PROTOZOÁRIOS DO SANGUE E DOS TECIDOS

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1 PROTOZOÁRIOS DO SANGUE E DOS TECIDOS Gênero: Trypanossoma Espécie: Trypanossoma cruzi INTRODUÇÃO A Doença de Chagas também conhecida como tripanossomíase americana é conseqüência da infecção pelo protozoário flagelado, Trypanossoma cruzi. Tem grande importância por causar elevada letalidade, principalmente em crianças, e como determinante de uma condição mórbida crônica que pode impossibilitar o indivíduo de exercer suas atividades. Constitui, portanto, um dos mais graves problemas de saúde pública em todo o continente americano, em virtude de sua alta prevalência e expressiva morbidade. Esta enfermidade encontra-se amplamente distribuída em todo o continente americano desde o sul dos Estados Unidos até o sul da Argentina. Dados recentes da organização Mundial de Saúde (2003) mostram que no continente americano existem cerca de 13 milhões de pessoas portadoras deste parasito, com uma incidência anual de casos. No Brasil, calcula-se em cerca de 2-3 milhões o número de infectados, a maioria vivendo nas grandes cidades em conseqüência do fluxo de indivíduos de baixa condição sócio-econômica das áreas rurais para os centros urbanos. A intensa campanha de combate ao inseto transmissor, desencadeada pelos serviços de saúde de nosso país, interrompeu a transmissão vetorial em extensas regiões de vários estados da Federação, mas a doença permanece ainda sendo transmitida por métodos alternativos (transfusão de sangue, congênita, transplante). A incidência da endemia acha-se condicionada ao nível econômico e social da região e em particular à existência de vetores domiciliares, aos tipos precários de habitação do homem e às baixas condições de higiene de seus habitantes. É um exemplo de fenômeno de domiciliação de vetores de doenças. A doença se dissemina onde certas espécies de triatomíneos apresentam mutações genéticas favoráveis para sua colonização nos domicílios humanos e onde esses domicílios apresentam condições mais favoráveis para tal colonização (ranchos de pau-a-pique, barreados a sopapo, mocambos Capítulo 7 Trypanosoma cruzi 1

2 cobertos de sapé e residências de madeira e de tábuas mal ajustadas e sujas, apresentando frinchas e frestas próprias para dar guarida aos insetos, que saem à noite para se alimentar do sangue de pessoas adormecidas, independentemente de clima, altitude e temperatura. Em regiões em que as espécies silvestres não se domiciliaram, não há transmissão da doença, que fica restrita aos vertebrados reservatórios. A domiciliação dos triatomíneos depende provavelmente da redução da fauna silvestre devido à derrubada das matas, forçando os barbeiros, primitivamente silvestres, a procurar novas fontes de alimento e à existência na região de um tipo de habitação humana que oferece aos insetos condições de colonização. No Brasil nos últimos anos, os estados do Rio Grande do Sul, Minas Gerais, Goiás, Sergipe e o Distrito Federal, apresentavam as prevalências mais elevadas da doença, com mais de 42 espécies catalogadas, sendo as espécies de triatominae: Panstrongylus megistus, Panstrongylus geniculatus, Triatoma infestans, Triatoma sordida, Triatoma brasiliensis e Triatoma maculata os principais vetores no país. Em junho de 2006 o Brasil recebeu uma certificação relativa à eliminação da transmissão da Doença de Chagas pelo principal vetor (Triatoma infestans) e pela via transfusional, concedido pela OMS/OPAS. O T. cruzi apresenta aspectos diversos, conforme o encontrado no organismo vertebrado ou no inseto transmissor. No homem e nos vertebrados (gambá, rato, tatu, tamanduá, gato, cachorro, coelho, macaco, morcego etc), apresenta-se sob a forma de tripomastigota no sangue periférico, e nas células dos tecidos sob a forma de amastigota. Ele não se divide no sangue periférico; a reprodução tem lugar somente nos tecidos. Provavelmente a transformação das formas teciduais em sanguíneas ocorre com o aparecimento de formas intermediárias em epimastigotas. No inseto vetor o desenvolvimento do T. cruzi é cíclico, extracelular e se processa no trato gastrintestinal, no qual são encontradas formas em amastigotas, epimastigotas e tripomastigotas metacíclicas infecciosas. Estas são depositados com as fezes na pele do vertebrado na ocasião da picada. MORFOLOGIA Formas no vertebrado: a) Formas em tripomastigota: no sangue, onde o T. cruzi apresenta-se sob a forma de um tripomastigota extracelular medindo cerca de 20 micra de comprimento e não Capítulo 7 Trypanosoma cruzi 2

