ANTICOAGULAÇÃO NA GESTAÇÃO E O MOMENTO DO PARTO: COMO PROCEDER

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1 ANTICOAGULAÇÃO NA GESTAÇÃO E O MOMENTO DO PARTO: COMO PROCEDER Elisa Fermann Meyer Morais Nathalia da Cunha Rossato Edson Vieira da Cunha Filho Matias Costa Vieira UNITERMOS TROMBOEMBOLIA VENOSA/quimioterapia; GESTAÇÃO; COMPLICAÇÕES HEMATOLÓGICAS NA GRAVIDEZ; ANTICOAGULANTES/uso terapêutico. KEYWORDS VENOUS THROMBOEMBOLISM/drug therapy; PREGNANCY; PREGNANCY COMPLICATIONS, HEMATOLOGIC; ANTICOAGULATION/therapeutic use. SUMÁRIO Durante a gestação, existe um risco aumentado de ocorrência de eventos tromboembólicos. Certas condições clínicas potencializam este risco e requerem manejo tromboprofilático adequado. O uso de anticoagulantes na gestação torna-se um desafio pois, além da atenção ao binômio materno-fetal, devemos estar alertas ao momento do parto, evento de ocorrência inesperada, e com grande potencial hemorrágico e, paradoxalmente, trombogênico. Este capítulo objetiva sumarizar as principais condições para uso de anticoagulação na gestação, bem como as terapias mais seguras e adequadas e o manejo das mesmas no momento do parto. SUMMARY During the pregnancy, there is an increased risk of thromboembolic events. Some clinical conditions increase this risk and require appropriate thromboprophylactic management. The use of anticoagulants during pregnancy becomes a challenge because, in addition to attention to both mother and fetus, we should be alert to the moment of birth, an unexpected event, with high hemorrhagic potential and, paradoxically, thrombogenic. This chapter aims to summarize the main conditions for use of anticoagulation during the pregnancy, as well as the safest and most appropriate therapy and administration of them at birth.

2 INTRODUÇÃO Durante a gestação e logo após o parto, as mulheres apresentam risco aumentado de tromboembolismo. A hipercoagulabilidade e a estase venosa características da gestação e a lesão endotelial, devido ao traumatismo cirúrgico, são os principais responsáveis pelo aumento deste risco durante o ciclo gravídico-puerperal. Mesmo assim, a maioria das gestantes não necessita de anticoagulação. O parto, devido à sua imprevisibilidade, é um desafio para o tratamento das pacientes anticoaguladas. Sendo assim, precisamos estar preparados para que, na emergência, saibamos os momentos corretos de interrupção das medicações anticoagulantes, as melhores opções para utilização nos diferentes trimestres gestacionais, os antídotos e o momento exato de reiniciarmos as mesmas. Nosso objetivo é revisar o uso da anticoagulação na gestação e seu manejo na programação do parto. Tromboembolismo venoso - Epidemiologia É considerado uma grande causa de morte relacionada à gestação 1 e consiste em: trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP). Setenta e cinco por cento a 80% dos casos de trombose venosa na gestação ocorrem por TVP e 20 a 25% são devido a TEP. 2 A maioria das TVP são ileofemorais (72%), mais propensas a embolizar para o pulmão. Sua incidência é maior no terceiro trimestre da gestação e no puerpério, assim como no parto cesáreo quando comparado com o parto vaginal. Já o TEP representa a primeira causa de morte materna direta em países desenvolvidos, sendo comum ocorrer no período pós-parto. 3 Fisiopatologia A Tríade de Virchow, composta por hipercoagulabilidade, estase venosa e dano vascular encontra-se presente na gravidez. Estes fatores ocorrem devido à adaptação gestacional fisiológica, retornando ao normal em até seis semanas após o parto. 3 Durante a gravidez, há um aumento do fibrinogênio, dos fatores prócoagulantes I, II, VII, VIII, IX, XI, redução de anticoagulantes naturais (proteína S total livre e proteína C ativada) e diminuição da fibrinólise. Também ocorre, neste período, uma estase venosa em consequência ao aumento da capacitância venosa provocada pela secreção da progesterona e da compressão do útero sobre o sistema venoso intra-abdominal. 3 Logo, comparando mulheres grávidas com mulheres não grávidas, podemos perceber que há um risco aumentado de eventos tromboembólicos, sendo este aumento de 4 vezes

