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41 Gripe OT-11 Orientações Técnicas Profissionais de saúde Actualizado em * Doença pelo vírus da gripe A(H1N1)v Fase pandémica 6 - OMS Medidas de protecção individual em serviços de saúde Estas medidas devem ser implementadas em todos os serviços de prestação de cuidados de saúde primários ou hospitalares, públicos ou privados, e durante o transporte de doentes (pelo INEM ou outros), a partir do primeiro contacto com um doente suspeito de infecção pelo vírus da gripe A(H1N1)v. 1. Fundamentação A transmissão da gripe ocorre de diversas formas: - Através de gotículas infectadas de grande dimensão (diâmetro superior a 50 µm), sendo o modo mais eficaz de transmissão. Implica o contacto do nariz, boca ou conjuntiva ocular de uma pessoa susceptível com as gotículas infectadas libertadas pela tosse, espirro ou fala dos doentes. - Através de contacto directo ou indirecto com secreções respiratórias infectadas, com a pele (principalmente as mãos), ou com objectos inanimados recentemente contaminados, seguido pela auto-inoculação na mucosa respiratória. Por este motivo, os profissionais de saúde devem ser particularmente cuidadosos em evitar contacto das suas mãos contaminadas, com ou sem luvas, com os olhos, nariz ou boca. - Através da inalação de aerossóis e gotículas mais pequenas (diâmetro inferior a 10 µm), em manobras geradoras de aerossóis. 2. Medidas de protecção individual para profissionais de saúde 2.1. Higiene das mãos Em todos os serviços de saúde e no transporte de doentes deve ser reforçada a rotina da higiene das mãos, pois esta continua a ser a medida mais importante na redução do risco da transmissão pessoa-a-pessoa e da transmissão cruzada da infecção. Se as mãos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com matéria orgânica - lavar com água e sabão durante 40 a 60 segundos. *Documento sujeito a actualização, apresentando-se as últimas alterações a letra azul. 1

42 Gripe OT-11 Orientações Técnicas Profissionais de saúde Actualizado em * Nos restantes casos utilizar a solução anti-séptica de base alcoólica (durante 20 a 30 segundos) Equipamento de protecção individual (EPI) O EPI deve ser utilizado de acordo com o nível de cuidados a prestar (Quadro 1). Durante o seu uso deve ter-se cuidado em não contaminar superfícies e objectos não relacionados com os cuidados ao doente (por exemplo: puxadores das portas). A transmissão através de gotículas pode ser prevenida pelo uso de métodos de barreira entre o doente e os seus contactos próximos pelo que se recomenda o uso de máscara cirúrgica resistente aos fluidos na prestação de cuidados a estes doentes (casos para/em investigação, prováveis ou confirmados) e protecção ocular (principalmente em doentes com alteração do estado de consciência ou crianças pequenas, que não conseguem adoptar medidas de higiene respiratória) 1 ; Está recomendado o uso de máscara cirúrgica por todos os profissionais de saúde ao entrar e circular em áreas de internamento e de atendimento de doentes com gripe 2 ; A transmissão por contacto directo ou indirecto pode ser prevenida pelo uso de luvas e vestuário (bata e/ou avental) e calçado específicos, em função do nível de risco de exposição. As luvas não necessitam de ser esterilizadas. A bata deve ser impermeável, cobrir toda a área a proteger e não tocar o chão; se não estiver disponível usar avental de plástico sobre a bata não impermeável. Deve ainda ser usado avental de plástico sobre a bata impermeável quando houver contacto intenso/abundante com sangue, fluidos corporais, secreções ou excreções (ex: cuidados de penso, de banho, assistência a crianças). Em procedimentos de limpeza ambiental, manipulação de resíduos, roupas ou equipamentos utilizados por doentes, mesmo que sem contacto próximo,, devem ser usadas máscara cirúrgica, luvas e bata ou avental de plástico. A prevenção da inalação de aerossóis e gotículas mais pequenas implica a utilização de precauções adicionais, nomeadamente máscara/respirador de partículas tipo FFP2 ou N95, pelos profissionais de saúde que efectuem ou ajudem em manobras potencialmente geradoras de aerossóis (intubação, broncoscopia, cirurgia ou autópsia, entre outros). 1 Não existem dados científicos actuais sobre as características específicas da transmissão do novo vírus da gripe A(H1N1), o que pode justificar que algumas unidades optem por uma atitude mais conservadora, com utilização mais alargada de respirador de partículas tipo FFP2 ou N95 na fase pandémica 5 ou no início da Pandemia, com pequeno número de casos, e dependendo da disponibilidade de material. Salienta-se, contudo, que a actual inexistência de previsões em relação à virulência da doença, à magnitude da pandemia, e ao grau de disfunção social dela decorrente, não excluem a eventualidade de dificuldades na reposição de stocks de respiradores de partículas tipo FFP2 ou N95. 2 No entanto se surgirem constrangimentos ou limitações na disponibilidade de máscaras estas devem ser reservadas para o contacto a <1m com os doentes. *Documento sujeito a actualização, apresentando-se as últimas alterações a letra azul. 2