3 mostra formas em divisão. Seus movimentos são contínuos, deslocando as hemácias por meio do flagelo livre, dirigido sempre no sentido do deslocamento do protozoário. O complexo blefaroplasto é muito volumoso e muitas vezes, em preparados de sangue fixados ao ar, parece ultrapassar a membrana citoplasmática. Podem ocorrer 2 aspectos morfológicos bem definidos: num dos casos o tripomastigota é fino, medindo cerca de 20 micra de comprimento por cerca de 1 mícron de largura; o núcleo constituído por faixa de cromatina ocupando cerca de 1/4 a 1/3 do comprimento do parasito; o cinetoplasto afastado da extremidade posterior, a extremidade anterior constituída pelo flagelo livre sem limite preciso. Caracteriza-se no exame a fresco, pela vivacidade de movimentos executados em geral numa só direção, do que resulta a sua rápida passagem através do campo microscópico. O outro aspecto é o de um tripomastigota mais largo, com 2 ou mais micra de largura, cinetoplasto subterminal, núcleo + oval, flagelo livre longo e as ondulações da membrana ondulante mais definidas. O cinetoplasto apresenta-se vacuolizado. Os movimentos são lentos e sem deslocamentos apreciáveis no campo microscópico. Além dessas 2 formas observa-se uma terceira intermediária em largura, com núcleo ovóide alongado ou ainda em faixa, com movimentos semelhantes aos da forma delgada, porém menos vivos. Finalmente o organismo pode-se mostrar pequeno, grosso e dobrado em forma de C, com um núcleo central largo. Essa distribuição varia em diferentes cepas. Nas preparações coradas, os tripomastigotas se apresentam recurvados, em arco, ou com aspecto de um C. T. cruzi é encontrado no sangue periférico do homem apenas nas fases iniciais da doença, permanece aí transitoriamente cerca de 1 a 2 meses, localizando-se em seguida na intimidade dos tecidos dos órgãos profundos. É essencialmente um histoparasito. Durante o desenvolvimento da infecção, observam-se no sangue periférico, tripomastigotas que aí se encontram lançados dos tecidos. Todavia, em conseqüência da formação de anticorpos de defesa, o número de flagelados diminui de modo considerável, tornando-se difícil evidenciar sua presença pelos processos comuns de exame. b) Forma em amastigota: as fases em divisão são encontradas principalmente nas células do Sistema Fagocítico Mononuclear ou nas fibras musculares, sob a forma de corpúsculos leishmanióticos. Após a penetração dos tripomastigotas em tais células, desaparecem os flagelos e a membrana ondulante, e o organismo se multiplica por divisões binárias sucessivas produzindo as formas em amastigota, constituindo Capítulo 7 Trypanosoma cruzi 3

4 aglomerados parasitários que periodicamente derramam tripomastigotas na circulação. Os elementos assim lançados no sangue são em grande parte destruídos pela defesa do organismo, mas os que escapam à semelhante ação realizam novas localizações em outros órgãos e tecidos, estendendo os processos patogênicos da infecção. Formas no inseto transmissor Além de formas em amastigota e tripomastigota, encontram-se nos insetos transmissores as formas em epimastigota e os tripomastigotas metacíclicos. Assim, podem ser vistas formas em epimastigotas longas e curtas, com cinetoplasto anterior ao núcleo, que tem posição central e também formas intermediárias, com o cinetoplasto em várias posições no corpo do flagelo. Finalmente encontramos os tripomastigotas metacíclicos, que são organismos muito móveis, delgados e alongados, medindo em média 17 micra de comprimento. Tem núcleo alongado mediano ou mais próximo à extremidade posterior, com o cinetoplasto próximo da extremidade posterior, com membrana ondulante e flagelo bem desenvolvidos que tem uma porção livre pequena. Tripomastigota Amastigota Sinal de Romaña Capítulo 7 Trypanosoma cruzi 4

