ALEITAMENTO MATERNO. Prof. Michelle Teixeira

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1 ALEITAMENTO MATERNO O aleitamento materno não só oferece uma fonte de nutrientes especialmente adaptados às condições digestivas e metabólicas da criança, como também oferece proteção contra microrganismos patogênicos, favorece o estabelecimento de uma forte relação mãe-filho, reduz a probabilidade de alergias, além de reduzir a fertilidade materna. Todas as vantagens tornam o leite humano o produto ideal para alimentar crianças desde o seu nascimento até pelo menos o 6 mês de vida (Accioly). Assim, o Ministério da Saúde (MS) recomenda o aleitamento materno EXCLUSIVO até os 6 meses, devendo mantê-la associado aos alimentos complementares até os 2 anos de idade (24 meses) (Guia < 2 anos e Accioly). Já Dan, 2010 recomendam até 1 ano (12 meses). Até o 6 mês de vida, o LM contém todas as necessidades que o bebê precisa, inclusive água, mesmo em climas muito quentes (87% do LM é água). Assim, a oferta de chás, sucos e água é CONTRA INDICADA e pode prejudicar a sucção do bebê, fazendo com ele mame menos leite, pois o volume desses líquidos irá substituí-lo. Além disso, a oferta desses líquidos aumenta a chance do bebê adoecer, por serem veículos de contaminação (água, utensílios, mamadeiras). E a oferta dos líquidos em chuquinha e mamadeira faz com que o bebê engula ar (aerofagia ) propiciando desconforto abdominal pela formação de gases e consequentemente, cólicas. Além de propiciar a confusão de bicos (o ato de sucção de leite para esvaziar a mamadeira é mais rápido e fácil, fazendo com que alguns bebês recusem o seio, dificultando a pega correta da mama e aumentando os riscos de problemas ortodônticos e fonoaudiólogos (Guia < 2 anos). Lactentes que são apresentados à mamilos artificiais nas primeiras semanas de vida são os mais susceptíveis à confusão dos mamilos. A média de duração de aleitamento materno exclusivo na população brasileira é muito baixa. Segundo dados do MS a média de duração do aleitamento materno exclusivo foi de 23,4 dias, sendo a média mais baixa a do Sudeste e a mais alta do Sul, embora pareça pouco houve uma melhora importante em relação ao estudo anterior A prática do aleitamento diminui com o desenvolvimento sócio econômico. Ultimamente o índice de amamentação tem reduzido devido ao fato da necessidade da mulher contribuir para o sustento da família, as atividades fora do lar e a divulgação de substitutos do leite materno e de alimentos para crianças (Chemin). Atribui-se essa prática a prevenção de mais de 6 milhões de mortes em crianças menores de 12 meses a cada ano, se a amamentação ótima fosse praticada universalmente, mais de 2 milhões de mortes seriam evitadas (Chemin). Vantagens: Vantagens técnicas: o Fácil operacionalmente o Está sempre na temperatura ideal o Imediatamente disponível o Está sempre em concentração ótima evitando diluições inadequadas o Não tem instrução o É microbiologicamente seguro o Fácil digestão o Regula o apetite da criança o Não necessita esterilizar Prof. Michelle Teixeira michellet.teixeira@gmail.com Vantagem econômica o É econônico o É grátis o Sem desperdicios o Evita gastos adicionais com setor de saúde Vantagem psicológica o Desenvolve o laço entre mãe e filho Vantagem materna o Perda de peso gradual - controle dietético o Involução uterina mais rápida o Proteção contra câncer de mama o Método anticoncepcional Outras vantagens o Diminui o risco de infecções, especialmente respiratórias e diarréias o Diminui a frequência de bacteremia, meningite e enterite necrozante o Protege contra doenças crônicas e morte súbita o Promove bom desenvolvimento da mandíbula o Beneficia o desenvolvimento cognitivo o Maior estabilidade emocional e de comportamento, além de melhor acuidade visual e motora o Favorece a aceitação dos alimentos complementares o Reduz a taxa de morbimortalidade infantil o Possui variabilidade biológica Obs. O uso de mamadeira ou o início da introdução da alimentação complementar, reduz-se a eficácia do LAM (método da amenorréia de lactação), para que esse método tenha 98% de eficácia a amamentação deve ocorrer dia e noite em torno de 8 vezes em 24hs, o intervalo entre as mamadas não deve ser superior a 5 hs e a mulher deve estar em amenorréia (Chemin). Para que a mulher utilize a amamentação como contraceptivo é preciso estar nos primeiros 6 meses pós parto; não ter menstruado e amamentar exclusivamente ou quase exclusivamente (Accioly 09). Contra indicações: Dan: infecções maternas passíveis de serem transmitidas pela amamentação; erros inatos ou outras 1

2 condições que causem intolerância ao leite materno como: a galactosemia ou tirosinemia, a fenilcetonúria;exposiçao materna a alimentos ou drogas ou agentes ambientais que possam ser excretados pelo leite materno. Accioly: Infecções de alta patogenicidade (ex: HIV), que utilizem drogas psicotrópicas ou outras drogas farmacológicas que passem através do leite. Vasconcelos: Doenças Maternas Em virtude do efeito protetor que o LM oferece, os riscos de contaminação pela maioria dos vírus e bactérias transmitidos pela mãe não contraindicam o AM. Abaixo segue um quadro referente quanto as recomendações sobre a prática do AM em condições maternas infecciosas e não infecciosas: Condições maternas Recomendação HIV Contraindicação total Vírus linfotrófico humano Contraindicação total de células T (HLTV 1 e 2) Citomegalovírus (CMV) LM cru é contraindicado p/ PMT ou imunodeficientes Vírus do herpes simples Contraindicados nos casos de ou herpes zoster lesão da mama. Vírus da varicela Contarindicados se lesões surgem 2 dias antes ou até 5 dias após o parto. Vírus da hepatite C Contraindicação caso a mãe (HCV) tenha fissura no mamilo ou Hanseníase carga viral elevada. Contraindicação se existir lesão na mama Contraindicação em mães com forma virchowiana não tratada ou com tratamento < 3 semanas com rifampicina (não deve ocorre AM até que o tratamento controle a transmissão). Trypanossoma cruzi (doença de chagas) Contraindicação na fase aguda da doença e caso haja sangramento no mamilo. A mamogênese, apresenta dois momentos de desenvolvimento: o primeiro ocorre na puberdade e o segundo se dá durante a gestação. O desenvolvimento da glândula mamária tem início na vida fetal e após o nascimento permanece latente e se desenvolve de forma semelhante até a puberdade e se completa somente