ALEITAMENTO MATERNO. Prof. Alessandra Mulder

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1 ALEITAMENTO MATERNO O aleitamento materno não só oferece uma fonte de nutrientes especialmente adaptados às condições digestivas e metabólicas da criança, como também oferece proteção contra microrganismos patogênicos, favorece o estabelecimento de uma forte relação mãe-filho, reduz a probabilidade de alergias, além de reduzir a fertilidade materna. Todas as vantagens tornam o leite humano o produto ideal para alimentar crianças desde o seu nascimento até pelo menos: - o 6 mês de vida (Accioly) Assim, o Ministério da Saúde (MS) recomenda o aleitamento materno EXCLUSIVO até os 6 meses, devendo mantê-la associado aos alimentos complementares até os 2 anos de idade (24 meses) (Guia < 2 anos e Accioly). Já Dan, 2010 recomendam até 1 ano (12 meses). Até o 6 mês de vida, o LM contém todas as necessidades que o bebê precisa, inclusive água, mesmo em climas muito quentes (87% do LM é água). Assim, a oferta de chás, sucos e água é CONTRA INDICADA e pode prejudicar a sucção do bebê, fazendo com ele mame menos leite, pois o volume desses líquidos irá substituí-lo. Além disso, a oferta desses líquidos aumenta a chance do bebê adoecer, por serem veículos de contaminação (água, utensílios, mamadeiras). E a oferta dos líquidos em chuquinha e mamadeira faz com que o bebê engula ar (aerofagia) propiciando desconforto abdominal pela formação de gases e consequentemente, cólicas. Além de propiciar a confusão de bicos (o ato de sucção de leite para esvaziar a mamadeira é mais rápido e fácil, fazendo com que alguns bebês recusem o seio, dificultando a pega correta da mama e aumentando os riscos de problemas ortodônticos e fonoaudiólogos (Guia < 2 anos). Lactentes que são apresentados à mamilos artificiais nas primeiras semanas de vida são os mais susceptíveis à confusão dos mamilos. A média de duração de aleitamento materno exclusivo na população brasileira é muito baixa. Segundo dados do MS a média de duração do aleitamento materno exclusivo foi de 23,4 dias, sendo a média mais baixa a do Sudeste e a mais alta do Sul, embora pareça pouco houve uma melhora importante em relação ao estudo anterior A prática do aleitamento diminui com o desenvolvimento sócio econômico. Ultimamente o índice de amamentação tem reduzido devido ao fato da necessidade da mulher contribuir para o sustento da família, as atividades fora do lar e a divulgação de substitutos do leite materno e de alimentos para crianças (Chemin). Atribui-se essa prática a prevenção de mais de 6 milhões de mortes em crianças menores de 12 meses a cada ano, se a amamentação ótima fosse praticada universalmente, mais de 2 milhões de mortes seriam evitadas (Chemin). Vantagens técnicas: Vantagens: o Fácil operacionalmente o Está sempre na temperatura ideal o Imediatamente disponível o Está sempre em concentração ótima evitando diluições inadequadas o Não tem instrução o É microbiologicamente seguro o Fácil digestão o Regula o apetite da criança o Não necessita esterilizar Prof. Alessandra Mulder alessandra.mulder@gmail.com Vantagem econômica o É econônico o É grátis o Sem desperdicios o Evita gastos adicionais com setor de saúde Vantagem psicológica o Desenvolve o laço entre mãe e filho Vantagem materna o Perda de peso gradual - controle dietético o Involução uterina mais rápida o Proteção contra câncer de mama o Método anticoncepcional Outras vantagens o Diminui o risco de infecções, especialmente respiratórias e diarréias o Diminui a frequência de bacteremia, meningite e enterite necrozante o Protege contra doenças crônicas e morte súbita o Promove bom desenvolvimento da mandíbula o Beneficia o desenvolvimento cognitivo o Maior estabilidade emocional e de comportamento, além de melhor acuidade visual e motora o Favorece a aceitação dos alimentos complementares o Reduz a taxa de morbimortalidade infantil o Possui variabilidade biológica Obs. O uso de mamadeira ou o início da introdução da alimentação complementar, reduz-se a eficácia do LAM (método da amenorréia de lactação), para que esse método tenha 98% de eficácia a amamentação deve ocorrer dia e noite em torno de 8 vezes em 24hs, o intervalo entre as mamadas não deve ser superior a 5 hs e a mulher deve estar em amenorréia (Chemin). Para que a mulher utilize a amamentação como contraceptivo é preciso estar nos primeiros 6 meses pós parto; não ter menstruado e amamentar exclusivamente ou quase exclusivamente (Accioly 09). 1

2 Contra indicações: Dan: infecções maternas passíveis de serem transmitidas pela amamentação; erros inatos ou outras condições que causem intolerância ao leite materno como: a galactosemia ou tirosinemia, a fenilcetonúria;exposiçao materna a alimentos ou drogas ou agentes ambientais que possam ser excretados pelo leite materno. Accioly: Infecções de alta patogenicidade (ex: HIV), que utilizem drogas psicotrópicas ou outras drogas farmacológicas que passem através do leite. Vasconcelos: Doenças Maternas Em virtude do efeito protetor que o LM oferece, os riscos de contaminação pela maioria dos vírus e bactérias transmitidos pela mãe não contraindicam o AM. Abaixo segue um quadro referente quanto as recomendações sobre a prática do AM em condições maternas infecciosas e não infecciosas: Condições maternas Recomendação HIV Contraindicação total Vírus linfotrófico humano Contraindicação total de células T (HLTV 1 e 2) Citomegalovírus (CMV) LM cru é contraindicado p/ PMT ou imunodeficientes Vírus do herpes simples Contraindicados nos casos de ou herpes zoster lesão da mama. Vírus da varicela Contarindicados se lesões surgem 2 dias antes ou até 5 dias após o parto. Vírus da hepatite C Contraindicação caso a mãe (HCV) tenha fissura no mamilo ou Hanseníase carga viral elevada. Contraindicação se existir lesão na mama Contraindicação em mães com forma virchowiana não tratada ou com tratamento < 3 semanas com rifampicina (não deve ocorre AM até que o tratamento controle a transmissão). Trypanossoma cruzi (doença de chagas) Contraindicação na fase aguda da doença e caso haja sangramento no mamilo. A lactação pode ser dividida em 3 processos: mamagênese, lactogênese e lactopoiese. A mamogênese que é o desenvolvimento da glândula mamária. Há 5 estágios distintos: embriogênese, puberdade, gestação, lactação e involução. A mamogênese, apresenta dois momentos de desenvolvimento: o primeiro ocorre na puberdade e o segundo se dá durante a gestação. O desenvolvimento da glândula mamária tem início na vida fetal e após o nascimento permanece latente e se desenvolve de forma semelhante até a puberdade e se completa somente na gestação, pela elevação dos hormônios ovarianos e placentários (Chemin). Antes da puberdade a mama possui glândula mamária e condutos rudimentares, ao nascimento estas são capazes de produzir uma secreção láctea (leite de bruxa) que desaparece em poucas semanas. Na puberdade, principalmente por ação do hormônio estrogênio, ocorre alongamento dos canais mamários e forma-se tecido pericanalicular fibroso e gorduroso com desenvolvimento dos alvéolos. Ainda neste período, o mamilo cresce e aréola torna-se pigmentada. Este desenvolvimento se intensifica na adolescência quando a atividade ovariana vai se regularizando. Ainda assim, a glândula não está pronta para atividade secretora. Somente a gravidez e lactação favorecem alterações que possibilitem a secreção láctea. Gestação aumento de estrogênio e progesterona possibilitam a proliferação alveolar permitindo que a glândula esteja apta à produção de leite Lactação com a secreção de prolactina e ocitocina no momento do parto ocorre reorganização das células para início e manutenção da síntese de leite. Classificação da prática de aleitamento: Aleitamento materno exclusivo: Quando a criança recebe somente leite materno (LM), diretamente da mama ou extraído, e nenhum outro líquido ou sólido, com exceção de vitaminas, minerais e medicamentos. Aleitamento materno predominante: Quando o lactente recebe além do leite da mãe, água ou bebidas a base de água, tais como sucos e chás de soro de reidratação oral Aleitamento materno complementado: Quando o lactente recebe além do LM, alimentos sólidos inclusive leite não humano Aleitamento materno: Quando a criança recebe o leite materno Desenvolvimento das mamas FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO A lactação é um processo fisiológico que se estalece e se matém a partir de uma glândula mamária íntegra e a presença de mecanismos fisiológicos adequados que permitem produção e liberação do leite. Está relacionado a integração de um complexo sistema neuroendócrino que envolve inervação do mamilo, medula espinhal, hipotálamo, 2

3 hipófise (com seus hormônios em especial a prolactina), ACTH, glicorticoídes e ocitocina. A produção do leite passa por 2 estágios: síntese e secreção para luz aveolar e propulsão ou ejeção ao longo do sistema de canais. Síntese - ocorre no final da gestação, primeiramente ocorre a produção de uma secreção amarelada (colostro) mesmo antes do nascimento e logo após o parto. O principal hormônio envolvido na síntese do leite é a prolactina (esta está inibida durante a gestação devido alta de estrógenos). Após o parto há uma queda de estrógenos e progesterona associado a sucção do bebê temos um aumento da produção de prolactina que agirá sobre as células dos alvéolos mamários estimulando a produção e liberação do leite (Chemin). A sucção inibe PIF (fator de inibição de prolactina, que é a dopamina) liberando a secreção de prolactina pela hipófise anterior estimulando a produção láctea (Accioly09). Ejeção o estímulo primário é a sucção do leite. O leite secretado não flui espontaneamente pelos seios lactíferos por causa da pressão capilar, isso só ocorre devido a ação da ocitocina (hormônio da hipófise posterior) que faz o reflexo de descida do leite. O reflexo de ejeção também pode ser iniciado pelo choro do bebê, no entanto o estresse e estado psicológico e emocional materno podem inibir o reflexo da descida do leite, devido a produção de adrenalina (Chemin e Accioly09). O estímulo à sucção parece ter efeito maior que o próprio reflexo de ejeção. A sucção pode ser estimulada por meio de ordenha manual ou de uma bomba de aspiração para manter a produção na ausência do bebê (Chemin). Para manter a secreção láctea é necessário esvaziamento da mama constante (Accioly09). Após uma mamada a glândula mamária leva cerca de 2 horas para produzir 80% do leite a ser armazenado. A produção de leite ocorre nas céluals epiteliais dos alvéolos. A lactose é o principal regulador do conteúdo de água e consequentemente do volume de leite. É o principal carboidrato do lite e sua prdução ;e regulada pelo cálcio e pela alfa lactoalbumina. A maioria das proteínas do leite é espécie-específica. Originam-se de 2 fontes: são sinteizadas na própria glândula mamária pu são oriundas do plasma. As proteínas de origem plasmática estão em amior concentração no colostro, mas as princiapis proteínas do leite (alfa lactoalbumina e caseína) são sintetizadas na glândual mamária. A sintese de gordura ocorre por meio de precurssores sintetizados na glândula ou de ácidos graxos retirados da circulação materna. As céluals alveolares são capazes de sintetizar ácidos graxos de cadeia curta a partir do acetato. Já os TG e ácidos graxos de cadeia longa derivam-se do plasma. A prolactina é o hormônio relacionado a esta síntese. O primeiro leite a ser produzido chama-se colostro. O colostro começa a ser produzido ainda na gestação. Este colostro é reabsorvido para a corrente sanguínea e a lactose do colostro que não é metabolizada, é eliminada na urina, a qual pode ser utilizada como indicador de síntese de lactose na mama, confirmando a lactogênese. Um aumento de lactose na urina significa o início da lactogênese (lactogênese I - produção de colostro). A secreção láctea só é plena após 3 a 4 dias, quando ocorre a apojadura. No final da primeira semana pós parto, a lactação já está bem estabelecida em nutrizes adultas, já nas primíparas e adolescentes o início do processo pode demorar mais. Este estágio da lactogênese inclui o aumento de fluxo sanguíneo e a captação de oxigênio e glicose, bem como, a concentração de citrato (marcador desse estágio). E é marcado pela aumento da concentração de citrato no sangue (lactogênese II). O início da produção abundante de leite ocorre na 2ª ou 3ª semana pós parto (Chemin). Nesta fase, há uma intensa secreção de LM e mudanças em sua composição. As mudanças no leite continuam de modo importante por 10 dias, e partir desse período considera-se que já se produz o leite maduro, no denominado estágio 3 ou galactopoiese. No final da primeira semana pós parto, a lactação já está bem estabelecida em nutrizes adultas, já nas primíparas e adolescentes o início do processo pode demorar mais. O atraso da descida de leite por ser devido a: sucção tardia (> 105 min utos pós parto) e planejamento. Fator de risco para término precoce de aleitamento: baixa frequência de aleitamento no primeiro dia pós parto, trabalho em tempo integral, falto de planejamento prévio. Se não houver sucção ou ordenha a produção de leite cessa entre 24 a 48 horas (Chemin). O principal fator é o reflexo neuroendócrino da sucção do lactente, que através de nervos sensitivos transmitem impulsos ao hipotálamo hipófise anterior onde ativam a liberação de prolactina e estimulam o hipotálamo hipófise posterior a secretar ocitocina. E ainda provocam a inibição da secreção de LH (hormônio luteinizante) e FSH (hormônio folículo estimulante) promovendo o efeito contraceptivo da amamentação, importante para aumentar o espaçamento entre gestações (segundo a Chemin quem inibe esses hormônios é a prolactina). As falhas na lactogênese podem ter origem pré glandular (ex: causa é hormonal deficiência de prolactina); glândular (procedimentos cirúrgicos, como mamoplastia de redução); ou pós- glândulares (remoção pouco frequente ou ineficiente do leite). Algumas situações que poderiam prejudicar a lactação são: amenorréia periódica, menarca tardia, remoção de tumores e cistos e redução e reestruturação das mamas podem tornar o tecido mamário insuficiente para nutrição dos filhos. Hormônios e aleitamento: PROLACTINA: Responsável pela produção de leite. Inibida pelos altos níveis de estrogênios na gestação (Chemin). X A progesterona é o principal inibidor da prolactina, seguida do estrogênio. Os níveis de prolactina são mais elevados durante a noite (ritmo circadiano). E ainda, inibida pelo fator de inibição da prolactina (PIF) dopamina e FIL. O fator inibidor de prolactina (PIF) é liberado pelo hipotálamo e está diretamente relacionado a catecolaminas, de modo que quando há diminuição de catecolaminas, ex. fármacos, há diminuição da PIF e consequentemente aumento da prolactina. Feedback Inhibitor of Lactation (FIL): é uma glicoproteína secretada no leite, pelos alvéolos e que suprime síntese láctea, a medida que a glândula mamária 3