3 durante a gestação e de 20 vezes durante o puerpério, pois se acrescenta aí, o dano endotelial pelo trauma cirúrgico. 4 Fatores de Risco Existem algumas circunstâncias não ligadas à gestação que podem determinar risco para tromboembolismo. Entre elas podemos citar as trombofilias (adquiridas ou hereditárias), a presença de próteses valvulares cardíacas metálicas, imobilização prolongada e história de TVP. Quando a mulher é portadora de uma destas condições e decide gestar, ocorre uma somação dos riscos e este que irá determinar se a anticoagulação será necessária ou não. Vale lembrar que a gestação isoladamente não indica anticoagulação. O tabela abaixo nos mostra o risco de tromboembolismo relacionada às diferentes situações. Tabela 1 Fatores de risco para tromboembolismo Fatores de risco para trombose venosa ou embolismo Odds Ratio (Intervalo de confiança 95%) Trombofilia 51,8 (38,7-69,2) História de trombose 24,8 (17,1-36) Síndrome antifosfolipídica 15, 8 (10,9-22,8) Doença cardíaca 7,1 (6,2-8,3) Tabagismo anteparto (10-30 cigarros/dia) 2,1 (1,3-3,4) IMC > 25 1,8 (1,3-2,4) Imobilização anteparto 7,7 (3,2-19) IMC > 25 e imobilização anteparto 62,3 (11,5-337,6) Fonte: Thromboprophylaxis in Pregnancy: Who and How? Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) Diagnóstico Na TVP, edema de membros inferiores, acompanhado ou não de dor na panturrilha, é o principal sinal observado. Podem estar presentes dor nas extremidades, palidez do membro afetado e diminuição do pulso. O exame diagnóstico de escolha é a ultrassonografia (US) com Doppler. No TEP, os sintomas mais comuns são dispneia (62%), dor pleurítica (46%) e dor torácica não pleurítica (19%). 3 Deve ser realizada gasometria arterial e raio-x de tórax (para excluir outros diagnósticos). Pode-se solicitar US bilateral de membros inferiores em busca de TVP. Nos casos de TEP, a angiotomografia pulmonar (angioct) é o exame de imagem diagnóstico de escolha, podendo ser realizada também cintilografia pulmonar perfusional.

4 Medicações anticoagulantes Heparina não fracionada (HNF): não ultrapassa a placenta e pode ser utilizada para a anticoagulação plena ou para a profilaxia. 3 Seu uso no terceiro trimestre deve ser considerado por ser rapidamente revertida com Sulfato de Protamina em casos de cirurgia de emergência, como a cesariana. Os principais efeitos adversos são trombocitopenia e osteoporose. 1 Heparina de baixo peso molecular (HBPM): tem sido preferida em relação à HNF por maior biodisponibilidade e menor risco de trombocitopenia e osteoporose. 6 Assim como a HNF, ela não ultrapassa a placenta 3 e pode ser utilizada tanto para profilaxia como na anticoagulação plena. O aspecto desfavorável desta medicação em relação à HNF é que a reversão com Protamina tem uma taxa de sucesso de aproximadamente 60-80%. Deve-se suspender a medicação por 24h para reversão espontânea do seu efeito anticoagulante. Anticoagulantes orais: A warfarina está contraindicada para uso durante a embriogênese (6ª a 12ª semana de gestação) por atravessar a barreira placentária e provocar embriopatia varfarínica. 3 Possui maior risco de sangramento e por isso deve ser reservada para os casos com risco extremamente elevado de tromboembolismo, como válvula metálica cardíaca. Seu uso deve ser suspenso 2 semanas antes do parto devido a metabolização lenta que existe no feto. Trombolíticos: São muito raramente utilizados, não atravessam a barreira placentária, mas podem produzir sangramento materno se utilizados no período periparto. 3 Conduta Existem 3 opções de conduta durante a gestação frente a uma mulher com risco para tromboembolismo: vigilância, profilaxia e anticoagulação plena. Vigilância: medidas gerais e atenção aos sintomas da paciente. Evitar desidratação e repouso prolongado, usar meia elástica compressiva (abaixo dos joelhos) durante a gestação e até 6 semanas após o parto e considerar uso de compressão pneumática intermitente durante e após parto cesáreo. 3 Anticoagulação plena: medicação (dose plena) e atenção aos sintomas. Quadro 1 Tipo de Heparina HBMP Enoxaparina Dalteparina Dose 3 1 mg/kg SC 12/12h 100 U/kg SC 12/12h HNF Infusão contínua EV ou SC 12/12h 15-20/kg/h