na gestação, pela elevação dos hormônios ovarianos e placentários (Chemin). Antes da puberd ade a mama possui glândula mamária e condutos rudimentares, ao nascimento estas são capazes de produzir uma secreção láctea (leite de bruxa) que desaparece em poucas semanas. Na puberdade, principalmente por ação do hormônio estrogênio, ocorre alongamento dos canais mamários e forma-se tecido pericanalicular fibroso e gorduroso com desenvolvimento dos alvéolos. Ainda neste período, o mamilo cresce e aréola torna-se pigmentada. Este desenvolvimento se intensifica na adolescência quando a atividade ovariana vai se regularizando. Ainda assim, a glândula não está pronta para atividade secretora. Somente a gravidez e lactação favorecem alterações que possibilitem a secreção láctea. Gestação aumento de estrogênio e progesterona possibilitam a proliferação alveolar permitindo que a glândula esteja apta à produção de leite Lactação com a secreção de prolactina e ocitocina no momento do parto ocorre reorganização das células para início e manutenção da síntese de leite. Classificação da prática de aleitamento: Aleitamento materno exclusivo: Quando a criança recebe somente leite materno (LM), diretamente da mama ou extraído, e nenhum outro líquido ou sólido, com exceção de vitaminas, minerais e medicamentos. Aleitamento materno predominante: Quando o lactente recebe além do leite da mãe, água ou bebidas a base de água, tais como sucos e chás de soro de reidratação oral Aleitamento materno complementado: Quando o lactente recebe além do LM, alimentos sólidos inclusive leite não humano Aleitamento materno: Quando a criança recebe o leite materno Desenvolvimento das mamas A lactação pode ser dividida em 3 processos: mamagênese, lactogênese e lactopoiese. A mamogênese que é o desenvolvimento da glândula mamária. Há 5 estágios distintos: embriogênese, puberdade, gestação, lactação e involução. FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO A lactação é um processo fisiológico que se estalece e se matém a partir de uma glândula mamária íntegra e a presença de mecanismos fisiológicos adequados que permitem produção e liberação do leite. Está relacionado a integração de um complexo sistema neuroendócrino que 2

3 envolve inervação do mamilo, medula espinhal, hipotálamo, hipófise (com seus hormônios em especial a prolactina), ACTH, glicorticoídes e ocitocina. A produção do leite passa por 2 estágios: síntese e secreção para luz aveolar e propulsão ou ejeção ao longo do sistema de canais. Síntese - ocorre no final da gestação, primeiramente ocorre a produção de uma secreção amarelada (colostro) mesmo antes do nascimento e logo após o parto. O principal hormônio envolvido na síntese do leite é a prolactina (esta está in ibida durante a gestação devido alta de estrógenos). Após o parto há uma queda de estrógenos e progesterona associado a sucção do bebê temos um aumento da produção de prolactina que agirá sobre as células dos alvéolos mamários estimulando a produção e liberação do leite (Chemin). A sucção inibe PIF (fator de inibição de prolactina, que é a dopamina) liberando a secreção de prolactina pela hipófise anterior estimulando a produção láctea (Accioly09). Ejeção o estímulo primário é a sucção do leite. O leite secretado não flui espontaneamente pelos seios lactíferos por causa da pressão capilar, isso só ocorre devido a ação da ocitocina (hormônio da hipófise posterior) que faz o reflexo de descida do leite. O reflexo de ejeção também pode ser iniciado pelo choro do bebê, no entanto o estresse e estado psicológico e emocional materno podem inibir o reflexo da descida do leite, devido a produção de adrenalina (Chemin e Accioly09). O estímulo à sucção parece ter efeito maior que o próprio reflexo de ejeção. A sucção pode ser estimulada por meio de ordenha manual ou de uma bomba de aspiração para manter a produção na ausência do bebê (Chemin). Para manter a secreção láctea é necessário esvaziamento da mama constante (Accioly09). Após uma mamada a glândula mamária leva cerca de 2 horas para produzir 80% do leite a ser armazenado. A produção de leite ocorre nas céluals epiteliais dos alvéolos. A lactose é o principal regulador do conteúdo de água e consequentemente do volume de leite. É o principal carboidrato do lite e sua prdução ;e regulada pelo cálcio e pela alfa lactoalbumina. A maioria das proteínas do leite é espécie-específica. Originam-se de 2 fontes: são sinteizadas na própria glândula mamária pu são oriundas do plasma. As proteínas de origem plasmática estão em amior concentração no colostro, mas as princiapis proteínas do leite (alfa lactoalbumina e caseína) são sintetizadas na glândual mamária. A sintese de gordura ocorre por meio de precurssores sintetizados na glândula ou de ácidos graxos retirados da circulação materna. As céluals alveolares são capazes de sintetizar ácidos graxos de cadeia curta a partir do acetato. Já os TG e ácidos graxos de cadeia longa derivam-se do plasma. A prolactina é o hormônio relacionado a esta síntese. O primeiro leite a ser produzido chama-se colostro. O colostro começa a ser produzido ainda na gestação. Este colostro é reabsorvido para a corrente sanguínea e a lactose do colostro que não é metabolizada, é eliminada na urina, a qual pode ser utilizada como indicador de síntese de lactose na mama, confirmando a lactogênese. Um aumento de lactose na urina significa o início da lactogênese (lactogênese I - produção de colostro). A secreção láctea só é plena após 3 a 4 dias, quando ocorre a apojadura. No final da primeira semana pós parto, a lactação já está bem estabelecida em nutrizes adultas, já nas primíparas e adolescentes o início do processo pode demorar mais. Este estágio da lactogênese inclui o aumento de fluxo sanguíneo e a captação de oxigênio e glicose, bem como, a concentração de citrato (marcador desse estágio). E é marcado pela aumento da concentração de citrato no sangue (lactogênese II). O início da produção abundante de leite ocorre na 2ª ou 3ª semana pós parto (Chemin). Nesta fase, há uma intensa secreção de LM e mudanças em sua composição. As mudanças no leite continuam de modo importante por 10 dias, e partir desse período considera-se que já se produz o leite maduro, no denominado estágio 3 ou galactopoiese. No final da primeira semana pós parto, a lactação já está bem estabelecida em nutrizes adultas, já nas primíparas e adolescentes