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6 CICLO EVOLUTIVO Quando um triatomíneo deposita as fezes na pele lesada ou mucosa sã, as formas tripomastigotas metacíclicas penetram ativamente em uma célula do Sistema Fagocítico Mononuclear e se transformam em amastigotas; se multiplicam intensamente por divisão binária, rompem a célula e já caem na corrente sangüínea sob a forma tripomastigota; estas penetram em células vizinhas ou em outras distantes (musculares, nervosas), transformam-se em amastigota, se multiplicam, rompem a célula, caem na corrente sangüínea sob a forma tripomastigota etc. A parasitemia freqüente começa a ser mais intensa em torno do dia 10 a 15 após a contaminação e corresponde à fase aguda da doença. Nesta fase a parasitemia pode ser crescente até levar o paciente à morte, ou diminuir devido à interferência dos anticorpos. Quando a parasitemia baixa, o paciente entra na fase crônica e pode permanecer assim por vários anos. Nesta situação de préimunização não ocorrerá reagudização da doença (a parasitemia não se eleva). Quando o triatomíneo suga o homem ou o animal, na fase crônica ou aguda, as formas sangüíneas se desenvolverão em seu tubo digestivo. No estômago começará a haver uma regressão, aparecendo formas arredondadas; no intestino médio começarão a aparecer formas em epimastigota que se multiplicarão intensamente por divisão binária; no intestino posterior (reto) aparecerão as formas finais (metacíclicas) capazes de infectar os mamíferos. Normalmente um barbeiro se torna infectante 20 dias após o repasto contaminante e pode permanecer assim a vida toda (+ 1 ano). Capítulo 7 Trypanosoma cruzi 6

7 Capítulo 7 Trypanosoma cruzi 7

8 Transmissão 1. Pelo inseto vetor Deposição de fezes infectadas na pele ou mucosa do homem. O barbeiro emite fezes no momento ou pouco depois de sugar o vertebrado. Pode eliminar grande número de tripanossomas todas as vezes que em seguida a uma refeição, emite dejeções. As formas metacíclicas do T. cruzi são os verdadeiros parasitos infectantes do ciclo evolutivo; além de eliminadas em quantidades colossais pelas dejeções, tem propriedades de resistência e de penetrabilidade que facilitam sua função biológica. A picada dos triatomíneos não é dolorosa, sendo facilitada por propriedades anestésicas e anticoagulantes da saliva. No entanto, pode ser pruriginosa e provocar fortes reações alérgicas. Os tripomastigotas metacíclicos atravessam rapidamente as mucosas sãs; não penetram, porém, através da pele sã, provavelmente pela proteção oferecida pela camada córnea da epiderme. A menor solução de continuidade da pele e a picada do triatomíneo logo em seguida, contaminada pelas dejeções do inseto, são porta de entrada para o flagelado. Em condições naturais, os triatomíneos que exercem sua hematofagia à noite, atraídos pela temperatura da pele e pelo teor superficial de CO 2, picam principalmente o rosto (daí o nome de barbeiro) das pessoas adormecidas; enchem-se de sangue e depositam suas dejeções sobre os olhos, nariz, boca ou vizinhança; as próprias mãos dos pacientes, enquanto dormem, podem levar as dejeções às mucosas ou, coçando-se, abrir soluções de continuidade na pele e facilitar a penetração dos tripomastigotas metacíclicos, que abundam nas referidas dejeções e permanecem vivos por alguns minutos. Crianças pequenas são mais favoráveis à transmissão vetorial, seja por estarem mais tempo expostas em seus berços, seja por menor defesa à agressão pelos insetos, seja por maior facilidade de dar-se à sucção do sangue e a penetração do parasito, em face da menor espessura da pele e menor defesa imunológica que apresentam. 2. Por transfusão de sangue Tem crescido sua significância em decorrência da urbanização dos chagásicos pela constante migração rural-urbana que se verifica no continente nas Capítulo 7 Trypanosoma cruzi 8