4 torna-se cheia, reduzindo a taxa de síntese proteica e de lactose (Accioly 09). Por outro lado, aumentam a liberação de prolactina após o parto: o estímulo mamário, psicogênicos, stress, anestesia, exercícios, cirurgia e relações sexuais. Sua maior [ ] ocorre no pós parto imediato (200μg/L) e declina progressivamente (até 80 μg/l), aos 6 meses pós parto (Accioly, 2009). Seu pico de [ ] no sangue ocorre 45 min após sucção e os níveis pré mamada retornam 3h após o início da sucção (Accioly, 2009). OCITOCINA: Determina a contração de células mioepiteliais nos alvéolos para promover a expulsão láctea (Reflexo de descida do leite). Também é útil na parada do sangramento do útero pois estimula suas células a se contrair e permite a involução uterina mais rápida (Chemin). Inibem a liberação de ocitocina: estresse, temor, ansiedade, dor, cansaço e ingestão de bebidas alcoólicas. Também a visão errônea da estética mamária e confusão de informações (Chemin). O estresse estimula a liberação de adrenalina que vai inibir a ação da ocitocina na célula mioepitelial, e a liberação de nora adrenalina que age no eixo hipotálamo-hipofisário, inibindo a síntese de ocitocina. Estimulam sua liberação: sucção do lactente, estímulos visuais, olfativos, auditivos e de condicionamento (Accioly) e o estresse do trabalho de parto.. A sucção pode ser estimulada artificialmente para aumentar a quantidade de leite ou para manter a produção na ausência do bebê (Chemin). Outros hormônios também estão envolvidos na lactação: Insulina: participa na conversão de células alveolares não secretoras em secretora, aumentando seus números; e a síntese de proteínas no leite iniciada pela prolactina depende da ação da insulina. Glicocorticóides: estimulam a Na-K-ATPase nos rins, aumentando a reabsorção do sódio, disponibilizando-o para produção de leite, são necessários para a ação da prolactina na síntese de constituintes como a caseína, alfalactoalbumina e lactose. Falha no desenvolvimento durante a amamentação: Causas maternas: Baixa apojadura: estresse, ansiedade, hipertensão, tabagismo Baixa produção: hipertireoidismo, uso excessivo de anti-histamínicos, desenvolvimento insuficiente do tecido alveolar, consumo excessivo de cafeína, doença, dieta pobre, retenção de fragmentos da placenta, fadiga Causas do lactente Necessidade alta de energia: problemas no SNC, doença cardíaca congênita, PIG Baixa ingestào de líquidos: vômitos e diarréia, má absorção, infecção Baixa ingestão: sucção insuficiente; estado alimentado, sonolento; alimentação não frequente; certas anomalias craniofaciais COMPOSIÇÃO DO LEITE MATERNO Os componentes do leite são sintetizados na célula epitelial dos alvéolos da glândula mamária ou são transportados do plasma sanguíneo para estas células. Durante a lactação há um aumento na demanda metabólica materna para atender ao direcionamento de substratos (glicose, aminoácidos...) da circulação para a glândula mamária para que ocorra produção de leite. Para isso, ocorre hipertrofia da mucosa intestinal, aumento na ingestão de alimentos, hipertrofia na glândula mamária e fígado ( glicose, proteínas e ácidos graxos), aumento do aporte de sangue para glândula mamária, aumento do débito cardíaco e aumento da taxa de lipólise no tecido adiposo que foi reservado durante a gestação, apesar da intensa hiperfagia. A glândula mamária é considerada o maior sítio lipogênico, onde o maior precursor é a glicose. A composição é INDEPENDENTE do estado nutricional da mãe, com EXCEÇÃO das VITAMINAS e alguns MINERAIS, os quais estão diretamente relacionados com a ingestão diária materna (Accioly). A menos que seja subnutrição grave que vai levar a redução do volume do leite. Considerações: A concentração dos principais minerais (Ca, P, Mg, Na e K) e de ácido fólico NÃO são afetados pela dieta materna. As vitaminas B1, B2, B6, B12, vitamina A e iodo, podem ter redução de até 50%, se houver baixo consumo e/ou reserva materna. Aumentar o consumo materno para quantidade acima das recomendações não resulta em aumento dos níveis de nutrientes no leite, exceto para vitamina B6, D, iodo e Se. Variações na composição do leite: De uma mãe para outra Idade materna, paridade, saúde, classe social, idade gestacional (Accioly). A principal diferença ocorre durante a mamada: - leite que saiu no início (leite anterior): é mais aquoso, contém menos gordura e menos calorias. É rico em elementos imunológicos. leite que sai no fim ( leite posterior): tem maior quantidade de gordura e portanto de energia importante para a saciedade do bebê Outras diferenças na composição: Período do dia alterações na lactose e na gordura (+ conc de manhã). Prematuridade níveis elevados de proteínas, representadas pelos fatores de defesa, Na, Cl e ac graxos de cadeia curta e menor conc de lactose no colostro de mães de prematuro. Essa diferença na composição ocorre pois na gestação a termo a transferência de nutrientes ocorre pela via transcelular, já na prematuridade a via paracelular vai estar mais atuante. Via transcelular: transferência de nutrientes que são produzidos dentro da célula (lactose, Ca, P, ptn, lip, citrato, Ig e outras proteínas séricas por pinocitose). É avia predominante nos RN a termo; - Via paracelular: é representada por espaços abertos entre as 4

5 células produtoras de leite que permitem a passagem fácil de componentes séricos como Ig, Na e ptns séricas. Esta via é mais intensa no RNPT, pois não houve tempo de ocorrer fechamento das junções. Grau e tipo de desnutrição: a concentração de macronutrientes não é alterada, porém há menor produção de volume diário e alteração nas vitaminas C, A, tiamina e B12, mas a suplementação pode restabelecer as concentrações no leite. Em relação a Vit A o MS recomendou a suplementação de uma dose de UI no momento da alta. Outros componentes menos afetados são folato, ferro, vitamina D, cobre e zinco. A manutenção da lactação é justificada por alterações fisiológicas que ocorrem no organismo materno para sustentar a lactação: diminuição do gasto energético dos tecidos, aumento da absorção intestinal, níveis mais altos de prolactina, maior eficiência enzimática e economia no custo celular para produção e secreção de nutrientes no leite materno. A deficiência de alguns micronutrientes pode afetar seu teor no leite materno com subseqüente depleção nutricional do lactente (Accioly 09). Adolescência: o leite tem menor concentração de cálcio se comparado ao leite da mulher adulta, por isso sua recomendação é de 1300mg. Nomenclaturas do leite materno O leite materno recebe diferentes nomenclaturas de acordo com as mudanças temporais na sua composição: Colostro (até 7 dias após o parto): fluido espesso, amarelado (elevada concentração de caroteno), volume de 2 a 20 ml/dia, menos rico em lipídeos e lactose e mais rico em ptns (3x mais). Fornece 58 (accioly) x 56 (Vasconcelos) kcal/dl que são divididas em: Composiçã o Energia (kcal/100ml ) Proteína s (g/dl) Lipídeo s (g/dl) Lactos e (g/dl) Accioly 58 2,3 2,9 5,3 Vasconcelo 56 2,0 2,6 6,6 s Destaca-se a sua elevada concentração de IgA secretória, lactoferrian, linfócitos e macrófagos, que conferem ação protetora. O conteudo de minerais também é alto, sendo mais rico em sódio, potássio e cloretos que o leite maduro.conté mais vitaminas lipossolúveis e menores quantidades de vitmainas do complexo B. Leite de transição ( 5 e 15 dia): vai sofrendo modificações de volume e composição. Leite maduro (após 15 dias) : tem volume e composição estáveis. Volume média de ml/dia (primeiros 6 meses), cerca de 600 ml no segundo semestre e 550 ml no segundo ano. Fornece em média 70 kcal/dl (70 kcal/100ml). É composto por uma composiçao única de ingredientes diferindo a sua composição com a de outros mamíferos. Ele apresenta menos energia e densidade energética e mais carboidratos, quando comparado a maioria dos mamíferos. As mudanças são em mais lentas do que no período inicial, variando em relação ao início ou fim da mamada, ao longo do dia, de acordo com as necessidades do bebe (Chemin). Como o leite materno é facilmente digerido, bebês amamentados mamam com mais freqüência do que aqueles alimentados com fórmulas (Chemin). Nas primeiras semanas, a criança mama em intervalos curtos de tempo e o período de esvaziamento é de 1hora e meia a 2, até os 4 meses de vida a criança mama em média 12 vezes ao dia, ao redor do 3º ao 5º mês a criança vai largando as mamadas noturnas, passando para 8 a 10 mamadas até os 6 meses (Chemin). Diferenças entre colostro e leite maduro: As vitaminas lipossolúveis A, E e carotenóides estão presentes em alta concentração e são responsáveis pela cor amarelada do colostro O conteúdo de cinzas é alto Tem maiores concentrações de Na, K, Cl e zinco Tem menores quantidades de vitaminas do complexo B As concentrações de imunoglobulinas são altíssimas, principalmente a IgAS e sofrem queda acentuada do 1º ao 3º dia de lactação, mas a quantidade se mantêm alta, essa composição confere proteção contra bactérias e vírus que estão presentes no canal de parto.. Possui a propriedade de facilitar o estabelecimento de uma flora intestinal predominantemente bífida (caracterizada pela presença de lactobacillus bífidus) e com efeito laxativo que auxilia na eliminação do mecônio (Chemin). O colostro também tem atividade antiinflamatória, pois interfere nas atividades enzimáticas dos leucócitos polimorfonucleares Contém MAIS proteínas (3x) com predominância de imunoglobulinas (principalmente IgA secretória), de lactoferrina, linfócitos e macrófagos, que vão transmitir imunidade. Tem MENOS de gordura. Também MENOS lactose. Tem MENOS calorias (Dan) Rico em anticorpos e fatores imunológicos Por isso, é importante que a criança receba colostro nas primeiras 48h, nem que seja em pequenas quantidades. Abaixo temos um quadro comparativo entre colostro, leite maduro e leite de vaca. Constituinte Colostro Leite maduro Leite de vaca Accioly Energia (kcal) ,8 Lactose (g) 5,3 7,3 4,9 Proteína (g) 2,3 0,9 3,5 Caseína (%) Ptn do soro (%) Gordura (g) 2,9 4,2 3,8 5

6 Vasconcelos Energia (kcal) Lactose (g) 6,6 7,2 --- Proteína (g) 2,0 1,3 --- Caseína (%) Ptn do soro (%) Gordura (g) 2,6 4,1 --- Composição do colostro e leite maduro de mães a termo e pré termo Nutrientes Calorias (kcal/dl) Lipídeos (g/dl) Proteína (g/dl) Lactose (g/dl) Colostro 3 a 5 dias Leite maduro 26 a 29 dias A termo Pré A termo Pré termo termo ,8 3,0 3,0 4,1 1,9 2,1 1,3 1,4 5,1 5,0 6,5 6,0 Aspectos imunológicos e humorais do leite humano Todas as classes de Ig estão presentes no leite humano, mas a IgA é a principal, e encontra-se predominantemente na forma secretória (IgAS) (90% do total). A IgA secretória está em maior quantidade no colostro que no leite maduro (Accioly e Chemin). É resistente a ação ácida e enzimática e por isso consegue atravessar o TGI intacta, mantendo sua capacidade funcional (Chemin). E é termoestável (Dan). Proporciona re sistência do hospedeiro contra organismos que invadem o tubo gastrointestinal ( E. coli e enterovírus), ou seja, protege a mucosa intestinal.contudo, é necessário que o AM seja mantido até que a criança complete 3 meses de idade para que esse efeito protetor possa ser obtido. Além disso, forma uma barreira protetora, diminuindo a permeabilidade a alérgenos (Dan). Aspectos humorais: Fatores Imunoglobulinas (IgA, IgG, IgM, Funções Agem contra a invasão bacteriana na IgD e IgE) mucosa e/ou colonização do intestino. Ativam a via do complemento Lactoferrina Liga-se o ferro disponível no meio e inibe a multiplicação bacteriana, portanto ação bacteriostática. Sugere-se que aumenta a absorção de ferro do LH (50% no LM X 10% no LV) Fator bífidus Estimula o crescimento de Lactobacillus bífidus que antagonizam as enterobactérias Lactoperoxidase Mata os estreptococos e bactérias entéricas Complemento C3 e C4 Interferon Fator antiestafilocócico Lisozima Fator de crescimento epidérmico e IGF- 1 (Dan) Somatostatina (Dan) Poliaminas como putrescina e espermina (Dan) Nucleotídeos (Dan) Estimula a opsonização, tornando a parede celular bacteriana susceptível à fagocitose = destruição bacteriana Inibe a duplicação viral intracelular Inibe a infecção estafilocócica sistêmica Lisa as bactérias pela destruição da parede celular. Sua ação é sinérgica à da lactoferrina e à IgA secretória, possuindo efeito bactericida contra a maioria das bactérias Gram positivas e algumas Gram negativas. Estimulam a proliferação do epitélio da mucosa intestinal Antiinflamatória Podem estar presentes no LM e nas fórmulas e estão envolvidas na proliferação e diferenciação celulares Atuam como fatores de crescimento e tem efeito imunomodulador A lactoferrina possui [ ] mais elevada no colostro quando comparada ao leite maduro e juntamente com a IgA secretória, corresponde cerca de 30 a 40% do conteúdo proteico do LH (Accioly). A maioria destes fatores imunológicos está ausente ou em pequena quantidade em leite de vaca ou fórmulas. NÃO estão presentes no leite de vaca: IgA secretória, lactoferrina, lisozimas e Lactobacillus bifidus. Lipídeos no Leite Humano: Funções: Fornecem energia Servem de veículo para vitaminas lipossolúveis. E dos hormônios presentes no leite (Chemin). Provêem ácidos graxos essenciais São essenciais ao metabolismo cerebral (Chemin). A concentração de lipídeos é cerca de 40 a 50% do seu valor calórico. Quanto ao tipo de gordura o LM contém quantidades significativas de AG de cadeia longa, como aracdônico e DHA, os quais são constituintes das memebranas celulares do tecido cerebral e dos eritrócitos. Esses ácidos graxos estão relacionados a cognição, crescimento e visão. 6

7 A dieta materna influencia na qualidade dos lipídios secretados no leite (Vasconcelos): Dieta Materna Gordura animal Gordura vegetal teor de carboidratos Gordura no leite AG saturados AG poliinsaturados AG cadeia média e curta Carboidratos: O principal HC é a lactose e tem pequenas quantidades de galactose, frutose e outros oligossacarídeos. A síntese de lactose sofre alterações ao longo do dia em função da ingestão de alimentos, entretanto sua concentração no leite não sofre variação com a dieta da mãe. A concentração média de lactose no leite maduro é de 6 a 7g/100ml, enquanto no colostro é de 4g/100ml, sendo sua absorção de 90%. Os oligossacarídeos estão em torno de 1,3 g/100ml. Importância da lactose: É o principal regulador do conteúdo de água e portanto, do volume de leite Facilita a absorção de: cálcio e ferro, zinco e manganês e proteínas (Chemin) Sua produção é regulada pelo cálcio e pela α lactoalbumina Tem ação considerada fator anti-raquitismo, mesmo qdo o LH apresenta baixa concentração de cálcio e vitamina D Mantém a pressão osmótica no leite Lactose = galactose + glicose. Quando metabolizada fornece galactose que é necessária para o desenvolvimento do SNC Além disso, sua presença auxilia a proliferação dos Lactobacillus bifidus que inibem o crescimento de gramnegativos, impedindo o aparecimento de infecções intestinais. Pela redução do ph intestinal, sendo desfavorável ao crescimento de enterobactérias (Chemin). Os oligossacarídeos, na presença de peptídeos, formam um fator bífido, que no meio rico em lactose, produzirá ácido lático e succínico, o que diminui o ph. Proteínas: Funções das proteínas no leite humano: São fontes de aminoácidos essenciais e de nitrogênio para síntese de proteínas e compostos nitrogenados não protéicos. São fontes de proteínas com funções específicas como as de defesa: imunoglobulinas O LM possui diferentes quantidades de proteína, por exemplo, o leite de mães de prematuro possui mais, cerca de, a 4,0 g/kg/dia, em mães a termo a quantidade vai reduzindo com o amadureciemtno permanecendo cerca de 2 a 2,5 g/kg/dia. Atuam como fatores de crescimento, como certos hormônios (somatomedina, fator de crescimento epidérmico, fator de crescimento semelhante à insulina, cortisol e tiroxina). A composição aminoacídica é adequada as necessidades da criança com elevado teor de cisteína e taurina e menor de metionina e fenilalanina (Chemin). O LH tem grande quantidade de cistina (aa não essencial) e portanto não precisa produzi-la a partir de metionina, economizando esta etapa. O leite humano tem grande quantidade de aminoácidos livres, sendo a taurina e a glutamina encontradas em concentrações elevadas. A taurina transporta zinco e serve como neurotransmissor excitatório cerebelar. A glutamina age como principal combustível para o crescimento do epitélio intestinal em períodos de estresse (Chemin). As proteínas do leite são divididas em: 1) Caseína: no leite humano corresponde a 25% enquanto que no leite de vaca corresponde a 82%. Há diferença entre a caseína humana e a caseína bovina em relação a composição de aminoácidos. Assim, as mesmas proteínas contidas no leite de vaca (caseína bovina) apresentam estrutura e qualidade diferentes das proteínas do LM (caseína humana), podendo gerar até mesmo respostas antigênicas (Chemin). A caseína do leite humano é facilmente digerida e fornece aminoácidos livres ao lactente, além de cálcio e fósforo. A caseína quando sofre hidrólise é fracionada e, flocos finos de fácil digestão.ela ajuda a proteger contra infecções intestinais, impedindo a aderência de bactérias na mucosa intestinal (Chemin). 2) Proteínas do soro: Sua concentração é maior no colostro e sofre um decréscimo ao longo da lactação. São essenciais para nutrição e proteção do recém nascido. Podem ter funções ligantes como a lactoferrina e a proteína ligante do folato, funções de defesa como as imunoglobulinas IgA e IgG e funções nutricionais como a α- lactalbumina. A principal constituinte das proteínas é a lactoalbumina (60%) (Chemin). No leite de vaca há predominância de β lactoalbumina (ou β-lactoglobulina), que é a principal responsável pela intolerância da criança ao leite e está ausente no leite humano. As proteínas do soro estimulam o crescimento de bifidobactérias e essas, produzem ácido láctico e acético a partir da lactose, inibindo o crescimento de enteropatógenos (Dan). As proteínas do soro contêm mais cisteína que a caseína (Dan). A síntese de proteínas não sofre alterações em função da ingestão de alimentos, mas é afetada pela qualidade da proteína dietética, assim, mulheres de baixo nível sócio econômico têm menos caseína e α-lactalbumina e mais lactoferrina e lisozima. Isso representa diminuição das propriedades nutricionais e aumento das propriedades protetoras. Minerais: O leite humano apresenta grande quantidade de cálcio, fosfato, potássio, sódio, magnésio e cloreto e possui pequenas quantidades de ferro, cobre e manganês, sendo que, os minerais relacionados a problemas de deficiência em recém nascidos, principalmente em prematuros são cálcio, fósforo, zinco, ferro e cobre. A relação cálcio/fósforo é de 2:1 facilita a absorção de cálcio pelo trato gastrointestinal (Chemin). O LV por conter alto teor de fósforo acarreta em uma baixa relação 7