o início do processo pode demorar mais. O atraso da descida de leite por ser devido a: sucção tardia (> 105 minutos pós parto) e planejamento. Fator de risco para término precoce de aleitamento: baixa frequência de aleitamento no primeiro dia pós parto, trabalho em tempo integral, falto de planejamento prévio. Se não houver sucção ou ordenha a produção de leite cessa entre 24 a 48 horas (Chemin). O principal fator é o reflexo neuroendócrino da sucção do lactente, que através de nervos sensitivos transmitem impulsos ao hipotálamo hipófise anterior onde ativam a liberação de prolactina e estimulam o hipotálamo hipófise posterior a secretar ocitocina. E ainda provocam a inibição da secreção de LH (hormônio luteinizante) e FSH (hormônio folículo estimulante) promovendo o efeito contraceptivo da amamentação, importante para aumentar o espaçamento entre gestações (segundo a Chemin quem inibe esses hormônios é a prolactina). As falhas na lactogênese podem ter origem pré glandular (ex: causa é hormonal deficiência de prolactina); glândular (procedimentos cirúrgicos, como mamoplastia de redução); ou pós- glândulares (remoção pouco frequente ou ineficiente do leite). Algumas situações que poderiam prejudicar a lactação são: amenorréia periódica, menarca tardia, remoção de tumores e cistos e redução e reestruturação das mamas podem tornar o tecido mamário insuficiente para nutrição dos filhos. Hormônios e aleitamento: PROLACTINA: Responsável pela produção de leite. Inibida pelos altos níveis de estrogênios na gestação (Chemin). X A progesterona é o principal inibidor da prolactina, seguida do estrogênio. Os níveis de prolactina são mais elevados durante a noite (ritmo circadiano) Vitolo. E ainda, inibida pelo fator de inibição da prolactina (PIF) dopamina e FIL. O fator inibidor de prolactina (PIF) é liberado pelo hipotálamo e está diretamente relacionado a catecolaminas, de modo que quando há diminuição de 3

4 catecolaminas, ex. fármacos, há diminuição da PIF e consequentemente aumento da prolactina (Vitolo). Feedback Inhibitor of Lactation (FIL): é uma glicoproteína secretada no leite, pelos alvéolos e que suprime síntese láctea, a medida que a glândula mamária torna-se cheia, reduzindo a taxa de síntese proteica e de lactose (Accioly 09). Por outro lado, aumentam a liberação de prolactina após o parto: o estímulo mamário, psicogênicos, stress, anestesia, exercícios, cirurgia e relações sexuais. Sua maior [ ] ocorre no pós parto imediato (200μg/L) e declina progressivamente (até 80 μg/l), aos 6 meses pós parto. Seu pico de [ ] no sangue ocorre 45 min após sucção e os níveis pré mamada retornam 3h após o início da sucção (Accioly 09). OCITOCINA: Determina a contração de células mioepiteliais nos alvéolos para promover a expulsão láctea (Reflexo de descida do leite). Também é útil na parada do sangramento do útero pois estimula suas células a se contrair e permite a involução uterina mais rápida (Chemin). Inibem a liberação de ocitocina: estresse, temor, ansiedade, dor, cansaço e ingestão de bebidas alcoólicas. Também a visão errônea da estética mamária e confusão de informações (Chemin). O estresse estimula a liberação de adrenalina que vai inibir a ação da ocitocina na célula mioepitelial, e a liberação de nora adrenalina que age no eixo hipotálamohipofisário, inibindo a síntese de ocitocina. Estimulam sua liberação: sucção do lactente, estímulos visuais, olfativos, auditivos e de condicionamento (Accioly e Vitolo) e o estresse do trabalho de parto.. A sucção pode ser estimulada artificialmente para aumentar a quantidade de leite ou para manter a produção na ausência do bebê (Chemin). Outros hormônios também estão envolvidos na lactação: Insulina: participa na conversão de células alveolares não secretoras em secretora, aumentando seus números; e a síntese de proteínas no leite iniciada pela prolactina depende da ação da insulina. Glicocorticóides: estimulam a Na-K-ATPase nos rins, aumentando a reabsorção do sódio, disponibilizandoo para produção de leite, são necessários para a ação da prolactina na síntese de constituintes como a caseína, alfalactoalbumina e lactose. Falha no desenvolvimento durante a amamentação (Krause, 2013): Causas maternas: Baixa apojadura: estresse, ansiedade, hipertensão, tabagismo Baixa produção: hipertireoidismo, uso excessivo de anti-histamínicos, desenvolvimento insuficiente do tecido alveolar, consumo excessivo de cafeína, doença, dieta pobre, retenção de fragmentos da placenta, fadiga Causas do lactente Necessidade alta de energia: problemas no SNC, doença cardíaca congênita, PIG Baixa ingestào de líquidos: vômitos e diarréia, má absorção, infecção Baixa ingestão: sucção insuficiente; estado alimentado, sonolento; alimentação não frequente; certas anomalias craniofaciais COMPOSIÇÃO DO LEITE MATERNO Os componentes do leite são sintetizados na célula epitelial dos alvéolos da glândula mamária ou são transportados do plasma sanguíneo para estas células. Durante a lactação há um aumento na demanda metabólica materna para atender ao direcionamento de substratos (glicose, aminoácidos...) da circulação p ara a glândula mamária para que ocorra produção de leite. Para isso, ocorre hipertrofia da mucosa intestinal, aumento na ingestão de alimentos, hipertrofia na glândula mamária e fígado ( glicose, proteínas e ácidos graxos), aumento do aporte de sangue para glândula mamária, aumento do débito cardíaco e aumento da taxa de lipólise no tecido adiposo que foi reservado durante a gestação, apesar da intensa hiperfagia. A glândula mamária é considerada o maior sítio lipogênico, onde o maior precursor é a glicose. A composição é INDEPENDENTE do estado nutricional da mãe, com EXCEÇÃO das VITAMINAS e alguns MINERAIS, os quais estão diretamente relacionados com a ingestão diária materna. A menos que seja subnutrição grave que vai levar a redução do volume do leite. Considerações: A concentração dos principais minerais (Ca, P, Mg, Na e K) e de ácido fólico NÃO são afetados pela dieta materna. As vitaminas B1, B2, B6, B12, vitamina A e iodo, podem ter redução de até 50%, se houver baixo consumo e/ou reserva materna. Aumentar o consumo materno para quantidade acima das recomendações não resulta em aumento dos níveis de nutrientes no leite, exceto para vitamina B6, D, iodo e Se. Variações na composição do leite: De uma mãe para outra Idade materna, paridade, saúde, classe social, idade gestacional (Accioly). A principal diferença ocorre durante a mamada: - leite que saiu no início (leite anterior): é mais aquoso, contém menos gordura e menos calorias. É rico em elementos imunológicos. leite que sai no fim (leite posterior): tem maior quantidade de gordura e portanto de energia importante para a saciedade do bebê Outras diferenças na composição: Período do dia alterações na lactose e na gordura (+ conc de manhã). 4