9 últimas décadas. O parasito é detectável em pelo menos 50% dos indivíduos cronicamente infectados, e em 100% dos casos agudos, podendo permanecer viável e infectante no sangue total, no plasma ou em concentrados de hemácias, na geladeira, por duas ou mais semanas. Os principais fatores de risco dependem da prevalência de doadores infectados num serviço ou região. Esse panorama tem aos poucos melhorado em toda a América, não só pelo progressivo incremento de melhor triagem nos serviços de transfusão, como também pelo avanço de atividades de controle do triatomíneo em extensas regiões, o que corta ou diminui a transmissão vetorial, e a médio prazo, refletese em menor número de doadores infectados. 3. Congênita Nas regiões endêmicas do Brasil tem-se subestimado muito a importância da transmissão materna da doença. Nessas áreas deveriam ser incluídos testes sorológicos para o diagnóstico nos exames pré-natais de rotina. A realização sistemática desses testes, tanto na mulher grávida como no recém-nascido, traria dados seguros sobre o problema. Nos casos positivos de infecção materna deve ser recomendado o uso da quimioterapia antes do nascimento, bem como a substituição do leite materno. Estima-se um risco que varia entre 0,5% a 3% de que gestantes infectadas transmitam o parasito aos seus conceptos. Ocorre principalmente após o terceiro mês de gestação, sempre havendo envolvimento placentário. As manifestações clínicas mais freqüentes da Doença de Chagas congênita são: hepatoesplenomegalia, anemia, edema, cianose, tremores, convulsões, icterícia e lesões hemorrágicas da pele. Alguns casos podem evoluir sem qualquer anormalidade apresentando apenas xenodiagnóstico positivo. Casos mais graves podem evoluir para insuficiência cardíaca, meningoencefalite e calcificações cerebrais. Todos os recémnascidos filhos de mães chagásicas apresentam sorologia convencional positiva para T. cruzi até o quinto mês de vida, pela transferência de IgG específica materna. Assim, o diagnóstico da doença congênita deve fazer-se ou por exame parasitológico direto (direto, xenodiagnóstico, hemoculturas), pela presença de IgM específica anti -T. cruzi ou pela sorologia convencional repetida aos seis meses de vida, cuja positividade indicará infecção ativa da criança. 4. Outras formas de transmissão São descritos casos de transmissão acidental (em laboratório, com contaminação através de sangue infectado, de fezes de triatomíneos, caldo de cultura etc. ou em centros médico-cirúrgicos, pelo manejo de pacientes agudos). Também foram Capítulo 7 Trypanosoma cruzi 9

10 descritos casos de transmissão por transplantes de órgãos (especialmente rins) e por via oral (ingestão de alimentos contaminados ou mesmo pelo leite de nutriz chagásica). Açaí contaminado Cardiomegalia PATOGENIA E SINTOMATOLOGIA Patogenia: está ligada a algumas variáveis como: 1. Patogenia da cepa: alguns animais assim como algumas regiões fornecem cepas muito mais patogênicas que outros. 2. Idade da pessoa: apesar da criança poder manifestar uma fase aguda grave, é no adulto, em fase crônica, que teremos a lesão cardíaca, esofagiana ou entérica que levam à morte ou ao depauperamento físico. 3. Alimentação: uma alimentação pobre em vitaminas e proteínas dificultará ao hospedeiro fornecer uma resposta imunitária eficiente, deixando o parasito atuar com maior facilidade. O T. cruzi por mecanismos diretos ou indiretos, e na dependência de vários fatores produz alterações moleculares e/ou morfológicas (lesões) em diferentes tecidos e órgãos, das quais decorrem quadros morfofuncionais que caracterizam a enfermidade. Três são os processos patológicos fundamentais que o T. cruzi induz no tecido dos vertebrados: a resposta inflamatória, as lesões celulares e a fibrose. Estes processos que são seqüenciais e, o que é mais freqüente, simultâneos e interrelacionados, podem se localizar em qualquer tecido ou órgão. Entretanto, o coração, o tubo digestivo e o Sistema Nervoso são as sedes mais freqüentes e importantes. T. cruzi mais freqüentemente parasita macrófagos, fibroblastos, células de Schwann e miócitos estriados e lisos. Enquanto as células parasitadas permanecem íntegras, não ocorre inflamação em torno das mesmas. Durante o ciclo evolutivo do Capítulo 7 Trypanosoma cruzi 10

