Miocardiopatia hipertrófica Quadros morfológicos e fisiopatológicos. Correlação com a clínica

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1 Miocardiopatia hipertrófica Quadros morfológicos e fisiopatológicos. Correlação com a clínica Residente: Flávia Roberta Hernandes Carrenho Orientador: Dr. Edmundo Arteaga Fernandez

2 Histórico : Hallopeau, Liouville e Vulpian: primeiras descrições de casos 1907: Schmincke propôs ciclo vicioso obstruçãohipertrofia 1929: Whittle descreve homem 20 anos morte súbita + hipertrofia miocárdica idiopática 1949: Evans Cardiomegalia familiar : 2 famílias e 5 casos esporádicos 1957: Morrow e Braunwald Estenose aórtica funcional 1959: Brock: evidência hemodinâmica de obstrução ao fluxo de saída do VE Braunwald, E. Hypertrophic Cardiomyopathy: The Early Years J. of Cardiovasc. Trans. Res. (2009) 2:

3 Conceito Ventrículo esquerdo hipertrofiado, não dilatado, na ausência de outras condições cardíacas ou sistêmicas de produzir hipertrofia ventricular esquerda Barry J. Maron et al. Prevalence of Hypertrophic Cardiomyopathy in a General Population of Young Adults Circulation. 1995;92:

4 Conceito 1. Hipertrofia importante do VE, principalmente no segmento basal do septo interventricular 2. Ocorrência familiar com padrão autossômico dominante 3. Morte súbita cardíaca, supostamente devido a fibrilação ventricular 4. Evidência hemodinâmica de obstrução intraventricular lábil Braunwald, E. Hypertrophic Cardiomyopathy: The Early Years J. of Cardiovasc. Trans. Res. (2009) 2:

5 Obstrução intraventricular dinâmica Braunwald, E. Hypertrophic Cardiomyopathy: The Early Years J. of Cardiovasc. Trans. Res. (2009) 2:

6 Obstrução intraventricular dinâmica Braunwald, E. Hypertrophic Cardiomyopathy: The Early Years J. of Cardiovasc. Trans. Res. (2009) 2:

7 Obstrução intraventricular dinâmica Nishimura, Rick A. et al. Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy The New England Journal of Medicine (13) pp Figure 1. Tracings Obtained during Cardiac Catheterization in a Patient with Hypertrophic Cardiomyopathy and Obstruction, Showing the Dynamic Nature of the Obstruction and Its Dependence on Loading Conditions and Contractility of the Left Ventricle. The tracings are from the left ventricle (LV), aorta (Ao), and left atrium (LA). The tracings in Panel A show that there is no resting gradient in this patient. However, the effect of premature ventricular contractions (PVC) is visible, with a severe increase in gradient during the beat after the PVC. This marked increase in obstruction is due to the increase in contractility and decrease in afterload during the post-pvc beat. Panel B shows that during the strain phase of a Valsalva maneuver (arrow), there is an increase in the outflow tract gradient between the left ventricle and aorta as the preload is decreased. This gradient decreases after the release of the Valsalva maneuver (arrowhead).

8 Epidemiologia Prevalência da MCH na população geral adulta jovem: cerca de 0.2% (1:500) 0.26% em homens vs. 0.09% em mulheres 0.24% em negros e 0.10% em brancos Barry J. Maron et al. Prevalence of Hypertrophic Cardiomyopathy in a General Population of Young Adults Circulation. 1995;92:

9 Genética e alterações moleculares Contração normal: cálcio se liga α- tropomyosin, retira Troponina I (inibitória): internação actina-miosina MCH:Hipersensibilidade ao cálcio intracelular? Estudos experimentais: diltiazem na prevenção (genótipo +, fenótipo - ) McKenna, WJ et al. Genetics of inherited cardiomyopathy European Heart Journal 2011 doi: /eurheartj/ehr260

10 Poggesi, C et al. Mechanic al and Energetic Consequences of HCM-Causing Mutations J. of Cardiovasc. Trans. Res. (2009) 2:

11 Genética e alterações moleculares Mais de 400 mutações já identificadas Myosin heavy chain 7 (MYH7) e myosinbinding protein C3 (MYPBC3) representam juntas até 80% das mutações encontradas McKenna, WJ et al. Genetics of inherited cardiomyopathy European Heart Journal 2011 doi: /eurheartj/ehr260

12 Genética e alterações moleculares Wheeler, M et al. A New Era in Clinical Genetic Testing for Hypertrophic Cardiomyopathy J. of Cardiovasc. Trans. Res. (2009) 2:

13 Genética e alterações moleculares Mutações em MYH7 (Arg403Gln, Arg453Cys, and Arg719Trp): piores desfechos. Pacientes com marcadores clínicos. Exceção: mutações na troponin T cardíaca: mais morte súbita sem grandes alterações hemodinâmicas Mutação Arg663 His da cadeia pesada da βmiosina: maior risco de FA McKenna, WJ et al. Genetics of inherited cardiomyopathy European Heart Journal 2011 doi: /eurheartj/ehr260 Maron, BJ; McKenna, WJ et al. ACC/ESC Consensus Document on Hypertrophic cardiomyopathy. European Heart Journal (2003) 24,

14 Genética e alterações moleculares McKenna, WJ et al. Natural history of hypertrophic cardiomyopathy Uptodate Desktop 16,3 September 18, 2007

15 Wheeler, M et al. A New Era in Clinical Genetic Testing for Hypertrophic Cardiomyopathy J. of Cardiovasc. Trans. Res. (2009) 2: Screening genético Screening tradicional: eco + ECG a cada 1-5 anos Screening genético em cascata Aplicabilidade prática?

16 Sintomas Dispneia aos esforços, pré-síncope, síncope com função sistólica preservada Fisiopatologia: disfunção diastólica, isquemia miocárdica, obstrução da via de saída do VE, insuficiência mitral, fibrilação atrial Maron, BJ; McKenna, WJ et al. ACC/ESC Consensus Document on Hypertrophic cardiomyopathy. European Heart Journal (2003) 24,

17 Diagnóstico ECG com sobrecarga de VE Pastore, Carlos Alberto et al. Curso Básico de Eletrocardiograma Sociedade Brasileira de Cardiologia

18 Diagnóstico Figure 2. Two-Dimensional Echocardiogram from a Patient with Severe Symptomatic Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy. Panel A shows a still frame obtained during diastole. There is a marked increase in the thickness of the ventricular septum (VS). Panel B shows a still frame obtained during systole. Systolic anterior motion of the mitral-valve apparatus causes obstruction of the left ventricular (LV) outflow tract (arrow). Ao denotes aorta, LA left atrium, and PW posterior wall. Nishimura, Rick A. et al. Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy The New England Journal of Medicine (13) pp

19 Diagnóstico Christian Prinz et al The Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(13):

20 Diagnóstico A. Características sugestivas de MCH ao ecocardiograma 2D: Medidas quantitativas (1) espessura da parede do ventrículo E 12 mm, (2) dimensão diastólica final da cavidade do VE <45 mm, (3) fração de encurtamento do VE >25%, (4) movimento sistólico anterior da valva mitral. Avaliação qualitativa por inspeção visual do filme 2D: (1) hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo (2) hipertrofia basal do septo IV B: Critérios ecocardiográficos: (1) Espessura máxima de parede inexplicavelmente >15 mm em qualquer segmento miocárdico, ou (2) Relação espessura septo/parede posterior >1,3 em pacientes normotensos, or (3) Relação espessura septo/parede posterior >1.5 em hipertensos A: Barry J. Maron et al. Prevalence of Hypertrophic Cardiomyopathy in a General Population of Young Adults Circulation. 1995;92: B: L.K.Williams et al. Echocardiography in hypertrophic cardiomyopathy diagnosis, prognosis, and role in management Eur J Echocardiogr (2009) 10 (8):iii9-iii14.

21 Diagnóstico L.K.Williams et al. Echocardiography in hypertrophic cardiomyopathy diagnosis, prognosis, and role in management Eur J Echocardiogr (2009) 10 (8):iii9-iii14.

22 Diagnóstico McKenna, WJ et al. Natural history of hypertrophic cardiomyopathy Uptodate Desktop 16,3 September 18, 2007

23 Manejo dos pacientes com MCH Michael A. Fifer and Gus J. Vlahakes.Management of Symptoms in Hypertrophic Cardiomyopathy Circulation 2008;117;

24 Manejo dos pacientes com MCH Maron, BJ; McKenna, WJ et al. ACC/ESC Consensus Document on Hypertrophic cardiomyopathy. European Heart Journal (2003) 24,