43 Gripe OT-11 Orientações Técnicas Profissionais de saúde Actualizado em * Estas manobras devem ser efectuadas apenas se absolutamente necessário e, sempre que possível: - em locais de isolamento com ventilação por pressão negativa ou quartos individuais; - com o menor número de profissionais possível; - pelos profissionais mais experientes; - sob condições electivas e controladas (ex: sedação). Os procedimentos associados a maior risco de gerar aerossóis são: intubação e procedimentos relacionados, como ventilação manual e aspiração; ventilação não invasiva e nebulização, ressuscitação cardiopulmonar; broncoscopia; cirurgia e autópsia. Quadro 1. Equipamentos de protecção individual (EPI) de acordo com o nível de cuidados a prestar Cuidados a Características prestar Cuidados não Bata/uniforme habitual clínicos contactos com doentes a distância >1 m Observações A.1 - Cuidados clínicos não invasivos A.2 - Cuidados não clínicos prestados a menos de 1 m B - Cuidados clínicos invasivos Nota: aplicável a autópsias Bata uso único (descartável) impermeável Máscara cirúrgica (resistente a fluidos) Luvas uso único (descartável) Bata com abertura atrás uso único (descartável) impermeável punhos que apertem ou com elásticos comprimento: até ao meio das pernas ou tornozelo Avental - impermeável Touca uso único (descartável) Máscara respirador de partículas classe FFP2 ou N95 adequado ajuste facial Protecção ocular viseira ou óculos com protecção lateral As luvas não precisam ser esterilizadas A utilizar caso não existam batas impermeáveis Em caso de inexistência de respirador de partículas aconselha-se a utilização de 2 máscaras cirúrgicas sobrepostas *Documento sujeito a actualização, apresentando-se as últimas alterações a letra azul. 3

44 Gripe OT-11 Orientações Técnicas Profissionais de saúde Actualizado em * Cuidados a prestar C) Procedimentos laboratoriais D) Actividades de limpeza, desinfecção e esterilização E) Cuidados postmortem Características Luvas uso único (descartável) acima do punho da bata Protecção de calçado cobre-sapatos uso único (descartável) impermeáveis Como em B) Como em A) Como em A) Observações O laboratório deve ter nível de segurança mínimo de 2, desde que todas as manipulações de amostras potencialmente geradoras de aerossóis sejam efectuadas no compartimento de biosegurança As luvas não precisam ser esterilizadas Os desinfectantes e detergentes habitualmente utilizados inactivam o vírus da gripe As luvas não precisam ser esterilizadas Se possível utilizar instrumentos descartáveis 2.3. Procedimentos de colocação e remoção do EPI Os profissionais de saúde devem ser particularmente cuidadosos na colocação e remoção do EPI Colocação do EPI O EPI deve ser colocado correctamente, pela ordem e técnica descritas (Figura 1) e sempre antes do contacto com o doente para que não sejam necessários ajustes durante a prestação de cuidados, que envolverão risco de contaminação do profissional. Os respiradores FFP2 não se adequam a indivíduos com barba, pois não é possível uma boa adaptação do dispositivo. Nestes casos uma possibilidade é o uso de duas máscaras cirúrgicas. O uso de um respirador de partículas exige maior esforço respiratório, pelo que poderá não ser bem suportado em profissionais com doença respiratória crónica ou cardíaca. Nestes casos, o respirador com válvula poderá diminuir o esforço respiratório *Documento sujeito a actualização, apresentando-se as últimas alterações a letra azul. 4

45 Gripe OT-11 Orientações Técnicas Profissionais de saúde Figura 1. Como colocar o EPI Actualizado em * 1. Reunir o material necessário. Planear as áreas de colocação e remoção do EPI. Assegurar existência de um local onde depositar o material usado. 2. Colocar bata. 3. Colocar protecção facial ou máscara e protecção ocular. 4. Colocar touca. 5. Colocar luvas. Ádaptado de Infection and control of epidemic and pandemic prone acute respiratory diseases in health care WHO Interim Guidelines. Disponível em /WHO_CD_EPR_2007_6/en/index.html Uma medida muito importante é testar o ajuste facial do respirador de partículas (figura 2), de modo a estarem garantidas as condições de protecção. *Documento sujeito a actualização, apresentando-se as últimas alterações a letra azul. 5

46 Gripe OT-11 Orientações Técnicas Profissionais de saúde Actualizado em * Figura 2. Como colocar e testar o ajuste facial do respirador de partículas Colocar a máscara na palma da mão com a parte nasal virada para a ponta dos dedos, deixando pendentes as bandas elásticas. Posicionar a máscara sobre o queixo e com a parte nasal orientada para cima. Posicionar o elástico superior sobre a parte superior da cabeça e o elástico inferior sobre o pescoço, por baixo das orelhas. Usando os dedos indicadores de ambas as mãos adaptar a peça metálica da parte nasal moldando-a ao nariz. Verificar a correcta colocação da máscara da seguinte forma: 1) Expiração vigorosa. Se a máscara estiver colocada de forma correcta deverá sentir pressão positiva dentro da máscara. 2) Inspiração profunda. Se a máscara estiver colocada de forma correcta deverá colapsar sobre a face. Reajustar a máscara até que estas condições se cumpram. Ádaptado de Infection and control of epidemic and pandemic prone acute respiratory diseases in health care WHO Interim Guidelines. Disponível em *Documento sujeito a actualização, apresentando-se as últimas alterações a letra azul. 6

47 Gripe OT-11 Orientações Técnicas Profissionais de saúde Remoção do EPI Actualizado em * A remoção cuidadosa do EPI é muito importante na prevenção da contaminação do profissional. Deve ser efectuada de acordo com as normas (Figura 3) e, sempre que possível, sob a supervisão de outro profissional. Durante a manobra de remoção do EPI deve existir um cuidado adicional para evitar contaminação do próprio, dos outros e do ambiente. Deve remover-se em primeiro lugar o equipamento mais contaminado. Figura 3. Como remover o EPI 1. Retirar bata e luvas enrolando-as de forma a que a parte exposta fique para dentro; 2. Proceder à higienização das mãos; 3. Retirar touca; 4. Remover protecção facial ou protecção ocular e máscara (obedecendo a esta ordem, tocando sempre nos elásticos e nunca na parte da frente); 5. Proceder novamente à higienização das mãos. Ádaptado de Infection and control of epidemic and pandemic prone acute respiratory diseases in health care WHO Interim Guidelines. Disponível em /WHO_CD_EPR_2007_6/en/index.html *Documento sujeito a actualização, apresentando-se as últimas alterações a letra azul. 7