5 Profilaxia: medicação em dose baixa e atenção aos sintomas da paciente. Quadro 2 Tipo de Heparina Dose 3 HBMP Enoxaparina Dalteparina 40mg SC 24/24h 5000 U SC 24/24h HNF 7500 U SC 12/12h U SC 12/12h Para a orientação detalhada das indicações de tromboprofilaxia e de anticoagulaçāo plena durante a gestação, seguimos as recomendações do American College of Chest Physicians e nāo iremos citá-las aqui por não ser o objetivo específico desta revisão. 6 Manejo intraparto Nos casos em que a paciente está recebendo profilaxia, essa deve ser suspensa 12 horas antes do parto. Caso ocorra um parto abrupto ou uma cesariana de urgência a incidência de complicações é baixa, visto que é apenas uma dose profilática. Nos casos em que está sendo usada uma dose plena, devemos ter um maior cuidado. Quando o parto normal é objetivado, recomenda-se a conversão para HNF próximo às 36 semanas de idade gestacional ou pelo menos nas últimas duas semanas, tendo em vista o maior sucesso na reversão com Sulfato de Protamina. No planejamento de cesariana eletiva pode-se utilizar a HNF ou HBPM. Nesta ultima temos a vantagem do manejo ambulatorial, mas é necessária a orientação da paciente sobre a suspensão aos sinais iniciais de trabalho de parto e a atenção do médico. A warfarina não deve ser utilizada a partir das 36 semanas ou duas semanas antes do parto, se este for prematuro. O período de duas semanas é necessário para a metabolização fetal e se não respeitado existe risco de trauma e sangramento abdominal fetal. O quadro abaixo resume o manejo agudo dos anticoagulantes durante o período intra-parto. Quadro 3 Warfarin Trocar na 36ª semana ou antes se está previsto parto antecipado. Nos casos de parto com menos de 2 semanas da suspensão, deve-se realizar cesárea e administrar vitamina K. Enoxaparina Suspender 24 h antes do parto. Nos casos de urgência, administrar Protramina e dosar provas de coagulação. Caso não tenha revertido, transfundir. Não é necessário indicar cesariana. HNF Suspender no início do trabalho de parto (metaboliza em 4-6 horas). No caso de parto abrupto ou cesariana de urgência, administrar Protramina. Durante o puerpério o uso dos anticoagulantes apresenta papel fundamental, visto que o risco de eventos tromboembólicos torna-se mais evidente.

6 Naquelas pacientes que se enquadram na necessidade de anticoagulação profilática (descrita anteriormente) recomenda-se HBPM ou HNF em baixas doses pelo período de 6 semanas após o parto. Pode ser administrada Enoxaparina a partir de 12 horas após o parto ou 24 horas nos casos de cesariana. Quando se deseja manter anticoagulação plena, o uso da warfarina é seguro e 24 horas após o nascimento pode ser introduzido, sendo utilizado, inicialmente, concomitante à heparina (usualmente enoxaparina) e suspendendo-se a mesma quando o RNI chegar a 2,5. REFERÊNCIAS 1. Brown HL, Hiett, AK. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy: diagnosis, complications, and management. Clin Obstet Gynecol. 2010;53: James AH. Pregnancy-Associated Thrombosis. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2009; Tedoldi CL, Freire CMV, Bub TF, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia. Arq Bras Cardiol. 2009;93 (6 supl.1): e110-e Schwartz DR, Malhotra A. Steven E Weinberger. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy: epidemiology, pathogenesis, and diagnosis. UptoDate. Online 20.8; 2012 jul [update 2012 fev 8]. [16 p.][acesso 2012 ago 20]. 5. Davis SM, Branch DW. Thromboprophylaxis in pregnancy: who and how? Obstet Gynecol Clin North Am. 2010;37: Bates SM, Greer IA, Pabinger I, et al. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6 Suppl): S