5 Prematuridade níveis elevados de proteínas, representadas pelos fatores de defesa, Na, Cl e ac graxos de cadeia curta e menor conc de lactose no colostro de mães de prematuro. Essa diferença na composição ocorre pois na gestação a termo a transferência de nutrientes ocorre pela via transcelular, já na prematuridade a via paracelular vai estar mais atuante. Via transcelular: transferência de nutrientes que são produzidos dentro da célula (lactose, Ca, P, ptn, lip, citrato, Ig e outras proteínas séricas por pinocitose). É avia predominante nos RN a termo; - Via paracelular: é representada por espaços abertos entre as células produtoras de leite que permitem a passagem fácil de componentes séricos como Ig, Na e ptns séricas. Esta via é mais intensa no RNPT, pois não houve tempo de ocorrer fechamento das junções. Grau e tipo de desnutrição: a concentração de macronutrientes não é alterada, porém há menor produção de volume diário e alteração nas vitaminas C, A, tiamina e B12, mas a suplementação pode restabelecer as concentrações no leite. Em relação a Vit A o MS recomendou a suplementação de uma dose de UI no momento da alta. Outros componentes menos afetados são folato, ferro, vitamina D, cobre e zinco. A manutenção da lactação é justificada por alterações fisiológicas que ocorrem no organismo materno para sustentar a lactação: diminuição do gasto energético dos tecidos, aumento da absorção intestinal, níveis mais altos de prolactina, maior eficiência enzimática e economia no custo celular para produção e secreção de nutrientes no leite materno. A deficiência de alguns micronutrientes pode afetar seu teor no leite materno com subseqüente depleção nutricional do lactente (Accioly 09). Adolescência: o leite tem menor concentração de cálcio se comparado ao leite da mulher adulta, por isso sua recomendação é de 1300mg. Nomenclaturas do leite materno O leite materno recebe diferentes nomenclaturas de acordo com as mudanças temporais na sua composição: Colostro (até 7 dias após o parto): fluido espesso, amarelado (elevada concentração de caroteno), volume de 2 a 20 ml/dia, menos rico em lipídeos e lactose e mais rico em ptns (3x mais). Fornece 54 kcal/dl que são divididas em: Composição Proteínas Lipídeos Lactose Accioly09 2,3 g/dl 2,9 g/dl 5,7 g/dl Obs. Vasconcelos diz que o lipídeo varia de 1,8 a 2,9g/dl Destaca-se a sua elevada concentração de IgA secretória, lactoferrian, linfócitos e macrófagos, que conferem ação protetora. O conteudo de minerais também é alto, sendo mais rico em sódio, potássio e cloretos que o leite maduro.conté mais vitaminas lipossolúveis e menores quantidades de vitmainas do complexo B. Leite de transição ( 5 e 15 dia): vai sofrendo modificações de volume e composição. Leite maduro (após 15 dias) : tem volume e composição estáveis. Volume média de ml/dia (primeiros 6 meses), cerca de 600 ml no segundo semestre e 550 ml no segundo ano. Fornece em média 70 kcal/dl (70 kcal/100ml). É composto por uma composiçao única de ingredientes diferindo a sua composição com a de outros mamíferos. Ele apresenta menos energia e densidade energética e mais carboidratos, quando comparado a maioria dos mamíferos. As mudanças são em mais lentas do que no período inicial, variando em relação ao início ou fim da mamada, ao longo do dia, de acordo com as necessidades do bebe (Chemin). Como o leite materno é facilmente digerido, bebês amamentados mamam com mais freqüência do que aqueles alimentados com fórmulas (Chemin). Nas primeiras semanas, a criança mama em intervalos curtos de tempo e o período de esvaziamento é de 1hora e meia a 2, até os 4 meses de vida a criança mama em média 12 vezes ao dia, ao redor do 3º ao 5º mês a criança vai largando as mamadas noturnas, passando para 8 a 10 mamadas até os 6 meses (Chemin). Diferenças entre colostro e leite maduro: As vitaminas lipossolúveis A, E e carotenóides estão presentes em alta concentração e são responsáveis pela cor amarelada do colostro O conteúdo de cinzas é alto Tem maiores concentrações de Na, K, Cl e zinco Tem menores quantidades de vitaminas do complexo B As concentrações de imunoglobulinas são altíssimas, principalmente a IgAS e sofrem queda acentuada do 1º ao 3º dia de lactação, mas a quantidade se mantêm alta, essa composição confere proteção contra bactérias e vírus que estão presentes no canal de parto.. Possui a propriedade de facilitar o estabelecimento de uma flora intestinal predominantemente bífida (caracterizada pela presença de lactobacillus bífidus) e com efeito laxativo que auxilia na eliminação do mecônio (Chemin). O colostro também tem atividade antiinflamatória, pois interfere nas atividades enzimáticas dos leucócitos polimorfonucleares Contém MAIS proteínas (3x) com predominância de imunoglobulinas (principalmente IgA secretória), de lactoferrina, linfócitos e macrófagos, que vão transmitir imunidade. Tem MENOS de gordura. Também MENOS lactose. Tem MENOS calorias (Dan) Rico em anticorpos e fatores imunológicos Por isso, é importante que a criança receba colostro nas primeiras 48h, nem que seja em pequenas quantidades. 5

