Malária. Profa. Dra. Irene Soares Disciplina Parasitologia Clínica, FCF/USP 1 semestre/2005

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1 Malária Profa. Dra. Irene Soares Disciplina Parasitologia Clínica, FCF/USP 1 semestre/2005

2 Taxonomia Filo: Apicomplexa Classe: Sporozoea Ordem: Eucoccidiida Família: Plasmodiidae Gênero: Plasmodium Espécies: > 100 espécies No homem: P. falciparum P. vivax P. malariae P. ovale

3 Biologia do parasita Formas evolutivas No hospedeiro vertebrado: Esporozoíta Trofozoíta Esquizonte Merozoíta Gametócitos (microgametócito e macrogametócito) No hospedeiro invertebrado: Microgameta/macrogameta Zigoto * Oocineto * Oocisto * Esporozoíta * Estágios diplóides

4 Transmissão Ocorre pela inoculação das formas esporozoítas de Plasmodium durante a picada da fêmea do mosquito do gênero Anopheles No Brasil, o inseto vetor é conhecido como: pernilongo, mosquito prego e carapanã

5 Anopheles Manchas pretas na asa

6 Biologia do parasita Formas infectivas: esporozoítas Formas hepáticas se desenvolvem nas células do fígado

7 Estágios invasivos de Plasmodium oocineto (móvel) Células epiteliais do estômago do mosquito esporozoíta (móvel) Glândula salivar do mosquito hepatócitos merozoíta (imóvel) Eritrócitos/reticulócitos

8 Formas sangüíneas (dentro das hemácias) trophozoites Trofozoítas Esquizontes schizonts gametocytes Gametócito P.falciparum P.vivax P.malariae P.ovale

9 No homem: Esporozoítas Reprodução assexuada Esquizogonia: tecidual e eritrocítica Oocisto Oocineto Esquizontes Merozoítas No mosquito: Zigoto Gametas Reprodução sexuada e assexuada Trofozoítas Gametócitos

10 Proteínas de esporozoítas envolvidas na invasão de hepatócitos Circumsporozoite Protein (CS) Trombospondin-related adhesive protein (TRAP)

11 Receptores/ligantes para invasão do eritrócito/reticulócito pelo merozoíta P. falciparum * P. vivax P. knowlesi Ligante no merozoíta EBA-175 DBP Receptor no hospedeiro Glicoforinas (ácido siálico) Antígeno Duffy * Pf pode usar diferentes ligantes/receptores para invasão do eritrócito

12 Especificidade da invasão Célula vermelha P. vivax P. knowlesi P. falciparum Duffy positivo Duffy negativo * * Indivíduos Duffy negativos são completamente refratários a infecção por P. vivax

13 Patogenia e Sintomatologia Período de incubação Varia de acordo com a espécie de Plasmodium (em média 15 dias) Acesso malárico (paroxismo) 1) calafrios e tremores, temperatura em elevação 2) febre alta, sensação de calor e cefaléia intensa 3) queda da temperatura, sudorese

14 Patogenia e Sintomatologia Os acessos maláricos se repetem com intervalos diferentes, de acordo com a espécie do plasmódio: P. falciparum - com intervalos de 36 a 48 horas (terçã maligna) P. vivax - acessos em dias alternados, 48 em 48 horas (terçã benigna); P. malariae - os acessos se repetem a cada 72 horas (febre quartã);

15 Patogenia e Sintomatologia Malária grave por P. falciparum ocorre em adultos não imunes, crianças e gestantes Sequestro dos eritrócitos parasitados: adesão ao endotélio vascular (citoaderência) Formação de rosetas: eritrócitos infectados c/ eritrócitos não infectados Hiper-parasitemia: (>2-5% das hemácias parasitadas, +++ ou presença de esquizontes) Malária cerebral, insuficiência renal, edema pulmonar agudo, anemia grave, icterícia acentuada, hipertermia, vômitos

16 Patogenia e Sintomatologia Recaídas Ocorre nas infecções por P. vivax e P. ovale formas hipnozoítas no fígado (permanecem em estado de latência por períodos que variam de 1 mês a 1-2 anos) Recrudescências Parasitemia reaparece (acompanhada de sintomatologia), após um período de cura aparente resposta inadequada ao tratamento (sobrevivência de formas eritrocíticas)

17 Comparação entre as malárias humanas P. falciparum P. vivax P. malariae P. ovale Hipnozoítas (Recaídas) Malária grave Tipo de eritrócito que infecta Todas as idades Reticulócitos Eritrócitos maduros Reticulócitos

