PROTOZOÁRIOS DO SANGUE E DOS TECIDOS

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1 PROTOZOÁRIOS DO SANGUE E DOS TECIDOS Gênero: Plasmodium Espécies: P. vivax; P. falciparum; P. malarie INTRODUÇÃO Os protozoários de gênero Plasmodium pertencem ao filo Apicomplexa e no Brasil encontramos três espécies importantes: P. vivax, P. falciparum e P. malarie. Causam a malária, também conhecida como Impaludismo, febre palustre, maleita etc. Foi primeiramente citada na era pré-cristã por Hipócrates, que descreveu suas características de ocorrência sazonal e de febre com padrão intermitente. O termo malária se originou de mal ária que significa mal ar porque escritores italianos achavam que a doença era causada por vapores nocivos (início do séc. XIX). Nos anos de 1998 e 1999 foi descrito o desenvolvimento completo das espécies de plasmódio humano em anofelinos. É transmitida pelo mosquito do gênero Anopheles fêmea, que se alimenta com sangue infectado. Apesar de infreqüente, pode ser transmitida acidentalmente como o resultado de transfusão sanguínea, compartilhamento de seringas contaminadas e acidentes de laboratório. A infecção congênita tem sido raramente descrita. Diferentes nomes foram dados às infecções causadas por esses parasitos, de acordo com o tipo de febre intermitentes que causavam, como: Terçã benigna: causada pelo P.vivax, com um ciclo de 48h, cujos acessos febris ocorre cada 3 dias, contando como primeiro, o do acesso inicial. Terçã maligna: causada pelo P. falciparum, com um ciclo irregular de 36-48h. Quartã: causada pelo P. malarie: com ciclo de 72h, com acessos febris ocorrendo a cada 4 dias. Todos os parasitos pertencentes ao gênero Plasmodium possuem um ciclo endógeno ou esquizogônico no vertebrado, e outro ciclo sexuado, que se passa no mosquito, denominado ciclo exógeno ou esporogônico. Capítulo 8 - Plasmódios 1

2 MORFOLOGIA Formas encontradas no sangue periférico P. vivax 1.Trofozoíta jovem: tem um aspecto de anel, sendo o arco o citoplasma, que é espesso e a pedra, o núcleo (cromatina), é mais interno. 2. Trofozoíta amebóide: o citoplasma é irregular, todo vacuolizado, o núcleo permanece indiviso. 3. Esquizonte: o citoplasma é irregular todo vacuolizado e o núcleo apresenta-se dividido (esquizogonia). 4. Rosácea ou Merócito: cada fragmento do núcleo, acompanhado de uma porção de citoplasma forma tantos merozoitas quantas forem as fragmentações nucleares. 5. Macrogametócito: é a célula sexuada feminina 6. Microgametócito: é a célula sexuada masculina Apresentam um citoplasma difuso, mas de contorno uniforme dentro da hemácia e o núcelo é pouco visível. P. falciparum Trofozoíta jovem: citoplasma delicado, grão de cromatina saliente (anel de bacharel) ou duplo. Macrogametócito: em forma de banana, cromatina central. Microgametócito: em forma de banana, cromatina central difusa. P. malarie Trofozoíta jovem: tem um aspecto de anel, citoplasma espesso e cromatina saliente. Trofozoíta maduro: assume o aspecto de faixa. Esquizonte: citoplasma deformado, cromatina separada em grânulos grossos. Rosácea ou Merócito: cada fragmento do núcleo, acompanhado de uma porção de citoplasma forma tantos merozoitas quantas forem as fragmentações nucleares. Macrogametócito: redondo, cromatina periférica Microgametócito: redondo, cromatina central. Capítulo 8 - Plasmódios 2