6 Abaixo temos um quadro comparativo entre colostro, leite maduro e leite de vaca. Constituinte Colostro Leite maduro Leite de vaca Energia (kcal) ,8 Lactose (g) 5,3 7,3 4,9 Proteína (g) 2,3 0,9 3,5 Caseína (%) Ptn do soro (%) Gordura (g) 2,9 4,2 3,8 Aspectos imunológicos e humorais do leite humano Todas as classes de Ig estão presentes no leite humano, mas a IgA é a principal, e encontra-se predominantemente na forma secretória (IgAS) (90% do total). A IgA secretória está em maior quantidade no colostro que no leite maduro (Accioly e Chemin). É resistente a ação ácida e enzimática e por isso consegue atravessar o TGI intacta, mantendo sua capacidade funcional (Chemin). E é termoestável (Dan). Proporciona resistência do hospedeiro contra organismos que invadem o tubo gastrointestinal ( E. coli e enterovírus), ou seja, protege a mucosa intestinal.contudo, é necessário que o AM seja mantido até que a criança complete 3 meses de idade para que esse efeito protetor possa ser obtido (Krause 10). Além disso, forma uma barreira protetora, diminuindo a permeabilidade a alérgenos (Dan). Aspectos humorais: Fatores Imunoglobulinas (IgA, IgG, IgM, IgD e IgE) Lactoferrina Funções Agem contra a invasão bacteriana na mucosa e/ou colonização do intestino. Ativam a via do complemento Liga-se o ferro disponível no meio e inibe a multiplicação bacteriana, portanto ação bacteriostática. Sugere-se que aumenta a absorção de ferro do LH (50% no LM X 10% no LV) Fatores Funções Fator bífidus Estimula o crescimento de Lactobacillus bífidus que antagonizam as enterobactérias Lactoperoxidase Mata os estreptococos e bactérias entéricas Complemento C3 e C4 Estimula a opsonização, tornando a parede celular bacteriana susceptível à fagocitose = destruição bacteriana Interferon Inibe a duplicação viral intracelular Fator Inibe a infecção estafilocócica antiestafilocócico sistêmica Lisozima Lisa as bactérias pela destruição da parede celular. Sua ação é sinérgica à da lactoferrina e à IgA secretória, possuindo efeito bactericida contra a maioria das bactérias Gram positivas Fator de crescimento epidérmico e IGF- 1 (Dan) Somatostatina (Dan) Poliaminas como putrescina e espermina (Dan) Nucleotídeos (Dan) e algumas Gram negativas. Estimulam a proliferação do epitélio da mucosa intestinal Antiinflamatória Podem estar presentes no LM e nas fórmulas e estão envolvidas na proliferação e diferenciação celulares Atuam como fatores de crescimento e tem efeito imunomodulador A lactoferrina possui [ ] mais elevada no colostro quando comparada ao leite maduro e juntamente com a IgA secretória, corresponde cerca de 30 a 40% do conteúdo proteico do LH (Accioly). A maioria destes fatores imunológicos está ausente ou em pequena quantidade em leite de vaca ou fórmulas. NÃO estão presentes no leite de vaca: IgA secretória, lactoferrina, lisozimas e Lactobacillus bifidus. Lipídeos no Leite Humano: Funções: Fornecem energia Servem de veículo para vitaminas lipossolúveis. E dos hormônios presentes no leite (Chemin). Provêem ácidos graxos essenciais São essenciais ao metabolismo cerebral (Chemin). A concentração de lipídeos é cerca de 40 a 50% do seu valor calórico. Quanto ao tipo de gordura o LM contém quantidades significativas de AG de cadeia longa, como aracdônico e DHA, os quais são constituintes das memebranas celulares do tecido cerebral e dos eritrócitos. Esses ácidos graxos estão relacionados a cognição, crescimento e visão. A dieta materna influencia na qualidade dos lipídios secretados no leite (Vasconcelos): Dieta Materna Gordura animal Gordura vegetal teor de carboidratos Gordura no leite AG saturados AG poliinsaturados AG cadeia média e curta 6

7 Carboidratos: O principal HC é a lactose e tem pequenas quantidades de galactose, frutose e outros oligossacarídeos. A síntese de lactose sofre alterações ao longo do dia em função da ingestão de alimentos, entretanto sua concentração no leite não sofre variação com a dieta da mãe. A concentração média de lactose no leite maduro é de 6 a 7g/100ml, enquanto no colostro é de 4g/100ml, sendo sua absorção de 90%. Os oligossacarídeos estão em torno de 1,3 g/100ml. Importância da lactose: É o principal regulador do conteúdo de água e portanto, do volume de leite Facilita a absorção de: cálcio e ferro, zinco e manganês e proteínas (Chemin) Sua produção é regulada pelo cálcio e pela α lactoalbumina Tem ação considerada fator anti-raquitismo, mesmo qdo o LH apresenta baixa concentração de cálcio e vitamina D Mantém a pressão osmótica no leite Lactose = galactose + glicose. Quando metabolizada fornece galactose que é necessária para o desenvolvimento do SNC Além disso, sua presença auxilia a proliferação dos Lactobacillus bifidus que inibem o crescimento de gram-negativos, impedindo o aparecimento de infecções intestinais. Pela redução do ph intestinal, sendo desfavorável ao crescimento de enterobactérias (Chemin). Os oligossacarídeos, na presença de peptídeos, formam um fator bífido, que no meio rico em lactose, produzirá ácido lático e succínico, o que diminui o ph. Proteínas: Funções das proteínas no leite humano: São fontes de aminoácidos essenciais e de nitrogênio para síntese de proteínas e compostos nitrogenados não protéicos. São fontes de proteínas com funções específicas como as de defesa: imunoglobulinas O LM possui diferentes quantidades de proteína, por exemplo, o leite de mães de prematuro possui mais, cerca de, a 4,0 g/kg/dia, em mães a termo a quantidade vai reduzindo com o amadureciemtno permanecendo cerca de 2 a 2,5 g/kg/dia. Atuam como fatores de crescimento, como certos hormônios (somatomedina, fator de crescimento epidérmico, fator de crescimento semelhante à insulina, cortisol e tiroxina). A composição aminoacídica é adequada as necessidades da criança com elevado teor de cisteína e taurina e menor de metionina e fenilalanina (Chemin). O LH tem grande quantidade de cistina (aa não essencial) e portanto não precisa produzi-la a partir de metionina, economizando esta etapa. O leite humano tem grande quantidade de aminoácidos livres, sendo a taurina e a glutamina encontradas em concentrações elevadas. A taurina transporta zinco e serve como neurotransmissor excitatório cerebelar. A glutamina age como principal combustível para o crescimento do epitélio intestinal em períodos de estresse (Chemin). As proteínas do leite são divididas em: 1) Caseína: no leite humano corresponde a 25% enquanto que no leite de vaca corresponde a 82%. Há diferença entre a caseína humana e a caseína bovina em relação a composição de aminoácidos. Assim, as mesmas proteínas contidas no leite de vaca (caseína bovina) apresentam estrutura e qualidade diferentes das proteínas do LM (caseína humana), podendo gerar até mesmo respostas antigênicas (Chemin). A caseína do leite humano é facilmente digerida e fornece aminoácidos livres ao lactente, além de cálcio e fósforo. A caseína quando sofre hidrólise é fracionada e, flocos finos de fácil digestão.ela ajuda a proteger contra infecções intestinais, impedindo a aderência de bactérias na mucosa intestinal (Chemin). 