8 cálcio/fósforo de 1,2:1, determinando menor incorporação e aproveitamento do cálcio. A quantidade de ferro é baixa, mas tem alta disponibilidade. De acordo com Vasconcelos, a biodisponibilidade do ferro no leite materno é cerca de 70% (Atenção, pois em capítulos diferentes, Vasconcelos et al, colocam que a biodisponibilidade do Fe é de 50% no LM) do Fe do LM são absorvidos, assim é rara a ocorrência de anemia ferropriva nos primeiros 6 meses de vida em crianças em AM exclusivo. No entanto, o desmame precoce, com a introdução dos alimentos na dieta, pode ocorrer uma diminuição de até 80% na absorção de ferro, por mecanismos de quelação. prevenindo suas dificuldades, e facilita o trabalho da equipe hospitalar. Posição adequada de amamentação: Corpo da criança encostado no da mãe e de frente para ela; rosto do bebê perto da mama; queixo encostado na mama; boca bem aberta; lábio inferior virado para fora; aparecimento da aréola mais na parte superior e menos na inferior da boca do bebê e pode-se ver a criança engolindo lenta e profundamente (suga, faz uma pausa e suga). O nariz também toca a mama e, a bochecha e a mama ficam arredondadas e não dói (Chemin). Lembrar: Os minerais estão em menores quantidades no LH do que no leite de vaca e fórmulas lácteas, mas estão mais biodisponíveis. Vitaminas: Lembrar: O conteúdo de vitaminas no leite humano é dependente da ingestão materna e de seus estoques, sua concentração é menor em mulheres que utilizam dietas inadequadas crônicas. Segundo a Chemin, as vitaminas A e do complexo B variam com a ingestão materna. A concentração das vitaminas hidrossolúveis sofre variação de acordo com o estágio de lactação, sendo menor no colostro do que no leite maduro. Em relação às vitaminas lipossolúveis, o conteúdo alto de vitamina A é importante, pois o recém nascido nasce com baixa reserva hepática desta vitamina. O leite humano tem pouca vitamina D, mas altamente biodisponível (forma hidrossolúvel) (Accioly 02). X Todas as vitaminas estão em quantidade suficiente para atender as necessidades do lactente com exceção da vit D; apesar de ele poder ser conseguido pelos raios solares, trabalhos mostram que a lactose exerce um efeito sinérgico sobre o metabolismo de cálcio e vitamina D. Bebês devem receber suplementos ou serem expostos à luz solar. Posição Sentada Deitada Inversa Recomendada para Bebê está de frente para a mãe e barriga com barriga. Mãe permanece deitada de lado e com barriga do bebê juntos ao seu corpo. A mãe oferece o peito do lado em que está deitada. Indicada quando a mãe for submetida a uma cesariana. Coloca-se o corpo do bebê debaixo da axila materna com o ventre apoiado sobre as costelas da mãe (barriga-costela). Indicada nos casos de mamas ou mamilos machucados com o intuito de mudar o local de pega do bebê e no pós-operatório de cesariana Carga osmótica renal: Leite humano 286mOsm/kg X 400mOsm/Kg, por isso a criança que é amamentada não necessita de água. Em função da osmolaridade do LH ser menor, a criança amamentada não necessita de água adicional, uma vez que 87% do LH é composto de água. TÉCNICAS DE AMAMENTAÇÃO: Se as técnicas de amamentação estiverem corretas diminui-se muito o risco de desmame precoce. Os pais e familiares devem fazer a observação da técnica correta da mamada o dia-a-dia. Para um maior sucesso no estabelecimento da amamentação deve-se iniciar o aleitamento materno imediatamente após o nascimento, ainda na sala de parto Segundo Chemin, a baixa frequência do AM no 1º dia pós-parto é um fator de risco para o término precoce do AM. Em seguida devem ficar em alojamento conjunto (berço ao lado da cama da mãe Faz parte da Iniciativa Hospital Amigo da criança). Isso estabelece uma boa relação mãe e filho, aumenta a probabilidade de sucesso da amamentação Importância da pega correta: permite que a criança esvazie a mama e evita a formação de fissuras no peito. Se estiver errada pode dificultar a sucção comprometendo a quantidade de leite ingerida e causar problemas nos mamilos. Para remover o bebê da mama, basta colocar um dedo (mínimo) no canto da boca do bebê. Entretanto, quando o bebê está satisfeito ele solta a mama. A maioria dos bebês precisam arrotar (eructação) antes de iniciar a segunda mama, mas isso é individual. 8

9 Alternância das mamas: Nos primeiros dias após o parto, o bebê deve ser amamentado um pouco em cada mama para que estimule bem as duas e de forma mais regular. A mãe deve oferecer primeiro um seio, por 10 a 15 min e depois oferecer o outro seio, e na próxima mamada iniciar pelo que foi sugado por último (Dan). É necessário ter certeza do esvaziamento da primeira para garantir a ingestão do leite anterior e posterior (rico em gordura), mas na mamada seguinte deve-se iniciar com a outra mama para que o bebê aprenda em ambas. Tempo da mamada: A frequência da amamentação deve ser de acordo com o ritmo da criança, mas o intervalo entre as mamadas é de 2 a 3 horas (Dan). As mamadas noturnas devem ser mantidas pelo menos até o 3º mês. Se o intervalo entre as mamadas estiver muito curto, isso significa que a criança não está mamando o leite posterior, que é mais rico em gordura e calorias. Entretanto não há regras absolutas na amamentação, existem apenas orientações, a técnica mais importante é a de livre demanda, ou seja, o bebê deve mamar quando acordar com fome. Para avaliar se a quantidade de leite ingerida é suficiente nas primeiras semanas de vida do RN, deve-se verificar: Troca de fraldas pelo menos 6x/dia (Guia < 2 anos) Ganho de peso > 20g/dia (Guia < 2 anos) x 18 a 30g/dia ou 125 a 210g/semana (Chemin). Mamas das mães não devem estar flácidas. Pelo menos 2 evacuações/dia. Cuidados com a mama: Pré natal (Chemin): A gestante deve ter pelo menos 3 encontros no pré natal, onde NÃO deve ser incluído temas sobre preparo de fórmulas e cuidados com mamadeira Indica-se banho de sol nas mamas durante 10 a 15 min (antes das 10hs ou depois das 16hs) para fortalecimento da pele, visando reduzir riscos de traumas Evitar creme hidratante nas mamas pois deixa a pele fina e sensível com risco de trauma Deve-se usar sutiã com reforço, com tamanho adequado ao crescimento das mamas e alças largas. Para evitar fissuras: deve-se orientar a mãe durante o pré natal sobre o preparo da mama e técnicas de amamentação enfatizando estratégias como banho de sol nos seios (10 a 15 minutos ou banho de luz: abajur com lâmpada de 40watts a um palmo de distância do seio), FRICÇÃO DE TOALHA, utilização de sutiã de algodão com orifício na região mamilar (Accioly 09). Pós natal: Antes de amamentar lavar o antebraço, mãos e unhas (devem estar curtas) com água e sabonete (Chemin) Recomenda-se somente banho diário para limpeza das mamas e a lubrificação com o próprio leite antes e depois das mamadas (Chemin) Antes de dar o peito deve-se eliminar o primeiro jato para facilitar a saída do leite e amolecer o bico. Após cada mamada massagear os seios e verificar se ainda estão cheios. Caso necessite retirar, massagear com movimentos circulares, começando pela aréola e se estendendo por toda a mama. Retirar o leite através de ordenha ou bomba manual. Se os bebês forem apresentados a mamilos artificiais nas primeiras semanas de vida, eles podem fazer confusão de bicos, podendo recusar o peito, onde a sucção é mais difícil Exercícios aeróbios moderados não têm efeito adverso sobre a lactação, se for árduo pode aumentar a produção de ácido lático e conferir gosto azedo ao leite. A mãe que quer realizar exercícios anaeróbios deve amamentar antes e esperar pelo menos 1 h e meia após o exercício para amamentar novamente Complicações ou dificuldades mais comuns Ingurgitamento mamário: É a complicação mais comum e mais frequentemente ocorre até uma semana apo o parto, deve-se a maior produção do leite e a inadequado estímulo de ejeção, já foi demonstrado que nos partos normais há menos comum esta complicação. As mamas ficam doloridas, quentes, intumescidas e hígidas. A melhor maneira de prevenir é evitar que a ejeção demore a acontecer e isso é conseguido fazendo com que o bebê mame logo após o parto e fazendo massagens circulares nos nódulos encontrados nas mamas. Não se deve usar bomba manual ou elétrica. Antes de dar a mama, a mãe deve deixar o leite escorrer um pouco para amolecer a mama. A compressa quente aumenta a vascularização da mama e faz com que o leite seja extraído com mais facilidade, mas tem o efeito rebote inconveniente de aumentar a produção; já a compressa fria faz vasoconstrição, diminuindo a intensidade do ingurgitamento e aliando o desconforto materno em relação à temperatura das mamas, mas se for mal conduzida pode prejudicar a lactação, pois diminui a ação da prolactina e da ocitocina. Então as compressas podem ser utilizadas desde que sejam bem manejadas pelo profissional de saúde. Para evitar as mães devem amamentar em sistema livre demanda logo após o parto, observando-se sempre a pega adequada. Se o ingurgitamento já se instalou recomenda-se manter a criança sugando, e se a dor for intensa, ajudar a mãe a ordenhar o leite. Em caso de ingurgitação das mamas esvaziá-las com massagem antes da sucção para amolecer a área e facilitar a pega. Quando a mãe decide desmamar seu lactente, isso deve ser feito gradualmente durante um período de semanas, para evitar o ingurgitamento das mamas e facilitar a transição do bebê. Fissuras e rachaduras: São comuns no primeiro mês após o parto e suas causas estão relacionadas com pega errada e preparo inadequado dos mamilos no período 9

10 pré-natal. Prevenção: nas ultimas semanas gestacionais a tomar sol na área dos mamilos e da aréola para fortalecer a pele. Não se deve passar óleos, nem cremes que retiram a proteção natural da pele; amamentar por livre demanda; ordenhar o leite antes da criança mamar para facilitar a extração; evitar o uso de intermediários de mamilo. Tratamento: Manter o mamilo seco e expor as partes afetadas ao sol (ação esterilizante e bactericida) antes das 10:00 da manhã ou depois das 16:00- por 10-15minutos ou fazer banho de luz (abajur com lâmpada de 40W a 1 palmo de distância do seio) (Chemin); iniciar a mamada pela mama mais afetada; mudar a posição da mamada utilizando a posição invertida; analgésicos sistêmicos por via oral; deixar o leite materno atuando no local das fissuras; e deixar a parte mais afetada livre para que o local fique seco por mais tempo e não haja fricção do sutiã e das roupas. o Vasconcelos: para acelerar cicatrização dos traumas mamilares: o tratamento SECO (banho de luz, banho de sol e secador de cabelo) NÃO tem sido mais RECOMENDADO, pois acredita-se que a cicatrização de feridas é mais eficiente se as camadas internas da epiderme (expostas pela lesão) estiverem úmidas. Atualmente, tem-se RECOMENDADO o tratamento ÚMIDO, objetivando, formar uma camada protetora que evite a desidratação das camadas mais profundas da epiderme. É recomendado o uso do próprio LM como cicatrizante. o Não usar chás e cascas de banana ou mamão (práticas populares muito comuns) para acelerar cicatrização das fissuras mamilares, pois não há nenhuma comprovação científica. Ao contrário, foi observado que na casca de banana, há níveis significativos de micro-organismos patogênicos, os quais aplicados sobre as fissuras podem favorecer o início de um processo infeccioso. Candidíase (monilíase) infecção pela Candida sp.(vasconcelos) o Fatores predisponentes: umidade, lesão dos mamilos, uso de antibióticos, contraceptivos orais e esteróides. A criança também pode transmitir o fungo, mesmo que seja assintomática. o Manifestações: prurido, sensação de queimadura e fisgadas no mamilo. o Medidas preventivas: manter mamilos secos e arejados, e expô-los à luz solar por alguns minutos ao dia. o Tratamento medicamentoso: tratar a mãe e a criança simultaneamente, mesmo que esta não apresente sinais. Inicialmente fazer uso tópico de nistatina, clotrimazol, miconazol ou cetoconazol por 2 semanas. As mulheres podem aplicar o creme após cada mamada, não sendo necessário removê-lo antes da próxima. Pode ser usada também violeta de genciana a 0,5% nos mamilos, aréola e na boca das crianças 1x/dia por 3 a 4 dias. Mastite: É um processo inflamatório que pode ou não evoluir para infecção bacteriana. Pode afetar apenas uma mama ou as duas. A mama apresenta-se hiperemiada, dolorosa, edemaciada e com aumento da temperatura. É mais freqüente em situações em que ocorre ingurgitamento, rachaduras mamilares, estagnação do leite da mama, por horários regulares de amamentação. Em alguns casos é necessário a drenagem dos abcessos. No tratamento deve-se aplicar compressas úmidas de água fria sobre a área afetada, antes de cada mamada, e se for necessário, também nos intervalos, até sentir o alívio (5 a 10 minutos). Manter a amamentação até esvaziar a mama. Deve-se orientar a mãe a oferecer as duas mamas durante a mamada mesmo que haja dor. Se ela for intensa, oferecer inicialmente o seio não lesado, pois o bebê sempre faminto, tende a imprimir muita força inicialmente. Só depois, ao final da mamada, deve ser oferecido o seio afetado. Hipogalactia: É a produção insuficiente de leite. Pode ser devida a técnicas inadequadas de amamentação ou estresse materno. Os fatores relacionados a amamentação são: inicio tardio, mamadas frequentes, ausencia de mamadas noturnas, mamadas curtas, pega errada, mamadeira ou chupeta e alimentção complementar. Os fatores psicológicos da mãe que podem estar envolvidos na hipoglactia são: falta de confiança, preocupação e estresse, rejeição e cansaço As condi;cões físicas das mãe que podem estar envolvidas: uso de pílulas e diuréticos, gravidez, desnutrição grave, álcool, fumo, pouco desenvolvimento mamário e retenção placentária. Com relação ao bebê, doencas e anormalidades podem estar relacionadas a mamadas insuficientes Mamilos ausentes, planos ou invertidos: As dificuldades são maiores. Os tipos de mamilos devem ser identificados durante a gestação, para que a mãe seja orientada a fazer exercícios de estimulação. Independente do tipo de mamilo, o bebê tem condições de aprender a abocanhar. Os profissionais orientavam os exercícios, mas isso diminuía a autoconfiança materna. Neste caso é importante o emprenho e a atenção especial da equipe (Chemin). Cirurgia plástica da mama (mamoplastia redutora e implante de silicone) ( Vasconcelos): Dependendo da técnica cirúrgica utilizada pode ocorrer alteração na integridade e funcionamento dos ductos, dificultando ou impedindo a amamentação. Implante mamário: Não há evidência científica para contraindicar a amamentação. No entanto, após o implante, a sensibilidade na região areolar pode estar modificada, desde a perda até sensibilidade extrema, podendo ser temporária ou permanente e dessa forma, pode comprometer a amamentação. Mamoplastia redutora: A cirurgia redutora não impede a amamentação, desde que a inervação do mamilo esteja preservada, ductos e seios lactíferos intactos, em comunicação com os poros lactíferos, para permitir as sensações que atuam como gatilhos para os reflexos da produção e ejeção do leite. Atrapalham a amamentação (Chemin): Não empurrar a cabeça do bebê de encontro à mama Não se debruçar sobre o bebê 10