3 Capítulo 8 - Plasmódios 3

4 Capítulo 8 - Plasmódios 4

5 CICLO EVOLUTIVO A fase pré-eritrocítica se passa nos hepatócitos enquanto que a eritrocítica, ocorre nas hemácias. 1. Homem com gametócitos no sangue; 2. Macrogametócitos e Microgametócitos são ingeridos pelo Anopheles; Macrogametócitos no estômago do mosquito amadurecem dando o macrogameta; 5. Microgametócito no estômago do mosquito, por exoflagelação dá vários microgametas; 6. Um microgameta fecunda o macrogameta; 7. Formação do ovo ou zigoto 8. Ovo móvel ou oocineto 9. Encistamento do ovo na parede do estômago do mosquito: oocisto 10. Formação de esporozoítos dentro do oocisto 11. Rompimento do oocisto liberando milhares de esporozoítos que se disseminam por todo o mosquito, chegando às glândulas salivares do mesmo. 12. Anopheles indo fazer novo repasto sangüíneo, inoculando os esporozoítos; 13. Em novo hospedeiro Os esporozoítos presentes na corrente sangüínea atingem os hepatócitos em minutos Os esporozoítos se diferenciam em trofozoítas pré-eritrocíticos, esquizontes teciduais e merozoítas 18. Rompimento do hepatócito com liberação dos merozoítos; 19. Os merozoítos penetram nas hemácias formando trofozoíto jovem; 20. Trofozoíto ameboide; 21. Esquizonte; 22. Rosácea; 23. Rompimento da rosácea liberando merozoítos que irão invadir novas hemácias(19); 24. Formação de gametócitos para infectar outro mosquito. Nas infecções pelo P. vivax o mosquito vetor inocula populações geneticamente distintas de esporozoítas; algumas se desenvolvem rapidamente enquanto outras ficam em estado de latência no hepatócito e são os responsáveis pelas recaídas tardias da doença que ocorrem após períodos variáveis de incubação, em geral dentro de 6 meses. Capítulo 8 - Plasmódios 5

6 Capítulo 8 - Plasmódios 6

7 PATOGENIA E SINTOMATOLOGIA As perturbações patológicas na malária se iniciam quando os plasmódios invadem o organismo e se multiplicam dentro das hemácias. As esquizogonias parasitárias nos eritrócitos terminam com a destruição dos glóbulos vermelhos e a liberação no plasma de merozoítas, pigmento malárico e restos de glóbulos vermelhos, hemoglobina e talvez uma toxina malárica. O trofozoita utiliza-se do oxigênio das hemácias por meio de oxidase, possivelmente uma porfirina citocrômica férrica. Também utiliza a globina da célula e assim, os plasmódios dividem a hemoglobina em heme e globina. O heme torna-se a hemozoína que é o pigmento malárico que se deposita em forma de grânulos escuros no citoplasma dos parasitos. A glicose é sem dúvida alguma, a principal fonte de energia utilizada pelos parasitos. Na malária humana, os sintomas são devidos em grande parte, aos ciclos assexuados dos parasitos nas hemácias. O pigmento malárico, liberado dos eritrócitos contribuem para determinar lesões patológicas das vísceras. O processo de destruição dos eritrócitos está presente em todos os tipos de malária e em maior ou menor grau participam do desenvolvimento da anemia, que é provocada por 3 fatores principais: a) destruição de hemácias parasitadas, após esquizogonia b) destruição de hemácias parasitados no baço (defesa do organismo); c) destruição de hemácias sadias (auto-anticorpos). Na terçã maligna, a anemia profunda debilita seriamente o paciente. Os casos fatais geralmente ocorrem por alterações ao nível do endotélio capilar por deposição de complexo Ag-Ac, prejudicando o fluxo normal. A localização dos parasitos no fígado, baço e medula óssea é devido à ação fagocitária das células que revestem os seios venosos destes órgãos e dos tecidos que os cercam. O período de incubação é de 8 a 12 dias para o P. falciparum; 13 a 17 para o P. vivax e de 28 a 30 dias para o P. malarie. No início das manifestações clínicas pode ocorrer febre alta, calafrios, suores e cefaléia. Outras manifestações são: náuseas, vômitos, astenia e fadiga. Esses sintomas ainda podem ser acompanhados de diarréia, tosse, artralgia, dor abdominal, palidez, icterícia, hepatoesplenomegalia. Capítulo 8 - Plasmódios 7

