dissecção minuciosa, o cirurgião vascular verifica uma lesão venosa que acomete mais do que 50% da circunferência do vaso, indique a melhor opção para reparo dessa lesão. C) considerando que o residente de cirurgia vascular encontra muita dificuldade para realizar o reparo da lesão e acaba realizando a ligadura do vaso, indique duas medidas importantes a serem tomadas no pós-operatório. Homem, 58 anos de idade, tabagista, com diagnóstico de hipertensão essencial, há cerca de 15 anos, em uso de diuréticos. Sempre manteve acompanhamento regular com o cardiologista para controle pressórico. Na última consulta, há 3 meses, verificou-se pressão arterial de 200X120mmHg, sendo introduzido um beta-bloqueador e um inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA). Porém, a PA manteve-se em torno de 185X100mmHg e a creatinina elevou-se de 0,9 para 2,0mg/d. Feita a hipótese diagnóstica de hipertensão renavascular, sendo solicitado um duplex de artérias renais, evidenciando estenose bilateral das artérias renais de 80%. Diante desse quadro clínico, cite A) as duas principais etiologias da hipertensão renovascular. B) três dados desse caso que corroboram a hipótese diagnóstica. C) a melhor opção terapêutica para esse paciente. CEREM BAHIA - PROCESSO SELETIVO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA ECOGRAFIA VASCULAR COM DOPPLER 1

4 Residente de cirurgia vascular é chamado para realizar o implante de um cateter venoso central, para hemodiálise, em paciente na enfermaria da nefrologia que estava anticoagulada com warfarina, devido à história prévia de TEP. A nefrologista assistente havia sacado o cateter central que estava na jugular esquerda por infecção e a paciente estava em urgência dialítica. A dosagem do RNI veio de 3,2 e não havia ultrassom disponível, naquele momento, na unidade para realizar a punção. O residente decidiu realizar a punção em veia femoral. Durante a tentativa à direita, houve punção inadvertida da artéria femoral, ocasionando um grande hematoma local. Foi realizado compressão manual e implantado o cateter, sem intercorrências, em veia femoral esquerda. Diante desse relato, cite A) o exame mais indicado para afastar pseudoaneurisma em região inguinal direita. B) a principal causa de pseudoaneurisma nessa topografia. C) a melhor opção de tratamento nessa situação, vez que foi evidenciado um pseudoaneurisma com colo de 5mm em artéria femoral comum direita. Mulher, 75 anos de idade, ex-tabagista, com história prévia de hipertensão, diabetes e dislipidemia, chegou a setor de emergência com história de dor abdominal intensa e súbita, há 8 horas, vômitos e 1 episódio de diarreia. Refere que há 6 meses apresentava uma dor abdominal inespecífica após alimentação. Ao exame físico, apresentava pulsos irregulares, normotensa e temperatura de 37 o C. O exame do abdome era inespecífico com hipersensibilidade mínima e ruídos hidroaéreos normais. Exames laboratoriais normais, exceto por leucometria de 25000, amilase de 1900, gasometria venosa ph: 7,25; pco 2 : 25; HCO 3 : 16. Angiotomografia de abdome evidenciou um tronco celíaco ocluído e uma artéria mesentérica superior ocluída na origem. Presença de espessamento em alças de delgado. Equipe da cirurgia geral procedeu a laparotomia exploradora, observando 20cm de alças de delgado inviáveis, que foram imediatamente ressecadas, e as demais alças apresentavam aspecto isquêmico, porém eram viáveis. Nesse momento, a equipe de cirurgia vascular foi acionada. Frente a esse quadro clínico, A) indique a principal hipótese diagnóstica. B) cite 2 dados do caso que corroboram a hipótese diagnóstica. C) cite a melhor alternativa de tratamento pela cirurgia vascular, nesse momento. Mulher, 45 anos de idade, com queixa de dor em membro inferior direito de longa data. Refere também