11 parasito, o ninho de parasitos rompe a célula, liberando no interstício as formas tripo e amastigotas (integras ou degeneradas) e restos da célula hospedeira, induzindo a resposta inflamatória. A fibrose instala-se lenta e progressivamente. O conjunto de fibroses focais, que ocorre ao longo dos anos, forma o quadro final, extenso e grave observado especialmente em chagásicos falecidos em/ou após manifestações de insuficiência cardíaca. Pode-se concluir que as respostas inflamatórias e imunitárias induzidas direta ou indiretamente pelo T. cruzi parecem ser as principais responsáveis pelas lesões básicas da Doença de Chagas. Fase aguda: ao se instalar a doença numa pessoa cuja porta de entrada foi a mucosa ocular, aparecerá a primeira alteração, que é o Sinal de Romaña: edema bipalpebral unilateral com infartamento ganglionar satélite. Deste local o parasito inicia sua multiplicação intracelular, caindo na corrente sanguínea (tripomastigota) atingindo vários órgãos onde se formam novos ninhos de multiplicação (amastigota). Esta fase dura dias. A parasitemia elevada, com vários órgãos acometidos caracteriza esta fase. Pode haver morte súbita, o que não ocorre com freqüência. Na maioria dos casos os pacientes evoluem para a fase crônica, com duração de anos, podendo vir a falecer das lesões. Ocorrendo lesões de neurônios formadores do estímulo cardíaco ou de feixes condutores do estímulo, haverá em conseqüência alterações de formação e condução desse estímulo. Poderá então haver bloqueio da condução átrio-ventricular o que levará o paciente à morte súbita. As formações tumorais no sítio da picada do artrópode são denominadas chagomas, quando a porta de entrada dos tripanossomas é a cutânea. Podem também ocorrer em pontos diferentes do tegumento, constituindo chagomas secundários. É possível encontrar casos agudos com ou sem edema das pálpebras. Muitas vezes o edema ocular combina-se com o edema facial, porquanto a face e a mucosa ocular constituem a porta de entrada do parasito. Além do edema, temos em tais casos a febre, em geral constante nas primeiras semanas e de intensidade variável. Geralmente é moderada (entre C), porém em casos graves pode chegar a 40 0 C, estando essas elevações térmicas muitas vezes relacionadas com a quantidade de tripomastigotas circulantes. Capítulo 7 Trypanosoma cruzi 11

12 Notam-se ainda, nos casos agudos, adenopatias muito constantes das regiões pré-auriculares e retroauriculares, submaxilar, cervical ou de outras regiões. A hepatomegalia é geralmente pronunciada, o fígado doloroso e tenso e o baço é palpável. Os parasitos freqüentemente encontrados no sangue periférico nos períodos febris, nos afebris são ausentes ou encontrados em número reduzido. O coração é atingido desde o início da moléstia. Precocemente surge taquicardia e muitas vezes queda de pressão arterial. Os sopros cardíacos que surgem na fase aguda, indicativos da miocardite ativa, em geral desaparecem com os outros sintomas clínicos. Na maioria dos casos o acometimento miocárdico na fase aguda é pouco grave. No curso da infecção, a sintomatologia varia muito de paciente a paciente. Os casos agudos ou subagudos edematosos ou não, quando não terminam em morte, apresentam cura clínica aparente espontânea, porém o parasito persiste no organismo durante muito tempo e assim o xenodiagnóstico continua positivo muitos meses ou anos após o início da enfermidade. Reconhecido em 1 2 % dos casos. Fase crônica: desaparecida a sintomatologia da fase aguda, entra a doença, em geral, num período de latência, a forma indeterminada ou inaparente, que pode durar anos ou mesmo toda a vida do paciente, sem qualquer sintoma e/ou sinal de infecção, que apenas se revela pela persistente positividade das reações sorológicas e pelo isolamento do tripanossoma por xenodiagnóstico ou hemocultura. Nesta situação ocorre a resposta imunitária, provocando a diminuição da parasitemia e mantendo alguns focos de amastigota nos tecidos de eleição. Essa parasitemia baixa e lesões cardíacas esofagianas ou entéricas representam a fase crônica. Em 50% dos indivíduos contaminados. A fase crônica é caracterizada principalmente pelas perturbações cardíacas e especialmente encontrada em adultos. Traduzem estes fenômenos por taquicardia, hipotensão, arritmia extrasistólica e cardiomegalia que ocorre lenta e progressivamente. A sintomatologia não é característica, sendo semelhante à exibida em outras doenças cardíacas. As queixas mais freqüentes relacionam-se com a insuficiência do coração. A insuficiência do ventrículo direito, muitas vezes acentuada, ocasiona os grandes edemas, derrames cavitários e congestão visceral, particularmente do fígado. Os transtornos do ritmo são também referidos pelos pacientes, como palpitações, sensação de parada cardíaca, vertigens, dores precordiais etc. Nos casos de bloqueio atrioventricular completo pode aparecer a síndrome de Stoke-Adams, com crises Capítulo 7 Trypanosoma cruzi 12