11 Não segurar a mama em forma de cigarro ou tesoura Não colocar o sutiã acima do peito na hora da amamentação Não deixar o bebê apoiado na coxa (longa distância), nem com a barriga para cima durante a mamada Não envolver o bebê com muita roupa Não balançar o bebê durante a mamada Não deixar o bebê de barriga p/ cima Não oferecer bicos artificiais Não oferecer água, chás ou outros líquidos até o 6º mês Mitos: faz os seios caírem (uso de sutiã na gestação e lactação previnem este problema); meu leite é fraco (mesmo as desnutridas leves ou moderadas, produzem leite com a mesma composição nutricional); meu leite não sustenta o bebê e ele chora de fome; bebê prematuro ou baixo peso não deve ser amamentado (muitas vezes bebês com menos de 1800g não conseguem, mas deve ser dado no copinho ou colher ou via enteral) e mãe que trabalha fora não pode amamentar (deve ret irar o leite em frasco esterilizado e guardar em geladeira por até 24horas ou no congelador por 15 dias, devendo ser aquecido em banhomaria, ou deixado em temperatura ambiente antes de ser oferecido). Relactação: É o restabelecimento do processo de produção do leite em mulheres que por qualquer motivo, suspenderam a amamentação por um período de tempo. Para uma mulher que nunca engravidou, mas que adotou um bebê e deseja amamentar o processo chama-se lactação adotiva. A relactação tem maior índice de sucesso que a lactação adotiva. É mais fácil quanto menor o intervalo de tempo e a idade do bebê. Esses processos são indicados nos casos em que a mãe: Suspendeu a amamentação, por falta de orientação adequada Deseja amamentar, mas não iniciou por doenca sua ou do bebê. Adotou filhos Não iniciou a amamentação, mas deseja fazê-lo em favor da saúde do bebê ou devido a intolerâncias alimentares gerdas por leites artificiais O processo de relactação e lactação adotiva podem ser desenvolvidos de 2 maneiras: 1. Colocar a criança no peito 8 a 10 vezes deixando o sugar de 8 a 10 minutos e depois complementar com leite humano, oferecendo por colerzinha ou copinho. Esse processo é mais adequado em casos de relatação. 2. Usar uma seringa grande e um frasco esterilizado e uma sonda fina e estéril. Colocar as pontas da sonda no frasco e a outra ponta no mamilo e colocar o bebê para mamar. O tempo de relactação é variável, pode se iniciar entre dias e se estabelecer entre a 3º e 4º semana. Em casos mais demorados pode se fazer uso de ocitocina ou metoclopramida para estimular a produção de leite. Doenças ou má formações infantis que difcultam a amamentação (Vasconcelos): Fissuras labiopalatinas e palatinas: São um conjunto de anormalidades na formação da face. Os problemas mais encontrados em relação a alimentação são: sucção inadequada, engasgos, dificuldade para deglutir e regurgitação. Importância da amamentação: diminui infecções de ouvido médio e reduz inflamação da mucosa nasal causada pelo refluxo do leite; e promove equilíbrio da musculatura orofacial, favorecendo o adequado desenvolvimento das estruturas do sistema motor-oral. O grau de inabilidade de sucção está diretamente relacionado ao tipo de fissura: fissura pré-forame incisivo possui menor grau de dificuldade do que aqueles que apresentem pós-forame incisivo ou transforame, pois podem apresentar dificuldade de criar pressão intraoral negativa na extração do leite. São medidas que facilitam o estabelecimento da amamentação: o o o o o o Ordenhar o leite a fim de deixar a mama mais flexível e a aréola mais macia. Oclusão da fenda com o dedo da mãe durante a mamada. Aplicação de compressas mornas nas mamas para facilitar a saída do leite. Estimulação frequente da sucção da criança quando o peito estiver cheio. Bebê com a posição mais ereta possível para dificultar a passagem de leite para a cavidade nasal e para a tuba auditiva, prevenindo assim otites que podem causar sequelas auditivas graves. Posicionamento do mamilo em direção ao lado oposto à fenda. o Iniciar ordenha, caso a criança não consiga extrair leite suficiente direto da mama, oferecendo-o por outra técnica (copinho, colher, relactação). o Esvaziar a mama por meio de ordenha após as mamadas para estimular a produção do leite. Pode-se utilizar também placas obturadoras do palato, cuja finalidade é bloquear a subida do fluxo aéreo em direção à cavidade nasal quando a língua a pressiona (alguns autores não apóiam). Sindrome de Down: A dificuldade de estabelecer a amamentação está relacionada a: hipotonia muscular, o que dificulta a pega; e também estresse emocional materno. Importância do AM: 11

12 o Hipotonia muscular; amamentação estimula corretamente o desenvolvimento da musculatura facial e labial. o Aprendizagem da postura correta da língua, com ganho de tônus adequado que viabilizará as corretas funções orais, o que possibilita uma boa oclusão da arcada dentária. o O ato de sucção estimula todos os músculos da face, maxila e mandíbula. o < Suscetibilidade de infecções respiratórias. o Estabelece a respiração nasal, importante para o perfeito crescimento facial e prevenção das vias aéreas superiores e para que a deglutição ocorra de forma correta, influenciando positivamente na fala. Problemas neurológicos: Esses lactentes podem apresentar disfunção motora-oral, dificuldades na deglutição e sucção, além da coordenação de ambas com a respiração. Assim, quando o bebê não tem condições de sugar a mama ou tem fraca sucção, a mãe deve ordenhar a mama com frequência e oferecer o leite ordenhado, além de estimular a região perioral da criança e incentivar a sucção, introduzindo o dedo mínimo na sua cavidade oral. E caso a criança tenha coordenação entre sucção, deglutição e respiração, a mãe pode oferecer cuidadosamente o seio, com supervisão profissional. Drogas no leite materno: Deve-se observar: a dose, duração do tratamento, a quantidade de leite materno que o bebê está recebendo, o momento do dia em que a droga é administrada, seu tempo de excreção e sua relação com o horário das mamadas, o que se descreve sobre este medicamento em crianças, possíveis efeitos a longo prazo, toxicidade, reações colaterais e alérgicas. De uma forma geral, a quantidade de medicamento excretado no LM não é superior de 1 a 2% da dose materna. A transferência pode ocorrer por difusão simples, através dos poros, difusão facilitada através das membranas lipídicas ou transporte ativo. No entanto, quando se escolhe um droga ou medicamento para uma mãe lactente, é necessário reduzir ao máximo a passagem de fármaco para o bebê. As drogas são classificadas em relação a amamentação como: Compatíveis com a amamentação Uso criterioso durante a amamentação Uso contraindicado durante a amamentação. Em casos que a mãe faz uso de medicamentos, tornase importante adotar algumas estratégias para minimizar a ação do fármaco. Interromper o uso da medicação Escolher o medicamento que produz níveis mínimos no leite humano Programar doses para que a menor quantidade possível vá para o leite (após as mamadas e não antes) Não utilizar formas de ação prolongada do medicamento Observar a criança quanto a sinal ou sintoma anormal. São eles: alteração do padrão alimentar, hábitos de sono, agitação, tônus muscular e distúrbios gastrointestinais Interromper o aleitamento materno temporariamente, mantendo a ordenha Utilizar a dose mínima que possa ser oferecida e na menor frequência, dando preferência à terapêutica tópica ou local, ao invés da oral ou da parenteral Além dos medicamentos, a mãe lactante está exposta a outras substâncias não nutricionais, que podem ser transferidas para o leite. Incluem os poluentes ambientais, vírus, cafeína, álcool, e alergenos alimentares. Os contaminantes químicos são armazenados nos adipócitos e posteriormente podem passar para o leite pois são lipossolúveis. A maior preocupaçao são os halógenados orgânicos, usados como pesticidasm como o PCB (bifenispoliclorados), DDT (diclorodifeniltricloroetano), dieldrin, clordane e heptaclor. Em casos raros, quando a contaminação ambiental é muito alta, pode-se contraindicar a amamentação. A nicotina e o álccol possuem efeitos vasoconstrictor diminuindo a descida do leite, a nicotina ainda inibe a prolactina. Drogas contra indicadas na amamentação: o Meios de contraste: compsotos radioativos (cobbre64, gálio67, índio111, iodo123, iodo125, iodo131, sódio radioativo e tecnésio99) o Fármacos que atuam em SNC (zonisamina, doxepina, bromocriptina, selegilina, brometos); o Antiinfecciosos (linezolida, ganciclovir); o Fármacos cardiovasculares (amiodarona); o Fármacos hematológicos e produtos no sangue (fenindiona); o Hormônios e antagonistas (androgênios, bromocriptina, cabergolina, lisuridina, tamoxifen, anticoncepcional hormonal combinado, etinilestradiol, mifrepristone, misoprostol, ciproterona, leuprolidina, clomifeno, dietilestibestrol, estradiol, hormônio luteinizante alfalutoprina); o Imunossupressores e antineoplásicos (altetramina, anastrozol, asparaginase, bevacizumab, bulsufan, capecitabina, carboplatina, carmustina, cetuximab, ciclofosfamida, cisplatina, citarabina, clorambucil, dacarbazina, dactinomicina, daunorrubicina, docetaxel, doxorrubicina, epirrubicina, erlotinib, etoposide, exemestane, fluoruracil, gemcitabina, ifosfamida, imatinib, letrosol, lomustina, melfalan, mitomicina, mitoxantrona, oxaliplatina, paclitaxel, pentostatina, procarbazina, rituximab, tamoxifeno, termozolomida, toremifeno, vimblastina, vincristina, vinorelbina; o Fármacos para pele e mucosa: fluorulacila, acitretina, etretinato, isotretinoína. o Fármacos utilizados no tratamento da obesidade: anfepramonas. o Fármacos para uso oftalmológico: verteporfin. o Drogas ilícitas: anfetamina, cocaína e crack, fenciclidina, heroína, maconha, haxixe, inalantes, LSD. o Agentes ambientais: chumbo. o Fitoterápicos: borage, cohosh azul, confrei, kavakava, kombucha. o Fármacos não classificados nas seções anteriores: sildenafil. 12

13 Situações comuns na puericultura (Guia < 2 anos) Cólicas do Lactente (Guia < 2 anos): As cólicas ocorrem em cerca de 10% a 30% dos lactentes, do 1º até o 3º mês, pois o organismo da criança está sofrendo adaptações e caracterizam-se por choro inexplicado e irritabilidade, o qual é quase sempre inconsolável por mais de 2h por dia e pelo menos 3x/semana. É muito raro que a alimentação da mãe possa ser responsável pelas cólicas do bebê, as quais não podem ser confundidas com quadro alérgico à proteína do leite de vaca consumido pela mãe. Sabe-se que, quando existe predisposição genética para quadros alérgicos de um determinado componente do alimento, o lactente pode ser sensibilizado precocemente caso a mãe inclua em sua dieta alimentos que o contenham. Ex.: β-actoglobulina, presente no leite de vaca. Por esse motivo, se a mãe nunca teve o hábito de tomar leite ou derivados, não há razão que o faça só porque está amamentando. As cólicas podem ter origem (Guia alimentar < 2 anos): A) Orgânica : Características: ocorre vários momentos do dia, geralmente vinte a trinta minutos após as mamadas. Causas mais comuns: pega inadequada ou intervalos muito curtos de mamadas por insuficiência de esvaziamento adequado da mama Sobrecarga de lactose, aumentando a formação de gases e levando ao desconforto abdominal do lactente razão que o faça só porque está amamentando. B) Emocional Características: tendem a ocorrer em apenas um determinado período do dia, geralmente no final da tarde ou à noite. Causas: a condição emocional da mãe ou do ambiente (estresse familiar) Condutas: Em caso de técnica de amamentação inadequada, corrigir a pega. O esvaziamento por completo da mama é fundamental para garantir que o bebê mantenha intervalos adequados entre as mamadas. A ingestão do leite posterior faz com que o bebê receba menos lactose e melhora os sintomas das cólicas. Não oferecer chás e mel (prática comum entre os familiares) quando a criança apresenta cólicas. O oferecimento do chá cria um ciclo vicioso, pois provoca aerofagia agravando as cólicas. Evitar durante a amamentação o consumo EXCESSIVO, pois podem provocar cólicas no bebê.: chocolate, café e leite, iogurtes, laticínios (queijos), ovo, chá preto ou mate. Estudos comprovaram que a exclusão de leite e derivados, soja, trigo, ovos e amendoim, oleaginosas e peixe por uma semana foi associada à melhora no quadro de irritabilidade de bebês com cólicas. Realizar massagens para ajudar a liberar os gase Acariciar o bebê, conversar com ele, colocar música suave pode aliviar a tensão, deixando-o mais calmo. Lactente com ganho de peso insuficiente: Devese investigar várias situações, sendo as mais frequentes são: Diminuição da descida do leite por ansiedade e baixa autoconfiança das mães; Técnica inadequada na amamentação (não está esvaziando toda a mama); Presença de doenças (febre, resfriado, otite), diminuindo o apetite da criança e aumentando seus requerimentos por energia e nutrientes. Oferta de chá e água (diminuem o poder de sucção do bebê, já que os chás ocupam volume no estômago e o bebê suga menos no SM podendo levar ao desmame e prejudicar o crescimento. A obstrução das vias aéreas superiores do bebê, dificultando a sucção (comum em crianças pequenas e em recém-nascidos cujas mães fizeram uso de reserpina para baixar a pressão durante o pré-natal). Conduta: A mãe ansiosa deve ser tranquilizada com a informação de que a maioria das mulheres produzem leite suficiente para o bebê e que têm capacidade para amamentar. Elas devem estar tranquilas e sem pressa, na hora de oferecer o peito e sentadas ou recostadas comodamente. Devem ser orientadas a pedir auxílio ao companheiro ou familiares na ajuda das tarefas da casa ou com os outros filhos para que não se ponham tensas ou cansadas. A confirmação da menor produção de leite faz-se verificando as condições das mamas, que ficam mais flácidas; diminuição na frequência de esvaziamento urinário pelo bebê. Nesse caso; freqüência de sucção e caso o bebê segure a mama sem sugar, estimulá-lo com leves toques no rosto. Retirar totalmente a oferta de chá e água para o bebê e, principalmente, leites complementares. Esvaziamento total de cada mama. Mãe deve aumentar a ingestão de líquidos (água no mínimo 1 litro; sucos e chás são complementares). Em casos de obstrução nasal, usar algumas gotinhas de soro nasal antes das mamadas. Agendar retorno em duas semanas para investigar o ganho de peso da criança. Lactente com excesso de ganho de peso (percentil de peso para estatura > 97: O ganho de peso excessivo pode ocorrer em crianças amamentadas exclusivamente em livre demanda. A composição corporal desse bebê, apesar da aparência de obeso é diferente daquela relacionada ao aleitamento artificial. Essa composição não é de risco e por volta de 2 anos, o bebê entra na curva normal de crescimento. Conduta: Se a criança estiver recebendo só leite materno, não intervir de forma alguma; manter o aleitamento materno exclusivo até a criança completar 6 meses de idade. Se a criança estiver recebendo outro leite que não o materno, orientar para a suspensão dessa prática. Não sendo possível, corrigir a diluição. Nesse caso, a oferta de 13

14 água é obrigatória, pois a criança ingere mais o leite com objetivo de obter mais água para saciar a sede. Banco de leite humano centro responsável pela promoção, pelo apoio e pelo incentivo do aleitamento materno, por meio de coleta, pasteurização, controle de qualidade e distribuição de leite humano para bebês impossibilitados de mamar, em geral prematuros (Chemin). Com a pasteurização que se é feita tem-se uma perda de 20 a 25% dos fatores de proteção termossensíveis, sendo que, todo o leite ordenhado em outras unidades ou no domicílio deve ser pasteurizado e submetido a controles de qualidade antes da liberação do seu consumo, mesmo que seja da mãe para o filho (Chemin). Método mãe canguru: Atenção humanizada ao recém nascido prematuro e de baixo peso, vantagens: Aumenta o vínculo e menor tempo de separação mãe e filho Favorece maior freqüência e estimula o aleitamento materno Maior competência e confiança dos pais no trato com seu filho após alta hospitalar Melhor controle térmico Diminuição da infecção e tempo de permanência hospitalar Ainda tem como objetivo reduzir o tempo de internação Possui 3 etapas (Accioly09): 1ª etapa: Ocorre no pré natal (identificando as gestantes com risco de parto de crianças BPN) e pós parto (através do estímulo à lactação e participação da família ainda dentro da UTI). A proposta canguru deve ser proposta assim que possível. 2ª etapa: Ocorre no hospital/maternidade, quando o bebê está clinicamente estável, com ganho de peso regular por 3 dias e peso > 1.250g. A mãe permanece na enfermariacanguru em alojamento conjunto. 3ª etapa: Ocorre em casa, após alta, que se dá quando o bebê alcança o peso mínimo (1.500g), está clinicamente estável, em AM e ganhando peso. O acompanhamento ambulatorial deve ser feito 3x/sem na 1a semana após a alta; 2x/sem na 2a semana em diante até a criança atingir 2.500g, quando o método é suspenso e o bebê é encaminhado para os serviços de saúde da rede. Orientações para ordenha: Antes: lavar recipiente de plástico duro ou vidro com escova em água quente e detergente, ferver por 5 minutos enxugar bem. Aplicar compressas mornas por 3 a 5 minutos em cada mama; fazer higiene das mãos com água, sabão e escovação das unhas antes de iniciar o processo.secar as mãos e mamas com toalhas limpas. Ordenha: desprezar o primeiro jato; alternar as mamas a cada 5 minutos ou quando diminuir o fluxo. Depois: passar leite nos mamilos e deixá-los secar ao ar; vedar o frasco e identificá-lo com hora, data e volume. No caso de bebês prematuros ou doentes colocar o recipiente sob água com gelo por 1-2 min e guardar na área mais fria do congelador. Conservação: tempo: 12 hs em refrigerador (Guia Alimentar) (x 24 h - Accioly) Armazenagem : Freezer ou congelador: máximo 15 dias; se pasteurizado: 6 meses (Dan) O leite materno não pode ser descongelado em microondas e não deve ser fervido Oferta do leite ordenhado: Usar sempre o leite mais antigo. Descongelar em refrigerador Não usar microondas, pois o leite pode tornar-se extremamente quente e causar queimaduras. Não congelar outravez após ser descongelado. Usar todo o volume do recipiente, pois as gorduras separam-se no congelamento. Agitar o recipiente em água quente (aquecer em banho maria Guia < 2 anos), não fervendo, pois o calor excessivo destrói enzimas e proteínas. Usar em até 24h. Dez passos para o aleitamento materno bem sucedido - Iniciativa do Hospital Amigo da criança 1. Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, que deveria ser rotineiramente transmitida a equipe de cuidados de saúde 2. Treinar toda a equipe de cuidados de saúde, capacitando-a para implementar essa norma. 3. Informar todas gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento 4. Ajudar a mãe a iniciar o aleitamento na PRIMEIRA MEIA HORA após o nascimento 5. Mostrar a mãe como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos 6. Não dar a recém nascidos nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que tal procedimento seja indicado pelo médico 7. PRATICAR O ALOJAMENTO CONJUNTO e permitir que a mãe e seu bebê permaneçam juntos 24hs por dia 8. Incentivar o aleitamento materno sob livre demanda 9. NÃO DAR BICO ARTIFICIAL OU CHUPETA A CRIANÇAS AMAMENTADAS AO SEIO 10. Incentivar o estabelecimento de grupos de apoio ao aleitamento, para os quais as mães deverão ser encaminhadas por ocasião da alta do hospital ou ambulatório. ALIMENTAÇÃO DO LACTENTE COM FÓRMULAS LÁCTEAS O aleitamento materno é capaz de satisfazer as necessidades nutricionais da amiroia das crianças até o sexto mês de vida. A alimentação com fórmulas lácteas é utilizada em situacões em que a amamentação é contra indicada e/ou quando todas as alternativas para estimular o aleitamento materno falharem. 14