48 Gripe OT-11 Orientações Técnicas Profissionais de saúde Actualizado em * 3. Condições de atendimento e medidas a adoptar pelos doentes A higienização das mãos deverá ser adoptada em todas as fases da actividade gripal e em todos os grupos populacionais. Na prevenção da transmissão do vírus da gripe, a higiene das mãos assume particular importância quando aplicada, para além dos profissionais de saúde, a outros prestadores directos de cuidados de saúde, aos doentes com gripe e aos seus coabitantes. Os locais de atendimento e internamento de doentes com sintomatologia sugestiva de infecção pelo vírus da gripe A(H1N1)v devem estar providos de máscaras cirúrgicas, pelo menos um dispensador de solução anti-séptica de base alcoólica, lenços de papel e contentor para a deposição imediata dos lenços utilizados. Um doente com sintomatologia sugestiva de infecção pelo vírus da gripe A(H1N1)v que procure os serviços de saúde deverá adoptar as medidas de protecção de acordo com a informação que lhe for fornecida. A informação deve ser transmitida de forma a sensibilizar o doente para a aceitação e adopção espontânea destas medidas, nomeadamente o cumprimento das normas de higiene respiratória e o reforço da higiene das mãos Equipamento de Protecção Individual e Isolamento Logo que o doente contacte com o serviço de saúde, dever-lhe-á ser fornecida uma máscara cirúrgica, que deve ser colocada pelo próprio, ajustando-a bem à face e orelhas. Deve trocar de máscara sempre que esta esteja húmida, espirre ou tussa. A máscara deve manter-se colocada até o doente estar em isolamento no hospital, incluindo durante o transporte dentro dos serviços de saúde. O doente com sintomatologia suspeita que recorra espontaneamente a qualquer serviço de saúde, público ou privado, deverá ser isolado em sala própria e, preferencialmente, com acesso a casa de banho para seu uso exclusivo, até à validação da suspeição e ao transporte para o Hospital de Referência (se não for o local inicial de recepção do doente) Em internamento, o doente deve ser mantido em isolamento respiratório, em quarto individual com instalação sanitária de uso exclusivo e, se possível, em quarto com pressão negativa. 4. Visitas ou acompanhantes As visitas, ou os acompanhantes no caso da Pediatria, devem restringir-se às essenciais, devendo cumprir as medidas de protecção individual adequadas, incluindo a higiene das mãos e o uso de equipamento de protecção individual *Documento sujeito a actualização, apresentando-se as últimas alterações a letra azul. 8

49 Gripe OT-11 Orientações Técnicas Profissionais de saúde Actualizado em * semelhante ao preconizado para os profissionais de saúde (Quadro 1. A.1 - Cuidados clínicos não invasivos). As visitas devem evitar sentar-se na cama e tocar nos objectos do doente. 5. Recomendações para controlo de infecção ambiental 5.1. Equipamento utilizado no doente Os equipamentos a utilizar no doente devem ser exclusivos para esse doente (p.ex. esfigmomanómetro, termómetro, etc.). Se o uso de equipamento comum for inevitável este deverá ser adequadamente limpo e desinfectado antes de ser utilizado noutro doente Resíduos hospitalares Os resíduos que possam estar contaminados com vírus da gripe devem ser tratados como resíduos clínicos infecciosos (Grupo III). Devem ser usadas luvas ao lidar com resíduos e as mãos devem ser lavadas/higienizadas depois de retirar as luvas Roupa e louça utilizadas pelo doente Para o manuseio da roupa e da louça devem ser seguidas as precauções padrão, incluindo a lavagem de acordo com os procedimentos de rotina. As mãos devem ser lavadas/higienizadas após este procedimento Limpeza e desinfecção ambiental O vírus da gripe é inactivado com os desinfectantes habituais como, por exemplo, hipoclorito de sódio, álcool, compostos com amónia. A limpeza e desinfecção das superfícies ambientais devem seguir as normas habituais na instituição de saúde. Deve ser usado o EPI tal como recomendado no Quadro 1). Deve ser dada especial atenção à limpeza das superfícies mais utilizadas pelo doente como as mesas de cabeceira, grades das camas, telefones, campainhas, comandos de TV, puxadores das portas, lavatórios, brinquedos, entre outras. 6. Duração das precauções As precauções de isolamento e as medidas de protecção individual devem continuar até 7 dias após o início dos sintomas ou até à resolução clínica, prevalecendo entre estes o período mais longo. *Documento sujeito a actualização, apresentando-se as últimas alterações a letra azul. 9

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51 A Gripe A(H1N1)v e o uso de máscaras de protecção Não está provado que o uso de máscaras, por exemplo, de máscaras cirúrgicas, ofereça uma protecção eficaz ou reduza o contágio de gripe, no caso de uma pandemia ou durante a época de gripe. Por isso, o Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças (ECDC) não recomenda o seu uso. Apenas aconselha o seu uso no contexto da prestação de cuidados de saúde. Contudo, as pessoas na comunidade podem optar por usar máscaras. Se estas forem usadas e eliminadas de forma adequada, é pouco provável que causem problemas ou aumentem as probabilidades de contágio. Depois de retiradas, as máscaras devem ser, de preferência, metidas num saco de plástico, que terá de ser bem fechado. Esse saco deve juntar-se aos resíduos domésticos normais. Em seguida, lave bem as mãos, de acordo com as instruções disponibilizadas em medidas de protecção individual, em Utilização de máscaras por pessoas doentes para proteger os outros membros da comunidade O uso de máscaras por pessoas doentes com sintomas de gripe pode ajudar a reter as secreções respiratórias quando essas pessoas tossem ou espirram e reduzir o risco de contágio dos que com elas mantêm contactos próximos. As máscaras usadas por pessoas doentes podem ser úteis nas seguintes situações: a) nas deslocações para casa ou para o hospital; b) quando são tratadas em casa por membros da família ou por outras pessoas; c) quando não fôr possível evitar que contactem de perto com pessoas saudáveis. Utilização de máscara para proteger uma pessoa saudável que esteja a cuidar de alguém com sintomas de gripe O uso de máscara por alguém que está bem de saúde destina-se a evitar o contacto inadvertido da boca e do nariz dessa pessoa com as partículas infecciosas presentes nas suas mãos ou expelidos através da tosse e dos espirros das outras pessoas. 1