25 Tratamento farmacológico: betabloqueadores Reduz FC, prolonga diástole e relaxamento, reduz contratilidade e consumo de oxigênio Alivia sintomas e aumenta tolerância ao esforço Redução do gradiente ao esforço, mas não em repouso Propranolol até 480mg/d (2mg/kg crianças) Não associar com verapamil! Pode associar com disopiramida Maron, BJ; McKenna, WJ et al. ACC/ESC Consensus Document on Hypertrophic cardiomyopathy. European Heart Journal (2003) 24,

26 Tratamento farmacológico: verapamil Melhora sintomática: até 480mg/d Reduz FC, prolonga diástole e relaxamento, reduz contratilidade e consumo de oxigênio Vasodilatação: aumenta obstrução na VSVE, edema pulmonar, choque cardiogênico Usar: contra-indicação a beta bloq Não usar: obstrução VSVE ao repouso e sintomas limitantes, bebês (morte súbita) Maron, BJ; McKenna, WJ et al. ACC/ESC Consensus Document on Hypertrophic cardiomyopathy. European Heart Journal (2003) 24,

27 Tratamento farmacológico: Disopiramida Antiarrítmico grupo I-A, inotrópico negativo. Reduz obstrução, volume regurgitado mitral Sintomas limitantes, obstrução ao repouso: mg/dia Acelera condução AV: associar com betabloqueadores.; Monitorizar intervalo QT Não usar: MCH não obstrutiva (reduz DC) Usar: MCH com obstrução sem reposta a betabloq ou a verapamil. Maron, BJ; McKenna, WJ et al. ACC/ESC Consensus Document on Hypertrophic cardiomyopathy. European Heart Journal (2003) 24,

28 Tratamento complementar Pacientes com grandes gradientes ( 50mmHg) com sintomas CF III-IV apesar de medicações máximas 1. Cirurgia (miectomia) 2. Estimulação cardíaca artificial 3. Alcoolização do septo Maron, BJ; McKenna, WJ et al. ACC/ESC Consensus Document on Hypertrophic cardiomyopathy. European Heart Journal (2003) 24,

29 Tratamento complementar 1. Miectomia cirúrgica Braunwald, E. Hypertrophic Cardiomyopathy: The Early Years J. of Cardio vasc. Trans. Res. (2009) 2:

30 Figure 3. Schematic Diagram of a Patient Undergoing Surgical Septal Myectomy. Before the operation, there is severe hypertrophy of the basal septum, with systolic anterior motion of the mitral valve (Panel A). This results in severe outflow tract obstruction as well as mitral regurgitation. During surgery (Panel B), the portion of the basal septum that projects into the outflow tract is removed by a scalpel, resulting in abolition of the outflow tract obstruction (Panel C). In addition, there is no longer systolic anterior motion of the mitral valve, and the mitral regurgitation is abolished. Nishimura, Rick A. et al. Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy The New England Journal of Medicine (13) pp

31 Tratamento complementar 2. Estimulação cardíaca artificial Estudos randomizados, uni ou multicêntricos: - reduções modestas no gradiente - sem alterações objetivas (ergoespirometria) - poucas alterações subjetivas (qualidade de vida) Maron, BJ; McKenna, WJ et al. ACC/ESC Consensus Document on Hypertrophic cardiomyopathy. European Heart Journal (2003) 24,

32 Tratamento complementar 2. Estimulação cardíaca artificial Martino Martinelli Filho et al. Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis (DCEI) Arq Bras Cardiol 2007; 89(6) : e210-e237

33 Tratamento complementar 3. Alcoolização do septo Cateterização de ramo septal, oclusão com balão de angioplastia confirmada por contraste. Guiado por ecocardiografia com contraste Objetivo: infartar 20% do septo Eventos adversos mais raros quanto menos álcool utilizado Maron, BJ; McKenna, WJ et al. ACC/ESC Consensus Document on Hypertrophic cardiomyopathy. European Heart Journal (2003) 24,

34 3. Alcoolização do septo ECV Osterne et al. Alcoolização Septal Transluminal Percutânea no Tratamento da Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva Refratária. Experiência Inicial no Distrito Federal Arq Bras Cardiol, volume 80 (nº 4), , 2003

35 3. Alcoolização do septo ECV Osterne et al. Alcoolização Septal Transluminal Percutânea no Tratamento da Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva Refratária. Experiência Inicial no Distrito Federal Arq Bras Cardiol, volume 80 (nº 4), , 2003

36 3. Alcoolização do septo ECV Osterne et al. Alcoolização Septal Transluminal Percutânea no Tratamento da Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva Refratária. Experiência Inicial no Distrito Federal Arq Bras Cardiol, volume 80 (nº 4), , 2003