18 Resposta imune Mecanismos de eliminação do parasita Estágios extracelularesanticorpos Esquizontes hepáticoslinfócitos T CD4 e CD8 (alta eficiência) Estágios sangüíneosanticorpos e linfócitos T CD4

19 Tratamento Principais drogas antimaláricas Esquizonticidas sangüíneos Quinina, mefloquina, halofantrina, cloroquina, amodiaquina digestão de produtos da hemoglobina Derivados de artemisinametabolismo das proteínas Tetraciclina, doxiciclina e clindamicinasíntese de proteínas Esquizonticidas teciduais ou hipnozoiticidas Primaquinainibe a respiração mitocondrial do parasita * também é gametocitocida

20 Tratamento Esquema recomendado no Brasil: P. vivax cloroquina (para as formas sangüíneas) e primaquina (para as formas hepáticas) P. falciparum: Malária não grave associação quinina/doxiciclina ou quinina/tetraciclina Em casos graves - artesunato/mefloquina ou quinina/clindamicina Resistência à Cloroquina na maioria dos isolados de P. falciparum

21 Estratégias de vacinação Bloqueio da infecção Bloqueio da transmissão Redução da morbidade/ mortalidade

22 Epidemiologia da malária no mundo A malária é endêmica em 101 países > 300 milhões de casos por ano > 1 milhão de mortes por ano 200 crianças por hora (P. falciparum)

23 Epidemiologia da malária no Brasil No Brasil, ocorrem anualmente 300 a 500 mil casos por ano P. vivax é a espécie prevalente no Brasil (aproximadamente 80% dos casos) A grande maioria dos casos ocorre na Amazônia (>99%) Estados com maior número de casos de malária: Pará e Amazonas.

24 Malária no Brasil ( ) 700 Fonte: FUNASA Ministério da Saúde 600 N o casos x Anos

25 Diagnóstico laboratorial Diagnóstico microscópico: Preparo do esfregaço Fino Espesso (gota espessa) Fixação Coloração de Giemsa (esfregaço desemoglobinizado) Coloração de Giemsa

26 Punção digital Coleta do material

27 Gota espessa Esfregaço sanguíneo

28 Diagnóstico laboratorial Diagnóstico microscópico: Gota espessa exame de 100 campos microscópicos método semi-quantitativo cruzes + = 1 parasita/campo ++ = 2-20 parasitas/campo +++ = parasitas/campo ++++ = mais de 200 parasitas/campo

29 Características morfológicas dos parasitas em esfregaços sanguíneos Estágio P. falciparum P. vivax P. malariae P. ovale Células vermelhas infectadas Tamanho normal, granulações de Maurer e pigmento malárico Aumentadas, presença de grânulos de Schuffner Tamanho normal ou menores do que o normal Aumentadas, podem ser ovais com fímbria, presença de grânulos de Schuffner Estágio de anel (trofozoíta jovem) Pequeno e delicado, freqüente 2 grânulos na cromatina, frequente 2 ou mais anéis por célula vermelha do sangue Pouco aumentado, 1 ou 2 grânulos na cromatina, podem ser 2 anéis por célula vermelha Compacto, 2 anéis por célula vermelha do sangue, raro Compacto, 2 anéis por célula vermelha do sangue, raro Trofozoíta Tamanho moderado, normalmente compacto, pigmento granular Aumentado, amebóide, pigmento visto em bastões finos Pequeno, compacto, frequente, forma de banda, pigmento grosseiro Pequeno, não amebóide, pigmento grosseiro Esquizonte maduro Raros em sangue periférico, merozoítas pequenos (8-16) Grandes, merozoítas grandes (12-24) Pequenos, merozoítas grandes (6-12), pigmento grosseiro Menores do que P. vivax, 6-12 merozoítas, pigmento mais escuro do que P. vivax Gametócitos Forma crescente, núcleo único Esféricos, compactos, núcleo único, pigmento difuso e grosseiro Similares a P. vivax, porém menores e menos numerosos, grânulos de Schuffner ausentes Similares a P. vivax, porém menores

30 P. falciparum Estágio de anel (trofozoítas jovens) Trofozoítas maduros (raros no sangue periférico)

31 P. falciparum Esquizontes (raros no sangue periférico) Gametócitos

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33 P. vivax Estágio de anel (trofozoítas jovens) Trofozoítas maduros

34 P. vivax Esquizontes Gametócitos

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36 P. malariae Estágio de anel (trofozoítas jovens) Trofozoítas maduros

37 P. malariae Esquizontes Gametócitos

38 P. ovale Estágio de anel (trofozoítas jovens) Trofozoítas maduros

39 P. ovale Esquizontes Gametócitos

40 Diagnóstico microscópico: Quantitative Buffy Coat (QBC) Test «Plaquetas Laranja de acridina Cora DNA e RNA «Linfócitos/monócitos «Granulócitos «Hemácias Hemácias parasitadas