52 A máscara pode conferir uma protecção suplementar às pessoas que cuidam, em casa ou noutros contextos não hospitalares, de alguém doente com sintomas de gripe e com quem têm que manter um contacto próximo (distâncias iguais ou inferiores a 1 metro); Como utilizar e eliminar as máscaras correctamente. 1) As máscaras devem ser cuidadosamente colocadas sobre a boca e o nariz e atadas com firmeza. a) Prenda os atilhos ou os elásticos a meio da cabeça e no pescoço. b) Ajuste a faixa flexível ao osso do nariz. c) Ajuste-a bem às faces e sob o queixo. 2) Enquanto estiver a usar máscara, evite tocar-lhe com as mãos. Sempre que tocar numa máscara usada - por exemplo, ao retirá-la - deve lavar as mãos com água e sabão ou desinfectá-las com uma solução alcoólica. 3) Substitua as máscaras sempre que ficarem húmidas. 4) Para retirar e eliminar uma máscara convenientemente: a) Parta do princípio de que a parte da frente da máscara cirúrgica está contaminada. b) Desate ou parta os atilhos da parte de baixo e depois os atilhos ou elásticos da parte de cima e retire a máscara pegando-lhe unicamente pelos atilhos. 2

53 c) As máscaras descartáveis devem deitar-se fora após uma única utilização. Depois de retiradas, as máscaras devem ser metidas num saco de plástico, que deve ser bem fechado e depois deitado no lixo doméstico comum. 5) Depois de retirar a máscara é necessário lavar as mãos, com água e sabão, ou desinfectá-las com uma solução alcoólica. Documentos e estudos em que estas recomendações são baseadas: Interim Public Health Guidance for the Use of Facemasks and Respirators in Non- Occupational Community Settings during an Influenza Pandemic [Orientações provisórias de saúde pública para o uso de máscaras e respiradores em contextos comunitários não profissionais durante uma pandemia de gripe] U.S. CDC Interim Recommendations for Facemask and Respirator Use in Certain Community Settings Where Swine Influenza A(H1N1) Virus Transmission Has Been Detected [Recomendações provisórias para o uso de máscaras e respiradores em contextos comunitários onde foi detectado o vírus da gripe suína A(H1N1)] Pandemic Influenza: Guidance for infection control in hospitals and primary care settings [Pandemia de gripe: Orientações para o controlo da infecção em hospitais e cuidados primários]. Department of Health, England. Health Protection Agency, Novembro de Outras referências Transmission of influenza A in human beings [Transmissão da gripe A nos seres humanos]. Brankston G, Gitterman L, Hirji Z, Lemieux C, Gardam M. Lancet Infect Dis Apr;7(4): Review. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: systematic review [Intervenções físicas para interromper ou reduzir a transmissão de vírus respiratórios: Revisão sistemática]. Jefferson T, Foxlee R, Del Mar C, et al. BMJ 2008;336;77-80 Influenza Transmission And The Role Of Personal Protective Respiratory Equipment: An Assessment Of The Evidence. [Transmissão da gripe e papel dos equipamentos de protecção respiratória individual: Avaliação da evidência]. The Expert Panel on Influenza and Personal Protective Respiratory Equipment, Council of Canadian Academies, Ontário, Canadá. Cowling BJ, Fung ROP, Cheng CKY, Fang VJ, Chan KH, et al. (2008) Preliminary Findings of a Randomized Trial of Non-Pharmaceutical Interventions to Prevent Influenza Transmission in Households [Resultados provisórios de um ensaio aleatório de intervenções não farmacológicas para prevenir a transmissão da gripe nos agregados familiares]. PLoS ONE 3(5): e2101. doi: /journal.pone Adaptado de Informação de saúde do ECDC, CENTRO EUROPEU DE PREVENÇÃO E CONTROLO DAS DOENÇAS, Vírus da gripe A(H1N1). 3

54 1 5 #( ' 3 $ I %# L

55 Gripe OT-7 Orientações Técnicas Profissionais de saúde Actualizado em * Doença pelo vírus da gripe A(H1N1)v Fase Pandémica 6 - OMS Utilização de Antivirais em Terapêutica e Quimioprofilaxia Pós- Exposição 1. Introdução As actuais recomendações serão obrigatoriamente revistas em função da evolução do conhecimento e do comportamento epidemiológico e clínico deste novo vírus da gripe. 2. Antivirais 2.1. Informação geral As recomendações para terapêutica e quimioprofilaxia com antivirais devem ter em consideração: a fase pandémica, o contexto epidemiológico regional e local, o risco de transmissão na comunidade, os grupos populacionais com maior risco de complicações (grupos de risco), as pessoas em maior risco de contrair e/ou transmitir a doença, a gravidade clínica, os fármacos disponíveis, e a susceptibilidade do vírus aos antivirais. Os antivirais disponíveis para o tratamento e quimioprofilaxia das infecções pelo vírus da gripe pertencem a dois grupos de fármacos: os inibidores da proteína M2 (amantadina e rimantadina) e os inibidores da neuraminidase (oseltamivir e zanamivir). Em relação ao vírus da gripe A(H1N1)v, os dados actualmente disponíveis revelam resistência aos inibidores M2, pelo que só é justificada a utilização dos inibidores da neuraminidase, quer na terapêutica, quer na quimioprofilaxia. O oseltamivir é administrado por via oral e o zanamivir por via inalatória. Nesta actual fase pandémica a formulação de oseltamivir, a ser disponibilizada, é de cápsulas de 75mg. Se surgirem resistências ao oseltamivir existe, em Portugal, uma reserva de zanamivir que poderá ser libertada. *Documento sujeito a actualização, apresentando-se as últimas alterações a letra azul. 1