15 Riscos à saúde da criança alimentada com fórmulas lácteas: Nutricionais: O leite de vaca é o mais utilizado, pois tem o menor custo e facilidade de acesso. Resulta em maior carga de soluto (sódio, cloro e potássio) renal (quantidade de eliminação de nitrogênio e minerais que devem ser excretados pelos rins), devido a maiores níveis de proteínas e solutos, isso associado à baixa filtração glomerular e baixa capacidade de concentração de solutos do recém nascido, podendo ocasionar hipernatremia e acidose. O leite de vaca, contém quantidades inadequadas de vitamina E, ferro e ácidos graxos essenciais; e excesso de proteínas, potássio e sódio, o que aumenta sua carga de soluto renal (CSR) e eleva a concentração da urina. A CSR é medida da concentração das partículas que o rim deve excretar e as principais variáveis nesse processo são: Na, K, Cl e proteína. Assim, se uma dieta fornecer quantidades excessivas desses compostos e o consumo de fluidos for baixo e/ou se as perdas extrarrenais são altas, a habilidade de concnentração renal pode ser insuficiente para manter o equilíbrio hidroeletrolítico, sendo utilizado uma elevada quantidade de água para a excreção, o que pode levar à DESIDRATAÇÃO. O consumo de leite de vaca está relacionado à deficiência de ferro e anemia ferropriva. Essa anemia está relacionada a perda de sangue oculta pelas fezes. Crianças amamentadas ao seio possuem nícveis plasmáticos mais elevados de ácido aracdônico e DHA, enquanto que crianças amamentadas com fórmulas não suplemntadas com esse AGs não atingem níveis plasmáticos satisfatórios no segundo semestre de vida. Crianças amamentadas ao seio também aprresentam níveis plasmáticos de cartotenóides e nucleotídeos maiores dos que os que recebem fórmulas. Complicações relacionadas ao consumo de fórmulas lácteas: Alterações respiratórias: Consumo de leite de vaca aumenta em 17 vezes as chances de infecções respiratórias (ex. pneumonia). Alergias alimentares: As proteínas do leite de vaca são potentes alérgenos, sendo a história familiar de atopia e exposição precoce às proteínas do leite de vaca são fatores de risco para o aparecimento de alergia.no leite em pó, devido ao processo de desidratação as proteínas sofrem desnaturação que as torna menos alergizantes. Alterações gastrintestinais: No aleitamento artificial existe maior risco de contaminação das fórmulas pelo uso de água e utensílios contaminados, elevando a ocorrência de infecções do trato gastrointestinal (diarréia). Outro ponto importante é a formação de uma microbiota saudável. O intestino de lactentes amamaentados com fórmulas lactente tem predomínio de coliformes e enterococus em vez de ter bifidobactérias como os lactentes exclusivamente amamentados. Além disso, o leite materno tem oligossacarídeos e glicoconjugados que previnem adesão intestinal de enteropatógenos. Alterações no crescimento: Lactentes amamentados exclusivamente ao seio têm ritmo de crescimento inferior aos alimentados com fórmulas, devido a sua auto-regulação de ingestão alimentar e ao menor consumo energético. Mas não há conseqüências adversas associadas ao menor ganho de peso e menor consumo dietético. Desenvolvimento cognitivo: Crianças que recebem leite de vaca têm menor escore de função cognitiva. Porém este fator pode ser influenciado pela educação materna e situação sócio-econômica. Econômicos: Implica em maiores gastos domésticos pelo custo de utensílios, mantimentos e gás e maior ônus para a saúde. A primeira conduta frente a mãe que inicia o aleitamento artificial é de buscar justificativas frente a situação. Na maioria dos casos, uma técnica de amentação inadequada tem sido o principal fator associado ao desmame precoce. Deve-se observar se durante a mamada o bebê: 1. Abocanha a areola 2. O queixo da criança toca o seio 3. É possível ouvir a deglutição do bebê 4. O lábio inferior está virado para fora 5. A criança parece calma e satisfeita após a mamada LEITE DE VACA (LV) X LEITE HUMANO (LH) As fórmulas lácteas utilizadas para alimentação infantil podem ser elaboradas a partir de LV, leite de cabra, e extrato de soja e em algumas culturas a paritr de outros animais (ex. Búfala). A soja é uma leguminosa cuja qualidade proteica é prejudicada pela falta de metionina. Entretanto as fórmulas industrializadas de soja apresentam adição deste aminoácido. O leite de vaca tem sido o alimento universalmente mais utilizado para substituir o AM e pode ser encontrada em fórmulas em pó e líquido. A associação americana de pediatria não recomenda o uso de leite de vaca no 1º ano de vida, pois seu uso induz a perda sanguínea de ferro pelas fezes. As principais diferenças entre LV e LM estão resumidas na tabela abaixo: LH LV Energia (kcal) Proteína (g) 1,05 3,2 Caseína:Albumina 40:60 82:18 Lípideos (g) 4,2 3,5 Saturado:insaturado 50:50 - Carboidrato (g) 7,2 4,6 As diferenças mais importantes encontram-se no elevado teor de proteína e eletrólitos no leite de vaca. Proteínas: 15

16 LH LV Ptn (g) 1,05 3,2 Ptn do soro (lactoalbumina) 60% 20% Caseína 40% 80% Caseína:Albumina 40:60 82:18 AA taurina e cistina A relação proteína do soro: caseína é 70:30 para o 1º semestre e 60:40 para o 2º semestre (Dan) A caseína encontra-se em maior quantidade no LV, que se precipta no estômago e forma coágulo mais espessos, difícil de digerir no estômago, torna o processo de digestão mais lento. Diferente da lactoalbumina que forma coágulos macios fáceis digerir. A caseína do leite em pó é alterada pelos processos tecnológicos que passa, formando coágulos mais brandos no estômago. Carboidratos: LH LV Carboidrato (g) 7,2 4,6 Lactose 42% VET 30% VET Lipídeos: LH Lipídeos (g) 4,2 3,5 ( ) Lipídeos 50% 50% Saturado:insaturado 50:50 -- Ácido oléico (predominante) Ácido linoléico 4% da energia 1% da energia Ácido araquidônico e Presente Ausente ácido docosaexanóico (DHA) Colesterol 10 a 20 mg/dl 10 a 15 mg/dl Os lipídeos do leite de vaca são mais difíceis de serem digeridos e absorvidos pela criança. O leite de vaca apresenta menor teor de lipídeos e ácidos graxos poliinsaturados que o LM. No leite humano há predomínio de ácidos graxos essenciais poliinsaturados de cadeia longa, ácido linolênico e linoléico (Chemin). O ácido araquidônico e o DHA estão associados à cognição acelerada e desenvolvimento da visão (Chemin). O LEITE DESNATADO (e o leite com pouca gordura - 1 a 2%): NÃO são indicados para alimentação da criança < 2 anos, pois tem: 1. MAIOR teor de proteínas, Na+ e K+ ( carga de solutos renais); 2. baixo teor de energia (fundamental para crescimento); e 3. baixo teor de lipídios (essencial p/ o desenvolvimento do SNC). Não é indicado nem mesmo no tratamento de lactentes e pré escolares obesos. Vitaminas e Minerais: LV Estão mais biodisponíveis no LH, então mesmo quando estão em menor quantidade que em fórmulas, estão menos relacionados a deficiências. O LH tem elevada biodisponibilidade de ferro e zinco (Chemin). Ferro Quantidade é baixa nos 2 leites, porém sua biodisponibilidade no LM é maior. Vitaminas LH LV Vitamina A (µg) 50 4,6 Vitamina D (mg) 0,06 1,0 Vitamina E (mg) 0,23 0,04 Vitamina K (µg) 0,21 0,1-0,4 Vitamina C (mg) Tiamina (mg) 0,02 0,04 Riboflavina (µg) Niacina (µg) Ácido pantotênico (mg) 0,18 0,33 Folato (µg) 8,5 6 Vitamina B12 (µg) 0,097 0,43 Mineral LH LV Ferro (mg) 0,03 (Biodisponibilidade 50%) Cálcio (mg) Fósforo (mg) Zinco (mg) 0,12 0,4 Magnésio 3,5 9,6 (mg) Sódio (mg) 18 51,5 Cloro (mg) Potássio (mg) 52, ,05 (Biodisponibilidade 10%) Resumo leite de vaca em relação ao leite materno: teor de proteínas (caseína) e eletrólitos e teor de lipídeos, ác graxos poliinsaturados, ácido linoléico e vitamina E e disponibilidade do ferro LEITE A BASE DE SOJA São recomendadas para: 1) crianças de famílias vegetarianas 2) crianças com galactosemia ou deficiência de lactase primária ou que esteja se recuperando de uma intolerância secundária à lactose 3) para bebês que podem ser alérgicos ao leite de vaca mas que ainda não manifestaram sinais clínicos. NÃO são recomendados para bebês com alergias conhecidas à proteína, pois àqueles com alergia ao leite de vaca também podem desenvolver alergia a proteína da soja. 4) crianças nascidas a termo cuja necessidade nutricional não é preenchida pelo leite materno (Dan) 5) parte da dieta vegetariana para crianças nascidas a termo (Dan) Não são recomendadas para (Dan): 1) RN prematuros com peso < 1800g 2) na prevenção de cólicas ou alergias 16

17 3) em crianças com enterocolite necrotizante induzida por leite de vaca Os bebês que ingerem esta fórmula crescem igual aos alimentados com fórmulas à base de leite de vaca (Dan), mas há preocupação pela exposição deles aos fitoestrógenos e isoflavonas, pois não se sabe seus efeitos. Além disso, a soja tem baixo teor de metionina, o que pode interferir no crescimento adequado da criança, não sendo indicadas as fórmulas caseiras a base de soja. As industrializadas já têm adição de metionina, mas tem alto custo e sabor desagradável. A lactose não é utilizada nas fórmulas de soja, elas contêm sacarose e/ou hidrolisado de amido de milho (Dan). As fórmulas a base de proteína de soja não são recomendadas para prematuros, pois pouco se sabe sobre a absorção e utilização ótima de CHO, PTN e minerais destas (Dan). LEITE DE CABRA Tem composição semelhante a do leite de vaca, mas com maior teor de Ca 2+ e lipídeos, seu custo é maior, sendo indicado só em casos de alergia à proteína do leite de vaca, quando tolerado. Tem maior teor de folato, proteínas, cloretos e potássio, que levam a maior carga de soluto renal (339mOsmol/l) e crianças alérgicas ao leite de vaca podem desenvolver reação cruzada à proteína do leite de cabra, por isso essa conduta é errada (Dan). FÓRMULAS INFANTIS MODIFICADAS: São elaboradas com LV. É a melhor opção de alimentação para criança que não é amamentada Fórmula infantil de partida: alimentação no 1º semestre de vida Fórmula infantil de seguimento: indicadas para alimentação no 2º semestre de vida As principais modificações consistem em: redução do teor de proteínas e eletrólitos, substituição de parte de lipídeos por óleo vegetal, adição de outros carboidratos (maltodextrina, sacarose) e adição de vitaminas e minerais de acordo com o CODEX Alimentarius. E adição de aminoácidos como a taurina e de ferro (Dan). Óleos vegetais são adicionados para garantir níveis de absorção de gordura similares àqueles do leite materno. Além de melhorar a digestibilidade, aumentam a concentração de ac graxos essenciais (Dan). Sua densidade calórica é a mesma que a do LM (0,67kcal/kg), seu CHO principal também é a lactose, o teor protéico costuma ser 1 vez e meia superior a do LM, sua principal PTN é a β lactoalbumina, e a relação proteína do soro:caseína é de 60:40, e não costuma conter colesterol (Dan). A academia americana de pediatria recomenda que a osmolaridade das fórmulas infantis seja inferior a 460mOsm/kg (Dan). Cálculo de dieta PROCEDIMENTOS EXEMPLO: Lactente 45 Calcular as necessidades dias, peso: 4,1kg Necessidades 110 x 4,1 = 451kcal energéticas: energéticas Escolher a fórmula NAN: 67kcal/100ml 1 Determinar a capacidade gástrica da criança (25 a 30 ml/kg/mamada) Calcular o valor energético mamadeira da Dividir a necessidade energética total pelo valor energético da mamadeira para obter número de mamadeiras/dia colher medida/30ml de água 25 x 4,1 = 102ml a 30 x 4,1 = 123ml/ mamada Deve-se escolher um múltiplo da colher de medida (30 ml) = 120 ml 100ml = 67kcal Volume escolhido = 120ml = 80,4kcal 451 kcal/dia 80,4kcal/mamadeira = 5,6 = 6 mamadeiras/dia A criança receberá 6 mamadeiras/dia com 4 col medida de pó Indicação (Dan): 1) em substituição ou como suplemento do LM em crianças cujas mães não amamentam ou não o fazem exclusivamente 2) em substituição ao LM em casos em que a amamentação é contra indicada 3) como suplemento, em crianças amamentadas ao seio com ganho ponderal insuficiente Se o lactente não ficar satisfeito com o número de mamadeiras/dia calculado, o volume da mamadeira deve ser reduzido, aumentando-se o número de mamadeiras/dia. Forma de preparo à basta adicionar a quantidade indicada em pó, utilizando a colher-medida, em água filtrada e fervida diretamente no local onde vai ser oferecido ao bebê. Não se deve acrescentar mais nada (cereais, açúcar). Até 5 meses de idade não precisa introduzir nenhum outro alimento junto com a fórmula infantil. Após esta idade a orientação alimentar é idêntica à criança amamentada. Presença de constipação, flatulência, agitação, regurgitação e vômitos podem indicar intolerância à fórmula, sendo necessária sua troca. A oleína de palma, adicionada às fórmulas para fornecer ácido palmítico em níveis semelhantes ao leite materno, é mal absorvida e pode formar sabão insolúvel com cálcio, interferindo na consistência das fezes. Pelo custo elevado das fórmulas infantis é freqüente o erro de diluição, que pode ocasionar desnutrição, e acréscimo de açúcar ou cereais aumentando a osmolaridade da fórmula, além de risco de infecção digestiva pelo uso de água contaminada para reconstituição da fórmula. 17