41 Diagnóstico microscópico: QBC

42 Diagnóstico laboratorial Testes rápidos de detecção de antígenos: (imunocromatográficos): ParaSight-F (PfHRP2), ICT Malaria (PfHRP2), ICT Malaria Pf/Pv (pldh), OpitMAL (pldh), Malar-Check Pf Testes para detecção de anticorpos: Imunofluorescência indireta ELISA PCR

43 ParaSight F (Becton & Dickinson) PfHRP2 (Proteína 2 rica em histidina) Fase sólida: anticorpo monoclonal anti-pfhrp2 ou PfHRP2 (controle +) Conjugado: anticorpo policlonal anti-pfhrp2 marcado com rodamina

44 ICT Malaria P.f. (ICT Diagnostics) Anticorpo marcado com ouro coloidal

45 ICT Malaria P.f./P.v. Detecta a presença de PfHRPII e de um antígeno gênero-específico pan-malárico presente em todas as 4 espécies de Plasmodium humanos Não é capaz de diferenciar entre infecções causadas por P. vivax/p. malariae/p. ovale

46 OptiMAL Rapid Malaria Test Detecta isoformas da enzima lactato desidrogenase (pldh) Uma isoforma é específica para P. falciparum e a outra ocorre nas 4 espécies de plasmódios humanos

47 Diagnóstico por Imunofluorescência

48 Diagnóstico por PCR!"!## " $

49 Toxoplasmose

50 Taxonomia Filo: Apicomplexa Classe: Sporozoa Ordem: Eucoccidia Família: Sarcocystidae Gênero: Toxoplasma Espécie: Toxoplasma gondii

51 Forma livre ou trofozoíta Encontrado na fase aguda da infecção Forma de arco (toxon=arco) Forma móvel, de multiplicação rápida (tachis=rápido) Biologia do parasita Formas infectantes: taquizoítas A. Extracellular B. Intracelular (cultura) C. Intracelular (M.E.)

52 Biologia do parasita Formas infectantes: bradizoítas Encontrado na fase crônica da infecção (tecido muscular) Forma de multiplicação lenta (brady=lento) dentro do cisto A e B - Cistos teciduais (cérebro de camundongo) C - Cisto com 6 bradizoítas (cultura de células)

53 Biologia do parasita Formas infectantes: oocistos Oocisto imaturo Oocisto maduro Forma de resistência (meio ambiente) Após esporulação o oocisto contem 2 esporocistos com 4 esporozoítas cada

54 Ciclo biológico Felídeos (hospedeiros definitivos): Formas do ciclo sexuado células do epitélio intestinal Formas do ciclo assexuado em outro locais do hospedeiro Forma de resistência no meio exterior junto com as fezes

55 Ciclo biológico Homem e outros animais (hospedeiros intermediários): Vários tecidos e células (exceto hemácias) trofozoítas dentro do vacúolo parasitóforo ou nas circulações sanguínea/linfática Líquidos orgânicos (saliva, leite, esperma, líquido peritoneal)

56 Transmissão Ingestão de oocistos maduros (contendo esporozoítas) eliminados pelas fezes de gatos ou de outros felídeos Ingestão de cistos (contendo bradizoítas) presentes em carne crua ou mal cozida (porco, carneiro) Ingestão de leite cru (não pasteurizado) contendo taquizoítas Transplante de orgãos ou transfusão sanguínea taquizoítas Transmissão placentária taquizoítas Inoculação acidental de taquizoítas

57 Ciclo biológico HOSPEDEIRO DEFINITIVO Oocistos não esporulados nas fezes Taquizoítas transmitidos através da placenta Ingestão de cistos junto com alimentos contaminados Ingestão de cistos contendo bradizoítas nos tecidos dos hosp. intermediários Ingestão de oocistos Contaminação de água e alimentos Ingestão de oocistos Oocistos esporulados HOSPEDEIROS INTERMEDIÁRIOS Infecção do feto

58 Diagnóstico Parasitológico Detecção do parasita em lavado broncoalveolar ou biópsia de linfonodos Isolamento do parasita por inoculação em camundongos: 6 a 10 diaspesquisa de taquizoítas (líquido peritoneal, cisto no cérebro ou outros orgãos) Cultura em fibroblastos PCR

59 Taquizoítas coletados de líquido peritoneal de camundongo inoculado com T. gondii (Giemsa)

60 T. gondii (Cisto contendo bradizoítas tecido cerebral, HE)

61 Oocisto esporulado Oocisto não esporulado T. gondii (fezes de gato)