56 Gripe OT-7 Orientações Técnicas Profissionais de saúde Actualizado em * 2.2. Recomendações (EMEA/H/A 5.3/ ) em função do risco de pandemia, pelo vírus da gripe A(H1N1)v A Agência Europeia do medicamento (EMEA) emanou recomendações sobre a utilização de oseltamivir em caso de pandemia pelo vírus da gripe A(H1N1)v, que ultrapassam as referidas no Resumo das Características do Medicamento (RCM) de Tamiflu 2 : Aumento do prazo de validade das cápsulas de Tamiflu (fosfato de oseltamivir) já comercializadas de 5 para 7 anos, desde que conservadas abaixo de 25ºC; Apesar dos poucos dados disponíveis sobre a terapêutica com oseltamivir em crianças de idade inferior a 1 ano, em caso de pandemia pelo vírus da gripe A(H1N1)v, recomenda o tratamento de crianças deste grupo etário, sob supervisão médica. A terapêutica de lactentes de idade inferior a 3 meses deve decorrer em meio hospitalar; Ponderar cuidadosamente a necessidade de quimioprofilaxia pósexposição no grupo etário inferior a um ano, sendo à data, desaconselhada em lactentes de idade inferior a 3 meses; A revisão dos dados disponíveis sugere que o benefício da utilização de Tamiflu (oseltamivir), na grávida e na mulher que amamenta, ultrapassa os riscos da sua não utilização no contexto de pandemia pelo vírus da gripe A(H1N1)v. Mantêm-se as recomendações que contra-indicam a sua utilização, na grávida, no contexto da gripe sazonal. 3. Grupos de Risco Por analogia com a gripe sazonal, e no estado actual do conhecimento, considera-se que os grupos de risco para complicações pelo vírus da gripe A(H1N1)v são os constantes no Quadro *Documento sujeito a actualização, apresentando-se as últimas alterações a letra azul. 2

57 Gripe OT-7 Orientações Técnicas Profissionais de saúde Actualizado em * Quadro 1. Grupos de risco para complicações pelo vírus da gripe A(H1N1)v Crianças Adultos Portadores de doença crónica Idade 5 anos e, em particular, crianças menores de 2 anos Idade 65 anos Pulmonar (incluindo asma); Cardiovascular (excluindo hipertensão arterial isolada); Renal; Hepática; Hematológica (incluindo drepanocitose); Neurológica e neuromuscular; Metabólica (incluindo diabetes mellitus) Imunodeprimidos Incluindo imunossupressão induzida por medicamentos ou infecção por VIH Grávidas Indivíduos de idade 18 anos sob terapêutica de longa duração com salicilatos (risco de síndroma de Reye) Utentes de instituições de cuidados continuados e de idosos/doentes crónicos Pela inerência das suas funções, os profissionais de saúde que contactam com doentes apresentam um risco acrescido para contrair e transmitir a doença. 4. Critérios de gravidade clínica Consideram-se critérios de gravidade clínica qualquer dos seguintes: Dispneia em repouso ou para pequenos esforços; Frequência respiratória consistentemente 30 cpm; Saturação periférica de O2 92% (ar ambiente), na ausência de outra causa; Suspeita clínica de pneumonia (enquanto aguarda radiografia do tórax) ou pneumonia; Hemoptise; Aparecimento de alteração do estado de consciência (e.g., confusão, desorientação temporo-espacial, estupor, coma); Instabilidade hemodinâmica (TA sistólica <90 mmhg ou diminuição superior a 30 mmhg em relação ao valor basal ou diastólica 60 mmhg, excepto se corresponder ao valor basal); Vómitos persistentes e/ou diarreia grave. *Documento sujeito a actualização, apresentando-se as últimas alterações a letra azul. 3

58 Gripe OT-7 Orientações Técnicas Profissionais de saúde Actualizado em * Os lactentes e as crianças mais jovens têm um quadro clínico menos típico, podendo apresentar apenas febre e prostração. Neste grupo etário, para além dos referidos, são também sintomas de gravidade clínica: Cianose; Apneia ou taquipneia; Desidratação; Irritabilidade extrema. 5. Terapêutica e Profilaxia considerações gerais Actualmente, o objectivo principal das medidas de saúde pública é o reforço das acções de contenção de forma a evitar, se possível, a pandemia ou retardar a disseminação da doença no País, o que vai determinar os critérios de actuação em relação aos doentes e seus contactos próximos: A decisão de tratar é tomada caso a caso e é determinada por critérios clínicos, nomeadamente o risco para o desenvolvimento de complicações e a gravidade clínica; Atendendo aos actuais objectivos, a quimioprofilaxia deverá ser instituída a todos os contactos próximos de casos confirmados; Para evitar a disseminação intra-hospitalar: - Deverão ser imediatamente tratados todos os doentes que venham a manifestar a doença no decurso de internamento por outro motivo; - Deverá ser instituída quimioprofilaxia a todos os profissionais não adequadamente protegidos (Gripe OT-11), que tenham tido contacto próximo com caso provável ou confirmado (Gripe OT-1); - Deverão ser submetidos a quimioprofilaxia todos os doentes que, no decurso do internamento, tenham tido contacto próximo com doente internado que se venha a revelar caso provável ou confirmado. O tratamento e profilaxia não dispensam o cumprimento das medidas de higiene e etiqueta respiratória. 5.1 Terapêutica antiviral para o vírus da gripe A(H1N1)v Uma vez que os critérios clínicos e a avaliação dos factores de risco fundamentam a decisão de iniciar terapêutica antiviral a um doente (caso em investigação, provável ou confirmado), recomenda-se (Quadro 2): *Documento sujeito a actualização, apresentando-se as últimas alterações a letra azul. 4