18 Fórmulas para crianças em situações especiais (Dan 09): Fórmulas para Prematuros: Alta densidade energética (capacidade gástrica do RNPT é bastante limitada e suas necessidades energéticas são elevadas); níveis aumentados de proteínas e minerais, menores teores de lactose e diferenciado perfil lipídico com 50% de TCM(mecanismos fisiológicos imaturos para digestão e absorção da gordura). Ex: Pré-Nan e Aptamil Pré Fórmulas anti-regurgitação (AR): O princípio dessas fórmulas é a substituição de parte da lactose (redução de 25% por amido de milho ou de arroz prégelatinizados ou por goma gataí). Esses açúcares substitutos, ao entrarem em contato com o ph ácido do estômago, sofrem um processo de gelatinização, conferindo maior resistência ao conteúdo gástrico e dificultando o refluxo da fórmula ingerida. Indicação: Doença RGE e podem ser usadas do nascimento até 12 meses de idade. Ex: Nan AR e Aptamil AR. Fórmulas isentas de lactose: Ao invés da lactose, utiliza-se a maltodextrina como fonte de carboidratos. Esses oligossacarídeos da glicose sob a forma de maltodextrina têm a vantagem de fornecer energia com pouco efeito na osmolalidade, eliminando complicações como diarreia e má absorção. Além disso, é menos suscetível à fermentação das bactérias intestinais e auxiliam na absorção de Ca, Mg ezn. Ex: Nan sem lactose, Enfamil sem lactose Premium (Mead Johnson). Fórmulas de proteína isolada de soja: São fórmulas completas e poliméricas, produzidas após refinado processo de extração da proteína isolada da soja. São completamente isentas de proteínas de LV e de lactose. Embora sejam indicadas para crianças alérgicas à proteína do LV, não são consideradas hipoalergênicas (reação cruzada). Ex: Nan Soy, Apatamil de soja (1 e 2), Enfamil ProSobee Premium, Isomil e Nursoy. Fórmulas hipoalergênicas parcialmente hidrolisadas: São fórmulas de partida completas, compostas por proteínas de soro de leite parcialmente hidrolisadas pela ação da tripsina, com posterior tratamento térmico, oque reduz sua alergenicidade. Ex: Nan HÁ. Hidrolisados proteicos (fórmulas extensamente hidrolisadas): São fórmulas nutricionalmente completas, semi elementarese hipoalergênicas nas quais a proteína encontra-se extensamente hidrolisada em pequenos peptídeos e aminoácidos livres. Estão disponíveis no mercado: hidrolisados de caseína, proteínas do soro de leite e de proteínas da soja. Indicação: alergia simultânea às proteínas do LV e da soja, nas condições clínicas disabsortivas graves, na presença de hipoalbuminemia, na transição da NPT para NE e na realimentação de pacientes críticos por processo digestivo-absortivo. Ex: para < 1 ano (Alfaré, Pregomin, Pregestimil) e para> 1 ano (Peptamen Júnior e Vivonex). Suspensão de aminoácidos: São fórmulas completas, elementares ehipoalergênicas, nas quais as proteínas encontram-se na sua forma mais simples, com 100% de aminoácidos. Indicação: alergias graves refratária ao uso de fórmulas altamente hidrolisadas, na realimentação de pacientes críticos. Ex: Neocate, AminoMed. Fórmulas lácteas caseiras: São fórmulas produzidas a partr do leite de vaca. É a alternativa mais empregada devido a facilidade de acesso e o baixo custo. O leite de vaca fluido é encontrado na forma pasteurizada (em sacos opacos) e na forma esrerilizada (embalagem longa vida). O Ministério da Saúde recomenda a fervura do leite pausterizado e aquecimento do esterilizado. No entanto o processamento térmico acarreta em perda de nutrientes termolábeis como vitamina C, B1, B6, B12 e ácido fólico. O leite de vaca em pó apresenta boa solubilidade e necessita somente de adição de água. As proteínas do leite, no processo de desidratação sofrem ácão de desaturação que as torna menos alerginzantes. Desvantagem destas fórmulas lácteas caseiras: é a que menos atende as recomendações do CODEX. O leite de vaca deve ser diluído reduzir o teor de proteína e eletrólitos a fim de reduzir a carga de soluto renal e modificar estrutura da caseína, melhorando a sua digestibilidade. No entanto, quando sofre diluição o LV tem o seu valor energético bastante reduzido. O segundo procedimento é então a adição de nutrientes para adequalo as necessidades do lactente. O Ministério da Saúde recomenda a diluição do LV adicionando-se para cada 100ml de fórmula: 70ml de leite + 30ml de água ou 100ml de água + 1 colher de sobremesa de leite em pó e nenhuma adição de carboidrato. No entanto, o valor energético dessa fórmula proposta é de 51 kcal/100ml, muito abaixo do valor energético do leite humano (70 kcal/100ml). Accioly, 2009 recomenda a reconstituição do valor energético do leite com a adição de carboidratos simples e complexos a fim de tornar-se mais adequado às necessidades do lactente. Ela recomenda a adição de carboidratos simples e complexos, na proporção: 3% de edulcorantes (açúcar refinado ou similar) e 5% de fonte de amido (farinhas de cozimento ou instantâneas). Não se usa só amido porque os níveis de amilase pancreática no lactente são baixos, poderia acarretar intolerância à fórmula. Também não se usa só açúcar porque elevaria a osmolaridade da fórmula e pelo seu potencial cariogênico. A indicação do tipo de farinha deve considerar o hábito intestinal da criança e sua aceitação. Não é recomendado a dição de mel devido ao risco de contaminação e o chocolate só deve ser oferecido a crianças maiores que 9 meses. Accioly 2009 Leite vaca fluido Leite pó de em 0 30 dias 1 a 4 meses Diluição a 50% 3% açúcar 5% farinha Reconstituir a 6,5% 3% açúcar 5% farinha Diluição a 2/3 3% açúcar 5% farinha Reconstituir a 8,5% 3% açúcar 5% farinha 5 meses em diante Leite integral Não acrescentar HC Reconstituir a 13% Não acrescentar HC 18

19 Idealmente as mamadeiras devem ser preparadas imediatamente antes de serem servidas. Quando prepradas em maior núemro devem ser conservadas em geladeira por 24 horas. Não devem ser deixadas em temperatura ambiente nem reaproveitar seus restos. Primeira etapa do preparo é esterizar os utensílios. Em caso de utilizaçao de leite fluido, complementarmente ao tratamento industrial é necessário ferver, pois proporcionará coágulo de menor tensão e promoverá cozimento do cereal e reforçara a esterilização do produto. leite integral não deve ser diluído e nem acrescido de óleo, já que nessa idade a criança receberá outros alimentos. Volume e nº de refeições lácteas por faixa etária: Cálculo da dieta: PROCEDIMENTOS Calcular as necessidades energéticas Determinar a capacidade gástrica da criança (25 a 30 ml/kg/mamada) Verificar a fórmula a ser utilizada em função da idade Calcular a composição da mamadeira Dividir o VET pelo valor energético da mamadeira para obter número de mamadeiras/dia Transformar a fórmula em medidas caseiras EXEMPLO: lactente 45dias, peso: 4,1kg 116 x 4,1 = 474 kcal 25 x 4,1 = 105ml a 30 x 4,1 = 126ml/ mamada (utilizaremos a média = 110ml) Diluição a 2/3 Leite de vaca 70ml= 46 kcal Água 40 ml = 0 kcal Açúcar 3% = 3.3g = 13 kcal Farinha 5% = 5.5g = 20 kcal ou Leite em pó 8,5% = 9.4g = 48 kcal Água 110ml = 0 kcal Açúcar 3% = 3.3g = 13 kcal Farinha 5% = 5.5g = 20 kcal TOTAL = 79 kcal/mamadeira 474 kcal/dia 79 kcal / mamadeira = 6 mamadeiras/ dia Açúcar = 1 col chá cheia Farinha de cozimento = 1 col chá rasa Guia < 2 anos, 2010: Na impossibilidade de impedir a utilização do LV na alimentação do lactente, deve-se realizar a diluição adequada para a idade, corrigir a deficiência de ácido linoleico com acréscimo de óleo nos primeiros 4 meses e a suplementação de vitamina C e ferro. A diluição deve ser de 2/3 (leite líquido) ou 10% (leite em pó). ATENÇÃO: não há diferença para menores de 30 dias!! Não é indicada o acréscimo de farinhas e açúcares em < de 4 meses; a densidade energética deve ser complementada com a adição de óleo vegetal à 3% (1 c chá para cada 100 ml = 27 kcal). Após completar 4 meses, o Forma de preparo e administração da fórmula: Devem ser preparadas antes de ser servidas Se armazenadas, no máximo por 24 horas em geladeira, nunca em temperatura ambiente X Fórmulas em pó por 24h e fórmulas líquidas por 48h (Dan), na ausência de geladeira deve ser preparado antes do consumo Os utensílios devem ser esterilizados (mamadeiras e bicos), seguindo as regras: Ferver mamadeiras por 10 minutos e bicos por 3 minutos Desprezar restos de fórmulas das mamadeiras X Se o volume de leite não for totalmente consumido, pode-se guardar a mamadeira na geladeira até a próxima mamada (Dan) Lavar bicos e mamadeiras com água quente e detergente com auxílio de escovas Escorrer os utensílios e guarda-los em recipientes com tampa As panelas e recipientes devem ser de uso exclusivo para o preparo de fórmulas lácteas O leite de vaca fluido precisa ser fervido para proporcionar coágulos de menor tensão, promoverá o cozimento do cereal e reforçará a esterilização do produto. O MS recomenda a fervura do leite pasteurizado e aquecimento do leite esterelizado. Entretanto, o processamento térmico industrial e caseiro acarreta perda de vitaminas C, B1, B6, B12 e ácido fólico. O leite em pó não ferve Não é recomendado alterar o tamanho original do orifício do bico da mamadeira. Não se recomenda que a criança ingira a fórmula sozinha no berço pois há risco de engasgo. A introdução de novos alimentos para o lactente alimentado com fórmulas lácteas caseiras deve ocorrer mais precocemente do que para crianças amamentadas ao seio com fórmulas infantis modificadas. Accioly: 19

20 2- fórmulas infantis de seguimento para crianças de primeira infância. 3- leites fluidos, leites em pó, leites modificados e similares de origem vegetal. 4- alimentos de transição e alimentos a base de cereais indicados para lactentes ou crianças de primeira infância. 5- fórmula de nutrientes apresentada ou indicada para recém nascidos de alto risco. 6- mamadeiras, bicos e chupetas ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR (APÓS 6 MESES DE IDADE) Ministério da Saúde, 2010 (Guia < 2 anos): A partir dos 4 meses, deve-se introduzir: 2 refeições básicas (almoço e jantar) e duas frutas, além do leite sem adição de açúcar. Considerações: Se a criança estiver recebendo preparação com leite de vaca integral em pó ou fluido, seguir o seguinte esquema: com 2 meses suplementação com vitamina C (30mg/dia) - suco de fruta ou suplemento medicamentoso; na idade de 2 a 3 meses suplementação com ferro (1 a 2mg por kg de peso/dia) até que a alimentação complementar seja introduzida e supra as necessidades desses minerais. Legislação e alimentação do lactente (Accioly 09): Lei n de 3 de janeiro de 2006: regulamenta a comercialização de alimentos para latentes e crianças de primeira infância e também a de produtos de puericultura correlatos por meio de: 1- regulamentação da promoção comercial e do uso apropriado dos alimentos para lactentes e crianças na primeira infância, bem como o uso de mamadeiras, bicos e chupetas. 2- proteção e incentivo ao aleitamento materno exclusivo nos primeiros 6 meses. 3- proteção e incentivo a continuidade do aleitamento materno até os dois anos após a introdução de novos alimentos na dieta dos lactentes e das crianças de primeira infância. Esta lei aplica-se a comercialização e as praticas correlatas, a qualidade, e as informações dos seguintes produtos: 1- fórmulas infantis e fórmulas de seguimento para lactentes. É o período em que outros alimentos e líquidos são oferecidos à criança além do leite materno. Tem o objetivo de fornecer energia, proteína, vitaminas e sais minerais quando o leite materno já não atende mais as necessidades nutricionais do lactente. Inicialmente complementa-se o leite materno até ser totalmente substituído pela dieta familiar. Deve-se garantir o consumo energético adequado, de forma que a proteína possa ser utilizada em sua totalidade (Chemin). O Guia Alimentar para crianças brasileiras menores que 2 anos apresenta uma consolidaçao dos 10 passos e destina-se à capacitação técnica de profssionais que atuam no campo da aliemtnaçào infantil. Os 10 passos para a alimentação saudável são: 1. Dar somente leite materno até os 6 meses, sem oferecer ágia, chás, ou qualquer outro alimento. 2. A partir dos 6 meses, oferecer de forma lenta e gradual, outros alimentos, mantendo o aleitamento materno até 2 anos ou mais de idade 3. A partir de 6 meses, dar alimentos complementares 3 x/dia se a criança receber leite materno e 5 x/dia se a criança estiver desmamada 4. A alimntação complementar deve ser oferecida sem rigidez de horário, respeitando-se a vontade da criança 5. A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida de colher, iniciar com conistência pastosa (papa/purês) e gradativamente aumentar a consistência até chegar a alimentação da família. 6. Oferecer a criança diferentes alimentes ao longo do dia. Uma alimentação variada é uma alimentação colorida 7. Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições 8. Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos, e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação 9. Cuidar da higiene no preparo e masueio dos alimentos, garantir armazenamento e conservação adequados 20

21 10. Estimular a criança doente e covalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferido, respeitando sua aceitação. Segundo Accioly, 2009, uma alimentação complementar apropriada é: Oportuna: os alimentos são introduzidos quando as necessidades de energia são superiores ao fornecido pelo LM. Adequada: os alimentos fornecem quantidades adequadas de energia, macro e micronutrientes. Segura: os alimentos são armazenados, preparados e oferecidos de forma higiênica, além de não serem utilizadas mamadeiras e chupetas. Oferecida de forma adequada: os alimentos devem ser oferecidos respeitando os sinais de fome e saciedade, e adotando-se uma atitude ativa na oferta dos alimentos. Desmame: É a completa interrupção da oferta do leite materno. Pode acontecer por volta de 1 ano de idade para famílias com situação sócia econômica favorável e 2 anos de idade para aquelas que não podem arcar com uma alimentação complementar adequada, não há nenhum impacto negativo no crescimento linear da criança com esta medida. Esse prolongamento do aleitamento garante fonte de proteínas de AVB e boa parte das necessidades energéticas da criança. No 2º semestre o LH ainda garante metade das recomendações nutricionais e no 2º ano de vida 1/3 delas (Chemin). Desmame precoce (Chemin): É a introdução de qualquer líquido ou alimento na dieta do bebê antes do 6º mês de vida, o que aumenta o risco de infecções e está relacionada com a mortalidade infantil, devido a diminuição dos fatores protetores do LH, a contaminação potencial dos utensílios, a possibilidade de atraso da maturação intestinal, que é estimulada pelo LH e a interferência na absorção de nutrientes importantes como o ferro e o zinco. Fatores determinantes do desmame precoce (Vasconcelos, 2009): A) Demográfica Tipo de parto; Idade materna; Presença paterna na estrutura familiar; Número de filhos; Experiência com amamentação; B) Socio-econômicas Renda familiar; Escolaridade materna e paterna; Tipo de trabalho do chefe da família C) Assistência pós-natal imediata e tardia C.1) Imediata Alojamento conjunto; Auxílio de profissionais de saúde; Dificuldades iniciais da mãe; C.2) Tardia (após alta hospitalar) Estresse e ansiedade materna Uso de medicamentos (mãe ou bebê); Introdução precoce de alimentos. D) Condições biológicas maternas Baixa produção de leite; Aparecimento de uma nova gestação; Doença grave na mãe e/ou na criança que contra indiquem a amamentação; Doenças mamárias (ingurgitamento, fissuras, rachaduras e traumas mamilares). Características das mães com menor sucesso no AM (Desmame Precoce): - mais jovens (<20 anos), solteiras, primíparas; - menor condições sócio-econômicas; - Sem experiência com AM; - Necessidade de trabalhar fora; - Deficiente orientação no pré-natal. Obs. Chemin: o Alimento complementar: qualquer alimento ou líquido que contenha nutrientes, oferecido a criança no p e ríodo de alimentação complementar o Alimento de transição: quando um alimento complementar é especificamente preparado para atender as necessidades nutricionais e fisiológicas da criança o Alimentos de família: quando os alimentos complementares são os mesmos consumidos pelos outros componentes da família O termo alimentos de desmame deve ser evitado, por ter um sentido ambíguo. Pode significar acostumar com novos alimentos, como pode sugerir a completa interrupção do aleitamento materno. Início da Alimentação Complementar O início deve ser com 6 meses e o aleitamento maerno deve ser mantido. Alguns indicadores orgânicos confirmam que após os 6 meses (entre 4-6 meses Dan), a criança está apta a receber novos alimentos: Sistema Digestivo: o Aumento progressivo de secreção de ácido clorídrico; o melhora da permeabilidade da mucosa intestinal com menor risco de absorção de proteínas intactas e desenvolvimento de alergia alimentar; o aumento dos níveis de amilase pancreática. o capacidade do estômago aumenta de 10 a 20ml ao nascimento para 200ml em torno de 1 ano, o que leva a intervalos menos freqüentes na alimentação. 21