2) Proteínas do soro: Sua concentração é maior no colostro e sofre um decréscimo ao longo da lactação. São essenciais para nutrição e proteção do recém nascido. Podem ter funções ligantes como a lactoferrina e a proteína ligante do folato, funções de defesa como as imunoglobulinas IgA e IgG e funções nutricionais como a α-lactalbumina. A principal constituinte das proteínas é a lactoalbumina (60%) (Chemin). No leite de vaca há predominância de β lactoalbumina (ou β -lactoglobulina), que é a principal responsável pela intolerância da criança ao leite e está ausente no leite humano. As proteínas do soro estimulam o crescimento de bifidobactérias e essas, produzem ácido láctico e acético a partir da lactose, inibindo o crescimento de enteropatógenos (Dan). As proteínas do soro contêm mais cisteína que a caseína (Dan). A síntese de proteínas não sofre alterações em função da ingestão de alimentos, mas é afetada pela qualidade da proteína dietética, assim, mulheres de baixo nível sócio econômico têm menos caseína e α-lactalbumina e mais lactoferrina e lisozima. Isso representa diminuição das propriedades nutricionais e aumento das propriedades protetoras. Minerais: O leite humano apresenta grande quantidade de cálcio, fosfato, potássio, sódio, magnésio e cloreto e possui pequenas quantidades de ferro, cobre e manganês, sendo que, os minerais relacionados a problemas de deficiência em recém nascidos, principalmente em prematuros são cálcio, fósforo, zinco, ferro e cobre. A relação cálcio/fósforo é de 2:1 facilita a absorção de cálcio pelo trato gastrointestinal (Chemin). O LV por conter alto teor de fósforo acarreta em uma baixa relação cálcio/fósforo de 1,2:1, determinando menor incorporação e aproveitamento do cálcio. A quantidade de ferro é baixa, mas tem alta disponibilidade. De acordo com Vasconcelos, a biodisponibilidade do ferro no leite materno é cerca de 70% (Atenção, pois em capítulos diferentes, Vasconcelos et al, 7

8 colocam que a biodisponibilidade do Fe é de 50% no LM) do Fe do LM são absorvidos, assim é rara a ocorrência de anemia ferropriva nos primeiros 6 meses de vida em crianças em AM exclusivo. No entanto, o desmame precoce, com a introdução dos alimentos na dieta, pode ocorrer uma diminuição de até 80% na absorção de ferro, por mecanismos de quelação. Lembrar: Os minerais estão em menores quantidades no LH do que no leite de vaca e fórmulas lácteas, mas estão mais biodisponíveis. Vitaminas: Lembrar: O conteúdo de vitaminas no leite humano é dependente da ingestão materna e de seus estoques, sua concentração é menor em mulheres que utilizam dietas inadequadas crônicas. Segundo a Chemin, as vitaminas A e do complexo B variam com a ingestão materna. A concentração das vitaminas hidrossolúveis sofre variação de acordo com o estágio de lactação, sendo menor no colostro do que no leite maduro. Em relação às vitaminas lipossolúveis, o conteúdo alto de vitamina A é importante, pois o recém nascido nasce com baixa reserva hepática desta vitamina. O leite humano tem pouca vitamina D, mas altamente biodisponível (forma hidrossolúvel) (Accioly 02). X Todas as vitaminas estão em quantidade suficiente para atender as necessidades do lactente com exceção da vit D; apesar de ele poder ser conseguido pelos raios solares, trabalhos mostram que a lactose exerce um efeito sinérgico sobre o metabolismo de cálcio e vitamina D, o que manteria a adequação de vit D mesmo sem o sol (Vitolo) X Bebês devem receber suplementos ou serem expostos à luz solar. Carga osmótica renal (Vitolo): Leite humano 286mOsm/kg X 400mOsm/Kg, por isso a criança que é amamentada não necessita de água. Krause10: Em função da osmolaridade do LH ser menor, a criança amamentada não necessita de água adicional, uma vez que 87% do LH é composto de água. TÉCNICAS DE AMAMENTAÇÃO: Se as técnicas de amamentação estiverem corretas diminui-se muito o risco de desmame precoce (Vitolo). Os pais e familiares devem fazer a observação da técnica correta da mamada o dia-a-dia. Para um maior sucesso no estabelecimento da amamentação deve-se iniciar o aleitamento materno imediatamente após o nascimento, ainda na sala de parto Segundo Chemin, a baixa frequência do AM no 1º dia pós-parto é um fator de risco para o término precoce do AM. Em seguida devem ficar em alojamento conjunto (berço ao lado da cama da mãe Faz parte da Iniciativa Hospital Amigo da criança). Isso estabelece uma boa relação mãe e filho, aumenta a probabilidade de sucesso da amamentação prevenindo suas dificuldades, e facilita o trabalho da equipe hospitalar. Posição adequada de amamentação: Corpo da criança encostado no da mãe e de frente para ela; rosto do bebê perto da mama; queixo encostado na mama; boca bem aberta; lábio inferior virado para fora; aparecimento da aréola mais na parte superior e menos na inferior da boca do bebê e pode-se ver a criança engolindo lenta e profundamente (suga, faz uma pausa e suga). O nariz também toca a mama e, a bochecha e a mama ficam arredondadas e não dói (Chemin). Posição Sentada Deitada Inversa Recomendada para: Bebê está de frente para a mãe e barriga com barriga. Mãe permanece deitada de lado e com barriga do bebê juntos ao seu corpo. A mãe oferece o peito do lado em que está deitada. Indicada quando a mãe for submetida a uma cesariana. Coloca-se o corpo do bebê debaixo da axila materna com o ventre apoiado sobre as costelas da mãe (barriga-costela). Indicada nos casos de mamas ou mamilos machucados com o intuito de mudar o local de pega do bebê e no pós-operatório de cesariana 8

9 Para avaliar se a quantidade de leite ingerida é suficiente nas primeiras semanas de vida do RN, deve-se verificar: Troca de fraldas pelo menos 6x/dia (Guia < 2 anos) Ganho de peso > 20g/dia (Guia < 2 anos) x 18 a 30g/dia ou 125 a 210g/semana (Chemin). Mamas das mães não devem estar flácidas. Pelo menos 2 evacuações/dia. Cuidados com a mama: Importância da pega correta: permite que a criança esvazie a mama e evita a formação de fissuras no peito. Se estiver errada pode dificultar a sucção comprometendo a quantidade de leite ingerida e causar problemas nos mamilos. Para remover o bebê da mama, basta colocar um dedo (mínimo) no canto da boca do bebê. Entretanto, quando o bebê está satisfeito ele solta a mama. A maioria dos bebês precisam arrotar (eructação) antes de iniciar a segunda mama, mas isso é individual. Alternância das mamas: Nos primeiros dias após o parto, o bebê deve ser amamentado um pouco em cada mama para que estimule bem as duas e de forma mais regular. A mãe deve oferecer primeiro um seio, por 10 a 15 min e depois oferecer o