59 Gripe OT-7 Orientações Técnicas Profissionais de saúde Actualizado em * Considerar não iniciar terapêutica aos doentes que apresentem um quadro clínico ligeiro e que não pertençam aos grupos de risco; Iniciar terapêutica aos doentes de risco, independentemente da apresentação clínica; Iniciar terapêutica aos doentes gravemente doentes, pertençam ou não a grupos de risco; Tratar todos os doentes em investigação, prováveis ou confirmados, que se encontrem hospitalizados por outras causas, independentemente da gravidade clínica e da inclusão ou não nos grupos de risco; Iniciar a terapêutica nas primeiras 48 horas após o aparecimento dos sintomas e o mais precocemente possível. No entanto, em doentes de risco e/ou com uma situação clínica grave, e por transposição dos conhecimentos sobre a gripe sazonal, um início mais tardio poderá ter ainda impacte na redução da morbi-mortalidade; Suspender a terapêutica antiviral, entretanto iniciada, dos casos em investigação e dos casos prováveis, em caso de exclusão da infecção pelo vírus da gripe A(H1N1)v. Em crianças de idade inferior a 1 ano a EMEA recomenda, em caso de pandemia pelo vírus da gripe A(H1N1)v, o uso deste fármaco, após ponderação do risco/benefício (ver ponto 6.). Quadro 2. Recomendações para terapêutica com inibidores da neuraminidase Caso em investigação Caso provável Caso confirmado Recomendada na presença de critérios de gravidade Recomendada em doentes pertencentes aos grupos de risco Recomendada em doentes hospitalizados por outras causas que venham a cumprir a definição de caso Suspender em caso de exclusão laboratorial Considerar não administrar antivirais em doentes em regime ambulatório, com boa evolução, sem critérios de gravidade, e não pertencentes aos grupos de risco. Nestas condições, o início dos sintomas há mais de 48 horas deverá reforçar a decisão de não iniciar terapêutica. Não estão descritas interacções medicamentosas com os inibidores da neuraminidase. A única contra-indicação descrita nos resumos das características dos medicamentos 2 (RCM) é a hipersensibilidade à substância *Documento sujeito a actualização, apresentando-se as últimas alterações a letra azul. 5

60 Gripe OT-7 Orientações Técnicas Profissionais de saúde Actualizado em * activa e aos excipientes. O oseltamivir pode apresentar como efeitos indesejáveis (RCM) náuseas e vómitos em tratamento e náuseas e cefaleias em profilaxia. Estes efeitos são menos frequentes quando administrado com alimentos. O esquema terapêutico com oseltamivir depende da idade e da função renal do doente (Quadro 3). Quadro 3. Esquemas terapêuticos com oseltamivir adaptados à idade e à função renal Idade Peso Dose Função renal Adultos 75 mg de 12/12 h (5 dias) Crianças 12 meses Crianças < 12 meses > 40 kg 75 mg de 12/12 h (5 dias) Kg 60 mg de 12/12 h (5 dias) Depuração da creatinina em adultos: - >30 ml/min: sem alteração de dose ml/min: 75 mg/dia ou 30 mg de 12/12 h - 10 ml/min: não se recomenda - Doente em diálise: não se recomenda Kg 45 mg de 12/12 h (5 dias) Não existem dados clínicos em crianças < 15 kg 30 mg de 12/12 h (5 dias) com insuficiência renal que permitam fazer quaisquer recomendações de dose; no entanto parece sensato aplicar 2 a 3 mg/kg de 12/12 horas (5 dias) a regra utilizada para os adultos, A terapêutica de crianças de idade inferior a ajustando a dose em função do peso 1 12 meses deve ter supervisão médica e abaixo dos 3 meses deve ser sempre efectuada em meio hospitalar 1 Determinação da taxa de filtração glomerular (TGF) em crianças (Fórmula de Schwartz): TGF (ml/min./1.73 m2) = K X altura ( cm) /Creatinina plasmática ( mg/dl) K: RN baixo peso até aos 2 anos = 0,33; RN termo até aos 2 anos = 0,45; > 2anos = 0,55; Sexo masculino na puberdade =0, Quimioprofilaxia antiviral para o vírus da gripe A(H1N1)v À data, recomenda-se a quimioprofilaxia a todos os contactos próximos (Gripe OT-1) de casos confirmados, a iniciar até 7 dias após o último contacto com o doente. Os contactos de um caso confirmado não necessitam de ficar em quarentena nem com medidas de distanciamento social. *Documento sujeito a actualização, apresentando-se as últimas alterações a letra azul. 6

61 Gripe OT-7 Orientações Técnicas Profissionais de saúde Actualizado em * O contacto que se torne sintomático deve ser investigado e ponderada a passagem para regime terapêutico, mesmo que venha a obter um resultado laboratorial negativo. Os critérios de quimioprofilaxia aos contactos de casos em investigação, de casos prováveis ou confirmados encontram-se descriminados no Quadro 4. Igualmente importantes são as medidas de controlo da infecção hospitalar, nomeadamente a quimioprofilaxia aos profissionais de saúde não adequadamente protegidos e aos outros doentes internados com contacto próximo com caso provável ou confirmado. Quadro 4. Recomendações para quimioprofilaxia com oseltamivir pós-exposição em contactos próximos assintomáticos Caso em investigação Caso provável Caso confirmado Recomendada aos contactos Recomendada em todos os próximos pertencentes aos contactos próximos. grupos de risco. Ponderar nos contactos próximos pertencentes aos grupos de risco. Recomendada aos profissionais de saúde não adequadamente protegidos. Recomendada aos doentes internados com contacto próximo com o caso provável. Os restantes contactos próximos aguardam o resultado. Suspender em caso de exclusão laboratorial. Ponderar a quimioprofilaxia de todos os residentes de instituições de cuidados continuados e de idosos/doentes crónicos, quando haja um caso confirmado. No Quadro 5 apresentam-se as doses de quimioprofilaxia pós-exposição de acordo com a idade e a função renal do doente. *Documento sujeito a actualização, apresentando-se as últimas alterações a letra azul. 7