22 Idade Reflexos presentes 5 meses Início de suaves movimentos mastigatórios permitem consumir alimentos semi-sólidos, independente do aparecimento de dentes 8 meses Movimentos laterais com a língua e movimenta alimentos na direção dos dentes 12 meses Movimentos de mastigação rotatórios: permitem mastigação adequada de carnes e vegetais. Capacidade em sentar sozinho. Erupção da dentição decídua; Desaparecimento do reflexo de expulsão (falta de habilidade de transferir o alimento da ponta da língua em direção ao palato, resultando em expulsão do alimento oferecido). o Crianças entre 6 a 24 meses possuem uma capacidade gástrica de 30 a 40 ml/kg (Cozzolino). Por isso a quantidade das refeições salgadas deve variar entre 100 e 200g até 12 meses. Sistema Excretor: o O recém nascido tem um rim funcional, porém imaturo, ele dobra seu peso ao redor de 6 meses e o triplica por volta de 1 ano de idade. o Os rins do recém nascido tem baixa filtração glomerular e baixa capacidade de comcentração (700 a 1400 mosm/l. Têm limitada habilidade de eliminar íons hidrogênio, aumentando a susceptibilidade à acidose. o Após 4 meses de vida, a carga de soluto renal proveniente da introdução dos alimentos complementares é aceitável. Sistema neurológico e muscular: o Processo de desenvolvimento na criança: aos 4 meses, o bebê é capaz de sentar com apoio, aos 5 meses senta sem apoio e apóia firmemente o pescoço, dos 6 aos 8 meses engatinha, aos 9 meses fica em pé com apoio e por volta de 12 meses é capaz de caminhar livremente. o Presença de reflexos que facilitam a introduçao de novos alimentos como início dos movimentos mandibulares que permitem a mastigaçao 9ª partir de 5 meses), erupção dentária e desaparecimento do reflexo de protusão. Riscos associados a alimentação complementar (Accioly 09): O risco de diarréia em populações pobres quando são oferecidos as crianças alimentos complementares entre 4 e 6 meses de vida, é 2 a 13 vezes maior do que se estivessem sendo amamentadas exclusivamente. Alergias alimentares Metemoglobinemia Pode ocorrer quando a alimentação complementar for iniciada antes dos 3 meses de idade. O consumo excessivo de nitrato presente em água e alimentos, pode se converter em nitrito e oxidar o ferro da hemoglobina, transformando-a em metemoglobina. Esta, na criança sadia, representa pouco mais de 2% do total de hemoglobina, e como é incapaz de carrear o oxigênio, ocasiona hipóxia se estiver em quantidade elevada (20%). Outras manifestações clínicas são: mucosas com tonalidade amarronzada, irritabilidade e taquipnéia. São fatores que determinam a metemoglobinemia: - Lactentes apresentam ph gástrico mais elevado que crianças maiores e adultos, o que aumenta proliferação bacteriana intestinal, reduzindo o nitrito para nitrato. Hemoglobina fetal, que é o tipo de Hb predominante em lactentes até 3 meses e é mais facilmente oxidada para metemoglobina. - Lactentes tem menor atividade da metemoglobina redutase, que reconverte metemoglobina em hemoglobina - Os alimentos com maior teor de nitrato são: BETERRABA, CENOURA, ESPINAFRE e FEIJÃO VERDE, não devendo ser consumidos por menores de 3 meses de idade. Necessidades nutricionais durante a alimentação complementar: A alimentação no 1º ano de vida é condicionada pelas necessidades nutricionais dos bebês, visando suprir seu elevado crescimento e desenvolvimento, e pelo grau de maturidade funcional que determina o tipo de alimento a ser oferecido (Chemin). Apresentam quantidades de nutrientes e energia proporcionalmente maiores que para o adulto (Chemin). Energia: Densidade energética do leite humano: Países em desenvolvimento: 0,53 a 0,7 kcal/ml Países industrializados: 0,6 a 0,83 kcal/ml A densidade mínima de energia recomendada é de 70kcal/100ml para evitar déficit de energia. Uma criança de 6 a 8 meses consome em média 473kcal/dia proveniente do LH e uma de 9 a 11 meses 379kcal/dia, o restante das calorias ecessárias devem vir da alimentação complementar. Necessidades nutricionais nos primeiros anos de vida: As necessidades nutricionais de uma criança refletem as taxas de crescimento, a energia gasta em atividades, as necessidade metabólicas basais e a interação dos nutrientes consumidos. Accioly09 : FAO/OMS 2004 (kcal/kg/dia) IDADE Recomendação (meses) Dan: para crianças de 0 a 6 meses é 108kcal/kg. Chemin: As necessidades variam de acordo com a idade gestacional, o peso ao nascer, o tempo de vida e com as intercorrências clínicas. São as quantidades necessárias para equilibrar o gasto ou as perdas e permitir o 22

23 crescimento. Nos lactentes saudáveis elas serão influenciadas pela idade, peso, velocidade de crescimento, metabolismo, atividade física e pelos processos infecciosos agudos. Grupo etário Equação 0-3 EER = (89 x peso em kg - 100) EER = (89 x peso em kg - 100) EER = (89 x peso em kg - 100) + 22 Cozzolino: Gênero Equação Masculino EER = 88,5 x idade (anos) + NAF x [26,7 x peso (kg) x estatura (m)] =20 kcal de depósito Feminino EER = 135,3 x idade (anos) + NAF x [10,0 x peso (kg) x estatura (m)] = 20 kcal de depósito A necessidade do lactente é maior por kilograma de peso do que de adultos ou crianças mais velhas. A proteína é necessária para a reposição tecidual e para o crescimento. A histidina é essencial para bebês, mas não para adultos e a tirosina, a cistina e a taurina podem ser essenciais para o bebê prematuro. Chemin: A RDA para crianças de 7 a 12 meses é de 1,5g/kg/dia, mas mais importante do que a quantidade é a qualidade. A taurina, por exemplo, vem sendo considerada essencial para bebês, já que eles não podem produzi-lo, e ele é necessário para o desenvolvimento do SNC e para conjugação dos sais biliares. O importante é fornecer proteínas AVB na concentração adequada, isso é de 0,7 g/100kcal para crianças de 6 a 24 meses. Nível de atividade física (NAF): NAF Feminino Masculino Sedentário 1,0 1,0 Leve 1,13 1,16 Moderado 1,26 1,31 Intenso 1,42 1,56 Lipídeos A recomendação para lactentes com menos de 1 ano de vida é que consuma um mínimo de 30g/dia. O óleo vegetal é fonte de ácidos graxos essenciais e energia, que contribuirão para aumentar a densidade energética da refeição e melhorar o sabor e a viscosidade. O consumo para crianças entre 7 e 12 meses de idade deverá cerca de 35% do VET e 32% para a faixa etária entre 1 e 3 anos de idade (Accioly 09). O ácido linoléico, que é essencial para o crescimento e integridade dérmica, deve fornecer 3% do total de Kcal ou: 4,4 g para crianças com menos de 6 meses 4,6 g para crianças de 7 meses a 1 ano. Corresponde a 5% das Kcal do leite materno e 10% da maioria das fórmulas. Ácido α linolênico (precursor de ácidos graxos n-3 DHA e ácido eicosapentaenóico EPA) devem ser incluídas, a recomendação atual é 0,5 g/dia durante o primeiro ano de vida. A suplemntação com DHA e AA afeta positivamente a acuidade visual e a psicomotricidade, especialmente em prematuros a 3 meses meses anos Gordura ND total (g) n-6 (g) 4,4 4,5 7 n-3 (g) 0,5 0,5 0,7 DRI: 0 a 6 meses: 9,1 g 6 meses a 1 ano: 13,5 g 1 a 3 anos: 13 g Dan: A recomendação diária de proteínas para crianças de 0 a 6 meses é de 2,2g/kg/dia. Carboidratos Devem fornecer de 45-60% da ingestão de energia durante a infância. Aproximadamente 40% do LM e 40-50% das fórmulas deriva-se da lactose ou de outros carboidratos. Cozzolino: de acordo com a IOM: Macronutrientes Percentual de energia 1 a 3 anos 4 a 8 anos Carboidratos 45 a a 60 Gorduras totais 30 a a 35 Ácido linoleico (n-6) 5 a 10 5 a 10 Ácido linolênico (n-3) 0,6 1,2 0,6 a 1,2 Proteínas 5 a a 30 Proteínas: As proteínas são necessárias para reparação tecidual, deposição de massa magra e crescimento. DRI: 0 a 6 meses: 60 g 6 meses a 1 ano: 95 g 23

24 1 a 3 anos: 130 g Fibras: 19 g Guia Alimentar, 2013: A quantidade de fibras recomendada para a criança menor de 2 anos é em torno de 5g. Essa quantidade é facilmente ultrapassada quando os dez passos para alimentação saudável são cumpridos. A recomendação de fibra alimentar para criança menor de 2 anos ainda não foi estabelecida, porém há a sugestão de que a criança receba em torno de 5g por dia. A partir de 2 anos, a quantidade de fibra alimentar deve seguir a seguinte regra: idade + cinco. Água (ml) A quantidade de água é determinada pela quantidade perdida através da pele, pulmões, fezes, urina, além da pequena quantidade necessária para o crescimento. A NRC recomenda ingestão de 1,5ml/kcal/dia, mas ambientes quentes e úmidos e casos de vômitos e diarréia podem aumentar a necessidade de água. As fórmulas não devem ser fervidas para não concentrarem os solutos. A intoxicação com água pode causar hiponatremia, inquietação, náusea, vômito, diarréia, poliúria ou oligúria e convulsões. Já o déficit de água resulta em desidratação hipernatrêmica. Recomendação de acordo com a DRI (toda a água contida nos alimentos, bebidas e água pura): 0,7L até 6 meses 0,8L de 7 meses a 1 ano Vitaminas e Minerais Para crianças com menos de 1 ano, não há definição das RDAs (cobre a necessidade de 97 a 98% dos indivíduos sadios daquele grupo) e sim de AI (ingestão adequada), que se baseiam na média de consumo de crianças saudáveis em aleitamento materno, por ser esse uma fonte relevante de todos os micronutrientes, exceto de ferro e zinco, sendo esses, os únicos que possuem RDA determinada dos 7 a 12 meses de idade (Chemin). VITAMINA K A deficiência de vitamina K pode resultar em sangramentos ou a doença hemorrágica do recém nascido. A doença hemorrágica do recém nascido é mais comum em bebês amamentados, pois o Lm contém apenas 2,5 mcg/l de vitamina K, enquanto que as fórmulas infantis contém 20 vezes mais (todas as fórmaulas infantis possuem pelo menos 4 mcg/100kcal. Recomendação (AI): 2 mcg/dia 0 a 6 meses 2,5 mcg/dia 7 a 12 meses Essa quantidade pode ser fornecida pelo leite maduro, exceto na primeira semana de vida. Por isso, todos os bebês devem receber de 0,5 a 1mg de vit K intramuscular. VITAMINA D A quantidade disponível para a criança durante os 6 primeiros meses depende dos depósitos maternos durante a gravidez e, posteriormente, da ingestão de vitamina D pela criança e, principalmente, de sua exposição solar, a qual é a forma mais eficiente de obtenção da vitamina. O LM contém aproximandamente 20 UI (0,5 mcg de colecalciferol) Os lactentes amamentados ao peito devem receber suplementação em torno dos 2 meses ou serem expostos a luz solar (30min/sem com o bebê vestindo fralda ou 2h/sem completamente vestido (Chemin). Essa exposição pode ser distribuída em períodos do dia (5 a 15 min) e deve ser direta sem vidro na frente (Chemin). Aqueles que recebem fórmula infantil não necessitam (mais que 500ml) Em nosso meio a recomendaçao de suplementação de vitamina D é 400 a 800 UI/dia (ou 10 a 20 µg/dia UL = 25 µg/dia ). 800 UI pode ser necessária para latentes com amior risco, tais como bebês prematuros, bebês e crianças de pele escura, e aqueles que residem em latitudes mais elevadas. No entanto, as doses devem ser dadas com cautela, excesso de vitamina D pode causar: náusea, vômitos, perda de apetite, sede excessiva, micção excessiva, dor abdominal, fraqueza muscular, dores musculares e articulares, confusão, fadiga ou dano nos rins. VITAMINA A (Chemin) A sua suplementação se justifica apenas em regiões de alta prevalência de hipovitaminose A, caso contrário, a alimentação adequada supre as necessidades. Programa de Prevenção de Hipovitaminose A - Recomendação em dose única a cada 4 a 6 meses: - Crianças de 6 a 11 meses: UI - Crianças de 12 a 59 meses: UI. Sintomas típicos de hipovitaminose A estão relacionados ao olho: xeroftalmia, cegueira noturna, xerose da conjuntiva e da córnea, manchas de Bitot e queratomalácia. 24

25 É comum a recomendação de suplementação de 1500 a 2000UI de vit A /dia e de 400 a 800UI de vit D no 1º ano, mas o prudente é avaliar individualmente a criança. VITAMINA B12 Pode haver deficiência em bebês de mãe com dieta vegetariana ou anemia perniciosa ZINCO Os requerimentos são atingidos até 5-6 meses devido à sua boa disponibilidade no LM, após esse período existe risco para sua deficiência (Accioly). Cerca de 86% da necessidade de Zn deve ser coberto pela alimentação complementar (Accioly, 2009). O consumo aumentado de carne fornece quantidades adequadas de Fe e Zn. A suplementação de zinco como rotina só é indicada para crianças com desnutrição grave (Chemin). Os suplementos de zinco apresentam como desvantagem a impalatabilidade e os efeitos colaterais em doses elevadas, como náuseas. CÁLCIO Lactentes que usam fórmulas de LV a recomendação é de 400 a 800 mg/dia para cobrir suas necessidades, pois a retenção é de apenas 25 a 30% da ingestão. Crianças amamentadas e que retêm, aproximadamente 2/3 de seu consumo, a recomendação é de: AI (ingestão adequada) = 210mg/dia (para lactentes até 6 meses de idade, e 260mg/dia de 7 a 12 meses. FLUOR A importância do fluor na prevenção da cárie tem sido bem documentada. Contudo fluor em excesso pode causar fluorose dental. A suplementação não recomendada para crianças menores que 6 meses. Após a erupção dentária recomendase que a água fluoretada seja oferecida várias vezes ao dia para crianças alimentadas com LM, ou LV ou fórmulas preparadas com água que contenham < 0,3 mg de fluor/l. Recomendação: 0,7 mg/dia 0 a 6 meses 0,9 mg/dia 7 a 12 meses FERRO O conteúdo de ferro no leite materno é baixo, mas tem alta biodisponibilidade, de forma que sua utilização é elevada (até 50%), mas a introdução de outros alimentos sólidos compromete a sua biodisponibilidade. O aleitamento exclusivo fornece quantidades adequadas de ferro até 6 meses de vida. Entretanto, entre 4 e 6 meses, começa a ocorrer um balanço negativo de ferro e suas reservas podem esgotar por volta dos 6 a 9 meses. Após este período, há risco de anemia e por isso as grandes refeições do lactente devem conter fontes de ferro heme e não heme acompanhados de substâncias para melhorar a biodisponibilidade do Fe e deve-se desestimular o consumo de leite e derivados, chás e mate. Desta forma, 97% da necessidade deste mineral deve ser coberta pela alimentação complementar. TÉCNICAS DE ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR: Escolher um alimento de cada um dos seguintes grupos alimentares a fim de atender as necessidades nutricionais. Energia Tubérculos, raízes e cereais Proteínas, ferro não heme e fibras Feijão, lentilha, ervilha, grão de bico, soja Proteínas de AVB, ferro e zinco Carne, frango, peixe, ovo, vísceras Vitaminas, minerais e fibras Frutas e hortaliças Complemento energético: óleo vegetal e açúcar Contra indicações: Açúcar para crianças eutróficas e obesas evita obesidade e cáries. Leite de vaca no 1º ano de vida associado a anemia ferropriva, alergias alimentares e interferência no reflexo de sucção do bebê. Ainda, por apresentar quantidades inadequadas de algumas vitaminas e ac graxos essenciais pode prejudicar o crescimento e desenvolvimento do lactente e seu uso leva a maior predisposição futura a aterosclerose, obesidade, dor abdominal recorrente e catarata (Chemin). Mas se o consumo de LM pela criança é insuficiente para atender as necessidades de cálcio e proteínas o leite de vaca pode ser considerado. Seu consumo deve ser limitado a 500 ml/dia dos 6 meses aos 2 anos de vida (Guia < 2 anos). Açúcar refinado (deve ser evitado até os 2 primeiros anos de vida MS, 2010) Prevenção de obesidade e cáries dentárias. Atenção! Especificamente no caso de cças desnutridas ou com baixo ganho de peso, o açúcar pode ser útil p/ densidade calórica das preparações, sem contribuir p/ de volume (Accioly 09). Beterraba e espinafre e embutidos (Chemin): contêm nitrito (nitrato Chemin) (oxida o ferro da hemoglobina formando a metahemoglobina, que é incapaz de se ligar ao oxigênio, podendo levar a cianose). ANVISA: alimentos com beterraba e espinafre na composição devem trazer uma advertência para não serem consumidos por crianças menores de 3 meses. 25