8 A forma grave que é causada pelo P. falciparum provoca distúrbios de coagulação, choque, insuficiência renal ou hepática, encefalopatia aguda e edema pulmonar, podendo levar à morte. Imunidade na malária NATURAL: quando uma espécie de plasmódio não desenvolve em determinado hospedeiro. Esta resistência é inata. ADQUIRIDA: desenvolve-se como resultado do estímulo antigênico do parasito ou de seus produtos. Pode ser passiva ou ativa. É adquirida naturalmente e é conseqüência da infecção. Passiva natural: dada pela passagem de anticorpos específicos maternos durante a vida fetal, mas parece que só ocorre por pouco tempo. Passiva artificial: injeção de anticorpos protetores: duração muito limitada. Ativa: pela doença. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Exame de sangue 1. Gota espessa: a gota espessa é um método satisfatório em termo de sensibilidade e especificidade. Permite a identificação da espécie e estágio de desenvolvimento do plasmódio, fornece informações sobre a viabilidade do parasito e é quantificável. A quantificação pode ser feita ou pela porcentagem de hemácias infectadas ou pelo número de parasitos/µl de sangue. Deve ser corado pelo Giemsa e é mais usado em levantamentos epidemiológicos. Apresenta as seguintes desvantagens: o material não é fixado e durante o processo de coloração ocorre lise das hemácias deixando os parasitos livres. A morfologia não é bem preservada e requer microscopista bem treinado. 2. Esfregaço sangüíneo em camada delgada (corado pelo Giemsa ou Leishman): Deve ser um esfregaço fino e uniforme e é usado em diagnóstico individual. O sangue deve ser colhido durante ou após o acesso malárico. Colhida a gota de sangue, a mesma deve ser preparada imediatamente. 3. Laranja de Acridina: diferentes corantes fluorescentes têm sido estudados no diagnóstico da malária, sendo o laranja de acridina o mais utilizado. Freqüentemente, o processo de coloração é realizado em extensão de sangue. Capítulo 8 - Plasmódios 8

9 4. Quantitative buffy coat (QBC): consiste em um capilar com resíduos de laranja de acridina e anticoagulante preenchido com cerca de µl de sangue. Um cilindro plástico com densidade média entre a do plasma e a das hemácias é inserido no capilar e após centrifugação fica posicionado na parte superior das hemácias e recoberto pela camada de leucócitos. As hemácias parasitadas são menos densas que as não parasitadas e a densidade diminui com o estágio de amadurecimento do parasito. Após centrifugação as hemácias parasitadas ficam na interface entre as camadas de leucócitos e a de hemácias ao redor do cilindro plástico. Pelo maior volume utilizado (cerca de 100 vezes o da gota espessa e da concentração de hemácias parasitadas em uma região limitada, o método torna-se mais sensível. Além disso o método apresenta outras vantagens em relação à gota espessa: (1) maior reprodutibilidade, pois pela simplicidade de execução não se tem variabilidade dependente de técnicos e do processo de coloração; (2) facilidade de leitura, pois a fluorescência do parasito é inequívoca e não ocorre a presença de debris que podem levar a falsos resultados positivos; (3) rapidez de execução (cerca de 10 min.). A desvantagem principal é o alto custo. Já existe um Kit comercial para trabalhos em campo. 5. Sondas genéticas: diferentes sondas genéticas tem sido estudadas. Apesar disso, o nível de complexidade sem nenhum ganho em sensibilidade e especificidade ainda não justifica sua utilização. As seqüências do DNA do parasito podem ser amplificadas pela técnica do PCR, mas ainda tem sido utilizado apenas em pesquisa. 6. Métodos imunológicos Detecção de componentes antigênicos (1) Imunofluorescência: a IF para detecção de plasmócios em hemácias pode ser considerada como uma amplificação da gota espessa, pois anticorpos antiplasmódios são adicionados às suspensões de hemácias de pacientes em lâminas de IF e o complexo Ag-Ac é revelado com um conjugado fluorescente. Com a utilização de Ac monoclonais antiformas eritrocíticas de P. falciparum em áreas endêmicas, apresentou bons resultados, mas inferiores em sensibilidade à gota espessa e ao QBC. Com anticorpos policlonais aumentou a sensibilidade. (2) Radioimunoensaio: bons resultados de sensibilidade no laboratório mas não em campo. Desvantagens: material radioativo, alto custo dos materiais, vida média curta dos isótopos radioativos. Capítulo 8 - Plasmódios 9

10 Detecção de anticorpos Vários método são utilizados apresentando diferentes sensibilidades e especificidades: aglutinação passiva, aglutinação direta; Imunofluorescência indireta, ELISA e Western blotting. Efetivamente ainda são poucos os métodos que apresentam condições em nível de praticidade e sensibilidade que justifiquem a substituição da gota espessa. TRATAMENTO P. vivax: cloroquina e primaquina P. malarie: cloroquina P. falciparum: mefloquina ou sulfato de quinina + doxiciclina + primaquina Capítulo 8 - Plasmódios 10