62 Gripe OT-7 Orientações Técnicas Profissionais de saúde Actualizado em * Quadro 5. Esquemas de quimioprofilaxia com oseltamivir adaptados à idade e à função renal Idade Peso Dose Função renal Depuração da creatinina em adultos: - >30 ml/min: sem alteração de dose Adultos ml/min: 75 mg de 2/2 dias ou mg de 24/24 h (10 dias) mg/dia - 10 ml/min: não se recomenda - Doente em diálise: não se recomenda > 40 kg 75 mg de 24/24 h (10 dias) Crianças 12 meses Crianças < 12 meses Kg 60 mg de 24/24 h (10 dias) Kg 45 mg de 24/24 h (10 dias) < 15 kg 30 mg de 24/24 h (10 dias) 2 a 3 mg/kg de 24/24 horas (10 dias) (EMEA Maio de 2009: uso em pandemia) Não aconselhada em crianças <3 meses Não existem dados clínicos em crianças com insuficiência renal que permitam fazer quaisquer recomendações de dose; no entanto parece sensato aplicar a regra utilizada para os adultos, ajustando a dose em função do peso 1 6. Utilização de cápsulas 75mg de Tamiflu em adultos, adolescentes e crianças que sejam incapazes de deglutir as cápsulas Não estando actualmente disponível a suspensão oral, recomenda-se os procedimentos a seguir descritos, a repetir em cada toma. 6.1 Dose de 75mg Os adultos, adolescentes ou crianças com mais de 40 Kg, que sejam incapazes de deglutir as cápsulas, podem receber as doses de 75mg de Tamiflu, abrindo as cápsulas e vertendo o seu conteúdo numa pequena quantidade (uma colher de chá) de um produto alimentar doce adequado, para mascarar o sabor amargo, tal como: xarope de chocolate com ou sem açúcar, mel, açúcar mascavado claro ou açúcar de mesa dissolvido em água, leite condensado doce, puré de maçã ou iogurte. A mistura deve ser administrada imediatamente após a sua preparação. *Documento sujeito a actualização, apresentando-se as últimas alterações a letra azul. 8

63 Gripe OT-7 Orientações Técnicas Profissionais de saúde Actualizado em * 6.2 Dose inferior a 75mg Para crianças que necessitam de dose inferior a 75 mg, recomenda-se o seguinte procedimento: Abrir cuidadosamente a cápsula vertendo o seu conteúdo num pequeno recipiente; Adicionar, com o auxílio de uma seringa graduada, 5ml de água. Agitar durante cerca de dois minutos; Retirar para a seringa a quantidade exacta da mistura, correspondente à dose adequada ao peso do doente (Quadros 6 e 7); Num segundo recipiente adicione à mistura uma pequena quantidade (uma colher de chá no máximo) de um produto alimentar doce adequado, para mascarar o sabor amargo, tal como: xarope de chocolate com ou sem açúcar, mel (só em crianças de idade superior a dois anos), açúcar mascavado claro ou açúcar de mesa dissolvido em água, leite condensado doce, puré de maçã ou iogurte. Misture bem; Administre a totalidade do conteúdo desta segunda taça imediatamente após a sua preparação. Se permanecer alguma mistura no recipiente deite uma pequena quantidade de água e volte a administrar. Quadro 6. Quantidade da mistura de Tamiflu e água, para cada dose, em crianças com mais de 10Kg Peso Dose Quantidade da mistura de Tamiflu para uma dose Mais de 10 Kg até 15 Kg 30 mg 2 ml Mais de 15 Kg até 23 Kg 45 mg 3 ml Mais de 23 Kg até 40 Kg 60 mg 4 ml Quadro 7. Quantidade da mistura de Tamiflu e água, para cada dose, em crianças com menos de 10Kg Dose 2 a 3 mg / Kg Quantidade da mistura de Tamiflu para uma dose Exemplo: Lactente com 6 kg (dose - 12 a 18 mg) Regra de 3 simples: 75 mg 5ml 18mg X X = 18mg X 5ml / 75mg = 1,2 ml (se dose < 1ml utilizar seringa de insulina) *Documento sujeito a actualização, apresentando-se as últimas alterações a letra azul. 9

64 Gripe OT-7 Orientações Técnicas Profissionais de saúde Actualizado em * 7. Eliminação dos excedentes da solução O excedente da solução deverá ser eliminado por incineração, de acordo com as normas para este tipo de resíduos. Deve ser colocado em recipiente estanque e adequado à incineração, para deposição posterior no saco de cor vermelha, indicativo de resíduo do grupo IV, de acordo com o Despacho nº 242/96, publicado a 13 de Agosto. *Documento sujeito a actualização, apresentando-se as últimas alterações a letra azul. 10