outro seio, e na próxima mamada iniciar pelo que foi sugado por último (Dan). É necessário ter certeza do esvaziamento da primeira para garantir a ingestão do leite anterior e posterior (rico em gordura), mas na mamada seguinte deve-se iniciar com a outra mama para que o bebê aprenda em ambas. Tempo da mamada: A frequência da amamentação deve ser de acordo com o ritmo da criança, mas o intervalo entre as mamadas é de 2 a 3 horas (Dan). As mamadas noturnas devem ser mantidas pelo menos até o 3º mês. Se o intervalo entre as mamadas estiver muito curto, isso significa que a criança não está mamando o leite posterior, que é mais rico em gordura e calorias. Entretanto não há regras absolutas na amamentação, existem apenas orientações, a técnica mais importante é a de livre demanda, ou seja, o bebê deve mamar quando acordar com fome. Pré natal (Chemin): A gestante deve ter pelo menos 3 encontros no pré natal, onde NÃO deve ser incluído temas sobre preparo de fórmulas e cuidados com mamadeira Indica-se banho de sol nas mamas durante 10 a 15 min (antes das 10hs ou depois das 16hs) para fortalecimento da pele, visando reduzir riscos de traumas Evitar creme hidratante nas mamas pois deixa a pele fina e sensível com risco de trauma Deve-se usar sutiã com reforço, com tamanho adequado ao crescimento das mamas e alças largas. Para evitar fissuras: deve-se orientar a mãe durante o pré natal sobre o preparo da mama e técnicas de amamentação enfatizando estratégias como banho de sol nos seios (10 a 15 minutos ou banho de luz: abajur com lâmpada de 40watts a um palmo de distância do seio), FRICÇÃO DE TOALHA, utilização de sutiã de algodão com orifício na região mamilar (Accioly 09). Pós natal: Antes de amamentar lavar o antebraço, mãos e unhas (devem estar curtas) com água e sabonete (Chemin) Recomenda-se somente banho diário para limpeza das mamas e a lubrificação com o próprio leite antes e depois das mamadas (Chemin) Antes de dar o peito deve-se eliminar o primeiro jato para facilitar a saída do leite e amolecer o bico. Após cada mamada massagear os seios e verificar se ainda estão cheios. Caso necessite retirar, massagear com movimentos circulares, começando pela aréola e se estendendo por toda a mama. Retirar o leite através de ordenha ou bomba manual. Se os bebês forem apresentados a mamilos artificiais nas primeiras semanas de vida, eles podem fazer confusão de bicos, podendo recusar o peito, onde a sucção é mais difícil Exercícios aeróbios moderados não têm efeito adverso sobre a lactação, se for árduo pode aumentar a produção de ácido lático e conferir gosto azedo ao leite. A mãe que quer realizar exercícios anaeróbios deve amamentar antes e esperar pelo menos 1 h e meia após o exercício para amamentar novamente Complicações ou dificuldades mais comuns Ingurgitamento mamário: É a complicação mais comum e mais frequentemente ocorre até uma semana 9

10 apo o parto, deve-se a maior produção do leite e a inadequado estímulo de ejeção, já foi demonstrado que nos partos normais há menos comum esta complicação. As mamas ficam doloridas, quentes, intumescidas e hígidas. A melhor maneira de prevenir é evitar que a ejeção demore a acontecer e isso é conseguido fazendo com que o bebê mame logo após o parto e fazendo massagens circulares nos nódulos encontrados nas mamas. Não se deve usar bomba manual ou elétrica. Antes de dar a mama, a mãe deve deixar o leite escorrer um pouco para amolecer a mama. A compressa quente aumenta a vascularização da mama e faz com que o leite seja extraído com mais facilidade, mas tem o efeito rebote inconveniente de aumentar a produção; já a compressa fria faz vasoconstrição, diminuindo a intensidade do ingurgitamento e aliando o desconforto materno em relação à temperatura das mamas, mas se for mal conduzida pode prejudicar a lactação, pois diminui a ação da prolactina e da ocitocina. Então as compressas podem ser utilizadas desde que sejam bem manejadas pelo profissional de saúde. Para evitar as mães devem amamentar em sistema livre demanda logo após o parto, observando-se sempre a pega adequada. Se o ingurgitamento já se instalou recomenda-se manter a criança sugando, e se a dor for intensa, ajudar a mãe a ordenhar o leite. Em caso de ingurgitação das mamas esvaziá-las com massagem antes da sucção para amolecer a área e facilitar a pega. Quando a mãe decide desmamar seu lactente, isso deve ser feito gradualmente durante um período de semanas, para evitar o ingurgitamento das mamas e facilitar a transição do bebê. Fissuras e rachaduras: São comuns no primeiro mês após o parto e suas causas estão relacionadas com pega errada e preparo inadequado dos mamilos no período pré-natal. Prevenção: nas ultimas semanas gestacionais a tomar sol na área dos mamilos e da aréola para fortalecer a pele. Não se deve passar óleos, nem cremes que retiram a proteção natural da pele; amamentar por livre demanda; ordenhar o leite antes da criança mamar para facilitar a extração; evitar o uso de intermediários de mamilo. Tratamento: Manter o mamilo seco e expor as partes afetadas ao sol (ação esterilizante e bac tericida) antes das 10:00 da manhã ou depois das 16:00- por 10-15minutos ou fazer banho de luz (abajur com lâmpada de 40W a 1 palmo de distância do seio) (Chemin); iniciar a mamada pela mama mais afetada; mudar a posição da mamada utilizando a posição invertida; analgésicos sistêmicos por via oral; deixar o leite materno atuando no local das fissuras; e deixar a parte mais afetada livre para que o local fique seco por mais tempo e não haja fricção do sutiã e das roupas. o Vasconcelos: para acelerar cicatrização dos traumas mamilares: o tratamento SECO (banho de luz, banho de sol e secador de cabelo) NÃO tem sido mais RECOMENDADO, pois acredita-se que a cicatrização de feridas é mais eficiente se as camadas internas da epiderme (expostas pela lesão) estiverem ú midas. Atualmente, tem-se RECOMENDADO o tratamento ÚMIDO, objetivando, formar uma camada protetora que evite a desidratação das camadas mais profundas da epiderme. É recomendado o uso do próprio LM como cicatrizante. o Não usar chás e cascas de banana ou mamão (práticas populares muito comuns) para acelerar cicatrização das fissuras mamilares, pois não há nenhuma comprovação científica. Ao contrário, foi observado que na casca de banana, há níveis significativos de microorganismos patogênicos, os quais aplicados sobre as fissuras podem favorecer o início de um processo infeccioso. Candidíase (monilíase) infecção pela Candida sp.