câimbras noturnas e edema ocasional em tornozelo direito. Ao exame físico apresentava varizes de médio calibre, bilaterais, mais proeminentes em membro inferior direito. Foi submetida a avaliação pré-operatória com duplex-scan venoso bilateral, evidenciando varizes bilaterais e uma veia safena magna de calibre aumentado à direita e com refluxo desde a junção safeno-femoral direita. Foi então encaminhada para tratamento cirúrgico. Diante desse quadro, indique A) a classificação CEAP dessa paciente, do ponto de vista dos sintomas clínicos e da etiologia, respectivamente. B) três tributárias da crossa da safena magna. C) o nervo lesionado após grave complicação cirúrgica que resulta na perda da dorsiflexão do pé ( pé caído ). 2 CEREM BAHIA - PROCESSO SELETIVO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA ECOGRAFIA VASCULAR COM DOPPLER

5 Paciente, sexo masculino, 56 anos de idade, foi submetido a cirurgia de prótese de joelho esquerdo. Evoluiu, no 1 o dia pós-operatório, com dispneia súbita e síncope, chegando ao serviço de emergência com frequência cardíaca de 120bpm, frequência respiratória de 28 ipm e pressão arterial de 90X60mmHg. Realizou ECG, evidenciando uma elevação de ST em V1, V2 e V3. Feita a hipótese diagnóstica de síndrome coronariana aguda foi encaminhado para o setor de hemodinâmica, sendo submetido a cateterismo cardíaco que não observou lesões. Encaminhado à unidade de terapia intensiva, permanecia discretamente hipotenso, taquicárdico e dependente do oxigênio. Realizou ecocardiograma na beira do leito, sendo evidenciado uma PSAP: 60mmHg e disfunção de ventrículo direito moderada. Frente a esse quadro clínico, indique A) a principal hipótese diagnóstica. B) três exames de imagens que podem ser realizados. C) duas alternativas de tratamento possíveis para esse caso. Mulher, 68 anos de idade, portadora de aneurisma de aorta abdominal de 6,8cm, veio ao Serviço de Emergência com queixa de dor e edema em MIE há 3 dias. Realizou duplex-scan venoso evidenciando TVP de veia poplítea esquerda, e introduzido anticoagulação com apixabana. Diante desse relato, indique A) o mecanismo de ação primário desse DOAC. B) a dose e o tempo no ataque do anticoagulante. C) o prazo prévio para suspensão do anticoagulante, anterior à cirurgia, nesse caso. Paciente, sexo feminino, 12 anos de idade, com história prévia de astenia e claudicação em membro superior direito ao pentear cabelo, deu entrada na emergência com quadro de encefalopatia hipertensiva, com pressão arterial de 240X140mmHg e rebaixamento do nível de consciência. Exames laboratoriais apresentam, Hb: 9,9, leucometria: 11200, VHS: 60. Realizou angiotc de aorta torácica e abdominal evidenciando estenose de 80% na origem da artéria subclávia direita, aorta abdominal com afilamento no nível das artérias renais e artéria renal direita ocluída na origem, sendo reopacificada por colaterais de uma artéria polar inferior direita. Frente a esse quadro clínico, cite A) a principal etiologia para a hipertensão renovascular. B) duas classes medicamentosas para tratamento da doença de base. C) uma opção cirúrgica para tratamento da hipertensão refrataria nessa paciente. CEREM BAHIA - PROCESSO SELETIVO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA ECOGRAFIA VASCULAR COM DOPPLER 3