65 +1/ # 4 ;<,,=

66 Medidas de protecção individual contra a Gripe A(H1N1) Evite o contacto próximo com pessoas com gripe! Procure não estar na presença de pessoas com gripe. Se ficar doente, mantenha-se afastado dos outros, pelo menos a 1 metro de distância, para protegê-los de adoecer também. Se ficar doente, permaneça em casa! Se estiver com sintomas de gripe, fique em casa e contacte a Linha Saúde 24, pelo número , de forma a proteger-se e evitar o contágio a outras pessoas. Se tossir ou espirrar, cubra a boca e o nariz com um lenço de papel! Para impedir que outras pessoas venham a adoecer, é muito importante, quando tossir ou espirrar, que cubra a boca e o nariz com um lenço de papel ou com o antebraço, mas nunca com a mão! De imediato, deposite no lixo o lenço utilizado. Lave as mãos frequentemente com água e sabão! É fundamental lavar as mãos com frequência, com água e sabão em abundância, durante 20 segundos, pelo menos, em particular depois de tossir ou espirrar. Em alternativa, pode usar toalhetes à base de álcool. 1

67 Evite o contacto das mãos com os olhos, nariz e boca! Procure não tocar nos olhos, nariz e boca sem ter lavado as mãos, porque o contacto destas com superfícies ou objectos contaminados é uma forma frequente de transmissão da doença. Limpe frequentemente as superfícies ou objectos mais sujeitos a contacto com as mãos! É necessário manter limpas, com um produto de limpeza comum, as superfícies sujeitas a contacto manual muito frequente, tais como mesas de trabalho e maçanetas das portas. Estas medidas são também muito importantes nas crianças! Na prevenção do contágio nas crianças, é muito importante assegurarmo-nos de que estas medidas também são respeitadas por elas. Se adoecer, assegure-se de que terá o apoio de outras pessoas! É importante saber a quem poderá pedir ajuda, em caso de necessidade. Fonte: ECDC, Estocolmo, Maio Direcção-Geral da Saúde, 12 de Maio de

68 Gripe A (H1N1) Como se pode proteger a si e aos outros Sempre que tossir ou espirrar tape o nariz e a boca com lenço de papel Deite no caixote do lixo os lenços de papel usados Lave as mãos frequentemente com água e sabão Se tiver sintomas de gripe, ligue para a linha Saúde 24: metro Se tiver sintomas de gripe guarde uma distância de, pelo menos, um metro, quando falar com outras pessoas Se tiver sintomas de gripe fique em casa, não vá trabalhar, nem à escola e evite locais com muitas pessoas Se tiver sintomas de gripe, evite cumprimentar com abraços, beijos ou apertos de mão Se não tiver as mãos lavadas, evite mexer nos olhos, no nariz e na boca Mais informação em: Direcção-Geral da Saúde Adaptado para a Direcção-Geral da Saúde, pela Direcção de Serviços de Promoção e Protecção da Saúde. Divisão de Saúde no Ciclo de Vida e em Ambientes Específicos

69 41 # H

70 Como lavar as mãos? Lave as mãos quando estiverem visivelmente sujas. Noutras situações use solução anti-séptica de base alcoólica A lavagem correcta das mãos deve durar mais de 20 segundos Molhe as mãos com água Aplique sabão para cobrir todas as superfícies das mãos Esfregue as palmas das mãos, uma na outra Palma da mão direita no dorso da esquerda, com os dedos entrelaçados e vice-versa Palma com palma com os dedos entrelaçados Parte de trás dos dedos nas palmas opostas com os dedos entrelaçados Esfregue o polegar esquerdo em sentido rotativo, entrelaçado na palma direita e e vice-versa Esfregue rotativamente para trás e para a frente os dedos da mão direita na palma da mão esquerda e vice-versa Enxagúe as mãos com água Seque as mãos com toalhete descartável Utilize o toalhete para fechar a torneira, se esta for de comando manual Agora as suas mãos estão limpas e seguras Desenhos da WHO. Patient Safety. A world Alliance for Safer Health Care. Safe Lives. Clean Your Hands, Maio de 2009 Traduzido e adaptado pelo Departamento da Qualidade na Saúde. Divisão de Segurança Clínica. Campanha Nacional de Higiene das Mãos «Medidas Simples. Salvam Vidas» Direcção-Geral da Saúde, Direcção de Serviços de Promoção e Protecção da Saúde. Divisão de Saude no Ciclo de Vida e em Ambientes Específicos

71 <1-0

72 Recomendações aos viajantes No contexto do actual alerta pandémico relacionado com a gripe A(H1N1) e de acordo com as orientações da Organização Mundial da Saúde e do ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control), informam-se os viajantes de que não há restrições oficiais relativamente a deslocações. A Direcção-Geral da Saúde recomenda que: Antes de viajar Se tiver alguma doença crónica, consulte o seu médico. Durante a viagem e estadia Adopte as seguintes medidas de prevenção da doença: - Evite o contacto com pessoas doentes; - Lave frequentemente as mãos com água e sabão ou toalhetes com solução de álcool; - Evite tocar com as mãos nos olhos, nariz e boca; - Cubra a boca e nariz quando espirrar ou tossir, usando lenço de papel, sempre que possível, e deitando-o no lixo de seguida; - Limpe as superfícies sujeitas a contacto manual (como maçanetas das portas e corrimãos), com um produto de limpeza comum; A observação destas indicações é igualmente importante em crianças. Se ficar doente permaneça no hotel ou em casa e consulte o médico, se necessário.

73 A utilização de inibidores da neuraminidase (Tamiflu, Relenza ) é uma decisão médica, baseada na avaliação do risco individual. A vacina sazonal da gripe não protege contra a nova estirpe do vírus A(H1N1). Depois de regressar Se apresentar sintomas de gripe (febre alta de início súbito e tosse, dor de garganta, dores musculares, dores de cabeça, dificuldade respiratória ou diarreia), dentro dos 7 dias após o regresso, ou se tiver tido contacto próximo com pessoas apresentando sintomas de gripe, deve permanecer em casa, ligar para Linha Saúde 24: e seguir as instruções que lhes forem dadas. Lisboa, 19 de Maio de 2009