13 vertiginosas e ataques convulsivos. Quando a conseqüência é a morte, esta ocorre lenta ou subitamente. A primeira, devido a insuficiência cardíaca progressiva e a segunda por completo bloqueio cardíaco ou fibrilação ventricular. Certas afecções do tubo digestivo, como megaesôfago e magacólon (dilatações permanentes de vísceras ocas ou de canais), provocam a condição de disfagia conhecida pelo nome de mal do engasgo, que ocorre em conseqüência da destruição dos neurônios do sistema neurovegetativo periférico, tanto do tubo digestivo como de outros órgãos. O principal sintoma do megacólon é a constipação intestinal, que se instala de maneira insidiosa, pode persistir por semanas ou meses, tendo sido registrados casos de até 8 a 9 meses sem evacuar. É indiscutível a ação do T. cruzi sobre o Sistema Nervoso. Além da encefalomielite aguda e da presença do parasito no Sistema Nervoso Central, sobretudo nas células microgliais e também nos neurônios, recentemente foram obtidas culturas positivas para T. cruzi no líquido cefalorraquiano (líquor). Imunidade adquirida A Doença de Chagas em sua fase crônica, apresenta sólida imunidade que se caracteriza por uma parasitemia subpatente que permanece por toda a vida do hospedeiro, por uma ausência de reagudizações espontâneas e pelo fato de que reinoculações com formas virulentas do T. cruzi não induzem nova fase aguda no decurso da infecção crônica. Esses fatos configuram a existência de uma resposta imune capaz de manter a infecção em níveis mínimos no que se refere à parasitemia embora incapaz de erradicar o parasito ou prevenir o aparecimento de lesões. De outro lado, a ausência de cura espontânea e a persistência do parasitismo sugerem a presença de mecanismos de evasão do parasito que devem contribuir para a persistência do parasitismo. Trabalhos recentes demonstram claramente a participação da imunidade humoral nos mecanismos de resistência ao T. cruzi. Estudos posteriores mostraram que essa proteção é fornecida pela fração IgG das imunoglobulinas específicas, sendo o IgM praticamente destituída dessa atividade. Do ponto de vista da imunidade celular, existem inúmeras evidências obtidas ïn vitro de que esse mecanismo participa da resistência. Um grande interesse reside no papel desempenhado pelos macrófagos do Sistema Fagocítico Mononuclear já que no Capítulo 7 Trypanosoma cruzi 13

14 caso particular da Doença de Chagas, essas células podem funcionar como hospedeiras do parasito ou células efetoras da resposta imune celular. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL O diagnóstico laboratorial da Doença de Chagas é feito por métodos parasitológicos, radiológicos e por testes sorológicos. Eles apresentam diferentes resultados conforme sejam aplicados em pacientes na fase aguda ou crônica. Assim, para cada fase da doença existem um ou mais métodos que funcionam melhor. Métodos de demonstração do parasito Os métodos de demostração do parasito diretamente ou indiretamente podem ser utilizados na fase aguda. Na fase crônica devem ser utilizados os métodos indiretos. 1. Diretamente 1.1 A fresco: é o processo mais simples. A gota de sangue é examinada à fresco entre lâmina e lamínula. Devido em geral, ao pequeno número de parasitos no sangue periférico, este método, apesar de aparentemente mais simples, não é melhor do que o exame após coloração em gotas espessas. O uso de contraste de fase, facilita a visualização dos tripanossomas à fresco. 1.2 Gota espessa: é o melhor método de investigação para a demonstração do T. cruzi na circulação periférica. É o mais seguro para diagnóstico da doença nas manifestações agudas, repetindo-se durante vários dias o exame, se os primeiros resultados forem negativos e multiplicando-se o número de preparados quanto mais crônico for o caso. Com raras exceções, a quantidade de tripanossomas presentes na circulação dos enfermos é pequena e de duração efêmera. Daí procura-se no preparado da gota espessa reunir as melhores condições de concentração de sangue, para facilitar o encontro dos escassos parasitos presentes. O sangue pode ser retirado do lobo da orelha ou da polpa do dedo. Em se tratando de adultos ou de crianças de mais de 2 anos, ou quando se presume ter transcorrido mais de 1 mês da doença, mesmo em crianças, é conveniente fazer até 6 gotas grossas do mesmo doente e, em caso negativo, repetir número igual de preparados em extrações periódicas cada 3 a 4 dias durante certo tempo, pois é freqüente que em recidivas, apareçam tripanossomas na circulação, depois de período negativo e aí permaneçam durante 5 a 6 meses. Capítulo 7 Trypanosoma cruzi 14