6 Homem, 59 anos de idade, tabagista, portador de Diabetes Mellitus tipo 2, há 9 anos, e neuropatia periférica com diminuição da sensibilidade em pés, apresentou pequeno trauma na superfície lateral do quinto pododáctilo esquerdo. A lesão, inicialmente, era superficial, e o paciente manteve acompanhamento em unidade básica com curativos diários. Após 3 semanas, a lesão evoluiu com edema do dedo, hiperemia, gangrena úmida da falange distal com saída de secreção purulenta. Radiografia simples do pé esquerdo evidenciou osteomielite do quinto pododáctilo. Pulsos tibial posterior e pedioso não eram palpáveis no membro inferior esquerdo e o ITB neste membro era de 1,6. O paciente foi submetido a antibioticoterapia e amputação do quinto pododáctilo, evoluindo com cicatrização da ferida. Diante desse caso clínico, indique A) o grau em que se encontra esse paciente, de acordo com a classificação de Wagner para pé diabético. B) três alterações de um pé diabético presentes nesse caso. C) dois métodos simples para avaliar a neuropatia no seguimento ambulatorial. Homem, 70 anos de idade, HAS, DM, dislipidêmico e ex-tabagista, apresentou, há cerca de 15 dias, um AIT com hemiparesia à esquerda. Realizou um duplex-scan de carótidas, evidenciando uma estenose de 90% na artéria carótida interna direita, logo após a origem, e estenose de 80% na carótida interna esquerda. Angiotomografia confirmou as lesões, revelando ambas as bifurcações ao nível de C3. Na avaliação pré-operatória das funções dos nervos cranianos não apresentava quaisquer anormalidades. Paciente foi submetido a endarterectomia de carótida direita com patch de pericárdio bovino. No pós-operatório, o exame neurológico do paciente estava normal, porém ele se queixava de rouquidão. Foi realizado a laringoscopia indireta, revelando paralisia das cordas vocais à direita em posição mediana. Diante desse quadro clínico, cite A) três ramos da carótida externa. B) o nervo lesado durante o ato operatório. C) a melhor opção para tratamento da carótida contralateral. Mulher, 54 anos de idade, portadora de HAS, ex-tabagista e DM, internada na enfermaria da nefrologia realizando hemodiálise por um cateter duplo lúmen de curta permanecia em jugular direita há 8 meses. Durante a internação evoluiu com febre e saída de secreção purulenta pelo orifício do cateter. Solicitado avaliação da cirurgia vascular que realizou a retirada desse cateter, implantando-o em sítio femoral direito. Paciente permaneceu febril e com pouca resposta a antibioticoterapia, realizando múltiplas trocas de cateter, no período, sem melhora, e, na ausculta, percebeu-se um sopro cardíaco em foco tricúspide. Paciente evoluiu com quadro de dor abdominal mesogástrica, associada à massa abdominal pulsátil e a angiotomografia evidenciou um aneurisma de aorta infrarrenal sacular de 4cm. Diante desse relato, A) indique a mais provável etiologia para o aneurisma da aorta. B) cite dois dados, do caso clínico, que corroboram a hipótese diagnóstica. C) indique a melhor opção para correção cirúrgica aberta dessa patologia. 4 CEREM BAHIA - PROCESSO SELETIVO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA ECOGRAFIA VASCULAR COM DOPPLER

7 Homem, 80 anos de idade, com história de diabetes, hipertensão, dislipidemia, revascularização miocárdica, há 12 anos, e tabagismo, chega com quadro de dor em repouso e gangrena seca em 1 o pododáctilo direito. Ao exame físico, possuía pulsos femorais e poplíteos palpáveis bilateralmente e distais ausentes com cicatriz de safenectomia previa bilateral. A pressão no tornozelo direito era de 45mmHg e o ITB era de 0,45 e, no MIE, a pressão no tornozelo era de 65mmHg e o ITB era de 0,65. Realizou doppler arterial evidenciando fluxo trifásico na artéria poplítea e intensa calcificação nas artérias infrapatelares, dificultando a avaliação. Arteriografia evidenciou ateromatose moderada em artéria femoral superficial e poplítea sem estenoses importantes, e artérias tibial anterior e fibular com múltiplas estenoses sequenciais, artéria tibial posterior ocluída com arco plantar incompleto. Diante desse caso clínico, indique A) o diagnóstico e a classificação, de acordo com Rutherford. B) o exame, presente no caso, que confirma o diagnóstico clínico. C) a melhor artéria, nesse caso, a ser revascularizada, de