26 Alimentos com alta concentração de agrotóxicos: morango e tomate (Chemin) Alimentos que oferecem maior risco de contaminação: enlatados, embutidos e mel (Chemin) Chocolate: contém ácido oxálico que pode se combinar com o cálcio formando oxalato de cálcio, reduzindo sua absorção. ANVISA: uso de cacau, só em alimentos a serem consumidos após os 9 meses de idade. Como o teor de cálcio do leite de vaca é elevado, a adição de pequena quantidade de achocolatado não torna a combinação tão prejudicial (Ex: de 250 mg de cálcio presentes em 01 xícara de leite, cerca de 6 mg se tornariam insolúveis com a adição de chocolate em pó). Clara de ovo: Guia < 2 anos (2010): O ovo inteiro (gema e clara) pode ser introduzido a partir dos 6 meses em substituição à fonte protéica. Mel e xarope de milho para crianças menores de 1 ano de idade - risco de contaminação por Clostridium botulinum (botulismo); mas ANVISA não restringe. Sal e óleo são acrescentados somente após alguns dias da oferta da primeira sopa (Dan) Alimentos com risco de engasgo (uva inteira, pipoca, peixe com espinhas, bala dura, embutidos e amendoim) devem ser evitados. Cachorro quente, uvas e pães com pasta de amendoim (alimentos com pele ou casca ou que grudam) podem causar asfixia e não devem ser oferecidos. Para crianças com histórico de atopia: evitar leite de vaca, ovo, soja, amendoim e peixe (possíveis alérgenos), no 1º ano de vida. Comuns entre os autores Chemin Dan leite de vaca, ovo, amendoim Mariscos, tomate, chocolate. Trigo, cítricos e carne de porco, soja e peixe O peixe pode ser introduzido desde o início. A possibilidade de alergia na população é menos comum. Deve-se preconizar a carne de peixe como rotina, a menos que haja história familiar de alergia a produtos marinhos. Evitar consumo excessivo de sucos (> 240 ml/dia), pois pode interferir no consumo de alimentos (Accioly 09). Evitar bebidas com baixo valor nutricional: café, chá e refrigerantes (Accioly 09); mate e enlatados (MS, 2010). Podem também comprometer a digestão e absorção, além de irritar mucosa gástrica da criança (MS, 2010). O óleo vegetal deve ser acrescentado por ser fonte de ácidos graxos essenciais e de energia Quantidade dos Alimentos Iniciar a oferta em pequenas quantidades e aumentar progrssivamente A quantidade dependerá da ingestão de leite materno Crinaças não aceitam a mesma quantidade de alimetno todos os dias, podendo ocorrer variação do apetite Geralmente a uma discrepância da quantidade de alimentos que os pais consideram adequada e do que é realmente necessária para a criança É importante que os pais percebam sinais de fome Durante doença a criança tende a recusar a alimentação e na fase de recuperação quantidades maiores devem ser ofertadas Preparo e oferta dos alimentos complementares: Introduzir um alimento novo a cada dia, a fim de observar a tolerância, variando-se os grupos. X Deixar o intervalo de 3 a 4 dias entre a oferta e a introdução de um outro alimento para verificar a existência de alergia ou intolerância (Chemin) X Intervalo mínimo de 3 dias (Dan) Quanto maior a concentração de proteínas, amido e gorduras, mais lento vai ser o esvaziamento gástrico, por isso a quantidade de refeições salgadas deve variar entre 100 e 200g até 12 meses de idade (Chemin). O tamanho do prato e a quantidade oferecida devem ser proporcionais a idade. Permitir que a criança segure copo e a colher e use as mãos para manusear os alimentos, mantendo, contudo, a vigilância a fim de garantir a ingestão do alimento. Inicialmente oferecer os alimentos após as mamadas, independente do volume do novo alimento que se consiga aceitar, a quantidade vai dependerdo apetite e a capacidade gástrica da criança. Não oferecer mais do que a capacidade da criança Accioly 2009 Chemin e Cozzolino MS, 2010 Capacidade gástrica 25 a 30ml/kg/dia 30 a 40 ml/kg/dia 20 a 30 ml/kg/dia A consistência inicial pode ser pastosa, obtida com auxílio de garfo ou PENEIRA GROSSA (x NÃO deve ser usada peneira Guia < 2 anos), depois os alimentos podem ser picados ou desfiados em pedaços pequenos (Accioly). Assim é totalmente contraindicado o uso de liquidificador (Guia < 2 anos, Dan, 2001 e Chemin) e peneira, uma vez que a criança está aprendendo a distinguir a consistência, sabores e cores dos novos alimentos (Guia < 2 anos). Além disso, ocorre diminuição da palatabilidade, o que dificulta a transição para o sólido (Dan), uma vez que os alimentos liquidificados não estimulam a mastigação (Guia < 2anos). Omitir todos os líquidos e alimentos 1h e 30 min antes da refeição para garantir a fome. Usar colher, prato e copo no lugar da mamadeira, permitindo que a criança segure-os. Se houver recusa não se deve obrigar a ingestão 26

27 do novo alimento, visto que a aceitação é uma aprendizagem relacionada com a repetição da oferta. São necessária em média 8 a 10 exposições a um novo alimento para que ele seja aceito pela criança (Chemin, MS 2010). Variar a forma de apresentação e preparo, prevenindo a monotonia alimentar. O horário das refeições deve agradável, mas não se deve realizar outras atividades ao mesmo tempo. A criança deve receber alimentos quando demonstrar fome. Horários rígidos para a oferta de alimentos prejudicam a capacidade da criança de distinguir a sensação de fome e de estar satisfeito após uma refeição. O intervalo entre as refeições é que precisa ser regulada (2 a 3h) Guia < 2anos. Orientar quanto à preservação de nutrientes: cozinhar em quantidade mínima de água, iniciar o cozimento a partir da água em ebulição, com panelas tampadas, oferecer frutas logo após o descasque ou preparo. Acompanhar a evolução da alimentação complementar através da curva de crescimento. Orientar higiene oral após as refeições, inclusive após as mamadas de leite materno, sendo que o uso de creme dental comum só é permitido após 2 anos de idade. A introdução de alimentos complementares é mais fácil em crianças amamentadas, pela exposição precoce a diferentes sabores e aromas no LH (Chemin) Deve-se oferecer água nos intervalos entre as refeições com a introdução dos alimentos complementares (Guia < 2 anos) Evitar bebidas com baixo valor nutricional: café, chá e refrigerantes (Accioly 09); mate e enlatados (Guia < 2 anos). Estes tipos de alimentos podem também comprometer a digestão e absorção, além de irritar mucosa gástrica da criança (Guia < 2 anos). Evitar consumo excessivo de sucos (acima de 240ml/dia), pois podem interferir com o consumo de alimentos (Accioly 09). Deve-se estimular a alimentação ativa, a qual está associada a um melhor crescimento infantil, e é caracterizada por: alimentar a criança pequena diretamente; acompanhar e estimular a alimentação de crianças maiores; atentar para sinais de fome e saciedade, alimentar a criança com calma e paciência; o caso de recusa persistente, experimentar diferentes combinações, sabores e texturas; minimizar distrações durante as refeições; olhar e conversar com a criança (Accioly 09). Evitar o uso de açúcar. Porém, especificamente no caso de crianças desnutridas ou com baixo ganho de peso, o açúcar pode ser útil para aumentar a densidade energética das preparações, sem contribuir para o aumento do volume (Accioly 09). Utilizar condimentos naturais e suaves, como cebola, alho, salsinha e sal de adição em quantidades mínimas. As recomendações atuais de alimentação complementar não enfatizam a ordem de introdução de alimentos, uma vez que o trato gastrointestinal do lactente já é considerado maduro. Após adaptação do almoço, a introdução do jantar pode ocorrer em seguida, não sendo necessário esperar um intervalo maior para iniciá-la. Espera-se que a partir dos 7 meses a criança já esteja recebndo 2 refeições salgadas. Ministério da Saúde Guia < 2 anos Esquema alimentar para os 2 primeiros anos de vida de crianças amamentadas: Ordem de introdução de novos alimentos Accioly 09: 27

28 Esquema alimentar para os 2 primeiros anos de vida de crianças não amamentadas: 1 C. Sopa para 1L); e enxaguar em água corrente (Guia < 2anos). Situações comuns em puericultura (Guia, 2013): Constipação intestinal (Guia Alimentar): Oferecer vísceras e miúdos 1x/sem e as carnes por serem importantes fontes de ferro, sempre que possível devem estar presentes nas papas salgadas. ingestão de alimentos fonte de vitamina C após as refeições. Os sucos não devem ser utilizados como u ma refeição ou lanche, por conterem menor densidade energética que frutas em pedaços Chemin: Não há necessidade de seguir uma ordem exata na introdução de alimentos, mas deve-se priorizar os alimentos com alto valor energético, ricos em ferro, zinco e vitamina A, assim, a refeição de sal deve ser introduzida inicialmente, contendo 1 cereal, 1 tubérculo, 1 fonte protéica e 1 ou 2 hortaliças. As frutas devem ser oferecidas nas refeições intermediárias, complementando vitaminas e minerais x Guia < 2 anos (2010): 1 cereal ou tubérculo + 1 legumes e verduras + 1 leguminosas + 1 grupo dos alimentos de origem animal (frango, boi, peixe, miúdos, ovo). De maneira geral, uma criança de 6 a 8 meses de idade necessita de 2 a 3 refeições por dia e entre 9 e 11 meses são necessárias 3 a 4 refeições, para que aos 12 meses ela receba 5 refeições/dia. Cuidados de higiene: Lavar as mãos com água e sabão antes de iniciar o preparo dos alimentos e antes de servi-lo a criança. Não assoprar os alimentos enquanto estiverem sendo preparados ou servidos à criança. As sobras devem ser cobertas e refrigeradas imediatamente, podendo ser utilizadas em 24 horas Alimentos em temperatura ambiente por mais de 2 horas devem ser desprezados. X reaquecimento adequado dos alimentos preparados e estocados à temperatura ambiente por mais de 2 horas (Chemin) Não utilizar mamadeiras e seus respectivos bicos e sim colher e copo (Chemin) Consumir alimentos frescos, crus bem lavados, usar utensílios limpos, proteger alimentos e utensílios de poeira e animais e armazenar alimentos perecíveis e preparados em geladeira (Chemin) Higienização das frutas: lavar em água corrente; colocar de molho por 10 min em solução clorada (200 ppm = A constipação intestinal crônica funcional está presente em 25% das crianças menores de 2 anos. Já foi demonstrado que a criança amamentada exclusivamente por no mínimo seis meses é protegida contra esse problema. Portanto a introdução precoce de alimentos é o principal fator determinante de constipação em crianças pequenas. Outro aspecto importante é a criança que apresenta uma alimentação predominantemente láctea, isto é, as refeições Após Após Após completar 12 completar 6 m completar 7 m meses LM sob livre LM sob livre LM e fruta ou cereal / demanda demanda tubérculo Papa de fruta Papa de fruta Fruta Papa salgada Papa salgada Refeição básica da família Papa de fruta Papa de fruta Fruta ou pão simples/tubérculo / cereal LM Papa salgada Refeição básica da família e lanches são parcialmente substituídos por leite artificial ou por seus produtos. Esse procedimento pode assegurar a quantidade de calorias e proteína de que a criança necessita, porém, não favorece a ingestão adequada de fibra e de volume de alimentos, dificultando o trânsito intestinal. A pouca ingestão de água também pode ser um aspecto importante, já que é comum a oferta de refrigerantes, refrescos e sucos para substituí-la. Nesse caso o efeito não é tão eficaz pela diferença de osmolalidade desses líquidos. Os biscoitos doces oferecidos nos lanches podem ser substituídos por duas frutas; A quantidade de fibras recomendada para a criança menor de 2 anos é em torno de 5g. Essa quantidade é facilmente ultrapassada quando os dez passos para alimentação saudável são cumpridos. A recomendação de fibra alimentar para criança menor de 2 anos ainda não foi estabelecida, porém há a sugestão de que a criança receba em torno de 5g por dia. A partir de 2 anos, a quantidade de fibra alimentar deve seguir a seguinte regra: idade + cinco. Exemplos do conteúdo de fibra de alguns alimentos: o Feijão (2 c. sopa) - 2g o Batata (1 un. média) - 2,5g o Aipim/Mandioca/Macaxeira (2 c. sopa) - 2,5g o Vagem (2 c. sopa) - 2g o Mamão (1 fatia) - 2g o Maçã (1 un. peq.) - 2g o Aveia (1 c.sopa) - 2g o Manga (1un.média) - 2g Como pode ser observado não é difícil garantir a quantidade de fibra alimentar recomendada para a criança pequena. Conduta 28

29 Substituir a mamadeira pelo copo. Retirar a farinha. Oferecer duas frutas por dia, dependendo da época de safra. O mamão e o abacate podem ser boas opções, principalmente quando há limitação econômica. Evitar maçã, limão, banana e goiaba. Orientar ingestão de água tratada, filtrada e fervida, no mínimo 400ml (divididos em quatro vezes ao dia). Organizar os horários, aumentando o intervalo antes das principais refeições para que a criança consuma maior volume de alimentos, o que vai favorecer o estímulo gastro-cólico do peristaltismo intestinal. Introduzir verduras e legumes cozidos gradativamente, misturando aos outros alimentos mais aceitos, para que a criança possa tolerar o aumento da fibra na alimentação. Não é indicado o uso de laxantes, mesmo que sejam considerados naturais pois, acabam prejudicando a flora intestinal natural e não regularizam os movimentos peristálticos. Desnutrição atual Crianças com desnutrição entre 10 e 24 meses é um quadro muito comum no atendimento básico de saúde. Muitas vezes essa situação não reflete a falta absoluta de comida no domicílio, mas erros nas práticas alimentares. O profissional pode certificar-se disso observando a condição nutricional materna. Se esta apresenta-se eutrófica ou até mesmo com sobrepeso, deduz-se que há disponibilidade de alimentos, mesmo que seja quantitativa, pois se há garantia do suprimento energético à criança, os prejuízos no crescimento serão muito menores. É importante considerar que a criança que se mantém com peso baixo para a sua estatura por período prolongado, futuramente apresentará comprometimento na estatura. Essa situação é chamada de adaptação biológica da desnutrição. O diagnóstico da desnutrição ou baixo peso deve ser feito de forma que o profissional reconheça se a criança está apresentando ou não os depósitos de gordura necessários ao crescimento adequado. A recuperação nutricional implica o consumo predominantemente de energia, mas também de proteína. Essa intervenção requer conhecimento prévio e detalhado do hábito alimentar, assim é possível descobrir a causa e corrigi-la. O aumento da densidade energética é mais eficaz, já que a criança pequena e de baixo peso apresenta o volume gástrico bastante comprometido. A adição de óleo vegetal na porção de alimento habitualmente oferecido à criança permite o aumento da densidade energética da dieta. Oferecer frutas e verduras permite o aumento da ingestão de vitaminas e sais minerais, necessários à recuperação do crescimento da criança desnutrida. Conduta Orientar quanto a utilização dos alimentos saudáveis que fazem parte do hábito da família. Não é necessária a utilização de alimentos especiais ou alternativos; Oferece leite puro no copo; Oferecer duas frutas ao dia, segundo a diversidade regional; Orientar a mãe a oferecer alimentação saudável da família; Acrescentar 1 colher de sopa de óleo sobre a porção servida para a criança, no almoço e no jantar. Oferecer volumes menores e aumentar a frequência das refeições ao dia. Programa de Redução da Anemia Ferropriva e Programa de Prevenção à Hipovitaminose A: O Programa Nacional de Suplementação de Ferro consiste na suplementação medicamentosa de sulfato ferroso para todas as crianças de 6 meses a 18 meses de idade. Os suplementos de ferro são distribuídos, gratuitamente, às unidades de saúde que conformam a rede do SUS com o objetivo de controlar a anemia no país. E desde 18 de junho de 2004, todas as farinhas de trigo e milho comercializadas no país saem da fábrica enriquecia com ferro. A determinação é da Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), por resolução RDC nº 344. Recomendação pelo Programa de 2013: Período de suplementação para as crianças: Como regra, as crianças deverão ser suplementadas ininterruptamente dos 6 aos 18 meses de idade. Se a criança não estiver em aleitamento materno exclusivo, a suplementação poderá ser realizada dos 4 aos 18 meses de idade. Nos casos em que a suplementação seja iniciada tardiamente, orienta-se que a criança permaneça no programa pelo menos seis meses, até completar 18 meses. Lembre-se de que a idade limite para a inclusão da criança no programa é 18 meses. Nesse caso, a criança poderá permanecer até que complete 24 meses. Com o objetivo primordial de melhorar a palatabilidade do sulfato ferroso e reduzir os efeitos colaterais, foi desenvolvido por Farmanguinhos/Fiocruz um xarope de sulfato ferroso com gosto de fruta cítrica (laranja), na concentração de 25mg de ferro para 5ml do produto. Cada frasco do xarope de sulfato ferroso trará um copo dosador com as marcações das principais doses, facilitando assim a adequada administração das doses para as crianças. 29