15 1.3 Esfregaço: não oferece vantagens porque o número de tripanossomas na circulação é sempre escasso, sendo os resultados de valor pouco significativo. 1.4 Técnicas de concentração: servem para aumentar a sensibilidade da pesquisa. A mais simples consiste em colher o sangue com anti-coagulante (heparina), pesquisando-se os parasitos no creme leucocitário, após sedimentação. É possível também separar as hemácias por centrifugação. O método de Strout (1962) consiste em deixar coagular o sangue e retrair-se o coágulo. Os flagelados retiram-se do coágulo à medida que ele se retrai, concentrando-se no soro, que pode ser centrifugado para obter-se maior concentração. Esse método parece ser o que apresenta melhores resultados para a pesquisa direta dos tripomastigotas sanguíneos. 1.5 O QUANTITATIVE BUFFY COAT (QBC METHOD), método largamente utilizado na pesquisa de plasmódios, tem sido aplicado com sucesso na pesquisa de tripanossomas, principalmente quando o nível de parasitemia é muito baixo. 1.6 Biópsia: cultura em meios próprios como LIT ou NNN Do gânglio linfático De músculo. 2. Indiretamente 2.1 Xenodiagnóstico: é o método de escolha quando se quer detectar o parasito na fase crônica da doença. Os resultados demoram cerca de 30 dias. 2.2 Inoculação em animais: de sangue ou creme leucocitário (camada que fica entre o plasma e a camada inferior de hemácias após centrifugação) em camundongos jovens, suscetíveis à infecção. 2.3 Hemocultura: muito sensível na fase aguda, mas os resultados demoram cerca de 30 dias. 2.4 Técnicas moleculares: PCR (Polymerase chain reaction) 2.5 Métodos imunológicos (detecção de antígeno ou de anticorpos). Os principais métodos são: precipitação; aglutinação; hemoaglutinação; imunofluorescência; testes imunoenzimáticos (ELISA). Capítulo 7 Trypanosoma cruzi 15

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17 TRATAMENTO A terapêutica da doença de Chagas continua parcialmente ineficaz, apesar dos grandes esforços que vêm sendo desenvolvidos por vários laboratórios e pesquisadores. Uma das dificuldades é o critério de cura (como medir com segurança a eficácia do remédio). Outro problema é a diversidade genética do parasito. Entre inúmeras drogas testadas, duas têm sido usadas com cautela e acompanhamento criterioso. - Nifurtimox (Lampit): age contra as formas sanguíneas e parcialmente contra as formas teciduais. É administrado via oral e pode causar inúmeros efeitos colaterais. - Benzonidazol (Rochagan): age apenas contra as formas sanguíneas. É administrado via oral e pode causar inúmeros efeitos colaterais. Esses medicamentos são indicados especialmente: a) Nos casos agudos que tenham ocorrido por transfusão natural, sanguínea ou acidental; b) Nos casos crônicos, apesar da pouca eficácia são recomendados principalmente em crianças ou nos com a forma indeterminada, cardíaca ou digestiva leve, paralisando a evolução. O tratamento sintomático é feito como as outras cardiopatias: cardiotônicos, diuréticos, vasodilatadores etc. Nas formas digestivas, dietas, laxativos, lavagens, cirurgia. Capítulo 7 Trypanosoma cruzi 17