37 Estratégias de tratamento Ablação alcoólica vs. miotomia-miectomia Nasser M. Lakkis et al Hypertrophic obstructive cardiomyopathy: Alcohol septal ablation vs. myectomy: a meta-analysis European Heart Journal (2009) 30,

38 Estratégias de tratamento Ablação alcoólica vs. miotomia-miectomia Nasser M. Lakkis et al Hypertrophic obstructive cardiomyopathy: Alcohol septal ablation vs. myectomy: a meta-analysis European Heart Journal (2009) 30,

39 Estratégias de tratamento Ablação alcoólica vs. miotomia-miectomia Maron, BJ; McKenna, WJ et al. ACC/ESC Consensus Document on Hypertrophic cardiomyopathy. European Heart Journal (2003) 24,

40 Curso clínico / História Natural Peter Libby et al: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed Saunders

41 Curso clínico / História Natural Mortalidade (12% de 744 pacientes seguidos por 8 anos): 51% morte súbita, 36% por insuficiência cardíaca progressiva e 13% por AVC relacionado a fibrilação atrial Morte súbita: 71% sem sintomas prévios, apenas 16% relacionado a atividade física vigorosa Barry J Maron. et al. Epidemiology of Hypertrophic Cardiomyopathy Related Death : Revisited in a Large Non Referral-Based Patient Population Circulation 2000, 102:

42 Mortalidade da MCH por faixa etária Barry J Maron. et al. Epidemiology of Hypertrophic Cardiomyopathy Related Death : Revisited in a Large Non Referral-Based Patient Population Circulation 2000, 102:

43 Morte súbita na Miocardiopatia Hipertrófica MS: complicação mais visível e devastadora Terapia farmacológica não oferece proteção confiável contra MS na MCH Barry J Maron. Risk Stratification and Role of Implantable Defibrillators for Prevention of Sudden Death in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy. Circ J 2010; 74:

44 Morte súbita na Miocardiopatia Hipertrófica Barry J Maron. Risk Stratification and Role of Implantable Defibrillators for Prevention of Sudden Death in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy. Circ J 2010; 74:

45 Características dos pacientes com morte súbita Barry J Maron. et al. Epidemiology of Hypertrophic Cardiomyopathy Related Death : Revisited in a Large Non Referral-Based Patient Population Circulation 2000, 102:

46 Morte súbita em atletas Barry J Maron. et al. Sudden Deaths in Young Competitive Athletes : Analysis of 1866 Deaths in the United States, Circulation 2009, 119:

47 Estratégias de tratamento morte súbita Barry J Maron. Risk Stratification and Role of Implantable Defibrillators for Prevention of Sudden Death in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy. Circ J 2010; 74:

48 Prevenção da morte súbita Implante de CDI Resposta anormal da PA durante exercício Martino Martinelli Filho et al. Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis (DCEI) Arq Bras Cardiol 2007; 89(6) : e210-e237

49 Prevenção da morte súbita Implante de CDI Martino Martinelli Filho et al. Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis (DCEI) Arq Bras Cardiol 2007; 89(6) : e210-e237

50 (A) LAMP2 coração de garoto de 14 anos com parada cardíaca súbita e espessura septal 65mm (coração com 1.425g) (B) Clusters de miócitos com sarcoplasma vacuolado (vermelho) em uma área de cicatriz (azul Tricrômio de Masson). (C) Miócitos desorganizados, arranjo típico de MCH. (D) Eletrograma intracardíaco: o CDI aplicou 5 choques de desfibrilação que não conseguiram interromper a FV (280bpm) Barry J Maron. Risk Stratification and Role of Implantable Defibrillators for Prevention of Sudden Death in Patients With

51 Perspectivas futuras 1. Diagnóstico baseado em genética 2. Tratamento profilático 3. Reversão da hipertrofia/fibrose: stress oxidativo? Ali J. Marian. Experimental Therapies in Hypertrophic Cardiomyopathy J. of Cardio vasc. Trans. Res. (2009) 2:

52 Perspectivas futuras 1. Diagnóstico baseado em genética 2. Tratamento profilático 3. Reversão da hipertrofia/fibrose: stress oxidativo? BL= baseline FU=follow up NTG= non trangenic group NAC= n-acetil cisteína Ali J. Marian. Experimental Therapies in Hypertrophic Cardiomyopathy J. of Cardio vasc. Trans. Res. (2009) 2:

53 Conclusão

54 Ex-governador da Califórnia usando seus músculos para impressionar as menininhas