acordo com os angiossomas do pé. Homem, 67 anos de idade, portador de HAS, DM e doença arterial obstrutiva periférica, foi submetido a uma revascularização femoro-poplítea supra com prótese de PTFE, devido à isquemia crítica com lesão em pé esquerdo. Evoluiu de forma satisfatória com cicatrização da lesão. Retorna ao ambulatório 7 meses depois referindo febre, hiperemia, calor e saída de secreção purulenta por cicatriz cirúrgica inguinal. Realizou duplex arterial desse membro, evidenciando perviedade do enxerto e, em seguida, foi encaminhado à emergência onde realizou uma tomografia, evidenciando borramento de gordura perivascular inguinal esquerdo com coleção periprotese. Frente a esse quadro clínico, A) cite a classificação desse paciente, de acordo com a classificação de Szilagyi para infecção de prótese vascular. B) indique o germe mais provável de ser isolado no material coletado para cultura. C) considerando que foi iniciado antibioticoterapia de amplo espectro e encaminhado o paciente ao centro cirúrgico para excisão completa da prótese e que, durante o clampeamento arterial, foi verificado, ao doppler, uma pressão no tornozelo de 35mmHg, sendo decidido postergar a revascularização do membro, posicione-se quanto a essa conduta, justificando, objetivamente, a sua resposta. CEREM BAHIA - PROCESSO SELETIVO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA ECOGRAFIA VASCULAR COM DOPPLER 5

8 Mulher, 37 anos de idade, sem comorbidades, atleta de alto nível, amante do ciclismo e da maratona, refere percorrer um trajeto de 100km, 5 vezes por semana, de bicicleta a 40km/h, e participar de competições. Porém, apesar de gostar muito de corridas, refere que há cerca de 8 meses quando percorre um trajeto de 800 metros sente intensa dor em panturrilha esquerda que a impede de continuar deambulando. Ao exame físico, apresenta todos os pulsos palpáveis em MID e apenas pulso femoral à esquerda reduzido. Índice tornozelo braquial (ITB) à direita de 1,12 e à esquerda de 1,08. Após realizar corrida de 800 metros, o ITB do membro inferior esquerdo cai para 0,65. Realizou angiotomografia de aorta abdominal evidenciando artéria ilíaca externa ocluída, demais artérias do membro inferior esquerdo encontram-se pérvias e sem doença. Diante desse caso clínico, cite A) a principal hipótese diagnóstica. B) dois diagnósticos diferenciais. C) a melhor opção de revascularização desse membro. Homem, 75 anos de idade, HAS, ex-tabagista, com história de correção cirurgia aberta de aneurisma de aorta abdominal há 5 anos, com bypass aorto bi-ilíaco, chega ao serviço de emergência com queixa de dor súbita no membro inferior direito, há 8 horas, associado à frialdade e palidez. Ao exame físico, frequência cardíaca de 90bpm e pressão arterial 118X70mmHg. A ausculta cardíaca revelou um ritmo regular. Apresentava em MID apenas pulso femoral normal e no membro inferior esquerdo todos os pulsos presentes, sendo que o poplíteo se encontrava com amplitude aumentada. O pé direito estava pálido e frio, com mobilidade preservada, porém sem sensibilidade nos pododáctilos. Observou-se sinal ao doppler venoso, porém sem sinal arterial. Diante desse quadro clínico, A) indique a causa mais provável da oclusão arterial aguda. B) indique o grau desse paciente, considerando a classificação clínica de isquemia aguda proposta por Rutherford. C) considerando que, em caráter de urgência, foi realizada arteriografia do membro inferior direito que evidenciou oclusão no segmento femoro-popliteo sem run-off distal, indique a melhor abordagem, nesse momento, tendo em vista a graduação pela classificação de Rutherford. 6 CEREM BAHIA - PROCESSO SELETIVO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA ECOGRAFIA VASCULAR COM DOPPLER

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