(vasconcelos) o Fatores predisponentes: umidade, lesão dos mamilos, uso de antibióticos, contraceptivos orais e esteróides. A criança também pode transmitir o fungo, mesmo que seja assintomática. o Manifestações: prurido, sensação de queimadura e fisgadas no mamilo. o Medidas preventivas: manter mamilos secos e arejados, e expô-los à luz solar por alguns minutos ao dia. o Tratamento medicamentoso: tratar a mãe e a criança simultaneamente, mesmo que esta não apresente sinais. Inicialmente fazer uso tópico de nistatina, clotrimazol, miconazol ou cetoconazol por 2 semanas. As mulheres podem aplicar o creme após cada mamada, não sendo necessário removê-lo antes da próxima. Pode ser usada também violeta de genciana a 0,5% nos mamilos, aréola e na boca das crianças 1x/dia por 3 a 4 dias. Mastite: É um processo inflamatório que pode ou não evoluir para infecção bacteriana. Pode afetar apenas uma mama ou as duas. A mama apresenta-se hiperemiada, dolorosa, edemaciada e com aumento da temperatura. É mais freqüente em situações em que ocorre ingurgitamento, rachaduras mamilares, estagnação do leite da mama, por horários regulares de amamentação. Em alguns casos é necessário a drenagem dos abcessos. No tratamento deve-se aplicar compressas úmidas de água fria sobre a área afetada, antes de cada mamada, e se for necessário, também nos intervalos, até sentir o alívio (5 a 10 minutos). Manter a amamentação até esvaziar a mama. Deve-se orientar a mãe a oferecer as duas mamas durante a mamada mesmo que haja dor. Se ela for intensa, oferecer inicialmente o seio não lesado, pois o bebê sempre faminto, tende a imprimir muita força inicialmente. Só depois, ao final da mamada, deve ser oferecido o seio afetado. Hipogalactia: É a produção insuficiente de leite. Pode ser devida a técnicas inadequadas de amamentação ou estresse materno. Os fatores relacionados a amamentação são: inicio tardio, mamadas frequentes, ausencia de mamadas noturnas, mamadas curtas, pega errada, mamadeira ou chupeta e alimentção complementar. Os fatores psicológicos da mãe que podem estar envolvidos na hipoglactia são: falta de confiança, preocupação e estresse, rejeição e cansaço 10

11 As condi;cões físicas das mãe que podem estar envolvidas: uso de pílulas e diuréticos, gravidez, desnutrição grave, álcool, fumo, pouco desenvolvimento mamário e retenção placentária. Com relação ao bebê, doencas e anormalidades podem estar relacionadas a mamadas insuficientes Mamilos ausentes, planos ou invertidos: As dificuldades são maiores. Os tipos de mamilos devem ser identificados durante a gestação, para que a mãe seja orientada a fazer exercícios de estimulação. Independente do tipo de mamilo, o bebê tem condições de aprender a abocanhar. Os profissionais orientavam os exercícios, mas isso diminuía a autoconfiança materna. Neste caso é importante o emprenho e a atenção especial da equipe (Chemin). Cirurgia plástica da mama (mamoplastia redutora e implante de silicone) ( Vasconcelos): Dependendo da técnica cirúrgica utilizada pode ocorrer alteração na integridade e funcionamento dos ductos, dificultando ou impedindo a amamentação. Implante mamário: Não há evidência científica para contraindicar a amamentação. No entanto, após o implante, a sensibilidade na região areolar pode estar modificada, desde a perda até sensibilidade extrema, podendo ser temporária ou permanente e dessa forma, pode comprometer a amamentação. Mamoplastia redutora: A cirurgia redutora não impede a amamentação, desde que a inervação do mamilo esteja preservada, ductos e seios lactíferos intactos, em comunicação com os poros lactíferos, para permitir as sensações que atuam como gatilhos para os reflexos da produção e ejeção do leite. Atrapalham a amamentação (Chemin): Não empurrar a cabeça do bebê de encontro à mama Não se debruçar sobre o bebê Não segurar a mama em forma de cigarro ou tesoura Não colocar o sutiã acima do peito na hora da amamentação Não deixar o bebê apoiado na coxa (longa distância), nem com a barriga para cima durante a mamada Não envolver o bebê com muita roupa Não balançar o bebê durante a mamada Não deixar o bebê de barriga p/ cima Não oferecer bicos artificiais Não oferecer água, chás ou outros líquidos até o 6º mês Mitos: faz os seios caírem (uso de sutiã na gestação e lactação previnem este problema); meu leite é fraco (mesmo as desnutridas leves ou moderadas, produzem leite com a mesma composição nutricional); meu leite não sustenta o bebê e ele chora de fome; bebê prematuro ou baixo peso não deve ser amamentado (muitas vezes bebês com menos de 1800g não conseguem, mas deve ser dado no copinho ou colher ou via enteral) e mãe que trabalha fora não pode amamentar (deve retirar o leite em frasco esterilizado e guardar em geladeira por até 24horas ou no congelador por 15 dias, devendo ser aquecido em banho-maria, ou deixado em temperatura ambiente antes de ser oferecido). Relactação: É o restabelecimento do processo de produção do leite em mulheres que por qualquer motivo, suspenderam a amamentação por um período de tempo. Para uma mulher que nunca engravidou, mas que adotou um bebê e deseja amamentar o processo chamase lactação adotiva. A relactação tem maior índice de sucesso que a lactação adotiva. É mais fácil quanto menor o intervalo de tempo e a idade do bebê. Esses processos são indicados nos casos em que a mãe: Suspendeu a amamentação, por falta de orientação adequada Deseja amamentar, mas não iniciou por doenca sua ou do bebê. Adotou filhos Não iniciou a amamentação, mas deseja fazê-lo em favor da saúde do bebê ou devido a intolerâncias alimentares gerdas por leites artificiais O processo de relactação e lactação adotiva podem ser desenvolvidos de 2 maneiras: 1. Colocar a criança no peito 8 a 10 vezes deixando o sugar de 8 a 10 minutos e depois complementar com leite humano, oferecendo por colerzinha ou copinho. Esse processo é mais adequado em casos de relatação. 2. Usar uma seringa grande e um frasco esterilizado e uma sonda fina e estéril. Colocar as pontas da sonda no frasco e a outra ponta no mamilo e colocar o bebê para mamar. O tempo de relactação é variável, pode se iniciar entre dias e se estabelecer entre a 3º e 4º semana. Em casos mais demorados pode se fazer uso de ocitocina ou metoclopramida para estimular a produção de leite. 11